Behandling av ångestsyndrom - SBU

Studier av psykoterapeutisk behandling
Några randomiserade studier med acceptabla ”primärvårdsförhållanden”
har jämfört psykoterapeutisk behandling av ångest med farmakologisk
terapi, eller vanligare, med rutinvård av allmänläkare (se Tabell 3).
Oftast har de patienter som inkluderats i studierna inte haft särskilt väldefinierade
besvär, utan inklusionskriterierna har varit, att man bedömt
att patienten skulle ha nytta av psykoterapeutisk terapi mot sin ångest.
Studierna kan sammanfattas som att:
• psykoterapeutisk behandling oftast ger samma resultat som rutinvård
• gruppterapi ger lika goda resultat som individuell terapi men är
billigare
• psykoterapi givet av sköterska kan löna sig i längden, under förutsättning
att man har ett tillräckligt långt tidsperspektiv (flera år).
Det finns en metaanalys av Brown och Schulberg som utvärderar psykosocial
behandling i primärvård av depression och ångest. I denna ses
inga större skillnader vad gäller kliniska resultat eller kostnader [11].
Två studier har jämfört behandling av kognitiv beteendeterapi (KBT)
och läkemedel. I en tio veckors studie på generaliserat ångestsyndrom
utvärderades diazepam och KBT. De grupper som fick KBT (enbart
eller i kombination med diazepam/placebo) fick signifikant större ångestreduktion
vid slutet av behandlingsperioden jämfört med alternativen
utan KBT, men alla grupperna visade signifikant ångestreduktion (även
placebogruppen). Efter sex månaders uppföljning fanns ingen skillnad
mellan grupperna med hänsyn till ångestreducerande medicinering, men
remitteringsfrekvensen till psykiater eller psykolog var lägre i de grupper
som erhållit KBT [49].
Den bäst designade studien, av Sharp och medarbetare, utvärderade
effekten av KBT och fluvoxamin på paniksyndrom [58,59]. Studien
var dubbel blind med fem behandlingsgrupper (fluvoxamin, placebo,
KBT, KBT + placebo, KBT + fluvoxamin). Alla grupperna med aktiv
behandling hade en signifikant större ångestreduktion efter 13 veckors
behandling och även vid sex månaders uppföljning. De grupper som
erhållit KBT visade något tidigare svar på behandlingen, men bortfallet
var större i KBT-grupperna än i enbart medicin- och placebogruppen.
I denna studie utvärderades också social funktion [59]. Alla behandlingsgrupper
utom placebogruppen visade signifikanta förbättringar av
social funktion.
Sharp och medarbetare har också gjort en randomiserad kontrollerad
studie, där olika intensitet av KBT-behandlingen jämfördes [60]. En
grupp fick ”standardintensitet” (åtta behandlingar), en grupp fick reducerad
intensitet (sex kortare behandlingar) och en grupp fick enbart ett
häfte om KBT för självstudier. Gruppen som fick ”standardintensitet”
av KBT-behandling blev signifikant bättre än de båda andra.
Sertralin enbart eller i kombination med exponering jämfördes i en studie
på generaliserad social fobi. Studien som bedrevs av 47 allmänläkare
i Sverige och Norge, omfattade 387 patienter, varav 289 rekryterades från
primärvården medan 159 annonsrekryterades. Sertralin gav signifikant
bättre resultat än placebo, medan tillägg av exponering inte gav någon
signifikant bättre effekt [7].
Diskussion
Epidemiologiska studier genomförda i primärvård indikerar att ångestsyndrom
är vanligt förekommande bland primärvårdspatienter men att
allmänläkarna, åtminstone initialt, prioriterar att åtgärda och utreda
ångestens kroppsliga symtom. För att förbättra den diagnostiska säkerheten
redan tidigt borde diagnostiska hjälpmedel, utarbetade och
utprovade i primärvård, användas i större utsträckning. Dessa är både
ett diagnostiskt stöd för läkaren och ett utvärderingsinstrument för den
enskilda patienten och läkaren under behandlingen. Det finns således
stort behov av ytterligare primärvårdsanpassade instrument.
Det finns både studier som talar för värdet av behandling av ångestsyndrom
hos primärvårdspatienter och studier som talar för motsatsen.
Problemen med randomiserade kontrollerade studier i primärvård är
84 B E H A N D L I N G AV Å N G E S T S Y N D R O M
K A P I T E L 1 • U P P TÄC K T O C H B E H A N D L I N G AV Å N G E S T I P R I M Ä RVÅ R D 85