Kognitif Bozukluklar ve Demans - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji
Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 237-248
Kognitif Bozukluklar ve Demans
Doç. Dr. Gökhan Erkol
Kog ni tif iş lev ler, eğer ki şi de her han gi bir sis te mik ya da nö ro lo jik has ta lık
yok sa, onun cu de ka da ka dar ol duk ça iyi ko ru na bi lir ler. Fa kat nor mal ya şamda
kar şı mı za çı kan; yu ka rı da sö zü edi len “ide al yaş lan ma”dan da ha sık gözle
nen, di ya bet ve hi per tan si yon gi bi çe şit li sis te mik ya da in me gi bi nö ro lo jik
has ta lık la rın eş lik et ti ği bir yaş lan ma sü re ci dir ki; bu du rum da kog ni tif iş levler
de yaş la bir lik te bir mik tar dü şüş ol ma sı bek le nir. Bu kog ni tif ka yıp sade ce
se lim yaş lı lık unut kan lı ğı aşa ma sın da ka la bi le ce ği gi bi; bir sü rek li lik gös te rerek
yaş la iliş ki li bel lek et ki len me si, ha fif kog ni tif bo zuk luk hat ta de mans dü zeyi
ne ula şa bi lir (Şe kil 1).
Şekil 1. Yaşla birlikte gözlenebilen kognitif yıkımın sürekliliği.
237

• Gökhan Erkol
Bu sü re cin en ağır dü ze yi olan de man sa geç me den ön ce, de mans ön ce si klinik
tab lo lar dan en önem li iki ta ne sin den söz et mek te ya rar ola bi lir. Bun lar dan
bi rin ci si yaş la iliş ki li bel lek et ki len me si (AA MI) olup; has ta gru bu ola rak 50
yaş üze rin de, sa de ce sub jek tif bel lek ya kın ma sı olan ve bel lek öl çüm so nuç la rı
genç le re gö re 1 stan dart sap ma da ha kö tü so nuç ve ren bir gru bu ta nım lar. Bu
ta nı ma ge ti ri len en önem li eleş ti ri, kar şı laş t ır ma nın genç ler le ya pıl ma sı ne deniy
le yaş lı la rın he men %90 ka da rı nın bu ta nı y ı ala bil me si dir.
Bu sa kın ca dan arın mış bir di ğer de mans ön ce si kog ni tif bo zuk luk sü re ci
ise ha fif kog ni tif bo zuk luk ola rak ad lan dı rı lır ve bu ta nı y ı ala bil me le ri için hasta
la rın; ya kın la rın ca da des tek le nen bel lek bo zuk lu ğu ya kın ma sı bu lun ma sı
ve bel lek test le rin de yaş taş ve eği tim daş bir kont rol gru bu na gö re 1.5 stan dart
sap ma da ha kö tü so nuç al ma la rı bek le nir. Bu grup has ta lar da dik kat, yö ne lim,
be ce ri, ta nı ma, yü rü tü cü iş lev ler gi bi di ğer kog ni tif sü reç le re ait test so nuç la rı
nor mal ler le ben zer dü zey de dir. Has ta la rın gün lük ya şam ak ti vi te le ri nor maldir
ve hiç bir kri ter se ti ne gö re de mans ta nı sı ala maz lar.
DE MANS TA NIMI VE AYI RI CI TA NI
De mans; ki şi nin kog ni tif iş lev le rin de da ha ön ce den edin di ği iş lev dü ze yine
gö re dü şüş le gi den edi nil miş bir kli nik tab lo dur. Dav ra nış bo zuk luk la rı,
sos yal ve mes le ki ak ti vi te le re ait bo zuk luk lar ve gün lük ya şam ak ti vi te le rin de
bo zul ma lar bu tab lo ya eş lik eder. De mans ta nı sı ko nur ken sub jek ti vi te den kısmen
de ol sa uzak laş mak için çe şit li ta nı kri ter set le ri öne ril miş tir. Bun lar dan
en bi li nen le rin den bi ri Ame ri kan Psi ki yat ri Bir li ği’nin DSM IV kri ter se ti dir.
Bu kri ter ler Tab lo 1’de bu lu na bi lir.
238
Tab lo 1. DSM IV’e göre demans kriterleri.
1. Bellek bozukluğunu ve aşağıdakilerden en az bir tanesini içeren, birden çok
bilişsel alanda bozukluk olmalı.
a. Afazi
b. Apraksi
c. Agnozi
d. Yürütücü işlev bozukluğu
2. Bu bilişsel bozukluk
a. mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek düzeyde olmalı.
b. daha önceden varolan, daha yüksek bir işlev düzeyinden düşüşe yol açmalı.
3. Deliryum varlığında demans tanısı konulmamalı.
4. Demans genel tıbbi bir bozukluğa, toksine maruz kalmaya, madde kötüye
kullanımına ya da bu ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir.

Kognitif Bozukluklar ve Demans •
Has ta ya be lir li bir de mans kri ter se ti uy gu la na rak de mans ta nı sı ko nul ması
son ra sın da ya pı la cak ilk iş, bu tab lo nun ka rı şa bi le ce ği dep res yo na bağ lı kogni
tif yı k ım (psö do de mans) ve sık lık la bir me di kal has ta lık ve/ve ya çok lu ilaç
kul la nı mı ile be ra ber olan de lir yum tab lo sun dan ay rıl ma sı dır. Tab lo 2 de mansın
psö do de mans tan, Tab lo 3 ise de lir yum dan ay rıl ma sın da ya rar lı ola bi le cek
bel li baş lı ipuç la rı nı ver mek te dir.
Tab lo 2. Demans-psödodemans ayrımı
Demans Psödodemans
Sinsi başlangıç Hızlı başlangıç.
Değişken mood Sürekli depresif.
Kognitif defektin farkında değil, Kognitif yakınma, testlerde
inkar eder ya da azımsar görünene göre fazla
Bellek sorunu yakına ait Yakın ve uzak bellek eşit etkilenmiş
Soruları cevaplama çabası var Soruları cevaplama çabası az
Bilmiyorum cevabı yok Bilmiyorum cevabı sık
Doktora yakınlarınca getirilir Doktora kendileri gelir
Kendisinde geç yaşta depresyon, Kendisinde erken dönemde çıkan, sıklıkla
bazen ailede demans hikayesi. tekrarlayan depresyon ve ailede depresyon hikaye-
Tab lo 3. Demans-deliryum ayrımı
Demans Deliryum
Sinsi başlangıç Ani başlangıç
Aylar-yıllar süreli Saatler-günler süreli
Dikkat normal Dikkat bozuk
Gidiş ilerleyici Dalgalı seyir
Konuşma normal ya da afazik Konuşma sarhoşvari-ilişkisiz
Epi de mi yo lo ji, Bel li Baş lı De mans Ne den le ri,
Risk Fak tör le ri, Ge ne tik ve Fiz yo pa to lo ji
Özel lik le 65 yaş son ra sın da gi de rek ar tan sık lı ğı ne de niy le ile ri ya şın en sık
gö rü len kro nik has ta lı ğı ko nu mun da ki de man sın pre va lan sı bu yaş ta %5-10
ara sın da dır. Sık lık her 5 yıl da bir iki ka tı na çı kar ve 80 yaş üze rin de %50’ye
yak la şır. De man sın gö rü nen sık lı ğın da ki ar tı şın ne den le rin den bi ri; sağ lık
ko şul la rın da ki gö re ce dü zel me ye bağ lı ola rak; ge liş mek te olan ül ke ler de de
239

• Gökhan Erkol
göz le nen dün ya nü fu su nun gi de rek da ha yaş lan ma sı dır. Ge liş miş ve ge liş mekte
olan ül ke ler de de mans pre va lan sı nı ve ren Şe kil 2, ge liş miş ve ge liş mek te
olan ül ke ler ara sın da de mans gö rül me sık lı ğı açı sın dan var olan far kın gi derek
ka pan mak ta ol du ğu nu gös ter mek te dir.
Şekil 2. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde milyon kişi olarak demanslı hasta miktarı
Ge rek te da vi ma li ye ti açı sın dan ge rek se yi ti ri len iş gü cü yö nün den önem li
bir top lum sal yük olan de man sın Ame ri ka Bir le şik Dev let le rin’e yıl lık ma li yeti
nin 100.000.000.000 $ ci va rın da ol du ğu he sap lan mış t ır.
De mans ne den le ri ay rıl ma ya ça lı şıl dı ğın da, ve ri le rin han gi se ri den alın dığı
na bağ lı ol mak sı zın Alz he imer Has ta lı ğı (AH) en bü yük ne de ni oluş tu rur.
İkin ci ve üçün cü sı ra yı de ği şik se ri ler de fark lı yer ler de ol mak üze re vas kü ler
de mans ( VaD), Lewy ci sim cik li de mans (LCD) ve ya fron to tem po ral de mans
(FTD) alır.
De man sa yol açan di ğer ne den ler ara sın da; te da vi edi le bi lir ola bil me le ri
açı sın dan; sub du ral he ma tom ya da nor mal ba sınç lı hid ro se fa li gi bi ya pı sal
lez yon la rı ya da hi po ti ro idi ve B12 vi ta mi ni ek sik li ği gi bi me ta bo lik olan la rı nı
da say mak ge rek li dir. De man sın tüm ne den le ri nin sı ra lan ma sı ve bi rer cümley
le ta ri fi için bu ko nuş ma nın bü tün za ma nı nın yet me ye ce ği de göz önü ne
alın ma lı dır.
240

Şekil 3. Etyolojiye göre demans tipleri ve sıklıkları
Kognitif Bozukluklar ve Demans •
De man sın en sık ne de ni olan AH için, en önem li risk fak tö rü yaş lan ma
ola rak kar şı mı za çı kar. Di ğer risk fak tör le ri ara sın da ka dın cin si yet, ka fa travma
sı, dü şük eği tim dü ze yi, po zi tif ai le anam ne zi ve hi per li pi de mi, di ya bet,
hi per tan si yon gi bi vas kü ler risk fak tör le ri; özel lik le de or ta yaş ta baş la mış larsa;
sa yı la bi lir. Bir di ğer akıl da tu tul ma sı ge re ken risk fak tö rü de li pid ta şı y ı cı
bir pro te in olan ve 19. kro mo zom da kod la nan Apo li pop ro te in E’nin ε4 al le li ni
ta şı mak tır.
AH’la rı nın %5-10 ka da rın da has ta lık oto zo mal do mi nant bir ge çi şe sa hiptir
ve bu ki şi ler de de mans 40 yaş gi bi er ken bir yaş ta baş lar. 21. kro mo zom da
kod la nan ami lo id pre kür sör pro te in (APP), 14. kro mo zom da kod la nan pre se nilin
1 (PS1) pro te ini ya da 1. kro mo zom da kod la nan pre se ni lin 2 (PS2) pro te in lerin
de ki mu tas yon lar bu tip te ki has ta lık tan so rum lu dur ve her üç mu tas yon da
su da eri me yen tip te β-ami lo id ya pı mı na ne den ola rak ami lo id plak olu şu muna
yol açar. 21. kro mo zo mun tri zo mi si so nu cu olan Down send rom lu ki şi ler de
de ben zer bir me ka niz ma ile er ken de mans göz le ne bi lir. Oto zo mal do mi nant
grup dı şın da ki has ta lar da has ta lık 65 yaş ci va rın da baş lar. Bu grup ta ki has tala
rın bir kıs mı, ge ne tik le ri he nüz bel li ol ma mış sa da, ai le sel özel lik gös te rir ler
ve tah mi nen non do mi nant ge çiş gös te rir ler. Ka lan has ta lar ise bü yük ço ğunlu
ğu oluş tu ran spo ra dik AH has ta la rı dır. Has ta lık ta ami lo id ka dar önem li bir
di ğer et yo lo jik fak tör ise hüc re is ke le ti ni oluş tu ran mik ro tü bül le ri bir ara da
tu tan ve bu gö re vi ger çek leş ti re bil me si için be lir li öl çü de fos fo ri le ol ma sı ge re-
241

• Gökhan Erkol
ken t (tau) pro te ini nin hi per fos fo ri le ol ma sı ve ken di üze ri ne kat la na rak esas
gö re vi ni ye ri ne ge tir me me si dir. Ami lo id bi ri ki mi son ra sı mik rog lia hüc re le ri
gi bi ba ğı şık lık hüc re le ri nin de işin içi ne ka rış t ı ğı ekst ra se lü ler ami lo id plak lar
olu şur ken, ikin ci olay int ra se lü ler nö ro fib ri ler yu mak olu şu mu ile son la nır.
Pa to lo ji de göz le nen di ğer iki bi le şen ise özel lik le tem po ro pa ri ye tal de be lir gin
at ro fi ve gra nü lo va ku oler de je ne ras yon dur.
Tüm bu pa to lo jik sü reç ler son ra sı baş lan gıç ta en sık et ki le nen böl ge en to rinal
kor teks ve hi po kam pus ci va rı dır. Dor sal va gal nük le us ve pe dun kü lo pontin
nük le us ile bir lik te se reb ral ko li ner jik pro jek si yon sis te mi ni nin en önem li
kay nak la rın dan bi ri olan Mey nert’in ba zal nük le usu da se çi ci ola rak tu tu lur
ve bu tu tu lum has ta lık ta ki te mel nö rot rans mit ter de ği şik li ği olan ase til ko lin
ek sik li ğin den so rum lu dur. AH gi di şi sı ra sın da be yin de ase til ko li nin ya nı sı ra
se ro to nin, no rad re na lin ve do pa min ek sik li ği ne de rast la nır. İl ki kog ni tif iş levler
de ki bo zuk luk lar dan so rum lu iken son ra ki ler sı ra sı ile has ta lık sü re sin ce
or ta ya çı kan dav ra nış ku sur la rı, dep res yo nu da içe ren psi ki yat rik tab lo lar ve
ile ri dö nem de or ta ya çı kan par kin so nizm den so rum lu dur.
EV RE LER VE KLİNİK BUL GU LAR
De man sı ve özel lik le de AH’nı de re ce len di rir ken iki te mel de re ce len dir me
öl çe ği ne sa hi biz. Bun lar dan bi rin ci si da ha çok ge nel an lam da de mans kav ramı
na uyan ve ya kın ma sız has ta dan ağır de man sa gi den bir yel pa ze de 0-3 arasın
da de ğer len dir me ya pan kli nik de re ce len dir me öl çe ği dir (CDR). Di ğe ri ise
da ha çok AH’nın gi di şi ne uy gun ola rak ya pı lan dı rıl mış olan 7 ev re li glo bal
yıkm öl çe ği (GDS) ve bu nun ay rın tı lan dı rıl ma sın dan olu şan iş lev sel de ğer lendir
me ye da ya lı de re ce len dir me dir (FAST).
Kli nik pra tik te de man sı ha fif, or ta ve ile ri de mans ola rak ayır mak mümkün
dür.
Ha fif ev re de; has ta lar isim le ri unu tur, eş ya la rı koy duk la rı ye ri ha tır lamak
ta güç lük çe ker ve bun la rı ha tır la mak için lis te ler ya par lar. Ye ni ta nı nan
ya ban cı la rın isim le ri unu tu la bi lir. Ön ce le ri dal ga lı olan bel lek bo zuk lu ğun da
ön plan da olan bi le şen ya kın bel le ğe ait ka yıp tır. Önem siz gün lük olay lar güç
ha tır la nır ken, emos yo nel öne me sa hip olan lar ha len kıs men ha tır la na bi lir.
Uzak ha fı za gö re ce ko run muş olup, ha tır la na ma yan şey ler için lis te ler ya pılma
sı ve ip uç la rı ve ril me si bu dö nem de işe ya rar.
Bu ev re de ko nuş ma da ha az akı cı ha le ge lir, özel lik le kar ma şık ko nu lar
ko nu şu lur ken söz cük bul ma zor la şa bi lir.
242

Kognitif Bozukluklar ve Demans •
Has ta iş ye rin de ça lı şan ar ka daş la rın ca des tek le ni yor sa ve işi kog ni tif ye tile
ri ni faz la zor la ya cak do ğa da bir iş de ğil se, bu dö nem de ha len ça lı şa bi lir.
Ev iş le ri ni ya pa bi len has ta, fa tu ra öde ye bi lir, ara ba kul la na bi lir ve he men
tüm sos yal ak ti vi te le re ka tı la bi lir. Komp leks fi nan sal ak ti vi te ler ve uy gun el bise
se çi mi kıs men zor ha le gel miş ola bi lir.
Or ta ev re de ki bir has ta da; bel lek bo zuk lu ğu da ha iler le miş olup es ki olay ların
da unu tul du ğu göz le nir. Yüz ler uzak ta ki ve sık gö rü şül me yen ki şi ler den
baş la mak ko şu luy la unu tu lur, ip uç la rı ve lis te ler kul la nı la maz ha le ge lir, yer
ori yen tas yo nu bo zul ma ya baş la yan has ta, ta nı ma dı ğı çev re ler de ka yol ma ya
baş lar.
Sı ra dan ko nu lar da ko nu şur ken bi le söz cük le ri bul ma da zor luk lar baş gös terir.
An la ma bo zuk luk la rı, yan lış an la ma lar ve bun la ra bağ lı dav ra nış ku sur la rı
ve he ze yan, ha lu si nas yon gi bi psi ki yat rik be lir ti ler or ta ya çı kar. Ev iş le rin de,
fa tu ra öde me de, gi yin me de, tu va let ve ban yo ge rek si nim le ri nin gi de ril me sinde
ba ğım sız lık gi de rek aza lır.
İle ri ev re de ki bir AH has ta sı ise, ta ma men geç miş te ya şar, ai le üye le ri ni
da hi ta nı ya ma ya bi lir. Ta nı dık çev re ler de bi le kay bo lan has ta evin de oda la rı
ve tu va le tin ye ri ni ka rış t ı ra bi lir.
Ko nuş ma ta ma men kon sept le iliş ki siz ha le ge lir, afa zik özel lik ler gös te rir
ve so nun da ta ma men yi ti ri lir.
Amaç sız ge zin me, tek rar la yı cı ha re ket ler, aji tas yon ve ba ğır ma sık gö rülür.
Bu ev re nin son la rı na doğ ru ha re ket et me, bes len me, ban yo yap ma ve
tu va let için yar dım ke sin ge rek li ha le ge lir ve tab lo ya sık lık la sfink ter ku su ru
da ek le nir.
Mi yok lo ni, ri ji di te, yü rü me güç lü ğü gi bi mo tor bul gu lar bu ev re de or ta ya
çı kar ve has ta ya ta ğa ba ğım lı ha le ge lir. Bu da em bo li le re ve in fek si yon la ra
bağ lı ölü me yol açar.
Özet le AH, sisn si baş lan gıç lı, ya vaş gi diş li, am nes tik bir de mans tır. Ta nı ve
ölüm ara sın da sık lık la 10-15 yıl var dır.
Ta nı ve La bo ra tu var Tet kik le ri
AH ta nı sı na öz gül her han gi bir tet kik yok tur. Bi yop si ya da otop si ke sin
AH ta nı sı koy ma nın tek yo lu dur. Bi yop si son ra sın da AH ta nı sı or ta ya çık tığın
da; has ta lık mo di fi ye edi ci bir te da vi nin şim di lik kay dıy la eli miz de bu lunma
ma sı; çı ka bi le cek di ğer ola sı ta nı la rın da tam ola rak iyi leş ti ri le me me si ve
243

• Gökhan Erkol
da mar çe pe rin de de var olan ami lo id pa to lo ji si ne de niy le ka na ma ris ki nin
art mış ol ma sı ne de niy le, bu yön tem an cak ati pik bir kli nik tab lo ne de niy le
ta nı da çok zor la nı lır sa uy gu lan ma lı dır. Ay rı ca aşa ğı da sö zü edi le cek olan ve
ya pı lan post-mor tem in ce le me ler de AH için %90’ın üze rin de doğ ru ta nı sağ ladı
ğı be lir le nen NINCDS-ADR DA (The Na ti onal Ins ti tu te of Ne uro lo gi cal and
Com mu ni ca ti ve Di sor ders and Stro ke and the Alz he imer’s Di se ase and Re lated
Di sor ders As so ci ati ons) kri ter le ri ile ola sı AH ta nı sı ko nul ma sı ol duk ça
gü ve ni lir bir yön tem dir. Tab lo 4’te bu kri ter ler ve ril mek te dir.
Yu ka rı da ki kri ter le re gö re kli nik ta nı sı ko nul muş bir AH has ta sı na, di ğer
ola sı eti yo lo jik ne den le ri ya da tab lo nun gi di şi ne kat kı da bu lu na bi le cek di ğer
244
Tab lo 4. Olası AH için NINCDS-ADRDA kriterleri
Gerekli koşullar
Demans tanısı olmalı
İki yada fazla kognitif alan bozukluğu olmalı
Bu bozukluklar ilerleyici olmalı
Bilinç bozukluğu olmamalı
Yerleşim 40-90 yaşlar arasında olmalı
Bu değişikliği daha iyi açıklayacak hastalık olmamalı
Destekleyici bulgular
Afazi, apraksi, agnozi varlığı,
GYA bozukluğu,
Aile anamnezi,
Lab: normal LP, CT de serebral atrofi, başlangıçta normal EEG
Diğer demans nedenleri dışlandıktan sonra AH ile uyumlu hale gelecek tablolar
Klinik gidişte platoların varlığı.
Eşlik eden: depresyon, insomni, inkontinans, hezeyanlar, illuzyonlar, hallusinasyonlar,
katastrofik sözel, duygusal ya da fiziksel patlamalar, seksüel bozukluklar, kilo kaybı.
Özellikle ileri dönemde bazı hastalarda artmış tonus, miyokloni ve yürüme
bozuklukları.
İleri dönemde nöbetler
Yaşa göre normal CT.
Olası AH tanısını dışlayan ya da şüpheli hale getiren özellikler
Ani başlangıç.
Erken evrede hemiparezi, duyu bozukluğu, görme alanı defektleri ve koordinasyon
bozukluğu gibi fokal bulguların varlığı.

Kognitif Bozukluklar ve Demans •
me di kal has ta lık la rı dış la mak için Tab lo 5’te adı ge çen in ce le me ler ya pı la bilir.
Has ta lı ğın da ha öce baş la mış ol ma sı ko şu luy la son 1 yıl için de kra ni yal
gö rün tü le me ya pıl ma mış sa, ya pı sal bir lez yo nu ayırt et mek için ru tin ola rak
ter ci hen kont rast lı ke sit le rin de ek len di ği kra ni yal CT; ya pı la bi lir se de MRI tetki
ki has ta lar dan is te nir. Kli nik gi diş te çok ati pik de ğiş me ler ol ma dı ğı tak tir de
has ta la rın kra ni yal gö rün tü le me ile iz len me si ge rek li de ğil dir. Bo zuk luk la rı
dü zel ti le bi lir de mans ben ze ri tab lo la ra yol aça bil di ğin den ti ro id fonk si yon la rı
ve B12 vi ta min dü zey le ri mut la ka is ten me li dir.
İs te ğe bağ lı tet kik ler ta nı güç lü ğü ve ati pik kli nik gi diş var sa ya da ge nel
bir has ta lık ara nı yor sa ya pıl ma lı dır.
Ya pı la cak tet kik ler de pa to lo ji çı ka bil me ola sı lı ğı, özel lik le has ta la rın yaşla
rı göz önü ne alın dı ğın da, ol duk ça yük sek ol mak la be ra ber bu pa to lo ji nin
de mans tan doğ ru dan so rum lu ol ma ola sı lı ğı %1-2 dü ze yi ni geç mez. AH ile
bir lik te pa to lo jik tet kik so nuç la rı nın var lı ğı da ha sık göz le nen bir ol gu dur.
Tab lo 5. Tanının kesinleştirilmesi için yapılabilecek tetkikler
RUTİN İSTEĞE BAĞLI
CT MRI
PA AC grafisi
Kan glukoz düzeyi
Tam kan sayımı EKG
Vitamin B12 düzeyi EEG
Tiroid fonksiyon testleri İlaç Düzeyleri
AST, ALT TİT
LDH HIV
Üre İdrarda ağır metal aranması
Urik asid BOS tetkiki
Sedimentasyon hızı PET/SPECT
Sifilis serolojisi
TE DA Vİ
APP’nin ami lo ido je nik ol ma yan yol lar la par ça lan ma sı na (a sek re taz uyarı
cı la rı ve b sek re taz in hi bi tör le ri) yol aça rak plak olu şu mu nu en gel le yen ya
da oluş muş ami lo id pla ğı par ça la yıp yok ede cek (ami lo id aşı sı ve b ami lo id
kat man par ça la yı cı la rı) te da vi le rin yol da ol ma sı, t hi per fos fo ri las yo nu nu
245

• Gökhan Erkol
en gel le ye rek nö ro fib ri ler yu mak olu şu mu nu azal ta cak ki naz in hi bi tör le ri gi bi
te da vi ler üze rin de ça lı şı lı yor ol ma sı ile ri de has ta lı ğın gi di şi ni mo di fi ye ede bile
ce ği mi zi dü şün dür mek te dir.
Ha len eli miz de has ta lı ğın te mel nö rot rans mit ter de fek ti olan ko li ner jik
ek sik li ğin gi de ril me si ne yar dım cı ola bi le cek ajan lar mev cut tur. Ay rı ca he men
tüm de je ne ra tif has ta lık la rın ve AH’nın iler le me sin de et kin olan glu ta mat
ek si to tok si si te si ne ve ok si da tif stre sin et ki le ri ne yö ne lik ol mak üze re te da vi
se çe nek le ri ne de sa hi biz.
Ko li ner jik te da vi nin baş lan gıç aşa ma la rın da Par kin son has ta lı ğın dan
il ham alı na rak ase til ko lin pre kür sö rü olan le si tin, ase til ko lin sal gı sı nı ar tı ran
li nop ri din de nen miş ve et ki siz bu lun muş tur. Yi ne ay nı man tık la mus ka ri nik
ve ni ko ti nik re sep tör le ri doğ ru dan uya ran ko li ner jik ago nist ler de nen miş mi nimal
dik kat ar tı şı dı şın da be lir gin dü zel me sağ lan ma mış t ır.
Ha len eli miz de kog ni tif be lir ti ve bul gu lar için en önem li ilaç gru bu ola rak
mer ke zi et ki li ase til ko lin es te raz in hi bi tör le ri bu lun mak ta dır. Bu grup ta olan
üç ilaç tan Do ne pe zil uzun ya rı öm rü ile gün de tek doz ola rak kul la nı la bil me
avan ta jı na sa hip tir, 5 mg/gün baş la nır 4-8 haf ta için de iki ba sa mak lı tit ras yon
ile 10 mg/gün do zu na çı k ı lır. Ha fif ev re ve or ta-ile ri ev re AH’la rın da çift kör
pla se bo kont rol lü, ran do mi ze ça lış ma lar da et kin bu lun muş tur. VaD has ta la rının
ka tıl dı ğı bir ça lış ma da ise kog ni tif öl çek ler le bir ya rar gös te ri le me mek le
be ra ber, kli nik de mans de re ce len dir me öl çe ği ve gün lük ya şam ak ti vi te le rin de
dü zel me göz len miş tir.
Ri vas tig min, ase til ko lin es te ra zın ya nı sı ra, AH’nın ile ri ev re le rin de ase til
ko lin yı k ı mın da ki pa yı gö re ce art tı ğı söy le nen, bu ti ril ko lin es te ra zı da in hi be
eden bir ilaç tır. 1.5 mg gün de iki doz ola rak baş la nır, ay da bir tit ras yon la günde
iki kez 4.5 ya da 6 mg olan op ti mum do za ula şı lır. Ha fif ve or ta ev re AH
için çift kör, pla se bo kont rol lü, ran do mi ze ça lış ma la rı ol mak la bir lik te ile ri
ev re ça lış ma sı yok tur. Dav ra nış bo zuk luk la rı üze ri ne et ki si de ba kım evi hasta
la rın da gös te ril miş tir.
Bu grup ta ki son ilaç olan Ga lan ta min, ase til ko lin es te raz in hi bis yo nu nun
ya nı sı ra ni ko ti nik re sep tör le rin al los te rik mo du as yo nu ile ase til ko li ne du yarlı
lı ğı ve ase til ko lin sal gı sı nı ar tır mak ta dır. Ha fif-or ta de re ce de AH’la rın da
çift kör, pla se bo kont rol lü, ran do mi ze ça lış ma lar da et kin bu lun muş olup, ile ri
ev re has ta lar da et kin li ği ni gös te rir ça lış ma sı yo kur.
Yu ka rı da da söz edil di ği üze re AH’da pa tol ji nin iler le me si ne yol açan
et men ler den bi ri, glu ta mat ek si to tok si si te si dir. Za yıf et ki li, non-kom pe ti tif
246

Kognitif Bozukluklar ve Demans •
ve vol ta ja bağ lı bir NMDA (n-me til d-as par tat) an ta go nis ti olan me man tin
ile ya pı lan ve ile ri ev re AH’la rı nın iz len di ği ça lış ma lar da, ge rek tek ba şı na
ge rek se bir ko lin es te raz in hi bi tö rü ne (do ne pe zil) ek le ne rek ve ril di ğin de,
kog ni tif pra met re ler de ve gün lük ya şam ak ti vi te le rin de dü zel me ye yol aç tı ğı
gö rül müş tür.
An ti ok si dan ve do la şım dü zen le yi ci et ki le ri ne de niy le AH’da kul la nı la bilen
ging ko bi lo ba bir ça lış ma da mi ni mal kog ni tif dü zel me ger çek leş tir me si nin
ya nın da has ta lı ğın ev re le ri ara sın da ki ge çiş sü re si ni de dü şük oran da uzat mıştır.
An ti ok si dan gru bun da de ne nen E vi ta mi ni ve se le ge lin de ev re ler ara sı
ge çi şi kıs men uzat mak ta, kog ni tif dü zel me sağ la ma mak ta dır.
Da ha ön ce den çe şit li ro ma to lo jik has ta lık lar ne de niy le uzun sü re li an ti-enfla
ma tu var alan has ta lar da ya pı lan ret ros pek tif ana liz ler de AH sık lı ğı nın azalmış
ola rak gö rül me si, bu ilaç gru bu nun AH’la rın da kul la nıl ma sı nı gün de me
ge tir miş tir. Ge rek pred ni zon, ge rek se COX 1 ve COX 2 in hi bi tör le ri ile ya pı lan
ça lış ma lar da be lir ti ve bul gu lar da dü zel me gös te ri le me miş tir.
Ben zer şe kil de, me na poz son ra sı des tek le yi ci öst ro jen pre pa rat la rı alan
ka dın lar da da dü şük AH sık lı ğı na rast lan mış, fa kat AH’la rı ile ya pı lan
ça lış ma lar da kog ni tif iyi leş me göz len me me si nin ya nı sı ra, vas kü ler risk faktör
le ri nin kö tü leş me si ve kan se ro jen et ki ne de niy le za rar lı bi le ola bil dik le ri
sap tan mış t ır.
Özel lik le son yıl lar da ya pı lan ça lış ma lar da or ta yaş ta or ta ya çı kan di ya bet,
hi per tan si yon ve hi per li pi de mi nin; ile ri yaş ta vas kü ler has ta lık la rın ya nı sı ra
kog ni tif ka yıp la rı da ar tır dı ğı gös te ril miş tir. Da ha ön ce den vas kü ler risk faktör
le ri ola rak bi li nen adı ge çen has ta lık lar, ar tık AH için de risk fak tö rü ola rak
ka bul gör mek te ve gün geç tik çe her han gi bir se reb ro vas kü ler has ta lık ol maksı
zın da bu risk fak tör le ri nin var lı ğı nın AH’nın gi di şi ni kö tü leş ti re bi le ce ği ni
gös te ren da ha faz la ça lış ma ya yın lan mak ta dır. Bu yüz den bu risk fak tör le riy le
or ta yaş ta sa va şıl ma sı ye rin de olur.
AH’la rın da göz le ne bi le cek dav ra nış sal ve psi ki yat rik bul gu la rın te da vi si
de za man za man so run ola rak bi ze yan sı t ı la bil mek te dir. Sık gö zü ken psi ki yatrik
be lir ti ve bul gu lar ara sın da dep res yon, apa ti, aji tas yon, ha lu si nas yon lar,
he ze yan lar, ilüz yon lar ve uy ku bo zuk luk la rı sa yı la bi lir.
Has ta ya da ha ön ce den baş lan ma mış sa bir ko lin es te raz in hi bi tö rü başlan
ma sı; baş ta dik kat ve al gı la ma ku sur la rı ol mak üze re he men tüm be lir ti
ve bul gu lar da kıs men et ki li dir. Bu na kar şın psi ko tik bul gu la rın sür me si
247

• Gökhan Erkol
du ru mun da, ekst ra pi ra mi dal sis tem bul gu la rı na da ha az yol açan ati pik bir
nö ro lep ti ğin ve ril me si uy gun olur. Tab lo kont rol al tı na alın dık tan son ra ila cın
ke sil me si mu hak kak de nen me li dir.
Bir an ti dep re san ge rek ti ğin de, güç lü an ti ko li ner jik yan et ki le ri olan trisik
lik an ti dep re san lar dan ka çı nıl ma lı, se çi ci se ro to nin ge ri alım in hi bi tör le ri
(SSRI) ya da se çi ci se ro to nin ve no rad re na lin ge ri alım in hi bi tör le ri (SNRI) tercih
edil me li dir. Ank si ye te için yaş lı da pa ra dok sal aji tas yo na yol aça bil me le ri
ne de niy le uzun et ki li ben zo di ya ze pin ler den ka çı nıl ma lı dır.
Uy ku bo zuk luk la rı için tra zo don de ne ne bi lir.
İlaç ke sil me si ile tek rar la yan psi ki yat rik semp to ma to lo ji si olan has ta lar,
için ço ğu an ti epi lep tik olan duy gu du rum sta bi li za tör le ri kul la nı la bi lir.
KAY NAK LAR
1. Ame ri can Psychi at ric As so ci ati on. Di ag nos tic and Sta tis ti cal Ma nu al, IV. Was hing ton: Ame ri can Psychi at ric
As so ci ati on, 1994.
2. McKhann, G.; Drach man, D.; Fols te in, M.; Katz man, R.; Pri ce, D.; Stad lan., E.M. Cli ni cal Di ag no sis of Alz heimer’s
di se ase: Re port of The NINCDS-ADR DA Work Gro up Un der The Aus pi ces of De part ment of He alth and
Hu man Ser vi ces Task For ce on Alz he imer’s Di se ase. Ne uro logy 1984; 34: 939–944.
3. Evi den ce Ba sed De men tia Prac ti ce. Edi tör ler: Qu izil bash, N.; Schne ider, LS.; Chui, H. ve ark. Black well Sci en ce
Ltd. Ox ford: 2003.
4. De men tia A Cli ni cal App ro ach. Edi tör ler: Men dez, MF.; Cum mings, JL. But ter worth He ine mann. Phi la delp hia:
2003.
5. Dav ra nış sal ve Kog ni tif Nö ro lo ji nin İl ke le ri. Me su lam, MM. Çe vi ri ed. Gür vit, Hİ. Yel ko van Ya yın cı lık. İs tan bul:
2004.
6. Ma na ge ment of De men tia. Edi tör ler: Lo ves to ne, S.; Ga ut hi er, S. Mar tin Du nitz. Lon don: 2001.
7. De men tia Hand bo ok. Edi tör ler: Har vey, RJ.; Fox, CF.; Ros sor, MN. Mar tin Du nitz. Lon don: 1999.
8. Ne uro logy in Ge ne ral Me di ci ne. Edi tör: Per kin, GD. Mar tin Du nitz. Lon don: 2002.
248