Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMbetablockerare. Genom SHIFT ville man testa hypotesen om atten reduktion av HF i vila kan förbättra utfallet bland patientermed hjärtsvikt. Studien belyste två frågeställningar. Dels villeman bekräfta att HF i sig är en riskfaktor vid hjärtsvikt och delsville man undersöka om en minskning av HF med ivabradin harnågon preventiv effekt utöver vad som kan erhållas med evidensbaseradstandardterapi.Design och resultat för SHIFT-studien redovisas mer utförligti rapporten från Hotline.Under behandling med ivabradin reducerades antalet primärahändelser signifikant, jämfört med placebo (relativ riskreduktion18 %). Effekten kunde tillskrivas främst minskad hospitaliseringpga progredierande hjärtsvikt (26 %) och färre dödsfall i hjärtsvikt(26 %). Även total och kardiovaskulär död reducerades, menskillnaden mellan grupperna nådde här inte statistisk signifikans(10 respektive 9 %). Även hospitalisering oavsett orsak och av kardiovaskuläraorsaker reducerades signifikant (11 respektive 15 %)med ivabradin.Behandlingen tolererades relativt väl och totalt observeradesinte fler allvarliga biverkningar med ivabradin än med placebo.Bradykardi var signifikant vanligare med ivabradin (10 vs 1 %),men behandlingen behövde avbrytas hos endast 1 %. Andelen patientersom behövde avbryta behandlingen pga oönskade effekterskiljde sig inte mellan gupperna (14 vs 13 %).Hjärtfrekvensen i sig en riskfaktorFör att visa att HF är en riskfaktor bland patienter med hjärtsvikt,relaterades antalet primära händelser till kvintiler för initial HF.Det framkom då att patienter i placebogruppen med lägst HF (70till 87 slag/min) löpte mer än dubbelt så hög riskatt drabbas av primära händelser. Liknande trender sågs för allaeffektmått.Risken ökade 3 % (p70 slag/min, som behandlasmed rekommenderad standardterapi men inte tolererarhögre doser av betablockerare, kan tillägg av ett selektivt HF-reducerandemedel som ivabradin påverka prognosen gynnsamt.Diskussion om betablockerarePlaqueruptur70 slag/min 70 slag/minUnderPlaquerupturSjukdomsregressEfter att det intressanta resultatet i SHIFT blev känt, var det mångasom undrade om patienterna i studien hade behandlats optimaltmed betablockerare. Trots att 89 % hade sådan terapi initialt, vardet bara 26 % som behandlades med rekommenderad måldos,medan 56 % behandlades med 50 % eller mer av måldosen.Det är väl känt att lägre än rekommenderade doser betablockerareanvänds i den kliniska vardagen. Inte heller i kliniskaundersökningar nås måldoserna av alla patienter. I kända hjärtsviktsstudiermed betablockerare har andelen patienter som kommitupp till måldos varierat mellan 38 och 65 %. I olika hjärtsviktsregisterhar andelen varit betydligt lägre. Således speglarsituationen i SHIFT den kliniska verkligheten väl. Orsaken tillatt suboptimala doser används kan vara upplevda eller förväntadekända biverkningar. I SHIFT kunde man peka på främst välkändafarmakologiska effekter av betablockerare (hypotension, trötthet,dyspné, yrsel och bradykardi).ÖverUnderAterosklerosprogressAterosklerosprogressEffektmått Ivabradin (n=3241) Placebo (n=3264) HR (95% CI) PPrimära händelser * 793 (24%) 937 (29%) 0.82 (0.75-0.90) < 0.0001Total mortalitetKardiovaskulär dödDöd i hjärtsviktHospitalisering- oavsett orsak- pga hjärtsvikt- kardiovaskulära orsaker503 (16%)449 (14%)113 (3%)552 (17%)491 (15%)151 (5%)0.90 (0.75-0.90)0.91 (0.80-1.03)0.74 (0.58-0.94)< 0.0920.1280.0141231 (38%)514 (16%)977 (30%)825 (25%)1356 (42%)672 (21%)1122 (34%)979 (30%)0.89 (0.82-0.96)0.74 (0.66-0.83)0.85 (0.78-0.92)0.82 (0.74-0.89)0.003< 0.00010.0002Kardiovaskulär död,hospitalisering pgahjärtsvikt eller icke-fatal hjärtinfarkt< 0.0001SHIFT resultat. *Kardiovaskulär död eller hospitalisering pga försämrad hjärtsvikt.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.27