İntratimpanik Uygulamalar Popüler Bir Yöntem Üzerine Derleme
İntratimpanik Uygulamalar Popüler Bir Yöntem Üzerine Derleme
İntratimpanik Uygulamalar Popüler Bir Yöntem Üzerine Derleme
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
OTOSKOP 2003; 3:145-155 DERLEME<br />
Ýntratimpanik <strong>Uygulamalar</strong><br />
<strong>Popüler</strong> <strong>Bir</strong> <strong>Yöntem</strong> <strong>Üzerine</strong> <strong>Derleme</strong><br />
Uz.Dr. Ýsmail YILMAZ* Yrd.Doç.Dr. Babür AKKUZU** Prof.Dr. Levent N. ÖZLÜOÐLU**<br />
ÖZET<br />
1957’de Schuknecth’in ilk intratimpanik çalýþmasýndan günümüze kadar çeþitli deðiþikliklere uðrayan bu<br />
tedavi yöntemi bazý iç kulak hastalýklarýnýn tedavisinde artan oranda kullanýlmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarýn<br />
çokluðu zaman zaman bilgilerin toparlanmasýný gerekli hale getirmiþtir. Böylece gelecekte<br />
yapýlacak çalýþmalara ýþýk tutulmuþ olunacaktýr. Bu yazýnýn amacý intratimpanik uygulamalarýn ortaya<br />
çýkýþý, geliþimi, yöntemler, endikasyonlar ve günümüzdeki kullanýmlarý hakkýnda bilgi vermektir.<br />
* Baþkent Üniversitesi Týp<br />
Fakültesi Kulak Burun Boðaz<br />
Anabilim Dalý,<br />
ADANA<br />
** Baþkent Üniversitesi Týp<br />
Fakültesi Kulak Burun Boðaz<br />
Anabilim Dalý,<br />
ANKARA<br />
GÝRÝÞ<br />
Ýntratimpanik (ÝT) uygulama, aminoglikozidler<br />
ve steroidler baþta olmak üzere sývý bir ilacýn<br />
varsa timpanik membraný enjeksiyonla, 1 ventilasyon<br />
tüpü yardýmýyla, 2 transtubal 3 -transmeatal<br />
4 kateterler yardýmýyla geçerek orta<br />
kulaða verilmesi ve bu yolla ilacýn doðrudan<br />
yuvarlak pencere membraný ile temas ederek<br />
diffüzyon yoluyla iç kulaða geçmesi ya da lateral<br />
semisirküler kanala açýlan fenestra yoluyla<br />
vestibüler labirent içine perfüzyon yoluyla<br />
geçmesini 5 tanýmlamakta kullanýlan bir terimdir.<br />
Bu konuda her ne kadar bir sýnýflama yoksa da<br />
Makalenin geliþ tarihi: 01.04.2003 Yayýna kabul tarihi: 10.07.2003<br />
Anahtar Kelimeler<br />
Ýntratimpanik<br />
Aminoglikozid<br />
Steroid<br />
Uygulama<br />
Key Words<br />
Intratympanic<br />
Aminoglycoside<br />
Steroid<br />
Management<br />
Intratympanic Managements Review on a Popular Method<br />
This treatment method which started at 1957 by Schucknecth and has followed up in different<br />
variations until our time is used increasingly in treatment of some inner ear diseases. The<br />
majority of the past studies has made it necessary to sort out knowledge from time to time so<br />
that it may give light to further studies to be done in the future. The purpose of this article is<br />
to give information about the advent, development, methods, indications and recently usage<br />
of intratympanic managements.<br />
temel uygulamalar dikkate alýndýðýnda Tablo<br />
1'deki sýnýflama öne sürülebilir. Ýntratimpanik<br />
uygulamalarýn tarihine bakýldýðýnda 1904 yýlýnda<br />
Lake tarafýndan semisirküler kanala antiseptik<br />
uygulamasý, 1938 yýlýnda Wright'ýn semisirküler<br />
kanala alkol enjeksiyonu, 1939'da<br />
Morrison'un stapes tabanýndan alkol uygulamasý<br />
gibi pek çok uygulamaya rastlanmaktadýr. Ancak<br />
günümüzdeki önemi açýsýndan Schucknecth'in<br />
1957'deki aminoglikozid çalýþmasý konunun<br />
köþetaþý olarak kabul edilir.<br />
Timpanik kaviteye enjekte edilen ilaçlarýn<br />
145
YILMAZ Ý, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU LN.<br />
TABLO 1. Ýç kulak ilaç uygulamalarý<br />
Ýlaç Uygulama<br />
I. Streptomisin A. Sistemik (IM); 1948, Fowler<br />
B. Ýntratimpanik; 1957, Schucknecht<br />
C. LSSC; 1987, Norris ve 1988, Shea<br />
II. Gentamisin A. Orta kulaða<br />
a. Ýntratimpanik enjeksiyon; 1978, Beck<br />
b. Ventilasyon tüpü; 1990, Parnes<br />
c. Ýnfüzyon / instillasyon; 1991, Nedzelski<br />
d. Doðrudan yuvarlak pencereye mikropompalý<br />
kateter; 1989, Aranberg<br />
e. Östaki kateterizasyonu;1974, Yamazaki<br />
f. Timpanotomi ile gel foam / fibrin glue<br />
(kontrollü salýným)<br />
yuvarlak pencere yoluyla iç kulaða geçiþi iç kulak<br />
hastalýklarýnýn tedavisinde kullanýlan bir çeþit<br />
hedef tedavi yöntemini oluþturmaktadýr. Lokal<br />
anesteziklerden lidokainin intratimpanik kullanýmý<br />
1 gibi nadir durumlar dýþýnda bu yöntem<br />
baþlýca 2 temel kategoride incelenir: 1-<br />
Aminoglikozidlerin intratimpanik kullanýmý 2-<br />
Steroidlerin intratimpanik kullanýmý. 6<br />
Aminoglikozidler Meniere hastalýðý kaynaklý<br />
vertigonun kontrolünde, steroidlerde otoimmün<br />
iç kulak hastalýklarýnýn tedavisinde kullanýlmaktadýr.<br />
Vestibüler fonksiyonlarýn ablasyonunda<br />
146<br />
B. Ýç kulaða<br />
a. Lateral semisirküler kanal<br />
b. Endolenfatik kese<br />
C. Sistemik (IV); 1989, Jahnke<br />
III. NaCl A. Ýntratimpanik; 1987, Colletti<br />
IV. Steroid A. Sistemik (IV-IM)<br />
(Deksametazon) B. Orta kulaða<br />
a. Ventilasyon tüpü<br />
b. Ýntratimpanik enjeksiyon<br />
c. Mikrokateter<br />
C. Ýç kulaða<br />
a. Lateral semisirküler kanal<br />
b. Endolenfatik kese<br />
V. Lidokain A. Sistemik (IV-IM)<br />
B. Orta kulaða<br />
b. Ýntratimpanik enjeksiyon<br />
c. Mikrokateter<br />
IM: Ýntramuskuler, IV: Ýntravenöz, LSSC: Lateral semisirküler kanal<br />
kullanýlan ve vestibulotoksik etkisi daha belirgin<br />
olan gentamisin kontrol edilmesi zor vertigolu<br />
hastalarda baþarýyla kullanýlmaktadýr. 2<br />
Vertigonun intratimpanik uygulamalarla kontrolünü<br />
amaçlayan diðer yöntemler arasýnda<br />
medikal labirentektomi, kimyasal labirentektomi,<br />
vestibüler ablasyon, vestibüler destrüksiyon,<br />
vestibüler deafferentasyon, farmakolojik<br />
labirentektomi, vestibüler toksisite, timpanolizis<br />
ve kimyasal vestibülektomi gelmektedir.<br />
Tedavide intratimpanik yolun seçilmesinin<br />
teorik olarak 2 avantajý bulunmaktadýr: 1-<br />
Yuvarlak pencere membraný yoluyla direkt geçiþ<br />
saðlamasý sonucunda yüksek perilenf düzeylerinin<br />
elde edilmesi, 2-Sistemik olarak verilen<br />
ilacýn yan etkilerinden kaçýnýlmýþ olmasý. 2,7<br />
Ýntratimpanik yolun populer ve diðer yollara<br />
göre avantajlý olmasý araþtýrmalarýn yuvarlak<br />
pencere membraný baþta olmak üzere iç kulak<br />
yapýlarý üzerinde yoðunlaþmasýný da<br />
beraberinde getirmiþtir. Orta kulaktan iç kulaða<br />
geçiþ yollarý þöyle özetlenebilir: 2<br />
a) Yuvarlak pencere membraný (en çok)<br />
b) Oval pencere etrafýndaki annüler ligament<br />
c) Otik kapsüldeki küçük laminalar<br />
d) Preforme yollar (anomali, kýrýk gibi.)<br />
e) Kan ve lenfatik kapillerler<br />
Yuvarlak pencere membraný suya geçirgendir,<br />
orta kulak boþluðunda ozmotik olarak aktif<br />
maddelerin (özellikle hipo-ozmolar solüsyonlarýn)<br />
varlýðý iç kulak sývýlarýnýn ozmolalitesinde<br />
deðiþiklikleri indükler. Bununla birlikte maddelerin<br />
orta kulaktan iç kulaða serbestçe geçiþini<br />
sýnýrlayan çeþitli faktörler bulunmaktadýr.<br />
Bunlardan ilki üç katmanlý yuvarlak pencere<br />
membranýnýn oluþturduðu morfolojik bariyeridir.<br />
Orta kulakta inflamasyon varlýðý ve süresi,<br />
dýþarýdan verilen maddelerin moleküler aðýrlýklarý<br />
ile orta kulak boþluðundaki maddelerin<br />
konsantrasyonu ve doðasý diðer sýnýrlayýcý faktörlerdir.<br />
8<br />
Yuvarlak pencere membranýnýn geçirgenliðini<br />
arttýran faktörler arasýnda prostaglandinler, histamin<br />
ve lökotrienler gibi vazoaktif mediatörler<br />
sayýlabilirken azaltan faktörler arasýnda inflamasyon<br />
sonucu oluþan vasküler kaçaðýn neden<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155
olduðu dilüsyon etkisi ve yuvarlak pencere<br />
membraný üzerindeki inflamatuar ürün artýklarý<br />
sayýlabilir. Yuvarlak pencere membraný geçirgenliði<br />
üzerine yapýlmýþ çalýþmalarda elektrolitler,<br />
boya çözeltileri (rhodamine), steroidler<br />
ve çeþitli antibiyotikler (gentamisin, neomisin,<br />
streptomisin, tetrasiklin ve sefmetazo l) gibi<br />
düþük moleküler aðýrlýklý maddelerin kýsa bir<br />
zaman süresi içinde perilenfe geçtiði gösterilmiþtir.<br />
Radyoaktif NaCl ve KCl'ün orta kulaða<br />
damlatýlmasýnýn 1-5 dakika ardýndan yapýlan<br />
ölçümlerde yuvarlak pencere membranýndan<br />
hýzlý geçiþin Na kanallarý yoluyla olduðu öne<br />
sürülmüþtür. Ýnsan albumini, horseradish peroksidaz,<br />
ekzo ve endotoksin gibi yüksek<br />
moleküler aðýrlýklý maddelerin normal koþullar<br />
altýnda yuvarlak pencere membranýný<br />
geçemedikleri, ancak inflamasyon durumlarýnda<br />
membran yapýsýnýn bozulmasý sonucunda<br />
pinositoz yoluyla perilenfe geçtikleri ve hatta<br />
endolenfatik kese ve subaraknoid alanda reaksiyon<br />
ürünlerine rastlandýðý rapor edilmiþtir. 8<br />
Kolay kontrol edilemeyen Meniere hastalýðýnýn<br />
tedavisinde kullanýlan endolenfatik kese cerrahisi,<br />
vestibüler nörektomi ve labirentektomi<br />
gibi geleneksel cerrahi yöntemlere bir alternatif<br />
olarak büyük kabul gören intratimpanik gentamisin<br />
uygulamasýnda artýk etkinliðin nasýl<br />
artýrýlacaðý tartýþýlmaktadýr. Bazý araþtýrmacýlar<br />
kullanýlan ilacýn konsantrasyonunu artýrmayý<br />
denerken, 9 bazýlarý etken ilacýn yuvarlak<br />
pencereden geçiþini kolaylaþtýracak / artýracak<br />
yardýmcý ilaçlarý da beraberinde orta kulaða vermeyi<br />
denemiþlerdir. Chandrasekhar guinea<br />
piglerde yaptýðý çalýþmasýnda histaminin<br />
intratimpanik olarak uygulanan steroidle birlikte<br />
verilmesi durumunda steroidin iç kulaða<br />
geçiþinin 2.3 kat arttýðýný göstermiþtir. 7<br />
1- Aminoglikozidlerin intratimpanik kullanýmý:<br />
1944 yýlýnda streptomisinin tüberküloz<br />
tedavisinde kullanýlmasýyla fark edilen ototoksisitenin<br />
üzerine kurulan çalýþmalar son zamanlarda<br />
artarak günümüze kadar gelmiþtir. 10 1948<br />
yýlýnda Fowler sistemik streptomisinle ilk ablasyonu<br />
yapmýþtýr. 1957'de ise Schuknecht bir<br />
vestibülotoksik ajan olan streptomisini intratimpanik<br />
enjeksiyon yoluyla kullanan ilk araþtýrmacý<br />
olmuþtur. 11 1978'de Beck ve Schmidt morbus<br />
Meniere'li hastalarda aminoglikozid kullanarak<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155<br />
ÝNTRATÝMPANÝK UYGULAMALAR POPÜLER BÝR YÖNTEM ÜZERÝNE DERLEME<br />
intratimpanik yöntemi yeniden gündeme getirmiþlerdir.<br />
12 Ara dönemde yapýlan çalýþmalarda<br />
(Gunter 1959, Jatho 1963, Graybiel ve ark.<br />
1967, Singleton ve Schücknect 1968) aminoglikozidler<br />
intratimpanik deðil sistemik olarak<br />
kullanýlmýþtýr. 1980'den sonra intratimpanik<br />
yolla ilgili yayýnlar artarak günümüze deðin<br />
gelmiþtir. Sistemik streptomisinle ablasyon çalýþmalarý<br />
mükemmel vertigo kontrolü yanýnda iþitmeyi<br />
de korurken bazen ciddi boyutlara ulaþabilen<br />
tedavi sonrasý osilopsi ve kalýcý ataksi<br />
sorunlarýný da beraberinde getirmiþtir. Bu<br />
sorunlarý en aza indirmek amacýyla, etkili vertigo<br />
kontrolü saðlarken ataksi ve osilopsi insidansýný<br />
azaltan subtotal ablasyon ya da titrasyon<br />
tedavileri ortaya atýlmýþtýr. 13 Ototoksik etkilerinden<br />
yararlanýlan aminoglikozidlerin baþýnda<br />
primer vestibülotoksik ajanlar olan streptomisin<br />
ve gentamisin gelmektedir. Literatür<br />
incelendiðinde streptomisinin titrasyon tedavisi<br />
protokolleri içinde sistemik olarak 13; gentamisinin<br />
ise intratimpanik yoldan lokal olarak<br />
kullanýldýðý gözlenmiþtir. 14 Bu nedenle bu yazýda<br />
daha çok gentamisin çalýþmalarýna ait sonuçlar<br />
üzerinde durulacaktýr.<br />
Aminoglikozid antibiyotikler yüksek derecede<br />
suda eriyebilen moleküllerdir. Pozitif elektrik<br />
yükleri diffüzyon mekanizmasý yoluyla plazma<br />
membraný üzerinden hücrelerin içine yavaþ<br />
akýmla boþalýr. Ýlaç önce hücre yüzey membranýndaki<br />
polifosfoionositlere reversible<br />
baðlanýr. Daha sonra enerji harcayarak hücre<br />
membranýný geçer ve son aþamada sitoplazmik<br />
ribozomlarý tahrip eder. Ortamdaki kalsiyum<br />
fazlalýðý ilacýn hücre içine giriþini dolayýsýyla toksik<br />
etkisini hücre kanallarýný bloke ederek<br />
engeller Tüm aminoglikozid antibiyotiklerin<br />
suda eriyebilirlikleri ve polikatyonik olmalarý<br />
nedeniyle neredeyse tamamý glomerüler filtrasyon<br />
yoluyla idrarla atýlýr. Her bir aminoglikozidin<br />
etkisi farklý bir alanda ve bölgede<br />
ortaya çýkar. Örneðin amikasin, neomisin,<br />
kanamisinde toksik etki kohleada fazla iken;<br />
streptomisin, tobramisin ve gentamisinde bu<br />
etki daha çok vestibüldedir. Ototoksik potansiyelleri<br />
üzerine çok çeþitli mekanizmalar öne<br />
sürülse de, en önde gelenleri DNA, RNA ve protein<br />
sentezi ile olan etkileþimleri, enerji metabolizmasý,<br />
sývý ve iyon dengesi etkileþimleridir. 15<br />
147
YILMAZ Ý, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU LN.<br />
Aminoglikozidler hücre ve mitokondri membranlarýndaki<br />
fosfatidilinozitole baðlanarak<br />
membran geçirgenliðinin artmasýna neden<br />
olurlar. Bu geçirgenlik artýþý oksidatif fosforilasyonun<br />
kofaktörü olan magnezyumun kaybýna<br />
izin vererek hücre ölümüne neden olur. Bu<br />
basamak kalsiyum ve magnezyum verilmesinden<br />
olumsuz etkilenir. Öte yandan bu geçirgenlik<br />
artýþý aminoglikozidlerin hücre içine eneji baðýmlý<br />
giriþini de kolaylaþtýrýr. Aminoglikozidler<br />
ayný zamanda kalsiyum-sensitif potasyum kanallarýný<br />
reversible bloke ederek hücre fonksiyonlarýnýn<br />
engellenmesine katkýda bulunur. Kohleotoksik<br />
olanlar öncelikle bazal turn deki dýþ saçlý<br />
hücreleri, daha sonra apikaldeki dýþ saçlý<br />
hücreleri ve son olarak iç saçlý hücreleri etkiler.<br />
Vestibülotoksik olanlar ampullanýn kristasýnda,<br />
utriküler makulada ve saküler makuladaki tip I<br />
saçlý hücreleri tip II'den önce etkiler. 16<br />
Streptomisin ve gentamisin timpanik kaviteye<br />
enjekte edildiklerinde vestibüler sensör hücrelerde<br />
atrofiye neden olurlar. 17 Neomisin ve<br />
polimiksin B’nin yuvarlak pencere membraný<br />
üzerine topikal uygulanmasý sonucunda kohlear<br />
sensör hücrelerde atrofi olduðu rapor<br />
edilmiþtir. 18 Gentamisin krista, ampulla ve<br />
kohleanýn saçlý hücrelerini þu sýrayla etkiler;<br />
stria vaskülaris sekretuar dark hücreleri, krista<br />
ampullaris vestibüler saçlý hücreleri, maküler<br />
nöroepitelyal alan, korti organý dýþ saçlý<br />
hücreleri, korti organý iç saçlý hücreleri.<br />
Histolojik bulgular kohleanýn bazal kývrýmýnýn<br />
gentamisin toksisitesine daha duyarlý olduðunu<br />
düþündürmektedir. Bu nedenle yüksek frekans<br />
iþitme kaybý toksisitenin erken bulgusu olarak<br />
beklenebilir. Vestibüler dark hücrelerin hasarý ve<br />
düþük dozlarda saçlý hücre kaybý diðer olasý etkileridir.<br />
19 Hirsch ve Kamerer 8 kHz'deki<br />
deðiþikliklerin potansiyel ototoksisitenin erken<br />
marker'ý olarak deðerlendirilmesi gerektiðini<br />
önermiþlerdir. 20<br />
Endikasyonlar: Meniere hastalýðýnýn semptomlarýnýn<br />
kontrolünde medikal tedavi %80 oranýnda<br />
baþarýlýdýr. Geri kalan hastalarda cerrahi<br />
tedavi gündeme gelir. Labirentektomi gibi<br />
destrüktif metotlar iþe yarar iþitmesi olmayan<br />
hastalarýn %90'ýndan fazlasýnda etkilidir.<br />
Ýþitmesi iyi olan ama medikal tedaviye yanýt vermeyen<br />
küçük bir grup hastada ise endolenfatik<br />
148<br />
kese cerrahisi ve selektif vestibüler sinir kesisi<br />
gündeme gelir. 21 Son yýllarda populer hale<br />
gelen intratimpanik gentamisin uygulamasý<br />
Meniere hastalýðýnýn medikal tedavi ile kolay<br />
kontrol edilemeyen vertigo semptomunun tedavisinde<br />
vestibüler sinir kesisine alternatif tedavi<br />
yöntemi olarak sunulmuþtur. 6 Son yýllardaki tüm<br />
intratimpanik gentamisin tedavilerinin amacý,<br />
etkilenen kulakta eðer varsa iþitmeyi koruyarak<br />
vestibüler fonksiyonlarý tahrip etmek olmuþtur. 21<br />
Bauer ise kulaktaki tutulumu bir çeþit end-organ<br />
patolojisi þeklinde düþünmüþ; iþe yarar iþitmesi<br />
olmayan hastalardaki vertigonun kontrolünü de<br />
endikasyonlara dahil etmiþtir. Bu hastalýklar<br />
arasýnda Meniere hastalýðý dýþýnda gecikmiþ<br />
endolenfatik hidrops ve poststapedektomi vertigosu<br />
bulunmaktadýr. Literatüre bakýldýðýnda<br />
intratimpanik gentamisin tedavisinin iþe yarar<br />
iþitmesi olan ve bu nedenle labirentektomi adayý<br />
olamayan Meniere'li hastalarýn tedavisinde sýkça<br />
kullanýldýðý, bazý çalýþmalarda iþitmesi kötü olan<br />
hastalara da uygulandýðý görülmektedir. 22 Ýntratimpanik<br />
gentamisinin Meniere hastalýðýnýn vertigo<br />
semptomuna etkileri yanýnda, Meniere'nin<br />
minör semptomu olan tinnitus üzerine olan etkileri<br />
de araþtýrýlmýþtýr. 23 Ýntratimpanik uygulama<br />
öncesindeki hasta deðerlendirmesi (Tablo 2)<br />
ve endikasyonlar (Tablo 3) maddeler halinde<br />
sýralanmýþtýr.<br />
Tanýmlanmýþ yöntemler: Uzun iðnelerle basit<br />
enjeksiyon, 24 ventilasyon tüpü, 2 timpanik<br />
membrandan içeriye yerleþtirilen mikrokateter,<br />
25 annulus fibrozis arkasýndan geçirilen mikrokateter26<br />
kullanýlan yöntemlerdir. Transkanal<br />
mikrokateter endaural insizyonla girilip timpanomeatal<br />
flep kaldýrýldýktan sonra yerleþtirilmiþtir.<br />
Mikrokateter yerleþtirilen hastalarda<br />
enjeksiyon ya doktor ya hasta yakýnlarý ya da<br />
mikroinfüzyon pompasý tarafýndan yapýlmýþtýr.<br />
Hibi ve arkadaþlarý intratimpanik olarak verilen<br />
gentamisinin perilenf konsantrasyonlarý üzerinde<br />
çalýþmýþlar ve gentamisinin yuvarlak pencere<br />
membranýný kolayca geçtiði, perilenften hýzla<br />
elimine olduðu, konsantrasyonunun devamýný<br />
saðlayan etkenin yuvarlak pencere membranýndan<br />
olan absorbsiyon olduðunu öne sürmüþlerdir.<br />
Bu nedenle de perilenfte yüksek konsantrasyonu<br />
devam ettirebilmek için ya yüksek<br />
doz ilaç ya da sürekli salýným yapan aletlerin kullanýlmasý<br />
gerektiðini savunmuþlardýr. 11<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155
TABLO 2. Ýntratimpanik tedavi öncesi hasta deðerlendirmesi<br />
<strong>Yöntem</strong> Deðiþkenler<br />
Uzun iðnelerin kullanýldýðý çalýþmalarda 25 ya<br />
da 27 gauge, 1.5 inch (3.81 cm) uzunluðunda<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155<br />
ÝNTRATÝMPANÝK UYGULAMALAR POPÜLER BÝR YÖNTEM ÜZERÝNE DERLEME<br />
Anamnez Travma, otit sýklýðý, ilaç alerjisi, anomali, semptom süresi, vertigo frekansý, vertigo tipi, vestibüler<br />
fonksiyon anketi, vertigo skalasý, vertigo fonksiyon seviyesi, ailevi yön, yaþ ve meslek, alýþkanlýklar,<br />
görme durumu, artrit, diabet, operasyon, enfeksiyon, ilaç alýmý, metabolizma, hipertansiyon vb.<br />
Otoskopik muayene ve nörolojik inceleme Orta kulak malformasyonlarý, serebellar ve spinal motor fonksiyonlar<br />
Odyometrik testler PTA, SRT, SDS, AR, gliserol testi<br />
Vestibüler testler ENG, Dix-Hallpike, Romberg, Unterberger, posturografi, rotasyon sandalyesi<br />
Elektrofizyolojik testler ECoG, OAE, ABR<br />
Biyokimya testleri BUN, kreatinin, kreatinin klirens<br />
Radyoloji Ýnternal akustik kanal MRG ve temporal kemik BT<br />
PTA: Saf ses eþik ortalamasý, SRT: Konuþmayý anlama eþiði, SDS: Konuþmayý ayýrt etme skoru, AR: Akustik refleks, ENG: Elektronistagmografi, ECocG: Elektrokohleografi,<br />
OAE: Otoakustik emisyon, ABR: Ýþitsel beyin sapý yanýtlarý, BUN: Kan üre azotu, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme BT: Bilgisayarlý tomografi<br />
TABLO 3. Meniere Sendromu'nda intratimpanik gentamisin uygula-<br />
masý endikasyonlarý<br />
Endikasyonlar<br />
A. En az bir yýl takipte, medikal tedaviye dirençli, persistan, unilateral<br />
Meniere hastalýðý olmasý (diðer kulakta kullanýlabilir iþitme olmasý<br />
gerekir)<br />
B. PTA; 50 dB ve daha kötü, SRT; 50 dB (eðer 70 dB ve altýnda ise diðer<br />
kulaðýn iþitmesi tam olmalýdýr), SDS; %80 (50-80 arasýnda ise diðer<br />
kulaðýn iþitmesi tam olmalýdýr)<br />
C. Vertigo frekansý: Sýnýfýn 4 ve üzeri, fonksiyonel düzeyin 4 ve üzeri<br />
olmasý (bkn. Tablo 5 ve 6)<br />
D. Düþme ataklarý olmasý<br />
E. 45-65 yaþ arasý<br />
F. Nörolojik patolojinin olmamasý<br />
G. Karþý taraf ENG'sinde normal vestibüler yanýt olmasý<br />
H. Tercihen görme fonksiyonunun tam olmasý; hipertansiyon ve alkol<br />
alýþkanlýðýnýn olmamasý<br />
I. Ýlaç alerjisi ya da idiosenkrazisinin olmamasý<br />
J. Saðlýklý mental aktivitede ve dinamik olmasý<br />
PTA: Saf ses eþik ortalamasý, SRT: Konuþmayý anlama eþiði, SDS: Konuþmayý<br />
ayýrt etme skoru, ENG: Elektronistagmografi<br />
tüberkülin 19 ya da 22 gauge spinal 14 iðneler kullanýlmýþ.<br />
Hastalar enjeksiyondan sonra sýrtüstü<br />
yatar konumda ve baþ 45 derece karþý kulaða<br />
dönük olarak 20 dakika, 21 30 dakika, 22 45 dakika<br />
19 yatýrýlmýþlardýr. Youssef ve Poe 1991'de yaptýklarý<br />
çalýþmalarýnda hastalarý 30, 45 ve 60 dakika<br />
sýrtüstü yatýrmýþlar ve en etkili olanýn 45<br />
dakikalýk protokol olduðunu bildirmiþlerdir. 19<br />
Blakley, 18 tane intratimpanik gentamisin çalýþmasýnýn<br />
özelliklerini tartýþtýðý yazýsýnda ilaç<br />
verilme yollarý arasýnda timpanik membraný<br />
timpanostomi tüpü ve/veya kateter yoluyla<br />
geçen 6, iðne enjeksiyonuyla geçen 10 ve östaki<br />
tüpü kateteri kullanýlmýþ 1 adet çalýþma not<br />
etmiþtir. 6<br />
Doz ve uygulama sayýsý / miktarý: Ýntratimpanik<br />
gentamisinin kullanýldýðý çalýþmalarda<br />
protokoller kabaca 2 guruba ayrýlýr: Sabit protokoller<br />
ve titrasyon protokolleri. Shotgun protokol<br />
de denilen sabit protokollerde tüm hastalar<br />
önceden belirlenmiþ doz ve sayýda uygulamayla<br />
tedavi edilirler. Titrasyon protokollerinde<br />
ise her bir hastada paralitik nistagmus, düz<br />
yürüyüþün bozulmasý, subjektif dengesizlik hissi<br />
ve vertigo ataklarýnýn geçmesi gibi daha önceden<br />
belirlenmiþ yanýtlarýn ortaya çýkmasýna<br />
kadar enjeksiyona devam edilir. 9 Ýntratimpanik<br />
olarak uygulandýðý çalýþmalara bakýldýðýnda 10-<br />
80 mg/ml aralýðýnda verilmesine karþýn genelde<br />
25 ile 40 mg/ml arasýndaki dozlarýn tamponlanmýþ<br />
ya da tamponlanmamýþ çözeltilerinin kul-<br />
149
YILMAZ Ý, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU LN.<br />
lanýldýðý dikkati çekmektedir. Çoðu otör tamponlanmýþ<br />
gentamisini 25-30 mg/ml dozunda<br />
kullanmýþtýr. Tamponlama iþleminin tedavi<br />
sonuçlarý üzerinde belirgin etkisinin olmadýðý<br />
görülmektedir. 6,9 Tamponlama çeþitli yöntemlerle<br />
yapýlabilir. Bunlardan birisi; 1 hacim 40<br />
mg/ml gentamisin solüsyonu ile 1.5 hacim %8.4<br />
sodyum bikarbonatýn karýþtýrýlmasý ile elde<br />
edilen 26.7 mg/ml konsantrasyonundaki çözeltidir<br />
(sonuç pH=6.4). 5 Diðer bir tamponlama<br />
yöntemi Youssef tarafýndan tanýmlanmýþtýr. 2 ml<br />
%8.4'lük sodyum bikarbonata 1.36 ml steril distile<br />
su eklenir. Yeni karýþýmdan alýnacak 0.5 ml<br />
üzerine 40 mg/ml’lik gentamisinden 1.5 ml<br />
eklenir. Sonuçta pH'sý 6.4 olan 2 ml’lik yaklaþýk<br />
30 mg/ml konsantrasyonda solüsyon elde<br />
edilir. 19<br />
Uygulamada diðer konu enjeksiyonlarýn hangi<br />
sýklýkta yapýlmasý gerektiðidir. Uygulanan doz<br />
sayýsý 1 ile 12 arasýnda deðiþiklik göstermektedir.<br />
14 Haftada birkaç kez enjeksiyon yapýlan<br />
çalýþmalarda ileri derecede iþitme kaybý anlamlý<br />
olarak yüksek bulunmuþtur. Bunun yanýnda haftada<br />
1 ya da 2 kez enjeksiyon yapýlmasý durumunda<br />
benzer vertigo kontrol oranlarý yanýnda<br />
ileri derecede iþitme kaybýnýn insidansýnýn da<br />
azaldýðý görülmüþtür. 19<br />
Etkinliðin deðerlendirilmesi: Literatür incelendiðinde<br />
çalýþmalarýn ortak komite tarafýndan<br />
kabul edilmiþ Meniere hastalýðý izlem kriterlerine<br />
göre etkinliði deðerlendirdikleri görülmektedir.<br />
Glasscock 1989'daki yazýsýnda parenteral<br />
streptomisin tedavisinde, buzlu su kalorik testi<br />
ile uyarýlan vestibülo-oküler yanýtlarýn ortadan<br />
kaldýrýlmasýný tedavininin baþarýsýndaki hedef<br />
nokta olarak göstermiþtir. 27 Tedavi sonuçlarý<br />
günümüz çalýþmalarýnda 1995 American<br />
Academy of Otolaryngology-Head and Neck<br />
Surgery (AAO-HNS) Committee on Hearing<br />
and Equilibrium guidelines'a uyularak düzenlenmektedir.<br />
Kriterleri arasýnda evre, fonksiyonel<br />
düzey skalasý ve sunulan ana noktalarýn<br />
özeti bulunmaktadýr (Tablo 4, 5, 6). 28 Bunlarýn<br />
yanýnda dönem sonunda vertigo kontrolü ve<br />
kalorik yanýt deðerlendirmesi yapýlýr. Tedavi<br />
öncesi, tedaviden hemen sonra ve bir ay sonra<br />
PTA (saf ses eþik ortalamasý) ve SDS (konuþmayý<br />
ayýrt etme skoru) ölçülür. PTA'da %10 ve daha<br />
fazla, SDS'de %15 ve daha fazla deðiþiklik olmasý<br />
150<br />
TABLO 4. Meniere Sendromu'nun evrelemesi<br />
Evre PTA<br />
Evre 1 PTA ≤ 25 dB<br />
Evre 2 PTA 26 - 40 dB<br />
Evre 3 PTA 41 - 70 dB<br />
Evre 4 PTA > 70 dB<br />
Evreleme tedavi öncesi 0.5, 1, 2, 3 kHz deki saf saf ses eþiklerine ait 4 frekansýn<br />
ortalamasýna dayanýr. 28 PTA: Saf ses eþik ortalamasý<br />
anlamlý kabul edilir. PTA, komitenin de önerdiði<br />
üzere, 0.5 - 1 - 2 - 3 kHz'lerin ortalamasýdýr. Eðer<br />
3 kHz ölçülemiyorsa 2 ile 4 kHz'lerin ortalamasý<br />
alýnýr. 9<br />
Komplikasyonlar ve çalýþmanýn sonlandýrýlmasý:<br />
Ýþitme kaybý en sýk komplikasyondur ve<br />
%0-75 hastada doz ve ilaç baðýmlý olarak geliþir.<br />
Þiddetli ve uzamýþ ataksi seyrek görülür.<br />
Kanama, ilaç alerjisi, hastanýn tedavi boyunca<br />
dengesizlik yaþamasý 6, timpanik membran perforasyonu,<br />
irritatif spontan nistagmus ve geçici<br />
akut unilateral vestibüler deafferantasyon<br />
sendromu (vertigo, bulantý, osilopsi, dengesizlik)<br />
diðer komplikasyonlardýr. 22 Shotgun protokoller<br />
gentamisinin sýkça tekrarlandýðý kýsa<br />
dönem çalýþmalarýdýr ve gentamisinin indüklediði<br />
iþitme kaybý riski kesinlikle artmaktadýr.<br />
Titrasyon protokolü denilen diðer alternatif yaklaþýmda<br />
daha düþük dozlar uzun zamana<br />
yayýlarak yüksek vertigo kontrol oranlarý yanýnda<br />
iþitme kaybý riskinin minimuma indirilmesi<br />
hedeflenmiþtir. 9 Quaranta ilk gentamisin enjeksiyonundan<br />
3-5 gün sonra tüm hastalarýnda, 4-6<br />
gün sonra %40 hastada ikinci defa geçici akut<br />
vestibüler deafferentasyon sendromu tanýmlamýþtýr.<br />
21 Kateter kullanýlan bazý çalýþmalarda<br />
geçici 14 ve kalýcý 5 timpanik membran perforasyonu<br />
bildirilmiþtir. Daha önceden aminoglikozidlere<br />
karþý genetik olarak tanýmlanmýþ<br />
idiosenkratik reaksiyon, hiçbir çalýþmada klinik<br />
soruna yol açmamýþtýr. 14<br />
Bazý araþtýrmacýlar iþitme kaybý görüldüðünde<br />
ya da vestibüler toksisitenin klinik bulgularý<br />
(osilopsi, ataksi, nistagmus) ortaya çýktýðýnda<br />
tedavinin durdurulmasý gerektiðini savunurlar.<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155
TABLO 5. Fonksiyonel düzey skalasý<br />
Ýlaç Uygulama<br />
Düzey 1 Dengesizliðim aktivitelerimin hiçbirini etkilemiyor.<br />
Blakley kendi pratiðinde 8 kHz ve üzerindeki<br />
iþitmenin bozulmasý ile ayný zamanda geliþen<br />
vestibüler toksisite (rotasyonel test deðiþiklikleri)<br />
varlýðýnda tedaviyi kesmektedir. 6 Nedzelski ise<br />
transtimpanik kateter kullandýðý çalýþmasýnda<br />
tedaviyi þu durumlarda sonlandýrmýþtýr: (1)<br />
Nistagmus görülmesi, (2) Hastanýn düz<br />
yürüyüþte bozulmaya eþlik eden sallantý halinden<br />
yakýnmasý, (3) Ýlacýn 12 kez uygulanmasý, (4)<br />
Ýþitmede anlamlý kötüleþme (üç ardýþýk frekansta<br />
10 dB deðiþiklik) olmasý. 4 Meniere sendromunda<br />
tedaviyi sonlandýrma kriterleri Tablo 7'de<br />
özetlenmiþtir.<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155<br />
ÝNTRATÝMPANÝK UYGULAMALAR POPÜLER BÝR YÖNTEM ÜZERÝNE DERLEME<br />
Düzey 2 <strong>Bir</strong> iþ yaparken dengemi kaybedersem duruyorum, kýsa bir süre sonra geçiyor ve iþime geri dönüyorum. Çalýþmaya devam ediyorum.<br />
Düzey 3 <strong>Bir</strong> iþ yaparken dengemi kaybedersem duruyorum, geçtikten sonra iþime geri dönebiliyorum. Ýþime, araba kullanmaya ve seçtiðim çoðu<br />
aktiviteye devam ediyorum ama dengesizliðim nedeniyle bazý planlarýmda deðiþiklik yapmam gerekiyor.<br />
Düzey 4 Ýþimi, araba kullanmayý, yolculuðu, aileme bakmayý ve çoðu zorunlu aktivitelere katýlmayý yapabiliyorum, ancak bunlarý yapabilmek için<br />
çok yoðun çaba harcýyorum. Aktivitelerimi ayarlamam ve enerjimi daha tutumlu kullanmam gerekli. Ancak o zaman yapabilirim.<br />
Düzey 5 Ýþimi, araba kullanmayý ve aileme bakmayý yapamýyorum. Alýþtýðým aktif gereksinimlerimin çoðunu yapamýyorum. Zorunlu olduðum<br />
aktivitelerde bile kýsýtlanýyorum. Ýþ yapamaz durumdayým.<br />
Düzey 6 <strong>Bir</strong> yýl ya da daha fazla zamandýr iþ yapamaz durumdayým ve / veya dengesizlik sorunum nedeniyle yardým (para) alýyorum.<br />
Fonksiyonel düzey skalasý hasta tarafýndan belirlenir. 28<br />
TABLO 6. Sunulan ana noktalarýn özeti<br />
Sayýsal Deðer Sýnýf<br />
0 A<br />
1 - 40 B<br />
41 - 80 C<br />
81 - 120 D<br />
> 120 E<br />
Vertigo kaynaklý iþ görmezlikten<br />
dolayý ikincil tedavi baþlandý F<br />
Sayýsal deðer = (X/Y) x 100, en yakýn tam sayýya yuvarlaklaþtýrýlýr. X; tedavi sonrasýndaki<br />
18 ile 24 aylar arasýndaki 6 ayda ay baþýna düþen kesin nöbetlerin ortalama<br />
sayýsýdýr. Y; tedavi öncesindeki 6 ayda ay baþýna düþen kesin nöbetlerin ortalama<br />
sayýsýdýr. 28<br />
Sonuçlar: Minimum iþitme kaybý ile maksimum<br />
vertigo kontrolünün beklendiði son çeyrek asýrdaki<br />
intratimpanik gentamisin çalýþmalarýnda,<br />
%65 ile %100 arasýnda (ortalama %90) vertigo<br />
kontrolü saðlanmýþken, ayný çalýþmalarda 0 ile<br />
%51 arasýnda (ortalama %30) iþitme kaybý<br />
bildirilmiþtir. 6,9 Magnusson 1991'deki çalýþmasýnda<br />
5 hastada %100 vertigo kontrolü<br />
saðlarken hiçbirinde iþitme kaybýnýn olmadýðýný<br />
ama tüm hastalarýnda tinnitus baþladýðýný<br />
yazmýþtýr. 29 %100 vertigo kontrol baþarýsý<br />
saðlayan diðer çalýþma Nedzelski’ye (1993) aittir.<br />
Bu çalýþmadaki iþitme kaybý oraný ise %27'dir. 4<br />
2-Steroidlerin intratimpanik kullanýmý:<br />
1979'da Mc Cabe'nin otoimmün iç kulak hastalýðýný<br />
tanýmlamasýyla steroidlerin kullanýmý gündeme<br />
gelmiþtir. 30 Mc Cabe'nin görüþü iç kulaðýn<br />
da otoimmün hastalýklar için bir hedef organ<br />
olabileceði idi. Otoimmün iç kulak hastalýklarýna<br />
yol açan afferent ve efferent immün yanýtlarýn<br />
ayarlanmasýnda iç kulaðýn önemini<br />
gösteren kanýtlar Mc Cabe'den baþka araþtýrmacýlar<br />
tarafýndan da çalýþýlmýþtýr. 31 Ýmmün aracýlý<br />
iç kulak hastalýklarý arasýnda postmeningitik<br />
labirintit, Meniere hastalýðý, idiopatik ani sensörinöral<br />
iþitme kaybý, kronik progresif sensörinöral<br />
iþitme kaybý ve Cogan sendromu<br />
sayýlabilir. Bu hastalýklarýn tedavisinde öncelikle<br />
sistemik steroidler kullanýlmýþ, yararlý olmadýðý<br />
olgularda siklofosfamid ve metotreksat gibi sitotoksik<br />
ajanlar denenmiþ; plazmaferez ise<br />
seçilmiþ olgularda kullanýlmýþtýr. Bu tedavi yöntemlerinin<br />
tümü belli riskler taþýmaktadýr. 7<br />
151
YILMAZ Ý, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU LN.<br />
TABLO 7. Meniere Sendromu'nda intratimpanik gentamisin tedavisini sonlandýrma kriterleri<br />
Kriter Açýklama<br />
A. Kalorik yanýt yokluðu Ýlk ortaya atýlan görüþlerdendir. Günümüzdeki uygulamada vestibüler fonksiyonun tam<br />
Ýntratimpanik steroid terimi genel olarak kortikosteroidler<br />
için kullanýlan bir terimdir.<br />
Mineralokortikoid ve glukokortikoidlerin iç<br />
kulaktaki reseptörleri ve fonksiyonlarýný<br />
gösteren bulgular bildirilmekle birlikte, aldosteron<br />
gibi mineralokortikoidlerin iç kulaktaki<br />
reseptörlerinin iþlevleri tam anlaþýlmamýþtýr.<br />
Kortikosteroidlerin kullanýmýnda altta yatan<br />
neden ya immün aracýlý / otoimmün disfonksiyon<br />
nedenli inflamasyonun azaltýlmasý ya da<br />
onlarýn iç kulak nöroepiteli üzerine olan direkt<br />
etkileri olabilir. 6 Yuvarlak pencereden geçen<br />
steroidlerin iç kulaktaki hücresel ödemi ve<br />
metabolik bozukluklarý düzeltip membran stabilizasyonu<br />
saðladýðý ve sedatif etkileri ile iç kulak<br />
sensör hücrelerinin irrite ya da hipersensitif<br />
durumlarýný baskýladýðý da öne sürülen etki<br />
mekanizmalarý arasýndadýr. 1 Literatür incelendiðinde<br />
steroidlerin intratimpanik olarak<br />
kullanýldýðý az sayýda çalýþmaya rastlanmakta ve<br />
kullanýlan steroidin de hemen daima 'deksametazon'<br />
olduðu dikkati çekmektedir. Bu<br />
konudaki ilk klinik çalýþmanýn 1981-1987 yýllarý<br />
arasýnda yapýlýp 1991 de yayýnlanan Itoh ve<br />
Sakata'nýn çalýþmalarý olduðu görülmektedir. 1<br />
Ýntravenöz ve intratimpanik yollar arasýndaki<br />
iliþkiyi ilk çalýþan ise Shea olmuþtur. 32 Ýntratimpanik<br />
tedavi immün aracýlý iç kulak hastalýklarý<br />
dýþýnda tinnitusta da denenmiþtir. 33 Çalýþmalara<br />
genel olarak bakýldýðýnda intratimpanik deksametazonun<br />
kullanýldýðý endikasyonlar arasýnda<br />
idiopatik ani sensörinöral iþitme kaybý,<br />
Meniere hastalýðý, labirintin vertigo ve tinnitus<br />
yer almaktadýr. 7 Blakley ise intratimpanik<br />
152<br />
ablasyonu gerekli deðildir.<br />
B. Spontan irritatif nistagmus 2 ya da 3. günden itibaren %30 sýklýkta görülebilir. Paralitik nistagmus daha geç safhalarda ortaya çýkar.<br />
C. Klinik bulgularýn ortaya çýkýþý Düz yürüyüþün bozulmasý, ataksi, dengesizlik gibi bulgulardýr. <strong>Bir</strong>eysel deðiþkenliðin fazlalýðý<br />
güvenilirliðini düþürür.<br />
D. Ýþitme kaybý ya da tinnitus geliþmesi Odyogram, ECoG, OAE, ABR ile izlem<br />
E. Vertigo ataklarýnýn izlenmesi Belli aralýklarla uygulama yerine, ataklarýn sýklýðýna göre enjeksiyon yapýlmasý<br />
ECoG: Elektrokohleografi, OAE: Otoakustik emisyon, ABR: Ýþitsel beyin sapý yanýtlarý<br />
tedavilerle ilgili klinik literatürü incelediði<br />
yazýsýnda, intratimpanik steroid kullanýmýnýn<br />
daha uygun bilgiler elde edilene kadar araþtýrma<br />
düzeyinde kalmasý gerektiðini savunmuþtur. 6<br />
Endikasyonlar: Meniere hastalýðýnýn standart<br />
baþlangýç tedavisi çoðu klinikte tuz kýsýtlamasý<br />
yanýnda diüretikle kombine kafeinsiz diyet ve<br />
bazen de vazodilatörlerin kullanýmýyla sýnýrlýdýr.<br />
Semptomlarýn akut alevlenme dönemlerinde<br />
oral steroidler eklenebilir. Diyet ve medikal<br />
tedavi ile vertigosu kontrol edilemeyen hastalar<br />
cerrahi için adaydýrlar. Cerrahide en az invaziv<br />
ve destrüktif yöntemle iþe baþlanýr. Geçmiþte<br />
endolenfatik kese cerrahisi ve shunt nondestrüktif<br />
yöntemler olarak sýkça kullanýlmýþtýr.<br />
Ýntratimpanik steroid enjeksiyonlarý ise son<br />
zamanlarda baþlangýç cerrahi yöntemi olarak<br />
önerilmekte ve steroid enjeksiyonlarýndan yarar<br />
görmeyen hastalar endolenfatik kese cerrahisi<br />
ile tedavi edilmektedir. Eðer inflamatuar süreç<br />
membranöz ya da kemik labirentte ise transtimpanik<br />
yolun etkili olmasý beklenir, ancak hastalýk<br />
süreci labirent dýþýnda ise, kohlear ve vestibüler<br />
nörinitte olduðu gibi, transtimpanik uygulamadan<br />
çok az yarar beklenir. Bu gibi durumlarda<br />
steroidlerin sistemik kullanýmý düþünülmelidir.<br />
34 Literatüre bakýldýðýnda intratimpanik<br />
steroidlerin klinik kullanýmý ile ilgili çok az sayýda<br />
yayýna rastlanmaktadýr. Sakata ve<br />
arkadaþlarý 35 1982'de 1442 hastaya ve Coles<br />
1992'de daha az sayýda hastaya tinnitus tedavisi;<br />
Itoh ve Sakata1 1981-1987 arasýnda 322<br />
Meniere ve labirintin vertigolu hastaya öncelikle<br />
vertigo kontrolü saðlamak; Schuknecht 36 1994'te<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155
Cogan sendromlu hastasýnda vertigo kontrolü<br />
saðlamak; Arriaga ve Goldman 37 1998'de 21<br />
endolenfatik hidropslu hastaya iþitmeyi düzeltmek;<br />
Silverstein ve arkadaþlarý 38 1998'de tek<br />
taraflý Meniere hastalýðý olan 20 hastaya vertigo<br />
kontrolü saðlamak; Parnes ve arkadaþlarý 35<br />
1999'da çeþitli nedenlerle sensörinöral iþitme<br />
kaybý (SNÝK) olan 37 hastaya semptomlarýný<br />
düzeltmek; Chandrasekhar 39 2001'de ani SNÝK<br />
olan 10 hastaya iþitmeyi düzeltmek; Barrs ve<br />
arkadaþlarý 34 2001'de kolay kontrol edilemeyen<br />
21 Meniere'li hastaya vertigo kontrolü saðlamak<br />
amacýyla intratimpanik steroid uygulamýþlardýr.<br />
Tanýmlanmýþ yöntemler: Ventilasyon tüpü<br />
yoluyla deksametazon damlatýlmasý 2, deksametazon<br />
emdirilmiþ jel foamýn timpanotomi<br />
yoluyla yuvarlak pencere üzerine yerleþtirilmesi,<br />
37 endolenfatik keseyi açarak steroid<br />
emdirilmiþ jelatin film ve spongastan yerleþtirilmesi,<br />
40 uzun iðnelerle basit enjeksiyon (25-27<br />
gauge, 1.5 inch) 34,1 ve 22 gauge spinal iðne 39 ile<br />
enjeksiyon ya da timpanik membrana eðimli<br />
silastic button tüp yerleþtirilmesi 35 uygulama<br />
yollarýdýr. Enjeksiyon yapýlanlar arasýnda<br />
Chandrasekhar'ýn yöntemi farklýlýk göstermektedir.<br />
Otör 22 gauge spinal iðne ile anterosuperiorda<br />
miringotomi yaptýktan sonra anteroinferior<br />
kadranda ikinci bir miringotomi yapýp<br />
enjeksiyonu da buradan yapmaktadýr. 39 Hastalar<br />
uygun baþ pozisyonunda (45° karþý kulaða<br />
dönük) 20 dakika, 35 15-30 dakika, 1 30-40 dakika<br />
34 bekletilmiþlerdir.<br />
Doz ve uygulama sayýsý / miktarý: Deksametazon<br />
kullanýlan çalýþmalarda standart doz<br />
olan 4 mg/ml'lik preparatlar kullanýlmýþtýr.<br />
1,34,35,39 Bu dozun dýþýnda kullaným son<br />
derece nadir olup Hamid 41 tarafýndan 24 mg/ml<br />
gibi yüksek dozda intratimpanik olarak kullanýlmýþtýr.<br />
Chandrasekhar çalýþmasýnda 1 hastaya<br />
0.25 ml deksametazon (1 mg) ve 0.25 ml<br />
saline karýþýmýný, diðer hastalara ise 0.5 ml deksametazonu<br />
(2 mg) yalnýz baþýna uygulamýþtýr. 39<br />
Metilprednizolon ise Parnes tarafýndan 40<br />
mg/ml'lik standart solüsyondan kullanýlmýþtýr. 35<br />
Chandrasekhar bir ya da daha fazla sayýda (odyometrik<br />
bulgulara göre gerektiðinde tekrarlanmak<br />
üzere) uygulama yaparken; 39 Parnes deksametazonu<br />
4-8 kez, metilprednizolonu 2-29<br />
kez; 35 Itoh 1 ya da 2 hafta arayla 4-5 kez; 1 Barrs<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155<br />
ÝNTRATÝMPANÝK UYGULAMALAR POPÜLER BÝR YÖNTEM ÜZERÝNE DERLEME<br />
ise bir aylýk dönem içinde 1 ve 2. günün yanýnda<br />
1 hafta arayla 3 kez daha 34 intratimpanik<br />
steroid uygulamýþlardýr.<br />
Etkinliðin deðerlendirilmesi: Örneðin Itoh<br />
1981'de baþlayýp 1987'de bitirdiði çalýþmasýnda<br />
1972 American Academy of Ophtalmology and<br />
Otolaryngology (AAOO), 1985 AAO-HNS ve<br />
1987 Sakata kriterlerini kullanmýþtýr. 1 Barrs ise<br />
2001'de yaptýðý çalýþmasýnda 1995 AAO-HNS<br />
kriterlerini kullanmýþtýr. 34<br />
Komplikasyonlar: Yapýlan çalýþmalarda verilen<br />
ilaç nedeniyle bildirilen komplikasyon çok az<br />
olmakla birlikte daha çok uygulama yollarýyla<br />
ilgili çeþitli komplikasyonlar not edilmiþtir.<br />
Bunlar arasýnda tüp yerleþtirilmiþ hastalarda<br />
kalýcý perforasyon, Barrs'ýn 34 bir hastasýnda<br />
anlamlý derecede iþitme kaybý, antibiyotiklerle<br />
kolay kontrol edilebilen kýsa süreli otitis media<br />
ataðý 35 sayýlabilir.<br />
Sonuçlar: Vertigo kontrolü açýsýndan gentamisin<br />
çalýþmalarý gibi yüksek baþarý oranlarý bulunmasa<br />
da genelde olumlu sonuçlar alýnmýþtýr.<br />
Itoh ve Sakata1 yaklaþýk %80 hastada; Barrs 34 ilk<br />
3 aya kadar %86, üçüncü ayda %52, altýncý ayda<br />
%43 tam vertigo kontrolü saðlamýþtýr.<br />
Chandrasekhar 39 ani SNÝK'de %73 düzelme;<br />
Parnes 35 çeþitli nedenleri olan SNÝK'de %54<br />
baþarý saðlamýþtýr. Hamid 41 24 mg/ml uygulayýp<br />
iki yýl izlediði 60 Meniere hastasýnda %90 vertigo<br />
kontrolü ve iþitmenin düzelmesi sonuçlarýný<br />
elde etmiþtir. Arriaga ve Goldman 37 ise tek doz<br />
deksametazon+hyaluronan enjekte ettiði 21<br />
Meniere hastasýnýn %33'ünde düzelme elde<br />
ederken, %20'sinin iþitmeleri bozulmuþtur.<br />
Silverstein'in 42 çalýþmasýnda günde bir kez üç<br />
günlük intratimpanik deksametazon+sodyum<br />
hyaluronat'ýn plasebo salin+sodyum<br />
hyaluronat'a üstünlüðü olmadýðý bulunmuþtur.<br />
SONUÇ<br />
Ýntratimpanik steroid uygulamasý vestibüler<br />
ablasyon yapmadan semptomlarýn kontrolünü<br />
hedeflerken, gentamisin (vestibüler sinir<br />
kesisinde olduðu gibi) vestibüler fonksiyonlarý<br />
tamamen yok etmeyi hedefler. Gentamisin uygulamalarýyla<br />
hastalarýn %90'ýndan fazlasýnda vertigo<br />
kontrolü saðlanýrken bu yöntem %20-30<br />
iþitme kaybýna mal olmaktadýr. Steroid uygulamalarý<br />
ise, her ne kadar daha az etkili olsalar da,<br />
153
YILMAZ Ý, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU LN.<br />
destrüktif olmayýp gentamisinin tersine<br />
baþlangýç tedavisi olarak önerilmektedirler.<br />
Gelecekte her iki uygulamanýn da dozlarýnda<br />
deðiþiklik olabileceði ve kombinasyonlarýnýn<br />
kullanýlabileceði sanýlmaktadýr.<br />
Bu literatür incelemesine göre; gentamisin<br />
uygulamalarýnýn daha eskiye dayanmasý sonucunda<br />
oluþmuþ tecrübenin protokollerin yerleþmesini<br />
saðladýðý; buna karþýn steroid (deksametazon)<br />
uygulamalarýnýn henüz deney aþamasýnda<br />
olduðu ve klinik çalýþmalarýn da yeter-<br />
1. Itoh A, Sakata E. Treatment of vestibular disorders. Acta<br />
Otolaryngol (Stockh) 1991; Suppl.481:617-23.<br />
2. Sennaroðlu L, Sennaroðlu G, Gursel B, et al.<br />
3.<br />
Intratympanic dexamethasone, intratympanic gentamicin,<br />
and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in<br />
Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;<br />
125:537-43.<br />
Yamazaki T, Hayashi M, Komatsuzaki A. Intratympanic<br />
gentamicin therapy for Meniere’s disease placed by a<br />
tubal catheter with systematic isosorbide. Acta<br />
4.<br />
Otolaryngol (Stockh) 1991; Suppl. 481:613-16.<br />
Nedzelski JM, Schessel DA, Bryce GE, Pfleiderer AG.<br />
Chemical labyrinthectomy: Local application of gentamicin<br />
for the treatment of unilateral Meniere’s disease. Am<br />
J Otol 1992; 13(1):18-22.<br />
5. McFeely WJ, Singleton GT, Rodriguez FJ, et al.<br />
Intratympanic gentamicin treatment for Meniere’s disease.<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118.589-96.<br />
6. Blakley BW. Clinical forum: A review of intratympanic<br />
therapy. Am J Otol 1997; 18: 520-6.<br />
7. Chandrasekhar SS, Rubinstein RY, Kwartler JA et al.<br />
Dexamethasone pharmacokinetics in the inner ear:<br />
Comparison of route of administration and use of facilitating<br />
agents. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:<br />
521-8.<br />
8. Juhn SK, Hamaguchi Y, Goycoolea M. Review of round<br />
window membrane permeability. Acta Otolaryngol<br />
(Stockh) 1988; Suppl.457:43-8.<br />
9. Abou-Halawa AS, Poe DS. Efficacy of increased gentamycin<br />
concentration for intratympanic injection therapy<br />
in Meniere's disease. Otology&Neurotology 2002; 23:<br />
494-503.<br />
10. Monsell EM, Cass SP, Rybak LP. Chemical labyrinthectomy:<br />
Methods and results. In: Brackmann DE (eds):<br />
Otologic Surgery, 1st ed. Philadelphia, W.B.Saunders Co,<br />
1994, 509-18.<br />
11. Hibi T, Suzuki T, Nakashima T. Perilymphatic concentration<br />
of gentamicin administered intratympanically in guinea<br />
pigs. Acta Otolaryngol 2001; 121:336-41.<br />
12. Beck C, Schmidt CL. 10 years of experience with intratympanically<br />
applied streptomycin (gentamicin) in the thera-<br />
154<br />
KAYNAKLAR<br />
siz olduðu kanýsýna varýlmýþtýr. Ýntratimpanik<br />
steroidlerin klinik kullanýmý konusunda yeni<br />
çalýþmalara gereksinim duyulmaktadýr.<br />
Yazýþma Adresi:<br />
Uz.Dr. Ýsmail YILMAZ<br />
Baþkent Üniversitesi Adana Seyhan Hastanesi<br />
Kulak Burun Boðaz Bölümü Baraj Yolu 1. Durak No:37<br />
01110 Seyhan / ADANA<br />
Tel : 0 322 458 68 68<br />
Faks : 0 322 453 79 79<br />
e-mail : iy38@yahoo.com<br />
py of morbus Meniere. Arch Otorhinolaryngol 1978;<br />
221:149-52.<br />
13. Balyan FR, Taibah A, De Donato G et al. Titration streptomycin<br />
therapy in Meniere’s disease: Long-term results.<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118:261-6.<br />
14. Blakley BW. Update on intratympanic gentamicin for<br />
Meniere’s disease. Laryngoscope 2000; 110:236-40.<br />
15. Schacht J. Biochemical basis of aminoglycoside ototoxicity.<br />
Otolaryngol Clin North Am 1993; 26(5):845-56.<br />
16. Roland JT, Cohen NL. Vestibular and auditory ototoxicity.<br />
In: Cummigs CW(ed). Otolaryngology Head and Neck<br />
Surgery, 3rd ed. St Louis, Mosby. 1998:3186-97.<br />
17. Bagger-Sjoback D. Effect of streptomycin and gentamicin<br />
on the iner ear. Ann NY Acad Sciences 1997;<br />
830(Pt3):120-9.<br />
18. Brummett RE, Haris RF, Lundgren JA. Detection of ototoxicity<br />
from drugs applied topically to the middle ear<br />
space. Laryngoscope 1976; 86(2):1177-87.<br />
19. Youssef TF, Poe DS. Intratympanic gentamicin injection<br />
for the treatment of Meniere’s disease. Am J Otol 1998;<br />
19:435-42.<br />
20. Hirsch BE, Kamerer DB. Intratympanic gentamicin for<br />
Meniere's disease. Am J Otol 1997; 18:44-51.<br />
21. Quaranta A, Scaringi A, Aloisi A et al. Intratympanic therapy<br />
for Meniere’s disease: Effect of administration of low<br />
concentration of gentamicin. Acta Otolaryngol 2001;<br />
121:387-92.<br />
22. Bauer PW, MacDonald CB, Cox CL. Intratympanic gentamicin<br />
therapy for vertigo in nonserviceable ears. Am J<br />
Otolaryngol 2001; 22:111-15.<br />
23. Yetiþer S, Kertmen M. Intratympanic gentamicin in<br />
Meniere's disease: the impact on tinnitus. Int J Audiol<br />
2002; 41:363-70.<br />
24. Driscoll CLW, Kasperbauer JL, Facer GW et al. Low-dose<br />
intratympanic gentamicin and the treatment of Meniere’s<br />
disease: preliminary results. Laryngoscope 1997; 107:83-<br />
9.<br />
25. Pfleiderer AG. The current role of lokal intratympanic gentamicin<br />
therapy in the management of unilateral<br />
Meniere’s disease. Clin Otolaryngol 1998; 23:34-41.<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155
26. Schoendorf J, Neugebauer P, Michel O. Continuous<br />
intratympanic infusion of gentamicin via a microcatheter<br />
in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;<br />
124:203-7.<br />
27. Glascock ME III, Johnson GD, Poe DS. Streptomycin in<br />
Meniere’s disease: a case requiring multiple treatments.<br />
Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 100:237-41.<br />
28. Monsell EM, Balkany TA, Gates GA et al. Committee on<br />
Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and<br />
evaluation of therapy in Meniere’s disease. Otolaryngol<br />
Head Neck Surg 1995; 113:181-5.<br />
29. Magnusson M, Padoan S, Karlberg M, et al. Delayed onset<br />
of ototoxic effects on gentamicin in patients with<br />
Meniere’s disease. Acta Otolaryngol Suppl 1991;<br />
484:120-2.<br />
30. Mc Cabe BF. Autoimmune sensorineural hearing loss.<br />
Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88:585-9.<br />
31. Hughes GB, Kinney SE, Barna BP et al. Practical versus<br />
theoretical management of autoimmune iner ear disease.<br />
Laryngoscope 1984; 94:758-67.<br />
32. Shea JJ, Ge X. Dexamethasone perfusion of the labyrinth<br />
plus intravenous dexamethasone for Meniere's disease.<br />
Otolaryngol Clin North Am 1996; 29:353-8.<br />
33. Silverstein H, Choo D, Rosenberg SI et al. Intratympanic<br />
treatment on inner ear disease and tinnitus (preliminary<br />
report). Ear Nose Throat J 1996; 75:168-87.<br />
34. Barrs DM, Keyser JS, Stallworth C, et al. Intratympanic<br />
steroid injections for intractable Meniere’s disease.<br />
Laryngoscope 2001; 111:2100-4.<br />
OTOSKOP 2003;3:145-155<br />
ÝNTRATÝMPANÝK UYGULAMALAR POPÜLER BÝR YÖNTEM ÜZERÝNE DERLEME<br />
35. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics<br />
in the iner ear fluids: An animal study followed<br />
by clinical application. Laryngoscope 1999; 109<br />
(Suppl.91):1-17.<br />
36. Schuknecht HF, Nadol JB. Temporal bone pathology in a<br />
case of Cogan’s syndrome. Laryngoscope 1994;<br />
104:1135-42.<br />
37. Arriaga MA, Goldman S. Hearing results of intratympanic<br />
steroid treatment of endolymphatic hydrops.<br />
Laryngoscope 1998; 108:1682-5.<br />
38. Silverstein H, Isaacson JE, Olds MJ, et al. Dexamethasone<br />
inner ear perfusion for the treatment of Meniere’s disease:<br />
a prospective, randomized, double-blind, crossover<br />
trial. Am J Otol 1998; 19:196-201.<br />
39. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for<br />
sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory<br />
evaluation. Otol Neurotol 2001; 22:18-23.<br />
40. Kitahara T, Takeda N, Mishiro Y, Saika T et al. Effects of<br />
exposing the opened endolymphatic sac to large doses of<br />
steroids to treat intractable Meniere's disease. Ann Otol<br />
Rhinol Laryngol 2001; 110:109-12.<br />
41. Hamid MA. Intra-tympanic dexamethasone perfusion in<br />
Meniere’s disease. Presented at the spring meeting of the<br />
American Neurotology Society, Palm Desert, CA, May<br />
2001:12.<br />
42. Silverstein H, Isaacson JE, Olds MJ et al. Dexamethasone<br />
iner ear perfusion for the treatment of Meniere's disease:<br />
a prospective, randomized, double-blind, crossover trial.<br />
Am J Otol 1998, 19:196-201.<br />
155
Change language