Hett om PCI från ACC Arytmikirurgi Stor inom hjärtsvikt - Svenska ...
Hett om PCI från ACC Arytmikirurgi Stor inom hjärtsvikt - Svenska ...
Hett om PCI från ACC Arytmikirurgi Stor inom hjärtsvikt - Svenska ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
AVHANDLING<br />
Now® uppvisade begränsningar i att urskilja nivåer<br />
av uttalad tr<strong>om</strong>bocythämning, s<strong>om</strong> efter prasugrels<br />
laddningsdos, jämfört med traditionell ljustransmissionsaggreg<strong>om</strong>etri<br />
och VASP.<br />
När vi mätte nivåer av aktiv metabolit, resulterade<br />
prasugrelbehandling i en ca 30 minuter tidigare och ca<br />
5 gånger högre toppkoncentration än klopidogrelbehandling.<br />
Den högre exponeringen av aktiv metabolit<br />
med prasugrel gav en mer uttalad tr<strong>om</strong>bocythämning<br />
med en lägre variabilitet mellan individer. Ett AUC<br />
(area under the curve) av aktiv metabolit överstigandes<br />
0,5 µM*h ökade inte tr<strong>om</strong>bocythämningen ytterligare.<br />
Detta indikerar att hämningen vid den koncentrationen<br />
redan är maximal (Figur 5).<br />
Orsaker till ”klopidogrelresistens”<br />
Bristande tr<strong>om</strong>bocythämningen med klopidogrel anses<br />
bero på genetiska, metabola, cellulära och kliniska faktorer.<br />
Nivåer av aktiv metabolit korrelerar väl till den<br />
metabola aktiviteten i leverns CYP P450-system och<br />
CYP2C19 verkar spela en avgörande roll i det här<br />
sammanhanget. Teoretiskt sett, borde även genetisk<br />
variation i P2Y12-receptorn kunna inverka på det<br />
farmakodynamiska svaret på klopidogrel. I studien<br />
tillsatte vi klopidogrels aktiva metabolit till patienters<br />
blodprov s<strong>om</strong> tagits före laddningsdos och underhållsdos.<br />
Tr<strong>om</strong>bocytaktivitet, mätt med VASP och<br />
uttryckt i PRI (platelet reactivity index), var lägre efter<br />
tillsats av aktiv metabolit i samtliga prover – även i blodprov<br />
med tr<strong>om</strong>bocyter från patienter med inget eller<br />
bristfälligt svar på klopidogrels laddningsdos (Figur 6).<br />
I studien genotypades patienter avseende varianter<br />
på de CYP-enzym s<strong>om</strong> metaboliserar klopidogrel och<br />
prasugrel (CYP1A2, CYP2C19, CYP2B6, CYP2C9<br />
och CYP3A5). Genotyper grupperades i två olika<br />
grupper beroende på den förväntade effekten: extensiv<br />
eller reducerad metabolism (EM och RM). Hos patienter<br />
s<strong>om</strong> behandlas med prasugrel såg vi ingen skillnad<br />
mellan nivåer av aktiv metabolit och klassificering<br />
av CYP2C19-effekt (EM eller RM). För klopidogrelbehandlade<br />
patienter, var nivåer av aktiv metabolit<br />
lägre hos patienter s<strong>om</strong> hade reducerad metabolism<br />
avseende CYP2C19 jämfört med patienter med normal<br />
funktion (EM) av CYP2C19 (Figur 7). För övriga<br />
CYP-enzym såg vi ingen effekt av genotyp förknippad<br />
med reducerad metabolism.<br />
Tr<strong>om</strong>bocythämning och stenttr<strong>om</strong>bos<br />
När vi 2-3 år senare, på nytt utvärderade tr<strong>om</strong>bocythämning<br />
efter 600 mg klopidogrel hos 23 av<br />
patienterna tidigare inkluderade i TABR-studien<br />
överensstämde graden av tr<strong>om</strong>bocythämning väl<br />
mellan mättillfällena. Detta gav förutsättningarna att<br />
retrospektivt värdera tr<strong>om</strong>bocythämningssvaret på<br />
klopidogrel hos patienter med tidigare stenttr<strong>om</strong>bos<br />
i TOPAS-studien.<br />
I TOPAS-studien var medelåldern för patienter<br />
med tidigare stenttr<strong>om</strong>bos och deras kontroller<br />
68 ± 9 år och 83 % var män. De flesta patienterna<br />
hade gen<strong>om</strong>gått <strong>PCI</strong> på grund av ett akut koronart<br />
Figur 2 –Studiedesign<br />
TABR-studien<br />
Figur 3 – Studiedesign<br />
TOPAS-studien<br />
SVENSK CARDIOLOGI 1/11. s.30
Change language