Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMning måste tas till vilken behandlingsregim som skall väljas och närden skall sättas in. Heparin medför risk för kvinnan och dosjusteringkan vara nödvändig. Även enoxaparin kan medföra risk. Erfarenheternaär begränsade med detta medel, återkommande kontrollerrekommenderades och dosjustering kan vara aktuell. När det gällerwaran diskuteras fortfarande om doseringen skall vara över ellerunder 5 mg/dag, med hänsyn till risken för embryopati.Kardiomyopati peripartum beskrevs som en dilaterad kardiomyopatisom uppträder under den sista månaden före ellernågra månader efter partus. Karaktäristiskt för detta tillståndär oförklarad ekokardiografiskt verifierad vänsterkammardysfunktionhos tidigare friska kvinnor. Till den kliniska bildenhör vanligen hjärtsvikt och uttalad vätskeretention. Mildare fallbehandlas med standarterapi mot hjärtsvikt, samtidigt som vänsterkammarfunktionenföljs med kontroller noggrant. Riskenför emboli är stor och antikoagulation är viktig för dessa patienter.I fall som uppträder före partus måste riskerna för fostret beaktas.Nås inte framgång med vanlig hjärtsviktsterapi, kan inotropaläkemedel, mekaniskt vänsterkammarstöd och i värsta falltransplantation krävas.Sammanfattningen var att graviditet kan försämra den kliniskasituationen vid hjärtsvikt, beroende på såväl den större blodvolymenoch ökade hjärtminutvolymen som den markant förhöjdaextravaskulära vätskevolymen. Ett viktigt observandum är samtidigtatt många av de läkemedel som används för behandling avhjärtsvikt är kontraindicerade under graviditet.Graviditet i sig utgör en större risk än användning av antikonceptionsmedel.Kvinnor med hjärtsvikt bör diskutera antikonceptionsmedeloch planerad graviditet med sin läkare för att kunna taett beslut som baseras på en bedömning av den rådande risksituationen.Tidig kontakt med sjukvården är förnuftigt, särskilt medtanke på att både ACE-hämmare och ARB är kontraindiceradeoch att behandlingsalternativen är betydligt begränsade undergraviditet än i övrigt. Det betonades att en optimal behandling fören gravid kvinna med hjärtsvikt präglas av samarbete mellan representanterför en rad olika discipliner som kardiolog, gynekolog,öppenvårdsläkare, anestesiolog, med flera. Vidare krävs en kontinuerliginformation till patienten före, under och efter graviditeten.receptorkänslighet. Dessa och andra fysiologiska förändringarunder graviditeten kan förändra absorption, plasmakoncentrationoch utsöndringen av antiarytmiska läkemedel. Därtill kommer attpraktiskt taget alla antiarytmika passerar placentabarriären.Sällsynt under graviditetAtt behandla arytmier under graviditet med läkemedel är en utmaning.Risken för fosterskada måste alltid beaktas och stor brist råderpå data från kontrollerade studier. Den amerikanska myndighetenFood and Drug Administration (FDA) har utarbetat en riskklassificeringav läkemedel för behandling av FF, som bygger på befintligdokumentation. En liknande klassificering har sammanställts i samarbetemellan American College of Cardiology, American HeartAssociation och European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC).För läkemedel tillhörande klass A finns erfarenheter från randomiseradekliniska studier eller metaanalyser. För klass B föreliggerdata från någon enstaka radomiserad eller flera ickerandomiseradestudier. För klass C finns endast konsensus bland ledande experterpå området, fallrapporter eller erfarenhet från klinisk praxis.De allmänna principerna vid användning av antiarytmiskaläkemedel under graviditet beskrevs. Efter att ha fastställt attarytmin har signifikant hemodynamisk betydelse, övervägs omnyttan för kvinnan överväger risken för fostret. Användning avantiarytmika bör undvikas under den första trimestern och närantiarytmiska läkemedel ges, bör lägsta effektiva dos användas.Under behandlingen bör frekventa kontroller göras med såvälEKG som via läkemedlets blodkoncentration. Företrädesvis rekommenderadesläkemedel som det finns längst erfarenhet med.FF och förmaksfladder är sällsynt under graviditet, såvida intestrukturell hjärtsjukdom eller endokrina rubbningar föreligger.Vid arytmi bör utredning göras för att utesluta kongenital ellerreumatisk hjärtsjukdom och för att kontrollera tyreoideastatus.Ett observandum var mitralisstenos, som uppgavs vara den vanligasteklaffsjukdomen bland gravida kvinnor och nästan alltid harreumatiskt ursprung. Noggrann uppföljning är nödvändig i varjeFörmaksflimmer (FF)Deborah Wolbrette, Hershey, fortsatte med att beskriva hurFF hos den gravida kvinnan kan behandlas. FF förekommerföreträdesvis bland äldre patienter, och gravida kvinnor är intedet första man tänker på i samband med denna relativt vanligaarytmiform. Graviditet i sig kan dock vara arytmogen och ge upphovtill såväl extraslag som bestående arytmier. Genom de förändringari kvinnans kropp som äger rum under graviditeten kanrytmstörningar induceras via hormonella faktorer, främst högaöstrogennivåer och gonadotropin.Arytmier kan även utösas av olika hemodynamiska faktorer, somden förhöjda cirkulerande plasmavolymen (ökar från 5:e graviditetsveckan).Ökningen är progressiv under graviditetens två sista trimestraroch normalt i storleksordningen 30-50 % mot slutet. Volymökningenär vanligen större hos multipara än primipara kvinnor.Normalt sjunker både det systemiska kärlmotståndet och blodtrycketunder graviditeten, medan hjärtfrekvensen ökar 10-20 slag/min, vilket resulterar i att hjärtminutvolymen ökar, främst beroendepå en ökad slagvolym. Hjärtminutvolymen kan öka kraftigtunder graviditet och nästan fördubblas. Även den större uttänjningenav myokardiet kan utlösa rytmstörningar. Andra faktorersom kan utlösa arytmier är ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemetmed höga nivåer av katekolaminer i plasma och ökad adrenergSVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.31