Bojana Mladenovska - Myasthenia gravis.pdf - Универзитет „Св ...

Univerzitet „Sv. Kiril i Metodij”
Filozofski fakultet
Institut za defektologija
MYASTHENIA GRAVIS
Seminarska rabota po medicinski osnovi
na invalidnosta
Izrabotila: Mentor:
Bojana Mladenovska Doc. d-r. Vladimir
Trajkovski
Skopje, 2005 g.

Sodr`ina
VOVED..........................................................................................................................1
Op{ti napomeni........................................................................................................2
Epidemiologija..........................................................................................................2
Etiopatogeneza...........................................................................................................2
Patolo{ka anatamija...............................................................................................3
Klini~ka slika ..........................................................................................................3
Tek i prognoza ............................................................................................................5
Dijagnosti~ki proceduri........................................................................................5
Lekuvawe ......................................................................................................................6
Zaklu~ok.......................................................................................................................8
Koristena literatura..............................................................................................9

VOVED
Nevrolo{kite zaboluvawa, a so toa i pacientite so nevrolo{ki
zaboluvawa spa|aat vo edna od najte{kite kategorii na pacienti, bidej}i se
raboti za zaboluvawa kako {to se poliradikulonevrit, paraplegija,
apopleksija, tumori na mozokot i rbetniot stolb, mijastenija gravis,
muskulni distrofii, epilepti~ni napadi, parkinsonova bolest, polimiozit
i red drugi te{ki zaboluvawa.
Nevropatii se patolo{ki sostojbi koi mo`at da go zasegnat
periferniot motoren nevron, motornite kletki od prednite rogovi na
rbetniot mozok ili po dol`inata na perifernite nervi. Kaj nevropatiite
se raboti za primarno propa|awe na periferniot motoren nevron so pojava
na sekundarna atrofija na muskulite.
Perifernite nervi dosta ~esto se povreduvaat. Vo mirnovremeni
uslovi brojni mehani~ki faktori mo`at da predizvikaat o{tetuvawe.
Miopatii se zaboluvawa pri koi anatomska ili biohemiska lezija se
otkriva vo podra~jeto na muskulite, motornata plo~ka i svrznoto tkivo na
muskulite, Rbetniot mozok, nervnite koreni i perifernite nervi pri {to
ne se pogodeni od bolniot proces. Nevrohistolo{kite i biohemiski
ispituvawa pridonesoa nekoi od ovie bolesti da se razjasnat i soodvetno na
toa da se primeni soodvetno lekuvawe.

Op{ti napomeni
Myasthenia gravis (MG) e najzastapeno primarno o{tetuvawe na
nevromuskulnata transmisija, spa|a vo grupata na nvromuskulno zaboluvawe.
Naj~esta pri~ina za ova zaboluvawe e steknata imunolo{ka abnormalnost,
no nekoi slu~ai mo`e da bidat predizvikani i od genetska abnormalnost na
nevromuskulnata vrska. Mnogu podatoci za patofiziologijata i
imunopatologijata na myasthenia gravis se otkrieni vo poslednite dvaeset
godini. Ova zaboluvawe porano bilo mnogu malku zastapeno vo fokusot na
interesirawe primarno na nevrolozite, me|utoa, denes ova zaboluvawe e
dosta razjasneto i okarakterizirano kako avtoimuno zaboluvawe.
Glavna odlika na ova zaboluvawe e patolo{ka zamorlivost na
muskulite koja se manifestira kako pareza i paraliza koja vo po~etokot na
bolesta pominuva po nekolku ~asovi odmor. Poradi toa u{te se narekuva i
psevdoparaliti~na mijastenija gravis. (1)
Ova zaboluvawe za prv pat e opi{ano od strana na Wilks 1877 godina,
potoa od Erb 1878 godina i od Goldflam 1891 godina. Walker vo 1934 godina go
otkrila terapiskiot efekt na fizostigminot kaj ova zaboleuvawe. (1)
Epidemiologija
Prevencijata na mijastenija gravis vo Soedinetite Amerikanski
Dr`avi iznesuva 14 na 100.000 ili pribli`no ima okolu 36.000 zaboleni
lica. Me|utoa, se pretpostavuva deka prevalencijata e mnogu povisoka.
Nekoi studii poka`ale deka bolesta e mnogu pozastapena kaj `enite.
Bolesta mo`e da po~ne vo bilo koj period od `ivotot, no naj~esto po~nuva
kaj `enite vo tretata ili ~etvrtata decenija, a kaj ma`ite vo {estata ili

sedmata decenija. Odnosot `eni-ma`i e 2-3 : 1 vo prilog na `enite, a vo
postarata vozrast odnosot e 1 : 1. (2)
Etiopatogeneza
Genetskiot faktor nema golemo zna~ewe. Rizikot za zaboluvawe na
deteto ~ij roditel e bolen od myasthenia gravis iznesuvasamo 0,5%. Postoi
~esta asocijacija me|u mijastenijata i HLA-B 8 antigenot. Iako
avtoimunata priroda na ovaa bolest e sosema izvesna, sepaksepak
pri~initelot na patolo{kiot proces ne epoznat. Vo nekoi slu~ai mo`e da
bide virus. Mestoto na patolo{kiot proces e postsinapti~kata membrana
na nevromuskulnata sinapsa. Postsinapti~kata membrana e namalena, brojot
na acetilholinski receptori na nea e reducirana i zatoa e namalena
sinapti~kata transmisija od nervot na muskulot i muskulot e pareti~en. Vo
krvta na bolen od mijastenija gravis mo`at da se najdat protivtela kon
nikotinskite acetilholinski receptori. Ovie antitela go blokiraat
vrzuvaweto na ACH za receptorite, a tie mo`at da ja liziraat
postsinapti~kata membrana (vo sorabotka so komplementot) i na toj na~in
da ja zabrzaat degradacijata na ACH receptorite.
Timusni abnormalnosti se jasno povrzani so mijastenija gravis, no
prirodata na taa povrzanost ne e sosema razjasneto. Kaj 10-15% od bolnite so
mijastenija gravis postoi tumor na timusot (naj~esto kaj postari bolni od
ma{ki pol), a kaj dve tretini strukturata na timusot e izmeneta na poseben
na~in, t.e. imaat hiperplazija na timusot. Postojat delovi so limfoidno
tkivo kade {to V-kletkite stapuvaat vo interakcija so T-kletkite i
produciraat antitela. Bidej}i timusot pretstavuva centralen organ koj e
odgovoren za imunitetot, normalno e da se somnevame deka timusnite
abnormalnosti }e predizvikaat pad na imunolo{kiot sistem. Timusot gi
sodr`i site neophodni elementi za patogeneza na mijastenija gravis:
mioidni kletki koi roduciraat ACHR antigeni i imunokompetentni T-
kletki. Timusnoto tkivo od pacient so mijastenija gravis producira
antitela protiv ACH receptori koga }e se implatira vo imunodeficitaren
glu{ec. Me|utoa, sé u{te ne e razjasneto dali ulogata na timusot vo
patogenezata na mijastenija gravis e primarna ili sekundarna. (3)
Pove}eto timusni tumori kaj pacientite so mijastenija gravis se
benigni, dobro diferencirani i inkapsulirani. Mo`at da se otstranat so
hirur{ka intervencija. Pacientite so timom na {titnata `lezda
voobi~aeno imaat pove}e te{ki zaboluvawa, poka~eno nivo na antitela
protiv acetilholinskite receptori i pove}e te{ki EMG abnormalnosti za
razlika od pacientite koi nemaat timomi. Okolu 20% od pacientite so
mijastenija gravis ~ii simptomi se pojavile okolu 30-tata i 60-tata
godina imaat timom, za~estenosta na timomite e mnogu pomala koga prviot
simptom se pojavil posle 60-tata godina. (2)
Mo`e da se pretpostavi deka kaj mijastenija gravis se raboti za edno
od slednite naru{uvawa:

1. Nesposobnost motornite plo~i da la~at dovolno acetilholin
(namalena koli~ina na acetilholin;
2. Pristuna zgolemena koli~ina na holinesteroza;
3. Namaleno reagirawe na muskulnite vlakna na acetilholin;
4. Postoewe na nekoi supstvancii koi imaat sli~no dejstvo na
kurare. (5)
Patolo{ka anatamija
Vo nekoi slu~ai vo muskulite mo`e da se najde limfocitna
infiltracija (limforagija). Mo`e da se zabele`i i atrofija na muskulnite
vlakna. Opi{ani se i promeni na motornata plo~a.
Kaj polovina od slu~aite na obdukcija pronajden e zgolemen timus,
kaj 1/5 toa se benigni i mnogu retko maligni tumori na timusot.
Klini~ka slika
Osnovni simptomi na ovaa bolest e patolo{ki zamor na muskulite
koj vo dekre{~endo ja gubi silata za aktivnost. Na primer kapacite
postepeno pa|aat ako barame bolniot da gleda nad horizontala vo na{iot
prst ili govorot stanuva nerazbirliv pri glasno broewe na 30 ili 50
sekundi ili pak pacientot ne mo`e da se ispravi po nekolku kleknuvawa. Po
izvesen odmor silata se vra}a. Bolniot najdobro }e se ~uvstvuva nautro, a
najlo{o vo ve~ernite ~asovi. Naj~esto prvo se zasegnati o~nite muskuli i
kako simptom se javuva ptoza na o~nite kapaci. Muskulite na o~ite ne se
simetri~no zafateni, pa poradi toa se javuva strobizam i diplopii. Ne{to
poretko prvo se zafateni muskulite na liceto, vilicata, grloto i vratot.
Bolniot toga{ ima oslabena mimi~na ekspresija, te{kotii so xvakaweto,
goltaweto i nazalen govor (simptomatologija na bulbarna paraliza).
Kaj nekoi slu~ai prvite te{kotii se javuvaat na ekstremitetite.
Bolnite vo toj slu~aj se `alat na op{ta slabost, zamor i te{kotii pri
podigawe na rakata ili pri stanuvawe. Bilo koi muskuli prvo da se
zafateni so tek na evolucijata slabosta se {iri i na drugite muskuli. Kaj
85% slu~ai slabosta se generalizira. Kaj najte{kite slu~ai site muskuli se
slabi, duri i muskulite za di{ewe i nadvore{niot svinkter na vesica urinaria
i crevata. Vo toj slu~aj e neophodna asistirana ventilacija i intubacija.
Emocionalna vozbuda, infekcija, bremenost, zemawe na nekoi lekovi
mo`e da prethodat na pojava na mijastenija gravis. Infekciite, visokata
temperatura, vakcinacijata, menstruacijata mo`at povtorno da dovedat do
minlivo vlo{uvawe.
Srceviot muskul i maznite muskuli se so~uvani (reakcijata na
zenicata e normalna). Zafatenite muskuli se retko hipotrofi~ni.
Muskulnite refleksi se so~uvani. Zgasnatite muskulni refleksi upatuvaat
na paraneoplasti~en mijasteni~en sundrom na Lambert ­ Eaton, a ne na

mijastenija gravis. (4)
Spored muskulite koi se zafateni postojat pet grupi na mijastenija
gravis:
1. Okularna forma vo koja dominiraat promeni od strana na o~nite
muskuli.
2. Polesna generalizirana forma vo koja se javuvaat o~ni i
bulbarni simptomi, no mo`at da bidat zafateni i drugi muskulni grupi.
Ovaa forma mo`e da ima polesni i baven tek na progrediencija, bez
zafatenost na respiratornite muskuli i dobro reagira na terapija so
antiholinesterazni lekovi.
3. Sredno te{ka generalizirana forma. Ovaa forma se
karakterizira so pojava na sredno te{ki simptomi. Pri ovaa forma po~esto
se zafateni bulbarnite muskuli predizvikuvaj}i poizrazeni te{kotii vo
xvakaweto i goltaweto. Paralelno so ova mo`e da bide zafatena i
skeletnata muskulatura. I tuka muskulite za di{ewe ne se zafateni.
4. Te{ka akutna forma. Ovaa forma zapo~nuva akutno i poka`uva
progredienten tek. Slabosta e naj~esto izrazena na bulbarnite i skeletnite
muskuli. Pri ovaa forma se zafateni i muskulite za di{ewe. Kaj ovaa
forma mortalitetot e dosta visok. Pri timektomija ~esto se nao|a timom.
5. Te{ka hroni~na forma. Za ovaa forma e karakteristi~no {to taa
vo po~etokot poka`uva znaci od prvata ili vtorata forma, a podocna po
nekolku godini po~nuva da se vloguva. Prognozata ne e dobra i tuka pri
timentomija ~esto se nao|a timom. (5)
Neonatalna mijastenija
Okolu 15% od majkite so MG ra|aat deca so neonatalna mijastenija.
Simptomite se javuvaat vedna{ po ra|aweto, ili vo tekot na prvite 3-6
nedeli. Se pretpostavuvalo deka mijastenijata na novoroden~eto e
pri~ineta so pasivni transfer na protivtelata od majkata na deteto.
Me|utoa, postojat dokazi deka protivtelata kon ACH receptorite se
proizveduvaat kaj novoroden~eto. Decata dobro reagiraat na
antiholinesterazni sredstva koi se davaat po potreba, sé dodeka ne se
povle~e mijastenijata.
Kongetilna mijastenija po~nuva vo prvata godina. Nema protivtela
kon ACH receptorite.
Indicirana (jatrogena) MG: Kaj slu~ai na latentna MG, kurare i
negovite analizi mo`at da gi percipitiraat simptomite na MG. D-
penicilaminot vo lekuvaweto na reumatoidniot artritis mo`e da
predizvika mijasteni~en sindrom, koj se povlekuva so prekinuvaweto na
davaweto na lekot. Penicilaminot gi aktivira avtoimunite mehanizmi.
Obi~no se javuva po pove}e meseci od upotrebata na penicilamin.
Nositelite na protivgenot DR imaat najgolem rizik za ovaa sostojba. (6)

Myasthenia gravis tip I
Taa e okularna forma na MG po~nuva pred 35-tata godina i u~estvuva
so 15-20% od site MG. @enite zaboluvaat po~esto. Tekot obi~no ne e
progresiven i po menopauzata se zapira, no sepak kaj 40% tekot se
generalizira. Anti NACHR antitelata se pozitivni kaj 50% od slu~aite, a
HLA - B8 antigenite e ~esto pozitiven. Ovie lica imaat hiperplazija na
timusot.
Myasthenia gravis tip II
Toa e mijastenija so docen po~etok po 35-tata godina. Polovite se
podednakvo zastapeni. Tie lica obi~no imaat involucija na timusot ili
timom. Imaat visok titar na protivtela kon ACH receptorite, dodeka za
HLA - B8 protivgenot se negativni. Mijastenija gravis mo`e da bide
zdru`ena so tireotoksikoza, multipla skleroza, lupus eritematozus i
reumatoiden artritis. (4)
Tek i prognoza
Tekot na mijastenija gravis e silno menliv. Remisii se javuvaat kaj
okolu polovina slu~ai glavno vo po~etokot na bolesta i retko se potpolni.
Rizi~ni periodi za letalen ishod se prvata godina i od 4-7 godina od
evolucijata na bolesta. Podocna postoi tendencija za stabilizacija i
te{kite egzacerbacii poretko se javuvaat. Krizite na slabost
(mijasteni~ni krizi) i respiratorna insuficiencija mo`at da se javat po
fizi~ki napor, poroduvawe, infekcii ili zemawe na nekoi lekovi kako {to
se miorelaksansi ili lekovi koi deluvaat depresivno na di{eweto. (4)
Tekot i prognozata na bolesta zavisi od formata koja ja poka`uvaat
bolnite.
Prognozata vo detskata vozrast e podobra ako se javi bolesta
podocna so stru~no vodena terapija golem broj od decata }e imaat normalen
`ivot. Kaj 25% od decata e mo`na kompletna remisija. (6)
Dijagnosti~ki proceduri
EMG e metod na izbor. Dekrementen odgovor zna~i progresivno
namaluvawe na amplitudata na muskulniot akcionen potencijal na
stimulacija na periferen nerv vo ritam od 2-3 impulsi vo sekunda.
Odgovorot na stimulacijata se oporavuva na Prostigmin i Tenzilon.
Posuptilna dijagnostika na naru{uvaweto na nevromuskulnata transmisija
e vozmo`na so mikroelektromiografija. (6)

Vo ambulantni uslovi se koristat farmakolo{ki testovi so
Prostigmin i Tenzilon. Ovie lekovi go inhibiraat enzimot
acetilholinesteraza koj go razlo`uva acetilholinot vo sinapti~kata
puknatina. Taka nasobraniot acetilholin mo`e da dejstvuva povtorno na
namaleniot broj na ACH receptori i taka ja zgolemuva silata na
mijasteni~nite muskuli. (6)
Prostigminski test - Prostigminot se dava i.m. vo doza od 1,5 mg.
Efektot se javuva posle 10-15 minuti, a prestanuva posle 2-3 ~asa.
Istovremeno treba da se dade 0,5 mg. atropin za da se spre~i muskarinskiot
efekt vo vid na ma~nina, povra}awe, potewe i salivacija. Vo nekoi slu~ai
efektot se javuva posle 1,5-2 ~asa pa zatoa e potrebno pacientot da se
nabquduva dovolno dolgo. Prethodno se testiraat zafatenite muskuli
(broewe kaj zafatenost na bulbarnata muskulatura, kleknuvawe i stanuvawe,
odr`uvawe na racete ispru`eni pred sebe kaj zafatenost naproksimalnata
muskulatura na ekstremitetite). Retestirawe se izvr{uva posle
prethodnata aplikacija vo pravilen interval od 2-3 ~asa.
Mora da se zeme predvid i toa deka Prostigminot ja zgolemuva
muskulnata sila i na zdravite muskuli.
Tenzilonski test - Postapkata e ista, me|utoa namesto Prostigmin
i.v. se vbrizguva Tensilon (Edrophonium chlorid) prvo 2 mg, a posle za 30
sekundi, dokolku bolniot go podnesuva lekot, u{te 8 mg. Efektot se javuva
po pola do edna minuta i trae 4-5 minuti. Mo`ni se ventrikularni
fibrilacii i cardiac arrest. Blagi nepo`elni efekti se nauzeja, salivacija
diareja i fascikulacii. Mo`e da se ubla`at so davawe na Atropin i.v.
Odreduvaweto na antitelata protiv ACH receptori ima
dijagnosti~ko zna~ewe. Pozitivni se kaj 80% bolni od MG i kaj 50% slu~ai
zaboleni od okularen oblik. Korisno e i odreduvawe na antimiozin
antitela. (4)
Lekuvawe
Lekuvaweto na mijastenija gravis podrazbira primena na
antiholinesterazni i imunosupresivni lekovi, timektomija, plazmafereza
i intravenozni imunoglobulini.
Antiholinesterazniot lek Neostigmin (Prostigmin) se dava vo
tableti od 15 mg. Obi~no se po~nuva so 2-3 tableti dnevno, a potoa po
potreba se zgolemuva dozata do 10 tableti dnevno. Naj~esto pacientot
svojata optimalna doza ja odreduva sam.
Piridostigmin (Mestionon), se dava vo poedine~na doza od 10 i 60
mg. Prose~na dnevna doza iznesuva od 180 do 360 mg podelena na tri
poedine~ni dozi. Bidej}i antiholinesteraznite lekovi mo`e da se
predizvikaat potrebno e povremeno da se proveruva goleminata na zenicata,
koja ne smee da bide pomala od 2 mm. Ako, pak, dojde do predozirawe mo`e da

se javi slabost i/ili muskarinski efekt. Ovoj efekt mo`e da se otstrani so
atropin sulfat. Porano vakvata sostojba pridru`ena so muskulna slabost se
narekuvala holinergi~na kriza za razlika od mijasteni~na kriza pod koja se
podrazbira mijasteni~na slabost. Denes pod kriza se podrazbira
mijasteni~na kriza so nesakani muskarinski reakcii na anti
holinesteraznite lekovi. Nastanuva koga brojot na nikotinskite ACH
receptori }e padne ispod kriti~noto nivo, {to prakti~no odgovara na
denervacija na muskulot. Najzafateni se vitalnite muskuli - di{nite i
bulbarnite.
Timektomijata e prepora~liva za pove}e pacienti so mijastenija
gravis. Ovaa postapka doveduva do podobruvawe na sostojbata kaj 75-80%
pacienti pomladi od 50 godini, a kaj edna tretina doveduva do remisija.
Sostojbata se podobruva posle nekolku meseci, a ponekoga{ i posle 1,5 do 2
godini. Najdobri rezultati se dobivaat kaj pacienti so hiperplazija i rano
sprovedena timektomija. Bolnite so timom ne reagiraat tolku dobro, no
sepak tumomot mora hirur{ki da se otstrani. Zra~ewe na timusot isto taka
mo`e da dovede do podobruvawe na sostojbata kaj slu~aite kaj koi postoi
kontraindikacija za hirur{ki zafat. (4)
Kortikosteroidite doveduvaat do podobruvawe na sostojbata ili
kompletno is~eznuvawe na simptomite kaj 75% od pacientite tretirani so
Pronison. Kaj pove}eto slu~ai podobruvawe nastanuva vo prvite 6-8 nedeli, a
kompletno remisija mo`e da nastane vo tek na nekolku meseci. Najdobri
rezultati se postignuvaat koga se po~nuva so dnevni doza od 1,5 do 2 mg/kg/tt.
Po postignuvawe na efektot dozata postepeno se namaluva do najmala
koli~ina koja sé u{te deluva. Naj~esto se dava kaj te{ki slu~ai koi ne
reagiraat na antiholinesterazni lekovi i kaj koi timentomijata ne dovela
do remisija. (2)
Azotropin (Imuran) ja podobruva sostojbata kaj golem broj na lica
posebno so MG tip II. Se upotrebuvaat i ciklosporin i ciklofosfamid sami
ili vo kombinacija so glikokortikosteroidi.
Plazmaferezata se primenuva vo te{ki slu~ai koi ne reagiraat
dobro na drugite metodi na lekuvawe.
Intravenozni imunoglobulini se primenuvaat 2g/kg/tt vo tekot na 2
do 5 dena. Se smeta deka go smaluvaat dejstvoto na antitelata protiv ACH
receptorite. Podobruvawe nastanuva kaj 50-100% od slu~aite. (2)
Lekovi koi se kontraindicirani kaj MG
Vo ovaa grupa spa|aat D-penicilamin, antibiotici od grupata na
aminoglikozidi (linkomicin, klindamicin, citrofloksacin) i nekoi
antiepileptici (fenitoin, trimetodion). Potoa tuka spa|aat i
miorelaksantite i litium karbonat. Barbiturati i morfin treba da se
davaat mnogu vnimatelno. Dijazepam mo`e da se dava do 10 mg dnevno.

Zaklu~ok
Mijastenija gravis spa|a vo grupata na nevromuskulni bolesti. Mo`e
da se javi vo sekoja vozrast i toa po~esto kaj `enite otkolku kaj ma`ite. Se
karakterizira so patolo{ka zamorlivost na muskulite izrazena so porezi i
paralizi koi vo po~etokot na bolesta is~eznuvaat posle adekvaten odmor na
pacientot.
Ovie pacienti se so dosta te{ka klini~ka slika i zatoa treba da se
vodi gri`a za nivnoto odnesuvawe odmor i izbegnuvawe na nepotreben
zamor. Treba dobro da se vnimava na li~nata higiena, vitalnite znaci,
pravilno ordinirawe na terapijata, kako i na ishranata, bidej}i ovie
pacienti imaat pote{kotii so goltaweto.
Tekot i prognozata na bolesta zavisi od formata koja ja poka`uvaat
bolnite, a mo`ni se i remisii.

Koristena literatura
1. Klini~ka neurologija, Borivoje M. Radiji~i~
Medicinska knjiga, Beogad, 1962.
2. Discovery Health
http://q.msn.com/OENNAELE/p pavt disc
3. Myasthenia Gravis Foundation od America
http://www myasthenia.com
4. Levi~ Z. Osnovi savremene neurologije, Zavod za ud`benike i nastavna sredstva,

Beograd, 2000.
5. Stefanovski S., Nevrologija i psihijatrija, Prosvetno delo, Skopje,
1996.
6. Trajkovski E. V. Medicinski osnovi na invalidnosta 1 (skripta za
vnatre{na upotreba), Filozofski fakultet, Institut za defektologija,
Skopje, 2005.