erken evre mide kanserlerinde endoskopik submukozal diseksiyon

ERKEN EVRE MİDE KANSERLERİNDE ENDOSKOPİK SUBMUKOZAL
DİSEKSİYON
Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ
Kocaeli Üniv.Tıp Fakültesi
Submukozal invazyon ,damar ve lenf tutulumu olmayan erken evre mide
(EGC) kanserlerinde -özellikle iyi diferansiye tipler- endoskopi tedavinin önemi
giderek artmaktadır. Endoskopik mukozal rezeksiyon bu yöntemler içinde en sık
baş vurulan uygulamadır. Buna karşın büyük lezyonların olduğu vakalarda
bölgenin blok halinde çıkarılamasını sağlayan endoskopik submukozal diseksiyon
(ESD) prosedürü giderek yaygınlaşmaktadır. Mide kanserlerinde komplet kür
ancak lezyonun cerrahi olarak komple çıkarılması ile sağlanmaktadır. Erken evre
mide kanserleri mukoza ve submukozada sınırlı lenf tutulumu olan olmayan
vakaları içermetedir. Erken evre kanserlerde cerrahi sonrası 5 yıllık yaşam % 90-
100 arasında bildirilmektedir. İyi seçim yapılmış EGC vakalarında ESD
uygulaması benzer sonuçlar alınabildiği özellikle Japonyadan yapılan çalışmalarda
bildirilmektedir.
EGC de endoskopik tedaviler 2 başlıkta toplanabilir. Birinci uygulama doku
hasarı oluşturarak (laser ,fotodinamik veya Argon plasma koagülasyon tedavisi)
veya kanserli bölgenin endoskopik olarak çıkarılmasıdır. Endoskopik olarak
uygulanan işlemler 2 başlıkta toplanabilir. Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)
ve Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD). Doku hasarı yaparak tedavi
etmenin aksine kanserli bölgenin çıkarılmasında hastalığın takip ve nüksünün
değerlendirilmesinde çıkarılan parçanın patolojik incelemesi oldukça önem
arzetmektedir. Bu nedenle lezyonun blok halinde parçalanmadan ve lezyona yakın
normal mukozanında belli bir uzaklıkta çıkarılması oldukça önemlidir. Japon erken
evre mide kanser tedavi 2001 rehberine göre EGC de endoskopik mukozal
rezeksiyon non ülsere,iyi diferansiye tip olan ve ≤ 2 cm olan lezyonlar için
önerilmektedir. Lezyonlarda lenf nodu tutulumu olmaması ve rezeksiyon için
uygun lokalizasyon önemlidir. Submukozal invazyon ,ülserasyon ve undiferansiye
tip olması lenf invazyonu açısından önemli risk faktörleridir. Bir diğer önemli
sorunda lezyonun büyüklğü ve lokalizasyonudur.Parçalanmış olarak çıkarılan
lezyonlarda rezeksiyon sınırlarında lezyonun olup olmadığı ,vertikal ve horizontal
olarak patolojik inceleme yapılan olgularda damar ve lenfatik invazyonun
belirlenmesi daha sonraki takip, lokal nüks veya yeniden endoskopik veya cerrahi
tedavi uygulanması içinde önem arzetmektedir.

EMR de yukarıda belirtilen zorluklar nedeniyle yeni bir tedavi yöntemi olarak
ESD daha tercih edilir olmuştur. ESD işleminde snare yerine elektrocerrahi
endoskopik bıçaklar kullanılmaktadır. ESD işleminde lezyon büyüklüğüne
bakılmaksızın işlem uygulanmasına rağmen tümörün infiltrasyon derinliği,ülsere
olması ve tipi halen önem tedavide önemli kriterdir. Çünkü bu olgularda nüks
halen önemli bir sorundur. Histopatolojik incelemede submukozal invazyonu olan
veya lenf nodu tutulumu olanlarda ilave olarak gastrektomi işlemi yapılmalıdır.
Japonya Ulusal Kanser merkezi ESD işlemini 2 başlıkta toplamıştır. 1. Non-ülsere
iyi diferansiye EGC de tümör büyüklüğü önemli olmayan grup 2. İyi diferansiye
EGC ve ülser skarı ≤ 3 cm olan grup. Parçalanmadan tek parça olarak çıkarılan
lezyon 2 mm aralıklarla kesilerek patolojik inceleme yapılmaktadır. Submukozal
invazyon ,lenf tutulumu ve damar invazyonu olmayan ve cerrahi sınırları tümörden
temiz olgular komplet kür tedavisi olarak kabul edilmektedir.
Genelde konvansiyonel endoskopilerle özellikle lümene doğru hafif çıkıntı yapmış
olan veya yükselme gösteren olgularda- Tip I veya Tip II a- tümörün dip kısma
doğru invazyonu % 70 –80 oranında doğru olarak tahmin edilebilir. Geneldede bu
lezyonlar mukozada sınırlıdır. Hafif kalınlaşmayla beraber depresyon olan fakat
düzgün yüzeyli lezyonlar mukozada sınırlı olmaktadır. Rijid ve irregüler yüzey
gösteren büyük ve kesintiye uğramış mide pilili olgularda lezyonun submukozal
bölgede olduğu kabul edilmektedir. Ülseratif lezyonların etrafı tümör hücreleri ile
yükselme bank oluşturduğu olgular genelde ilerlemiş kanser olarak kabul
edilmektedir. Lezyonları sağlıklı olarak değerlendirmenin en etkin yolu
endosonogarfi ile endoskopun beraber kullanılmasıdır. Özellikle son zamanlarda
mini-prob endosonografi bu tip lezyonların tanısında sıkça kullanılmaya
başlanmıştır. EUS de 3 kat tabakası olarak kabul edilen submukozada 1 mmden
fazla düzensiz kalınlaşma ve tomurcuklanma mevcutsa submukozal invazyon
olarak kabul edilmektedir. Tümör sınırın kesin olarak belirlenmesi ESD tedavisinde
oldukça önemlidir. İndigo Carmine boyası sray kateter ile kullanılarak lezyon
sınırları tam belirlenir. Sınırların tam belirlenemediği bulanık görülen lezyonlarda
magnifiye endoskopi veya magnifiye endoskoplu narrow band imaging sistemli
endoskoplarla mukozal yapı ve mikrosirkülasyon daha detaylı olarak tespit
edilebilir.

ESD ile ilgili ilk vaka bildirimleri Hirao ve arkadaşları tarafından japonyadan
bildirilmiştir. Lezyon yukarıda anlatılan işlemlerde lokalize edildikten sonra ince
endoskopik elektro-cerrahi bıçak ile lezyonun etrafı koterize edilerek çıkarılacak
lezyonun sınırları belirlenir. ( Resim 1 ) ESD işleminde endoskopi ünitesinin alt
yapısı işleme uygun olması yanında işlemi yapacak gastroenterologunda tecrübeli
ve yetenekli olması oldukça önemlidir. İşleme başlarken lezyondan 5 mm uzakta
sağlam mukoza alanları koterize edilerek belirlenir. . ( Resim 2-4 ) Daha sonra
lezyonu kabartmak amacıyla başlangıçta submukozal bölgeye serum fizyolojik
injekte edilir. Daha sonra mukozanın daha uzun süre kabarmış olarak kalması için
önceden hazırlanmış solüsyondan submukozaya injekte edilir. Bu solüsyon genelde
serum fizyolojik içine 1/3 oranında sodium hyaluronate + küçük miktarlarda
indigo carmine ve epinefrin eklenmesiyle hazırlanmaktadır. Daha sonra endo-cut
ile lezyon çepeçevre kesildikten sonra lezyon submukozadan diseke edilir. İşlem
EMR işlemine oranla daha uzun zaman almaktadır. ESD işlemi esnasında lezyonu
submukozal bölgeden daha kolay diseke etmek için endoskopun baş kısmına
transparant plastik başlıklar takılmaktadır. Bu metod Prof.Dr.Hironori Yamamoto
tarafından geliştirilmiştir. ( Resim 5-6 ) Bu başlıklar sayesinde diseke edilen
lateral ve marginal kenarlar ve alanlar kolaylıkla görüntülebilmekte ve işlem daha
kolay yapılabilmektedir. Diseksiyon işleminde kullanılan elekto-cerrahi
bıçaklarında değişik tipleri bulunmaktadır. Özellikle perforasyonu engellemek için
seramik uçlular tercih edilmektedir. ( Resim 7-9 ) Bütün olarak çıkarılan lezyon
plastik köpük üzerine düz olarak yayılır ve uç kısımları ince uçlu iğne ile gerilerek
tespit edilir daha sonra formalin solüsyonu ile tespit edilir. Diseke edilen lezyonun
ve tümörün sınırları ve özellikleri ölçülerek tespit edilir.Lezyon daha sonra patoloji
bölümünde 2 mm aralıklarla kesilerek değerlendirmeye alınır.
PATALOJİK İNCELEME
Tümörün boyut ve hacmi diferansiyasyon derecesi belirlenir. Ülserasyonun olup
olmadığı,lenfatik invazyon ve venös invazyon araştırılır. İnvazyonun derinliği
(M,SM1,SM2 ) tespit edilir. Vertikal kenar negatif ( SM1 : submukozal invazyon ≤
0.5 mm - SM2 : submukozal invazyon ≥ 0.5 mm ). Lateral kenar muhakkak
araştırılmalıdır. Lateral kenardaki tubullerin sayısı ve tümörsüz alanın uzunluğu
tespit edilir. Tümörün genişliği, derin invazyonu diyafragmatik şema olarak
hazırlanır.

KOMPLET REZEKSİYON: Lezyon mukozada sınırlı , histolojik olarak papillar
veya tubular adenokarsinom ,negatif vertikal kenar,lateral kenarın 1 mm içinde
tümör olmayan ve lenfatik veya venöz invazyonu olmayan olgular komplet
rezeksiyon yapılmış olarak kabul edilmektedir.
ESD ile tedavi yöntemi EGC yanında diğer erken evre GİS kanserlerinde de
giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye oranla daha az invazif olması , maliyetin
düşük olması ve iyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşam oranı sağlaması bu
yöntemin önemini artırmıştır. Bununla beraber işlem büyük bir endoskopik tecrübe
ve uygun bir klinik alt yapıyı gerektirmektedir. İşlem esnasındaki hemoraji ve
perforasyon başlangıç uygulamalarına oranla daha az görülse bile bazen hayatı
tehdit eder boyuta ulaşabilir. Ayrıca işlem bazen uzun saatlar gerektirebilmektedir.
UZUN DÖNEM TAKİP
ESD ile ilgili vaka sayıları giderek artmaktadır. Vakaların büyük çoğunluğunu
japon hastalar oluşturmaktadır. Ülkemizdede bu yöntem kliniğimizde –Kocaeli
Üniversitesi Gastroenteroloji Kliniği-uygulanmaya başlanmış olup 2 adet özofagus
granülom hücreli erken evre kanserde ,4 hasta ağır displazi ve geniş tabanlı polip
4 hasta ( 2 adet erken evre kolon kanserinde 2 ağırdisplazi flat adenom olmak
üzere toplam 10 hastada ESD işlemi ile komplet rezeksiyon yapılmış olup uzun
dönem verileri vaka birikimleri oldukça bildirilecektir. Bu işlemde önemli olan bir
diğer konuda Gastroenteroloğun Patoloji ve genel cerrahi bölümleri ile yakın ilişki
içerisinde olmasıdır. Patoloğun muhakkak lezyonu daha önce yukarıda belirtilen
tarzda değerlendirmesi oldukça önemlidir. Mikrometastazların atlanmaması için
lezyonun kesilme aralıkları 2 mmden fazla olmamalıdır. Kullanıma girecek
moleküler biyoloji teknikleri ve sentinel node büyütmeleri ile vakalar daha sağlıklı
olarak değerlendirilebilir. ESD ile ilgili uzun dönem takip sonuçları ortaya çıktıkça
ve işlemi yapan hekimlerin bilgi birikimi arttıkça bu konuda daha sağlıklı
değerlendirme yapılacağı kanaatindeyim.

ERKEN EVRE MİDE KANSERİ
Biyopsi
İyi Diferansiye Tip
İnvazyonun derinliğini tespit
Konvansiyonel endoskop ve EUS
Undiferansiye Tip
Mukozal kanser
Tümörün genişliğini tespit
Magnifiye Kromoendoskopi
EMR veya ESD
Patolojik bulgular
Diferansiye Tip Mukozal Kanser
Lenf inv. (-) veya Venöz inv (-)
Rezeksiyon sınırı
Negatif
Küratif Rezeksiyon
Pozitif
Submukozal invazyon
Yakın takip,
tekrar EMR veya Cerrahi
Undiferansiye Tip
Submukozal invazyon (+)
Lenf inv. (+) veya Venöz inv (+)
CERRAHİ TEDAVİ
KAYNAKLAR
1. Japanese Research Society for Gastric Cancer. In Nishi M, Omori Y& Miwa K
(eds.) Japanese Classificationof Gastric Carcinoma, 1st edn. Tokyo: Kanehara &
Co., Ltd, 1995.
2. Onodera H, Tokunaga A, Yoshiyuki T et al. Surgical outcome of 483 patients
with early gastric cancer:prognosis, postoperative morbidity and mortality, and
gastric remnant cancer. Hepatogastroenterology2004; 51: 82–85.
3. Inoue K, Tobe T, Kan N et al. Problems in the definition and treatment of early
gastric cancer. Br J Surg1991; 78: 818–821.
4. Maehara Y, Orita H, Okuyama T et al. Predictors of lymph node metastasis in
early gastric cancer. Br J Surg1992; 79: 245–247.
5. Seto Y, Nagawa H & Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with
early gastric cancer.World J Surg 1997; 21: 186–189.

6. Hiki Y, Shimao J, Yamao Y et al. The concepts, procedures, and problems
related in endoscopic laser therapy of early gastric cancer. A retrospective study on
early gastric cancer. Surg Endosc 1989; 3: 1–6.
7. Fukutomi H & Nakahara A. Prognosis of early gastric cancer after laser
endoscopic therapy. J Clin Laser Med Surg 1992; 10: 13–17.
8. Nakamura H, Yanai H, Nishikawa J et al. Experience with photodynamic
therapy (endoscopic laser therapy) for the treatment of early gastric cancer.
Hepatogastroenterology 2001; 48: 1599–1603.
9. Sagawa T, Takayama T, Oku T et al. Argon plasma coagulation for successful
treatment of early gastric cancer with intramucosal invasion. Gut 2003; 52: 334–
339.
10. Tada M. Endoscopic mucosal resection of the stomach: initial description.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2001; 11: 499–510.
11. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y& Soehendra N. Endoscopic mucosal
resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 567–579.
12. Ono H, Kondo H, Gotoda T et al. Endoscopic mucosal resection for treatment
of early gastric cancer. Gut 2001; 48: 225–229.
13. Adachi Y, Shiraishi N & Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer:
review of the Japaneseexperience. Dig Surg 2002; 19: 333–339.
14. Kunisaki C, Shimada H, Takahashi M et al. Prognostic factors in early gastric
cancer. Hepatogastroenterology 2001; 48: 294–298.
15. Japanese Gastric Cancer Association. Guidelines for the Treatment of Gastric
Cancer. Tokyo: Kanehara & Co., Ltd; 2001.
16. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K et al. Success rate of curative endoscopic
mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal
injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002; 56: 507–512.

17. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K et al. Successful en bloc resection of large
superficial tumors in the stomach and colon using sodium hyaluronate and smallcaliber-tip
transparent hood. Endoscopy 2003; 35:690–694.
18. Yamamoto H, Sekine Y, Higashizawa T et al. Successful en bloc resection of a
large superficial gastric cancer by using sodium hyaluronate and electrocautery
incision forceps. Gastrointest Endosc 2001; 54: 629–632.
19. Oyama T & Kikuchi Y. Aggressive endoscopic mucosal resection in the upper
GI tract—hook knife method. Minim Invasive Ther Allied Technol 2002; 11: 291–
295.
20. Pelz J, Merkel S, Horbach T et al. Determination of nodal status and treatment
in early gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 935–941.
21. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M et al. Incidence of lymph node metastasis
from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large
centers. Gastric Cancer 2000; 3: 219–225.
22. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric
carcinoma—2nd English edition. Gastric Cancer 1998; 1: 10–24.
23. Yanai H, Matsumoto Y, Harada T et al. Endoscopic ultrasonography and
endoscopy for staging depth of invasion in early gastric cancer: a pilot study.
Gastrointest Endosc 1997; 46: 212–216. Endoscopic therapy of early gastric cancer
925
24. Sumiyama K, Kaise M, Nakayoshi T et al. Combined use of a magnifying
endoscope with a narrow band imaging system and a multibending endoscope for
en bloc EMR of early stage gastric cancer. Gastrointest Endosc 2004; 60: 79–84.
25. Inoue H, Takeshita K, Hori H et al. Endoscopic mucosal resection with a capfitted
panendoscope for esophagus, stomach, and colon mucosal lesions.
Gastrointest Endosc 1993; 39: 58–62.
26. Ohkuwa M, Hosokawa K, Boku N et al. New endoscopic treatment for
intramucosal gastric tumors using an insulated-tip diathermic knife. Endoscopy
2001; 33: 221–226.

27. Yamamoto H, Yube T, Isoda N et al. A novel method of endoscopic mucosal
resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 1999; 50: 251–256.
28.Yamamato H, Kita : Endoscopic therapy of early gastric cancer : Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 6, pp. 909–926, 2005
29.Inoue H,Sato Y, Sugaya S et al : Endoscopic mucosal resection for early-stage
gastrointestinal cancers Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol.
19, No. 6, pp. 871–887, 2005
Resim 1 Resim 2

Resim 3 Resim 4
Resim 5 Resim 6

Resim 7 Resim 8 Resim 9