Petröz Apeks Mukoseli

OTOSKOP 2003; 1:20-23 OLGU SUNUMU
Petröz Apeks Mukoseli
Dr. Alper Nabi ERKAN Dr. Haluk YAVUZ Dr. Cüneyt YILMAZER Yrd.Doç.Dr. Babür AKKUZU
Prof.Dr. Levent ÖZLÜOÐLU
ÖZET
Petröz apeks bölgesi, anatomik lokalizasyonu nedeni ile direk muayenesi mümkün olmayan, cerrahi olarak
da ulaþýlmasý güç bir sahadýr. Bu bölge lezyonlarý, klinik olarak geç dönemde kendilerini belli ederler. Taný
en iyi radyolojik incelemeler (yüksek rezolusyonlu bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme)
ile konur. Ayýrýcý tanýda konjenital, inflamatuar ve neoplastik hadiseler düþünülmelidir. Biz de kliniðimize
baþ aðrýsý þikayeti ile baþvuran 18 yaþýnda erkek hastada, radyolojik olarak sol petröz apeks bölgesinde
mukosel saptadýk. Çok nadir görülen bu lezyon da, petröz apeks patolojileri arasýnda düþünülmesi
gereken bir patolojidir.
Baþkent Üniversitesi Týp
Fakültesi Adana Uygulama ve
Araþtýrma Hastanesi
KBB Bölümü,
ADANA
GÝRÝÞ
Primer petröz apeks lezyonlarý çok nadiren
görülür ve geç dönemde belirgin semptom
verirler. Bu bölgenin direk muayenesi mümkün
olmadýðý için, radyolojik tetkikler lezyonun
deðerlendirilmesi için gereklidir. 1,2 Petröz apeks
mukoseli bugüne kadar literatürde çok az sayýda
vaka takdimleri þeklinde bildirilmiþtir.
VAKA TAKDÝMÝ
18 yaþýnda, erkek hasta yaklaþýk 5-6 aydýr
varolan baþ aðrýsý þikayeti ile kliniðimize baþvurdu.
Yapýlan kulak burun boðaz muayeneleri normal
olarak deðerlendirildi. Çekilen yüksek rezolüsyonlu
aksiyel (Þekil 1A) ve koronal tomog-
20
Anahtar Kelimeler
Petröz apex
Mukosel
Key Words
Petrous apex
Mucocele
Mucocele of the Petrous Apex
Petrous apex is an area that is surgically difficult to access and that is impossible to examine
directly because of its anatomical localization. The lesions of this area are clinically manifest in
the late phase. The lesions are best diagnosed through radiological examinations (high resolution
computed tomography and magnetic resonance imaging). Congenital, inflamatory and
neoplastic matters should be taken into consideration during the differential diagnosis. In our
case we radiologically diagnosed mucocele in the left petrous apex area of an eighteen year
old male patient with complaint from headache. Mucocele, is a lesion that is rarely diagnosed
however it is a pathology that should be differentiated among other petrous apex lesions.
rafide, sol tarafta kontrast tutmayan, keskin
sýnýrlý, petröz apeksi ekspanse eden ama kemik
bütünlüðünü bozmayan, 15x10 mm boyutlarýnda
intraosseöz, düþük dansitede lezyon saptandý.
Orta kulak ve iç kulak normaldi. Karþý taraf
petröz apeksde, geniþ hava hücresi mevcuttu
(Þekil 1B). Manyetik rezonans görüntülemede,
sol petröz apeksde T1 aðýrlýklý sekanslarda ara
intensitede, T2A ve FSA sekanslarda hiperintens,
intravenöz kontrast madde sonrasýnda
çevresel minimal kontrast tutulumu gösteren
lezyon izlendi (Þekil 2A-2B). Yapýlan odyolojik
testlerde iþitme normal sýnýrlarda saptandý.
Hasta operasyonu kabul etmediði için semptom-
Makalenin geliþ tarihi: 31.08.2003 Yayýna kabul tarihi: 04.03.2003

TABLO 1. Petröz apeksin osteolitik lezyonlarý
• Primer kolesteatom
• Kartilaj kökenli tümörler
• Schwannom
• Menenjiom
• Petrozitis
• Glomus tümörü
• Metastatik tümörler
• Karotis anevrizmasý
• Dev hücreli tümör
• Geniþ hava hücresi
• Kolesterol granülomu
• Histiositozis
• Lenfoma
• Mukosel
larýný giderecek medikal tedavi verilerek takibe
alýndý.
TARTIÞMA
Mukoseller, kuboid yada kolumnar epitelle
çevrili, mukoid materyal içeren kistik oluþumlardýr.
3 Daha çok paranazal sinüs boþluklarýnda
izlenirler. En sýk olarak frontal sinüste, daha az
sýklýkla etmoid, maksiller ve sfenoid sinüslerde
görülürler. 4 Baþ boyun bölgesi içinde, temporal
kemik mukosellerine daha nadiren rastlanýr.
Literatürde primer olarak petröz apeks hava
hücrelerinden köken alan mukosel, ilk olarak
Osborn 2 tarafýndan 1979'da bildirilmiþtir. Ayný
sene De Lozier 1, bir baþka primer petröz apeks
mukoseli vakasý yayýnlamýþtýr.
Petröz apeks mukosellerinin etiyolojisi kesin
olarak bilinmemektedir. Patogenezi hakkýnda
çeþitli varsayýmlar bulunmaktadýr. De Lozier'e 1
göre pnömatize petröz apeks, orta kulak ile
küçük bir hava traktý aracýlýðý ile baðlantýda olabilir.
Mukozal kalýnlaþma, kemik büyümesi veya
fibrozis bu traktý oblitere edebilir ve bu da mukosel
geliþimine yol açabilir. Osborn'un 2 varsayýmýna
göre seromusinöz dokunun invazyonlarý,
mukosel geliþiminden sorumlu tutulmaktadýr.
Mukoselin radyolojik bulgularý non spesifiktir. 2
Temporal kemiðin bilgisayarlý tomografisinde
OTOSKOP 2003;1:20-23
PETRÖZ APEKS MUKOSELÝ
ÞEKÝL 1A. Aksiyel planda çekilen yüksek rezolusyonlu
BT'de petröz apekste mukosel görünümü (sol tarafta kontrast
tutmayan, keskin sýnýrlý, petröz apeksi ekspanse eden,
kemik bütünlüðünü bozmayan, 15x10 mm boyutlarýnda
intraosseöz, düþük dansitede lezyon).
(BT) petröz apekste lobüle, keskin sýnýrlý,
geniþleme göstermeyen litik kitle ile birlikte
karþý tarafta yüksek oranda havalý hücrelerin
bulunmasý petröz apeks mukoselini destekler. 5
Petröz apeks hava hücrelerinden köken almasý
dolayýsýyla BT, genellikle karþý tarafta pnömatize
bir hava hücresi gösterir. Büyük hava hücresi
normal anatomik bir varyasyondur ve petröz
apeksleri pnömatize olmuþ þahýslarýn %30'unda
görülür. 1 Mukosel manyetik rezonans görüntülemede
(MRI) T1 görüntülerde hipointensite, T2
görüntülerde hiperintensite olarak görülür. 3
Bizim sunduðumuz olguda çekilen yüksek
rezolüsyonlu temporal kemik tomografisinde
de, sol tarafta kontrast tutmayan, keskin sýnýrlý,
petröz apeksi ekspanse eden ama kemik bütünlüðünü
bozmayan, intraosseöz düþük dansitede
lezyon saptandý. Karþý taraf petröz apeksde
geniþ hava hücresi mevcuttu. Manyetik rezonans
görüntülemede, sol petröz apeksde T1 aðýrlýklý
sekanslarda ara intensitede, T2A ve FSA
sekanslarda hiperintens, intravenöz kontrast
madde sonrasýnda çevresel minimal kontrast
tutulumu gösteren lezyon izlendi.
Temporal kemik petröz apeks mukoselinin
ayýrýcý tanýsýnda bu bölgede ve çevresinde kistik
ve litik defekte yol açabilen lezyonlar araþtýrýlmalýdýr
(Tablo 1). Bunlar konjenital, inflamatuar
yada neoplastik kökenli olabilirler. 1,2,6
Kolesterol granülomlarý ya da kistleri en sýk
21

ERKAN AN, YAVUZ H, YILMAZER C, AKKUZU B, ÖZLÜOÐLU L.
ÞEKÝL 1B. Koronal planda çekilen yüksek rezolusyonlu
BT'de petröz apekste mukosel görünümü (sol tarafta
mukosel, karþý tarafta geniþ hava hücresi).
görülen primer petröz apeks lezyonudur. 7
Kolesterol granülomlarý tam ya da tam olmayan
fibrotik bir sýnýra sahiptir. BT'de keskin ve
düzgün sýnýrlý, genellikle ovoid figürde olup,
petröz apeks posteriorunda geniþleme meydana
getirirler. Kaðýt inceliðinde yada kaybolmuþ bir
sýnýr gösterirler. Lezyonlar beyin ile izodens,
homojendir ve kalsiyum içermez. 8 MRI'da, T1
ve T2 görüntülemede hiperintenstirler. 9
Primer kolesteatomlar, epidermoid kist olarak da
adlandýrýlýrlar. Supralabirentin bölgeye göre,
petröz apekste daha nadir görülürler. Kistik bir
yapý olmalarýna raðmen solid materyal içerirler
ve tam bir cerrahi rezeksiyon gerektirirler. 10
BT'de homojen geniþleme göstermeyen, keskin
sýnýrlý, ovoid lezyon olarak görülürler. Bazý epidermoid
kistler beyinle hipodens, bazýsý izodens
olarak görülürler. 10,11 MRI bulgularý nadir
görüldükleri için sýnýrlýdýr. 10
Karotid kanalýn intrapetröz horizontal parçasýndan
kaynaklanan dev anevrizmalar, oldukça nadir
görülmesine raðmen, diðer petröz lezyonlarla
ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý önemlidir. 12 Anevrizmalar,
mural trombus oluþumunun yayýlýmýna
göre deðiþik görünüm, verebilirler. 13 BT'de
mural trombus izodens görülür. MRI'da mural
trombus deðiþik sinyal yoðunluklarý gösterir.
Primer intrakranial kartilaj kökenli tümörlere
nadir rastlanýr. Kondrosarkom petröz apeks bölgesinde
en sýk görülen primer malign tümördür
ve her yaþta görülebilir. BT'de kemikte destrük-
22
ÞEKÝL 2A. Aksiyel planda çekilen MR'da petröz apekste
mukosel görünümü (T2A aðýrlýklý sekanslarda hiperintens
görünüm).
ÞEKÝL 2B. Koronal planda çekilen MR'da petröz apekste
mukosel görünümü.
siyona yol açan, kalsifikasyon içeren kitle þeklinde
görülür. MRI'da T1 görüntülemede düþük
ve orta derecede sinyal yoðunluðunda, homojen,
T2 de hiperintens heterojen olarak görülürler. 14
Temporal kemiðin petröz parçasýnýn posterior
yüzeyi boyunca yerleþen menenjiomlar, daha sýk
olan akustik nörinomalardan ayýrt edilmelidir.
Daha az bir oranda kemik içindeki ektopik araknoid
granülasyonlardan da menenjiom geliþebilir.
BT'de menenjiom, serebellopontin açý sisterninde
uniform olarak boyanan kitle þeklinde
görülür. Petröz kemiðe sesil ve geniþ bir tabanla
baðlarý vardýr. Bu akustik nörinoma için atipiktir
ve menenjiomlar nadiren internal akustik kanalý
geniþletirler. Hiperostozise sebep olur ve dens
fokal kalsifikasyonlar içerir. 15
OTOSKOP 2003;1:20-23

Petröz apeks mukoselinin tedavisinde esas amaç
mukoseli drene etmektir. Bu mastoid kaviteye,
sfenoid sinüse de drenaj þeklinde olabilir. 1,3
Sonuç olarak, petröz apeks bölgesi lezyonlarýnýn
tanýsý için direkt muayenenin mümkün olmayýþý,
radyolojik deðerlendirmenin önemini arttýrmaktadýr.
Yüksek rezolusyonlu bilgisayarlý
tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme
ile, petröz apeks lezyonlarý ayrýntýlý bir þekilde
incelenebilmektedir. Bu bölgenin lezyonlarý
nadiren görüldüðü, deðiþik semptomlara yol
1. DeLozier HL, Parkins CW, Gacek RR. Mucocele of the
petrous apex. J Laryngol Otol 1979; 93: 177- 180.
2. Osborn AG, Parkin JL. Mucocele of the petrous temporal
bone. AJR 1979; 132: 680- 681.
3. Larson TL, Wong ML. Primary mucocele of the petrous
apex: MR appearance. AJNR 1992; 13: 203- 204.
4. Zeifer B. Sinus Imaging. In Bailey BJ (ed): Head & Neck
Surgery - Otolaryngology. J. B. Lippincott Company,
Philadelphia, 1993, pp 354-5.
5. Memis A, Memis A, Alper H, et al. Petrous apex mucocele:
high resolution CT. Neuroradiol 1994; 36: 632- 633.
6. Curtin HD. CT of acoustic neuroma and other tumours of
the ear. Radiol Clin North Am 1984; 22: 77- 105.
7. Graham MD, Kemink JL, Latack JT, et al. The giant cholesterol
cyst of the petrous apex: a distinct clinical entity.
Laryngoscope 1985; 95: 1401- 1406.
8. Lo WWM, Solti- Bohman LG, Brackmann DE, et al.
Cholesterol granüloma of the petrous apex: CT diagnosis.
Radiology 1984; 153: 705- 711.
9. Greenberg JJ, Oot RF, Wismer GL, et al. Cholesterol
OTOSKOP 2003;1:20-23
KAYNAKLAR
PETRÖZ APEKS MUKOSELÝ
açabildiði ve geç dönemde taný konulabildiði
için her zaman düþünülmesi gereken patolojilerdir.
Yazýþma Adresi:
Dr. Haluk YAVUZ
Baþkent Üniversitesi Adana Hastanesi KBB Bölümü
Dadaloðlu Mah. 39 Sok. No: 6
01250 Yüreðir/ADANA
Tel : 0322 327 27 27 / 1083
GSM : 0532 230 61 71
Faks : 0322 327 12 74
e-mail: drhalukyavuz@hotmail.com
granüloma of the petrous apex: MR and CT evaluation.
AJNR 1988; 9: 1205- 1214.
10. Latack JT, Kartush JM, Kemink JL, et al. Epidermoidomas
of the cerebellopontine angle and temporal bone: CT and
MR aspects. Radiology 1985; 157: 361- 366.
11. Phelps PD, Lloyd GAS. The radiology of cholesteatoma.
Clin Radiol 1980; 31: 501- 512.
12. Kudo S, Colley DP. Multiple intrapetrous aneurysms of the
internal carotid artery. AJNR 1983; 4: 1119- 1121.
13. Pinto RS, Kricheff II, Butler AR, et al. Correlation of computed
tomographic, angiographic and neuropathological
changes in giant cerebral aneurysms. Radiology 1979;
132: 85- 92.
14. Olsen WL, Brant- Zawadzki M, Hodes J, et al. Giant
intracranial aneurysms: MR imaging. Radiology 1987;
163: 431- 435.
15. Rösch J. Temporal kemik BT inceleme endikasyonlarý, In
Memiþ A (ed): Temporal kemiðin bilgisayarlý tomografisi.
Ýzmir, Enkare reklam ve tanýtým hizm. ltd. þti., 1995, pp 83.
23