ansträngningsastma Ansträngningsutlöst
ansträngningsastma Ansträngningsutlöst
ansträngningsastma Ansträngningsutlöst
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Behandling av<br />
<strong>ansträngningsastma</strong><br />
sAmmAnFAttnIng<br />
ansträngning är en väsentlig<br />
triggerfaktor som kan utlösa besvär<br />
hos astmatiker. dessutom är<br />
högintensiv och långvarig fysisk<br />
aktivitet i sig en riskfaktor för att<br />
utveckla astma. men det finns klara<br />
skillnader avseende patogenes och<br />
sannolikt också patofysiologi.<br />
behandlingsstrategin kan därför också<br />
variera något utifrån vilken typ av<br />
<strong>ansträngningsastma</strong> som föreligger.<br />
en aktiv astma med direkt positiv<br />
ansträngningstest (eib+), skall<br />
behandlas enligt samma princip som<br />
varje aktiv astma, där den primära<br />
behandlingen är antiinflammatorisk.<br />
<strong>ansträngningsastma</strong> med direkt<br />
positiv ansträngningstest (eib+) och<br />
symptom enbart i samband med<br />
ansträngning/idrott kan förväntas ha<br />
en helt annan underliggande patologi.<br />
behandlingen får anpassas beroende<br />
på typ av idrott och underliggande<br />
riskfaktorer. den viktigaste behandlingen<br />
är oftast den icke-farmakologiska,<br />
där sjukdomsintensiteten påverkas av<br />
träningsintensitet och andra<br />
riskfaktorer som t ex luftvägsinfektioner.<br />
vid <strong>ansträngningsastma</strong> med<br />
dynamisk hyperinflation bör man om<br />
möjligt fokusera ännu mer på att<br />
behandla de perifera luftvägarna.<br />
idrottandet har positiva hälsoeffekter<br />
trots att det i vissa sammanhang<br />
innebär en risk. det är viktigt att<br />
minimera den biologiska stress man<br />
utsätter sig för. genom att utföra ett<br />
ordentligt uppvärmningsprogram<br />
innan passet kan man oftast förhindra<br />
ansträngningsutlöst bronkkonstriktion<br />
under de närmaste 2–3 timmarna.<br />
denna skyddseffekt är oftast<br />
effektivare och mer funktionell än<br />
användandet av bronkodilatantia.<br />
kontaktadress:<br />
Leif Bjermer<br />
Lung- och Allergikliniken<br />
Skånes Universitetssjukhus<br />
SE-22185 Lund<br />
leif.bjermer@med.lu.se<br />
22 allergi i prakxsis 2/2012<br />
leif bJermer 1 , KerstiN romberg 2 , Lund<br />
<strong>Ansträngningsutlöst</strong> astma är<br />
vanlig hos framförallt barn<br />
och ungdom, och man räknar<br />
med att c:a 80 % av barn med obehandlad<br />
eller dåligt kontrollerad<br />
astma också har ansträngningsrelaterade<br />
besvär (1,2). Ansträngning är<br />
således en väsentlig triggerfaktor<br />
som kan utlösa besvär hos dem som<br />
har astma. Dessutom vet vi att<br />
högintensiv och långvarig fysisk<br />
aktivitet i sig är en riskfaktor för att<br />
utveckla astma. Det finns klara<br />
skillnader avseende patogenes och<br />
sannolikt också patofysiologi. Astma<br />
hos skidåkare utgör ett bra exempel.<br />
Astma hos barn och ungdomar har<br />
ofta en atopisk genes där den<br />
inflammatoriska bilden hos obehandlade<br />
individer karakteriseras av<br />
aktiverade eosinofila granulocyter<br />
i vävnad och i inducerat sputum.<br />
I motsats till detta är de flesta skid-<br />
åkare icke-atopiker. Den inflammatoriska<br />
bilden i vävnad och inducerat<br />
sputum är också annorlunda, med<br />
frånvaro av eosinofili och en ökad<br />
mängd neutrofila granulocyter.<br />
Behandlingsresponsen är också<br />
annorlunda.<br />
Ansträngningsastma hos atopiker<br />
svarar som regel utomordentligt väl<br />
på inhalationssteroidbehandling och<br />
<strong>ansträngningsastma</strong> får här ses som<br />
en indikator på dåligt kontrollerad<br />
inflammation i de nedre luftvägarna.<br />
Målsättning med behandlingen skall<br />
därför vara optimal inflammationskontroll,<br />
vilket i sin tur sekundärt ger<br />
minskade besvär vid ansträngning.<br />
I motsats till den atopiska astman är<br />
effekten av inhalationssteroidbehand-<br />
ling vid skidastma dålig, sett till effekt<br />
på reaktivitet och symptom (3). Astma<br />
hos simmare är ett annat exempel<br />
där exponering av kloraminer anses<br />
vara en kausal faktor och där inflammationen<br />
i bronkslemhinnebiopsier<br />
visar på en ökad förekomst av<br />
granulocyter och mastceller. Även<br />
denna grupp förefaller svara dåligt<br />
på inhalationssteroidbehandling (4).<br />
Definition av<br />
<strong>ansträngningsastma</strong><br />
Vi har valt begreppet <strong>ansträngningsastma</strong><br />
som alternativ till det tankemässigt<br />
mer styrande begreppet<br />
ansträngningsinducerad astma EIA<br />
(eng. Exercise- induced asthma) och<br />
en något mer täckande beteckning än<br />
begreppet ansträngningsinducerad<br />
bronkialobstruktion EIB (eng.<br />
Exercise induced bronchial obstrution).<br />
EIB definieras vanligen som ett<br />
fall i FEV på minst 10 % jämfört<br />
baseline, efter några 4–6 minuters<br />
kraftiga ansträngningar. Många<br />
kliniska studier har ofta 15 % som<br />
minsta krav och när man pratar om<br />
behandlingseffekt vid <strong>ansträngningsastma</strong><br />
är det ofta effekten på grad av<br />
EIB man hänvisar till. Relationen<br />
mellan ansträngningsrelaterade<br />
symptom och frekvensen EIB positivitet<br />
är emellertid dålig. Frekvensen<br />
EIB hos de med ansträngningsinducerade<br />
symptom EIS (eng. Exerciseinduced<br />
symptoms) är ej mer än 50 %.<br />
Samtidigt är det inte ovanligt att man<br />
finner EIB även hos dem som inte<br />
rapporterar några astmasymtom.<br />
Prevalensen EIB i en normal popula-<br />
1 Professor, Överläkare, Lung- och Allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund<br />
2 Specialist i Allmänmedicin, Näsets Läkargrupp, Höllviken, Skolläkare, Vellinge kommun<br />
Allergikompetenscentrum, Lund
ansträngningsutlöst astma är vanlig hos barn och ungdom. c:a 80 % av barn som har obehandlad<br />
eller dåligt kontrollerad astma har också har ansträngningsrelaterade besvär. FOTO: BO A. GLEDITSCH<br />
tion har rapporterats till mellan<br />
5–21 %. Högst prevalens finner man<br />
hos dem med rinit utan astmasymptom<br />
(5). Huruvida EIB utan samtidigt<br />
förekommande symptom indikerar<br />
behov av behandling är inte klart.<br />
I litteraturen krävs som regel både<br />
symptom och EIB för att diagnosen<br />
<strong>ansträngningsastma</strong> skall ställas.<br />
Hur är det då med dem som enbart<br />
har ansträngningsrelaterade symptom<br />
utan EIB? Det finns en del data<br />
som talar för att dessa individer i<br />
avsaknad av en positiv EIB respons<br />
har en signifikant patologi i de nedre<br />
luftvägarna. I en nyligen publicerad<br />
studie på simmare fann vi att många<br />
simmare hade en negativ direkt EIB,<br />
men att många, framför allt de som<br />
rapporterade mycket symptom, hade<br />
tecken till en ökad variabilitet i FEV1,<br />
som kunde öka 15–20 % efter bronkodilation,<br />
när ansträngnings- eller<br />
mannitolprovokation utförts (6).<br />
Från tidigare studier vet vi att<br />
lungfunktionsmått som FEV 1 och/<br />
eller PEF korrelerar dåligt till grad<br />
av symptom. En förklaring är att<br />
dessa lungfunktionsmått i huvudsak<br />
återspeglar resistens i de centrala<br />
luftvägarna, medan vi vet att ansträngningsrelaterad<br />
respons i<br />
huvudsak sker i de mer perifera<br />
luftvägarna. En förklaring till den<br />
stora gruppen individer med ansträngningsrelaterade<br />
symptom utan<br />
EIB skulle då kunna vara de individer<br />
som i huvudsak har en perifer<br />
luftvägsrespons. Ett indirekt tecken<br />
på ökad perifer resistens vid ansträngning<br />
visar sig i en viss grad av<br />
dynamisk hyperinflation med minskad<br />
inspiratorisk kapacitet (IC) och<br />
ökande symptom (figur 1). Detta<br />
fenomen är väl känt vid KOL men har<br />
också blivit allt mer uppmärksammat<br />
vid astma, som en alternativ förklaring<br />
till ansträngningsrelaterade<br />
symptom (7). EIB är således en, men<br />
inte den enda, indikatorn på <strong>ansträngningsastma</strong>.Behandlingsstrategin<br />
kan därför också variera något<br />
utifrån vilken typ av <strong>ansträngningsastma</strong><br />
som föreligger:<br />
1. En aktiv astma med direkt positiv<br />
ansträngningstest (EIB+), skall<br />
behandlas enligt samma princip<br />
som varje aktiv astma där den<br />
primära behandlingen är anti-<br />
inflammatorisk. Ofta kommer<br />
man långt med inhalationssteroidbehandling<br />
samt en luftrörsvidgande<br />
beta-2 agonist. Regelbunden<br />
beta-2 agonistbehandling leder till<br />
viss toleransutveckling mot den<br />
bronkoprotektiva effekten och bör<br />
undvikas. Här kan leukotrienantagonistbehandling<br />
vara ett bättre<br />
alternativ. Toleransutvecklingen är<br />
dock relativ och om man väljer<br />
behandling med långtidsverkande<br />
beta-2 agonist kan en fullagonist<br />
som formeterol, vara att föredra.<br />
2. Ansträngningsastma med direkt<br />
positiv ansträngningstest (EIB+)<br />
och symptom enbart i samband<br />
med ansträngning/idrott. Beroende<br />
på typ av idrott och underliggande<br />
riskfaktorer kan man här förvänta<br />
sig en helt annan underliggande<br />
patologi, och behandlingen blir<br />
allergi i prakxsis 2/2012 23<br />
➥
orgs dypné score<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
därefter. Den viktigaste behandlingen<br />
är oftast den icke-farmakologiska<br />
(se nedan) där sjukdoms-intensiteten<br />
påverkas av tränings-<br />
intensitet och andra riskfaktorer<br />
som t ex luftvägsinfektioner. Det<br />
är viktigt att skydda simmare från<br />
långvarig exponering av höga<br />
kloraminhalter, liksom skidåkare<br />
bör undvika alltför långa och<br />
intensiva pass när det är extremt<br />
kallt och torrt. Många idrottare<br />
drabbas lätt av virusinfektioner<br />
och att undvika tävling/träning tätt<br />
inpå en genomgången luftvägsinfektion,<br />
kan vara en god investering<br />
för framtiden. I övrigt bör man<br />
anpassa behandlingen efter individ<br />
och respons. Luftrörsvidgande<br />
beta-2 agonist, inhalationssteroidbehandling<br />
liksom antileukotriener<br />
24 allergi i prakxsis 2/2012<br />
inspiratorisk kapacitet (ic) l<br />
0<br />
0 33 66 90<br />
0<br />
33 66 90<br />
Figur 1 exempel på två grupper av astmapatienter där den ena gruppen utvecklar dynamisk hyperinflation<br />
i samband med ansträngning. denna hyperinflation visar sig som en minskande inspiratorisk kapacitet samt ökad<br />
grad av dyspné vid ökande grad av ansträngning (referens 6).<br />
Figur 2 a exempel på en positiv ansträngningstest (eib).<br />
efter 5–6 minuters submaximal ansträngning (>85 % av maximal<br />
kapacitet), erhålles ett fall i fev > 10 %. När testen upprepas<br />
blir fev-responsen mindre, s.k refraktäritet uppstår.<br />
ÖVERSATT OCH ÅTERGIVET MED TILLSTÅND FRÅN EUR RESPIR J (7)<br />
Fev 1s<br />
graf: 07 AURSKOG<br />
bör prövas. Antikolinergikum,<br />
t ex tiotropium, kan också vara<br />
effektiv i en del fall.<br />
3. Ansträngningsastma med dynamisk<br />
hyperinflation. Hos dessa patienter<br />
bör man om möjligt fokusera ännu<br />
mer på att behandla de perifera<br />
luftvägarna. Anti-leukotrienbehandling,<br />
har med sin systemiska pene-<br />
tration möjlighet att komma till<br />
viktiga inflammatoriska mekanismer<br />
i de perifera luftvägarna. Som<br />
tillägg bör man överväga en ultrafin<br />
inhalations-steroid med eller utan<br />
beta-2 agonist.<br />
Icke farmakologisk behandling<br />
De flesta behandlingsrekommendationer<br />
brukar som första alternativ<br />
framhäva vikten av att «orsaken» till<br />
4 4<br />
besvären tas bort eller elimineras.<br />
Mest tydligt exempel är avlägsnande<br />
av allergen hos den som har allergisk<br />
astma. När det gäller idrott och<br />
astma gäller det att bevara de positiva<br />
aspekterna av idrottandet, trots att<br />
det i vissa sammanhang innebär en<br />
risk. Samtidigt är det viktigt att<br />
minimera den biologiska stress man<br />
väljer att utsätta sig för. Ibland kan<br />
det vara smartare att vila än att stå<br />
på. Elitidrott i sig leder till en ökad<br />
infektionskänslighet och det tar emot<br />
att avstå från en tävling som man<br />
laddat upp för under lång tid, bara för<br />
att man drabbas av en infektion strax<br />
innan start. Här har tränare och<br />
kringpersonal en stor och viktig<br />
uppgift. Dessvärre ser man inte allt<br />
för sällan att press och media snarare<br />
glorifierar dem som dumdristigt<br />
Figur 2 b exempel på uppvärmningsstrategi i avsikt att utveckla tole-<br />
rans (refraktäritet) mot ansträngningsprovokation. genom att utföra ett<br />
10-tal submaximala korta ryck med åtföljande joggning/återhämtning<br />
skapas en oförmåga till bronkokonstriktiv respons som sedan håller sig<br />
i 2–3 timmar. ÖVERSATT OCH ÅTERGIVET MED TILLSTÅND FRÅN EUR RESPIR J (7)<br />
3 3<br />
max max<br />
Fev 1s<br />
2 2<br />
1 1<br />
0 0<br />
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60<br />
Time (min)<br />
ansträngningsgrad<br />
4<br />
3<br />
2<br />
% av maximal ansträngning<br />
Time (min)<br />
graf: 07 AURSKOG<br />
ansträngningsgrad<br />
graf: 07 AURSKOG
ställer upp och tävlar trots sjukdom.<br />
En annan viktig faktor är ordentlig<br />
uppvärmning innan ansträngning.<br />
Upprepade ansträngningsprovokationer<br />
tätt inpå varandra leder till en<br />
endogen kompensationsmekanism<br />
och en minskad förmåga att svara<br />
med muskelkontraktion vid provokation.<br />
En del av denna effekt är<br />
medierad av prostaglandin E2 vilket<br />
bland annat visat sig i att man kan<br />
förhindra denna toleransutveckling<br />
genom att ge prostaglandinhämmare,<br />
t ex indometacin. Genom att utföra ett<br />
ordentligt uppvärmningsprogram<br />
innan tävlings- eller träningspasset<br />
kan man oftast förhindra ansträngningsutlöst<br />
bronkkonstriktion under<br />
de närmaste 2–3 timmarna (figur 2 a+b).<br />
Denna skyddseffekt (refraktäritet) är<br />
oftast effektivare och mer funktionell<br />
än användandet av bronkodilatantia,<br />
t ex beta-2 agonist.<br />
I praktiken innebär det att personen<br />
strax efter lätt uppvärmning och<br />
stretching genomför 10–12 submaximala<br />
ryck med varaktighet c:a 30–60<br />
sekunder, följt av moderat joggande<br />
under några minuter. Dessa ryck är<br />
tillräckligt för att provocera fram<br />
tolerans men otillräckliga för att<br />
utlösa en varaktig bronkkonstriktion.<br />
Uppvärmningspasset avrundas med<br />
jogging och stretching under ytterligare<br />
c:a 10 minuter. Totalt tar<br />
uppvärmningen 30–40 minuter.<br />
Vid idrott i kalla väderförhållanden,<br />
typ längdskidåkning, bör man tänka<br />
på att inte utsätta luftvägarna för<br />
stora temperaturomslag. Snabb<br />
växling mellan kall – varm, från kyla<br />
till värme, kan leda till en överkompenserad<br />
ökning av slemhinnegenomblödningen<br />
och ödem. Användandet<br />
av luftvärmeväxlare (t. ex<br />
Lungplus ® , Jonas mask ® ) rekommenderas<br />
under själva uppvärmningen<br />
och i extremfall även under tränings-<br />
eller tävlingspasset.<br />
<strong>Ansträngningsutlöst</strong>a<br />
övre luftvägsbesvär<br />
<strong>Ansträngningsutlöst</strong>a besvär med<br />
pipande andning är inte alltid indikation<br />
på astma. Stämbandsdysfunktion<br />
(eng. Vocal Cord Dysfunction) misstolkas<br />
ofta som astma men en god<br />
anamnes kan ofta ge indikation på<br />
denna diagnos. Fenomenet är c:a 20<br />
ordentlig uppvärmning innan ansträngning är en viktig faktor. de flesta behandlings-<br />
rekommendationer brukar framhäva vikten av att «orsaken» till besvären tas bort.<br />
men när det gäller idrott och astma gäller det att bevara de positiva aspekterna<br />
av idrottandet. FOTO: COLOURBOx.COM<br />
ggr vanligare hos kvinnor än män.<br />
När det uppträder i samband med<br />
ansträngning inträffar en pipande<br />
«stridorös» andning i anslutning till<br />
hög belastning med hyperventilation,<br />
som vanligtvis släpper direkt efter det<br />
att ansträngningen upphör. Dessvärre<br />
är det inte helt ovanligt att båda<br />
tillstånden förekommer samtidigt.<br />
Cirka 2,5–8 % av de med EIB har<br />
samtidig VCD och c:a 50 % av de med<br />
VCD har en positiv ansträngningstest<br />
(8). Inte så sällan finns en spänningskomponent<br />
med i bilden och behandlingsmässigt<br />
har man haft viss fram-<br />
gång av användandet av logoped (7).<br />
<strong>Ansträngningsutlöst</strong> övre luftvägsobstruktion<br />
(EILO) (eng: exerciseinduced<br />
laryngeal obstruction) kan<br />
dock emanera även från andra delar<br />
än stämbanden. En kraftig ansträngning<br />
med stort flöde igenom halsen<br />
ger i sig ett undertyck (Bertoli’s<br />
princip) som påverkar vävnad och<br />
omgivande struktur. Följden kan bli<br />
ödem alternativt kollabering av<br />
epiglottis och stödjevävnad. Ödembildning<br />
underlättas om det på<br />
förhand föreligger en inflammation.<br />
Därför ingår i utredningen en laryngoskopi<br />
och bedömning av nässtatus.<br />
En eventuell underliggande rinosinusit<br />
kan ge en ökad inflammation i<br />
larynx (post nasal drip syndrome).<br />
Utöver behandling av en eventuell<br />
rinosinusit är det sparsamt med<br />
terapeutiska möjligheter. Stabiliserande<br />
kirurgi har prövats med viss<br />
framgång (9). Det är också viktigt att<br />
den drabbade lär sig gränsen för hur<br />
mycket han/hon kan anstränga sig<br />
innan obstruktionen inträffar.<br />
Astmamediciner och doping<br />
Med undantag av beta-2 agonisten<br />
klenbuterol har det varit svårt att<br />
påvisa någon prestationsfrämjande<br />
effekt på icke-astmatiska individer av<br />
vare sig inhalerade beta-2 agonister,<br />
inhalationssteroider eller leukotrienantagonister.<br />
Klenbuterol har<br />
in vitro visat sig påverka muskelcellers<br />
metabolism och har en potentiell<br />
anabol muskeluppbyggande effekt.<br />
Denna förefaller vara kopplad mer<br />
till substansen och är inte en «klasseffekt»<br />
i sig. De beta-2 agonister som<br />
användes i dag, salbutamol, terbutalin,<br />
almeterol och formoterol har inte<br />
visat någon prestationsökande effekt.<br />
Faktum är att man i vissa sammanhang<br />
kan ha en negativ effekt,<br />
då beta-2 agonister i sig kan öka<br />
missmatch mellan ventilation och<br />
perfusion. I en studie av Kai-Håkon<br />
Carlsen fann man t ex att salmeterol<br />
i jämförelse med placebo, gav en<br />
minskad uthållighet mätt som tid till<br />
utmattning. Från 2012 har WADA<br />
(World anti-doping agency) beslutat<br />
godkänna alla inhalerade beta-2<br />
allergi i prakxsis 2/2012 25<br />
➥
agonister där man har tillförlitliga<br />
analysmetoder och där det inte<br />
förekommer peroral beredning.<br />
Det innebär att man godkänner<br />
salmeterol, salbutamol och formoterol,<br />
medan terbutalin som idag också<br />
kan tas i tablettform inte är tillåtet.<br />
I motsats till tidigare regelverk,<br />
behövs det idag enbart en «declaration<br />
of use», där varje idrottsman/<br />
kvinna, innan tävling deklarerar bruk<br />
av och typ av astmamedicinering.<br />
från 2012 har Wada (World anti-doping agency)<br />
godkänt alla inhalerade beta-2 agonister där man<br />
har tillförlitliga analysmetoder och där det inte<br />
förekommer peroral beredning. salmeterol,<br />
salbutamol och formoterol är godkända,<br />
men inte terbutalin. FOTO: COLOURBOx.COM<br />
Detta är en betydlig lättnad jämfört<br />
med tidigare regler där man krävde<br />
dokumentation på aktiv astma för<br />
att behandling skall kunna tillåtas.<br />
I en del fall innebar det att man<br />
tvingades sätta ut en välfungerande<br />
behandling i avsikt att åstadkomma<br />
tillräcklig instabilitet för att kunna<br />
ställa diagnosen innan behandlingen<br />
kunde återupptas. Alla lokala (inhalerade,<br />
nasala) steroider är tillåtna.<br />
Antileukotriener är också tillåtna.<br />
ReFeRenseR<br />
1. Anderson SD, Silverman M, Konig P, Godfrey<br />
S. Exercise-induced asthma. Br J Dis Chest<br />
1975; 69: 1–39.<br />
2. Custovic A, Arifhodzic N, Robinson A,<br />
Woodcock A. Exercise testing revisited. The<br />
response to exercise in normal and atopic<br />
children. Chest 1994; 105: 1127–32.<br />
3. Sue-Chu M, Karjalainen EM, Laitinen A,<br />
Larsson L, Laitinen LA, Bjermer L. Placebocontrolled<br />
study of inhaled budesonide on<br />
indices of airway inflammation in bronchoalveolar<br />
lavage fluid and bronchial biopsies in<br />
cross-country skiers. Respiration 2000; 67(4):<br />
417–25.<br />
4. Helenius I, Lumme A, Haahtela T. Asthma,<br />
airway inflammation and treatment in elite<br />
athletes. Sports Med 2005;35(7): 565–74.<br />
5. Rakkhong K, Kamchaisatian W, Vilaiyuk S,<br />
Sasisakulporn C, Teawsomboonkit W,<br />
Pornsuriyasak P et al. Exercise-induced<br />
bronchoconstriction in rhinitis children<br />
without asthma. Asian Pac J Allergy Immunol<br />
2011; 29(3): 278–83.<br />
6. Romberg K, Tufvesson E, Bjermer L.<br />
Extended diagnostic criteria used for indirect<br />
challenge testing in elite asthmatic<br />
swimmers. Respir Med 2011; 106(1): 15–24.<br />
7. Kosmas EN, Milic-Emili J, Polychronaki A,<br />
Dimitroulis I, Retsou S, Gaga M et al.<br />
Exercise-induced flow limitation, dynamic<br />
hyperinflation and exercise capacity in<br />
patients with bronchial asthma. Eur Respir J<br />
2004; 24(3): 378–84.<br />
8. Wilson JJ, Wilson EM. Practical management:<br />
vocal cord dysfunction in athletes. Clin J<br />
Sport Med 2006; 16(4): 357–60.<br />
9. Maat RC, Hilland M, Røksund OD, Halvorsen<br />
T, Olofsson J, Aarstad HJ et al. Exerciseinduced<br />
laryngeal obstruction: natural history<br />
and effect of surgical treatment.Eur Arch<br />
Otorhinolaryngol 2011; 268(10): 1485–92.<br />
◗<br />
◗
Change language