Pulmoner Tromboendarterektomi - jcam.com.tr

<strong>Pulmoner</strong> <strong>Tromboendarterektomi</strong>Resim 3-1. Sağ Ac üst lob apikal, post, ant segmentte büyük segmenter perfüzyon defekti;Sol Ac alt lob lateral bazal ve post bazalda orta-büyük defekt;sıklıkla hipo ve hiperperfüzyon alanları görülür. Perfüzyon azolduğu akciğer alanlarında periferik alveolar opasiteler, linearlezyonlar ve enfarkta sekonder lokalize plevral kalınlaşmasıbulunur.2. Transtorasik ekokardiograifiTranstorasik ekokardiografi, açıklanamayan efor dispnesi olanhastalarda PHT varlığını gösteren non-invasif bir metoddur.<strong>Pulmoner</strong> arter sistolik basınç, sağ kalpde genişleme, anormalsağ ventriküler sistolik fonksiyon ve sağ yada sol ventriküldekigenişlemeleri gösterir. Eşlik eden kapak hastalıkları ve patentforamen ovale’de ortaya çıkar.3. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi (V/Q scan)Büyük damar oklüsif hastalığı ve küçük damar pulmoner vaskülerhastalığı ayırt etmede önemlidir. KTEPH’lı hastalarda normalventilasyonlu fakat bir yada birden fazla segmental yada genişperfüzyon defektleri olan akciğer alanları görülür (Resim 3.1-2).Hernekadar bu bulgu KTEPH’a spesifik olmasa da, bu bulgununolmaması KTEPH tanısını ekarte eder [18].4. Bilgisayarlı Tomografi -anjiyografiSon kuşak helikal Bilgisayarlı Tomografi (BT)-anjiyografiKTEPH tanısını koymada karar verdirici olmaktadırlar. Kroniktromboembolinin görüldüğü arter segmentleri ile eşlik edenbronşiyal arter hipertrofisi ve kollateral dolasım da BT’lerdegörülür [19-21]. BT’de birçok bulguda tespit edilir: a) Proksimalpulmoner arteri tıkayan trombotik materyal varlığı; akutpulmoner emboli varlığında tespit edilen taze pıhtı yerine,KTEPH’deki materyal arter duvarına iyice geçerek kontrastmateryalinin geçmesine izin vermeyen bir yapıdadır (Resim 4).Sıkça bu materyal kalsifiktir. BT-anjiyografide bu materyalingörülmemesi tanıyı ekarte etmez. Diğer taraſtan PAH’ın diğerformlarının son dönemlerinde de bu tür trombotik materyallertespit edilir. <strong>Pulmoner</strong> arter sarkomunda da benzer BT-anjiyoResim 3-2. Aynı hastanın normal ventilasyon sintigrafisigörüntüleri tespit edilir. B) Proksimal pulmoner arter duvarındakalınlaşma (ana trunkus ve lober arter düzeyinde) (Resim 5).Bu bulgu özellikle pulmoner endarterektomi (PEA) endikasyonukoymak için gereklidir. Parenkim penceresinde görülen bir diğerbulguda mozaik perfüzyon’dur ve bu ventilasyon/perfüzyonfarklılığını gösterir (Resim 6).Yukarıda belirtilen diyagnostik girişimler KTEPH tanısı ve cerrahiindikasyonu koymak için önemlidir. KTEPH tanısı konmuş hastaen kısa zamanda bir PAH ünitesinin olduğu ve PAH hastalarınınmultidisipliner bir yaklaşımla değerlendirildiği merkeze refereedilmelidir.Tedavi öncesi tetkiklerKTEPH tanısı ekokardiyografi ile konulup, V/Q sintigrafi ilehastalık orijinin post-embolik olduğu belli olduktan sonra hastalıkiçin tedavi alternatifleri üzerinde düşünmek gerekmektedir.Sağ kalp kateterizasyonu ve pulmoner anjiografi yapılmasıgereken diğer tetkiklerdir. Toraks MRI, koroner anjiografi yadaPozitron Emisyon Tomografisi (PET scan), KTEPH’ya eşlik edenhastalıkların tanısı için yapılabilecek diğer tetkiklerdir.Sağ kalp kateterizasyonu :Bu tetkikin amacı başta KTEPHtanısını desteklemek ve post-kapiller PAH varlığını ekarteetmektir [7]. Sağ atrium, sağ ventrikül, pulmoner arter vepulmoner arterin wedge sistolik, diyastolik ve mean basınçlarıölçülür. Termodilüsyon tekniği ile kardiyak debi ölçülerek, PVRhesaplanır. Basınç ölçümlerinin sonrası nitrik oksit (NO) 5-10ppm ile, reversibilite testi yapılır. Pozitif test demek için, PVR’nin %30 düşmesi beklenir. Pozitif test, PAH’ın post-embolikorijinli olmadığını gösterir.<strong>Pulmoner</strong> anjiyografi :Sağ kalp kateterizasyonu ile aynı zamandayapılır. Anjiografi, kronik pulmoner tromboemboli tanısınıdestekler. <strong>Pulmoner</strong> arterdeki lezyonların yeri ve pulmonerResim 4. 48 yaşında bayan hasta, class IV dispne; PVR: 583dynes • sec • cm-5; sağ ana pulmoner arter total tıkalıResim 5. Sağ proksimal pulmoner arter duvarındakalınlaşmaResim 6. Mozaik perfüzyon görünümü88 | Journal of Clinical and Analytical Medicine