Pulmoner Tromboendarterektomi - jcam.com.tr

<strong>Pulmoner</strong> <strong>Tromboendarterektomi</strong>vasküler rezistans arasındaki ilişkiyi göstererek, cerrahiindikasyonu değerlendirmede kullanılır [4,7,22]. Teknik olarakçekim sırasında birçok artifakt oluşabileceğinden, anjiografideğerlendirmesi dikkatli yapılmalıdır. <strong>Pulmoner</strong> arterin tümsegment dalları tek tek incelenmelidir. Bu sebeple sağ ve solana pulmoner artere sıra ile opak madde verilerek, çekimyapılmalıdır. Çekim üç aşamadan oluşur: Arteriyal, parenkimve venöz geri akım. Böylece bronşiyal arterlerde net ortayaçıkar. KTEPH’da karakteristik beş tip lezyon vardır 1. Sakkiformtıkanıklık; 2. Lümen içi transversal bandlar (web); 3. Düzensizarter duvarı; 4. Lobar yada segmental bir arter dalın yokluğu; 5.Arter kalibresindeki ani değişiklik.MRI : KTEPH’da anjiografi yerine MRI kullanılması ile ilgili bilgilerşu an için emekleme aşamasındadır. Anjio-MRI diğer tetkikleridesteklemek amacı ile kullanılmaktadır [23].<strong>Pulmoner</strong> anjiyoskop : San Diego ekibi tarafından PEA yapılacakhastalara uygulanmış olmakla beraber, bu tetkik pek rağbetgörmemiştir [3,4]. Aslında bu işlemde küçük çaplı bir fibroskop,anjiografi çekilir gibi, jugular ven yolu ile pulmoner arter içineilerletilir. Distal ucunda hava ile dolu bir balon tüm pulmonerarter dalında şişirilerek KTEPH’ın karakteristik özellikleri tespitedilir (intima yüzeyinde düzensizlik yada bir plak krater, bandlar,organize pıhtı). İntimadaki bu plakların KTEPH’a özgü olmadığı,PAH’un tüm formlarında da görüldüğü akılda tutulmalıdır. SanDiego grubu bu tetkiki non tromboembolik PAH yada KTEPHayrımını yapmada kullanmaktadır. Ancak anjioskop olguların%30’unda kullanılmaktadır. Bu sebeple anjioskopi PVR’si yüksekfakat anjiografisinde bulgu olmayan hastalara önerilmektedir.Günümüzde kullanılan yeni kusak anjiografi cihazları sayesinde,anjioskopun verdiği bulguları görmek mümkün olmuştur. Ayrıca,frajil olan pulmoner arter yatağı içerisinde anjioskop yolaçabilieceği komplikasyonlardan da sakınmak gerekmektedir.Alt ekstremite venöz Doppler :Doppler USG non-invasiv birtetkikdir ve KTEPH hastalarında alt ekstremite venöz sistemdeflebit sekelleri veya taze trombüs varlığını ortaya koymak içinrutin kullanılmalıdır. Akut pulmoner emboli öyküsü olmayanhastalarda, KTEPH’ın kaynağının derin ven trombozü olduğunugösterir. Alt ekstremitede trombus veya flebit bulunanhastalarda, PEA ameliyatı daha iyi sonuçlar verdiğinden DopplerUSG’nin prognostik bir rolü de vardır [7].PET Scan : PET scan ile pulmoner tromboemboli hastalarındagörülen pulmoner arter yatağındaki tıkanıklık sebebinin tümöralbir nedene bağlı olup olmadığı anlaşılır. Eğer ayırıcı tanıdatümör düşünülmekte ise PET scan istenmelidir [7].Resim 7. 7-1.38 yaşında bayan hasta, kist hidatid’e bağlı KTEPH tanısı ile operasyon öncesiçekilen Torak BT-anjiyografisi. Her iki akciğer parenkiminde ve özellikle sağ üst lob pulmonerarterde kistik lezyonlar.Ayırıcı tanılar<strong>Pulmoner</strong> arter yatağında tıkanıklık ve PAH’ya yol açabilecekhastalıklar aşağıda belirtilmiştir [7].A. Anjiyosarkom :Kronik PAH’da ilk akla gelen ilk tanılardan olmalıdır, çünküKTEPH’a benzer klinik ve radyolojik bulgulara yol açar [24]. Sıkçaanjiosarkom ve nadir olarakta leiomyosarkom’dur. Bu hastalardatanı sıklıkça ameliyat sonrası konur.B. Tümor embolisi ve intravasküler tümör yayılımıÖzellikle süperior vena kava yolu ile pulmoner artere gelen veyaartere emboli yapan tümörlerde KTEPH kliniğine yol açabilir.Böbrek, adrenal, testis, uterus yada tirod kanserleri sıkçagörülür. Bunlardan bazısı kemoterapi sonrası benign karakterdeolur (testis tm sonrası matür teratom veya uterus leimyoması).C. Akciğer kist hidatiğiKist hidatidler, karaciğer kistektomi ameliyatı sırsında, inferiorvena kava yolu ile pulmoner artere gelebilirler. Bu kistler arteriçinde lümeni tıkayan likit densitede tıkanıklar şeklinde görülür(Resim 7). Kist hidatid serolojisi tanı koydurabilir. Tedavi kistlerincerrahi eksizyonudur.D. ArteritEnder olmakla beraber pulmoner arteritte KTEPHsemptomolojisine yol açar. Özellikle Takayasu ve Behçethastalığı sıkça görülen hastalıklardır.E. Mediastinal FibrozisTüberküloz geçiren hastalarda görülebilir. Anjiografide KTEPH’abenzer görülmekle beraber, BT’de mediastinal fibröz bulgularınarastlanır. Bronkoskopide ana bronşlarda genişleme ve distaldestenoz görülmesi tanı koydurucudur.TedaviMedikalKronik pulmoner embolide, trombüsler fibroz hale geldiğinden,antikoagülasyon yada fibrinolitik tedavinin pulmoner arteryatağına etkisi yoktur. PAH’ın yeni bir emboli yada lokaltrombüs ile kötüleşmemesi için antikoagülasyon tedavisibaşlanmalıdır. Bunun dışında oksijen tedavisi, diüretikler yadapozitif inotroplar ve vazodilatörler kalp yetmezliği tedavisindekullanılırlar. Farmokolojik tedavinin 4 rolü olabilir. İlki, pulmonertromboendarterektomi yapmanın mümkün olamıyacağı distalhastalıkta medikal tedavi bir olasılık olarak başlanır; daha ağırolgularda transplant düşünülmelidir. İkinci olarak, hemodinamikolarak zayıf olan yüksek riskli hasta grubunda, intavenözprostaglandin (epoprostenol) tedavisi ‘törapatik köprü tedavisi’olarak PTE öncesi başlanabilir. Yüksek riskli hasta fonksiyonelsınıf (FS) IV, ortalama PAB >50 mmHg, kariyak indeksi < 2.0 L/min/m2, ve PVR > 1,000 dyn•s•cm−5.Bu yaklaşım cerrahi başarıyıarttırabilir fakat tıbbi tedavi cerrahiyi geciktirmemelidir. Buradaakılda tutulması gereken en önemli nokta, cerahi şansı olanhastaların vakit kaybedilmeden PTE’nın yapıldığı bir merkezesevk edilmeleridir. Üçüncü olarak PEA sonrası %10-15 oranındagörülen ‘persitant PAH’da tıbbi tedavi başlanabilir. Son olarakağır komorbid hastalık nedeni ile cerrahinin yapılamıyacağıhastalarda ilaç tedavisi akla gelebilir [26-28].F. CerrahiCerrahi seçim<strong>Pulmoner</strong> tromboendarterektomi ameliyatları üç nedendenyapılır : Hemodinamik, respiratuar ve profilaktik. Hemodinamikamaç, pulmoner hipertansiyonun yol açacağı sağ ventrikülerbozulmayı önlemektir. Respiratuar amaç, ventile olan amaJournal of Clinical and Analytical Medicine | 89