Riktlinjer (pdf) - Älvkarleby kommun

Hälso- och sjukvårdspersonal
Enligt patientjournallagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso-
och sjukvårdens område har legitimerad personal skyldighet att föra
journal. Den som för patientjournal är personligt ansvarig för sina
uppgifter i journalen.
Journalen ska så långt som det är möjligt upprättas tillsammans med
den enskilde. Om den enskilde tar eget ansvar för sin hälso- och
sjukvård ska detta dokumenteras i journalen. Förändringar i personens
hälsotillstånd som är av vikt för att omvårdnadspersonalen ska kunna
utföra sitt arbete på rätt sätt, ska dokumenteras så att
omvårdnadspersonalen på ett enkelt sätt kan del av informationen.
Sjuksköterskan har huvudansvaret för att en patientjournal upprättas
för de boende som är i behov av hälso- och sjukvårdsåtgärder.
Omvårdnadsdokumentationen ska följa omvårdnadsprocessen.
Arbetsterapeuten dokumentation i patientjournalen grundar sig på
arbetsterapi- och förskrivningsprocessen.
Sjukgymnastens dokumentation i patientjournalen grundar sig på
fysioterapiprocessen.
Samtycke
Patienten ska alltid lämna samtycke innan information om en hälso-
och sjukvårdsuppgift lämnas över till annan vårdgivare. Den enskildes
samtycke kan vara partiellt, det vill säga antingen avse enbart vissa
uppgifter eller enbart gälla utlämnande av uppgifter till viss person.
I de fall patienten inte själv kan lämna medgivande på grund av hans
eller hennes psykiska eller somatiska tillstånd kan kontakt tas med
närstående och/eller personal för att ta reda på vad patientens
inställning skulle kunna vara (presumtivt samtycke).
I vissa fall finns det inte möjlighet att ta reda på vad patienten skulle
kunna ha för åsikt. I dessa fall ska hälso- och sjukvårdpersonalen göra
en menprövning det vill säga kontrollera att patienten eller dennes
närstående inte lider men av att uppgifterna om dem lämnas ut.
Säkerställande av identitet
Inom kommunal äldre- och handikappomsorg finns inget krav på att
vårdtagare ska vara försedda med identitetsband. Att förses med IDband
kan uppfattas som ett intrång i den personliga integriteten.
Särskilda skäl måste därför föreligga innan patient kan förses med IDband.
Inom sluten vård finns föreskrifter om att patient under vårdtiden ska
vara försedd med identitetsband. Patients identitet fastställs antingen
av patienten själv eller av medföljande person som känner patienten
(SOSFS 1989:1)
30