Svensk Cardiologi 3 2010 - Svenska Cardiologföreningen

ESC 2010 – STOCKHOLMpreparatet har beskrivits i fallrapporter. Dock betonades att fostretskall kontrolleras under behandlingen. Fördelarna med ibutilid äratt ingen sedering behövs och att medlet är effektivt i ca 80 % vidförmaksfladder och ca 50 % vid FF. En nackdel är att det endastfinns tillgängligt för intravenöst bruk, vilket beror på att medletgenomgår en uttalad förstapassagemetabolism. Vidare krävs övervakningtills QTsträckan återgått till det normala. pga risken attutveckla Torsade de pointe. Risken för denna komplikation kanreduceras genom profylaktisk intravenös tillförsel av magnesiumsulfat.För långvarigare bruk beskrevs en ”Pill-in-Pocket”-strategi,som innebär att patienten har flekainid eller propafenon tablettertillgängliga för peroralt intag vid behov.Uppdaterade riktlinjerÅr 2006 utökade ACC/AHA/ESC sina riktinjer för behandlingav arytmier till att även omfatta patienter med FF och förmaksfladderunder graviditet. Förutom tidigare nämnda rekommendationer,framhölls att profylaktisk behandling mot tromboembolismunder hela graviditeten bör ges till alla patienter medFF (förutom vid isolerat FF och/eller låg tromboembolisk risk).Antikoagulantia eller ASA kan väljas. Heparin kan övervägas(kontinuerligt intravenöst eller subkutant var 12:e tim) under denförsta trimestern och den sista graviditetsmånaden för patientermed FF och riskfaktorer för tromboembolism. Även lågmolekylärtheparin subkutant kan användas. Peroral antikoagulationkan användas under den andra trimestern vid hög risk för tromboembolism.Hög risk föreligger vid kongenital hjärtsjukdom ochklaffsjukdom. Waran passerar placentabarriären och kan varateratogent under den första trimestern samt orsaka blödningarhos fostret i graviditetens senare del och är inte godkänt av FDA.Heparin passerar inte placentabarriären och är att föredra.Sammanfattningen var att akut behandling av arytmier undergraviditet är densamma som för den övriga populationen. Kroniskterapi under graviditet skall dock reserveras för frekventa,hemodynamiskt signifikanta episoder. Framtidens utmaning skallses mot bakgrund av den begränsade tillgången till data som belyseranvändning av läkemedel under graviditet. Främst föreliggerfallrapporter, medan bristen på kontrollerade studier är stor.Nyare läkemedel kan visa sig vara både effektivare och säkrare ände äldre, med vilka det idag finns mest erfarenhet. Ett register överanvändningen av antiarytmiska medel under graviditet efterlystes.Trombos och lungemboliSeminariets siste talare var Jolien Roos-Hesselink, Rotterdam,som redogjorde för dagens syn på ”Thrombosis and pulmonaryembolism”. Graviditet är ett hyperkoagulativt tillstånd med ökadtrombocytadhesivitet och resistens mot aktiverat protein C. Iliggande är det venösa blodflödet i benen reducerat beroende påatt gravid uterus i denna position komprimerar vena cava inferior.En rad riskfaktorer för utveckling av trombos i samband medgraviditet har identifierats, som hög ålder (>35 år), fetma, kejsarsnitt,hjärtsjukdom, diabetes, anemi, lupus, trombofili, tidigaretromboembolism, rökning och assisterad befruktning.Risken för tromboembolism under graviditet är 7-10 gångerhögre, jämfört med åldersmatchade inte gravida kontroller. Incidensenär ett fall per 1 000 graviditeter och 0,5 per 1 000 under deförsta 6 veckorna efter förlossning. Tillståndet är allvarligt. Vidpulmonell emboli bland ickegravida avlider 10 % av patienternaunder de första 24 tim innan diagnosen har ställts. Vid obehandladvenös tromboembolism är mortaliteten 30 %. Med uppgifter frånett register som omfattade 2-årsperioder mellan åren 1985 och2005, visades orsaker till mortalitet under graviditet. Dödsorsakernavar per miljon graviditeter i medel för tromboembolism 15-20fall, preeklampsi 8 fall, blödning 5-8 fall, anestesi 3 fall och hjärtsjukdom15 fall (ökat från 10 till drygt 20 fall varje 2-årsperiod).Waran inte utan riskFörstahandsmedel vid risk för tromboembolism under graviditetansågs vara lågmolekylärt heparin, som medför låg risk för osteoporosoch är minst lika effektivt som ofraktionerat heparin. Kontrollav antifaktor Xa förespråkades med mätningar varje vecka tills terapevtisknivå nåtts, därefter varje månad. Behandlingen bör fortsättaunder hela graviditeten och åtminstone 6 veckor efter förlossning.Vitamin K-antagonister som waran kan ha gynnsam effekt påden gravida kvinnan, men passerar placentabarriären och ökarrisken för tidig abort, kan ge fosterskador som nasal hypoplasi,kondrodysplasi, optikusatrofi och hjärnskador med mental retardationsamt prematuritet. Det betonades samtidigt att biverkningarnaär starkt relaterade till den dos waran som använts. De flestakomplikationer har rapporterats vid doser över 5 mg, medan ingafosterskador observerats med lägre doser. Vid INR-värde 3-4 ansågsdet vara säkert att lägga till låga doser ASA, medan det varnadesför dipyridamol som ökar risken för fosterkomplikationer.Waran bör inte användas under förlossning på grund av ökad riskför intrakraniell blödning.Indikation för trombolys föreligger hos patienter med akutlungemboli som är hemodynamiskt instabila, har refraktär hypoxemieller har visats ha en nedsatt högerkammarfunktion videkokardiografisk undersökning. Trombolytiska medel passerarinte placentabarriären hos djur, men är ändå relativt kontraindiceradeberoende på risken för blödning hos den gravida kvinnan,samt ökad risk för förtidig förlossning, lossning av placenta ochmissfall. Erfarenheter finns med urokinas, streptokinas och rtPA.Behandlingen har varit framgångsrik i 70 % av fallen, medan dengravida kvinnan har avlidit i 2-10 % av fallen och drabbats av storablödningar i 4-14 %.Ett patientfallPresentationen inleddes med en kort beskrivning av ett patientfall.En 32-årig kvinna med två friska barn inkom till sjukhus den29:e graviditetsveckan under sin tredje graviditet. Patienten hadeakut dyspné och var nära kollaps. Hon behandlades med ett järnpreparat(ferrofumarat). Vid klinisk undersökning var patientenmycket sjuk, dyspnoisk med snabba andetag och cyanos. Syremättnad91 %, R-R var 70/40 och pulsen var snabb (128 slag/min).Kvinnan remitterades till intensivvårdsavdelning, där behandlingmed noradrenalin och trombolys (rtPA 100 mg under 2 tim)gavs. Redan när behandlingen påbörjades kunde man dra slutsatsenatt det intrauterina livet hade upphört. Efter 3 tim påbörjadesförlossning som resulterade i ett avlidet barn. En dos Protamingavs. Efter partus tappades 3 liter vätska. Kvinnan behövde tillförselav erytrocyter, trombocyter, plasma samt Nalador och blevdärefter hemodynamiskt stabil. Hon kunde lämna sjukhuset efter3 dagar och behandlades med coumadin i 3 månader. Därefter vidscreenig för trombofili uppdagades att hon hade brist på protein S.I konklusionen framhölls betydelsen av att prevention mottromboembolism ges till rätt patienter och att bästa möjliga behandlinginleds i rätt skede. Det betonades att dessa patienter bör utredasvid multidiciplinär specialistklinik med resurser att omhändertahögriskpatienter. Lågmolekylära hepariner tycks i nuvarande lägevara den bästa behandlingen under graviditet, medan trombolytikakan övervägas för hemodynamiskt instabila patienter.SVENSK CARDIOLOGI 3/10. s.37