Hett om PCI från ACC Arytmikirurgi Stor inom hjärtsvikt - Svenska ...

VETENSKAPLIG SEKRETERARE
Vad är en hjärtinfarkt, egentligen
V
åren är här – och med den inte bara sol,
fågelsång och joggare, utan snart även
Vårmötet! En mycket stor mängd abstracts
och rekordmånga symposieförslag borgar för ett gediget
program även i år. En rad fina stipendier kommer
att delas ut och ansökningarna som kommit in
kommer att ge bedömningsgrupperna ett tufft jobb.
Konkurrensen är hård! Sammantaget verkar alltså
den svenska kardiovaskulära forskningsaktiviteten
vara hög. Detta visade även det stora intresset för
Forskningsdagarna i Mölle. Planerna för årets Möllemöte
är i full gång. Vik den 23-25 november för ett
nytt givande möte!
Har ni förresten senaste tiden funderat på vad en
hjärtinfarkt är – och hur vi diagnosticerar och behandlar
den Självklarheter tycker kanske några, men är
det verkligen det Definitionen av hjärtinfarkt har
reviderats några gånger senaste åren; subtypningar
har presenterats och vi har fått lära oss att det finns
”sekundära” eller s.k Typ-2 infarkter, som inte alls
beror på ett akut koronart syndrom – och, högst
sannolikt, inte heller ska behandlas som ett sådant.
Hur ofta ställs diagnosen Typ-5 infarkt, eller hjärtinfarkt
relaterad till by-pass kirurgi Det blir heller
inte lättare av att vi inte kan sätta dessa diagnoser i
våra epikriser. Det kommer vi att kunna göra efter
WHO:s uppgradering av den Internationella klassifikationen
av sjukdomar (ICD-11), men den lär vi få
vänta på åtminstone 10 år till – och hur ser våra infarktdefinitioner
och subtypningar ut då
Ett annat, rent praktiskt kliniskt problem är de nya
högkänsliga (och bättre!) testerna för infarktmarkörer,
troponiner, vilka ibland verkar tas som rutinprov på
patienter helt oberoende av symptom och riktade misstankar
om hjärtåkomma. Jag vet inte hur många
kommentarer och telefonsamtal jag fått senaste året
från frustrerade kollegor som i egenskap av kardiologkonsulter
fått förhöjda troponinvärden ”i knät”.
Vår globala ”Task-force” för definition av hjärtinfarkt
(som jag nu själv sitter med i) fastslog 2007 att en
troponinförhöjning, med en dokumenterad dynamik,
över 99:e percentilen i ett normalmaterial, ska användas
som beslutsnivå för diagnosen hjärtinfarkt (om det
använda testet har en hög precision, CV < 10%).
Låter det besvärligt Ja, rent diagnostiskt borde det
kanske inte göra det, om det nu inte var för att gränsen för
förhöjning blir rätt låg och att det finns andra tillstånd
än hjärtinfarkt med myokardpåverkan och därmed
troponinförhöjningar. Dessutom verkar normalvärdet
vara åldersrelaterat. Testerna vi använder är utmärkta
och har hög precision, men känsligheten gör att vi mer
än någonsin måste väga in klinik och symptomatologi
– och tidsdynamiken. Med redan långa väntetider på
landets akutmottagningar kan följden bli ett behov
av fler observationsplatser – eller CDU, ”clinical decision
units”, som vi säger på svenska – för att slippa
en formell inläggning, och ändå med hög säkerhet fria
eller fälla avseende hjärtrisk.
Nästa problem uppstår då vi ska bestämma oss för
typ av behandling. Vi har visserligen lärt oss att en
tidig invasiv strategi är överlägsen konservativ hållning
– på rätt patienter, men de studier som ligger
till grund för den kunskapen använde sig av betydligt
högre beslutsgränser för vad som var infarkt eller inte.
Kan vi extrapolera den kunskapen till dagens läge
då vi hittar minimala myokardskador med hjälp av
våra högkänsliga tester Ja, kanske, om vi nu uppfattar
den minimala skadan som tecken på en ”tickande
kranskärlsbomb” vilken kan ge upphov till en större
skada. Nya studier behövs dock sannolikt. Under
tiden tänkte vi försöka bringa lite ordning i var vi
står idag – eller åtminstone problematisera läget
öppet under ett av symposierna på Vårmötet.
Välkomna!
Per Johanson
“Den svenska
kardiovaskulära
forskningsaktiviteten
verkar
vara hög”.
SVENSK CARDIOLOGI 1/11. s.8