Yenidoğan Döneminde Duyulan Üfürümün ... - Yeni Tıp Dergisi

Yeni Tp Dergisi 2012;29(2):80-83
Orijinal makale
Yenidoğan Döneminde Duyulan Üfürümün
Doğuştan Kalp Hastalğn Saptamadaki Önemi
Fatih ŞAP, Tamer BAYSAL, Zehra KARATAŞ, Hakan ALTIN, Hayrullah ALP, Sevim KARAARSLAN
Konya Üniversitesi Meram Tp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dal, KONYA
ÖZET
Amaç: Çalşmann amac yenidoğan bebeklerde doğuştan
kalp hastalklarn (DKH) saptamada kardiyak oskültasyonun
rolünü ortaya koymaktr.
Materyal ve Metot: Çeşitli nedenlerle (üfürüm, siyanoz,
diyabetik anne bebeği vb.) pediatrik kardiyoloji polikliniğine
Mays 2009-Mays 2010 tarihleri arasnda gelen
yenidoğan bebeklerin fizik muayene ve ekokardiyografi
sonuçlar retrospektif olarak incelendi. Ekokardiyografide
saptanan kardiyak malformasyonlar üfürümlerine göre
snfland ve birbirleriyle kyaslamas yapld. İstatistiksel
analiz SPSS 16.0 program kullanlarak yapld.
Bulgular: Fizik muayene ve ekokardiyografisi yaplan
420 yenidoğan bebek (kz/erkek:205/215) değerlendirildi.
Olgularn yaş ve vücut ağrlğ ortalamalar srasyla
11,47±9,17 gün ve 3,25±0,71 kg olarak değerlendirildi.
En sk başvurma nedeni (%62,6) üfürümdü,
ancak muayenede tüm bebeklerin 147’sinde patolojik
üfürüm duyuldu. Patolojik üfürüm duyulan ve duyulmayan
bebeklerde saptanan çeşitli DKH arasnda istatistiksel
olarak anlaml bir farkllk saptand. Ancak masum
üfürümü olan veya üfürümü olmayan 273 bebeğin
114’ünde DKH tespit edildi. Üfürümün DKH’y saptamadaki
duyarllğ %54,1, özgüllüğü %92,98, pozitif prediktif
değeri %91,83 ve negatif prediktif değeri %58,24
olarak tespit edildi.
Sonuç: Üfürüm DKH olan bebeklerin hemen hemen
%46’sn tespit edememiştir. Yenidoğanda üfürüm
DKH’y saptamaya katk sağlamasna rağmen ekokardiyografi
ve diğer klinik durumlar ile birlikte değerlendirilmediğinde
yetersiz kalmaktadr. Klinik ve laboratuvar
olarak DKH şüphesi olan tüm yenidoğan bebeklere
mutlaka ekokardiyografi yaplmas gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Transtorasik ekokardiyografi;
doğuştan kalp kusuru; masum üfürümler; yenidoğanlar.
ABSTRACT
The role of heart murmurs to detect congenital
heart disease in newborn period
Objective: The aim of the present study was to identify
the role of cardiac auscultation to detect congenital heart
disease (CHD) in newborns.
Material and Methods: A retrospective study of
findings on clinical and echocardiographic examination
was conducted of newborn infants referred to pediatric
cardiology outpatient clinic due to several reasons
(murmur, cyanosis, infant of diabetic mother etc.) from
May 2009 to May 2010. Cardiac malformations detected
with echocardiography were grouped according to
murmur type and compared to each other. The SPSS
16.0 program was used for statistical analysis.
Results: A total of 420 newborn babies (girl/boy: 205/
215) underwent neonatal examination and echocardiography.
The age at the time of examination was
11.47±9.17 days and mean weight was 3.25±0.71 kg.
The most common reason to refer babies was murmur
(%62.6). However, pathologic murmur was heard in 147
of all babies. In terms of congenital heart defects,
statistically significant difference was found between the
newborns with and without pathologic murmur.
However, CHD was detected in 114 of 273 babies with
innocent murmur or absence of murmur. The sensitivity,
specifity and positive and negative predictive values for
murmur to detect CHD were detected as 54.1%,
92.98%, 91.83% and 58.24%, respectively.
Conclusion: Nearly 46% of babies with CHD could not
be detected with murmur type. Although murmur may
contribute to indicate CHD in newborns, it seems to be
not enough alone without echocardiography and other
clinical conditions. Echocardiography should be definitely
performed in all newborn infants with any clinical and
laboratory suspicions about CHD.
Key Words: Transthoracic echocardiography; congenital
heart defect; innocent murmurs; newborns.
GİRİŞ
Konjenital kalp malformasyonlar en sk malformasyon
tipidir, bebek ölümlerinin %9’u ve konjenital
malformasyonlara bağl ölümlerin %40’n
oluşturmaktadr¹.
Yazşma adresi:
Dr. Fatih ŞAP
Konya Üniversitesi Meram Tp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal, Konya
e-mail: fatihsap@gmail.com
Yaznn geldiği tarih : 02.01.2012
Yayna kabul tarihi :19.01.2012
Kardiyovasküler malformasyonlar canl doğan
bebeklerde %0,4-1,4 arasnda rastlanmakta ve
bunlarn 1/4'ünde transkateter veya cerrahi girişim
gerektiren ciddi kalp defektleri bulunmaktadr 2,3 .
Fark edilmeyen yenidoğan kalp hastalklar
önlenebilir ciddi bir mortalite ve morbidite riski
taşmaktadr 4 . Doğuştan kalp hastalklar (DKH)
olan birçok bebek doğumda asemptomatikdir.
Kardiyovasküler muayenede özellikle oskültasyonun
yenidoğann rutin değerlendirmesinin içinde
olmas erken teşhis frsat sağlamaktadr 5 . Bu
80

Yeni Tp Dergisi 2012;29(2):80-83
F. Şap ve ark.
muayenenin tarama yöntemi olarak kullanlmas
“Third Joint Working Party on Child Health
Surveillance” tarafndan kabul edilmektedir 6 .
Kalp üfürümü yenidoğanda DKH’nn ilk bulgusu
olabilir ve pediatrik kardiyoloji konsultasyonunun
en sk istenme nedenidir 7 . Hem doktorlar hem de
aileler kalp oskültasyonunu etkili ve basit bir
tarama testi olarak görürler 8 . Üfürümün tespit
edilmesi doktorun beceri ve deneyimine, muayanenin
zaman ve sklğna ve de muayene yaplan
yerin durumuna bağldr. Ancak kalp üfürümü
yenidoğanda geçiş dönemindeki hemodinamik
değişikliklerden veya klinik önemi olmayan küçük
defektlerden kaynaklabilir. Tam tersi olarak önemli
kalp defektlerinde taburculuk srasnda üfürüm
olmayabilir ve daha sonra pulmoner arter basnc
düşünce ve duktus arteriyozus kapannca klinik
ortaya çkabilir 5,8 .
Kalp üfürümü olan yenidoğann ekokardiyografi
olmadan sadece klinik muayene ile değerlendirilmesi
yeterli olamamaktadr, ekokardiyografi kalp
defektlerini teşhis etmede en doğru sonucu veren
teşhis aracdr 9,10 . Doğuştan kalp hastalklarnn
çoğu bebeklikte tan konulmasna 11 rağmen bazlar
ölüm sonrasna kadar 1 veya ileri yaşlara kadar
tan almadan kalabilir. Tan konulmamş DKH
dolays ile hayatn kaybeden baz bebeklerde
defekt potansiyel olarak tedavi edilebilir niteliktedir 1 .
Bu çalşmann amac çocuk kardiyoloji polikliniğine
herhangi bir nedenle gelen yenidoğan bebeklerin
çocuk kardiyoloji doktorlar tarafndan yaplan
muayenelerinde duyulan üfürümün ekokardiyografi
ile tespit edilen DKH’y saptamadaki rolünü
araştrmaktadr.
MATERYAL VE METOT
Bu çalşmada çocuk kardiyoloji polikliniğine bir
yllk süre (Mays 2009-Mays 2010) içinde başvuran
yenidoğan bebeklerin fizik muayene ve ekokardiyografi
kaytlar retrospektif olarak incelendi.
Özellikle doğumsal kalp hastalklarnn ilk belirteci
olabilecek oskültasyon bulgular tek bir çocuk
kardiyoloji doktoru tarafndan üfürümün olmamas/masum
olmas ile patolojik olmas olarak ikiye
ayrld. Başvuran tüm yenidoğan bebeklere başka
bir çocuk kardiyoloji doktoru tarafndan ekokardiyografik
inceleme yapld.
Ekokardiyografik incelemeler Hewlett-Packard
Sonos 5500 ekokardiyografi cihaz (Philips, Holland)
ve 5-12 MHz’lik S12 prob kullanlarak yapld.
Ekokardiyografik incelemeler, Amerikan Ekokardiyografi
Derneği’nin önerdiği standart görüntüleme
teknikleri kullanlarak gerçekleştirilmiştir 12 .
Fossa ovaliste

F. Şap ve ark. Yeni Tıp Dergisi 2012;29(2):80-83
Muayenede siyanoz saptanan 29 olgunun
24’ünde siyanotik DKH saptandı, ancak 9 siyanotik
DKH’da muayenede siyanoz görüntüsü yoktu.
Doğuştan kalp hastalığı tespit edilen olguların
üfürümlerine göre karşılaştırmasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılıklar bulunmasına rağmen
masum üfürümü olan grupta da azımsanmayacak
derecede DKH tespit edildi (Tablo 1). Ancak saptanan
kalp defektleri birleşik tanılar halinde değil,
herbir defekt için ayrı ayrı olarak hesaplandı.
Tablo 1. Ekokardiyografi ile Saptanan Kalp Defektlerinin
Üfürüm Karakterlerinin Karşılaştırılması
Patolojik
Üfürüm
(n =147)
Masum üf.
veya yok
(n=273)
DA (n=123) 52 71

F. Şap ve ark.
Yeni Tp Dergisi 2012;29(2):80-83
ve 114 tanesinde masum/ üfürüm yok (%46) şeklinde
sonuç elde edildi. Ainsworth ve ark. 14 yenidoğan
muyenesinin DKH’y %44 orannda saptadğn,
üfürümün olmas halinde o bebekte %54
orannda DKH olduğunu göstermişler ve üfürüm
olmas halinde hemen pediatrik kardiyolojiden
konsültasyon istenmesi gerektiğini belirtmişlerdir.
Azhar ve Habib’in 16 yaptklar çalşmada yenidoğan
ve pediatrik kardiyoloji doktorlarnn üfürüm
tespit ettiği olgularda düşündükleri muhtemel
tanlar ile ekokardiyografi sonuçlarn karşlaştrmşlar
ve yenidoğan hekimlerinin patolojik üfürümü
saptamadaki duyarllğ %78, özgüllüğü %33,
pozitif prediktif değeri %77, negatif prediktif değeri
%37 bulunurken, pediatrik kardiyoloji doktorlar
için bu değerler srasyla %83, %25, %80, %29
olarak saptanmştr. Her iki grup arasnda istatistiksel
olarak anlaml fark bulunmamştr, ancak
masum üfürümü ayrt etmede her ikisinin de
yeterli olmadğ görülmüştür ve mutlak tan için
ekokardiyografinin gerektiğini belirtmişlerdir.
Gökmen ve ark. 17 yenidoğan bebeklerin ilk
değerlendirmelerinde patolojik üfürümü ayrt etmede
çocuk doktorlarnn ve çocuk kardiyoloji
doktorlarnn elde ettikleri sonuçlar benzer bulmuşlardr
(srasyla duyarllklar; %33,3, %40,
özgüllükleri; %95,5, %98,8). Patton ve Hey 18 yaptklar
çalşmada klinik muayene ile oksimetre
cihaz beraber kullanldğnda DKH’y saptamada
yüksek oranda duyarl (%94,3) ve özgül (%97,7)
bulmuşlardr. Olgularmzda da muayenede siyanoz
saptanan 29 olgunun 24 tanesinde siyanotik
DKH saptand, ancak 9 siyanotik DKH’da muayenede
siyanoz görüntüsü yoktu. Siyanotik DKH
saptanan 33 olgumuzda ise patolojik üfürümün yol
gösterici (22/33) olduğu belirlendi. Abu-Harb ve
ark. 19 obstrüktif sol kalp defekti olan 120 yenidoğan
bebeğin önemli bir ksmnn tan konulmadan
taburcu olduklarn, hatta bir ksmnn 6 haftalk
iken yaplan muayenesinde bile gözden kaçtğn,
bu nedenle yenidoğan bebeğin doğumda ve 6
haftalk iken muayenesinin DKH saptamak için
tarama testi olarak yeterli olmadğn, bebeğin
doğumdan birkaç gün sonra ve ilk 3 haftada
pediatri doktoru tarafndan birden fazla muayene
edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrca çalşmalarnda
yenidoğan muayenesinin tarama testi olarak
duyarllğ %31 bulunmuştur. Çalşmamzda
yenidoğan muayenesinde duyulan üfürümün DKH
saptamada yüksek derecede özgül (%92,98) olmasna
karşn orta düzeyde duyarl (%54,21)
olmas ve yine yüksek derecede pozitif prediktif
değeri (%91,83) olmasna karşn orta düzey bir
negatif prediktif değerinin (%58,24) olmas üfürüm
değerlendirmesinin tek başna DKH’y saptamada
yetersiz olabileceğini düşündürmektedir.
Olgularmzda üfürümü olmayan veya masum
üfürümü olanlarda hiç de azmsanmayacak derecede
(114/273, %42) DKH saptanmas yenidoğanlarda
en küçük bir şüphenin bile erken değerlendirilmesi
gerektiğini göstermektedir.
Sonuç olarak yenidoğanda üfürümün baz
DKH’lar göstermede yardmc olmasna rağmen
yetersiz de kalabilmektedir. Bu nedenle diğer fizik
muayene (siyanoz, taşikardi, kan basnc, femoral
nabz muayenesi vb.) ve laboratuvar (telekardiyografi,
EKG, oksijen saturasyonu vb.) incelemelerinde
DKH şüphesi oluşursa kalp lezyonlarn
göstermede en iyi yöntem olan ekokardiyografik
inceleme yaplmas gerektiğini düşünüyoruz.
REFERANSLAR
1. Abu-Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from unrecognised
congenital heart disease. Arch Dis Child 1994;71(1):3-7.
2. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J
Am Coll Cardiol 2002;39(12):1890-900.
3. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC, Hoke TR,
Koppel R, et al. Role of pulse oximetry in examining newborns for
congenital heart disease: a scientific statement from the AHA and AAP.
Pediatrics 2009;124(2):823-36.
4. Silove ED. Assessment and management of congenital heart
disease in the newborn by the district paediatrician. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1994;70(1):F71-4.
5. Richmond S, Wren C. Early diagnosis of congenital heart disease.
Semin Neonatol 2001;6(1):27-35.
6. Hall DMB, ed. Health for all children. Report of the third joint
working party on child health surveillance. Oxford: Oxford University Press,
1996.
7. Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation
in a tertiary academic hospital. Pediatrics 2004;114(4):e409-17.
8. Norman M. Detecting heart defects in newborn infants innocent
murmurs mixed with silent dangers. Acta Paediatr 2006;95(4):391-3.
9. American Heart Association Guidelines for evaluation and
management of common congenital cardiac problems in infants, children
and adolescents. Circulation 1994;90(4):2180–8.
10. Rice MJ, McDonald RW, Reller MD, Sahn DJ. Pediatric
echocardiography: current role and a review of technical advances. J
Pediatr 1996;128(1):1-14.
11. Hoffman JI, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of
19,502 births with long-term follow-up. Am J Cardiol 1978;42(4): 641-7.
12. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations
regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of
echocardiographic measurements. Circulation 1978;58(6):1072-83.
13. Karatza AA, Fouzas S, Tzifas S, Mermiga A, Dimitriou G, Mantagos
S. Accuracy of cardiac auscultation in asymptomatic neonates with heart
murmurs: comparison between pediatric trainees and neonatologists.
Pediatr Cardiol 2011;32(4):473-7.
14. Ainsworth S, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance
of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1999;80(1):F43-5.
15. Mellander M, Sunnegårdh J. Failure to diagnose critical heart
malformations in newborns before discharge an increasing problem Acta
Paediatr 2006;95(4):407-13.
16. Azhar AS, Habib HS. Accuracy of the initial evaluation of heart
murmurs in neonates: do we need an echocardiogram Pediatr Cardiol
2006;27(2):234-7.
17. Gokmen Z, Tunaoglu FS, Kula S, Ergenekon E, Ozkiraz S,
Olgunturk R. Comparison of initial evaluation of neonatal heart murmurs by
pediatrician and pediatric cardiologist. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;
22(11):1086-91.
18. Patton C, Hey E. How effectively can clinical examination pick up
congenital heart disease at birth Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;
91(4):F263-7.
19. Abu-Harb M, Wyllie J, Hey E, Richmond S, Wren C. Presentation of
obstructive left heart malformations in infancy. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1994;71(3):F179-83.
83