Resultat Ortopeden - Capio S:t GÃ¶rans Sjukhus

More documents

Recommendations

Info

SÄKER VÅRD2013Översikt patientsäkerhetsarbete40035030025020015010050010Antal anmälda avvikelser193År 2011319År 2012Händelse och riskanalyser987654321012År 2011Anmälningsärenden40År 2012246År 201340År 2013””Antal anmälda avvikelserEn minskning av antalet avvikelserkan noteras. Vi kommer uppmuntramedarbetarna att öka sin rapportering.[...] Vi uppmanar även personalen attskriva avvikelser i de fall de sett bristeri riskbedömningar kring omvårdnad påpatienterna”Genomförda riskanalyserGenomförda händelseanalyserHändelseanalyserna har resulterat iåtgärder som förväntas öka patientsäkerhetenpå kliniken, genom information,undervisning inom olika områden, översynoch/eller utarbetande av nya rutiner”403530252015105033171År 201119180År 201215102År 2013Ersättningsbara anmälningar till LÖFAnmälningar enligt Lex MariaEnskildas klagomål SoS / IVO”Kliniken har under året haft 2 anmälningarenligt Lex Maria. [...] Vi kommeratt gå igenom dessa som ett lärande påkliniken med möjlighet till reflektion.”148KVALITETSREDOVISNING 2013OrtopedklinikenSÄKER VÅRDÖversikt patientsäkerhetsarbete
2013SÄKER VÅRDAvvikelserapporteringBeskrivning: Avvikelsesystemet används för att rapporteraavvikelser och upptäckta risker i verksamheten. En avvikelseanmälaninnebär inte i sig att patienten fått några men.Tidsperiod: 2013Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniskaavvikelse systemet AlphaQuest.Analys: En minskning av antalet avvikelser kan noteras. Vikommer uppmuntra medarbetarna att öka sin rapportering. Denstora gruppen avvikelser finns inom kategorin dokumentationoch informationsöverföring. Klinikens läkemedelsavvikelsergäller till största delen felaktiga/bristfälliga ordinationeri patientjournalen. Avvikelserna används ofta vid arbetsplatsträffarsom ett lärande och ett led i förbättringsarbetet. Flestavvikelser skrivs av sjuksköterskor. I de fall en avvikelse är avallvarligare grad initieras en händelseanalys. Vi uppmanar ävenpersonalen att skriva avvikelser i de fall de sett brister i riskbedömningarkring omvårdnad på patienternaGenomförda händelseochriskanalyserTidsperiod: 2013Datakälla: Lokalt registerAnalys: Under 2013 har ortopedkliniken genomfört 4 händelseanalysertill följd av mer allvarliga avvikelser. Händelseanalysernahar resulterat i åtgärder som förväntas öka patientsäkerhetenpå kliniken, genom information, undervisning inom olikaområden, översyn och/eller utarbetande av nya rutiner. Händelseanalyserger en god möjlighet att kritiskt granska befintligarutiner och genomföra förbättringar. I alla de analyser vi gjorthar patienten varit delaktig och haft möjlighet att lämna synpunkeroch reflektera över händelsen.Anmälningar enligt Lex MariaBeskrivning: Enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen(2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vidhändelser som har medfört eller hade kunnat medföra enallvarlig vårdskada.Tidsperiod: 2013Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen.Analys: Kliniken har under året haft 2 anmälningar enligt LexMaria. Kort beskrivning finns samlat i den sjukhusövergripanderesultatdelen. Vi kommer att gå igenom dessa som ett lärande påkliniken med möjlighet till reflektion.Anmälningar till Patientförsäkringen(LÖF)LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kange rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada ivården och om skadan hade kunnat undvikas.Tidsperiod: 2013Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF.2013 2012 2011Nyanmälda ärenden kopplade till egna kliniken 109 101 99Antal beslut från LÖF 49 43 74Varav ersättningsbar skada 28 19 33Analys: Antal nyanmälda ärenden har ökat något i jämförelsemed föregående år. Vi granskar våra inkomna ärenden för attupptäcka och förebygga brister i verksamheten och arbetar medatt vidta åtgärder för att förhindra upprepning. En del av våraanmälningar innebär endast begäran av journalkopia. Vi fåringen återkoppling på dessa ärenden. Siffran kring antal beslutblir därför ej likvärdig med antal anmälda skador.Anmälningar till SocialstyrelsenEnskildas klagomålBeskrivning: Den som råkat ut för en vårdskada eller upplevtbrister i patientsäkerheten i samband med vård ellerbehandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården,kan göra en anmälan till Socialstyrelsen. Från 1 juni 2013övertogs anmälningsfunktionen av den nya myndighetenInspektionen för vård och omsorg (IVO).Tidsperiod: 2013Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen/IVO.2013 2012 2011Antal anmälningar absoluta tal 10,3 17,5 17Analys: Antalet anmälningar till Socialstyrelsen/IVO har minskat.Många av årets anmälningar finns även som PaN-ärenden,vilket ger ett visst dubbelarbete. Fokus ligger på organisatoriskaoch verksamhetsfrågor av både medicinsk och övrig karaktär.Vi upplever att antalet allvarliga avvikelser under vårdtidendock minskar i takt med ett ökat patientsäkerhetsmedvetandepå kliniken.SÄKER VÅRDAvvikelserapportering, Händelse- och riskanalyser, Lex Maria, LÖF, SoSKVALITETSREDOVISNING 2013Ortopedkliniken149
Page 3 and 4: 2013KUNSKAPSBASERAD OCHÄNDAMÅLSEN
Page 8: SÄKER VÅRD2013Patientsäkerhetsku
Page 11 and 12: 2013SÄKER VÅRDRiskbedömingar1001
Page 14: PATIENTFOKUSERAD VÅRD2013Översikt
Page 17: 2013PATIENTFOKUSERAD VÅRDNutrition

Resultat Ortopeden - Capio S:t GÃ¶rans Sjukhus

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?