2017-4-3

More documents

Recommendations

Info

Erkan Duman ve ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754 TARTIŞMA Keratokonus korneanın incelmesi ile karakterize inflamatuar olmayan ilerleyici, ektatik bir hastalıktır (1). Bilateral olarak izlenmesine rağmen asimetrik karakterdedir. Görme keskinliğinin arttırılmasında erken evrede çeşitli kontakt lens uygulamaları ile başarı sağlanırken hastalığın ileri evrelerinde kontakt lens intoleransı, görme aksında skar oluşumu ve görme keskinliğinde yeterli artış sağlanamaması sebebiyle %10-20 hastada cerrahi ihtiyacı doğmaktadır (1, 6, 7). Seçilecek cerrahi teknikler arasında PK uzun süre ilk tercih olarak yer almış ve halen lameller cerrahi endikasyonlarının sınırlı olması ve cerrahların konvansiyonel tekniği iyi uygulamaları sebebiyle ilk seçenek olmaya devam etmektedir (4, 8-10). Penetran keratoplasti endikasyonları arasında keratokonus en önde gelen sebeplerdendir (11- 13). Çeşitli endikasyonlarla PK yapılan gözlerde ilk yıl sonunda %90’ın üzerinde saydam greft başarısı olmasına rağmen 5. ve 10. yılda bu oran azalmaktadır (14). Bunun yanında keratokonus sebebiyle PK yapılan hastalarda ise 10 yıla kadar %88-95’lerde greft saydamlığı gibi yüksek oranlar bildirilmiştir (10, 15-19). Elde edilen başarılı sonuçlar keratokonusta PK için zamanlamanın tekrar gözden geçirilmesine, bazı yazarların daha erken evrelerde cerrahiyi tercih etmelerine neden olmuştur (20). Bizim çalışmamızda değerlendirilen 61 hastanın tek gözü çalışmaya alındı. Her iki gözüne de aynı cerrahi prosedür uygulanan hastalar olsa da, diğer gözlerde sütürlerin alınma zamanının çalışma kriteri olan zamanlarla örtüşmemesi ve bir kısmında da diğer gözlerin 15 aylık takip süresini doldurmaması nedeniyle her hastanın tek gözü çalışmaya dahil edildi. Penetran keratoplasti sonrası greft saydamlığı ve greftlerin sağkalım süreleriyle ilgili çok iyi sonuçlar olsa da görme keskinliği sadece greft saydamlığıyla ilişkilendirilemeyecek kadar çok faktöre bağımlı bir kriterdir (21). Ameliyat edilen gözün ameliyat öncesi görme keskinliği, primer göz patolojisi, optik disk ve arka segmentin durumu, hastanın ambliyop olup olmaması gibi, görmeyi etkileyen birçok sebep olmakla birlikte kornea patolojisinden başka hiçbir problemin olmadığı hastalarda dahi ameliyat esnası ve sonrasındaki birçok dinamik, hastaların görme potansiyellerini belirlemektedir. Bahsedilen sebepler göz önüne alındığında ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan refraktif hatalar önemli bir yer teşkil etmektedir (21). -133- Özellikle keratokonus hastalarında refraktif hatalar diğer keratoplasti endikasyonlarında olduğundan daha önemli bir yer tutmaktadır. Zira hastalığın adölesan dönemde başlaması, görme duyusunun kortikal olarak gelişimini tamamlamış olması ve ambliyopi gibi sorunların aşılmış olması, yüksek görme potansiyeli olan bir hasta popülasyonu ortaya çıkarmaktadır (15, 22, 23). Yüksek miyopi ve astigmatizma sebebiyle ameliyat edilen bu hasta popülasyonunda görmeyi etkileyen en önemli parametrelerden biri ameliyat sonrasında kalan astigmatizmadır (24, 25). Ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan sferik değerleri korneanın aksiyel plandaki protrüzyonu ve konfigürasyonu oluşturan sütür tipi ile sütür gerginliği belirlerken silindirik değerleri belirleyen çok fazla parametre vardır. Donör ve alıcı yatağın histolojik yapısı, her iki dokunun yara dudaklarındaki düzensizlik, trepanizasyonun merkezi olup olmaması, kullanılan sütür tekniği, yaranın iyileşme süreci gibi birçok faktör ameliyat sonrası dönemde oluşacak astigmatizmayı etkilemekte ve bu durum cerrahları öngörülebilir sonuçlar vaad etmekten alıkoymaktadır (26-30). Biz bu çalışmada tek tek ve tek devamlı sütür teknikleri kullanılarak PK yapılan ve toplamda 61 hastadan oluşan 2 grubun, ameliyat öncesi dönem, erken ameliyat sonrası dönem ve sütürler tamamen alınana kadar geçen süreçteki refraktif sonuçları ile,sütürler alındıktan sonraki final görme keskinliği (GK) düzeylerini karşılaştırdık. Penetran keratoplastide kullanılan sütür teknikleri ve sonuçlarıyla ilgili birçok çalışma yayınlanmış olmakla beraber sonuçlar arasında ciddi görüş ayrılıkları bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda uyguladığımız tekniklerden biri olan tek tek sütür, PK’nın tarihçesiyle eşdeğer geçmişe sahip bir tekniktir (31). PK’nin başlangıcından beri uygulanan bu teknik kornea cerrahları tarafından çok iyi biliniyor ve uygulanıyor olmasının yanında, vaskülarize kornea, pediatrik yaş grubu hasta, RePK gibi durumlarda alternatifi olmayan ve cerrahın tercihinden neredeyse bağımsız bir uygulama haline gelen, artık konvansiyonel denebilecek bir sütür tekniğidir. Devamlı sütür tekniği ise önceleri çok fazla güven vermeyen ve uygulanmayan bir teknikiken, McNeil ve Wessels’in 1989 yılında sütür ayarlamasını tanımlamasıyla tercih edilmeye başlanan bir metod haline gelmiştir (32).
Erkan Duman ve ark. BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; <strong>2017</strong>; 4 (3):129-136 - Doi:10.15659/bogazicitip.17.10.754 Lin ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmalarında, tek devamlı sütür tekniğindeki ameliyat sonrası sütür ayarlaması sonuçları ile kornea cerrahları arasında tercih edilirliği önemli oranda artmış ve geçen yıllar içerisinde bu tekniğin uygulanıp uygulanmaması tartışması, yerini nasıl uygulanması gerektiği ile ilgili araştırma ve yayınlara bırakmıştır (30). Penetran keratoplasti uygulamalarında sütür tekniklerinin ameliyat sonrası astigmatizma açısından karşılaştırıldığı birçok çalışma mevcuttur. Naydis ve arkadaşları 150 hasta üzerinde yaptıkları, tek sütür, tek devamlı sütür ve çift devamlı sütür tekniğini birbirleriyle kıyasladıkları çalışmada tek sütür tekniğinin diğer iki tekniğe göre daha yüksek astigmatizma sonuçları verdiğini bildirmişlerdir (33). Kim SJ ve arkadaşları 38 göz üzerinde yaptıkları çalışmada çift devamlı sütür tekniğinin tek devamlı ve tek tek sütür tekniğine göre daha az astigmatizma yarattığını, tek devamlı teknik ile tek tek sütür tekniklerinin ise anlamlı fark oluşturmadığını bildirmişlerdir (34). Javadi ve arkadaşları yaptıkları 103 hastalık başka bir çalışmada tek devamlı sütür tekniğinin takip süresince çift devamlı sütür tekniği ve tek-tek sütür tekniğinden daha az astigmatizma yarattığını fakat sütürler alındıktan sonra 3 grup arasında görsel sonuç ve ortalama astigmatizma değerleri açısından anlamlı bir fark teşkil etmediğini bildirmişlerdir (20). Çalışmamızda birbiriyle kıyasladığımız 2 grubun ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken dönem, 3., 6. ve 12. aydaki astigmatizma değerleri karşılaştırıldı ve ameliyat sonrası erken dönem haricinde hiçbir kontrolde anlamlı bir fark elde edilmediği izlendi (P=0,217, P=0,141, P=0,089, P=0,253). Literatürdeki çalışmaların çoğunda ameliyat sonrası dönemde devamlı teknik kullanılan hasta gruplarında, sütür ayarlaması yapılmış olması da bizim çalışmamızla ciddi bir farklılık oluşturmakta ve sonuçları önemli ölçüde etkilemektedir. Javadi ve arkadaşlarının çalışmasında ameliyat sonrası 2 ila 6. haftalar arasında devamlı sütür kullanılan gruplarda 4 D’nin üzerinde silindirik değer mevcutsa sütür ayarlaması yapılmıştır (20). Aynı şekilde Naydis ve arkadaşlarının çalışmasında da ameliyat sonrası 4. hafta ile 2. ay arasında sütür ayarlaması yapıldığı belirtilmiştir (33, 35-37). Vajpaye ve arkadaşları devamlı sütür tekniğinde ameliyat sonrası sütür ayarlamasının ciddi riskleri olduğunu ve tüm sütürler alındıktan -134- sonra sütür teknikleri arasında astigmatizma değerler arasında ciddi farklar olmadığı için, yapılmasının çok da elzem olmadığını bildirmişlerdir (38). Acar ve arkadaşları lameller keratoplasti uyguladıkları 54 hastalık keratokonus serisinde hiçbir sütür ayarlaması yapmadıklarını, tek-tek sütür tekniği, tek devamlı sütür tekniği ve kombine sütür tekniği arasında ameliyat sonrası astigmatizma değerleri ve GK arasında anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir (39). Bizim çalışmamıza dahil edilen hastalarda, gerek devamlı sütür tekniğinin beraberinde getirdiği riskler, gerekse sonuç üzerinde oluşturabileceği yatsınamaz etki göz önünde bulundurularak 2 grupta da sütür ayarlaması yapılmadı. Penetran keratoplasti uygulamalarından sonra sütür alınması da ayrı bir tartışma konusu olmayı uzun zamandır sürdürmektedir. Aslında hiçbir keratoplasti uygulaması tüm sütürlerin alınma zorunluluğunu beraberinde getirmez (23, 40). Tek tek sütür tekniğinde birbirinden bağımsız olan sütürler bu konuda diğer tekniklere göre üstünlük sağlamaktadır (40, 41). Tek tek atılmış korneal sütürlerin alınması ve astigmatizma ayarlaması diğer sütür tekniklerine göre daha basit ve risksizdir. Korneanın düz olduğu alanlara sütür atılarak o düzlemde yara dudakları düzleştirilirken korneanın tepesi dikleşmekte, tam tersine dik olan hattan sütür alındığında ise kornea düzleşmektedir. Sütür alınması sonrası ayrılma gerçekleşen alana tekrar tek sütür konarak yara bütünlüğü sağlamak da kolaydır. 16 adet tek sütür kullanılarak yapılmış bir keratoplasti sonrası yüksek astigmatik değerler mevcut ise sıkı olan sütür postoperatif 6-8. Haftalarda alınabilir fakat alınan sütürün 2 tarafındaki sütürler en az 6 ay kadar alınmamalıdır (23-26, 40). Devamlı sütür uygulamalarında ise basit bir sütür apsesi dahi tüm sütürlerin alınmasıyla aşılabilecek kadar ciddi problemler yaratabilmektedir (40). Sütür alımının getirdiği bir başka sorun ise öngörülemeyen refraktif değişikliklerdir. Javadi ve arkadaşlarının çalışmasında sütürlerin henüz alınmadığı dönemde tek devamlı sütür tekniği uygulanan hastaların astigmatizma değerleri tek – tek ve çift devamlı sütür tekniğine kıyasla anlamlı derecede azken sütürler alındıktan sonra ortaya çıkan sonuçlar açısından anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir (20). Shimazaki ve arkadaşlarının yaptığı benzer bir çalışmada tek devamlı sütür tekniğinde sütürler varken ortalama astigmatizma değerleri 3,12 D düzeylerinde iken
Page 2 and 3: BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ 2017; Ci
Page 8 and 9: Burcu Azapoglu Kaymak et al. BOĞAZ
Page 10 and 11: Burcu Azapoglu Kaymak et al. BOĞAZ
Page 12 and 13: Neslihan Sevimli BOĞAZİÇİ TIP D
Page 20 and 21: Erkan Duman ve ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 22 and 23: Erkan Duman ve ark. BULGULAR BOĞAZ
Page 26 and 27: Erkan Duman ve ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 28 and 29: Erkan Deniz Dinçer ve ark. BOĞAZ
Page 34 and 35: Gülten Özdemir ve ark. BOĞAZİÇ
Page 40 and 41: Sinan Kazan ve ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 42 and 43: Sinan Kazan ve ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 44 and 45: Hatice Kübra Önder ve ark. BOĞAZ
Page 46 and 47: Zeynep Sönmezışık ve ark. BOĞA
Page 48 and 49: Zeynep Sönmezışık ve ark. BOĞA
Page 50 and 51: İbrahim Gündoğmuş ve ark. BOĞA
Page 52 and 53: Eren Gözke ve Ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 54 and 55: Eren Gözke ve Ark. BOĞAZİÇİ TI
Page 56 and 57: İbrahim Gündoğmuş ve ark. BOĞA
Page 58 and 59: Arzu Atıcı ve Ark. BOĞAZİÇİ T
Page 60 and 61: Arzu Atıcı ve Ark. BOĞAZİÇİ T

2017-4-3

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?