Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu
Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu
Vezikoüreteral Reflü ve İdrar Yolu Enfeksiyonu
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Klinik Pediatri, 2003;2(2):69-73.<br />
<strong>Vezikoüreteral</strong> <strong>Reflü</strong> <strong>ve</strong> Ýdrar <strong>Yolu</strong><br />
<strong>Enfeksiyonu</strong><br />
Uz. Dr. Yaþar KANDUR*,<br />
Uz. Dr. Serhan KÜPELÝ*<br />
* Hacettepe Üni<strong>ve</strong>rsitesi Týp Fakültesi Çocuk<br />
Saðlýðý <strong>ve</strong> Hastalýklarý Anabilim Dalý, ANKARA<br />
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />
Ýdrar yolu enfeksiyonu çocukluk döneminde en sýk karþýlaþýlan<br />
ikinci enfeksiyon <strong>ve</strong> en sýk görülen genitoüriner hastalýktýr.<br />
Ýnsidansý kýzlarda 3-28/1000, erkeklerde ise 1.5-7/1000 olarak<br />
bildirilmektedir. Ýdrar yolu enfeksiyonlarý risk faktörleri Tablo<br />
1'de <strong>ve</strong> idrar yolu enfeksiyonuna yol açan mikroorganizmalar<br />
da Tablo 2'de belirtilmiþtir.<br />
Bu yazýda çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarýnýn önemli bir<br />
risk faktörü olan <strong>ve</strong> atlandýðý <strong>ve</strong>ya uygun þekilde tedavi<br />
edilmediði takdirde önemli komplikasyonlara neden olabilen<br />
<strong>ve</strong>zikoüreteral reflüden (VUR) ayrýntýlý olarak bahsedilecektir.<br />
Klinik Tablo<br />
Ýdrar yolu enfeksiyonuna baðlý semptomlar hastanýn yaþýna<br />
göre þöyle sýralanabilir:<br />
1. Yenidoðanlar -özgül deðil<br />
Ýþtahsýzlýk, bulantý -kusma, letarji, sarýlýk, hipotermi, hipertermi<br />
2. Okul öncesi -daha özgül<br />
Ateþ, sýk idrar, karýn aðrýsý<br />
Sistit- disüri, sýk idrada çýkma<br />
Piyelonefrit -ateþ, böðür aðrýsý, titreme, halsizlik<br />
Ýþeme disfonksiyonuna baðlý semptomlardan idrar sýkýþýklýðý<br />
(urgency), diurnal enuresis, sýk idrara çýkma <strong>ve</strong> idrar retansiyonu<br />
görülebilir.<br />
69
KANDUR Y, KÜPELÝ S.<br />
Tablo 1. Ýdrar yolu enfeksiyonlarý risk faktörleri<br />
1. Cinsiyet K>E (2:1)<br />
2. Anatomik defektler<br />
a) Obstrüktif lezyonlar<br />
b) Posterior üretral valf<br />
c) Ürolitiyazis<br />
3. Ýþeme disfonksiyonu<br />
a) Kontrolsüz mesane kontraksiyonlarý (matürasyon defektleri)<br />
b) Nörojenik mesane<br />
c) Konstipasyon (sekonder mesane disfonksiyonu)<br />
4. Rezidü idrar (idrarýný tutma davranýþý)<br />
5. Vezikoüretral reflü<br />
Fizik muayene<br />
Fizik muayenede meatal stenoz, azalmýþ anal sfinkter<br />
tonusu, labial füzyon <strong>ve</strong> sakral patolojilere ait<br />
bulgular (dimple, lipom) bulunabilir.<br />
Taný<br />
Ýdrar yolu enfeksiyonunda taný idrar tetkiki <strong>ve</strong><br />
kültürü ile konur.<br />
Ýdrar tetkiki<br />
1. Mikroskopide:<br />
Gram boya ile bakterinin gösterilmesi<br />
Piyüri: >5 lökosit/hpf<br />
2. Dipstik:<br />
Lökosit (+)<br />
Nitrit pozitif-bakteriler nitratý nitrite çevirirler (streptokok<br />
<strong>ve</strong> psödomonas hariç)<br />
idrar Ph'sý (alkali idrar: proteus üreyi amonyak'a<br />
çevirir)<br />
Ýdrar kültürü: Altýn standart!<br />
Kanlý agar ya da Mac Conkey kültüründe üreme<br />
saðlanýr<br />
Sensitivitesine göre sýralama:<br />
1- Suprapubik ise >1000 cfu/ml (koagulaz negatif<br />
stafilokoklarda bu deðer >2000-3000 cfu/ml<br />
2- Kateterden ise >10000-50000 cfu/ml<br />
3- Orta akým idrar semptomlu ise tek organizmanýn<br />
70<br />
Tablo 2. Ýdrar yolu enfeksiyonuna yol açabilen mikroorganizmalar<br />
Patojen %<br />
E. coli 72<br />
Klebsiella - Enterobakter 16.5<br />
Proteus 5<br />
Stafilokok 5<br />
Diðerleri (Psödomonas...) 1.5<br />
>100000 cfu/ml üremesi, semptomsuz ise ayrý<br />
zamanlarda alýnan kültürlerde ayný organizmanýn<br />
>100000 cfu/ml üremesi.<br />
VEZiKOÜRETERAL REFLÜ<br />
Üreterler mesaneye posterolateralden girerler <strong>ve</strong><br />
submukozal olarak mesanenin kas sistemi (detrusor<br />
kasý) ile mesanenin mukozasý arasýnda devamlýlýk<br />
gösterirler. Üreteropelvik birleþim yerindeki<br />
yetersiz valvüler mekanizmaya baðlý olarak idrar<br />
yapma sýrasýnda, idrarýn mesaneden böbreklere<br />
kaçýþý <strong>ve</strong>zikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandýrýlýr.<br />
Etiyoloji<br />
Primer VUR üreteral duplikasyon, üreterosel, üreteral<br />
ektopi, paraüreteral di<strong>ve</strong>rtikül gibi diðer anomalilerle<br />
birlikte görülebilen, üreterin mesaneye<br />
kapaðý daha az efektif hale getiren konjenital olarak<br />
kýsa bir tünelden girdiði tipdir. Oluþumunda genetik<br />
bir mutasyon sonucunda üreteral tomurcuðun<br />
anormal geliþiminin rol oynadýðý düþünülmektedir.<br />
Sekonder VUR nedenleri arasýnda ise intra<strong>ve</strong>zikal<br />
basýnç artýþý, nörojenik mesane (meningomiyelosel),<br />
iþeme disfonksiyonu (detrusor instabilitesi,<br />
iþeme dissinerjisi), mesane çýkýþýnda obstrüksiyon<br />
(posterior üretral valf), inflamasyon (sistit, yabancý<br />
cisim, ürolitiazis) sayýlabilir. Ailesel faktörlerin de<br />
VUR geliþiminde etkili olduðu saptanmýþtýr. VUR<br />
tesbit edilen hastalarýn kardeþlerinde VUR saptanma<br />
oraný %34 iken, VUR'lu anne-babalarýn çocuklarýnda<br />
bu oran %57-69 olarak bulunmuþtur.<br />
Epidemiyoloji<br />
Ýnsidansýn süt çocukluðu <strong>ve</strong> erken çocukluk<br />
dönemlerinde zir<strong>ve</strong> yaptýðý görülür. Tüm çocukluk<br />
çaðý için insidans %0.5-1 arasýndadýr. Süt çocuk-<br />
KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73
Tablo 3. <strong>Vezikoüreteral</strong> reflü oluþum mekanizmalarý<br />
1- Primer - Konjenital<br />
2- Üretero<strong>ve</strong>zikal bileþimdeki diðer - Üreteral duplikasyon<br />
patolojilerle birlikte - Duplikasyonla birlikte üreterosel<br />
- Üreteral ektopi<br />
3- Mesane içi basýnç artýmýna - Nörojenik mesane<br />
sekonder - Mesane çýkýmýnda obstrüksiyon<br />
4- Ýnfammasyona sekonder<br />
5- Ýyatrojenik (cerrahiye sekonder)<br />
- Sistit<br />
- Mesanede taþ, yabancý cisim<br />
luðu döneminde sýklýkla primer VUR saptanýr <strong>ve</strong> taný<br />
genellikle antenatal olarak konur. <strong>Reflü</strong>nün derecesi<br />
ile iliþkisiz olarak spontan gerileme olasýlýðý yüksektir.<br />
Erken çocukluk döneminde ise (3-5 yaþlarý<br />
arasýnda) sekonder VUR daha çok saptanýr <strong>ve</strong> insidans<br />
kýzlarda daha fazladýr.<br />
Fizyopatoloji<br />
Ýdrarýn üreterlere geri kaçýþýný engelleyen temel<br />
yapý, üreterlerin mesane içindeki kas ile mukoza<br />
arasýndaki seyridir. Ýþeme anýnda mesane basýncý<br />
artar, detrusor kasý kasýlýr böylece üreter orifisi<br />
kapanýr. Bu yapýnýn bozulduðu durumlarda<br />
(üreterotrigonal yetmezlik) reflü oluþmaktadýr. Eðer<br />
üreterik tomurcuk mesaneye daha yakýn bir yerden<br />
köken alýrsa sonuçta daha kýsa bir submukozal<br />
tünel oluþarak reflüye zemin hazýrlayacaktýr.<br />
<strong>Vezikoüreteral</strong> reflü oluþum mekanizmalarý Tablo<br />
3'te gösterilmiþtir.<br />
<strong>Reflü</strong>nün derecelendirilmesi<br />
Grade 1. Dilate olmayan distal üreter reflü<br />
Grade 2. Kaliksiyel fornikslerin normal olduðu <strong>ve</strong><br />
dilatasyonun olmadýðý üst toplayýcý sisteme reflü<br />
Grade 3. Hafif dilate <strong>ve</strong> kývrýntýlý üreter ile hafif derecede<br />
küntleþmiþ kalikslere reflü<br />
Grade 4. Ýleri derecede dilate, orta derecede kývrýntýlý<br />
üreter, orta derecede dilate pelvis <strong>ve</strong> kalikslere<br />
reflü<br />
Grade 5. Üreterde ileri derecede dilatasyon, kývrýntýlý<br />
hale gelme <strong>ve</strong> kaliks ayrýntýlarýnda silinme, kalikslerin<br />
büyük kýsmýnda küntleþme olan masif reflü.<br />
KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73<br />
Taný<br />
Öyküde üst üriner sistem enfeksiyonu, ailede VUR,<br />
böbrek yetmezliði semptomlarý, hipertansiyon <strong>ve</strong><br />
iþeme disfonksiyonu semptomlarýnýn sorgulanmasý<br />
gerekmektedir. Fizik muayenede varsa hidronefroza<br />
baðlý abdominal kitle, hipertansiyon, büyümegeliþme<br />
geriliði gibi kronik böbrek yetmezliði bulgularý<br />
saptanabilir.<br />
Renal ultrasonografi<br />
Toplayýcý sistemin dilatasyon derecesi, hidronefroz,<br />
ürolitiyasis, parankimal kalýnlýk <strong>ve</strong> ekojenitenin<br />
deðerlendirilmesi açýsýndan yardýmcýdýr.<br />
Voiding sistoüreterografi (VCU)<br />
Altýn standarttýr. Erken yaþta üriner sistem enfeksiyonu<br />
geçiren tüm çocuklarda <strong>ve</strong> daha geç yaþta da<br />
olsa þüphelenilen olgularda yapýlmasý gereken bir<br />
incelemedir. Ýdrar yolu enfeksiyonu tanýsý aldýktan<br />
3-6 hafta sonra bu tetkikin yapýlmasý önerilmekle<br />
birlikte yapýlan son çalýþmalarda tetkikin daha erken<br />
yapýlmasýnýn hastalarýn bu tetkike uyumu açýsýndan<br />
daha etkin olduðu gösterilmiþtir. Ancak bu tetkikin<br />
yapýlmasý için idrarýn steril olmasý gerekmektedir.<br />
Normal sintigrafi <strong>ve</strong> normal ultrasonografi bulgularý<br />
tesbit edilmiþ <strong>ve</strong> de idrar yolu enfeksiyonu tanýsý<br />
almýþ hastalarýn %23'ünde VUR saptanmýþtýr.<br />
Radionükloid sistogram<br />
Voiding sistoüreterografinin normal bulunduðu<br />
ancak VUR düþünülen vakalarda yapýlabilir; düþük<br />
radyasyon avantajý bulunmakla birlikte bu yöntemle<br />
mesane <strong>ve</strong> üretranýn anatomik deðerlendirmesi<br />
mümkün deðildir.<br />
DMSA<br />
VEZÝKOÜRETERAL REFLÜ VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />
Bu yöntemle geçirilmekte olan piyelonefritin yol<br />
açtýðý enflamasyon ya da renal skarý göstermek<br />
mümkündür. Ýdrar yolu enfeksiyonu tanýsý alan kýz<br />
çocuklarýn %10-30'unda yapýlan DMSA deðerlendirilmesinde<br />
renal skar tespit edilmiþtir.<br />
Renal USG'de parankim hasarý þüphesi olan ya da<br />
3. derece <strong>ve</strong> üzerinde VUR tesbit edilmiþ erkek<br />
hastalarda DMSA'nýn endike olabileceði gösterilmiþtir.<br />
DMSA'nýn dezavantajlarý (iþgücü, zaman,<br />
71
KANDUR Y, KÜPELÝ S.<br />
maliyet, iv uygulama, isotopa maruziyet)<br />
gözönünde bulundurulacak olursa idrar yolu enfeksiyonu<br />
tanýsý almýþ 1 yaþýn üstünde ayaktan tedavi<br />
alan hastalarda 1. enfeksiyon sonrasý DMSA yapýlmasý<br />
þart deðildir. DMSA <strong>ve</strong>zikoüreteral reflü cerrahisi<br />
sonrasýnda izlemde deðerli bir incelemedir.<br />
<strong>Reflü</strong>nün spontan düzelmesi<br />
<strong>Reflü</strong>nün derecesi ile ilgilidir. Düþük dereceli<br />
reflülerde düzelme oranlarý 10 yaþýna geldiðinde<br />
%80 iken, 3. derecenin üzerindeki reflülerde bu<br />
oran %40 olarak bulunmuþtur (G1: %82, G2: %80,<br />
G3: %46, G4: %9'a varan oranlarda 5 yýl içinde<br />
düzelme gözlenmiþtir). Bu oranlar primer reflü için<br />
geçerli olup sekonder reflülerde neden ortadan<br />
kaldýrýlmadan spontan düzelme oranlarý düþüktür.<br />
VUR'da renal skarlaþma iki nedene baðlanabilir. Bu<br />
nedenler reflü ile kontamine idrarýn böbrekler üzerine<br />
etkisi, ya da pelvis içi basýnca baðlý olarak<br />
geliþen hasardýr.<br />
<strong>Reflü</strong>nün spontan düzelmesi tek taraflý reflü <strong>ve</strong><br />
erken yaþta taný konulmasý durumlarýnda olasýdýr.<br />
Spontan düzelmenin ortalama yaþý 6-7 olmakla birlikte<br />
grade 5 reflü çok nadiren spontan düzelir.<br />
Yapýlan son çalýþmalarda grade 1 <strong>ve</strong> 2 reflülerin<br />
rekürren idrar yolu enfeksiyonu açýsýndan risk faktörü<br />
olmadýðý gösterilmiþtir. Yine yapýlan çalýþmalarda<br />
3 <strong>ve</strong> 4. dereceden VUR tespit edilen hastalarýn<br />
yarýsýnda renal skar oluþumu saptanmýþtýr. Üçüncü<br />
<strong>ve</strong> 4 dereceden reflülü hastalarda spontan düzelme<br />
oraný %28 olarak bulunmuþtur (tek taraflý ise %54,<br />
bilateral ise %12).<br />
Tedavi<br />
1. Konservatif tedavi<br />
Tedavide amaç, idrarý steril halde tutmak, piyelonefriti<br />
<strong>ve</strong> renal hasarý engellemektir. Primer VUR'da<br />
hasta 1 yaþýn altýndaysa 4. derece reflülerde dahi<br />
spontan düzelme ihtimali yüksek olduðundan<br />
antibiyotik profilaksisi önerilir. Antibiyotik tedavisi<br />
enfeksiyondan korur <strong>ve</strong> renal skar oluþumunu<br />
engeller. Yapýlan çalýþmalarda 4. dereceden reflülerin<br />
spontan rezolüsyonunda oranlar %16-25<br />
arasýnda bulunmuþtur. Takibinde 6-12 aylýk periodlar<br />
halinde VCU yapýlabilir. Bir yaþ altýnda saptanan<br />
VUR'un daha kýsa zamanda düzeldiði bilinmektedir.<br />
72<br />
Sekonder VUR'da ise iþeme fonksiyonu bozuk<br />
hastalarda mesane stabilitesini saðlamak, profilaksi<br />
ile birlikte VUR'un kýsa zamanda düzelmesinde<br />
etkindir.<br />
Profilakside kullanýlan antibiyotikler: Trimetoprim<br />
sulfametoksazol (TMP-SMX), nitrofurantoindir.<br />
Ancak TMP-SMX yenidoðanlarda önerilmez. Çünkü<br />
TMP-SMX serumda albumini baðlayarak kernikterus<br />
riskini arttýrýr. Profilaksiye reflü düzelene kadar<br />
devam edilir. Artan yaþla birlikte spontan düzelmeyen<br />
reflünün giderek düzelme þansý azalmaktadýr.<br />
Yedi-sekiz yaþýna gelmiþ reflüsü düzelmeyen<br />
hastalarda cerrahiye gidilmesi önerilmektedir.<br />
Medikal tedavide baþarýsýzlýk bulgularý profilaksiye<br />
raðmen idrar yolu enfeksiyonunun tekrarlamasý,<br />
yeni ortaya çýkan renal skarlar <strong>ve</strong> düzelmeyen<br />
reflüdür.<br />
2. Cerrahi<br />
Cerrahi uygulamada amaç <strong>ve</strong>zikoüreteral bileþkede<br />
etkilenmiþ üreterin mesane ile olan doðal iliþkisini<br />
saðlamaktýr. Bu þekilde üreteri mesaneye uzun bir<br />
submukozal tünel oluþturarak tekrar implante<br />
etmek suretiyle reflüyü tamamen durdurmak hedeflenir.<br />
Açýk cerrahinin 1-4. dereceli reflülerde baþarý<br />
oraný %95 iken 5. dereceden reflülerde baþarý oraný<br />
ise %80 olarak bulunmuþtur.<br />
Cerrahi endikasyonlarý<br />
1. 4-5 dereceden reflülerde kýsa bir profilaksiden<br />
sonra cerrahi uygulanmalýdýr. Çünkü bu hastalarda<br />
(5 yaþýndan küçük) renal skar oluþumu riski yüksektir.<br />
2. Özellikle profilaksi uygulanmasýna raðmen halen<br />
idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda cerrahi<br />
tedavi düþünülmelidir. Bir piyelonefrit ataðýnda dahi<br />
cerrahiye gidilebilir.<br />
3. Di<strong>ve</strong>rtikülüm ile birlikte seyreden sekonder<br />
reflülerde.<br />
4. Medikal tedavi ile reflü düzelmediði takdirde.<br />
5. Medikal tedaviye uyumsuzluk halinde.<br />
Cerrahiye baðlý komplikasyonlar<br />
Cerrahi komplikasyonlar özellikle süt çocuðu döne-<br />
KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73
minde yapýlan cerrahi giriþimlerde artmaktadýr.<br />
Bunlar içinde reflünün devam etmesi <strong>ve</strong> üreteral<br />
obstrüksiyon baþta gelmektedir.<br />
Açýk cerrahiye alternatif yöntemler içinde üreteral<br />
orifis kenarýna sistoskopik (STÝNG; subtrigonal<br />
injection) enjeksiyon uygulamalarý gelmektedir.<br />
Literatürde yapýlan çalýþmalarda 6 ay profilaksiye<br />
raðmen, deðiþmeyen VCU bulgularý tesbit edilen<br />
hastalarda subüreter kollajen enjeksiyonu uygulanarak<br />
%75'e yaklaþan tedavi baþarýsý saðlanmýþtýr.<br />
Bu metod daha az gü<strong>ve</strong>nilir ancak düþük dereceli<br />
1. Bagga A. Urinary tract infections: Evaluation and treatment.<br />
Indian J Pediatr, 2001; 68(Suppl 3):40.<br />
2. Bhatnagar V, Mitra DK, Agarwala S et al. The role of DMSA<br />
scans in evaluation of the correlation between urinary tract<br />
infection, <strong>ve</strong>sicoureteric reflux and renal scarring. Pediatr<br />
Surg Int, 2002;18:128.<br />
3. Bjerklund Johansen TE. Diagnosis and imaging in urinary<br />
tract infections. Curr Opin Urol, 2002;12:39.<br />
4. Cascio S, Chertin B, Yoneda A et al. Acute renal damage in<br />
infants after first urinary tract infection. Pediatr Nephrol,<br />
2002;17:503.<br />
5. Chertin B, Colhoun E, Velayudham M et al. Endoscopik<br />
treatment for <strong>ve</strong>sicoureteral reflux: 11 to 17 years of followup.<br />
J Urol, 2002;167:1443.<br />
6. Cieslak-Puchalska A, Szostak S, Fydryk J et al. Influence of<br />
selected factors on the de<strong>ve</strong>lopment of renal scars in children<br />
with <strong>ve</strong>sicouereteral reflux. Pol Merkuriusz Lek,<br />
2002;12:273.<br />
7. Darge K. Diagnosis of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux with ultrasonography.<br />
Pediatr Nephrol, 2002;17:52.<br />
8. Elder JS. Urologic disorders in infants and children. Nelson<br />
Textbook of Pediatrics, Behrman RE, Kliegman RM, Jenson<br />
HB (eds), 16th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia,<br />
2000, s.1619.<br />
9. Greenfield SP. Management of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in children.<br />
Curr Urol Rep, 2001; 2:113.<br />
10. Golabek B, Slowik M, Ploska-Urbanek B et al. Defects of<br />
the low urinary tract as a cause of recurrent urinary tract<br />
infection in girls. Pol Merkuriusz Lek, 2002;12:265.<br />
KLÝNÝK PEDÝATRÝ 2003;2:69-73<br />
VEZÝKOÜRETERAL REFLÜ VE ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU<br />
reflülerde etkindir (%98 baþarý). Yapýlan çalýþmalarda<br />
uygulanan kollajen enjeksiyonu sonucunda 2 yýl<br />
içinde %50 rekürrens tesbit edilmiþ olmakla birlikte<br />
bu yöntem daha az invaziftir <strong>ve</strong> daha az komplikasyon<br />
doðmaktadýr. Kullanýlan materyaller içinde<br />
Teflon da sayýlabilir. Son yýllarda<br />
dextranomer/hiyaluronik asit polimerinin uzun<br />
dönemde etkin <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilir olduðunu gösteren<br />
birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Yapýlan son çalýþmalarda<br />
kulak kýkýrdak hücre enjeksiyonu <strong>ve</strong>zikoüreteral<br />
reflü tedavisinde gelecek vadetmektedir.<br />
KAYNAKLAR<br />
11. Halpern EJ, Frauscher F. Diagnosis and grading of <strong>ve</strong>sicoureteral<br />
reflux. Radiology, 2002;224:293.<br />
12. Lama G, Esposito Salsano M. Molecular basis of <strong>ve</strong>sicoureteral<br />
reflux. Minerva Pediatr, 2002;54:415.<br />
13. Lopatkin NA, Pugachev AG, Kudriavtsev IuV. Pathogenetic<br />
bases for choosing treatment for <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in<br />
children. Urologia, 2002;1:47.<br />
14. Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings<br />
and <strong>ve</strong>sicoureteral reflux in children hospitalized with<br />
urinary tract infections. Arch Dis Child, 2002;86:419.<br />
15. Martini S, Fisher C, Guignard JP. Vesicoureteral reflux in<br />
children: Current aspects and recommendations. Arch<br />
Pediatr, 2002;9:346.<br />
16. Muensterer OJ. Comprehensi<strong>ve</strong> ultrasound <strong>ve</strong>rsus voiding<br />
cystouretrography in the diagnosis of <strong>ve</strong>sicoureteral reflux.<br />
Eur J Pediatr, 2002;161:435.<br />
17. O'Donnell B, Puri P. Treatment of <strong>ve</strong>sicoureteric reflux by<br />
endoscopic injection of Teflon. 1984. J Urol,<br />
2002;167:1808.<br />
18. Pattaragarn A, Alon US. Urinary tract infections in childhood.<br />
Re<strong>ve</strong>w of guidelines and recommendations. Minerva<br />
Pediatr, 2002;54:401.<br />
19. Stenberg A, Hensle TW, Lackgren G. Vesicoureteral reflux:<br />
a new treatment algorithm. Curr Urol Rep, 2002;3:107.<br />
20. Tekgül S. <strong>Vezikoüreteral</strong> reflü. Katký Pediatri Dergisi,<br />
1998;19:42.<br />
21. Rudolph CD (eds), 20th ed. Prentice Hall International,<br />
Connecticut, 1996, s.1398.<br />
73