Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMrisken att utveckla svår hypertoni (>160/110 mm Hg), men hadeingen signifikant inverkan på preeklampsi, neonatal död eller antaletförtidiga födslar. Ingen skillnad förelåg heller mellan gruppernai antalet barn som var ”small for gestational age”. Slutsatsenvar att nyttan av antihypertensiv behandling vid lätt till måttligtförhöjt blodtryck under graviditet (150/95 mm Hg.Huruvida mild till måttlig blodtrycksförhöjning hos gravidakvinnor skall behandlas med antihypertensiva läkemedel är kontroversielltoch föremål för diskussion. Gravida kvinnor medmildare blodtrycksförhöjning löper inte stor risk att drabbas avkardiovaskulära komplikationer under den relativt korta tid graviditetenpågår.Även om det är gynnsamt för den hypertensiva modern, kanpå teoretisk grund en varaktig blodtryckssänkning försämra denuteroplacentala genomblödningen och därigenom leda till enstörd fosterutveckling. En sådan tanke fick stöd av en metaanalysav 14 studier, där sambandet mellan reduktionen av medelartärtryckoch indikatorer för uteroplacental tillväxt studerades. Resultatettalade för att en större behandlingsinducerad minskningav medelartärtrycket hos modern var relaterad till en ökad proportionav barn med lägre födelsevikt.Mot bakgrund av detta resultat framhölls att det föreligger ettträngande behov av nya data för att klarlägga de relativa fördelaroch risker för moder och foster som föreligger vid antihypertensivbehandling av mild till måttlig hypertoni under graviditet.För en kritisk situation, som vid blodtrycksnivåer systoliskt >170 mmHg eller diastoliskt >110 mm Hg, rekommenderades labetalol intravenösteller metyldopa eller nifedipin peroralt. Intravenös infusionav natriumnitroprussid förblir ”the drug of choice” vid hypertensivkris, men vid kronisk tillförsel föreligger risk för cyanidförgiftninghos fostret pga metabolisering till cyanat. Vid preeklampsi ochlungödem ansågs nitroglycerin vara förstahandsmedel. Kvinnormed hypertoni när graviditeten påbörjas bör fortsätta med sin medicinering,dock inte ACE-hämmare, ARB- eller reninhämmare ochmöjligen inte heller atenolol under den första trimestern.RAAS viktigt för fostretAuditoriet fick veta att reninangiotensinaldosteronsystemet(RAAS) är involverat i reglering av renal hemodynamik genom attupprätthålla glomerulusfiltration och urinproduktion i situationermed lågt renalt perfusionstryck, vilket är karaktäristiskt underfosterlivet och neonatalperioden. RAAS reglerar cirkulationeni navelsträng och placenta, reglerar fostrets blodtryck, bidrar tillrenal tillväxt via tillväxtfaktorer, funktion samt utveckling och ärinvolverat i angiogenesen. Med denna kunskap är det förståeligtatt användning av läkemedel som ACE-hämmare, ARB- och direktareninhämmare under graviditet är förenad med potentiellarisker för fosterskador. Preparaten rekommenderas inte för behandlingav hypertoni under graviditet.Farmakologisk behandlingVid behandling av mild till måttlig hypertoni under graviditet rekommenderadesmetyldopa som ”the drug of choice”. Erfarenhetenmed detta medel är stor. Betablockerare, särskilt atenolol och metoprolol,används i relativt stor utsträckning under graviditetenssenare del. Ökad incidens av intauterin tillväxthämning och minskadplacentavikt har rapporterats med atenolol när medlet har använtsi graviditetens tidigaste skede. Den kombinerade alfa och betareceptorblockerarenlabetalol är effektmässigt likvärdig med metyldopa.Kan även ges intravenöst vid svår hypertoni.Diuretika reducerar ökningen av plasmavolymen och det finnsoro för att medlen gynnar utvecklingen av preeklampsi. Användningenav diuretika under graviditet är kontroversiell. Medlenkan användas vid kronisk hypertoni om behandlingen har inlettsföre påbörjad graviditet och till patienter som är saltkänsliga. Rekommenderasinte vid preeklampsi. Vasodilateraren hydralazinförespråkas inte på grund av ökad förekomst av biverkningar ochkomplikationer, när jämförelse har gjorts med andra antihypertensivamedel. Kalciumantagonisterna nifedipin och isradipin kananvändas vid hypertensiva kriser. ACEhämmare, ARB och direktareninhämmare kan ge fosterskador och är kontraindiceradeunder graviditet.Sammanfattningen var att gjorda undersökningar på gravidakvinnor med hypertoni begränsas av framförallt sin design. Dagenserfarenheter grundas på fynd från små studiepopulationeroch långtidsdata saknas. Konsensus råder om att svår hypertoniunder graviditet (>160/110 mm Hg) skall behandlas med antihypertensivaläkemedel. Det saknas dock konklusiva data för attläkemedelsbehandling av mild till måttlig hypertoni under graviditethar gynnsam effekt på utfallet i form av minskad risk förpreeklampsi, neonatal död, missfall och intrauterin tillväxthämningoch det betonades att ytterligare forskning behövs.HjärtsviktAngeles Alonso Garcia, Madrid, berättade om användning avfarmakoterapi vid behandling av hjärtsvikt under graviditet, ochinledde med att beskriva fysiologiska förändringar under graviditetmed fokus på hemodynamik. Vidare belystes risker förmoder och foster, allmänna principer för behandling av hjärtsviktoch specifikt evidensbaserade rekommendationer för användningav läkemedel i denna situiation.De flesta fertila kvinnor med hjärtsjukdom kan genomgågraviditet utan allvarliga komplikationer, och såväl kardiologersom gynekologer möter endast ett litet antal av dessa patienter.Hög risk för den gravida kvinnan föreligger emellertid vid en radpreexisterande sjukdomstillstånd som pulmonell arteriell hypertensionoavsett orsak, hinder för vänster kammares in- eller utflöde,Marfans syndrom eller aortakoarktation, klaffproteser somkräver antikoagulation, svår cyanotisk kongenital sjukdom och ivarje fall av svårare hjärtsvikt (NYHA III-IV).SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.33