2017-4-3

Hatice Kübra Önder ve ark.
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ; 2017; 4 (3):152-154 - Doi: 10.15659/bogazicitip.17.10.716
Nörolojik defisit olan hastaya kranial BT çekildi;
bilateral periventriküler hipodens alanlar
görüldü (Resim 1). Kanama ekarte edildikten
sonra, hipodens alanların karakteristiğinin görüntülenmesi
amacıyla difüzyon MR çekildi
ve CO zehirlenmesi için spesifik olan Globus
pallidusta simetrik infarkt alanları saptandı
(Resim 2).
Hava yolu güvenliğini sağlamak adına entübe
edilen hastaya hiperbarik oksijen tedavisi
(HBOT) başlandı ve sonrasında hasta yoğun
bakım ünitesine alındı. 12 gün boyunca yoğun
bakım ünitesinde takip edilen ve HBOT devam
eden, 7. günde ekstübe olan hasta bilinci açık,
nörolojik sekelleri gerilemiş şekilde poliklinik
kontrolüne gelmek üzere ile taburcu edildi. Taburcu
edildikten 6 gün sonra hasta, konuşamama,
bilinçte dalgalanma gibi şikayetlerle acil
servisimize tekrar başvurdu. Başvuruda GKS 8
(E2 V1 M5) bulunması üzerine kranial BT ve
difüzyon MR görüntülemeleri tekrarlandı. Globus
pallidusta kronik infarkt ile uyumlu alanlar
görüldü (Resim 3). Hasta CO zehirlenmesine
bağlı geç nörolojik sekel olarak değerlendirilip
tekrar yoğun bakım ünitesine alındı. Yoğun bakım
takibinden 4 gün sonra nöroloji servisine
alınıp kısmen iyileşme sağlanarak, oral alımı
başlatılıp GKS 8 şekilde taburcu edildi.
TARTIŞMA
Karbon monoksit zehirlenmesine oda
ısıtıcıları, odun sobaları, ısınmak için kömür
yakılması sebebiyle özellikle kış aylarında oldukça
fazla rastlanılmaktadır. CO duman inhalasyonundaki
en toksik bileşen olup, yangınla
ilişkili ölümlerde önemli bir etkendir. Bulgular
nonspesifik ve siliktir. Baş ağrısı, baş dönmesi
sık rastlanan başvuru şikayetleri iken göz problemleri,
rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği,
non-kardiyojenik pulmoner ödem nadir de
olsa görülebilir. CO zehirlenmesinin belirti ve
bulguları spesifik olmadığından, zehirlenmenin
tespitinde en önemli yöntem klinik olarak şüphelenmektir.
Bazen, evdeki diğer kişiler veya
ev hayvanlarında bulunan eş zamanlı belirtiler
tanıda yardımcı olsa da, klinik prezentasyon
komorbid hastalıklara ve kaynaktan maruziyet
derecesine göre farklılık gösterebilir (3). Akut
zehirlenme sırasında serebral hasar nadiren de
olsa gelişebilir; nörolojik bulguları olan hastalar
bu açıdan değerlendirilmelidir. İntrakranial
kanama, iskemik serebrovasküler olaylar
gibi bilinç kaybına yol açacak diğer nedenleri
tanımlamak veya ekarte etmek adına kranial
görüntüleme yapılmalıdır. Bilhassa, yüksek
oranda oksijen tüketen bazal gangliyonlardaki
hücreler CO’nun nörotoksik etkisine duyarlı
olduğundan, difüzyon MR’daki globus
-154-
pallidusta bilateral difüzyon kısıtlılığı, öykü
alınamayan ve tanık olmayan olaylarda tanımlayıcı
olabilir. Nadir rastlanan bu bulgu bizim
olgumuzda yol gösterici olmuş, erken dönemde
tedaviye başlamamıza yardımcı olmuştur. Akut
dönemde nörolojik bulgu olmasa dahi, 3-240
gün arasında % 10-12 hastada gecikmiş nörolojik
sekel olarak nitelendirilen değişen derecede
bilişsel fonksiyonlar, kişilik bozuklukları, fokal
nörolojik defisitler görülebilir (4).
Karboksihemoglobin (COHb) seviyesi %20-25
üzerinde olup nörolojik defisiti gelişmiş hastaların
HBOT’tan fayda gördüğüne dair birçok
çalışma vardır. Bu hastalarda yakın takiple beraber
HBOT düşünülebilir. Bizim olgumuzda
da akut zehirlenmenin yanı sıra nörolojik bulgu
saptandığından derhal HBOT başlandı. Ancak
tedavi sonrası taburcu edilen hasta, geç gelişen
nörolojik sekelle tarafımıza tekrar başvurdu.
Her ne kadar HBOT etkinliği erken ve geç dönem
için tartışmalı olsa da; etkinliği akılda soru
işareti bırakmaktadır. Hastamızda da görüldüğü
üzere HBOT, geç dönem nörolojik sekel oluşmasını
engelleyememiştir. Bunun sebebi yetersiz
doz ve seansta yapılan HBOT olabilir.
CO intoksikasyonunda nörolojik bulguların geç
dönemde görüldüğüne dair kanılar varsa da,
erken dönemde de (günler içinde) karşılaşmanın
mümkün olduğu, bilinç değişikliği ile acil
servise başvuran her hastada karbon monoksit
intoksikasyonunun akla getirilmesi gerektiği ve
kranial görüntülemelerin gecikmeden yapılması
unutulmamalıdır.
SONUÇ
Karbon monoksit intoksikasyonu sık rastlanan
bir klinik olsa da kanıtlanmış nörolojik
bulguları oranı bilinmeyecek kadar nadirdir. Bu
olgu sunumu, globus pallidus bilateral infarktı
açısından farkındalık oluşturmayı ve bu konuda
bilgi paylaşımını artırmayı amaçlamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and
Management of Adult Patients Presenting to the Emergency
Department With Acute Carbon Monoxide Poisoning. ACEP,
Oct 13, 2016.
2. Thompson TM. Carbon Monoxide Poisoning In: Schaider
JJ, Barkin RM, Rosen P, editors; Rosen & Barkin’s 5-Minute
Emergency Medicine Consult (The 5-Minute Consult Series).
Wolters Kluwer Health Adis (ESP), 2014.
3. Maloney G. Carbon Monoxide, In:Tintinalli JE, editor.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Ed: Tintinalli JE. McGraw-Hill Education, 2016.
4. http://www.turktox.org.tr Erişim Tarihi: 30.05.2017.