Hett om PCI från ACC Arytmikirurgi Stor inom hjärtsvikt - Svenska ...

AVHANDLING VINJETT
Figur 1 – Trombocytaktivering.
När trombocyter kommer i kontakt
med skadat endotel aktiveras de
med en serie reaktioner. Adhesion,
formförändring, sekretion (biosyntes)
och aggregation är centrala begrepp
vid trombocytaktivering.
dogrel (Clopidogrel, Plavix®) (600 mg laddningsdos
och sedan 75 mg underhållsdos) i totalt 28 ±3 dagar.
I båda behandlingsarmar adderades acetylsalicylsyra
(Trombyl®) 75 mg (Figur 2).
Farmakodynamik och farmakokinetik
Under studietiden besökte patienterna de kliniska
prövningsenheterna i Lund och Uppsala vid totalt
5 tillfällen för farmakodynamisk (trombocythämmande
effekten och hur den förändras med tiden)
och farmakokinetisk (nivåer av aktiv metabolit och
hur dessa förändras med tiden) analys. Vi undersökte
den bakomliggande mekanismen till ”klopidogrelresistens”
genom bestämning av genetisk
variation av cytokrom P450 enzym. Cytokrom P450
enzym bidrar till att bryta ner klopidogrel till dess
aktiva metabolit, som utövar läkemedelseffekten
på trombocyten. Den aktiva metaboliten av klopidogrel
tillsattes blodprov från samliga patienter och
den farmakodynamiska effekten registrerades. Den
trombocythämmande effekten värderades med: ljustransmissionsaggregometri,
patientnära diagnostik
med VerifyNow® (helblodsaggregometri) och flödescytometrisk
analys av fosforyleringsgraden av VASP
(vasodilator-stimulated phosphoprotein).
Ljustransmissionsaggregometri har länge betraktats
som guldstandardmetod. Men nyare metoder
som baseras på flödescytometrisk metod används
allt oftare för att bedöma effekten av trombocythämmande
behandling. Patientnära metoder som Verify-
Now® ger möjlighet till snabb analys på PCI-labb
eller hjärtintensivvårdsavdelningar.
Stenttrombos under pågående behandling med dubbel
trombocythämning
Det trombocythämmande svaret värderades också
i en annan Fas II-studie (Tailoring of Platelet Inhi-
bition to Avoid Stent Thrombosis, (TOPAS) http://
www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00914368)
på patienter med genomgången stenttrombos eller
hjärtinfarkt under pågående behandling med klopidogrel
och acetylsalicylsyra (Figur 3). Det svenska koronarangiografi
och PCI-registret (SCAAR) användes
för att identifiera patienter och kontroller. Genom att
retrospektivt identifiera patienter som överlevt en
stenttrombos, som är en ovanlig komplikation till
PCI, kunde vi inkludera 45 patienter. Vi undersökte
den trombocythämmande effekten och jämförde den
med effekten hos matchade kontroller. På 12 svenska
PCI-centrum inkluderades patienter. I en förstudie
till TOPAS, värderades svaret på klopidogrel igen hos
23 patienter från den första fas II-studien (TABR), nu
2-3 år efter den initiala exponeringen.
Ett för individen stabilt svar på trombocythämning
över tid, var en förutsättning för att genomföra
TOPAS-studien med dess retrospektiva design. I
TOPAS-studien värderades den farmakodynamiska
effekten av klopidogrel och acetylsalicylsyra med
VerifyNow® och VASP.
Mer uttalad trombocythämning med prasugrel
Maximal trombocytaggregation mätt med ljustransmissionsaggregometri
var lägre med prasugrel än
med klopidogrel från första provtagningstillfället 30
minuter efter laddningsdos och därefter. Även vid
underhållsdos, 14 och 29 dagar, var trombocythämningen
mer uttalad med prasugrel än klopidogrel
även om skillnaden mellan behandlingarna var mindre
än under laddningsdosfas (Figur 4).
Resultat från VASP (flödescytometrisk metod,
specifik för P2Y12-receptorn) och patientnära metod
(VerifyNow®) motsvarade de från ljustransmissionsaggregometri.
När vi jämförde metoderna sågs en
god korrelation mellan metoderna, även om Verify-
SVENSK CARDIOLOGI 1/11 s.29