Epilepsi Tanı ve Tedavisinde Ektroensefalografinin ... - Klinik Gelişim

Epilepsi Tanı
ve Tedavisinde
Ektroensefalografinin
(EEG) Yeri
Ebru Nur VANLI YAVUZ, Nerses BEBEK
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul
Epilepsi ile ilgili klinik özellikler yüzyıllardır bilinmekte
ve altta yatan nedenler konusunda çeşitli hipotezler
öne sürülmektedir. 19. yüzyıldan itibaren sinirbilim
alanındaki gelişmelerin hız kazanmasıyla birlikte epilepsiye
neden olan kortikal hiperekistabilite ve nöronal
hipersenkroni gibi kavramlar tartışılmaya başlanmıştır.
20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren EEG’yi de içeren
deneysel nörofizyolojik çalışmalarla bu durum doğrulanmıştır.
Bugün için artık genetik ve kanal patolojileri
düzeyinde hastalık fizyopatolojisi tartışılmakta ve ileri
görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ancak tüm
bu gelişmelere rağmen EEG klinik pratikte giderek daha
yaygın ve etkin olarak kullanılmakta, epilepsi tanısı ve
dolayısıyla tedavinin yönlendirilmesinde en sık kullanılan
yöntem olarak önemini korumaktadır. Özellikle epilepsiyi
taklit edebilen diğer paroksismal olayların ayırıcı
tanısında en önemli incelemedir.
Saçlı deriye yerleştirilen elektrodlar ile beyinin biyoelektriksel
aktivitesinin elektroensefalografi (EEG) ile kaydedilmesi
ilk kez 1929 yılında Hans Berger tarafından keşfedilmiştir.
1 Yıllar içinde teknik gelişmeleri de beraberinde
taşıyan bu inceleme için, mikrovolt düzeyinde çok düşük
amplitüdlü dalgaların amplifikasyonu, filtre sistemlerinin
uygulanması gerekmektedir. Tüm trase kağıt çıktıya alınmaktayken,
artık günümüzde dijital EEG cihazları giderek
yaygınlaşmaktadır. Dijital EEG’nin, trasenin daha ayrıntılı
olarak değerlendirilmesini, artefaktların uzaklaştırılmasını
sağlamak gibi birçok avantajı mevcuttur.
Bir görüntüleme testi olmayan EEG’nin doğru yorumlanabilmesi
kaliteli kayıt yapılmasını gerektirmektedir. Bu
da titiz elektrot yerleştirmenin, cihazın uygun kontrollerini
yapmanın, artefaktları tanımanın ve mümkün olduğunda
düzeltmenin ve beyin elektriksel aktivitesini en
uygun gösterebilecek uygun montajların seçimini yapabilen,
tetkikin önemini anlayan, hasta ile iyi bir işbirliği
sağlayabilen eğitimli teknisyenlere bağlıdır. 2
Rutin EEG epilepsi tanısının konulmasında kullanılan
en önemli laboratuvar yöntemidir. Başlıca zemin aktivitesinde
belirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiform
deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasına
çalışılır. Elektroklinik sendromlar hakkında
bilgi verir. Hastada epilepsi var mı, varsa epilepsi türü
nedir gibi soruların yanıtlanmasına yardımcı olur. Saptanan
anomalinin lateralizasyonu mümkünse lokalizasyonu
açısından oldukça kıymet taşır. Ancak epileptiform
anomalinin görülmesi mutlaka epilepsi anlamına gelmemektedir,
aksi normal bir EEG’nin epilepsi tanısını dışlamayacağı
da akılda tutulmalıdır. EEG zemin aktivitesi
postiktal dönem dışında idyopatik jeneralize epilepsilerde
(İJE) normaldir. Yavaşlamanın olması semptomatik
epilepsiyi düşündürür. Epileptiform deşarjlar fokal, lateralize
ve jeneralize olabilir, bu bulgular nöbet ve epilepsi
sendromu hakkında bilgi verir.
Video-EEG incelemesi video görüntüleme kaydı ile eş zamanlı
yapılan EEG (elektroensefalografi) kaydını içerir.
Epilepsinin kesin tanısı, nöbet hakkında daha ayrıntılı
semiyolojik bilgi edinilmesi açısından son derece yararlı
bilgiler sağlamaktadır. Bu amaçla video kamerası nöbetleri
kaydederken, kollodion isimli özel bir solüsyon
ile saçlı deriye yerleştirilen elektrodlar yardımıyla EEG
kaydedilir. Böylece nöbeti hem görsel, hem eş zamanlı
beyin aktivitesinin saatler veya günler süresiyle kaydı ile
değerlendirmek mümkün olur. Nöbetler sıksa bu incelemenin
yapılması daha da anlamlı olmaktadır. Cerrahi
tedavinin planlanması için yüzeyel elektrodlarla net olarak
lokalizasyon yapılamayan olgularda cerrahi olarak
yerleştirilen derinlik elektrodlarıyla EEG incelemeleri de
başarıyla uygulanmaktadır.
İlk rutin EEG’ de tipik epileptiform anomaliyi saptama
olasılığı kabaca %50’dir. Tekrarlanan EEG’lerde, aktivasyon
yöntemlerinin iyi uygulanması ve mümkünse
Klinik Gelişim 35

uyku kayıtları ile bu oran %80-90’lara çıkmaktadır.
Sağlıklı erişkinlerde rutin EEG çekiminde epileptiform
değişiklik görülme oranı %0.5’tir. EEG kliniğine yönlendirilen
epileptik olmayan sağlıklı çocuklarda ise bu oran
%2-4’e ulaşır. Nöbet geçiren hastanın EEG’sinin normal
olması epilepsi tanısını dışlamaz. EEG’deki elektriksel
anormallikler pek çok epileptik hastada ataklar arasında
(interiktal dönem) da ortaya çıkar. Birçok epileptik hasta
sürekli normal interiktal EEG bulgusu gösterebilir. Epilepsi
tanısı kesin olan hastalarda EEG bulguları hastalığı
sınıflandırma, fokal ya da lateralize bir epileptik odak
olduğunu tanımlama, uygun tedaviyi seçme, prognoz
için yol gösterici olarak ve hastalığın gidişini izlemek
için kullanılır. Klinik ve deneysel kanıtlar, epileptiform
deşarjlar ve nöbet yatkınlığı arasında özel bir ilişki olduğunu
desteklemektedir. Epileptik olmayan hastaların
yalnızca yaklaşık % 2’sinin epileptik EEG’leri varken,
kayıt şartlarına ve elde edilen çalışmaların sayısına bağlı
olarak epileptik hastaların %90’ı epileptiform aktivite
gösterirler. 2-4
Uyku EEG incelemesi spontan ya da EEG’yi minimal
etkileyecek şekilde kloral hidrat ya da melatonin ile
çekilebilir. Rutin bir EEG çekimi standart aktivasyon
yöntemleri olan hiperventilasyonu ve fotik stimulasyonu
içermelidir. 5 Şekil 1’de rutin EEG çekim protokolü örnek
olarak şematize olarak yer almaktadır.
EEG’nin Epilepsi Dışında Kullanımı
EEG diğer nörolojik ve sistemik hastalıkların araştırılmasında
ve takibinde, prognoz tayininde de kullanılabilir.
Glükoz, kalsiyum gibi elektrolit düzensizliklerinde,
böbrek, karaciğer hastalıkları gibi sistemik hastalıklarda
epilepsi nöbetleri görülebilir. Metabolik ensefalopatilerde
en sık gözlenen EEG bozukluğu zemin aktivitesinde
yavaşlamadır. Fokal veya yaygın yavaşlamaların yanı sıra
ileri dönemlerde “burst” supresyon aktivitesi de gözlenebilir.
EEG bulguları ensefalopatinin derinliği hakkında
bilgi verici olabilir. Tablo derinleştikçe yavaş dalgaların
amplitüdü artar ve sonunda yüksek voltajlı ritmik delta
aktivitesi oluşur. Fokal veya jeneralize epileptiform anomaliler
de eşlik edebilir.
Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında EEG önem taşıyabilmektedir.
Herpes simpleks ensefalitinde periodik lateralize
epileptiform deşarjlar (PLED) bu tanıyı düşündürmektedir.
Ayrıca subakut sklerozan panensefalit- SSPE,
Creutzfeldt- Jacobs hastalığı gibi yavaş virus enfeksiyonlarında
görülen periodik kompleksler tanı koydurucu
özellik taşıyabilmektedir. Hastanın klinik durumundaki
iyileşme veya kötüleşmenin, objektif olarak değerlendirilmesinde,
özellikle hipoksik ensefalopatili hastaların
izlenmesinde, mental durum veya bilinç değişikliğinin,
uyku bozuklukları ve beyin ölümünün değerlendirilmesinde
de EEG kullanılabilmektedir. 2,6,7 Özellikle
konfüzyonel durumlarda metabolik ya da toksik ensefalopatilerde
ya da non- konvulzif status epileptikus ayırıcı
tanısının yapılmasında EEG son derece yardımcıdır. 8
Epileptik Sendromlarda
EEG Bulguları
Halen kullanılmakta olan 1981 ILAE nöbet sınıflaması
başlıca parsiyel ve jeneralize nöbetler olarak yapılmakta,
parsiyel olanlar şuurun etkilenmesine göre basit veya
kompleks olarak adlandırılmaktadır. Altta yatan kavram
EEG’de elektrofizyolojik deşarjın ünilateral lokalize veya
jeneralize olup olmamasına dayanmaktadır. 1989 sendrom
sınıflaması da benzer olarak epilepsileri fokal ve
jeneralize, idyopatik ve semptomatik olarak sınıflandırır.
Halen geçerli olan bu sınıflamaların yapılabilmesi için sınırlayıcı
özelliklerine rağmen EEG’nin zorunlu olduğuna
dikkat çekilmelidir.
Spesifik EEG bulguları olan birçok epilepsi sendromu
çocuklukta ortaya çıkar. Çocuklukta ortaya çıkan epilepsi
sendromları klinik ve EEG bulguları tablo 1’de
özetlenmiştir.
İdyopatik epilepsi sendromlarının EEG bulguları 3-5
Hz diken, çoklu diken ve yavaş dalga, normal temek
aktiviteyi içerir. Fotosensitivite sıktır. Çocukluk çağı
absans epilepsisinde tipik absans nöetlerine eşlik eden
5-10 saniye süreli bilateral senkron 3 Hz diken dalga
aktivitesi görülür (şekil 2). Juvenil absans epilepside
çoklu diken dalga ya da 3 Hz’den daha hızlı diken dalga
deşarjları görülür. Oksipital ritmik delta dalga aktivitesi
EEG çekimine
başlayış
HV HV sonu FS EEG sonu
0. dk.
15. dk. 20. dk. 25. dk. 30. dk.
İstirahatte, en az 6-7 kez, 10 sn süreli
göz açma-kapama sırasında çekim
3-5 dk süreli. Çekimi
sonlandırmadan en az 3
dk devam
5 sn göz açık başla-5 sn
sonra kapalı. 5 sn sonra
FS’u sonlandır. Bir sonraki
frekansa geçmeden en az 5
sn bekle. Yeniden GA başla.
Şekil 1: Aktivasyon yöntemleri ile birlikte rutin EEG çekim şeması
36
Klinik Gelişim

Tablo 1: Çoculuk çağında ortaya çıkan epilepsi sendromları 1
Erken miyoklinik epilepsi
Sendrom Başlangıç yaşı Klinik bulgu EEG
Erken infantil epileptik ensefalopati
(Ohtahara sendromu)
Yenidoğanın ağır miyoklonik
epilepsisi (Dravet sendromu)
1. ay
1- 3 ay
İlk 1 yılda
Miyokloni, parsiyel motor,
tonik spazmlar
Tonik spazmlar, fokal motor,
miyoklonik atma, JTKN
Febril, afebril nöbetler,
miyokloni, atipik absanslar
Burst süpresyon
Burst süpresyon
West sendromu 4- 7 ay İnfantil spazmlar Hipsaritmi
JTKN: Jeneralize tonik klonik nöbet
Jeneralize diken dalga,
fotosensitivite (%40)
ise bu tabloda görülmez. Atipik absans epilepsinin frekansı
genelllikle 2.5 Hz’in altındadır ve daha düzensiz
diken dalga aktivitesi görülür. Ayrıca temel aktivitenin
de bozuk olduğu dikkati çeker. Atipik absans nöbetleri
semptomatik jeneralize epilepsi sendromlarından olan
Lennox- Gastaut Sendromu’nda görülen bir özelliktir. 9
Juvenil miyoklonik epilepside ise deşarjlar simetriktir,
ancak lateralizan değişiklikler sıktır. Hatta bu vakalarda
fokal anomalilerin görülme oranı %40’ı bulabilir. Bu
özellikler fokal klinik özelliklerle birlikte değerlendirildiğinde
yanlış tanı ve tedavi sonuçlarına yol açabilmektedir.
Fotososensitivite sıktır (%40-50), praksi ve okuma
gibi provokan faktörler ile nöbetler tetiklenebilir. Ayrıca
çoklu diken dalga değişikliği göz kapağı miyoklonili absans
epilepsisinde de görülür.
Fotosensitivite tüm epilepsilerin yaklaşık %5’inde görülür.
Özellikle idyopatik jeneralize epilepsilerde ayrıca
progresif miyoklonik epilepside nadiren de parsiyel epilepsilerde
görülebilir. Farklı fotoparoksismal yanıt tipleri
görülse de bunlardan sadece jeneralize fotoparoksismal
yanıt klinik epilepsi ile ilişkilidir. 10
Benign çocukluk çağı epilepsi sendromu olan Rolandik
epilepsinin en tipik interiktal EEG bulgusu sentrotemporal
bölgede yüksek amplitütlü fokal diken veya dikenyavaş
dalga kompleksleridir. Daha küçük bir grupta
fokal değişiklikler diğer bölgelerde de görülmektedir.
Deşarjlar ünilateral ya da bilateral olarak belirirler. Bilateral
olduklarında genellikle birbirinden bağımsız odaklar
şeklindedir. 11 Deşarjlar genellikle uykuyla provoke
olurlar. Temel aktivite normaldir. Benzer şekilde çocukluk
çağının oksipital paroksizmli selim parsiyel epilepsileri de
sık görülen diğer bir örneği oluşturmaktadır (şekil 3).
Parsiyel epilepsi sendromu olan hipokampal sklerozlu
mezyal temporal lop epilepside anteriyor ya da midtemporal
diken ve yavaş dalga deşarjları görülür. Ayrıca iktal
olarak karakteristik 5-7 Hz ritmik aktivite klinik nöbetlere
eşlik edebilir. 1,12
Ayrıca farklı etiyolojiler epilepsi nöbetlerine yol açabilirler.
Bunların başlıcaları kavernom, aretriovenöz malformasyonlar
gibi damar anomalileri, nöronal migrasyon
anomalileri, tümörler, nörokütane sendromlara bağlı
lezyonlardır. Frontal, oksipital yerleşimlerine göre nöbetler
ve klinik bulgular farklılık gösterirler.
Progresif miyoklonik epilepsilerde uyanıkken temel
aktivite başlangıçta normal veya yavaş olabilir. Fotosensitivite
sıklıkla saptanır. Jeneralize ve hızlı diken dalga
deşarjları ve özellikle oksipital fokal dikenler ve nöbetler
görülmektedir. Temel aktivitede giderek artan bozulmanın
görülmesi progresif miyoklonik epilepsileri düşündürür.
1
Status Epileptikus
Status epileptikus tanısı konulması klinik kriterlere dayandığı
halde EEG’nin de tanı ve tedaviyi izlemede önemi
Şekil 2: 25 Hz ışık uyaran sırasında absans nöbeti
geçiren hastada, 5 sn süreli jeneralize 3Hz diken ve
yavaş dalga aktivitesi (İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji
AD, EEG laboratuvar arşivinden alınmıştır)
Şekil 3: 5 gün arayla gece uykuda 2 nöbet epizodu
olan 15 yaşında erkek çocuğun uyanıklık sırasında
sağ oksipital bölgede görülen diken ve yavaş dalga
deşarjları. (İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji AD, EEG
laboratuvar arşivinden alınmıştır)
Klinik Gelişim 37

üyüktür. Özellikle non-konvulzif status epileptikusta
EEG hastanın statusta olduğunu doğrulamak için yardımcı
olur. Jeneralize konvulziyonlara eşlik eden EEG’de
sınırları ayırtedilebilen paternler ortaya çıkar. Sürekli
hale gelen nöbet aktivitesi sürekli dikenler veya diken
ve yavaş dalga kompleksleri, ritmik keskin dalgalar veya
ritmik keskin dalgalar şeklinde olabilir. Bunları EEG’de
düzleşme dönemleri izler ve iktal deşarjlar azalırken düzleşme
periyotları progresif artış gösterir. Konvulziyonları
durduğu halde bilinci açılmayan hastalarda ve tek bir
nöbet geçirmesine rağmen bilinci açılmayan hastada acil
EEG kaydı gereklidir. 12,13
Nonkonvulsif status epileptikus (NKSE) tanısı konabilmesi
için önce tablonun akla gelmesi, tanıyı doğrulamak
amacıyla EEG incelemesinin yapılması gerekmektedir.
Uzamış konfüzyonda postiktal ensefalopati ile NKSE
ayırımı ancak EEG ile yapılabilir. SE tedavisi sonrasında
hastaların yüksek bir oranda EEG bulguları ile NKSE saptanmıştır.
NKSE’un gerçek sıklığı konusunda yeterli veri
olmamakla birlikte mortalite ve morbiditesinin olduğu
ve nöronal hasara yol açtığı kabul edilmektedir. Klinikte
konvulzif aktivitenin gözlenmemesi nedeniyle tanı ve tedavisi
gecikebilir. Bu açıdan klinik olarak şüphe duyulan
her hastada acil EEG endikasyonu vardır. Tanı koydurucu
tek yöntem olan EEG’de olgular arasında farklılık görülür.
Devamlı ya da çok sık tekrarlayan jeneralize veya fokal
tipik diken dalga deşarjlarının görülmesi ile nonkonvulsif
tanısı kesinleşir. Bazen epileptiform aktivite olmaksızın
yalnızca artan azalan görünümde teta veya delta aktivitesi
ve jeneralize hızlı ritmler gibi nadir bildirilen özel bulgular
da EEG’de izlenebilmektedir. Tanı konulamayan bazı
durumlarda en önemli kriter, atiepileptik tedaviye klinik
ve EEG yanıtının birlikte olmasıdır. 8,13
Rutin EEG incelemesi halen epilepsi tanısında en geçerli
ve güvenilir yöntem olarak önemini korumaktadır.
Özellikle NKSE’da tanı ve tedavi takibinde EEG’nin yeri
tartışılmazdır. Ucuz ve noninvaziv bir yöntem olması
değerini daha da arttırmaktadır. Standardize protokollerin
uygulanması ve deneyim ile tetkikin duyarlılık ve
güvenilirliğinin daha da arttığı unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Smith SJ. EEG in the diagnosis, classification, and management
of patients with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;
76: 2-7.
Bilgin Ö, Borucu D. Elektroensefalografi ve Uyandırılmış Potansiyeller
In: Tan E, Özdamar S (eds): Neurology in Clinical Practice,
İstanbul, Veri Medikal Yayıncılık, 2009: 455- 481.
Flink R, Pedersen B, Guekht AB, et al. Guidelines for the use of
EEG methodology in the diagnosis of epilepsy. Acta Neurol Scand
2002; 106: 1–7.
Gregory RP, Oates T, Merry RTG. EEG epileptiform abnormalities
in candidates for aircrew training. Electroencephalogr Clin Neurophysiol
1993; 86: 75–77.
Aktivasyon Yöntemleri. Baykan B, Bebek N. Klinik Nörofizyoloji
Laboratuarları Uygulama El Kitabı, sayfa 118-131. Ed. Canan
Aykut Bingöl, Münevver çelik, Yaşar Gürtekin. Türkiye Nörofizyoloji
EEG-EMG Derneği İstanbul Şubesi. İstanbul, 2006.
Aktaş A, Odabaşı Z, Gökçil Z, ve ark. Viral ensefalit tanısında
EEG’nin önemi. Epilepsi, 2003; 9: 38-41.
Gökçil Z, Odabaşı Z, Aksu A, ve ark. Acute fulminant SSPE:
Clinical and EEG features. Clin Electroencephalography, 1998;
29(1): 43-48.
De Lorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, et al. Persistent nonconvulsive
status epilepticus after the control of convulsive status
epilepticus. Epilepsia 1998; 39: 833–840.
Halasz P, Filakovszky J, Vargha A, et al. Effect of sleep deprivation
on spikewave discharges in idiopathic generalised epilepsy: a
4624 hour continuous long term EEG monitoring study. Epilepsy
Res 2002; 51: 123–132.
Quirk JA, Fish DR, Smith SJM, et al. First seizures associated with
playing electronic screen games: a community based study in
Great Britain. Ann Neurol 1995; 37: 733–777.
Yalçın AD. Çocukluk Çağının İyi Huylu Santro- Temporal Dikenli
Parsiyel Epilepsisi- Benign Rolandik Epilepsi. In: Bora İ, Yeni SN,
Gürses C (eds): Epilepsi, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2008:
205- 213.
Özkara Ç. Temporal Lop Eplepsileri. In: Bora İ, Yeni SN, Gürses
C (eds): Epilepsi, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2008: 301- 315.
Nei M, Lee JM, Shanker VL, et al. The EEG and prognosis in
status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 157–163.
38
Klinik Gelişim