Mattias Bjarnegård LST1Nytt fönster. - Sahlgrenska ...

Ledarskap och förbättringsarbete
som chef och medarbetare
Slutredovisning av Ledarskaps-ST 2008-2012
Mattias Bjarnegård
Leg läk, Med dr

Sammanfattning ....................................................................................................................... 3
Bakgrund................................................................................................................................... 3
Förbättringsarbete................................................................................................................... 4
Deming............................................................................................................................... 5
Batalden.............................................................................................................................. 6
Lean.................................................................................................................................... 6
Ledarskaps-ST........................................................................................................................ 8
Utbildningar.............................................................................................................................. 9
Förbättringsarbete på vetenskaplig grund för ST-läkare........................................................ 9
Ledarskap i offentlig verksamhet - Att leda verksamhetsutveckling och förändringsarbete. 9
Nya chefer .............................................................................................................................. 9
Arbetsmiljöutbildning .......................................................................................................... 10
The Human Element............................................................................................................. 10
Projekt..................................................................................................................................... 11
Ledarskaps-ST...................................................................................................................... 11
Kortare ledtider för patienter................................................................................................ 12
Utnyttjande av dyr utrustning............................................................................................... 13
Akutmottagningens ledtider ................................................................................................. 14
Professionell Utveckling ...................................................................................................... 16
Uppdrag................................................................................................................................... 18
Sektionschefskap.................................................................................................................. 18
Diskussion ............................................................................................................................... 19
Förbättringsarbete................................................................................................................. 19
Ledarskaps-ST...................................................................................................................... 21
Referenser ............................................................................................................................... 23
2

Sammanfattning
Hösten 2008 startade Ledarskaps-ST på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), där Västra
Götalandsregionen beviljat medel för att i form av ett pilotprojekt ge möjlighet för läkare att
som del i sin specialiseringstjänstgöring (ST) fördjupa sig inom ledarskap. Bristen på läkare
som var beredda att ta på sig ledande befattningar var något som i allt större utsträckning
kommit att diskuteras inom läkarkåren efter verksamhetschefsreformen 1997, där andra
personalkategorier alltmer tagit på sig ledande roller inom hälso- och sjukvård. Behovet av
läkarkompetens på ledande befattningar inom hälso- och sjukvård ansågs av Läkarförbundet
vara stort och Sveriges yngre läkares förening, Sylf, drev centralt att läkare, liksom andra
professioner, behöver utbildas och tränas tidigt i ledarskap för att hälso- och sjukvården ska
kunna möta framtidens behov och krav också med läkares infallsvinklar.
Hösten 2012 avslutas den första gruppen ST-läkare som genomgått Ledarskaps-ST i SUs regi.
Samtliga fem har under sin Ledarskaps-ST-period innehaft ledarskapspositioner inom
utbildning, handledning, myndighetsutövning eller linjeorganisation.
Förbättringskunskap är en av de gemensamma baskunskaperna som samtliga ST-läkare i
projektet ansetts behöva ha. Med ökande krav från samhället på tillgång till såväl
lättillgänglig basal sjukvård som rättighet till den allra senaste spjutspetsteknologin, samtidigt
som resurserna inte tillåts öka för att motsvara dessa krav, gäller det att ha kunskap om hur
man på ett systematiskt sätt griper sig an utmaningen att leverera bästa möjliga produkt inom
givna ramar.
I detta arbete redogörs överskådligt principerna för förbättringsarbete. Ett flertal projekt
beskrivs där man kan studera hur dessa principer använts, och till viss del vad resultatet av
projekten idag är. Vikten av ledarskap betonas, att detta ledarskap utövas inåt mot sig själv,
att det utövas uppåt i linjeorganisationen och att det utövas i samarbetet med medarbetarna.
Betydelsen av delaktighet, uthållighet och respekt för kunskap visas i dessa arbeten vara
tydliga framgångsfaktorer. Men frågan om vad som är framgång ställs också. Är ett missat
mål samma sak som ett misslyckat projekt? Mäter vi rätt saker? Är vi tydliga med vilka mål vi
har? Vet vi vem ens som är vår kund?
Förbättringsarbete på ett systematiskt sätt har kommit för att stanna inom hälso- och
sjukvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, men än så länge är det en mycket lång väg att
gå för att implementera detta som en helhetssyn.
3

Bakgrund
Förbättringsarbete
Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande
utvecklas och säkras.
Detta finns att läsa som enda paragraf under rubriken ”Kvalitetssäkring” i Hälso- och
sjukvårdslagen. (1)
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, skriver kort och sammanfattande på sin hemsida:
Alla som arbetar i och kommer att arbeta i hälso- och sjukvården har två jobb; att göra det
ordinarie arbetet samt jobbet att utveckla detta arbete och systemet man verkar i.(2)
I grunden är det alltså en skyldighet för oss som arbetar inom hälso- och sjukvården att ägna
oss åt mer än det som är vår grundprofession, om man så är sjukvårdspersonal eller
administrativ personal.
Läkare under specialiseringstjänstgöring (ST-läkare), har fått detta ytterligare poängterat i och
med inrättandet av ”Nya ST” (3). Man ställer här krav på den blivande specialistläkarens
kompetens och kunskap inom evidensbaserat förbättrings- och kvalitetsarbete, och man ska
under sin utbildning genomföra ett sådant under handledning. I den översyn av läkarnas
specialitetsindelning som genomförts av Socialstyrelsen 2011-2012 finns inga förslag om
förändringar i dessa krav på kompetens inom förbättrings- och kvalitetsarbete (4).
Varför ska vi ägna oss åt förbättringsarbete, förutom att vi har en skyldighet att lyda lagen?
Hippokrates ed, som ibland kallas läkareden - aldrig skada, ibland bota, ofta lindra, alltid
trösta - nämns ofta i vårdsammanhang och ger oss en vårdetisk anledning. Exempelvis vet vi
att vårdskador är vanliga. Drygt 8,5% av patienterna inom slutenvården drabbas av
skador/sjukdom i samband med vårdtillfället (5). Detta går stick i stäv med Hippokrates
tankar. Så länge det finns vårdskador finns det alltså en förbättringspotential! Detsamma
gäller med stor sannolikhet även att bota, lindra och trösta.
En annan sida av förbättringsmyntet är att möta det framtida behovet inom svensk hälso- och
sjukvård där Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf stipulerar att målet är en god hälsa
och vård på lika villkor för hela befolkningen, och där landstingen åläggs att planera sin
hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård (6)
I ett samhälle där behoven och önskemålen från befolkningen rör sig allt ifrån
livmodertransplantation (7), till McDonaldseffekten med ökande akutbesök av lindrigt sjuka
unga vuxna (8, 9) och en ökande grupp äldre över 80 år som kommer att behöva nyttja
vårdens resurser i allt större utsträckning, behöver sjukvården hitta nya vägar för att
tillfredsställa dessa behov och önskemål (10). Som en del i att möta dessa krav kan man se att
det per automatik årligen ligger ett effektiviseringskrav på den offentliga sjukvården i Västra
Götalandregionen*.
Om ovanstående kan ses som en rent faktisk grund till varför förbättringsarbete idag är en
naturlig del av vokabulären inom svensk hälso- och sjukvård så återstår att betrakta varför vi
gör som vi gör. Det finns tre grundläggande frågor att ställa innan man påbörjar ett
förbättringsarbete enl författarna Langley et al (11).
*indexuppräkning minus 0,7%
4

1. Vilket är målet? Håll dig fokuserad på arbete som leder mot detta mål
2. Hur vet man att en förändring är en förbättring? Designa din studie enligt konceptet ”mäta
för att veta” och följ det över tid för att se att förbättringen är kvarstående.
3. Vilka fortsatta förändringar går att göra? Gå framåt i små steg, gärna i testverksamhet för
att modifiera fortsatta förändringar.
Ställer vi de här, eller liknande frågor inom hälso- och sjukvården inför de förändringar vi
genomför?
Det finns naturligtvis en uppsjö av anledningar till varför vi gör på olika sätt. Här kommer jag
att redogöra för en del av det. Vi behöver blicka tillbaka till mitten av förra seklet, och
därifrån göra tre huvudsakliga nedslag för att senare kunna diskutera kring dagens svenska
hälso- och sjukvård i allmänhet och Sahlgrenska Universitetssjukhusets arbete och de projekt
jag direkt varit inblandad i i synnerhet. Bakgrunden ska alltså ses som exempel på vad som
format dagens arbete.
Dessa nedslag rör Professor William E Deming, tidig förgrundsgestalt inom
kvalitetsutveckling och förbättringskunskap; Professor och barnläkare Paul Batalden, i
Sverige bl a kopplad till högskolan i Jönköping sedan 2009, som i mycket ”översatt” Demings
mer industrianpassade tankar till hälso- och sjukvården och problematiserat kring ständiga
förbättringar i vårdens vardag, hur man inför dessa och hur man samtidigt tar hänsyn till
professionernas kunskap; Och slutligen Lean, numer på svenska känt som Lean Healthcare.
Synonymt med förbättringsarbete ska uttryck som kvalitetsarbete, kvalitetsutveckling och
verksamhetsutveckling ses då det i litteraturen inte finns tydliga skiljelinjer i hur dessa
används.
Deming
Mycket av grundresonemanget kring förbättringsbegreppen kommer från Deming’s System of
Profound Knowledge (förbättringskunskap) där han utvecklar resonemang om vikten av:
systemförståelse
förståelse av variation
förståelse av psykologiska faktorer hos individer i förändringsarbetet
förståelse av vad som är kunskap, vad man kan veta.
Det Deming framförallt trycker på är att ledningen ska ha kunskap, (12). Sin syn på
ledningens uppdrag och vikten av ledningens engagemang för förbättringsfågor sammanfattar
Deming i en 14 punktslista (13):
1. Skapa ett klimat för långsiktiga beslut och ständig förbättring.
2. Övergå till det nya kvalitetstänkandet.
3. Sluta försöka kontrollera in kvalitet.
4. Minska antalet leverantörer och värdera dem inte enbart efter pris.
5. Förbättra ständigt varje process.
6. Ge alla möjlighet att utvecklas i sitt arbete.
7. Betona ledarskap.
8. Fördriv rädslan.
9. Riv ner barriärerna mellan avdelningar.
10. Sluta med slogans. Vidta åtgärder istället.
5

11. Avskaffa ackord.
12. Ta bort hindren för yrkesstolthet.
13. Uppmuntra till utbildning och vidareutveckling.
14. Vidta åtgärder för att få igång förändringsprocessen.
Industrins påverkan om hur resonemangen går inom hälso- och sjukvårdssektorn i dag är
tydlig inte minst då förbättringskunskap som ämne kommer från Deming, som på 50-talet
arbetade mycket i Japan under dess förändring till ett modernt industrisamhälle, och därefter i
USA hos ex v biltillverkaren Ford. Deming´s väg för att uppnå kvalitet kan förenklat
beskrivas som: Kvalitet = resultatet av ansträngningar
den totala kostnaden
Enligt detta resonemang finns det alltså ingen absolut kvalitet. Hur det stämmer överens med
synen på vården från vårdens aktörer respektive samhällets medborgare tål att funderas över.
Batalden
I artikeln Vad är ”kvalitetsutveckling” och hur kan det förändra sjukvården, (14) föreslår
Batalden och Davidoff en definition av kvalitetsutveckling som går vidare än professionernas
område: Den kombinerade och oupphörliga ansträngningen av alla - hälso- och sjukvårdens
professioner, patienterna och deras familjer, forskarna, finansiärerna, planerarna och
lärarna - att genomföra de förändringar som leder till bättre resultat för patienterna (hälsa),
bättre system och processer (vård) och bättre professionell utveckling (lärande).
Författarna ger också förslag till hur man ska tydliggöra behoven för framgångsrik
kvalitetsförbättring på arbetsplatsen och därigenom se var kunskapsbristerna finns:
1. Vetenskapligt kunskapsläge.
2. Kunkap om lokala förutsättningar - tradition, vanor, processer.
3. Systemkunskap - hur påverkar förändringar systemet, påverkas det över tid? Analys av
komplexa samband. Kunskap om mätmetoder.
4. Kunskap om flera modaliteter, standardisering, detaljkunskap för att kunna modifiera
och anpassa den allmänna kunskapen (punkt 1) till lokal kontext.
5. Kunskap för att genomdriva förändringen. Detta gäller i den lokala organisationen,
både vad som driver individer lokalt men också vetskap om vem/vilka som innehar
beslutandemakt. Där ingår vetskap om strategiska mål, hur medarbetare
uppmärksammas och hur de hålls ansvariga.
Med god kunskap inom dessa fält är vi väl rustade för kvalitetsutvecklingsarbete anser
författarna, men säger samtidigt att det är en sak att ha ett specialdestinerat
kvalitetsutvecklingsteam och ett helt annat att få alla inom hälso- och sjukvården att ta till sig
kunskap och applicera den i vardagen, och dessutom att göra detta för all framtid.
Liksom Deming tidigare poängterat pekar Batalden på ledarskapets roll i att etablera kontakt
mellan målet för förändringarna och hur dessa förändringar ska prövas, hur viktigt det är med
uthållighet och tro på att allas arbete är att göra sitt jobb och förbättra det.
Lean
Det går inte att diskutera förändringsarbete inom hälso- och sjukvården i Sverige på 2000talet
utan att nämna Lean production, eller Lean Healthcare som den sjukvårdsanpassade
varianten kallas. Mycket kort och förenklat kan man säga att Lean (mager i svensk
översättning) i grunden handlar om att från en process ta bort allt det som inte är
6

värdeskapande för kunden, inom sjukvården oftast exemplifierat med att korta väntetider
mellan olika undersökningar och/eller åtgärder.
Lean springer ur industriell produktion, närmare bestämt är det västvärldens tolkning av
Toyotas arbetssätt som hjälpte Toyota på vägen att bli världens största biltillverkare, vilket de
blev första kvartalet 2007 och återigen första halvåret 2012. År 1990 utkom boken The
machine that changed the world (15) där begreppet Lean myntas för det som Toyota själva har
givit namnet Toyota Production System, TPS. I boken försöker författarna hitta nycklarna till
Toyotas oerhörda effektivitet, i jämförelse med västs bilfabriker, men det de beskriver sig
hitta är snarare en filosofi som genomsyrar företaget. Denna bok beskrivs ibland som
genombrottet för TPS/Lean i västvärlden, eller åtminstone den bok som gjorde kunskapen
tillgänglig för en bredare publik.
Inom Lean används många japanska begrepp, där det mest centrala är kaizen.
Kai betyder ändra och zen betyder bättra eller förbättring, vilket ger kaizen: ändring till det
bättre. Enligt kaizen ska man hela tiden utvärdera sin arbetsinsats och sin verksamhet i strävan
mot perfektion. Eftersom perfektion inte kan uppnås finns det alltid något att förbättra.
Andemeningen i kaizen är också att dessa ständiga förbättringar är små och går snabbt att
utvärdera. Förbättringsförslagen ska komma från dem som är aktivt involverade i de aktuella
processerna, dels då detta är naturligt i en leanorganisation där alla är engagerade och
ledarskapet för förbättring är delegerat och dels för att utvärderingen ska vara insiktsfull och
gå snabbt. Lean och kaizen är alltså inte de stora revolutionernas och ”quick-fixarnas”
filosofi. (16)
En annan grundläggande tanke i Lean är att det inte handlar om personalneddragningar,
eftersom det av naturliga skäl skulle försämra personalens engagemang. Det handlar om
effektivisering, som ska göra arbetet lugnare för medarbetaren, vilket i sig ger en högre
kvalitet (jämför: Deming´s ekvation). Detta kommer i nästa steg att ge kunderna en bättre
produkt. Nöjda kunder och medarbetare som ständigt jobbar med förbättringar leder i sin tur
till vinster för organisationen.
Under tjugohundratalet har Lean gjort sitt inträde i sjukvårdssverige, fr a får införandet i
akutsjukvården uppmärksamhet då det från politiskt håll utlovats kortare väntetider på
akutmottagningar runt om i Sverige - Man talar om generellt om 10 minuter till en första
bedömning (tid till triage = TTT), 1 timme till läkarbedömning (tid till läkare = TTL) och 4
timmar total genomloppstid (TGT) för 90% av patienterna (17). För att nå dessa mål har man
behövt pröva nya arbetssätt, varav Lean har varit ett av svaren.
Detta är inte bara ett svenskt fenomen, utan leankonceptet införs på bred front i väst idag. I
USA rapporteras att 60% av svarande akutmottagningar har infört Lean 2009 och i
Storbritannien har det utgått direktiv från National Health Service NHS, om att leaninspirerat
arbete ska införas för att minska kostnader och öka kvalitén (18).
Gällande arbetet på akutmottagningar gav Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU,
ut en omfattande litteraturöversikt 2010 (19) där man bland annat konstaterar att ett
leaninspirerat arbetssätt i kombination med snabbspår för enklare åkommor kan ha
gynnsamma effekter på patientflödena, men man säger också att det bästa bevisläget här finns
för nyttjandet av snabbspår. Man menar dock att det är svårt att få en entydig bild när man
lägger samman kvalitativ och kvantitativ forskning över effekterna av Lean.
7

Capio St Görans sjukhus har jobbat med ett flödesorienterat arbetssätt på akutmottagningen
sedan 2005. Man har nått fantastiska resultat (20). Ofta var TTT momentan och TTL ca 20
minuter under prövoperioden. De har visat att skillnaderna är stora på dedikerade team och
när man använde ”vanlig” personal, där den senare gruppen uppvisade betydligt längre
ledtider (jämför Bataldens tankar), men sammantaget presenteras arbetssättet som oerhört
lyckat. St Görans sjukhus erhöll Svenska Leanpriset 2010 för sitt arbete (21).
Målet för den totala genomloppstiden 4h nåddes 2011 för 76% av patienterna som sökte sig
till Capio St Görans akutmottagning.(22)
Ledarskaps-ST
Sveriges yngre läkares förening, Sylf, publicerade 2007 ett dokument där man diskuterar att
läkare i allt mindre utsträckning tar på sig chefsuppdrag. (23) Detta sågs som en naturlig följd
av att vårdens styrning och organisation blivit alltmer komplex. Man efterlyste därför en
karriärväg för läkare med ledarskapsintresse, med målsättning att få fler läkare att axla ett
chefskap. Vägen till chefskap ansågs vara alltför lång för läkarna som grupp då man jämförde
med andra personalkategorier.
Det minskande antalet läkare i chefsbefattning kan ses som en naturlig följd av förändringen i
Hälso- och sjukvårdslagen 1997, då begreppet verksamhetschef infördes (24).
Verksamhetschefen har lagmässigt inget krav på medicinsk kompetens, till skillnad från den
tidigare regleringen 1991 som fastlade att kliniken skulle ha en samlad medicinsk och
administrativ lednings- och ansvarsfunktion, chefsöverläkaren.
I linje med det som Sylf efterlyste startades i Region Skåne 2009 Ledarskaps-ST (LST) fr a
med inriktning chefskap (25). Region Skåne är en aktiv deltagare, dåvarande regiondirektör
Sören Olofsson var beställare och styrgruppsmedlem, och som del i sin utbildning gör man
chefspraktik på annan klinik i regionen än sin egen och projekt direkt under regionledningen.
Capio St Görans sjukhus inrättade 2008 4st LST-block med det uttalade målet att få fram
framtidens verksamhetschefer. Initiativet kom från sjukhusledningen. Fokus låg på ekonomi,
organisation, omvärldsanalys etc.
Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, startade LST som ett Västra götalandsregionfinansierat
pilotprojekt 2008, där 5 ST-läkare engagerades initialt. Initiativet till LST vid SU
togs gemensamt av studierektorskansliet (Anders Johansson), personaldirektören (Lars
Rydhede) och ST-läkare, varav 3 st genomför LST vid SU. (26)
Pilotprojektet är pågående, rekryteringen har breddats till att omfatta hela regionen och 16
ST-läkare är i skrivande stund inne i projektet.
Till skillnad från Sylfs intentioner och till skillnad från övriga genomförda LST-program i
landet* inriktas LST vid SU på ledarskap i en vidare bemärkelse än chefsskap. Inriktningen
följer i mer individuella spår enligt individernas intresseområden som kan röra chefskap, men
också ex v engagemang inom projektledning, utbildning och handledning eller som
studierektor.
* Det kan ha tillkommit nya utbildningar under 2012 som jag inte känner till.
8

Utbildningar
Förbättringsarbete på vetenskaplig grund för ST-läkare
Utbildning given av Centrum för verksamhetsutveckling, VGR, och Avdelningen för
industriell kvalitetsutveckling, Chalmers tekniska högskola.
Från kursbeskrivningen hämtas: Syftet med utbildningen är att ST-läkarna skall erhålla
kunskap om och kompetens i evidensbaserat systematiskt förbättrings- och kvalitetsarbete för
att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt förbättringsarbete inom
verksamheten. Utbildningen vill betona vikten av helhetsperspektiv, patientsäkerhet,
patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den
egna verksamheten.
Kursen var relativt praktiskt inriktad med mycket exemplifierande från olika föreläsare som
mer eller mindre kändes relevant för hälso- och sjukvården. Många grundläggande begrepp
diskuterades, ex v kvalitet - vad är det, hur vet man att man genomför en förbättring, mäta för
att veta, vilka kvalitetsverktyg finns det och hur använder man dem, ledningens betydelse för
framgångsrika förbättringsprojekt, vilken metod är bäst och vad betyder alla flashiga namn
etc.
Ledarskap i offentlig verksamhet - Att leda verksamhetsutveckling och förändringsarbete
Uppdragsutbildning vid Handelshögskolan i Göteborg.
Från kursbeskrivningen hämtas: Ledarprogrammet är en arena för dialog, reflektion, lärande
och handling. Programmet tar sin utgångspunkt i deltagarnas erfarenheter kring exempelvis
krav och förväntningar på dem som chefer. Erfarenheterna konfronteras med andra slags
ledningsformer, nya teorier och aktuella problemlösningsmetoder.
Kursen tog sitt avstamp i historien om den offentliga sektorns framväxt i Sverige under 1900talet
och hur samhällsklimatet och olika lagändringar kom att påverka utbyggnaden av
densamma. Vidare beskrevs den omvälvning som new public management inneburit, och som
accelererat sedan 80-talet. (27) Gästföreläsare i form av politiker från region och kommun,
konsulter som arbetat inom affärsvärlden och tjänstemän från offentlig sektor exemplifierade
med sina erfarenheter. I några fall gavs rent praktiska verktyg för hur man kan resonera i sin
vardag som chef inför de utmaningar man möter såväl i föreläsning som i litteratur (28).
Nya chefer
Internutbildning Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Här gavs på modulbas föreläsningar av flera av sjukhuset högre chefer och direktörer och fr a
då sådana som innehar stabsfunktioner. Såväl strategiska frågor som operativa frågor
berördes, ex v organisation, chefsuppdrag, patientsäkerhet, vision & mål,
kompetensförsörjning, forskningsrekrytering ekonomistyrning, som direkt praktiska frågor
inom kommunikation som ”Vad gör jag om Janne Josefsson knackar på dörren?”
Mer operativt betonade delar förekommer också då personal med olika funktioner på
sjukhuset diskuterar om säkerhetsarbete, IT-system, miljöledningssystem, arbetsrätt,
produktionsplanering vardagsnära personaladministration såsom löneförhandling,
medarbetarsamtal, rehabiliteringsutredning, likabehandling etc.
9

Arbetsmiljöutbildning
Internutbildning Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Arbetsledningen skall ansvara för bl a arbetsmiljöfrågorna och rehabiliteringsarbetet.
För att säkerställa att medarbetarna kan utvecklas och trivas i ett gott arbetsklimat är det av
yttersta vikt att chefer och skyddsombud inom SU är väl orienterade inom
arbetsmiljö/samverkansområdet.”
En närmast rent operativ utbildning med arbetsmiljöombud och chefer. En genomgång av det
omfattande område som arbetsmiljö utgör idag, och den lagstiftning som styr detta område.
The Human Element
Fristående certifierad ledarskapsutbildning, Lindblom Consulting
Internatbaserad ledarskapsutbildning med huvudinriktning fr a mot det egna personliga
ledarskapet, utvecklad av Will Schutz, som också utvecklat FIRO-modellen för
grupputveckling*.
Fokus låg på självkännedom kombinerat med andras uppfattning, och medvetenhet om vad
man sänder ut för signaler. Grundtanken är att det är först när man förstår sig själv som man
kan förstå andra, och att självinsikten därför leder till bättre samspel och relationer. Att ta
ansvar och stå för egna val eller icke-val, och var och hur ofta vi gör dessa val, medvetet eller
omedvetet var ett av de ämnen som diskuterades och upplevdes.
Olika metoder för medvetandegörande användes, ex v visualiseringar, icke-verbala övningar,
öppenhetsövningar i smågrupp, feed back, teorigenomgång etc.
*FIRO - Fundamental Interpersonal Relation Orientation - ingår och utgör en av baserna i den av
Försvarsmakten utvecklade ledarskapsutbildningen UGL - Utveckling av Grupp och Ledare.
10

Projekt
Ledarskaps-ST
2008-2012
Ett av de stora projekten för oss som ingått i den första gruppen läkare med ledarskaps-ST vid
SU, har varit att tillsammans med projektledningen forma och utveckla detsamma. Jag tycker
det är värt att säga något om detta.
Utifrån de tankar vi hade när vi ansökte om medel hos regionen formades ett program med
lösa ramar där man angav ambitionen genom att säga att tiden som skulle avsättas var upp till
1,5 år. Man ska då komma ihåg att antagningen sker efter det att man genomgått mer basala
ledarskapsprogram - varav något närmar sig ambitionsnivån hos det som hos andra vårdgivare
kallas för ledarskaps-ST (29).
Under de fyra år som projektet pågått har vi uppmanats att bana väg för oss själva och
projektet: på hemmakliniken, inför sjukhuschef, på svenska och internationella konferenser,
inför efterföljande grupps chefer, i kontakt med internationella utbildningsenheter etc.
Dessa insatser har rört sig mellan enstaka timmar och flera dagar.
I projektet har flera utbildningar finansierats och det har skapats möjligheter för mentorskap,
grupphandledning och regelbundna träffar med projektledning.
Samtliga fem ST-läkare, och numer specialistläkare, axlade inom en 3 års-period från det att
projektet sjösattes någon typ av officiellt ledarskapsuppdrag som ligger utanför ordinarie
arbetsåtagande för yngre läkare vid SU - studierektorskap, kursledarskap/kursutveckling,
chefskap och socialstyrelseuppdrag.
11

Kortare ledtider för patienter - Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, Radiologi
2009
Utifrån devisen ”mäta för att veta” drev jag ett förbättringsarbete på Mölndals röntgenklinik.
Det skulle alltså röra sig om fakta som man kunde visa i ett diagram. Under denna tid var jag
medarbetare på den arbetsplats där arbetet utfördes.
Jag identifierade ett för kunden/patienten icke värdeskapande moment som samtidigt var ett
vardagligt störmoment för kunden, sköterskan, kanslisten och läkaren. Jag förankrade att jag
fick genomföra projektet hos verksamhetschef och hos vårdenhetschef (sköterskechef). Efter
detta informerades och involverades de berörda personalgrupperna, och de ställde sig positiva.
I korthet gick projektet ut på att icke akuta patienter skulle få lämna kliniken direkt efter
slätröntgenundersökning utan att bilderna godkänts av en läkare. Störmomentet var att det ofta
blev fullt i väntrummet av folk som väntade på att få gå, väntan kunde ibland bli upp till 1
timme. Detta ledde till irritation hos patienter, klagomål på kanslister och sköterskor som i sin
tur fick leta efter och störa läkare som ägnade sig åt mer akuta frågeställningar.
Risken med projektet var att man skulle bli tvungen att kalla tillbaka patienter för
kompletterande bildtagning. Min hypotes var att röntgensköterskorna vet hur bilderna ska se
ut tekniskt och därför är kompetenta nog att avgöra om bilderna är bra eller inte. Frågan var
hur frekvensen av kompletterande undersökningar såg ut i dagsläget och hur den skulle
förändras. Hur stort skulle jobbet bli att kalla tillbaka folk?
Kontrollveckan genomfördes 408 undersökningar av den typ som beskrivs ovan. Ytterligare
bildtagning behövdes i 5% av fallen. Undermålig teknisk kvalitet stod för 4 av 5%
Testveckan informerades personalen om att skicka patienten själv, och vid osäkerhet kontakta
röntgenläkaren innan patienten lämnat röntgenlaboratoriet. Motsvarande kategori
undersökningar räknades denna vecka till 400st. Sammantaget krävdes komplettering i 1,5%
av fallen, varav 1% pga undermålig teknisk kvalitet. Till detta kom att störmomenten
beskrivna ovan inte existerade denna vecka.
Statistiskt kan man uttrycka det som att 75% av onödiga kompletteringar försvann samtidigt
som personalens arbetsmiljö förbättrades generellt.
Metoden infördes inte, men det fanns heller inget förbud att fortsätta arbeta enligt det nya
systemet.
12

Utnyttjande av dyr utrustning - Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, Radiologi
2009-2010
I ett projekt för att titta på hur man ska/kan fördela pengar mellan människor och maskiner
mest effektivt användes röntgenkliniken i Mölndal som modell, eftersom det fanns och finns
ett behov av uppgradering av MR-utrustningen där. Uppgiften var att jämföra hur flöden och
kostnader påverkades om man använde sig av en MR-kamera 16 h per dygn alternativt två
MR-kameror 8 h per dag.
Ett logistikkonsultföretag anlitades för att bygga en simuleringsmiljö där parametrar av
intresse skulle kunna analyseras. I arbetsgruppen ingick en MR-kunnig röntgensköterska,
vårdenhetschefen och logistikkonsulten. Verksamhetschefen, som var röntgensköterska,
närvarade emellanåt för att stämma av. Jag engagerades efter att jag vid ett tillfälle frågade
om det fanns något projekt pågående på kliniken. Projektet var då pågående utan inblandning
av läkare.
Simuleringsmodellen skulle alltså ta hänsyn till olika klinikers behov av olika undersökningar
och dessa undersökningars behov av tid för såväl undersökning som analys. Likaså skulle den
visa på hur många personal av olika kategori som behövdes vid olika tillfällen på dygnet.
Vi fick av tekniska skäl begränsa antalet remittenter till 5 och endast ha med undersökningar
som gjordes till ett så betydande antal att de påverkade större flöden. Ett förändrat
remissinflöde vid ökad kapacitet gick inte att lägga in. Logistikkonsulten klarade inte av,
alternativt kunde de tolka upphandlingen att det inte ingick, att simulera två olika maskiner
med olika kapacitet och olika diagnostiska möjligheter, vilket var det scenario som hade varit
intressant ur två-maskinssynpunkt. Man kompletterade därför i två-maskinscenariot med en
likadan maskin som redan fanns på plats, en ca 7 år gammal MR-utrustning.
Resultatet av arbetet var ett fungerande simuleringsprogram som inte speglade den
verksamhet som bedrivs inom röntgen Mölndal och som heller inte tog hänsyn till dynamiska
effekter. Vid instoppande av remisser i ena änden kunde man finna två flaskhalsar i MRflödet:
tillgänglig maskintid och tillgänglig läkartid, dvs det helt förväntade resultatet för
röntgenpersonalen. Simuleringsmodellen föredrogs senare för sjukhusledningen och man har
arbetat med att simulera andra flöden inom röntgen med samma modell vid senare tillfälle.
13

Akutmottagningens ledtider - Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal
2009-2010
Ett pågående projekt där jag var inblandad under 2009 och 2010 är arbetet med att förkorta
ledtiderna på akutmottagningen vid Mölndals sjukhus, eg Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Mölndal. Detta arbete är för övrigt pågående vid SU:s samtliga fyra somatiska
akutmottagningar.
Som beskrivits i bakgrunden finns det politiska beslut som säger att för 90% patienter ska
handläggas enligt följande: tid till triage (TTT, initial bedömning av sköterska) ska vara max
10 minuter, tid till läkare (TTL) 1 timme och total genomloppstid (TGT) 4 timmar.
Arbetsgruppen i Mölndal bestod av personal och chefer från akutmottagningen,
medicinkliniken, ortopedkliniken, röntgenkliniken samt en projektledare från
sjukhusledningen. Akutmottagningen hade då egen personal förutom på läkarsidan, där de
istället försågs av respektive specialitet, dvs medicin och ortopedi. Cheferna från medicin och
ortopedi var läkare, men från röntgen ingick det inte någon läkare i gruppen innan jag kom
med i projektet.
Initialt hade man i arbetsgruppen arbetat med sk Ishikawadiagram/fiskbensdiagram för att
adressera de mest kritiska tidstjuvarna och störmomenten i arbetsflödet kring en patient. En
tidig åtgärd var att vissa tider arbeta med snabbspår för enklare åkommor. Vid varje möte såg
man över den senaste tidens produktion utifrån de tre tidsmåtten kombinerat med 90:e
percentilen.
En relativt stor del av varje möte gick åt till att diskutera vilka skyldigheter man hade
gentemot varandra mellan de olika enheterna, akutmottagningen-ortopedkliniken,
akutmottagningen-röntgenkliniken, hur lång väntetiden var och varför den var så lång. Man
fick också diskutera händelser i vardagsarbetet där det uppstått konflikter mellan medarbetare
från respektive enhet. Detta adresserades i röntgenfallet såsmåningom dels genom att man
upprättade störlistor där man i detalj beskrev varje tillfälle där det uppstått frågetecken och
dels genom att man rent faktiskt gick in och tittade på vilka ledtider det var mellan de olika
momenten. Till detta kom att man i en mindre utsträckning auskulterade hos varandra. Idag är
meningsskiljaktigheter av ovanstående slag i det närmaste ett minne blott (pers komm
vårdenhetschef Inger Lundqvist, röntgen Mölndal).
Med jämna mellanrum gjordes framsteg som avspeglades i de uppmätta tiderna, men man såg
också tydliga effekter av ändrade spelregler ex v då en jouröppen mottagning i centrala
Göteborg fick ändrat uppdrag och därför stängde sin röntgenklinik delar av dygnet. Vägg i
vägg med akutmottagningen öppnades en primärvårdsenhet, vilket också förändrade flödet av
patienter, både i form av tillskott och avdrag. Ny digitala remissrutiner infördes, vilka tar mer
akutläkartid i anspråk, men ger mer kontroll i systemet.
Generellt ser man ett ökat söktryck år från år. Två för Västsverige kalla och långa vintrar
2009/2010 och 2010/2011 medförde också en ökad belastning, fr a på ortopedisidan av
akutmottagningen. Till detta har Vårdvalet och Kömiljarden successivt ändrat folks sökvanor
och krav inom hälso- och sjukvården, och det som från politikerhåll antogs skulle bli en
lättnad för slutenvården anses av allt fler ha bidragit till en ökad vårdkonsumtion på alla
nivåer (30).
14

Man har tillfört resurser för att förstärka arbetet och ledningen genom att anställa en fast
överläkare i ortopedi för att leda förbättringsarbetet på akutmottagningen. I och med detta var
det lättare att styra ortopedernas arbetstider på akutmottagningen, vilket sågs som en av
nycklarna till att korta ledtiderna. I april och maj 2011 bemannade man upp somatikens
akutmottagningar på SU med över 16 läkartjänster, och nådde totalt knappt 60:e percentilen
vad gäller TTL. Simuleringsmodeller visade att man skulle behöva ytterligare 35 läkartjänster
för att nå målvärdena. (31)
I Mölndal har man också förändrat läkarbemanningen genom att anställa ST-läkare i
akutmedicin, dvs fast anställda läkare på akuten.. Man arbetar också med vårdkedjor där vissa
patientgrupper/diagnoser går förbi akutmottagningen och direkt till vårdavdelning, ibland via
röntgen.
Augustisiffrorna 2012 speglas på SU:s interna hemsida i en grafik som visar att andelen
sökande på akutmottagningen Mölndal som uppnår målet för ledtider är TTT - ca 62%; TTL
48%; TGT 62%. Mölndals akutmottagning avviker inte från de övriga på SU på något
signifikant sätt.
15

Professionell Utveckling - Sahlgrenska Akademin, Göteborg Universitet
2010-2011
I en rapport 2007 uppmärksammade Högskoleverket (HSV) brister i läkarutbildningen vid
Göteborgs Universitet, bl a gällande de icke-ämnesspecifika allmänna kunskapsområdena
som benämns professionell utveckling (PU), internationellt. Professional Development, I detta
begrepp ingår sammansatta förmågor och förhållningssätt som en utexaminerad läkare ska ha
tillägnat sig, förmågor att ex v integrera såväl ett vetenskapligt som ett etiskt synsätt i sin
vardag som läkare. (32)
Utifrån denna kritik beslutade Programkommittén 2007 att projektet Kollegial dialog skulle
genomföras vid Sahlgrenska Akademin (SA) och 2009 uppmanades prefekterna att inrätta en
arbetsgrupp för professionell utveckling. Abetsgruppens uppdrag löd att i samarbete med
respektive kursledning, initiera och genomföra förändringar vad gäller pedagogik och
innehåll som erfordras för att kursen skall bidra till och uppnå de övergripande
lärandemålen för läkarutbildningen.
I den grupp som utsågs var samtliga läkare och erfarna lärare (utom jag) vid SA, i alla fall
utom ett disputerade, i något fall docent och i två fall professorer. Målet för gruppens arbete
formulerades som Att förbättra inslaget av professionell utveckling i läkarprogrammet vid
Sahlgrenska Akademin.
Arbetet genomfördes i tre steg under 2009 och 2010:
1. Litteraturstudier för att definiera PU.
2. Kartläggning och sammanställning av PU på läkarutbildningen avseende lärandemål,
examination och aktiviteter.
3. Framtagande av slutmål och handlingsplan och för förbättrad PU i läkarutbildningen.
Steg 1 resulterade i 5 definierade områden för PU för läkarstudenter vid SA:
Kommunikativ förmåga och självreflektion
Ledarförmåga och samarbete
Etiskt förhållningssätt
Kunskaper och medvetenhet om mänskliga rättigheter och genus
Vetenskapligt kritiskt förhållningssätt
Framförallt innebar steg 2 ett mycket stort utbyte med kursledningarna. Stor vikt lades vid
information och stöttning. I det informationsbrev som skickades ut hänvisades bl a till HSV:s
kritik och uppdragsbeskrivningen från prefekterna för att poängtera vikten av arbetet. Vi hade
i förväg inhämtat kursplaner inför de besök vi genomförde hos varje kursledning. Vid första
mötet gick vi igenom kursplan och studiehandledning samt intervjuade kursledningarna om
vad de gjorde i sina kurser som inte stod med i dessa handlingar, inte minst för att förtydliga
vad som bedöms vid HSV:s inspektion. Detta lyfte fram oerhört mycket aktiviteter av PUkaraktär.
Vi stöttade också i hur man skriver enligt Bolognaförordningen.
I sammanställningen för hela läkarutbildningen kunde vi sedan få en uppfattning om var det
fanns kvantitativa brister och var det fanns kvalitativa brister. Återbesök genomfördes hos
varje kursledning sedan de reviderat sina kursplaner, vilket handlade om såväl kvantitet som
kvalitativt nya upplägg. Exempelvis var införande av examination inom PU-ämnen en tydlig
åtgärd som sågs behov av i många kurser.
16

I steg 3 föreslogs följande handlingsplan:
Inför definierade PU-mål för hela läkarprogrammet i Göteborg
Skapa en progression av PU genom hela läkarprogrammet
Förbättra examinationen av PU
Skapa en samordnande grupp med fem PU-ledare
Involvera äldre studenter och yngre doktorer i PU
(33)
Utanför detta projekts tid:
I januari 2011 tillsattes fem processledare med övergripande ansvar för samordning av
PU på läkarprogrammet, samt med uppdraget att tillsammans med kursledningarna
utveckla utbildningsmoment och examination av PU.
Utbildningsplanen för läkarprogrammet har reviderats och de av arbetsgruppen
definierade kompetensmålen har införts.
17

Uppdrag
Sektionschefskap
2011-ff
I samband med en omorganisation inom radiologin på SU årsskiftet 2010/2011 av
verksamhetsområde Radiologi Mölndal/Östra/Mammografi och Vuxenradiologi
Sahlgrenska samlades samtliga läkare under samma paraply, Vuxenradiologi Sahlgrenska.
(Härefter har hela vuxenradiologin samordnats 2011/2012). Vid denna omorganisation
inrättades en separat sektionschefstjänst för ST-läkarna, vilka tidigare varit direkt
underställda verksamhetschefen till, till skillnad från övriga läkare. Denna tjänst tillträdde
jag i juni 2011.
Uppdraget omfattar arbetsgivaransvar för ca 35 ST-läkare, som är aktiva inom
verksamhetsområde Radiologi Sahlgrenska Universitetssjukhusets olika placeringar, och
att ingå i verksamhetens ledningsgrupps arbete. Arbetsgivaransvaret innebär
rekrytering/uppsägning, medarbetar- och lönesamtal, rehabiliteringsärenden, budgetansvar
etc. Uppdragets tidsåtgång är inte definierat, men informellt inom Radiologi Sahlgrenska
sägs att ett sektionschefskap rör sig om ca 50% administrativ tid. Förordnandet gäller i 5
år, dvs till 2016-06-01.
Utbildningsansvaret, eftersom ST är en utbildningstjänst, är huvudsakligen uppdraget åt
studierektorn inom verksamheten. Samarbetet är mycket tätt mellan sektionschef och
studierektor då ST-frågor överlappar mellan ansvarsormrådena ex v då utbildning kostar i
budgeten och ledigheter kan interferera med utbildningar och placeringar.
Chefskapet innebär nya utmaningar vad gäller förbättringsarbete. Tiden att själv driva
projekt är i det närmaste obefintlig. Utan att ha fört tidkort skulle jag säga att
uppskattningsvis 90-95% av arbetstiden går ut på att hantera obligatoriska uppgifter, ex v
arbete i ledningsgruppen, budget och, personalärenden av alla slag. Till detta kommer ex v
att hantera utbildningar inom miljö- och brandsäkerhet, patientsäkerhet, administrativa
utbildningar etc som i flera fall är tvingande för hela medarbetargruppen för att
verksamheten ska certifieras i olika system. Den ”kreativa” tiden för att utveckla den
sektion jag är ansvarig för bedrivs ofta i nära samarbete med studierektorn, för att initiera
och utveckla förbättringar för ST-läkargruppen.
18

Diskussion
Förbättringsarbete
Hur gör man då för att en organisation som Sahlgrenska Universitetssjukhuset, med ca 16000
anställda, ska nå fram till det hägrande målet om ständiga förbättringar? Hur blir vi de många
små stegens organisation? Är det önskvärt och är det en förändring?
Hur gör vi detta i en vardag när kraven ständigt ökar på det som vi producerar?
Om vi vill ha en offentligt finansierad sjukvård av hög internationell kvalitet som är till för
hela befolkningen så tror jag att individerna som arbetar i vården behöver vara engagerade
och förstå vikten av att ständigt försöka förbättra omhändertagandet av patienter, oavsett om
vinsten ligger i bättre vård för samma peng eller bättre ekonomi för samma vårdkvalitet, där
det senare förstås inte alltid känns lika spännande.
De starka professionerna inom vården har drivit förändringar och förbättringar så lång tid som
de har funnits, oftast med patientens bästa för ögonen. Jag tror därför att en del av det
motstånd som finns grundar sig i att man känner sig respektlöst och omyndigt behandlad, dels
av leankonsulters som sanningar och dels en sjukhusledning som man upplever står alltför
långt ifrån sjukvårdens operativa vardag. Det handlar inte om motstånd mot förändringar eller
om oförståelse av behov, utan om att vårdens kunder och produkt är så mycket mer komplex
än en industriell produkt.(34)
Jag skulle vilja påstå att den kulturförändring som de små och många stegen, kaizen enligt
leankonceptet, är både stor och liten inom hälso- och sjukvården. Vi har å ena sidan alltid
jobbat med förbättringar på lokal nivå, detta inte minst då medicinska beslut fattas i första
ledet hela tiden. Å andra sidan har vi inte talat med varandra om hur vi gör, det har inte
funnits någon tillräcklig struktur och organisation kring detta och vi har inte alltid mätt
resultatet av våra ansträngningar. Från ledningshåll har man också varit för dålig på att
involvera personalen i diskussionen om den offentliga sjukvårdens samhällsbärande roll och
ansvaret mot hela befolkningen. Här har inte minst politiken brustit, och som vårdanställd och
första linjens chef lever man med känslan att mycket av agendan inom sjukvården sätts av
vilka frågor som blir heta i media. (35, 36, 37, 38)
Skall man nå individernas delaktighet måste man bygga tillit i organisationen, respekt för
varandras kompetens och fördriva rädslan (se Deming). Detta byggande måste alltid börja
uppifrån, dvs ledningen har skyldigheten att ta det första steget i bygget. Jag tror ex v att det
är oerhört olyckligt att vår styrelseordförande så oproblematiserat (den mediala bilden) har
drivit frågan om akutens ledtider (en medial fråga) och att det kommer att lösa sig med lite
fler läkare på akuten. Jag tror också att det är olyckligt tillitsmässigt att högre chefer talar om
att vårdkvalitén inte påverkas vid stängning av avdelningar eller andra omprioriteringar, trots
att personalen på sjukhuset är orolig. Det är att problematisera för lite, oavsett om man i
ledningen har rätt i sak och medarbetarna möjligen inte alltid har ett helhetsperspektiv. (39,
40)
Det är likaså skrämmande att regionens politiker uttrycker förvåning över att söktrycket till
remissenheter inom slutenvården ökar nu när man förbättrat tillgängligheten inom
primärvården. Frågade de ingen aktiv sjukvårdspersonal i förväg? Var det inte någon i högre
tjänstemannaposition/chefsposition som sa ifrån, eller är det endast ett politiskt spel? Hur
19

tänker man när man inför två gigantiska tillgänglighetsreformer och de facto förändrar
människors levnadsmönster? Här talar vi återigen en konflikt i tilliten.
Som jag nämnt tidigare tilldelades Capio St Görans sjukhus Svenska Leanpriset 2010.
Andelen patienter som behandlades enligt målen för total genomloppstid förra året var 76%.
Jag vill påpeka att detta är ganska långt ifrån 90%. Om inte detta prisbelönta sjukhus med en
engagerad ledning och 7 års mycket aktivt arbete lyckas bättre kanske vi måste börja fråga oss
vad det är vi mäter, kanske fråga oss vilka typer av mål som är vettiga att ställa upp. Vi
kanske borde fråga oss vad det är vi vill uppnå och vilken plats det målet har i dagens hälso-
och sjukvård?!
Här har vi chefer ett stort ansvar uppåt i organisationen, eftersom vi har en linjeorganisation.
Man kan inte kräva insikt i skeenden som är lokala och komplexa ner på golvnivå*, likaväl
som vi har ett ansvar mot våra medarbetare att förmedla en helhetssyn kring de beslut som
fattats. Minns Bataldens resonemang om respekt för professionell kunskap.
Lurar då den stora leanfaran eller leanlöftet runt hörnet, hur man nu väljer att se det. Nej, som
det är nu står vi oerhört långt ifrån att genomsyras av Lean, Batalden och Deming. De faror
som kan finnas med Lean är inget vi behöver bekymra oss för. (18, 41). Det vi som tror på
förändringsarbetets kraft kan oroa oss för är att man idag har en tendens att besluta om att
införa delar istället för helhet, att man delegerar kaizen men inte avsatt tid. Vi kan därför inte
heller njuta frukter av ett framgångsrikt leanarbete inom SU inom närtid.
Bo Bergman, professor på Chalmers, berättade om ett tillfälle då han på 90-talet besökte
Toyota och ställde frågan hur de hade kunnat lyckas introducera sitt arbete med ständiga
förbättringar i företaget. Svaret han fick löd ungefär: Ja…den svåraste tiden var de första 20
åren.
Jag tror också att det ligger mer i detta svar än vad man ser vid första anblicken. Peter
Drucker, professor i management och konsult för många av USA:s stora företag, tillskrivs det
ofta använda citatet Culture eats strategy for breakfast! Jag tycker att man också ska lägga
märke till ett av hans mindre kända citat Company cultures are like country cultures. Never
try to change one. Try, instead, to work with what you've got. Jag tolkar det senare som att
han med sin erfarenhet insåg vikten av att jobba långsiktigt. Att ändra en kultur låter sig inte
göras raskt genom att beslut pressas neråt i organisationen, inte ens om det gäller att arbeta
med ständiga förbättringar. (42)
Utifrån de förbättringsarbeten jag varit inblandad i under såväl tidigare arbetsliv som
Ledarskaps-ST framgår med all tydlighet att framgångsrika förbättringsarbeten varken
genomförs i chefsdominerade organisationer av top-bottom-karaktär eller professions-
/medarbetardominerade av bottom-top-karaktär, utan i sammanhang där engagemanget är
delat mellan den lokala ledningen och de anställda, där förståelsen och tilliten är stor och där
de ordval som används i styrningen av verksamheten motsvaras av de beslut som tas och de
handlingar som görs av densamma.
*Ett mycket direkt exempel som kan illustrera dynamiken i sjukvården var att man 2011 framställde köerna till
ultraljudsmottagningen på Radiologi Mölndal som ett stort problem. Att det massiva inflödet av remisser
grundade sig i att man hade tagit till sig kunskap om axeldiagnostik och ortopederna insett fördelen med denna
metod för beslut om operation syntes inte i siffrorna. Rekrytering av personal varit inget alternativ då det tar flera
år att bli en självständig ultraljudsläkare. Liknande händer i större och mindre skala hela tiden.
20

Jag tror att framgångsrikt förändringsarbete börjar inom varje enskild person. I grunden
handlar det om att varje individ ges möjlighet att reflektera över den situation den befinner sig
i och vilka mål man vill uppnå. Här krävs ibland bakgrundskunskap kring omvärldsfaktorer
och förutsättningar i den egna situationen i vardagen. Här krävs avsatt tid för den lokala
arbetsplatsens anställda. Som chef och ledare har man att tillgodose dessa behov hos
medarbetaren. Man har skyldighet att skapa förutsättningar för den individuella
medarbetarens drivkraft. Som medarbetare har man å andra sidan att ta till sig insikten att
förändringar är något som kommer oavsett vad man tycker, att känna till sin arbetsuppgift att
utveckla vården, och inte minst att veta att engagemang gör skillnad.
Ledarskaps-ST
Ledarskaps-ST ska det va nå’t?
Idag, när ledarskaps-ST i det närmaste är ett landsomfattande begrepp och det går tretton på
dussinet av basala ledarskapsutbildningar för ST-läkare, kan det för utomstående vara svårt att
se det ifrågasättande som SU:S första LST-grupp mötte i vårt val att satsa extra tid på
ledarskap, istället för att ägna all kraft åt fördjupningar inom den medicinska expertrollen.
Varifrån kom då detta ifrågasättande? Det är mycket klart att det finns något ytterst
provocerande i att ta ställning för ledarskap* och för att vilja ta ansvar och tilldelas viktiga
uppdrag i läkargruppen fr a om man är en sk yngre kollega.**
Jag skulle därför vilja påstå att alla utbildningar, alla projekt och t o m mitt nuvarande
uppdrag som första linjens chef till trots har den största ledarskapsutbildningen för mig varit
själva LST-projektet.
Eftersom LST på SU för oss i första gruppen varit ett utvecklingsprojekt har ramarna ibland
varit otydliga, vägen framåt har varit obanad, kompromiss och konkordans har blandats,
entusiasm från någon har mötts av ifrågasättande av andra, för vem de olika LST-aktiviteterna
varit fruktbärande har ibland känts oklart och slutmålet har delvis sett olika ut för oss som
grupp, som individer och för projektledning. Att i dessa diskussioner och situationer stå för
viljan och valet att satsa på LST, att våga och orka göra det om och om igen i en miljö
emellanåt full av friktion har varit frustrerande, utmanande, utvecklande, lärande och i
slutändan stärkande. Jag tror att det gäller för samtliga inblandade, om man ger sig tid att
reflektera. Jag är glad att jag fick och tog chansen att få vara med i detta projekt.
Under LST-tiden har vikten av nätverk och stödjande personer framträtt allt tydligare. Man
behöver inte ett nätverk, man behöver många. Gruppen fyllde en oerhört viktig funktion
initialt, med regelbundna träffar, reflektioner och diskussioner. Sedan något år är denna grupp
ett lösare nätverk där vi tar individuella kontakter, utbyter tankar och stöttar varandra.
Valet av chef har känts allt viktigare för mig. Att få känna det fulla stödet, i mitt val att göra
LST och att såsmåningom som yngre kollega få axla en chefsroll, har varit oerhört
betydelsefullt. Inom ramen för projektet bör även vikten av mentorskap poängteras. Jag tror
att det är fungerat olika för oss i LST, eftersom det handlar om ett personligt val. För mig har
det handlat om att ha tillgång till en äldre kollega med full insikt, som själv är drivande och
har svarat ja till att axla utmaningar, som är kvar i organisationen och orkar fortsätta arbeta för
*Under en ledarskapsutbildning blev jag inkarnationen av alla dåliga chefer, och fick stå till svars inför alla de
övriga 14 ST-läkarna på denna utbildning.
**En yngre kollega, ibland yngrekollega, är en läkare som inte är specialistkompetent, oavsett ålder eller annan
meritering.
21

förbättringar trots stor tröghet och motstånd, och som till detta kan foga råd och pushning på
ett personligt plan utanför linjeorganisationen.
Ska jag lyfta fram någon typ av utbildning är det sådan som syftar till att utveckla det
personliga ledarskapet, utbildning i självkännedom, i vad som är mina drivkrafter och i hur
andra betraktar mig. Väljer man att ta egna initiativ, att ta på sig uppdrag och driva dessa
uppdrag så står man emellanåt väldigt ensam - känslan är iallafall sådan. Att i det läget känna
sig själv kan utgöra skillnaden mellan att stå för eller inte stå för sina val.
Åter till frågan: Ledarskaps-ST, ska det va nå´t?
Jag tror att ledarskaps-ST idag fyller en funktion som murbräcka för att uppgradera vikten av
ledarskap i läkargruppen! Vi som har förmånen att göra LST har därför ett stort ansvar, inte
minst inåt mot läkarkåren.
I den hierarkiska organisation sjukvården är idag, såväl i som utanför linjen, är det dock
tydligt att Region Skåne och Capio St Göran lyckats bättre med att nå ut med Ledarskaps-ST i
sina organisationer, dvs där ledningen i organisationen varit engagerad i projektet och där
effektmålen är tydliga. Å andra sidan kan man se att SU/VGR-konceptet är betydligt vidare i
sin syn på ledarskap, som fristående från chefskapet. Det ställer på många sätt ett ännu större
krav på oss i SU/VGR att visa att vi fyller ut ledarskapsrocken under pågående projekt.
Med de fortsatta utmaningar som vi står inför inom den offentliga vården behöver vi chefer
som förstår ledarskap och icke-chefer som förstår ledarskap.
Ledarskap bygger på tillit i relationen med andra människor. Att utöva ledarskap är att
samarbeta, att vara lyhörd och beslutsam, att driva och att bromsa, stå på sig och ge med sig,
att uppmuntra och avråda, att lyda och att protestera. Att utöva ledarskap är att ta initiativ och
att leverera.
Att leda är att vilja, att välja och att våga!
22

Referenser
1. Hälso- och sjukvårdslagen §31, 1982:763. Lag 1996:787
2. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/kvalitetsutveckling-ochuppfoljning/fiu/introduktion_till_forbattringskunskap
3. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring,
SOSFS 2008:17
4. Översyn av läkarnas specialitetsindelning, Socialstyrelsen 2012.
5. Vårdskador inom somatisk slutenvård, Socialstyrelsen, 2008
6. Hälso- och sjukvårdslagen §2, 1982:763. Lag 1997:142.
7. www.uterustransplantation.se, 2012
8. Hans Friberg, Sverigesradio, Dagens Eko 2011-09-08.
9. Bent Christensen, Sverigesradio, Dagens Eko 2011-09-08.
10. Den ljusnande framtid är vård, Regeringskansliet, 2010
11. Langley G, Nolan K, Nolan T (1994); The Foundation of Improvement. Quality
Progress June 1994:81-86
12. Deming W.E (1986);Out of the Crisis.
13. Bergman B, Klefsjö B (2007); Kvalite från behov till användning - översättning av
Deming´s 14 punkter.
14. Batalden P.B, Davidoff F What is “quality improvement” and how can it transform
healthcare? Quality and Safety in Health Care
15. Womack J.P, Jones D.T, Roos D (1990); The machine that changed the world
16. Alukal G, Manos A (2006);Lean Kaizen, A simplified approach to process
improvements.
17. Beslut i regionstyrelsen Västra Götalandsregionen 2009, Dnr RSK 16-2008
18. Holden R.J (2011), Lean Thinking in emergency departments: a critical review.
Annals of Emergency Medicine.
19. SBU (2010); Triage och flödesprocesser på akutmottagningen.
20. Örnung G, Framtidens sjukvård - Lean i praktiken Dokumentation Utvecklingskraft
2010.
21. http://www.leanforum.se/leanpriset/Vinnare_Svenska_Leanpriset2010.pdf
22. http://www.capiostgoran.se/upload/Dokument/Kvalitet%202011/Sjukhusgemensamt/
Resultat%20sjukhusgemensamt.pdf
23. SYLFs policy om Specialiseringstjänstgöring med inriktning på ledarskap, (2007)
24. Hälso- och sjukvårdslagen §29 och §30, 1982:763. Lag 1996:786
25. http://www.slf.se/SYLF/Politik/ST/Ledarskaps-ST/
26. http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Jobb-och-framtid/st/Riktlinjer-for-ST-inom-SU/
27. Holmberg och Henning, Offentligt ledarskap - om förändring, förnyelse och
ledarideal, 2003.
28. Jacobsen, Organisationsförändringar och förändringsledarskap, 2005
29. http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/Dokument/forskningutbildning/ST/Kursbeskrivningar/Kursbeskrivning%20ST%20Utvecklingsprogram_12
0127.pdf
30. Ledare, 2012-06-20; Vården ska inte prioritera friska, Expressen
31. Ny Tid 2011-07-15, Tillströmning ökar väntetider på akuten
32. Högskoleverket 2007; Svensk läkarutbildning håller hög kvalitet internationellt,
33. Hanse E, Wahlqvist M, Sturm A, Lindholm C, Haraldsson B, Andersson R, Manhem
K (2011); Läkarprogrammet i Göteborg moderniseras. Läkartidningen.
34. Bertholds E (2010) Lean-marknaden passar inte i sjukvården. Läkartidningen.
35. Den svenska vårdkrisen, 120925, Studio Ett, Sveriges radio
23

36. Ett vårdlöfte utan värde, 120925, Göteborgs-Posten
37. Svårt sjuk fick vänta 8 timmar, 120926, Göteborgs-Posten.
38. Är 15 timmar på akuten acceptabelt, 120927, Göteborgs-Posten
39. Lundborg A, (2009); Nedlagd hjärtrehab blir en kostsam besparing,Göteborgs-Posten.
40. Patientsäkerhet och effektiv vård i fokus vid omdisponeringar av vårdplatser,
Sahlgrenskas nyhetsarkiv 2009-10-06.
41. Chen H, Taylor R (2009) Exploring the Impact of Lean Management on Innovation
Capability, PICMET
42. Nelson K, Aaron S, (2011); The Impact of Culture on Organizational Change, Change
Guide Blog
24