19-23 Hunt sendromu1.QXD

OTOSKOP 2002; 1:19-23 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA
Herpes Zoster Otikusta Oral Asiklovir
Tedavisi Sonuçlarý
Doç.Dr. Sertaç YETÝÞER Yrd.Doç.Dr. Fuat TOSUN Yrd.Doç.Dr. Bülent SATAR Prof.Dr. Yalçýn ÖZKAPTAN
ÖZET
Herpes zoster otikus’a (Ramsay Hunt sendromu) baðlý fasial paralizinin görülme sýklýðý az ve steroid
tedavisine verdiði cevap Bell paralizi kadar iyi deðildir. Bu çalýþmada son 6 yýl içinde kliniðimizde Herpes
zoster otikus tanýsý konan 7 hastada acyclovir tedavisi ile elde edilen sonuçlar sunulmuþtur. Taný, tutulan
kulak çevresinde þiddetli aðrý, kulak sayvanýnda veziküller ve ayný tarafta 1-2 gün içinde geliþen periferik
fasial paralizinin varlýðý ile konmuþtur. Tedavi için, günlük dozu toplam 3.2 gram olacak þekilde
oral (4x800 mg/gün) acyclovir 10 gün süre ile uygulanmýþtýr. Tedavinin baþlangýcýndan sonraki 4-5. günler
içinde kulak çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur. Fasial paralizisi House-Brackmann
evre-III ve IV olan 5 hastada tam iyileþme izlenirken, evre-V düzeyinde fasial paralizisi olan iki hastadan
birinde de önemli ölçüde düzelme görülmüþ (evre-II), 1 olguda düzelme olmadýðýndan total fasial
dekompresyon yapýlmýþtýr. Sonuç olarak acyclovir’in Herpes zoster otikuslu hastalarda hem kulak
çevresindeki aðrý ve veziküllerin iyileþmesinde, hem de fasial paralizinin düzelmesinde etkili olduðu
görülmüþtür.
KBB ve Baþ Boyun
Cerrahisi Anabilim Dalý,
Gülhane Askeri Týp
Fakültesi,
ANKARA
G R
Makalenin geli tarihi: 20.11.2001 Yay na kabul tarihi: 30.01.2002
Anahtar Kelimeler
Herpes zoster otikus
Asiklovir
Key Words
Herpes zoster oticus
Acyclovir
Results of Oral Acyclovir Treatment in Herpes Zoster Oticus
Incidence of facial paralysis due to Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt's syndrome) is not common and
its response to steroid therapy is not as good as Bell's palsy. In this study the results of acyclovir treatment
in 7 patients with Herpes zoster oticus were presented. Diagnosis was based upon severe pain
and vesicles around the involved ear and the appearance of facial paralysis which developed on the
same side on first or second days of disease. Oral acyclovir was administered as 4x800 mgr/per-day
for ten days. Vesicles around the ear were disappeared on fourth or fifth days after the beginning of the
treatment. In 5 patients facial paralysis with a pre-treatment level of House-Brackmann evre-III and IV
was completely improved after the treatment. One of the two patients who have evre-V facial paralysis
demonstrated a significant improvement (evre-II) and the other one underwent to total facial decompression
due to proved no healing. In conclusion, acyclovir was seen to be effective for relief of
pain and for resolution of the vesicles around the ear and improvement of the facial paralysis which
results from Herpes zoster oticus.
Herpes zoster sefalikus veya Herpes zoster
otikus adý ile bilinen sendromu ilk olarak J.
Ramsay Hunt tanýmlamýþtýr. 1 Kulak sayvanýnda
ve dýþ kulak yolu giriþinde oldukça aðrýlý veziküllerin
belirmesi ve bunun hemen ardýndan genellikle
Bell's paralizideki tabloya göre daha þiddetli
düzeyde ortaya çýkan fasial paralizi bu
sendromun en önemli bulgularýný oluþturmaktadýr.
Daha sonraki yýllarda fasial paraliziye eþlik
eden iþitsel ve vestibüler bulgularýn, hatta çeþitli
kranial nöropatilerin de bildirilmesiyle bu hastalarda
lezyonun beyin sapýnda veya daha merkezi
bir seviyede olduðu ileri sürülmüþtür. 2-4
Enfeksiyonun görülme sýklýðý açýsýndan cins, ýrk
19

YETÝÞER S, TOSUN F, SATAR B, ÖZKAPTAN Y.
ve meslek farklýlýðý yoktur. Ancak görülme sýklýðýnýn
yaþla birlikte arttýðý, 20-50 yaþ arasýnda
bu oranýn %2.6 olduðu ve tutulan olgularýn
sadece %10'unun 20 yaþ altýnda olduðu
bildirilmektedir. 5 Bunun nedeni yaþlýlarda
baðýþýklýk sisteminin kýsmen baskýlanmasýdýr.
Herpes zoster virüsü su çiçeðinin etkeni olan
Varicella zoster virüsü ile ayný sýnýftan olup bu
enfeksiyonun bir baþka formunu oluþturmaktadýr.
Su çiçeði virüsü sonraki bir tarihte aktive
olmak üzere, duyu siniri ganglionlarýnýn dorsal
köklerine yerleþerek latent dönemdedir. Bir
baþka ifadeyle virüsün primer enfeksiyonu su
çiçeði, latent enfeksiyonu ise duyu sinirlerinin
innerve ettiði cilt alanlarýnda izlenen zona zosterdir.
Herpes zoster otikusta ise bu virüs fasial
siniri tutar.
Herpes zoster otikusa baðlý fasial paralizinin
insidansý oldukça az olup, tüm fasial paralizi
olgularýnýn %3-6'sý kadardýr. 6 Bu hastalýðýn
tedavisi 1980'li yýllara kadar idiopatik fasial paralizi
tedavisine benzer tarzda yüksek doz sistemik
steroid uygulamasý ile yapýlmýþ ancak
fasial foksiyonlar açýsýndan prognozun Bell's
paraliziye oranla çok daha kötü olduðu
görülmüþtür. 1 Son yýllarda bir DNA analoðu
olan acyclovir uygulamalarý ile Herpes zoster
otikusta olumlu sonuçlar elde edildiði
bildirilmektedir. 7-10 Bu çalýþmada kliniðimizde
Herpes zoster otikus tanýsý konarak oral acyclovir
ile tedavi edilen 7 olguya ait klinik sonuçlar
sunulmuþ ve ilgili literatür gözden geçirilerek
tartýþýlmýþtýr.
OLGULAR VE YÖNTEM
Bu çalýþmaya 1995 ile 2001 yýllarý arasýnda kliniðimizde
Herpes zoster otikus tanýsý konularak
acyclovir ile tedavi edilen 7 olgu dahil edilmiþtir.
Olgularýn 6'sý erkek, 1'i kadýn olup, yaþlarý 20 ile
42 arasýnda deðiþmektedir (ortalama 30.7).
Hastalarýn tamamýndan detaylý anamnez alýnmýþ
ve fizik muayeneleri yapýlmýþtýr. Herpes
zoster otikus tanýsý klinik olarak kulak
çevresinde baþlayan hassasiyet ve aðrý ile birlikte
aurikülada veziküllerin belirmesi ve ayný tarafta
kýsa süre içinde geliþen fasial paralizi ile konmuþtur.
Fasial sinirin elektrofizyolojik durumunun
tespiti için EMG ölçümleri semptomlarýn
baþlangýcýndan itibaren 10. günden sonra
yapýlarak kaydedilmiþtir. Taný konduktan sonra
20
hastalar ayný gün yatýrýlarak ilaç tedavisi baþlanmýþtýr.
Hastalarýn hepsine eþit doz ve sürede B
vitamini kompleksi, aðrýyý azaltmak için analjezik
ve nonsteroid anti-inflamatuvar etkisi olan
naproxen sodium (275 mg x 2/ gün) ve günlük
dozu toplam 3.2 gram (4x800 mg/gün) olacak
þekilde oral acyclovir 10 gün süre ile uygulanmýþtýr.
Tedavi süresince hastalarýn günlük KBB
muayene bulgularý kaydedilmiþ, ilaç yan etkileri
sistemik ve renal bulgular göz önünde tutularak
takip edilmiþtir. Hasta takibi tedavi süresince
günlük, daha sonraki 1. ayda haftalýk, fasial paralizisi
devam edenlerde 3 ay boyunca aylýk
olarak yapýlmýþtýr. Klinik iyileþme cerrahi
dekompresyona giden 1 hasta haricinde
hastalýðýn baþlangýcýndan 2 ay sonra yapýlan
EMG tetkiklerinde de elektrofizyolojik olarak
izlenmiþtir.
BULGULAR
Çalýþmaya dahil edilen 7 hastadan 4'ünde sol,
3'ünde sað kulak tutulumu görülmüþtür.
Hastalardan 2'sinde Herpes zoster otikusun
geliþmesini kolaylaþtýrabilecek predispozan faktöre
rastlanmýþtýr. Bunlardan birinde aðýr
emosyonel, diðerinde ise cerrahi stres mevcuttu.
Bu son hastanýn bir kulaðýnýn kronik süpüratif
otitis media nedeniyle opere edilmesinden 1
hafta sonra saðlýklý olan diðer kulaðýnda herpes
enfeksiyonuna baðlý veziküller izlenmiþtir.
Hastalarýn tamamý anamnezinde tutulan kulak
çevresinde hassasiyet ve þiddetli aðrý tarif ediyordu.
Klinik olarak bu olgularýn hepsinde tutulan
kulak sayvanýnda veziküller ve ayný tarafta 1-
2 gün içinde geliþen periferik fasial paralizi
tespit edilmiþtir (Þekil 1). Ayrýca hastalarýn hepsi
fasial paralizi öncesi deðiþen süre ve derecede
yüzde seðirme, kulakta künt bir aðrý ve çýnlama
tarzýnda prodromal belirtiler tarif etmiþlerdir.
Fasial paralizinin 4 hastada House-Brackmann
evre III derecesinde, 1 hastada evre-IV ve 2 hastada
evre-V derecesinde olduðu görülmüþ ve bu
son iki hastada EMG'de total, diðerlerinde ise
parsiyel aksonal dejenerasyon tespit edilmiþtir
(Tablo 1). Evre-V fasial paralizisi olan hastalardan
birinde fasial paraliziye ilave olarak vertigo,
diðerinde ise 4000 Hz'den sonra 90 dB
düzeyinde sensörinöral iþitme kaybý izlenmiþtir.
Tedavi sonrasý vertigo düzelirken, sensörinöral
iþitme kaybý devam etmiþtir.
OTOSKOP 2002;1:19-23

ÞEKÝL 1. Herpes zoster otikusta kulak çevresindeki
veziküller.
Hastalarýn hepsinde tedavinin baþlangýcýndan
sonraki 4. ve 5. günler içinde aðrý ve kulak
çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur.
Fasial paralizisi evre-V derecesinde olan
2 olgudan birinde fasial paralizi evre-II seviyesine
gerilemiþ, fasial paralizisi evre-III ve IV
derecesinde olan diðer hastalarda ise rezidüel
sinkinezi ve sekel býrakmaksýzýn 3 hafta içinde
tam iyileþme görülmüþtür. Ýyileþme bu hastalarýn
tamamýnda paralizinin baþlangýcýndan 2 ay
sonra yapýlan EMG tetkiklerinde de elektrofizyolojik
olarak gösterilmiþtir (Tablo 1). Fasial paralizisi
evre-V derecesinde olan hastalardan
birinde 1.5 aylýk takipte iyileþme görülmemiþ ve
transmastoid-orta kafa çukuru yolu ile fasial
sinire total cerrahi dekompresyon uygulanmýþ,
cerrahi sýrasýnda timpanik segmentin çok ödemli
olduðu görülmüþtür. Cerrahiden 3 ay sonra bu
hastada yapýlan kontrolde fasial paralizinin evre-
IV seviyesine gerilediði görülmüþtür.
TARTIÞMA
Polimeraz zincir reaksiyonu ile yapýlan çalýþmalarda
taze kadavralarýn %44'ünün kranial
OTOSKOP 2002;1:19-23
HERPES ZOSTER OTÝKUSTA ORAL ASÝKLOVÝR TEDAVÝSÝ SONUÇLARI
sinir ganglionlarýnda Varicella zoster virüsünün
DNA'sý bulunmuþtur. 11 Ancak zona zosterin
klinik tablosu duyusal sinir ganglionlarýnda
latent halde bulunan varicella zoster virüsünün
aktive olmasý ile ortaya çýkmaktadýr. Genikulat
ganglionun tutulmasý halinde ise Herpes zoster
otikus görülür. Bu tutulum þekli oldukça
nadirdir. 12 Latent virusun ortaya çýkmasýnda
immün sistemin baskýlanmýþ olmasý önemli rol
oynamaktadýr. Lokal travma, cerrahi, aðýr metal
zehirlenmesi, stress, AIDS, lenfoma gibi faktörler
bu hastalýða yatkýnlýk oluþturmaktadýr. 13 Bu
çalýþmadaki 7 olgudan 2'sinde böyle bir hazýrlayýcý
sebep (birinde aðýr emosyonel stres,
diðerinde ise cerrahi travma) görülmüþtür.
Herpes zoster otikus tanýsý kulak çevresindeki
þiddetli aðrý, veziküller ve fasial paralizinin varlýðý
ile kolayca konulabilir. Ýlave olarak baþ
aðrýsý, ateþ, bulantý, kýrgýnlýk ve lenfadenopatiler
de görülebilir. Hastalarýn bir kýsmýnda bu
tabloya sensörinöral iþitme kaybý, vestibüler
semptomlar ve viral ensefalit de eklenebilir.
Fasial sinirle baðlantýsý olan V., IX., X. kranial
sinirler ile II., III., ve IV. servikal sinirlerden kaynaklanan
servikal fleksusun tutulmasý sonucunda,
bu dermatomlarda veziküller görülebilir. 1 Bu
nedenle vezikülleri kulakta, yüzde, boyunda,
omuzda, dilde, larenkste ve bukkal mukozada da
görmek mümkündür. Bu çalýþmadaki olgularýn
hepsinde Herpes zoster otikusun klasik bulgularýnýn
tamamý görülmüþtür. Ayrýca hastalar
fasial paralizi ortaya çýkmadan önce tutulan
kulakta künt aðrý, yüzde seðirme ve kulak çýnlamasý
gibi prodromal belirtiler tarif etmiþlerdir.
Klasik bulgulara ilave olarak fasial paralizi ile
birlikte bir olguda vertigo izlenmiþtir.
Herpes zoster otikus tanýsýnýn konulmasýnda
laboratuvar testleri tanýyý desteklemek amacý ile
kullanýlabilir. Maksimal stimülasyon veya
uyarýlmýþ EMG cevaplarý genellikle hastalýðýn
baþlangýcýndan itibaren 10. güne kadar normal
kalabilir, hastalarýn %40'ýnda EMG'de azalmýþ
cevap görülür. 1 Bizim çalýþmamýzda EMG cevaplarýnda
10. günden itibaren 5 hastada parsiyel, 2
hastada ise total aksonal dejenerasyon
görülmüþtür. Bu hastalarýn %10'unda sensörinöral
iþitme kaybý görülebilir. 1 Sensörinöral
tipte olan iþitme kaybý genellikle hafif derecede
ortaya çýkarken nadiren derin geri dönüþümsüz
tipte de olabilir. 3,4 Bizim çalýþmamýzda hasta-
21

YETÝÞER S, TOSUN F, SATAR B, ÖZKAPTAN Y.
TABLO 1. Hastalardaki fasial paraliziye ait klinik ve EMG bulgularý. PAD: parsiyel aksonal dejenerasyon, TAD: Total aksonal dejenerasyon
Tedavi öncesi Tedavi sonrasý
Hasta sayýsý Fasial paralizinin EMG bulgularý Fasial paralizinin EMG bulgularý
derecesi (House-Brackman) derecesi (House-Brackman)
larýn sadece birinde yüksek tonlarý tutan derin
sensörinöral iþitme kaybý görülmüþtür.
Hastalarýn %68'inde horizontal, pozisyonel,
saðlam tarafa vuran nistagmus bildirilmektedir. 3
Fasial paralizi görülen olgularda gadolinium
verilerek yapýlan manyetik rezonans görüntülemede
T-1 aðýrlýklý kesitlerde fasial sinirin
tutulan bölümlerinde kontrast artýmý
görülebilir. 9,14 Bu þekilde fasial paralizinin seyri
ve tedaviye alýnan yanýtýn takip edilmesi
mümkündür. Kompleman fiksasyon testi
hastalýk hakkýnda fikir verse de hastalýðýn
baþlangýcýndan haftalar sonra pozitif olmaktadýr.
15 Bu hastalarda auriküler sývýnýn PCR
incelemesi yapýlarak veziküller ortaya çýkmadan
önce taný koymak da mümkündür. 16
Herpes zoster otikusun klasik tedavisi steroid ile
yapýlmaktadýr. 15,17 Steroidler enfeksiyona olan
cevabýnýn hafifletilmesi ve doku hasarýnýn
azaltýlmasý için önerilir. Ancak steroidin bu
hastalardaki faydasý tartýþmalýdýr ve hastalýðýn
yayýlmasýna da neden olabilir. 18 DNA analoðu
bir ilaç olarak geliþtirilen acyclovir Herpes simplex,
Varicella zoster ve EBV replikasyonunu
önleyebilmektedir. 19 Bu ilaç ilk defa Stafford ve
arkadaþlarý tarafýndan 1986'da Herpes zoster
otikuslu 4 hastada intravenöz 5 mg/kg-gün olacak
þekilde prednizone ile birlikte kullanýlmýþ ve
olgularýn tamamýnda þifa izlenmiþtir. 7 Dickins ve
arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda Ramsay Hunt
sendromlu 7 hasta, 7 gün boyunca 8 saate bir 10
mg/ kg intravenöz acyclovir ile tedavi edilmiþ ve
komplet fasial paralizi 4 hastada House-
Brackmann evre I'e, 1 hastada evre II'ye, 2 hastada
evre III'e kadar iyileþme görülmüþ ve 2 hastada
deðiþiklik olmamýþtýr. 8 Kuo ve arkadaþlarý
Hose-Brackmann evre-III fasial paralizisi olan
Herpes zoster otikuslu bir hastada 800 mg/gün
22
4 III PAD I Normal
1 IV PAD I Normal
1 V TAD II PAD
1 V TAD V TAD
acyclovir kullanmýþ ve fasial paralizide tam þifa
elde etmiþlerdir. 9 Çelikoyar ve arkadaþlarý
Herpes zoster otikus ve fasial paralizisi olan 3
hastaya 15 gün süre ile oral 3x400 mg acyclovir
vermiþ ve diðer semptomlara ilave olarak fasial
paralizide tam þifa görülmüþtür. 10 Bizim çalýþmamýzda
da Herpes zoster otikuslu hastalarda
acyclovir’in etkinliði ölçülmek istenmiþtir. Bu
amaçla Herpes zoster otikuslu 7 hastada taný
konulduktan sonra ayný gün acyclovir oral yoldan
baþlanarak (4x800 mg/gün) 10 gün süreyle kullanýlmýþtýr.
Hastalara ilave olarak B vitamini ve
aðrýyý azaltmak amacý ile analjezik verilmiþtir.
Hastalarýn hepsinde tedavinin baþlangýcýndan
sonraki 4.-5. günler içinde aðrý ve kulak
çevresindeki veziküller iz býrakmadan kaybolmuþtur.
Fasial paralizisi evre-III ve IV derecesinde
olan 5 hastada rezidüel sinkinezi ve
sekel kalmaksýzýn 3 hafta içinde tam iyileþme
görülmüþ, evre-V fasial paralizisi olan 1 olguda
ise fasial paralizi evre-II seviyesine gerilemiþtir.
Murakami ve arkadaþlarý Ramsay Hunt sendromuna
baðlý fasial paralizinin tedavisinde acyclovir’le
prednizonu birlikte kullanmýþ, tedaviye
ilk 3 gün içinde baþlanan hastalarda fasial paralizinin
tam iyileþme oranýný %75, 7. günden
sonra baþlananlarda ise %30 bulmuþlardýr. 20
Çalýþmalardaki olgu sayýsý kýsýtlý olmakla birlikte
tek baþýna acyclovir tedavisi en az acyclovir +
steroid tedavisi kadar etkili görülmektedir.
Acyclovir tedavisinin hastalýðýn baþlangýcýndan
itibaren ilk 48 saat içinde verilmesi, aðrý ve
veziküllere karþý etkinliði bakýmýndan da son
derece önemlidir. 20 Ýlacýn oral yoldan alýnmasýyla
gastrointestinal emilimi düþüktür. Pozoloji
intravenöz yoldan 7 gün süre 10 mg/kg olacak
þekilde önerilmektedir. 8 Ancak bu þekilde uygulanmasýyla
serum alkalen fosfataz düzeyinin art-
OTOSKOP 2002;1:19-23

masýna, bulantý kusmaya, böbreklerden atýldýðý
için intraglomerüler kristalizasyonuna yol açabileceði
için, ilaç 1 saatten daha uzun sürede
yavaþ infüzyonla uygulanmalý ve serum kreatinin
ile üre düzeyi izlenmelidir. 8,19 Bu nedenle intravenöz
formu þiddetli hastalýk durumlarýnda
hasta yatýrýlarak kullanýlmalýdýr. 19 Bu çalýþmada
ilaç oral yoldan kullanýlmýþ ve hastalar
yatýrýlarak ilaç yan etkileri ve klinik iyileþme
yönünden tedavi süresince takip edilmiþ, hiçbir
hastada ilaç yan etkisine rastlanmamýþtýr.
Sonuç olarak oral yolla uygulanan acyclovir'in
herpes zoster otikusun tedavisinde etkili olduðu
görülmüþtür. Acyclovir'in etkinliðini gösteren li-
1. May M, Shambough GE. Facial nerve paralysis, in Paprella
MM, Schumrick DA, Gluckman JL, Meyerhaff WC (eds):
Otolaryngology (ed 3). Philadelphia, WB Saunders
Company, 1991, pp 1097-136.
2. Aleksic SN, Budzilovich GN, Lieberman AN. Herpes zoster
oticus and facial paralysis (Ramsay Hunt Syndrome).
Clinico-pathological study and review of the literature. J
Neurological Sciences 1973;20:149-50.
3. Yagi T, Yamaguchi J, Nonaka M. Neurotological findings in
Bell's Palsy and Hunt's Syndrome. Acta Otolaryngol
(Stockh) 1988; Suppl. 446:97-100.
4. Hýraýde F, Kakoý H, Mýyoshý S, Morýta M. Acute profound
deafness in Ramsay Hunt Syndrome. Acta Otolaryngol
(Stockh) 1988; Suppl.456:49-54.
5. MC Kendrick MV, Raychoudhury SC. Herpes zoster in
childhood. Scand J Infect Dis 1972;4:23-5.
6. Mair I, Flugsrud LB. Peripheral facial palsy and herpes
zoster infection. J Laryngol Otol 1976;90:373-9.
7. Stafford FW, Welch AR. The use of acyclovir in Ramsay
Hunt Syndrome. J Laryngol Otol 1986;100:337-40.
8. Dickins JRE, Smith JT, Graham SS. Herpes zoster oticus:
Treatment with intravenous acyclovir. Laryngoscope
1988;98:776-9.
9. Kuo MJ, Drago PC, Proops DW, Chavda SV. Early diagnosis
and treatment of Ramsay Hunt Syndrome: the role of
magnetic resonance imaging. J Laryngol Otol
1995;109:777-80.
10. Çelikoyar MM, Üneri C, Þehitoðlu MA. Ramsay Hunt
OTOSKOP 2002;1:19-23
HERPES ZOSTER OTÝKUSTA ORAL ASÝKLOVÝR TEDAVÝSÝ SONUÇLARI
KAYNAKLAR
teratürdeki çalýþmalar da bu çalýþmada olduðu
gibi kýsýtlý sayýda olgu içermektedir. Hastalýðýn
insidansýnýn düþük olmasý nedeniyle bu ilacýn
etkisini daha kesin olarak belirleyebilmek için
uzun süreli, çok sayýda olgu içeren çalýþmalara
ihtiyaç vardýr.
Yazýþma Adresi:
Yrd.Doç.Dr. Fuat TOSUN,
Gülhane Askeri Týp Fakültesi
KBB Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý
06018 Etlik - ANKARA
Tel : 0 312 304 57 12-5717
sendromunda oral acyclovir tedavisi. Türk Otolarengoloji
Arþivi 1989;27:143-4.
11. Vrabec JT, Patne DA. Prevalence of Herpes viruses in cranial
nerve ganglia. Acta Otolaryngol 2001;121:831-835.
12. Ballenger JJ. Disease of the oropharynx, in Ballenger JJ
(ed): Disease of the Nose Throat, Ear, Head and Neck (ed
14). Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp 243-58.
13. Gyo K, Honda N. Delayed Facial palsy after middle ear
surgery due to reactivation of Varicella zoster virus. L
Laryngol Otol 1999;113:914-5.
14. Dal T, Engin T, Özlüoðlu LN: Ýdiopatik periferik fasial paralizilerde
gadolinium MR bulgularý: Preliminer rapor.
Otoskop 2000;1:12-5.
15. Adour KK. Paralysis of facial nerve, in Ballenger JJ (ed):
Disease of the Nose Throat, Ear, Head and Neck (ed 14).
Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp 1214-25.
16. Murakami S, Honda N, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Hato N,
Gyo K. Rapid diagnosis of varicella zoster virus infection
in acute facial palsy. Neurology 1998;51:1202-5.
17. Þenocak F, Þekercioðlu N. Ramsay Hunt Sendromu. Türk
Otolarengoloji Arþivi 1973;3-4:147-58.
18. Peterslund NA. The treatment of herpes zoster infection.
Scand Infect Dis Suppl.1985;47:80-4.
19. Timbury MC. Acyclovir. Br Med J 1982;285:1223-4.
20. Murakami S, Hato N, Horiuchi J, Honda N, Gyo K,
Yanagihara N. Treatment of ramsay Hunt Syndrome with
acyclovir-prednisone: significance of early diagnosis and
treatment. Ann Neurol 1997;41:353-7.
23