Poradnictwo medyczne i świadczenie usług.
Poradnictwo medyczne i świadczenie usług.
Poradnictwo medyczne i świadczenie usług.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
International<br />
Planned<br />
Parenthood<br />
Federation<br />
<strong>Poradnictwo</strong> <strong>medyczne</strong><br />
i <strong>świadczenie</strong> <strong>usług</strong>.<br />
Przewodnik dla świadczących <strong>usług</strong>i w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Wydanie trzecie, 2004.<br />
Towarzystwo Rozwoju Rodziny
Dokument ten może być dowolnie<br />
omawiany lub cytowany. Może być<br />
również przedrukowywany i tłumaczony<br />
zarówno we fragmentach<br />
jak i w całości w ramach programów<br />
realizowanych w poszczególnych<br />
krajach z zachowaniem noty<br />
o autorach oraz Międzynarodowej<br />
Federacji Planowanego Rodzicielstwa<br />
(IPPF). Dokument ten nie powinien<br />
być sprzedawany przez<br />
osoby lub organizacje inne niż IPPF<br />
lub organizacje członkowskie.<br />
IPPF jest organizacją działającą na<br />
mocy prawa Wielkiej Brytanii oraz<br />
Rejestru Organizacji Charytatywnych<br />
Wielkiej Brytanii nr 229476.<br />
Towarzystwo Rozwoju Rodziny<br />
jest organizacją pozarządową<br />
działającą na mocy prawa Rzeczpospolitej<br />
Polskiej.
<strong>Poradnictwo</strong> <strong>medyczne</strong><br />
i <strong>świadczenie</strong> <strong>usług</strong>.<br />
Przewodnik dla świadczących <strong>usług</strong>i w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Wydanie trzecie, 2004.<br />
Dr n. med. Fatima Terki<br />
Dr n. med. Usha Malhotra<br />
Redakcja: Mark Powlson<br />
International Planned Parenthood Federation<br />
Refent's College, Inner Circle, Regent's Park<br />
London, NW1 4NS, United Kingdom<br />
Tel +44 (0)20 74877900<br />
Fax +44 (0)20 74877950<br />
Email medtech@ippf.org<br />
www.ippf.org<br />
Towarzystwo Rozwoju Rodziny<br />
ul. Sewerynów 4<br />
00-331 Warszawa<br />
Tel +48 (0)22 8286192<br />
Fax +48 (0)22 8286191<br />
Email: trr@trr.org.pl<br />
www.trr.org.pl
Spis treści<br />
Przedmowa<br />
Podziękowania<br />
Jak korzystać z przewodnika?<br />
Rozdział 1 Prawa klienta oraz potrzeby <strong>usług</strong>odawców<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Prawa klienta<br />
3. Potrzeby <strong>usług</strong>odawców<br />
Rozdział 2 <strong>Poradnictwo</strong><br />
1. Co to jest poradnictwo?<br />
2. <strong>Poradnictwo</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
3. Kto może zostać doradcą?<br />
4. Środowisko<br />
5. Zależności pomiędzy edukacją/informacją a poradnictwem<br />
6. <strong>Poradnictwo</strong> antykoncepcyjne<br />
6.1 Wybór metody<br />
6.2 Wyjaśnienie stosowania wybranej metody<br />
6.3 Wizyty kontrolne<br />
6.4 Problemy związane ze stosowaniem wybranej metody<br />
6.5 Gdy wybrana metoda zawiedzie<br />
6.6 Włączanie tematyki STI oraz HIV/AIDS w poradnictwo antykoncepcyjne<br />
7. <strong>Poradnictwo</strong> dla grup o specjalnych potrzebach<br />
Rozdział 3 Normalny cykl menstruacyjny<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Cykl owulacyjny<br />
2.1 Faza folikularna<br />
2.2 Faza lutealna<br />
3. Cykl endometrialny<br />
4. Cykl szyjkowy<br />
5. Zapłodnienie<br />
Rozdział 4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Elementy zdrowia reprodukcyjnego podlegające badaniom profilaktycznym<br />
3. Kto powinien podlegać badaniom profilaktycznym w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?<br />
4. Kto może prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?<br />
5. Niezbędne czynniki dla sukcesu programu badań kontrolnych w zakresie zdrowia<br />
reprodukcyjnego.<br />
6. Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.<br />
6.1 Zebranie wywiadu<br />
6.2 Badanie lekarskie<br />
6.2.1 Profilaktyczne badanie piersi<br />
6.2.2 Badanie w obrębie miednicy mniejszej<br />
6.3 Pozostałe badania<br />
6.4 Częstotliwość badań profilaktycznych w celu zapewnienia zdrowia reprodukcyjnego
kobiety<br />
reprodukcyjnego<br />
6.5 Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych w zakresie zdrowia<br />
7. Badania profilaktyczne raka szyjki macicy<br />
8. Menopauza<br />
Rozdział 5 Antykoncepcja hormonalna<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Kombinowana antykoncepcja doustna (KAD)<br />
2.1 Definicja<br />
2.2 Wskazania<br />
2.3 Warunki <strong>medyczne</strong> stosowania<br />
2.4 Sytuacje specjalne<br />
2.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
2.6 Kto może przepisać kombinowaną antykoncepcję doustną?<br />
2.7 Ocena stanu zdrowia<br />
2.8 Dobór kombinowanej antykoncepcji doustnej<br />
2.9 Instrukcje dla klientki<br />
2.10 Wizyty kontrolne<br />
2.11 Zaopatrzenie w kombinowaną antykoncepcję doustną<br />
2.12 Skutki uboczne<br />
2.13 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
3. Pigułki progestagenowe<br />
3.1 Definicja<br />
3.2 Wskazania<br />
3.3 Medyczne warunki dopuszczalności stosowania<br />
3.4 Sytuacje specjalne<br />
3.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
3.6 Kto może przepisać pigułki progestagenowe?<br />
3.7 Badania stanu zdrowia<br />
3.8 Instrukcje dla klientki<br />
3.9 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie w pigułki progestagenowe<br />
3.10 Skutki uboczne<br />
3.11 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
4. Zarządzanie <strong>usług</strong>ami w zakresie antykoncepcji doustnej<br />
4.1 Usługi planowania rodziny oparte na programach społecznych<br />
4.2 Usługi kliniczne<br />
4.3 Zaopatrzenie w pigułki<br />
4.4 Przechowywanie, termin ważności i zaopatrzenie<br />
5. Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe<br />
5.1 Definicja<br />
5.2 Wskazania<br />
5.3 Warunki <strong>medyczne</strong> stosowania<br />
5.4 Sytuacje specjalne<br />
5.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
5.6 Kto może przepisać iniekcje progestagenowe?<br />
5.7 Ocena stanu zdrowia<br />
5.8 Stosowanie iniekcji progestagenowych<br />
5.9 Instrukcje dla klientki<br />
5.10 Wizyty kontrolne<br />
5.11 Skutki uboczne<br />
5.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
6. Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane<br />
6.1 Definicja<br />
6.2 Wskazania<br />
6.3 Medyczne warunki stosowania
6.4 Sytuacje specjalne<br />
6.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
6.6 Kto może przepisać iniekcje kombinowane?<br />
6.7 Badania stanu zdrowia<br />
6.8 Stosowanie iniekcji kombinowanych<br />
6.9 Instrukcje dla klientki<br />
6.10 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie iniekcje kombinowane<br />
6.11 Skutki uboczne<br />
6.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
7. Zarządzanie <strong>usług</strong>ami w zakresie iniekcji antykoncepcyjnych<br />
8. Implanty podskórne<br />
8.1 Definicja<br />
8.2 Wskazania<br />
8.3 Warunki <strong>medyczne</strong> stosowania<br />
8.4 Sytuacje specjalne<br />
8.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
8.6 Kto może przepisać implanty?<br />
8.7 Badania stanu zdrowia<br />
8.8 Dobór implantu<br />
8.9 Wkładanie i usuwania implantu<br />
8.10 Instrukcje dla klientki<br />
8.11 Wizyty kontrolne<br />
8.12 Skutki uboczne<br />
8.13 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
9. Inne systemy kombinowanej antykoncepcji hormonalnej<br />
9.1 Plastry<br />
9.2 Krążek waginalny<br />
10. Wydawanie doustnych środków antykoncepcyjnych w warunkach terenowych.<br />
Rozdział 6 Wkładki wewnątrzmaciczne<br />
1. Definicja<br />
2. Wskazania<br />
3. Medyczne warunki stosowania<br />
4. Sytuacje specjalne<br />
5. <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
6. Kto może zakładać wkładki?<br />
7. Ocena stanu zdrowia<br />
8. Dobór wkładki<br />
9. Kiedy można zakładać wkładkę?<br />
10. Zakładanie wkładki<br />
11. Instrukcje dla klientki<br />
12. Wizyty kontrolne<br />
13. Skutki uboczne<br />
14. Komplikacje<br />
14.1 Perforacja<br />
14.2 Silne krwotoki<br />
14.3 Zapalenie przydatków<br />
15. Ciąża<br />
16. Postępowanie w przypadku utraty żyłki<br />
17. Kiedy usuwać wkładkę?<br />
18. Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
18.1 Dokumentacja klientki<br />
18.2 Zaopatrzenie<br />
18.3 Szkolenia
Rozdział 7 Antykoncepcja barierowa<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
1.2 Medyczne warunki stosowania<br />
1.3 Badanie stanu zdrowia<br />
1.4 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
2. Prezerwatywy<br />
2.1 Definicja<br />
2.2 Wskazania<br />
2.3 Medyczne warunki stosowania<br />
2.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
2.5 Dobór prezerwatywy<br />
2.6 Instrukcje dla klienta<br />
2.7 Skutki uboczne<br />
2.8 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
3. Diafragma<br />
3.1 Definicja<br />
3.2 Wskazania<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
3.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
3.5 Badanie stanu zdrowia<br />
3.6 Dobór diafragmy<br />
3.7 Kto może zalecić stosowanie diafragmy?<br />
3.8 Dopasowywanie diafragmy<br />
3.9 Instrukcje dla klientki<br />
3.10 Badania kontrolne<br />
3.11 Skutki uboczne<br />
3.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
4. Spermicydy<br />
4.1 Definicja<br />
4.2 Wskazania<br />
4.3 Medyczne warunki stosowania<br />
4.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
4.5 Dobór spermicydu<br />
4.6 Instrukcja dla klienta odnośnie spermicydów<br />
4.7 Skutki uboczne<br />
4.8 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Rozdział 8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Definicja<br />
1.2 Wskazania ogólne<br />
1.3 Wywiad przedoperacyjny<br />
1.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
1.5 Świadomość decyzji klienta<br />
1.6 Ocena stanu zdrowia<br />
1.7 Znieczulenie<br />
1.8 Zasady postępowania chirurgicznego w celu zapewnienia bezpieczeństwa<br />
1.9 Instrukcje pooperacyjne<br />
1.10 Komplikacje<br />
1.11 Odwracalność<br />
1.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
2. Sterylizacja mężczyzn (wazektomia)<br />
2.1 Definicja<br />
2.2 Wskazania<br />
2.3 Medyczne warunki stosowania
2.4 <strong>Poradnictwo</strong>, informacja i świadomość decyzji klienta<br />
2.5 Kto może przeprowadzić wazektomię?<br />
2.6 Ocena stanu zdrowia<br />
2.7 Przygotowanie przedoperacyjne<br />
2.8 Znieczulenie i procedura operacyjna<br />
2.9 Opieka pooperacyjna<br />
2.10 Instrukcje dla mężczyzn po operacji<br />
2.11 Badania kontrolne<br />
2.12 Komplikacje<br />
3. Sterylizacja kobiet<br />
3.1 Definicja<br />
3.2 Wskazania<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
3.4 <strong>Poradnictwo</strong>, informacja i świadomość decyzji klientki<br />
3.5 Kto może wykonać sterylizację?<br />
3.6 Ocena stanu zdrowia<br />
3.7 Kiedy można przeprowadzić sterylizację?<br />
3.8 Przygotowania przedoperacyjne<br />
3.9 Anestezja i procedura operacyjna<br />
3.10 Opieka pooperacyjna<br />
3.11 Instrukcje dla kobiet po zabiegu<br />
3.12 Badania kontrolne<br />
3.13 Komplikacje<br />
Rozdział 9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
1.2 Wskazania<br />
1.3 Czynniki, które należy szczególnie rozważyć<br />
1.4 Sytuacje specjalne<br />
1.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
1.6 Kto może udzielać informacji na temat metod świadomej płodności?<br />
1.7 Badania stanu zdrowia<br />
1.8 Szkolenie w zakresie metod świadomej płodności<br />
1.9 Wizyty kontrolne<br />
2. Metoda kontroli temperatury ciała<br />
2.1 Definicja<br />
2.2 Wskazania<br />
2.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
2.4 Wskazania dla klientów<br />
3. Metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy (metoda Billinsów)<br />
3.1 Definicja<br />
3.2 Wskazania<br />
3.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi<br />
3.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
3.5 Instrukcje dla klientów<br />
3.6 Zmodyfikowana metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy<br />
4. Metoda kalendarzowa (metoda Ogino-Knaus)<br />
4.1 Definicja<br />
4.2 Wskazania<br />
4.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi<br />
4.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
4.5 Wskazówki dla klientów<br />
5. Metoda termiczno-objawowa<br />
5.1 Definicja<br />
5.2 Wskazania
5.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
5.4 Instrukcje dla klientów<br />
6. Metoda stałych dni<br />
6.1 Definicja<br />
6.2 Wskazania<br />
6.3 Instrukcje dla klientów<br />
Rozdział 10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
1.2 Typy antykoncepcji postkoitalnej<br />
2. Doustna antykoncepcja postkoitalna<br />
2.1 Metody doustnej antykoncepcji postkoitalnej<br />
2.2 Skuteczność<br />
2.3 Skutki uboczne<br />
2.4 Wskazania<br />
2.5 Medyczne warunku stosowania<br />
2.6 Kto może przepisać doustną antykoncepcję postkoitalną<br />
2.7 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
2.8 Badania stanu zdrowia<br />
2.9 Instrukcje dla klientki<br />
2.10 Wizyty kontrolne<br />
2.11 Rozpoczęcie stosowania zwykłej antykoncepcji doustnej po zastosowaniu<br />
doustnej antykoncepcji postkoitalnej<br />
3. Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź<br />
3.1 Skuteczność<br />
3.2 Wskazania<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
3.4 Sytuacje specjalne<br />
3.5 Kto może założyć wkładkę?<br />
3.6 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
3.7 Ocena stanu zdrowia<br />
3.8 Założenie wkładki<br />
3.9 Instrukcje dla klientki<br />
3.10 Wizyty kontrolne<br />
3.11 Skutki uboczne<br />
4. Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
4.1 Rzecznictwo<br />
4.2 Zapewnienie dostępności informacji<br />
4.3 Podnoszenie dostępności<br />
4.4 Ośrodki świadczenia <strong>usług</strong> w zakresie antykoncepcji postkoitalnej<br />
Rozdział 11 Diagnozowanie ciąży<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Diagnostyka kliniczna (nielaboratoryjna)<br />
3. Symptomy i objawy ciąży<br />
3.1 Symptomy<br />
3.2 Oznaki<br />
4. Diagnostyka laboratoryjna<br />
4.1 Aglutynacja<br />
4.2 Testy immunometryczne i radioimmunologiczne<br />
5. W jaki sposób można odpowiedzialnie stwierdzić, że kobieta nie jest w ciąży?<br />
6. <strong>Poradnictwo</strong> po zdiagnozowaniu ciąży
Rozdział 12 Bezpieczna aborcja<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Definicja<br />
1.2 Wskazania ogólne<br />
1.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
2. Świadomość podjętej decyzji, dochowanie tajemnicy i prywatności<br />
3. Opieka przedaborcyjna<br />
3.1 Wywiad<br />
3.2 Badanie lekarskie<br />
3.3 Testy laboratoryjne<br />
4. Metody aborcji<br />
4.1 Metody farmakologiczne<br />
4.2 Metody chirurgiczne<br />
5. Badania kontrolne<br />
5.1 Obserwacja pozabiegowa<br />
5.2 Instrukcja opieki poaborcyjnej<br />
5.3 Objawy wymagające szybkiej interwencji<br />
5.4 Postępowanie w przypadkach komplikacji poaborcyjnych<br />
6 <strong>Poradnictwo</strong> w zakresie antykoncepcji i STI<br />
Rozdział 13 Zakażenia traktu płciowego oraz choroby przenoszone drogą płciową<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Definicja<br />
1.2 Rola <strong>usług</strong> w zakresie planowania rodziny i zdrowia reprodukcyjnego<br />
2. Profilaktyka<br />
3. Postępowanie w przypadkach zakażeń traktu płciowego oraz chorób przenoszonych<br />
drogą płciową<br />
3.1 Postępowanie objawowe<br />
3.2 Postępowanie objawowe i kliniczne<br />
3.3 Postępowanie objawowe i kliniczne oraz ograniczone badania laboratoryjne<br />
3.4 Postępowanie kliniczne i testy laboratoryjne<br />
4. <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
4.1 Instrukcje dla klientów<br />
5. Postępowanie wobec partnerów seksualnych<br />
6. Badania kontrolne<br />
7. Zarządzanie <strong>usług</strong>ami<br />
7.1 Administracja<br />
7.2 Treningi<br />
7.3 Instrukcje<br />
7.4 System skierowań<br />
7.5 Monitoring i nadzór<br />
Rozdział 14 Zakażenia HIV i AIDS<br />
1. Wprowadzenie<br />
1.1 Definicja<br />
1.2 Drogi zakażenia<br />
1.3 Rola <strong>usług</strong> w zakresie planowania rodziny i zdrowia reprodukcyjnego<br />
2. Profilaktyka<br />
2.1 Profilaktyka zakażeń poprzez kontakty seksualne<br />
2.2 Profilaktyka zakażeń innych niż poprzez kontakty seksualne<br />
2.3 Profilaktyka zakażeń okołoporodowych<br />
2.4 Profilaktyka zakażeń szpitalnych<br />
3. Postępowanie w przypadkach HIV/AIDS<br />
3.1 Anonimowe testowanie i poradnictwo w kierunku HIV<br />
3.2 Opieka potestowa<br />
3.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacje dla partnerów
3.4 Zachowania seksualne<br />
3.5 Podejmowanie decyzji reprodukcyjnych<br />
3.6 Antykoncepcja<br />
3.7 Leczenie<br />
3.8 Opieka i wsparcie dla osób zakażonych<br />
Rozdział 15 Profilaktyka i kontrola zakażeń szpitalnych<br />
1. Wprowadzenie<br />
2. Definicje<br />
3. Antyseptyka<br />
3.1 Wprowadzenie<br />
3.2 Dobór antyseptyków<br />
3.3 Przygotowanie, przechowywanie i wydawanie antyseptyków<br />
4. Procedury postępowania z wyposażeniem i instrumentami<br />
4.1 Dekontaminacja<br />
4.2 Czyszczenie<br />
4.3 Dezynfekcja wysokiego poziomu<br />
4.4 Sterylizacja<br />
5. Postępowanie z wyposażeniem indywidualnym<br />
5.1 Fotel ginekologiczny lub inne wyposażenie o dużej powierzchni<br />
5.2 Tkaniny chirurgiczne (czepki, maski, fartuchy i chusty)<br />
5.3 Rękawiczki (gumowe i plastikowe)<br />
5.4 Instrumenty do badania w obrębie miednicy mniejszej<br />
5.5 Instrumenty do sterylizacji męskiej i żeńskiej (z wyjątkiem laparoskopu),<br />
wkładania i usuwania implantów lub wkładek<br />
5.6 Endoskopy (laparoskopy)<br />
5.7 Igły i strzykawki<br />
5.8 Pojemniki na instrumenty<br />
5.9 Woda<br />
6. Przechowywanie sterylnego lub zdezynfekowanego wyposażenia<br />
7. Zasady bezpieczeństwa podczas postępowania <strong>medyczne</strong>go<br />
7.1 Mycie rąk<br />
7.2 Zakładanie rękawiczek<br />
7.3 Procedury iniekcji<br />
8. Otoczenie<br />
8.1 Czyszczenie obszarów roboczych<br />
8.2 Trakty komunikacyjne<br />
8.3 Miejsca na instrumenty i inne wyposażenie<br />
8.4 Transport czystych, zdezynfekowanych, sterylnych i brudnych narzędzi<br />
8.5 Usuwanie nieczystości<br />
9. Profilaktyka antybiotykowa<br />
10. Zarządzanie<br />
10.1 Administracja<br />
10.2 Instrukcje<br />
10.3 Treningi<br />
10.4 Monitoring i nadzór
Przedmowa<br />
Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa (IPPF) od pięćdziesięciu lat działa na rzecz zapewnienia<br />
dostępu do <strong>usług</strong> i edukacji w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego milionom ludzi na całym świecie. Poprzez<br />
sześć biur regionalnych i światową sieć 149 organizacji członkowskich IPPF zapewnia dostęp do opieki w zakresie<br />
zdrowia reprodukcyjnego i walczy o przestrzeganie praw seksualnych.<br />
Wizją IPPF jest powszechny dostęp do opieki w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego dla wszystkich kobiet,<br />
mężczyzn i młodych ludzi. Szczególnie teraz widoczne jest, że prawo do decydowania o liczbie lub nieposiadaniu<br />
dzieci oraz radość z dobrego zdrowia seksualnego pomaga ludziom poprawiać ich jakość życia.<br />
Wychodząc naprzeciw rosnącej opozycji ze strony sił konserwatywnych, przyjęty w 2003 roku Plan Strategiczny<br />
IPPF koncentruje się na czterech nierozwiązanych wyzwaniach w zakresie zdrowia reprodukcyjnego: (i) zaspokojenia<br />
potrzeb młodzieży w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego; (ii) walki z HIV/AIDS; (iii) eliminacji niebezpiecznych<br />
aborcji i poprawy dostępu do bezpiecznych aborcji oraz (iv) zaspokojenie potrzeb osób ubogich i marginalizowanych<br />
w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Piąty priorytet to rzecznictwo opierające się zarówno<br />
na dowodach i doświadczeniu, które pozwala IPPF podejmować wiodącą rolę w obronie i rozszerzanie powyższych<br />
praw reprodukcyjnych. W celu zapewnienia sukcesu planu strategicznego, IPPF poprzez swoją sieć, zobowiązał<br />
się również do zapewnienia dostępu do wysokiej jakości <strong>usług</strong>. Przewodnik ten jest ważnym składnikiem realizacji<br />
zobowiązań IPPF w zakresie podnoszenia jakości <strong>usług</strong>.<br />
„Przewodnik świadczenia <strong>usług</strong> i opieki <strong>medyczne</strong>j IPPF” jest przewidziany jako narzędzie podnoszenia poziomu wiedzy,<br />
umiejętności i świadomości wśród osób świadczących <strong>usług</strong>i i zapewnienia zaspokajania potrzeb klientów<br />
przez <strong>usług</strong>odawców.<br />
Aby to osiągnąć, „Przewodnik” został opracowany w ten sposób, aby mieć wyraz techniczny (oparty jest o badania<br />
naukowe), społeczny (akceptowalny przez osoby, które będą go używać) oraz praktyczny (uznawany i aktualny). Niniejszy<br />
„Przewodnik” został tak napisany, aby umożliwić łatwą jego adaptację do potrzeb i warunków różnych środowisk,<br />
w których będzie stosowany.<br />
Trzecia edycja „Przewodnika” opiera się na sukcesie poprzednich wydań i jest uzupełnione o treści wspierające realizację<br />
praw pacjenta oraz zaspokajanie potrzeb <strong>usług</strong>odawców. Niniejsze wydanie zawiera cztery nowe rozdziały:<br />
Normalny cykl menstruacyjny, Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet, Bezpieczna aborcja<br />
oraz Zakażenia HIV i AIDS. Również wiedza na temat antykoncepcji stale się rozszerza. Z tego powodu więc<br />
uaktualniono rozdziały poświęcone tej tematyce. Wymagało to dokonania przeglądu najnowszej literatury dotyczącej<br />
antykoncepcji, a szczególnie takich dokumentów jak „Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” wydaną<br />
przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w roku 2003 jak również materiały z konferencji „Selected Practice Recommendations”,<br />
zorganizowanej przez WHO w kwietniu 2004.<br />
W tworzeniu tej książki brały udział — pod przewodnictwem IPPF i jej Międzynarodowego Medycznego Panelu Doradczego<br />
(IMAP) — wszystkie wiodące organizacje działające na rzecz polityki planowania rodziny. Informacje<br />
o przeciwwskazaniach oraz warunkach wymagających szczególnej ostrożności odnośnie korzystania z różnych<br />
metod antykoncepcji zostały przeanalizowane pod kontem zgodności z zaleceniami WHO. Podobnie jak poprzednie<br />
wydania, opracowanie poszczególnych rozdziałów przewodnika odbywało się pod nadzorem IMAP.<br />
Z doświadczenia wynika, że przewodniki i instrukcje są skuteczne jedynie wtedy, gdy są dostępne dla osób, które<br />
powinny z nich korzystać. Pragniemy, abyście używali ich jako składnika własnych szkoleń i dyskusji naukowych,<br />
a wasze komentarze i informacje zwrotne pomogą w podnoszeniu jakości przyszłych edycji.<br />
Jest mi miło polecić niniejszą książkę wszystkim pracującym na rzecz lepszego zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Dr Steven W. Sinding<br />
Dyrektor Generalny IPPF<br />
Londyn, 2004
Podziękowania<br />
Przewodnik ten został opracowany dzięki pomocy i wsparciu Międzynarodowego Panelu Doradztwa Medycznego<br />
IPPF. Niektóre rozdziały zostały zredagowane z wykorzystaniem dokumentów IMAP.<br />
Członkami IMAP są:<br />
Dr Halida Akhtar<br />
Dr Ward Cates<br />
Dr Soledad Diaz<br />
Dr Lindsay Eduard<br />
Dr Anna Glasier<br />
Dr Herbert Petersom<br />
Dr Helen Randera-Rees<br />
Profesor Fred Sai<br />
Dr Paul Van Look<br />
Dr Edith Weisberg<br />
Szczególnie chcemy podziękować Dr Carlosowi Heuzo, współautorowi pierwszego i drugiego wydania, który zainicjował<br />
proces tworzenia trzeciego wydania, Dr Usha Malhorta, która jest współautorką niniejszego wydania poprzez<br />
wkład pracy w następujące, nowe rozdziały: Bezpieczna Aborcja, Zakażenia HIV i AIDS, Badania profilaktyczne<br />
w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet oraz Markowi Powlsonowi, który redagował niniejszy przewodnik.<br />
Poszczególne rozdziały były również analizowane przez doradców regionalnych programu Podnoszenia Jakości<br />
Usług oraz przez pracowników biura centralnego IPPF. Byli to:<br />
Dr Gayane Dolyan<br />
Dr Magdy Khaled<br />
Dr Rim Esghairi<br />
Dr Pratima Mittra<br />
Ilka Maria Rondinelli<br />
Dr Nehemiah Kimathi<br />
Dr Cheikh Ouedraogo<br />
Patricka Mathews<br />
Dr Mariama Barry<br />
W tworzeniu niniejszej książki brali również udział następując pracownicy EngenderHealth:<br />
Carmena Cordero, M. D.,<br />
John Pile, M. P. H.,<br />
Roy Jacobstein, M. D., M. P. H.,<br />
W opracowaniu rozdziału o metodach antykoncepcyjnych opartych o świadomość płodności brała udział Dr Victoria<br />
Jennings, Dyrektor Instytutu Zdrowia Reprodukcyjnego Centrum Medycznego Uniwersytetu Georgetown.<br />
Szczególne podziękowania składamy również następującym pracownikom IPPF:<br />
Pani Suzanne Hamm za wkład w techniczne aspekty Przewodnika,<br />
Pani Doortje Braeken za jej wkład w rozdział na temat poradnictwa,<br />
Dr Marcelowi Vekemans za analizę rozdziału o bezpiecznej aborcji,<br />
Dr Nono Simelela za analizę rozdziału Zakażenia HIV i AIDS.<br />
Jesteśmy również wdzięczni za mobilizację i wsparcie ze strony Dyrektora Generalnego Dr Stevena W. Sidinga oraz<br />
Zastępcy Dyrektora Pani Lyn Thomas.
Jak korzystać<br />
z przewodnika?<br />
1 Po co jest ten przewodnik?<br />
„<strong>Poradnictwo</strong> <strong>medyczne</strong> i <strong>świadczenie</strong> <strong>usług</strong>. Przewodnik dla świadczących <strong>usług</strong>i w zakresie zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego” został przewidziany do użytku w programach <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
oraz planowania rodziny.<br />
Jako poradnik w zakresie świadczenia <strong>usług</strong><br />
Książka ta dostarcza jasnych informacji managerom oraz <strong>usług</strong>odawcom w zakresie planowania i realizacji zadań<br />
związanych z ich zakresem obowiązków.<br />
Jako wzorzec jakości <strong>usług</strong><br />
Treść przewodnika skoncentrowana jest na świadczeniu <strong>usług</strong> o niezbędnym poziomie jakości. Z tego powodu jakość<br />
<strong>usług</strong> może być kontrolowana poprzez porównywanie obecnej działalności z rekomendacjami i instrukcjami zawartymi<br />
w niniejszej książce.<br />
Jako narzędzie szkoleniowe<br />
Każdy rozdział przewodnika może służyć jako podstawa do opracowania programu szkoleniowego.<br />
Jako narzędzie kontrolne<br />
Przewodnik może służyć superwizorom jako wzorzec umożliwiający rozpoznanie potrzeb szkoleniowych. Superwizorzy<br />
mogą używać zawartych w nim wskazówek do kierowania uwagi personelu na niezbędne elementy jakości<br />
<strong>usług</strong> i odpowiednie procedury.<br />
2 Przewidywani użytkownicy<br />
Przewidywanymi użytkownikami przewodnika są: twórcy programów i kierownicy, osoby świadczące <strong>usług</strong>i w klinikach,<br />
trenerzy i superwizorzy klinik. Informator zawiera również informacje użyteczne dla lekarzy, pielęgniarek, położnych<br />
oraz inny personel medyczny.<br />
3 Format<br />
Przewodnik podzielony jest na 15 rozdziałów<br />
Poza uaktualnieniem, trzecia edycja przewodnika zawiera 4 nowe rozdziały. Są to: Normalny cykl menstruacyjny<br />
(Rozdział 3), Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet (Rozdział 4), Bezpieczna aborcja<br />
(Rozdział 12) oraz Zakażenia HIV i AIDS (Rozdział 14).<br />
Odnośniki<br />
W celu uniknięcia niepotrzebnych powtórzeń, w tekście umieszczono odnośniki do poszczególnych treści. Odnośniki<br />
określają numery rozdziałów lub podrozdziałów. Większość z nic dotyczy innych fragmentów tego samego rozdziału.
Prawa<br />
seksualne i reprodukcyjne<br />
PRAWO do życia<br />
PRAWO do wolności i bezpieczeństwa osobistego<br />
PRAWO do równości i wolności od wszelkich form dyskryminacji<br />
PRAWO do prywatności<br />
PRAWO do wolności myśli<br />
PRAWO do informacji i edukacji<br />
PRAWO do wyboru kiedy i czy wstępować w związek małżeński, zakładać i<br />
16<br />
planować rodzinę<br />
PRAWO do decydowania czy lub kiedy mieć dzieci<br />
PRAWO do opieki zdrowotnej i zabezpieczenia zdrowia<br />
PRAWO do korzystania ze zdobyczy nauki<br />
PRAWO do wolności zgromadzeń i uczestnictwa politycznego<br />
PRAWO do wolności od tortur i poniżania
17<br />
i potrzeby <strong>usług</strong>odawcy<br />
Prawa klienta<br />
1<br />
1 Prawa klienta i potrzeby <strong>usług</strong>odawcy<br />
1
1 Wprowadzenie<br />
Celem programów z zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego jest podnoszenia jakości życia kobiet, mężczyzn<br />
i młodzieży. Aby osiągnąć ten cel, wszystkie <strong>usług</strong>i, z których korzysta klient powinny być świadczone ze stałą<br />
wysoką jakością oraz odzwierciedlać powyższą ideę.<br />
Od późnych lat osiemdziesiątych zaczęto zwracać uwagę na jakość <strong>usług</strong> oraz jej znaczenie dla satysfakcji klientów<br />
oraz zwiększenia ich potrzeb i akceptacji w stosunku do <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i planowania rodziny.<br />
Wysoka jakość <strong>usług</strong> zapewnia klientom warunki do dokonywania świadomych indywidualnych i planowych decyzji<br />
w zakresie ich zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Od kiedy dostęp do <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny został uznany<br />
za prawo każdej osoby i pary, jakość <strong>usług</strong> może być rozumiana jako prawo klienta. Rozszerza to znacznie terminu<br />
klient z osoby pragnącej skorzystać z danych <strong>usług</strong> na każdego członka społeczności, który potrzebuje danych<br />
<strong>usług</strong>.<br />
Klient powinien być w centrum działań w zakresie zdrowia seksualnego i planowania rodziny. Takie podejście oznacza,<br />
że <strong>usług</strong>odawca powinien być świadomy potrzeb klienta i powinien umieć je zaspokoić i uszanować. Kierownicy<br />
i superwizorzy powinni być również świadomi, że jeśli zabezpiecza się prawa pacjenta, należy również zadbać o potrzeby<br />
<strong>usług</strong>odawców. Zebranie ich — zarówno praw klienta jak i potrzeb <strong>usług</strong>odawcy tworzy fundament jakości<br />
<strong>usług</strong> w tym zakresie.<br />
2 Prawa klienta<br />
Prawo jednostek i par do wolnej decyzji o liczbie lub nieposiadaniu dzieci zostało ustanowione przez społeczność<br />
międzynarodową wiele lat temu. Deklaracji Praw Człowieka uchwalona w Teheranie w roku 1968 stanowi, że „Rodzice<br />
mają podstawowe prawo do wolnego określenia i odpowiedzialności w zakresie liczby lub nieposiadania dzieci”.<br />
W roku 1994, podczas Międzynarodowej Konferencji na rzecz Populacji i Rozwoju (ICPD) wzmocniono wyraz tego<br />
prawa nadając mu brzmienie „Prawo kobiet i mężczyzn do informacji, dostępu i wyboru bezpiecznych, skutecznych<br />
dostępnych i akceptowalnych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego”.<br />
W świetle tych dokumentów, prawa klienta mogą być określone jako:<br />
2.1 Prawo do informacji<br />
Wszyscy członkowie społeczeństwa mają prawo do wiedzy o dostępności <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego oraz korzyści z nich wynikających dla nich samych jak również<br />
ich rodzin. Mają oni również prawo do wiedzy gdzie i jak uzyskać informacje i <strong>usług</strong>i w zakresie<br />
planowania ich rodzin oraz zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Wszystkie programy w obszarze<br />
zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny aktywnie rozpowszechniać informacje o zdrowiu seksualnych<br />
i reprodukcyjnym oraz o planowaniu rodziny nie tylko w miejscu swojej działalności, ale wśród całej społeczności lokalnej.<br />
2.2 Prawo do dostępu<br />
Wszyscy członkowie społeczeństwa mają prawo do otrzymywania <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego, bez względu na rasę, płeć, orientację seksualną, stan cywilny,<br />
wiek, wyznanie, poglądy polityczne, pochodzenie etniczne, niepełnosprawność lub inną cechę,<br />
która może być powodem dyskryminacji. Spełnienie tego prawa wymaga zapewnienia dostępu do różnych<br />
specjalistów oraz form świadczenia <strong>usług</strong>.<br />
Programy w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego powinny również podejmować niezbędne kroki w celu<br />
zapewnienia dostępu do <strong>usług</strong> wszystkim, którzy ich potrzebują, a w szczególności tym, którzy nie mają do nich łatwego<br />
dostępu.<br />
18
2.3 Prawo do wyboru<br />
Jednostki i pary mają prawo do podejmowania wolnych decyzji dotyczących kontrolowania swojej<br />
płodności oraz wyboru metody. Podczas poszukiwania <strong>usług</strong> w zakresie antykoncepcji, klient<br />
powinien mieć zapewnioną wolność wyboru metody antykoncepcyjnej. Programy w zakresie zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego powinny wspierać osoby w podejmowaniu wolnych i świadomych wyborów poprzez<br />
obiektywną informację, edukację i poradnictwo jak również poprzez zapewnienie dostępu do odpowiedniego<br />
wyboru metod antykoncepcyjnych. Klient powinien również móc otrzymać środki do stosowania metody, na którą<br />
się zdecydował, o ile nie ma przeciwwskazań do jej stosowania.<br />
Poglądy klienta na temat dostępności i właściwości danej metody zmieniają się wraz ze zmianą okoliczności. Z tego<br />
powodu, prawo do wyboru zawiera również możliwość podjęcia przez klienta decyzji o przerwaniu stosowania wybranej<br />
metody antykoncepcyjnej lub jej zmiany.<br />
Należy również wziąć po uwagę inny aspekt dotyczący wyboru: o ile ma to uzasadnienie praktyczne, klient powinien<br />
mieć prawo wyboru dokąd udać się w celu skorzystania z <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
oraz móc wybrać <strong>usług</strong>odawcę z którym klient będzie czół się najbardziej komfortowo. Wybór dotyczący miejsca<br />
może dotyczyć fizycznej lokalizacji albo typu placówki (poradni, apteki, szpitala, przychodni lub kliniki zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego). W tym celu placówki <strong>usług</strong>owe powinny być tworzone zarówno przez sektor publiczny,<br />
pozarządowy i prywatną inicjatywę.<br />
2.4 Prawo do bezpieczeństwa<br />
Klient ma prawo do ochrony przed nieplanowaną ciążą, chorobą i przemocą seksualną. Odnośnie<br />
świadczenia <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego prawo to oznacza:<br />
Mimo, iż wiadomym jest, że korzyści zdrowotne płynące z planowania rodziny przewyższają pojawienie się możliwego<br />
ryzyka, klient ma prawo do ochrony przed możliwymi negatywnymi skutkami stosowania metod antykoncepcyjnych<br />
mającymi wpływ na jego zdrowie fizyczne i psychiczne.<br />
Jeśli nieplanowana ciąża może być ryzykiem dla zdrowia, prawem klientki do bezpieczeństwa będzie również<br />
prawo do skutecznej antykoncepcji.<br />
Podczas korzystania z <strong>usług</strong> klient ma prawo do ochrony przez innymi zagrożeniami dla jego zdrowia, niezwiązanymi<br />
z wybraną metodą antykoncepcyjną (na przykład ochrona przed możliwym zakażeniem poprzez używanie<br />
źle wyczyszczonych instrumentów).<br />
Bezpieczeństwo związane ze <strong>świadczenie</strong>m <strong>usług</strong> zawiera zarówno warunki lokalowe oraz techniczną kompetencję<br />
<strong>usług</strong>odawców. Zapewnienie realizacji prawa klienta do bezpieczeństwa zawiera wspieranie klienta w podejmowaniu<br />
świadomego wyboru antykoncepcji, profilaktykę przeciwwskazań, korzystanie z odpowiednich technik realizacji<br />
<strong>usług</strong>i (o ile są one przez pacjenta akceptowane), informowanie klienta o tym jak właściwie korzystać z wybranej<br />
przez niego metody oraz zapewnienie możliwości wizyt kontrolnych. Warunki w placówce świadczącej <strong>usług</strong>i razem<br />
z dostępnymi materiałami i instrumentami powinny być zapewniać bezpieczeństwo świadczonych <strong>usług</strong>.<br />
Wszelkie komplikacje lub poważne skutki uboczne powinny być odpowiednio leczone. Jeśli leczenie ich jest nie możliwe<br />
w danej placówce, klient powinien być skierowany do innej placówki.<br />
2.5 Prawo do prywatności<br />
Klient ma prawo do omówienia swoich potrzeb lub wątpliwości w warunkach zapewniających<br />
odpowiedni poziom prywatności. Klient powinien wiedzieć, że jego rozmowa z doradcą lub <strong>usług</strong>odawcą nie<br />
jest słyszalna dla innych osób.<br />
Kiedy klient przechodzi badanie fizyczne, powinno być ono przeprowadzone w warunkach poszanowania dla jego<br />
intymności. Prawo klienta do prywatności zawiera również następujące elementy związane z jakością <strong>usług</strong>:<br />
Podczas korzystania z porady lub badania lekarskiego pacjent ma prawo być poinformowany o roli każdej dodatkowej<br />
osoby przebywającej w pomieszczeniu (np. praktykanta, superwizora, instruktora, osoby prowadzącej<br />
badania itp.). Jeśli obecność praktykanta jest konieczna należy uzyskać na nią zgodę klienta przed rozpoczęciem<br />
świadczenia <strong>usług</strong>i.<br />
19<br />
1<br />
1 Prawa klienta i potrzeby <strong>usług</strong>odawcy
Klient ma prawo do informacji, jakie badaniom będzie poddawany. Klient ma również prawo odmówić szczególnego<br />
typu badana, jeśli uzna, że nie jest ono dla niego bezpieczne lub może poprosić, aby było wykonane przez innego<br />
<strong>usług</strong>odawcę.<br />
Za każdym razem należy uzyskać zgodę pacjenta na omawianie jego przypadku w jego obecności (np. w warunkach<br />
szkoleniowych).<br />
2.6 Prawo do dochowania tajemnicy<br />
Klient powinien mieć pewność, że żadna informacja przez niego przekazywana lub żadne szczegóły<br />
dotyczące <strong>usług</strong>, z których korzysta nie będą ujawnione osobom trzecim bez jego zgody. Prawo<br />
do dochowania tajemnicy jest częścią przysięgi Hipokratesa. Tak więc, <strong>usług</strong>i w zakresie zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego powinny być przeprowadzane w zgodzie z lokalnymi regulacjami prawnymi oraz zgodnie z etyką<br />
lekarską.<br />
Złamanie tajemnicy może spowodować, że klient zostanie wykluczony ze społeczności lub może mieć to negatywny<br />
wpływ na jego możliwość wstąpienia w związek małżeński. Może mieć to również wpływ na obniżenie zaufania<br />
w stosunku do pracowników poradni. W odniesieniu do zasady dotrzymania tajemnicy, <strong>usług</strong>odawca powinien powstrzymać<br />
się od podawania nazwiska klienta podczas omawianiem jego przypadku lub w obecności innych klientów.<br />
Nie należy również omawiać spraw klienta po za poradnią. Dokumentacja klienta powinna być przechowywana<br />
pod kluczem i odkładana do archiwum natychmiast po użyciu. Dostęp do dokumentacji klienta powinien być nadzorowany.<br />
2.7 Prawo do godności<br />
Klient ma prawo do empatycznego, uprzejmego, uważnego i wspierającego traktowania z zapewnieniem<br />
poszanowania jego godności bez względu na poziom wykształcenia, status społeczny<br />
lub inne cechy, które mogą uczynić go podatnym na nadużycia. Uznając to prawo klienta, <strong>usług</strong>odawca<br />
musi być gotowy do odłożenia swoich uprzedzeń i postaw odnośnie płci oraz statusu społecznego, cywilnego<br />
czy intelektualnego klienta podczas świadczenia <strong>usług</strong>.<br />
2.8 Prawo do wygody<br />
Klient ma prawo do wygody podczas korzystania z <strong>usług</strong>. Prawo to jest ściśle związane z stosownością<br />
i organizacją poradni (n. p.: poradnia powinna mieć odpowiednią wentylację, oświetlenie,<br />
miejsce do siedzenia oraz toaletę). Klient powinien spędzić w poradni czas niezbędny do skorzystania z <strong>usług</strong>i.<br />
Warunki lokalowe, w których świadczone są <strong>usług</strong>i powinny być dostosowane do wartości kulturowych charakterystycznych<br />
i uznawanych przez społeczność lokalną.<br />
2.9 Prawo do ciągłości<br />
Klient ma prawo korzystać z <strong>usług</strong> i zaopatrzenia w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
tak długo, jak długo będzie tego potrzebował. Świadczenie <strong>usług</strong> poszczególnym klientom nie powinno<br />
być przerywane dopóki nie zostanie podjęta na ten temat wspólna decyzja <strong>usług</strong>odawcy i klienta. W szczególności<br />
nie można uzależniać dostępu do danej <strong>usług</strong>i od korzystania z innej. Klient ma prawo zażądać przeniesienia jego/jej<br />
dokumentacji lub kopii do innej kliniki.<br />
Kolejne ważne składniki prawa klienta do ciągłości to system skierowań oraz wizyty kontrolne.<br />
2.10 Prawo do wyrażania opinii<br />
Klient ma prawo do wolnego wyrażania swoich poglądów na temat <strong>usług</strong>, z których korzysta. Opinie<br />
klienta na temat jakości <strong>usług</strong> czy to w postaci podziękowania czy też skargi, składane razem z propozycją zmian<br />
dotyczących sposobu świadczenia <strong>usług</strong> powinny spotykać się z pozytywnym przyjęciem jako narzędzie monitorowania,<br />
ewaluacji i poprawiania jakości <strong>usług</strong>.<br />
Każdy nowy program lub miejsce świadczenia <strong>usług</strong> powinno być tworzone wspólnie z klientami. Celem takiego<br />
działania jest zapewnienie przyszłej satysfakcji klienta oraz zaspokajania jego potrzeb w sposób przez niego akceptowalny.<br />
Menadżerowie i <strong>usług</strong>odawcy powinni szanować prawa klienta. Bezpośrednim celem takich działań jest dostępność<br />
i jakość informacji oraz <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
20
3 Potrzeby <strong>usług</strong>odawców<br />
Aby zapewnić realizację praw pacjenta należy również zaspokoić potrzeby osób świadczących <strong>usług</strong>i. Bez zaspokojenia<br />
tych potrzeb — w zakresie odpowiednich środków, wsparcia, wiedzy czy szkoleń — nie możliwe będzie prawdziwa<br />
realizacja praw klienta. Potrzeby <strong>usług</strong>odawców mogą być określone jako:<br />
3.1 Potrzeba szkolenia<br />
Usługodawcy muszą mieć dostęp do wiedzy i umiejętności koniecznych do realizacji zadań wymaganych<br />
w ich pracy. Niedopuszczalnym jest w stosunku do <strong>usług</strong>odawcy i jego klientów wymuszanie świadczenia<br />
<strong>usług</strong>, w zakresie których nie został przeszkolony. Rozpoznanie potrzeb szkoleniowych oraz podjęcie stosownych<br />
kroków w celu zapewnienia ich przeprowadzenia leży w zakresie odpowiedzialności kierowników poradni.<br />
Osoby kierujące realizacją programów powinny pamiętać, że potrzeby szkoleniowe <strong>usług</strong>odawców obejmują zarówno<br />
umiejętności techniczne jak i komunikacyjne. Skuteczna komunikacja jest niezbędna klientowi do zrozumienia<br />
podstawowych informacji wspierających proces podejmowania decyzji oraz oceny jej skutków. Skuteczna komunikacja<br />
jest również wymagana do zrozumienia przez <strong>usług</strong>odawcę informacji podawanych przez klienta.<br />
3.2 Potrzeba informacji<br />
Wszyscy <strong>usług</strong>odawcy potrzebują być informowani o sprawach związanych z ich pracą. Co więcej,<br />
<strong>usług</strong>odawcy nie mogą pracować w izolacji, a efektywność ich pracy jest związana z dostępem do informacji na temat<br />
pracy swoich kolegów z zespołu poradni czy też informacji na temat innych realizowanych programów. Dostęp<br />
do aktualnych informacji technicznych zwiększa zdolność przekonywania i zaufanie klientów do <strong>usług</strong>odawcy.<br />
3.3 Potrzeba infrastruktury<br />
Aby świadczyć <strong>usług</strong>i na akceptowalnym poziomie <strong>usług</strong>odawcy potrzebują odpowiedniego pomieszczenia<br />
i organizacji. Prawo do odpowiedniej infrastruktury nie dotyczy tylko <strong>usług</strong> świadczonych w warunkach<br />
klinicznych, ale również <strong>usług</strong> świadczonych bezpośrednio w środowisku klienta. Potrzeba efektywnej organizacji<br />
działań na poziomie środowiska klienta jest równie ważna jak w warunkach klinicznych.<br />
Usługodawcy muszą mieć zapewnione warunki do bezpiecznej pracy. Dotyczy to zabezpieczenia przed niepotrzebnym<br />
ich narażeniem na ryzyko zakażeń takich jak HIV/AIDS.<br />
3.4 Potrzeba zaopatrzenia<br />
Osoby świadczące <strong>usług</strong>i potrzebują zapewnienia stałego zaopatrzenia w środki antykoncepcyjne<br />
oraz materiały niezbędne do prowadzenia <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
na odpowiednim poziomie. Usługodawcy, którzy pragną świadczyć <strong>usług</strong>i na wysokim poziomie mogą<br />
czuć się z frustrowani w sytuacji, kiedy nie mogą zaopatrzyć klienta w środki, których chce on używać.. Odpowiednie<br />
zaopatrzenie w materiały powinno się również odnosić do materiałów edukacyjnych, jak również takich, które<br />
są niezbędne do świadczenia bezpiecznych i skutecznych <strong>usług</strong> dla klienta.<br />
3.5 Potrzeba przewodnictwa<br />
Usługodawcy potrzebują jasnych, odpowiednich i obiektywnych zasad postępowania, które pozwolą<br />
wzmocnić ich zaangażowanie i kompetencje w zakresie świadczenia wysokiej jakości<br />
<strong>usług</strong>. Przewodnictwo to powinno mieć formę spisanych zasad postępowania, list kontrolnych oraz superwizji<br />
wspierającej.<br />
3.6 Potrzeba zabezpieczenia<br />
Osoby świadczące <strong>usług</strong>i potrzebują reasekuracji bez względu na poziom świadczonych przez<br />
nich <strong>usług</strong> — czy to na poziomie przychodni czy na poziomie klinicznym. Są oni bowiem członkami<br />
większej grupy osób lub oddziałów gotowych do wzajemnej pomocy. Aby spełnić ich zaangażowanie<br />
w dbałość o jakość <strong>usług</strong> należy zapewnić im dostęp do konsultacji lub wsparcia technicznego lub możliwości skierowania<br />
ich klienta do innego specjalisty lub ośrodka opieki <strong>medyczne</strong>j. Programy w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
oraz planowania rodziny powinny przewidywać mechanizmy wspierające ten proces.<br />
21<br />
1<br />
1 Prawa klienta i potrzeby <strong>usług</strong>odawcy
3.7 Potrzeba szacunku<br />
Usługodawcy potrzebują uznania ze strony współrealizujących dany projekt ich kompetencji<br />
i zdolności oraz poszanowania ich potrzeb jako ludzi. Potrzebują również wparcia instytucjonalnego dla ich<br />
starań o zapewnienie poszanowania praw klienta. Na przykład, skierowanie wydane przez osobę pracującą z klientem<br />
w terenie oraz jej spostrzeżenia i wątpliwości powinny być przyjmowane na poziomie klinicznym z należytą uwagą.<br />
Należy również unikać również sytuacji, które mogą mieć wpływ na negatywne postrzeganie <strong>usług</strong>odawcy przez<br />
klienta, np.: nie należy wytykać błędów <strong>usług</strong>odawcy w obecności klientów lub w jakikolwiek inny sposób wywoływać<br />
sytuacji, w której mógłby się czuć zażenowany lub zawstydzony.<br />
Usługodawcy powinni również być chronieni przed przejawami przemocy werbalnej, psychologicznej i fizycznej ze<br />
strony klientów, innych pracowników lub zwierzchników.<br />
3.8 Potrzeba zachęty<br />
Usługodawcy potrzebują stymulacji ich rozwoju ich uzdolnień i kreatywności. Powinni być oni zachęcani<br />
do samodzielności w pracy zgodnie z poziomem ich umiejętności. Ich motywacja i zaangażowanie w jakość<br />
<strong>usług</strong> powinno być wspierane. Motywacja i zaangażowanie są podstawowym składnikiem sukcesu w świadczeniu<br />
<strong>usług</strong> związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym oraz planowaniem rodziny.<br />
3.9 Potrzeba informacji zwrotnych<br />
Usługodawcy potrzebują informacji zwrotnych dotyczących ich kompetencji oraz postaw. Wiedza<br />
ta będzie ich wspierać w ponoszeniu wydajności oraz dostrzeganiu potrzeb klienta. Informacje zwrotne powinny być<br />
przekazywane przez wszystkich związanych z programami świadczenia <strong>usług</strong>: kierowników, superwizorów, innych<br />
<strong>usług</strong>odawców a w szczególności klientów. Informacje zwrotne muszą być przekazywane bezpośrednio i powinny<br />
być formułowane w sposób konstruktywny. Usługodawcy powinni mieć możliwość poprawy swojej wydajności<br />
w oparciu o wiedzę dotyczącą ich postrzegania przez innych. Jeśli <strong>usług</strong>odawcy są motywowani odnośnie jakości<br />
<strong>usług</strong> oraz zaangażowania w jej podnoszenie, informacje zwrotne będą skutkowały poprawą jakości <strong>usług</strong>.<br />
3.10 Potrzeba wypowiedzi<br />
Wszystkie osoby świadczące <strong>usług</strong>i, bez względu na miejsce pracy potrzebują mieć możliwość<br />
wyrażenia swoich poglądów odnośnie jakości i efektywności programu. Potrzebują, aby być wysłuchanymi,<br />
i mieć pewność, że ich opinie zostały wzięte pod uwagę podczas podejmowania decyzji administracyjnych.<br />
Członkowie zarządów oraz kierownicy programów powinni wspierać i dbać o potrzeby <strong>usług</strong>odawców w celu zapewnienia<br />
dobrej jakości <strong>usług</strong>. Jest to najlepsza droga do zapewnienia realizacji praw klienta i utrzymania zaufania<br />
i reputacji programu.<br />
22
2<br />
<strong>Poradnictwo</strong><br />
23<br />
2<br />
2 <strong>Poradnictwo</strong>
1 Co to jest poradnictwo?<br />
<strong>Poradnictwo</strong> jest procesem bezpośredniej komunikacji, w którym jedna strona pomaga innej osobie, parze, rodzinie<br />
lub w grupie określić ich potrzeby oraz dokonać odpowiednich wyborów czy podjąć decyzje. <strong>Poradnictwo</strong> jest<br />
ustrukturalizowaną rozmową pomiędzy dwiema osobami lub ich większą liczbą celu wypracowania rozwiązań dotyczących<br />
potrzeb jednego z uczestników związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym czy też antykoncepcją.<br />
Służy ono również rozpoznaniem uczuć oraz znalezieniu sposobów radzenia sobie z nimi. Doradca zachęca<br />
klientów do rozpoznania i wypracowania własnych sposobów efektywnego radzenia sobie z problemami.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> nie polega jedynie na rozwiązywaniu najbardziej gorących problemów klientów, ale pomaga im również<br />
rozpoznać sposoby, których mogą używać w radzeniu sobie z problemami w przyszłości. <strong>Poradnictwo</strong> służy zmianie<br />
i tworzeniu nowych perspektyw. Zmiana może dotyczyć wnętrza osoby (zmienić uczucia związane z daną sytuacją),<br />
jej zachowań (np.: mieć bezpieczniejsze zachowania seksualne) lub środowiska, w którym żyje.<br />
Cele poradnictwa to:<br />
Poprawa oceny własnej sytuacji przez klienta.<br />
Poprawa sytuacji klienta poprzez rozpoznanie przez niego różnych opcji.<br />
Dokonanie przez klienta wyborów, w tym wyborów dotyczących antykoncepcji, które będą odpowiednie do wyznawanych<br />
przez niego wartości, jego charakteru, uczuć i potrzeb.<br />
Podjęcie przez klienta decyzji i działanie zgodnie z nimi.<br />
Poprawy radzenia sobie klienta z problemami.<br />
Rozwinięcie umiejętności życiowych takich jak: zdolność do rozmowy z partnerem o seksualności.<br />
Zachowanie własnej energii podczas wspierania innych.<br />
2 <strong>Poradnictwo</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
<strong>Poradnictwo</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego może dotyczyć wielu spraw:<br />
Decyzji o tym czy partnerzy mają korzystać z wybranej metody antykoncepcyjnej.<br />
Wolnego i świadomego wyboru metody antykoncepcyjnej.<br />
Wiedzy o dostępnych metodach antykoncepcyjnych.<br />
Wiedzy jak stosować daną metodę antykoncepcyjną.<br />
Pokonania lęku i podjęcia adekwatnej decyzji w sytuacji kryzysowej.<br />
Pomocy odnośnie chorób przenoszonych drogą płciową i/lub zakażeniu HIV.<br />
Przygotowania pary do rodzicielstwa.<br />
Podjęcia świadomej decyzji o karmieniu piersią.<br />
Pomoc kobiecie w sytuacji decyzji o przerwaniu ciąży.<br />
Omówienia wszelkich kwestii związanych z seksualnością i związkiem seksualnym, niepłodnością, menopauzą<br />
itd.<br />
Skuteczne poradnictwo jest szczególnie ważne w świadczeniu pomocy osobom, które mają wątpliwości odnośnie<br />
seksualności i zdrowia reprodukcyjnego ponieważ wiele osób nie jest w stanie rozmawiać na temat własnych wątpliwości<br />
z najbliższymi. Mogą się czuć nawet niezdolni do rozmowy z partnerem na temat antykoncepcji, bezpieczniejszego<br />
seksu czy diagnostyki chorób przenoszonych drogą płciową. Sytuacje te mogą być dość skomplikowane,<br />
a klient będzie potrzebował czasu, aby o wszystkim opowiedzieć i podjąć właściwą decyzję.<br />
Rozszerzenie poradnictwa w zakresie planowania rodziny o elementy związane ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym<br />
umożliwia holistyczną odpowiedź na potrzeby klienta. Jest to tym bardziej istotne dla klienta, że oprócz<br />
kwestii związanych z planowaniem rodziny ma on okazję rozszerzyć swoją wiedzę w zakresie seksualności człowieka<br />
i daje mu to poczucie, że doradca dba o niego jako człowieka, a nie odbiorcę środków antykoncepcyjnych. Podejście<br />
takie umożliwia również pełniejsze wykorzystanie zasobów. Raz wyszkolony doradca może świadczyć szerszy<br />
zakres <strong>usług</strong> — nie tylko kobietom chcącym uniknąć ciąży.<br />
24
3 Kto może prowadzić poradnictwo<br />
W warunkach klinicznych często nie ma osobnego formalnego stanowiska pracy dla doradcy. Wiele klinik jednak zatrudnia<br />
jednak osoby zajmujące różne stanowiska, takie jak pielęgniarki, edukatorów, recepcjonistki, lekarzy czy też<br />
pracowników socjalnych. Oni również mogą prowadzić poradnictwo. Osoby, które mają motywację do prowadzenia<br />
poradnictwa są zazwyczaj bardziej empatyczni i doświadczeni. Kierownicy poradni powinni motywować i wspierać<br />
pracowników lub wolontariuszy, którzy świadczą poradnictwo poprzez szkolenia w zakresie świadczenia porad<br />
i umiejętności komunikacyjnych.<br />
Aby być doradcą należy spełniać następujące warunki:<br />
Mieć wiedzę w zakresie:<br />
- Spraw związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym.<br />
- Wszelkich dostępnych zasobów dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w środowisku lokalnym,<br />
w tym dotyczących profilaktyki HIV czy wsparcia dla ofiar przemocy (doradca powinien umieć podać<br />
adres i wytłumaczyć jak dotrzeć do danego miejsca).<br />
- Trendów i zmian potrzeb w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Być zmotywowanym i zaangażowanym.<br />
Mieć umiejętności doradcze w zakresie:<br />
- aktywnego słuchania,<br />
- komunikacji pozawerbalnej,<br />
- parafrazowania,<br />
- zadawania pytań,<br />
- odzwierciedlania uczuć,<br />
- przekazywania informacji.<br />
Reprezentować właściwe postawy, a w szczególności:<br />
- nie osądzać,<br />
- nie narzucać własnych postaw,<br />
- być ciepłym i dostępnym,<br />
- być empatycznym,<br />
- szanować klienta,<br />
- być zaangażowanym w dobro klienta,<br />
- chcieć się stale rozwijać i uczyć się na własnych błędach,<br />
- znać siebie,<br />
- mieć wiedzę na temat życia i ludzi reprezentujących odmienne kultury lub sposoby życia.<br />
4 Środowisko<br />
Podczas udzielania porady należy zapewnić takie warunki, aby klient czuł się bezpiecznie i swobodnie.<br />
Stworzenie bezpiecznych warunków dla prowadzenia poradnictwa musi uwzględniać<br />
warunki lokalowe. Gdziekolwiek świadczone jest poradnictwo — czy to w domu, czy też w poradni, należy zapewnić<br />
klientowi poczucie prywatności.<br />
Upewnij się, że poradnictwo jest prowadzone w warunkach zapewniających klientowi poufność. Da mu to możliwość<br />
omówienia różnych czynników ryzyka, jak na przykład zachowania seksualne.<br />
Zorganizuj miejsce dla towarzyszących matce dzieci, gdzie będą mogły być pod właściwą opieką podczas gdy<br />
ich matka będzie korzystała z poradnictwa.<br />
Upewnij się, że pokój w którym udzielane będą porady zorganizowany jest w sposób zapewniający prywatność<br />
i poufność komunikacji pomiędzy klientem a doradcą.<br />
Zastosuj pomoce ułatwiające prowadzenie poradnictwa jak tablice poglądowe, plakaty czy modele anatomiczne.<br />
Najważniejszą kwestią jest jednak postawa doradcy. Doradca może sprawić, że klient będzie czuł się bezpiecznie<br />
poprzez traktowanie go w sposób ciepły i uważny oraz używając języka i terminologii dostępnej dla klienta.<br />
Postawa doradcy nie powinna wywoływać w kliencie poczucia zdominowania i umożliwiać mu otwarcie się. Jeśli jest<br />
to stosowne, należy udzielać porady zarówno klientowi jak i jego partnerowi/partnerce lub członkowi rodziny klienta.<br />
25<br />
2<br />
2 <strong>Poradnictwo</strong>
Po wejściu klienta, należy dać mu całą swoją uwagę.<br />
Powitaj go uprzejmie i przedstaw się (nazwisko i tytuł).<br />
Wyjaśnij, że wszelkie informacje, które klient poda są poufne.<br />
Zapytaj klienta o powód jego wizyty i o jego oczekiwania z nią związane.<br />
Słuchaj uważnie i okazuj to komunikacją niewerbalną.<br />
Daj klientowi tyle czasu, aby mógł swobodnie wyrazić swoje opinie i podjąć decyzje. Pozwól mu na chwilę ciszy,<br />
gdy jest głęboko zamyślony lub stara sobie poradzić z własnymi uczuciami.<br />
Bądź świadom możliwych lub znanych ci różnic kulturowych pomiędzy tobą i twoim klientem. Poproś o dokładne<br />
wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiesz, lub potrzebujesz więcej informacji.<br />
Dobra komunikacja interpersonalna wymaga odpowiedniego kontaktu wzrokowego, o ile jest to akceptowalne<br />
kulturowo.<br />
Nie rób notatek podczas słuchania klienta. Poświęć całą uwagę na słuchanie. Notatki możesz robić o uprzednim<br />
poproszeniu klienta o zgodę.<br />
Zachęcaj klienta to mówienia przez stosowanie takich zwrotów jak: „Rozumiem…”, „Proszę, mów dalej…” itp.<br />
Zwroty te są znakiem, że jesteś zainteresowany tym, co klient mówi.<br />
Wspieraj klienta w wyrażaniu jego potrzeb praz zachęcaj go do zadawania pytań, które mogą pomóc jego zdrowiu<br />
seksualnemu i reprodukcyjnemu.<br />
Wyjaśnij klientowi, że pytania zadajesz po to, aby zrozumieć potrzeby klienta.<br />
Pomóż klientowi skupić się na sprawach, w których dokonuje pozytywnych zmian zamiast zmuszać go do radzenia<br />
sobie z całością problemów. Pomóż mu określić na kim może się oprzeć, od kogo może otrzymać pomoc.<br />
Spróbuj odpowiadać na pytania klienta w sposób szczery, właściwy i wyczerpujący bez względu na to jak trudna<br />
jest omawiana kwestia. Klient nie przestanie się martwić, jeśli będziesz udzielać mu niewłaściwych odpowiedzi.<br />
Podczas wypełniania formularzy proś klienta o akceptację twoich notatek w celu zapewnienia pełnej i właściwej<br />
dokumentacji. Osoby stale korzystające z porad poproś o uaktualnienie zebranych danych.<br />
W odróżnieniu od udzielania porad w domu klienta lub w jego środowisku, poradnictwo prowadzone w klinice należy<br />
rozpocząć od wyjaśnienia co się będzie działo podczas wizyty, włączając w to informacje z kim będzie rozmawiał,<br />
jakie badania i testy zostaną przeprowadzone (a także dlaczego są one zalecone), jak długo wizyta ta<br />
będzie trwała oraz czy konieczna będzie jakaś odpłatność.<br />
Klient powinien być skierowany na taką liczbę badań i porad jaka będzie konieczna.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> powinno być dostępne dla klienta stale, ale należy pomagać klientowi rozwijać jego własne umiejętności<br />
radzenia sobie z problemami.<br />
5 Zależność pomiędzy edukacją/informacją a poradnictwem<br />
Przekazywanie klientowi informacji przed udzieleniem porady powoduje, że proces udzielania porad jest łatwiejszy<br />
i umożliwia oszczędność czasu podczas prowadzenia wywiadu. Klient powinien mieć możliwość zdobywania wiedzy<br />
na temat planowania rodziny, antykoncepcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych, chorób przenoszonych<br />
drogą płciową w tym HIV/AIDS z innych źródeł, takich jak plakaty, ulotki (w dostosowanym do potrzeb klienta języku)<br />
umieszczone w poczekalni, filmy wideo oraz poprzez uczestnictwo w spotkaniach grupowych. Poczekalnie powinny<br />
być wykorzystane do prowadzenia edukacji na temat zdrowia reprodukcyjnego, antykoncepcji,<br />
chorób przenoszonych drogą płciową, HIV/AIDS oraz innych kwestii dotyczących zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> jest częścią procesu edukacyjnego. Przekazywanie informacji i uczenie przed udzieleniem porady<br />
skraca czas udzielania porady, ale doradca powinien sprawdzić jak klient zrozumiał podstawowe fakty dotyczące jego<br />
życia.<br />
Podczas porady indywidualnej, edukacja klienta jest poszerzana o indywidualny profil wiedzy bezpośrednio związany<br />
z jego potrzebami.<br />
W pracy grupowej doradca (czy też materiały wideo lub dokumenty drukowane) powinny informować na team podstawowych<br />
faktów dotyczących tematu (np. planowania rodziny, antykoncepcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych,<br />
chorób przenoszonych drogą płciową, HIV/AIDS, dróg zakażeń, potencjalnych korzyści i problemów związanych<br />
z poddaniem się testowi w kierunku HIV, sposobów udzielania porady o raz wykonywania testu). Doradca lub<br />
używane materiały powinny przekazywać informację w sposób jasny i ciekawy oraz powinny w jakiś sposób nawiązywać<br />
do życia klientów. Prowadzący powinien zapytać członków grupy, czy mają jakieś pytania oraz zachęcić ich<br />
26
do dyskusji na temat przedstawionego materiału. Jeśli dysponujecie wystarczającą ilością czasu należy przedyskutować<br />
każdy punkt materiału informacyjnego. Ostrzeż grupę, że nie będziesz mógł w czasie spotkania zapewnić<br />
wszystkim tajemnicy oraz zaproponuj, żeby mówić o bardziej ogólnych kwestiach zamiast ujawniać sprawy intymne.<br />
Sprawy te powinny zostać omówione podczas porady indywidualnej. Liczebność grupy zależy od miejsca i czasu,<br />
którymi dysponujecie i powinna wynosić od dziesięciu do dwudziestu uczestników.<br />
W szczególnych okolicznościach czy normach kulturowych związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym<br />
poradnictwo grupowe (w obrębie szeroko rozumianej rodziny lub wspólnoty) może być preferowaną metodą poradnictwa.<br />
W poradnictwie grupowym doradca prowadzi proces komunikacji, zgłębiania tematów związanych z profilaktyką,<br />
zmniejszaniem ryzyka lub innych spraw dotyczących zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. W takim poradnictwie,<br />
grupa powinna być mniej liczna (do dziesięciu osób) i powinna składać się z osób, które mogą swobodnie ze<br />
sobą rozmawiać (np. grupa osób tej samej płci, wieku, statusu czy też małżeństwa i partnerzy). Pozwoli im to dzielić<br />
się swoimi odczuciami i doświadczeniami mimo, że nie będzie można zapewnić im pełnej poufności. Praca w grupie<br />
pomaga rozwinąć skuteczne strategie bezpieczniejszych zachowań seksualnych, a poprzez wzajemne wsparcie<br />
uczestników, pozwala im lepiej zrozumieć postawy, uczucia i wartości.<br />
6 <strong>Poradnictwo</strong> antykoncepcyjne<br />
6.1 Wybór metody<br />
Klient powinien podjąć samodzielną decyzję dotyczącą najlepszej dla siebie metody antykoncepcyjnej.<br />
Doradca powinien pomóc każdemu klientowi dostosować bezpieczną i odpowiednią metodę<br />
do potrzeb i preferencji klienta w zakresie planowania rodziny.<br />
Jeśli klient zgłasza się do kliniki aby rozpocząć stosowanie antykoncepcji, należy zapytać go czy zastanawiał się już<br />
nad wyborem konkretnej metody.<br />
Jeśli klient rozważał stosowanie konkretnej metody:<br />
Spróbuj zbadać podczas rozmowy sytuację zdrowotną i społeczną klienta oraz dokonaj oceny, czy wybrana<br />
przez niego metoda jest stosowna do jego cech, potrzeb i warunków życia.<br />
- Jeśli metoda jest odpowiednia, określ, czy klient wie o innych dostępnych dla niego metodach, oraz upewnij<br />
się, że jest przekonany o swoim wyborze.<br />
- Jeśli metoda jest nieodpowiednia (np. klientka karmi piersią, nie minęło jeszcze 6 miesięcy od ostatniego porodu,<br />
a chciałaby używać doustnej antykoncepcji kombinowanej; klientka nie jest w stanie poprawnie korzystać<br />
z metody barierowej, a ryzyko ciąży w jej przypadku jest bardzo wysokie), wyjaśnij przeciwwskazania<br />
dotyczące stosowania wybranej przez klienta metody oraz zaproponuj metodę właściwszą dla jego warunków.<br />
Jeśli po omówieniu wszystkich dostępnych dla klienta opcji antykoncepcyjnych nadal pozostaje on przy swoim<br />
pierwotnym wyborze, metoda ta powinna być zastosowana jeśli potencjalne zyski z jej stosowania przewyższają<br />
potencjalne ryzyko.<br />
Jeśli w przypadku danego klienta istnieją przeciwwskazania do stosowania wybranej przez<br />
niego metody, należy udzielić mu informacji na temat niepokojących objawów. W tym przypadku<br />
należy zapewnić klientowi możliwość konsultacji i wizyt kontrolnych ze stosownym specjalistą.<br />
Jeśli klient nie rozważał stosowania konkretnej metody:<br />
Zapytaj klienta jakie zna metody planowania rodziny oraz co wie na ich temat. Da to możliwość określenia poziomu<br />
wiedzy klienta oraz dokonanie korekt w jego wiedzy.<br />
Opisz ogólnie klientowi każdą metodę, którą jest zainteresowany. Pokaż mu środki związane ze stosowaniem poszczególnych<br />
metod i pozwól mu zapoznać się z nimi. Przekaż następujące informacje związane z każdą metodą:<br />
- W jaki sposób dana metoda działa.<br />
- Skuteczność metody.<br />
- Przeciwwskazania <strong>medyczne</strong>.<br />
- Możliwe skutki uboczne.<br />
- Zalety.<br />
- Wady.<br />
27<br />
2<br />
2 <strong>Poradnictwo</strong>
Zachęć klienta do zadawania pytań.<br />
Omów zalety i wady różnych metod. Odnieś je do sytuacji i potrzeb klienta (np. obecną sytuację rodzinną, możliwość<br />
codziennego przyjmowania pigułek przez klientkę, współpracę partnera, częstotliwość kontaktów seksualnych,<br />
liczbę partnerów). Poinformuj klienta, że jedynie metody barierowe (kondomy) pozwalają uniknąć zakażenia<br />
HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową (patrz rozdział 14: Zakażenia HIV i AIDS).<br />
Określ, czy klient jest gotowy do podjęcia decyzji poprzez zadanie pytania: „Jakiej metody zdecydowałeś/zdecydowałaś<br />
się używać? '<br />
Po uzyskaniu informacji na temat wszystkich dostępnych dla niego metod antykoncepcyjnych klient może nadal<br />
nie być w stanie podjąć decyzji. Może nadal prosić cię o zaproponowanie którejś z metod. Dokonanie przez niego<br />
wyboru może być łatwiejsze, jeśli przedstawisz mu dokładniejszy opis poszczególnych metod. Jeśli jednak<br />
uznasz to za stosowne, możesz zaproponować klientowi stosowanie konkretnej metody. Musisz jednak wtedy<br />
przedstawić mu powód swojej rekomendacji oraz upewnić się, że klient cię zrozumiał i zgadza się z twoją sugestią.<br />
Jeśli klient się nie zgadza proponuj inne metody, aż do momentu, kiedy klient będzie w pełni usatysfakcjonowany.<br />
Jeśli nadal ma jakieś wątpliwości daj klientowi czas na podjęcie decyzji.<br />
Nigdy nie próbuj zmuszać klienta do stosowania metody wbrew jego woli.<br />
Sytuacje specjalne<br />
Niektórzy klienci nie mogą stosować metody, którą wybrali z powodów medycznych. Jeśli ma to miejsce wyjaśnij<br />
klientowi przeciwwskazania <strong>medyczne</strong> i zaproponuj stosowanie innej metody.<br />
Jeśli pacjent wybrał metodę, której nie jesteś w stanie mu dostarczyć, skieruj go miejsca,<br />
gdzie dana metoda jest dostępna. Pomóż wybrać klientowi metodę, z której będzie korzystał do momentu<br />
dostępności metody wybranej przez niego.<br />
Jeśli klient wybiera sterylizację powinien skorzystać ze porady specjalistycznej w związku z faktem iż jest to metoda<br />
nieodwracalna. Klient musi podpisać formularz świadomego wyboru (patrz: rozdział 8 Sterylizacja kobiet<br />
i mężczyzn).<br />
6.2 Wyjaśnienie stosowania wybranej metody<br />
Wszelkie informacje dotyczące poszczególnych metod antykoncepcyjnych można na początku każdego rozdziału<br />
opisującego te metody. Należy pamiętać o przekazaniu następujących informacji:<br />
- W jaki sposób należy korzystać z metody,<br />
- Możliwe skutki uboczne,<br />
- W jaki sposób postępować w sytuacji wystąpienia skutków ubocznych,<br />
- Sygnały ostrzegawcze, które wskazują na konieczność skorzystania z porady lekarskiej, oraz gdzie można<br />
taką poradę uzyskać,<br />
- Informacje dotyczące powtórnego zaopatrzenia (o ile jest dostępne),<br />
- Ustalenie daty wizyty kontrolnej.<br />
Zapytaj klienta czy zrozumiał przekazane przez ciebie informacje. Poproś go, żeby powtórzył te informacje swoimi<br />
słowami. Jeśli to konieczne, powtórz instrukcje, podkreślając szczególnie te elementy, których klient nie zrozumiał.<br />
Wyjaśnij niejasności i uzupełnij to, o czym zapomniałeś.<br />
Udostępnij każdemu klientowi pisemne informacje na temat wybranej przez nich metody antykoncepcyjnej. Materiały<br />
te powinny być dostosowane do ich odbiorcy. Podczas udzielania informacji osobom, które mają trudności<br />
z przyswajaniem materiałów pisanych skorzystaj z pomocy graficznych. Materiały te są szczególnie ważne przy<br />
stosowaniu pigułek czy metod barierowych, których skuteczność zależy od właściwego ich użycia.<br />
Wyjaśnij, kiedy klient powinien odbyć wizytę kontrolną czy też przyjść po ponowne zaopatrzenie. Należy również<br />
wyjaśnić, że ponowna wizyta konieczna jest jeśli:<br />
- Klient zaobserwuje jakiekolwiek skutki uboczne,<br />
- Ma jakiekolwiek pytania czy wątpliwości,<br />
- Chce zmienić metodę na inną,<br />
- Chce zaprzestać stosowania z danej metody.<br />
28
6.3 Wizyty kontrolne<br />
Czasem nie można w czasie pojedynczej wizyty omówić z klientem wszelkich dostępnych metod antykoncepcyjnych.<br />
Planowanie rodziny jest procesem trwających całe życie reprodukcyjne klienta. Wizyty kontrolne są więc okazją<br />
do:<br />
Wzmocnienia decyzji klienta o planowaniu rodziny,<br />
Omówienia wszelkich problemów związanych z korzystaniem z wybranej metody,<br />
Odpowiedzi na pytania, które mogą się pojawić,<br />
Zbadania zmian stanu zdrowia klienta lub jego sytuacji życiowej, które mogą wskazywać na potrzebę zmiany<br />
metody antykoncepcyjnej lub zaprzestanie jej stosowania.<br />
Czynności podczas wizyty kontrolnej:<br />
Omów z klientem poszczególne elementy jego zdrowia reprodukcyjnego,<br />
Zapytaj klienta, jakie ma odczucia dotyczące stosowania wybranej przez siebie metody antykoncepcyjnej,<br />
Jeśli klient ma jakieś wątpliwości związane ze stosowaną przez siebie zbadaj ich powody i omów możliwe rozwiązania,<br />
Jeśli problemem są skutki uboczne, sprawdź ich jakość i zaproponuj sposoby, które mogą im zapobiec lub skieruj<br />
klienta na leczenie,<br />
Jeśli klient zaprzestał stosowania antykoncepcji, zapytaj go o powody (może to być spowodowane niezrozumieniem,<br />
skutkami ubocznymi lub brakiem dostępu do ponownego zaopatrzenia). Jeśli klient nadal chce korzystać<br />
z metody, którą wybrał, udziel mu informacji, które mu to ułatwią,<br />
Jeśli klient nadal korzysta z wybranej przez siebie metody upewnij się, że korzysta z niej prawidłowo. Uzupełnij<br />
wiedzę klienta jeśli to konieczne,<br />
Upewnij się, że klient ma dostęp do zaopatrzenia w środki konieczne do używania danej metody oraz do koniecznych<br />
badań kontrolnych,<br />
Jeśli klient jest niezadowolony ze stosowania wybranej metody, jego sytuacja życiowa zmieniła się uniemożliwiając<br />
mu korzystanie z niej lub uczyniła ją niebezpieczną dla jego życia, pomóż mu wybrać inną metodę.<br />
Jeśli klientka życzy sobie, aby zajść w ciążę, pomóż jej w wycofać się ze stosowania środków antykoncepcyjnych<br />
oraz poinformuj ją o powrocie płodności. Zwróć uwagę klientki na znaczenie poradnictwa w czasie ciąży<br />
oraz poinformują ją gdzie może takie porady otrzymać.<br />
6.4 Problemy związane ze stosowaniem danej metody<br />
Jeśli klient szuka pomocy ponieważ ma problemy związane ze stosowaniem wybranej metody ważnym jest, aby<br />
doradca zajął się potrzebami psychologicznymi klienta na równi z jego zdrowiem. Zadbaj o dobre samopoczucie<br />
klienta i daj mu wsparcie emocjonalne.<br />
Jeśli klient jest nieszczęśliwy w związku ze stosowaniem wybranej metody, zapytaj go o powody. Jeśli okażą się<br />
one znaczące zapewnij klienta o bezpieczeństwie wybranej przez niego metody lub zaproponuj inną dostępną<br />
dla klienta metodę.<br />
Jeśli klient ma komplikacje wskazujące, że stosowanie danej metody nie może być kontynuowane zaproponuj<br />
stosowanie innej metody dostępnej dla klienta.<br />
6.5 Gdy wybrana metoda zawiedzie<br />
Jeśli okaże się, że klientka zaszła w ciążę koniecznie należy omówić to z nią (a najlepiej również z jej partnerem)<br />
udzielając wsparcia i stosownych porad, o które poprosi. Spróbuj określić czy ciąża pojawiła się ze względu na zawodność<br />
stosowanej metody i jeśli to możliwe zbadaj czynniki, które mogły być z tym związane (patrz: rozdziały na<br />
temat poszczególnych metod).<br />
Zazwyczaj nie można przewidzieć skutków jakie ma to wydarzenie dla kobiety i jej partnera. Natychmiastowa reakcja<br />
może być bardzo różna. Doradca powinien być wrażliwy i rozumiejący w stosunku do uczuć klientki oraz powinien<br />
udzielić wsparcia, jeśli klientka o to prosi.<br />
29<br />
2<br />
2 <strong>Poradnictwo</strong>
Klientka powinna być wspierana i zachęcana do dalszego korzystania z <strong>usług</strong> poradni, jeśli będą one konieczne.<br />
Jeśli kobieta planuje kontynuować ciążę: Poinformuj ją o konieczności korzystania z porad związanych z przebiegiem<br />
ciąży oraz dietą w jej czasie. Poinformuj ją, gdzie może skorzystać z takich porad. O ile będzie to konieczne<br />
— daj jej stosowne skierowanie.<br />
Jeśli kobieta nie życzy sobie kontynuowania ciąży: Doradca powinien dostarczyć jej informacji na temat obowiązującego<br />
prawa w tym zakresie. Wyjaśnij klientce ryzyko związane z przeprowadzeniem niebezpiecznej i nielegalnej<br />
aborcji.<br />
6.6 Włączanie tematyki STI oraz HIV/AIDS w poradnictwo antykoncepcyjne<br />
Doradcy specjalizujący się w poradach dotyczących planowania rodziny mogą mieć wrażenie, że poradnictwo<br />
w zakresie STI oraz HIV/AIDS to dodatkowe i trudne zadanie. Dyskusja, która da im możliwość wyrażenia swoich<br />
obaw powinna pomóc im w zrozumieniu korzyści z tego płynących.<br />
Choroby przenoszone drogą płciową, a w tym HIV/AIDS są poważnymi problemami i klient powinien rozumieć ryzyko<br />
z nimi związane. Powinien mieć możliwość dokonania wyboru, w jaki sposób zamierza się przed nimi chronić.<br />
Udzielając porady na temat metod planowania rodziny, doradca powinien uprzedzić klienta czy dana metoda zabezpiecza<br />
również przed STI/HIV i czy konieczne jest stosowanie 'podwójnego zabezpieczenia' (patrz: rozdział 14 'Zakażenia<br />
HIV i AIDS').<br />
7 <strong>Poradnictwo</strong> dla grup o specjalnych potrzebach<br />
Osoby projektujące programy poradnictwa dla osób o specjalnych potrzebach powinni upewnić się, że doradcy mają<br />
umiejętności i wiedzę konieczną do pracy z tego typu klientami. Klientami takimi są na przykład nieletni czy analfabeci.<br />
30
3<br />
Normalny cykl menstruacyjny 3<br />
31<br />
Normalny cykl menstruacyjny<br />
3
1 Wprowadzenie<br />
Podstawowa wiedza dotycząca biologii i fizjologii cyklu menstruacyjnego wspomaga zrozumienie działania mechanizmów<br />
reprodukcyjnych oraz działania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Rozwój seksualny i funkcje reprodukcyjne<br />
są regulowane przez wzajemne oddziaływanie podwzgórza, przysadki mózgowej oraz jajnika — oś podwzgórze-przysadka-jajnik.<br />
Na początku rozwoju płciowego, czułość osi podwzgórze-przysadka-jajnik zmienia się. Podwzgórze zaczyna uwalniać<br />
pulsacyjnie główny peptyd — hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH). Hormon ten z kolei zaczyna stymulować<br />
przysadkę do wydzielania hormonu folikulotropowego (FSH) oraz hormonu luteinizującego (LH). Hormony gonadotropowe<br />
wydzielane przez przysadkę stymulują cyklicznie jajnik do produkcji steroidów — androgenów, estrogenu<br />
i progesteronu. Androgeny jajnikowe i estrogen, razem s androgenami wytwarzanymi przez nadnercza (głównie dehydroepiandrosteron)<br />
wywołują dojrzewanie i związane z nim zmiany. Są to głównie:<br />
Rozwój piersi,<br />
Pojawienie się owłosienia w okolicach łonowych,<br />
Dojrzewanie narządów płciowych, w tym proliferacje endometrium.<br />
Rysunek 3.1 Oś podwzgórze-przysadka-jajnik<br />
Menarche to termin określający pierwszą miesiączkę. Zazwyczaj nie jest ona poprzedzona owulacją, ale początkiem<br />
cyklu ustalonego przez wzajemne oddziaływanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Estrogen i progesteron działają<br />
hamująco na podwzgórze i przysadkę (negatywne sprzężenie zwrotne), co powoduje uwalnianie gonadotropin dążąc<br />
do homeostazy. W fazie preowulacyjnej wzrost stężenia estradiolu stymuluje podwzgórze/przysadkę do produkcji<br />
LH, co z kolei pobudza jajnik do uwolnienia jaja.<br />
Na cykl pracy osi podwzgórze-przysadka-jajnik mogą mieć wpływ również inne czynniki. Do takich czynników należą:<br />
Aktywność tarczycy i nadnerczy, objawiająca się zaburzeniami miesiączki na tle tarczycowym,<br />
Bodźce zapachowe, wizualne i emocjonalne, które niekiedy działają poprzez neurotransmitery, takie jak katecholaminy,<br />
dopamina, serotonina i opioidy. System limbiczny i szyszynka również mają wpływ na działalność podwzgórza,<br />
częściowo przez melatoninę.<br />
Czynniki żywieniowe objawiające się hamowaniem cyklu menstruacyjnego w przypadkach zaburzeń jedzenia<br />
czy chorobach przewlekłych.<br />
32
2 Cykl owulacyjny<br />
Każdy jajnik płodu zawiera 6-7 milionów niedojrzałych pierwotnych pęcherzyków, z których tylko nieliczne będą<br />
w stanie wyprodukować i uwolnić jajo. Proces ten będzie się odbywać cyklicznie, w przybliżeniu — każdego miesiąca<br />
okresu płodności kobiety. Większość dojrzewających pęcherzyków skazana jest na uwstecznienie, aż do momentu,<br />
gdy zasoby pęcherzyków „wyczerpią” się wywołując menopauzę.<br />
2.1 Faza folikularna<br />
Stężenie FSH podnosi się krótko przed menstruacją, wywołując wzrost i dojrzewanie grupy pęcherzyków w jajniku.<br />
Dojrzewające pęcherzyki produkują estrogeny — głównie estradiol. Przez 5-7 dni cyklu jeden z pęcherzyków staje<br />
się dominujący. Rozwija się w nim jajo, które zostanie uwolnione. Pozostałe dojrzewające pęcherzyki z tej grupy ulegają<br />
atrezji. Małe ilości LH są stale, pulsacyjnie uwalniane w czasie całego cyklu. Na około 24-48 godzin przed owulacją<br />
następuje zwiększenie produkcji estradiolu przez dominujący pęcherzyk co z kolei wywołuje zwiększenie produkcji<br />
LH przez przysadkę. Jest to końcowy bodziec do owulacji — pęknięcie pęcherzyka Graffa i uwolnienie jaja.<br />
Stężenie FSH i LH może być mierzone w plazmie. Ich stężenia są odwrotnie proporcjonalne do aktywności jajnika<br />
i pozostają wysokie podczas menopauzy.<br />
Rysunek 3.2 Cykl owulacyjny<br />
33<br />
3 Normalny cykl menstruacyjny<br />
3
2.2 Faza lutealna<br />
Po owulacji ścianki pękniętego pęcherzyka zapadają się. Komórki tej ścianki akumulują lipidy oraz karoten, co powoduje<br />
ich żółte zabarwienie. Po tej przemianie, pęcherzyk staje się ciałkiem żółtym. Produkuje ono estradiol, progesteron<br />
i androgeny. Progesteron, który dominuje w tej fazie cyklu powoduje przygotowanie endometrium na przyjęcie<br />
zapłodnionego jaja. Jeśli zapłodnienie nie nastąpi, lub zapłodnione jajo nie zaszczepi się w endometrium ciałko żółte<br />
zanika w ciągu 11-14 dni od owulacji. Stężenie estradiolu i progesteronu w połowie fazy lutealnej wymusza uwolnienie<br />
FSH i LF z przysadki. Zanikanie ciałka żółtego w sytuacji braku implantacji powoduje zmniejszenie stężenia estrogenu<br />
i progesteronu w krwioobiegu, a przez to zaniknięcie oddziaływania tych hormonów na endometrium, co prowadzi do<br />
menstruacji.<br />
3 Cykl endometrialny<br />
Cykl owulacyjny wywoływany przez produkcję estrogenów przed owulacją, a następnie estrogenu i progesteronu<br />
w fazie poowulacyjnej ma swoje przełożenie na zmiany zachodzące w endometrium. Błona śluzowa macicy odnawia<br />
się zarówno w warstwie komórek płaskonabłonkowych jak i cylindrycznych. Jest to faza sekrecji. Kiedy w późnej fazie<br />
sekrecji stężenie estrogenu i progesteronu spada następuje obkurczenie naczyń krwionośnych w obrębie endometrium<br />
i niedokrwienie jego zewnętrznej części. Powoduje to łuszczenie się błony śluzowej. Wydalenie martwej błony<br />
śluzowej z macicy razem z krwią stanowi menstruację. Odnawianie się błony śluzowej macicy następuje dzięki<br />
proliferacji komórek nabłonkowych w ciągu kolejnych 48 godzin.<br />
4 Cykl szyjkowy<br />
We wczesnej fazie przedowulacyjnej cyklu menstruacyjnego śluz szyjki macicy jest gruby, kleisty i ciemny. Tworzy<br />
czop zamykający kanał szyjki macicy. Wraz ze zwiększającym się stężeniem estrogenów, które występuje w postępującej<br />
owulacji, śluz staje się cienki, elastyczny i przejrzysty. Maksymalizację tych cech śluz osiąga w momencie<br />
owulacji, co wspiera wędrówkę plemników do jamy macicy i wyższych traktów genitalnych. Progesteron odwraca te<br />
zmiany po owulacji produkując skąpy, zawiesisty i nieprzejrzysty śluz, który na powrót uniemożliwia migrację spermy.<br />
Zmiany w śluzie szyjkowym towarzyszą zmianom odczuwanym przez kobietę w obrębie waginy i sromu w czasie<br />
cyklu. Zmiany śluzu są podstawą do stosowania metody oceny płodności. Razem ze zmianami fizycznymi śluzu następują<br />
jego zmiany chemiczne — zmienia się jego pH z kwasowego (około 4 pH) przed owulacją na zasadowe (około<br />
7-8 pH) w momencie owulacji i po niej.<br />
5 Zapłodnienie<br />
Kontakt seksualny zakończony wytryskiem w okolicach momentu owulacji skutkuje gwałtownym wtargnięciem<br />
spermy poprzez śluz szyjki macicy do wyższych dróg płciowych kobiety. Plemniki są obecne w jajowodzie już<br />
w 5 minut po ejakulacji (jednak reszta spermy dotrze tam znacznie później). Sperma może przetrwać w drogach<br />
płciowych do pięciu dni, a nawet dłużej.<br />
Zapłodnienie zazwyczaj następuje w czasie kilku godzin od owulacji. Dzieje się to w mniej więcej 1/3 długości jajowodu.<br />
Zapłodnione jajo pozostaje w jajowodzie, gdzie zaczyna się dzielić. Pozostaje tam mniej więcej do stadium moruli<br />
stopniowo opuszczając się do jamy macicy. Trzeciego dnia od zapłodnienia morula, z której rozwinie się embrion, dociera<br />
do jamy macicy. Implantacja moruli trwa około 6 dni. Kiedy embrion jest już zagnieżdżony komórki które go otaczają<br />
zaczynają produkować gonadotropinę łożyskową, której obecność jest wykrywalna w krwi matki w 8-9 dniu<br />
od owulacji. Zakończenie implantacji jest uzależnione od momentu zapłodnienia. Około 50% zapłodnionych jaj nie zaszczepia<br />
się i jest wydalanych wraz z miesiączką. Gonadotropina łożyskowa utrzymuje ciałko żółte, które kontynuuje<br />
wydzielanie zarówno estrogenów jak i progesteronu do momentu przejęcia tej funkcji przez łożysko w późniejszym<br />
okresie ciąży.<br />
34
35<br />
zdrowia reprodukcyjnego kobiet<br />
w zakresie<br />
Badania profilaktyczne<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet<br />
4<br />
4
1 Wprowadzenie<br />
Badania profilaktyczne są ważnym elementem opieki zdrowotnej, która wspiera dobry stan zdrowia populacji jak<br />
i jednostek poprzez wczesne rozpoznanie chorób i rozpoznanie tych osób, które są bardziej narażone na choroby<br />
i wcześniej rozpocząć ich leczenie.<br />
Kliniki zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego / planowania rodziny to najbardziej dogodne miejsca do prowadzenia<br />
profilaktyki zdrowotnej kobiet. Wszędzie gdzie to możliwe należy prowadzić takie <strong>usług</strong>i, szczególnie oferując je kobietom,<br />
które należą do grup ryzyka (patrz: podrozdział 6). Nie wolno jednak uzależniać dostępności metod antykoncepcyjnych<br />
dla kobiety od korzystania przez nią z badań profilaktycznych.<br />
Ogólnie mówiąc programy badań profilaktycznych powinny obejmować choroby, które:<br />
Są wystarczająco szeroko rozpowszechnione, aby stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia i życia populacji,<br />
Są możliwe do wykrycia za pomocą prostych metod,<br />
Są możliwe do wczesnego leczenia.<br />
2 Elementy zdrowia reprodukcyjnego podlegające<br />
badaniom profilaktycznym<br />
Zakażenia dróg płciowych (RTI) oraz choroby przenoszone drogą płciową (STI),<br />
Nowotwory (piersi, szyjki macicy, endometrium i jajnika),<br />
Menopauza<br />
3 Kto powinien podlegać badaniom profilaktycznym<br />
w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?<br />
W najlepszej sytuacji badaniami profilaktycznymi w zakresie zdrowia reprodukcyjnego powinny być objęte:<br />
Wszystkie kobiety, które korzystają z <strong>usług</strong> klinik zdrowia reprodukcyjnego / planowania rodziny,<br />
Wszystkie kobiety z grup wysokiego ryzyka,<br />
Wszystkie kobiety, które proszą o kontrolę stanu zdrowia.<br />
4 Kto może prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego?<br />
Po odpowiednim przeszkoleniu osobami, które mogą prowadzić badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego<br />
mogą być:<br />
Lekarze,<br />
Położne,<br />
Pielęgniarki.<br />
5 Niezbędne czynniki dla sukcesu programu badań kontrolnych w zakresie<br />
zdrowia reprodukcyjnego.<br />
Zadania, które niezbędnie należy podjąć w celu zapewnienia sukcesu programom badań kontrolnych to:<br />
Zapewnienie przyjazności i dostępności kliniki pod względem lokalizacji, godzin pracy i procedur administracyjnych.<br />
Jeśli pobierane są opłaty za <strong>usług</strong>i powinny być one ustanowione na rozsądnym i dostępnym dla klienta poziomie.<br />
Warunki środowiskowe powinny zapewniać intymność i ciepło.<br />
Ustanowienie protokołów postępowania i systemu szkolenia i kontroli pracowników w celu zapewnienia odpowiedniego<br />
poziomu jakości <strong>usług</strong>. Dotyczy to na równi umiejętności klinicznych jak i komunikacyjnych.<br />
Stworzenie środowiska gdzie klienci ufają pracownikom i nie obawiają się mówić o swoich lękach dotyczących<br />
36
ich stanu zdrowia fizycznego i psychicznego. Należy dotrzymać tajemnicy pacjenta.<br />
Umieść w klinice hasła przypominające o znaczeniu regularnego kontrolowania zdrowia reprodukcyjnego. Użyj<br />
do tego celu terminów zrozumiałych dla klientów.<br />
Informuj klientów poprzez dystrybucję ulotek oraz organizację pogadanek i demonstracji na temat zdrowia z użyciem<br />
odpowiednich pomocy audiowizualnych.<br />
Przechowuj dokładną i aktualną dokumentację oraz planuj regularne wizyty kontrolne, aby nie dopuścić do utraty<br />
klienta.<br />
Zapewnij aby <strong>usług</strong>i były świadczone w odpowiedni sposób przez wyszkolonych profesjonalistów.<br />
Ustanów kanały kierowania klientów do specjalistów na badania i dalsze leczenie oraz zapewnij, że proces ten<br />
jest skuteczny i bezproblemowy.<br />
Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia seksualnego czy też planowania rodziny nie powinny przeciążać możliwości<br />
poradni ani jej pracowników, ponieważ nadal podstawowym zadaniem jest dostarczanie <strong>usług</strong> w zakresie<br />
zdrowia reprodukcyjnego kobietom, które tego potrzebują. Z drugiej strony, jeśli klinika prowadzi badania profilaktyczne,<br />
dostęp do nich nie powinien być uwarunkowany korzystaniem z jakiejkolwiek formy antykoncepcji.<br />
6 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego<br />
Zakażenia w obrębie dróg płciowych (RTI) oraz choroby przenoszone drogą płciową (STI) są omówione szczegółowo<br />
w rozdziale 13. Ten rozdział natomiast jest poświęcony profilaktyce czynników zdrowia reprodukcyjnego,<br />
a w szczególności nowotworów spotykanych w praktyce ginekologicznej oraz menopauzy.<br />
6.1 Zbieranie wywiadu<br />
Tak jak w przypadku innych porad ważne jest, aby zebrać stosowny wywiad medyczny. Należy wziąć pod uwagę<br />
wszelkie czynniki <strong>medyczne</strong> i społeczne (patrz: tablica 4.1). W wywiadzie należy zebrać informacje na takie tematy<br />
jak: dane demograficzne, historię o chorobach w rodzinie, ogólne informacje o przebytych chorobach (ze szczególnym<br />
zwróceniem uwagi na cukrzycę, anemię lub deficyty odporności), informacje o menstruacji, dane dotyczące<br />
uprzedniego leczenia ginekologicznego, dane położnicze, informacje o kontaktach seksualnych, chorobach dróg<br />
płciowych i zakażeniach przenoszonych drogą płciową (w tym HIV), zapalenia przydatków, a także należy określić<br />
możliwe czynniki zwiększające ryzyko STI (wielu partnerów, dane społeczne).<br />
Tabela 4.1-Informacje o czynnikach społecznych i medycznych, które należy zebrać w wywiadzie<br />
Dane demograficzne: Wiek, stan cywilny.<br />
Historia rodziny: Zdrowie rodziców, krewnych.<br />
Historia medyczna: Przebyte choroby lub operacje, informacje o transfuzjach krwi, o obecnie stosowanym<br />
leczeniu, alergiach.<br />
Historia szczepień: różyczka, żółtaczki<br />
Historia menstruacji: data ostatniej miesiączki, data menarche, regularność cyklów, ilość i czas trwania<br />
krwawienia miesiączkowego, obecność i jakość objawów związanych z miesiączką, takich jak<br />
bóle miesiączkowe, napięcie przedmiesiączkowe, szczegóły dotyczące nienormalnych krwawień<br />
(dla kobiet przed i w trakcie menopauzy — obecność i ciężar objawów menopauzalnych).<br />
Historia ginekologiczna: Uprzednie choroby w tym zakażenia, obecne i minione objawy, takie jak<br />
upławy czy swędzenie w obrębie sromu, RTI/STI.<br />
Historia położnicza: Data i szczegóły dotychczasowych ciąż i porodów.<br />
Historia antykoncepcyjna: Dotychczas stosowane metody i ich skutki uboczne.<br />
Historia życia seksualnego: Wiek pierwszego stosunku, liczba partnerów, problemy seksualne jak<br />
dyspareunia czy krwawienie po stosunku.<br />
Dane społeczne: Stosowane używki: palenie tytoniu, alkohol, inne.<br />
37<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
W warunkach, gdzie badania profilaktyczne są prowadzone regularnie, większość klientek nie będzie miała żadnych<br />
objawów chorobowych. Należy wtedy zadać szczegółowe pytania pozwalające wykryć czynniki wysokiego ryzyka,<br />
a o których klientka może nie wspomnieć.<br />
38<br />
Tabela 4.2-Czynniki ryzyka dla nowotworów piersi, szyjki macicy, endometrium i jajnika.<br />
Rak piersi<br />
Wiek powyżej 40 lat,<br />
Obecność nowotworu piersi w rodzinie, a szczególnie u osób z bezpośredniej rodziny (u matki lub<br />
siostry), ujawniony w początkowym okresie menopauzy,<br />
Wczesna menarche lub późna menopauza,<br />
Bezdzietność lub pierwsza ciąża po 30 roku życia,<br />
Atypowa hiperplazja piersi w wywiadzie,<br />
Wysokotłuszczowa dieta i otyłość,<br />
Hormonalna terapia zastępcza stosowana przez 5 lat lub dłużej,<br />
Kobieta, która nigdy nie karmiła piersią.<br />
Rak szyki macicy<br />
Kontakty seksualne przed 20 rokiem życia,<br />
Wielu partnerów seksualnych,<br />
Zakażenia wirusem brodawczaka (HPF),<br />
Palenie tytoniu,<br />
Zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.<br />
Rak endometrium<br />
Wiek powyżej 50 lat,<br />
Nowotwór endometrium wśród rodziny,<br />
Nieregularne miesiączkowanie powiązane z cyklami bez owulacji,<br />
Późna menopauza,<br />
Bezdzietność lub niepłodność,<br />
Używanie niezbalansowanych estrogenów,<br />
Hiperplazja enometrum w wywiadzie,<br />
Cukrzyca lub/i nadciśnienie,<br />
Wysokotłuszczowa dieta lub otyłość.<br />
Rak jajnika<br />
Wiek powyżej 50 lat,<br />
Nowotwór jajnika wśród najbliższej rodziny w wywiadzie,<br />
Wczesna menarche i późna menopauza,<br />
Bezdzietność lub pierwsza ciąża w wieku powyżej 30 roku życia,<br />
Wysokotłuszczowa dieta uboga w błonnik.<br />
6.2 Badanie lekarskie<br />
Badanie lekarskie odbywa się w oparciu o zebrany wywiad z uwzględnieniem metody antykoncepcyjnej stosowanej<br />
przez kobietę i powinno zawierać badanie piersi i pochwy. Klientka powinna być poinformowana o stosowanych procedurach<br />
medycznych, co ułatwi jej się odprężyć. Należy ją również poinformować, że może zażądać przerwania<br />
badania w dowolnym momencie. Zarówno lekarze-mężczyźni i klientki mają prawo poprosić o obecność osoby<br />
w charakterze przyzwoitki.
Badanie ogólne<br />
W czasie badania należy przeprowadzić następujace procedury:<br />
Wygląd: budowa, sposób chodzenia i postawa, sposób wyrażania się,<br />
Waga ciała i wzrost, indeks masy ciała (szczególnie w przypadku otyłości),<br />
Ciśnienie krwi, tętno,<br />
Bladość, żółte zabarwienie skóry, żylaki naczyń kończyn dolnych, opuchlizna kostek, nienormalna pigmentacja lub<br />
znamiona,<br />
Powiększona tarczyca (poproś klientkę o przełknięcie śliny), badanie palpacyjne węzłów chłonnych,<br />
Oddech oraz praca serca,<br />
Obecność nienormalnych szram, powiększenie lub bolesność wątroby, śledziony lub nerek, zmiany w obrębie innych<br />
narządów (np.: ciąża),<br />
6.2.1 Profilaktyczne badanie piersi<br />
Przy prowadzeniu badań profilaktycznych piersi należy wziąć pod uwagę lokalne warunki dotyczące potrzeb i zasobów.<br />
W przypadku tych badań należy rozważyć czy alokacja środków na ten cel nie ograniczy dostępu kobiet do innych<br />
<strong>usług</strong>. Zyski i straty związane z prowadzeniem tych badań mogą się różnić w zależności od warunków lokalnych.<br />
Aby zapewnić ich efektywność należy zadbać o dostęp kobiet do badań kontrolnych po badaniu profilaktycznym.<br />
Mammografia<br />
Najlepszą obecnie dostępną metodą wczesnego wykrywania raka piersi jest mammografia wykonana wraz z badaniem<br />
klinicznym. Jeśli są dostępne odpowiednie środki mammografię należy wykonywać regularnie u kobiet w wieku<br />
od 50 — 70 lat. Częstotliwość badań mammograficznych zależy od lokalnych ustaleń dotyczących zdrowotności tej<br />
grupy wiekowej kobiet. Przyjęte jest, że wykonuje się jedno badanie co rok lub 2 lata. Obecne badania stwierdzają, że<br />
nie ma zależności pomiędzy prowadzeniem masowych badań profilaktyki raka piersi a spadkiem śmiertelności.<br />
Kliniczne badanie piersi<br />
Jeśli mammografia nie jest dostępna nadal można oferować kliniczne badanie piersi. Nie można jednak jednoznaczenie<br />
stwierdzić w przypadku tych badań jaka grupa kobiet i jak często powinna być badana. Rozsądnie jednak jest<br />
objąć badaniami kobiety po 40 roku życia, ale i te przed tym wiekiem, u których stwierdza się występowanie czynników<br />
ryzyka lub obecność nowotworu piersi wśród najbliższej rodziny.<br />
Zawsze można jednak przeprowadzić badanie palpacyjne piersi w okolicach pachy w celu wykrycia nienormalnych<br />
zgrubień lub bolesności.<br />
Obserwacja:<br />
Wyjaśnij klientce procedurę i powód wykonania badania,<br />
Poproś, aby klientka usiadła na krawędzi stołu/krzesła z rękoma swobodnie opuszczonymi wzdłuż ciała. Poproś,<br />
aby klientka rozebrała się do pasa.<br />
Zwróć uwagę na:<br />
- kontur i symetrię piersi,<br />
- jakiekolwiek skręcenia, opuchliznę, zmiany koloru lub zapadnięcia skóry,<br />
- zapadnięcie lub zaropienie sutka,<br />
Badanie palpacyjne:<br />
Poproś, aby klientka położyła się na plecach, obnażyła jedną pierś i położyła rękę po stronie obnażonej piersi za<br />
głową.<br />
Załóż rękawiczki jeśli widzisz jakiekolwiek otwarte rany lub wydzieliny. Do badania użyj trzech środkowych palców.<br />
Rozpocznij badanie w okolicach połączenia mostka i obojczyka. Badając wykonuj małe okrężne ruchy stopniując<br />
ucisk w celu zbadania różnych warstw tkanki piersi.<br />
Kontynuuj badanie uciskając pierś z góry na dół przesuwając się w lewą stronę aż do pachy.<br />
39<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
Zbadaj miejsce wokół sutka oraz zapadnięcie pod sutkiem. Ściśnij sutek w palcach, aby sprawdzić czy nie wydziela<br />
się z niego płyn ropny.<br />
Poproś klientkę aby położyła rękę wzdłuż ciała i zbadaj pachowe węzły chłonne.<br />
Powtórz procedurę po drugiej stronie ciała.<br />
Instrukcja dotycząca samobadania piersi.<br />
Samobadanie piersi nie zmniejsza śmiertelności i nie powinno być zalecane jako narzędzie profilaktyki nowotworu<br />
piersi. Kobiety powinny być jednak „świadome swoich piersi” — jeśli znajdą coś niepokojącego podczas normalnych<br />
zabiegów higienicznych powinny zgłosić się na wizytę kontrolną do przeszkolonego specjalisty.<br />
Usługodawcy powinni poinstruować klientki w zakresie świadomości stanu swoich piersi. Należy wyjaśnić, że rak<br />
piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet. We wczesnych stadiach rzadko wywołuje jakiekolwiek<br />
objawy — najczęściej zaczynają się one od pojawienia się bezbolesnych grudek lub zmiany wyglądu lub poczucia<br />
w obrębi zaatakowanej piersi. Większość nowotworów piersi jest wykrywana przez same klientki. a im wcześniej<br />
rozpocznie się leczenie tym większa jest jego skuteczność.<br />
Klientki powinny być poinformowane, aby zwracały uwagę na następujące niepokojące objawy:<br />
Jakiekolwiek guzki lub zgrubienia w piersi, bez względu na rozmiar,<br />
Jakiekolwiek zmiany w wyglądzie lub kształcie piersi,<br />
Zmiany pozycji lub poziomu sutków,<br />
Zmiany na skórze piersi,<br />
Zapadnięcie sutków,<br />
Wydzielina ropna lub krwawienie z sutków,<br />
Nierówności na skórze piersi podobne do skórki pomarańczy.<br />
Poinformuj klientkę, że jeśli odkryje którykolwiek z powyższych objawów powinna się natychmiast udać do lekarza<br />
w celu przebadania pod kontem zmian w piersi.<br />
6.2.2 Badanie w obrębie miednicy mniejszej<br />
Badanie w obrębie miednicy mniejszej powinno być proponowane kobiecie jako część profilaktyki zdrowia reprodukcyjnego<br />
i powinno być przeprowadzane, jeśli kobieta się na nie zgodzi.<br />
Jeśli klientka korzysta z badania ginekologicznego po raz pierwszy szczególnie ważne jest, aby omówić z nią procedury<br />
badania oraz wyjaśnić, po co one są wykonywane. Pozwoli jej to uspokoić się. Można zachęcić ją do rozluźnienia<br />
się i zapewnić ją, że badanie może być przerwane w każdym momencie, jeśli ona tylko sobie tego zażyczy.<br />
Badanie w obrębie miednicy mniejszej, koniecznie z użyciem rękawiczek (nie muszą być sterylne) musi być przeprowadzone<br />
u każdej kobiety, która prosi o założenie wkładki wewnątrzmacicznej, przed sterylizacją chirurgiczną lub założeniem<br />
diafragmy. W pozostałych wypadkach powinno być jedynie oferowane kobietom, które ukończyły 18 rok<br />
życia i korzystają z porad ginekologa po raz pierwszy oraz tym, które nie ukończyły jeszcze 18 roku życia, ale podjęły<br />
kontakty seksualne.<br />
Podczas badania należy:<br />
Poprosić klientkę, aby położyła się w swobodnej pozycji z nogami ugiętymi i rozszerzonymi w kolanach oraz złączonymi<br />
w kostkach.<br />
Sprawdzić zewnętrzne genitalia w tym: wargi sromowe, fałd przykrywający łechtaczkę, łechtaczkę, ujście cewki<br />
moczowej, krocze i odbyt (Jeśli w historii choroby jest informacja o wypadnięciu pochwy lub wysiłkowe nietrzymanie<br />
moczu, należy poprosić, aby pacjentka przyszła na badanie z pełnym pęcherzem, aby sprawdzić, czy nie<br />
pojawia się wyciek moczu lub cystocoele lub rectocoele).<br />
Sprawdzić palpacyjne wrażliwość lub opuchliznę pochwy, szczególnie w okolicach gruczołu Barholina.<br />
Zapewnić sobie odpowiednie i łatwe do ustawienia oświetlenie.<br />
Założyć wziernik odpowiedniego rozmiaru. Zazwyczaj szerszych narzędzi używa się u wieloródek z luźnymi<br />
ścianami pochwy, a węższych wzierników używa się u nieródek. Najczęściej stosuje się dwuczęściowy wziernik<br />
Cusco i Gravesa lub wziernik Simsa. Jeśli konieczne jest pobranie wymazu z pochwy lub tarczy szyjki macicy nie<br />
40
należy stosować żadnego lubrykantu (np. KY). W takich przypadkach można użyć wody destylowanej.<br />
Sprawdź pochwę pod kątem obecności fałd, wydzielin (zwracając uwagę na kolor, ilość, konsystencję oraz zapach)<br />
oraz wszelkie wystające zgrubienia. Można pobrać wymaz na obecność bakterii jeśli są do tego wskazania<br />
oraz zaplecze laboratoryjne.<br />
Wyeksponować szyjkę macicy i zbadać jej wygląd, obecność jakichkolwiek ubytków, cyst, zgrubień lub krwawień.<br />
Można pobrać wymaz z nabłonka na granicy endo- i ektodermy. Jeśli są wskazania (klientka z podejrzeniem<br />
zapalenia przydatków lub klientka pochodzi z grupy wysokiego ryzyka STI) można pobrać wymaz na posiew.<br />
Wyjąc wziernik i przeprowadzić oburęczne badanie palpacyjne przy użyciu lubrykantu (np. KY).<br />
Sprawdzić sprężystość pochwy przy użyciu palca wskazującego i środkowego.<br />
Zbadać strukturę szyjki macicy i ocenić jej bolesność podczas poruszania.<br />
Umieść jedną rękę poniżej macicy i palpacyjnie zbadaj macicę uciskając ja oburącz. Zwróć uwagę na jej rozmiar,<br />
strukturę, pozycję i ruchomość.<br />
Zbadaj sklepienia boczne pod kątem obecności nienormalnych zgrubień lub bolesności. Jeśli wyczujesz zgrubienia<br />
oceń ich wielkość.<br />
Badanie odbytowo-waginalne nie jest badaniem rutynowym, ale może być wskazane, jeśli klientka ma objawy<br />
guza lub endometriozy. Badanie przeprowadza się palcami tej samej ręki umieszczając palec wskazujący w pochwie,<br />
a palec środkowy w odbycie. Badanie palpacyjne obejmuje więzadła macicy oraz przegrodę waginalno-odbytową.<br />
Należy zwrócić uwagę na guzowatość lub inne zmiany chorobowe.<br />
Nie ma wskazać do wykonywania badania oburęcznego po rutynowym badaniu cytologicznym. Należy jednak je<br />
zawsze przeprowadzić, jeśli pojawią się objawy miednicowe (patrz tabela 4.3).<br />
Tabela 4.3-Objawy miednicowe wskazujące na konieczność wykonania badania dwuręcznego.<br />
Bardzo ciężkie lub bolesne miesiączki,<br />
Krwawienie pomiędzy miesiączkami,<br />
Objawy pęcherzowe,<br />
Opuchlizna okolic brzusznych,<br />
Ból lub napięcie w okolicach dołu brzucha,<br />
Dyspareunia (ból podczas stosunku płciowego).<br />
Podczas badania fizycznego należy cały czas pamiętać, że obecność nienormalnej wydzieliny pochwy oraz przykrego,<br />
„rybiego” lub stęchłego zapachu jest wskazaniem na bakteryjne zakażenie pochwy i obecność trychomonas<br />
vaginalis (patrz: rozdział 13, gdzie omówiono postępowanie w przypadkach RTI i STI).<br />
6.3 Inne badania<br />
Badanie moczu<br />
Niektóre kliniki rutynowo wykonują badanie moczu na obecność cukru, białka, krwi lub bilirubiny.<br />
Badania laboratoryjne<br />
W przypadku niektórych klientów wyniki badania fizycznego mogą być wskazaniem do wykonania następujących<br />
badań laboratoryjnych:<br />
Hematologia: hemoglobina, liczebność ciałek krwi, krzepliwość,<br />
Biochemia: test pracy nerek, próby wątrobowe, metabolizm cukru, profil lipidowy, poziom żelaza,<br />
Immunologia: badania serologiczne na syfilis, różyczkę, żółtaczkę, obecność przeciwciał HIV (patrz: rozdział 14),<br />
stężenie hormonów,<br />
Mikrobiologia: posiew i wrażliwość na antybiotyki (szczególnie użyteczne w przypadkach podejrzenia o RTI/STI<br />
— patrz: rozdział 13).<br />
41<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
Ultrasonografia<br />
Stosowanie diagnostyki ultrasonograficznej wczesnego wykrywania guzów okolicy miednicowej, a szczególnie guza<br />
jajnika nie jest elementem rutynowych badań głównie ze względów logistycznych. Do prowadzenia takiej diagnostyki<br />
konieczny jest wysoko wykwalifikowany personel oraz urządzenia o wystarczającej rozdzielczości do wykrycia<br />
małych zmian chorobowych. Mimo, że badanie ultrasonograficzne nie musi być częścią oferty kliniki zdrowia reprodukcyjnego/planowania<br />
rodziny to należy stworzyć tam system skierowań dla kobiet u których istnieje podejrzenie<br />
takich zmian po badaniu fizycznym.<br />
Biopsja endometrium<br />
Kobiety z grupy ryzyka nowotworu endometrium (patrz: tabela 4.2) oraz te, u których występuje dysfunkcyjne krwawienie<br />
okołomenopauzalne powinny być skierowane na pobranie wycinka endometrium. W zakresie tego badania<br />
dostępne są różnorodne techniki, od aspiracji endometrium po skrobanie.<br />
Densytometria kości<br />
Pomiar gęstości kości może być częścią badań u kobiet przed zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).<br />
6.4 Częstotliwość badań profilaktycznych w celu zapewnienia<br />
zdrowia reprodukcyjnego kobiety<br />
Kiedy kobieta powinna rozpocząć regularne poddawanie się profilaktycznym badaniom ginekologicznym, ich częstotliwość,<br />
oraz wiek, kiedy można zaprzestać profilaktyki zależy od dostępności stosownych zasobów (personel kliniczny,<br />
czas, miejsce) oraz obecności lub braku czynników ryzyka.<br />
Podobnie jak w przypadku badań mammograficznych należy wziąć pod uwagę jakie mogą być korzyści <strong>medyczne</strong><br />
z prowadzenia badań profilaktycznych w stosunku do ich kosztów ekonomicznych czy społecznych (patrz: podrozdział<br />
6.2.1).<br />
Wszelkie omówienia lub rekomendacje dotyczące częstotliwości badań profilaktycznych powinny uwzględniać następujące<br />
minimum: osoby z grup o podwyższonym ryzyku powinny być badane częściej, a jeśli objawy nasilą się<br />
pomiędzy badaniami profilaktycznymi należy poddać je stosownemu leczeniu. W praktyce ginekologicznej kliniki<br />
zdrowia reprodukcyjnego i planowania rodziny zapewniają łatwy dostęp do tego typu <strong>usług</strong> (patrz: podrozdział 7).<br />
6.5 Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych w zakresie zdrowa reprodukcyjnego<br />
Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego są również doskonałą okazją do aktywnej promocji<br />
zdrowia seksualnego oraz zdrowszego stylu życia. Moment ich zakończenia omówiony jest w podrozdziale 8, ale<br />
ogólnie można je prowadzić we wszystkich grupach wiekowych.<br />
7 Badania profilaktyczne raka szyjki macicy<br />
Badanie profilaktyczne raka szyjki macicy może być przeprowadzone podczas badań profilaktycznych miednicy<br />
mniejszej. Są dwa rodzaje prowadzenia tych badań.<br />
1) Cytologia szyjki macicy, zawierająca:<br />
Pozyskanie odpowiedniego wymazu z szyjki,<br />
Utrwalenie wymazu, oraz<br />
Obróbkę laboratoryjną oraz badanie wymazu.<br />
Cytologia szyjki macicy może być również sposobem diagnozowania zakażeń wirusem brodawczaka (HPF), które<br />
zazwyczaj są diagnozowane przy użyciu specjalistycznych i czułych metod wykrywania DNA wirusa (na przykład<br />
przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy lub hybryd 11 capture). Techniki te są jednak bardzo drogie i niezbyt szeroko<br />
dostępne.<br />
Mimo, że pobieranie wymazu z szyjki w celu profilaktyki raka szyjki macicy jest integralną częścią profilaktyki zdrowia<br />
reprodukcyjnego, poszczególne części tego procesu zostały tu omówione w osobnych podrozdziałach aby zobrazować<br />
ich współzależność. Inne składniki omówione wcześniej w tym rozdziale również mają zastosowanie w przypadku<br />
profilaktyki raka szyjki macicy.<br />
42
Cytologia eksfoliacyjna<br />
Cytologia eksfoliacyjna jest badaniem komórek. które zostały złuszczone z różnych warstw nabłonka, pobrane i naniesione<br />
na szkiełko i utrwalone. Powstały w ten sposób wymaz poddawany jest badaniu mikroskopowemu. W praktyce<br />
klinicznej, powierzchnia szyjki jest zazwyczaj skrobana w celu pozyskania komórek do badań. W przypadku<br />
cytologii szyjki, badanie tych komórek ukazuje czy nabłonek wyścielający szyjkę jest normalny, zapalny lub posiada<br />
zmiany wskazujące na neoplazję wewnątrznabłonkową (CIN) lub nowotwór. Celem badań profilaktycznych nowotworu<br />
szyjki macicy jest wykrycie nowotworu szyjki w stadium przedzłośliwym, kiedy skuteczność leczenia jest wysoka.<br />
Cytologia szyjki macicy<br />
Cytologia szyjki macicy jest obecnie najlepszą dostępną metodą diagnostyczną niezłośliwych i złośliwych chorób<br />
szyjki macicy. Jeśli badanie to jest dostępne należy je rozpocząć 2-3 lat po rozpoczęciu współżycia seksualnego<br />
przez klientkę i powtarzać je regularnie co 1-3 lat. Jeśli dostęp do tego badania jest ograniczony należy go w ostateczności<br />
przeprowadzić co najmniej raz u wszystkich kobiet aktywnych seksualnie w wieku około 35 lat.<br />
Profilaktyka raka szyjki macica poprzez wykonanie wymazu z szyjki macicy powinno być częścią wszystkich programów<br />
profilaktyki zdrowia reprodukcyjnego. Należy zapewnić więc:<br />
Dostęp do wiarygodnego laboratorium prowadzącego analizy cytologiczne w zakresie wymazów z szyjki,<br />
Odpowiednie procedury postępowania dla kobiet u których cytologia dała wynik pozytywny,<br />
Odpowiednie procedury skierowań do ośrodków specjalistycznych.<br />
Niezbędne wyposażenie do pobierania wymazów z szyjki to:<br />
Szpatułka Aylesburego,<br />
Szczotka wewnątrzszyjkowa,<br />
Szkiełka podstawkowe,<br />
Pojemnik z utrwalaczem, lub utrwalacz w rozpylaczu,<br />
Twardy ołówek, długopis (do opisu preparatu).<br />
Rysunek 4.1 Wyposażenie do pobierania wymazu z szyjki macicy<br />
A = szpatułka Aylesburego, B = Szczotka cytologiczna, C = szkiełka podstawkowe, D = pojemnik z utrwalaczem, E =<br />
utrwalacz w rozpylaczu.<br />
43<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
Przed pobraniem wymazu cytologicznego należy przygotować niezbędne wyposażenie, a najlepiej powinien zostać<br />
on ustawiony na tacce. Preparaty powinny być ostrożnie podpisane na spodniej stronie szkiełka (uwaga! atrament<br />
może rozpuścić się podczas opracowywania preparatu!). Podstawowa lista informacji do zebrania przy pobieraniu<br />
wymazu jest umieszczona w tabeli 4.4<br />
44<br />
Tablea 4.4-Lista informacji do zebrania przy pobieraniu wymazu<br />
Imię i nazwisko.<br />
Wiek.<br />
Numer karty pacjenta.<br />
Data ostatniej miesiączki.<br />
Długość cyklu.<br />
Czy klientka jest w ciąży?<br />
Liczba ciąży.<br />
Data i typ uprzednich zabiegów ginekologicznych.<br />
Czy klientka była poddawana radioterapii?<br />
Wyniki poprzedniego wymazu.<br />
Objawy (jeśli jakieś są).<br />
Czy klientka ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną?<br />
Czy klientka korzysta lub korzystała z hormonalnej antykoncepcji doustnej?<br />
Miejsce pobierania materiału do badań<br />
Materiał do badania cytologicznego może być zebrany z:<br />
Przedniego, tylnego lub bocznego sklepienia pochwy (na obecność gruczolaka endometrium lub szyjki),<br />
ektocerwiks oraz ujście tarczowo-kolumnowe,<br />
Kanał szyjki macicy,<br />
Boczne ściany pochwy na wysokości jednej trzeciej od tarczy szyjki (na obecność gruczolaka endometrium lub<br />
szyjki).<br />
Wybór miejsca pobierania materiału oraz technika zależy od dostępnych narzędzi oraz celu badania. Większość wymazów<br />
z dróg płciowych kobiet dokonuje się w celu wykrycia zmian w obrębie ektocerwiks, ujścia tarczowo-kolumnowego<br />
i kanału szyjki (cytologia eksfoliacyjna w celu wczesnego wykrywania gruczolaka jest nie wskazywana<br />
i niewiarygodna).<br />
Pobieranie wymazu szyjkowego<br />
Po uwidocznieniu szyjki macicy za pomocą wziernika (bez lubrykacji!):<br />
Delikatnie skrobać za pomocą szpatułki ektocerwiks oraz obszary, które wyglądają nienormalnie (np. ubytki) oraz<br />
ujście tarczowo-kolumnowe pomiędzy ektocerwiks i endocerwiks (patrz rysunek 4.2).<br />
Skrobanie należy wykonywać poprzez przekręcenie szpatułki wokół jej długiej osi. Jeśli tarcza szyjki jest jest dobrze<br />
widoczna lepsze rezultaty można osiągnąć używając większej szpatułki lub skrobiąc jej szerszym końcem.<br />
Pozostawiając pochwę rozwartą przy pomocy wziernika ostrożnie wyjąć szpatułkę.<br />
Bezzwłocznie przenieść pobrany materiał na jedno lub dwa szkiełka podstawkowe (patrz rysunek 4.3.<br />
- Przyłożyć płasko szpatułkę do krótszego boku i przeciągając wzdłuż szkiełka rozmazać pobrany materiał.<br />
- Powtórzyć to samo dla drugiej strony szpatułki. (ruchy okrężne lub zygzakowane mogą ułatwić przeniesienie<br />
materiału).<br />
- Upewnić się, że materiał został zebrany z obydwu stron szpatułki. Jeśli jakieś kawałki pobranego materiału
przykleiły się do szpatułki można je zeskrobać o krawędź szkiełka.<br />
- Rozetrzeć grudki poprzez lekkie dociśnięcie szpatułki do szkiełka.<br />
- Jeśli do pobrania materiału używana jest szczotka materiał przenosić należy lekko tocząc szczotkę po<br />
szkiełku.<br />
- Należy pamiętać, że przy przenoszeniu materiału ważna jest szybkość działania, gdyż wysychanie próbki<br />
na wolnym powietrzu powoduje uszkodzenie pobranych komórek i może mieć wpływ na interpretację cytologiczną.<br />
Utrwal pobrany materiał przed jego wyschnięciem.<br />
Zanurz szkiełko z wymazem w pojemniku wypełnionym płynem utrwalającym lub rozpyl utrwalacz (patrz rysunek<br />
4.4). Rozpylanie jest nieco lepszą i prostszą metodą utrwalania materiału. Wadą utrwalaczy w rozpylaczu jest to,<br />
że są drogie i nie zawsze dostępne.<br />
Wyjmij wziernik z pochwy po utrwaleniu wymazu.<br />
Rysunek 4.2 Skrobanie ujścia tarczowo-kolumnowego szyjki macicy<br />
Macica<br />
Szyjka macicy<br />
Rysunek 4.3 Rozmazywanie materiału na szkiełku podstawkowym<br />
Pochwa<br />
Szpatułka<br />
Aylesburego<br />
45<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
Pojedyncze szkiełko jest zazwyczaj wystarczające, ale jeśli zebrano dużą ilość materiału, może być konieczne użycie<br />
drugiego szkiełka. Jeśli udało się pobrać skąpą ilość materiału, może być wskazane dokonanie drugiego skrobania.<br />
Jeśli pobierane są dwie próbki (na przykład skrobanie oraz szczoteczkowanie lub dwie próbki ze skrobania) należy<br />
najpierw utrwalić materiał na pierwszym szkiełku przed przygotowaniem drugiego.<br />
Należy utrwalić pobrany materiał aby zapobiec wysychaniu wymazu na wolnym powietrzu. Szybkie utrwalenie jest<br />
szczególnie istotne dla wymazów zawierających krew lub wymazów od kobiet pomenopauzalnych. Materiał taki wysycha<br />
bardzo szybko.<br />
Utrwalanie w płynie<br />
Odpowiednimi pojemnikami na płyn utrwalający są czyste słoiki (nawet po dżemie lub miodzie). Dostępne są również<br />
specjalne szklane lub plastikowe pojemniki przeznaczone wyłącznie do tego celu (produkowane na przykład przez<br />
firmę Coplin). Jeśli używane są zwykłe słoiki, nie można w nich umieszczać na raz więcej niż dwa szkiełka. W pojemnikach<br />
produkowanych przez firmę Coplin można umieścić do pięciu, mocowanych „plecami”, par szkiełek.<br />
Skład płynu utrwalającego to zazwyczaj różne alkohole (np.: 95% alkohol etylowy, alkohol metylowy, alkohol izopropylowy)<br />
lub mieszanina różnych alkoholi (np. 3 części 95% alkoholu etylowego i 7 części alkoholu 3-butylowego).<br />
Szkiełka powinny się utrwalać przez co najmniej 15 minut i mogą w nim pozostawać do 7-10 dni.<br />
Utrwalanie przy użyciu utrwalacza w sprayu.<br />
Utrwalanie przy użyciu sprayu daje doskonałe rezultaty, a ponadto jest znacznie prostrze i bardziej ekonomiczne, poprzez<br />
oszczędzanie czasu i wyposażenia. Utrwalacz musi zostać naniesiony równomiernie na całą powierzchnię<br />
szkiełka z wymazem (patrz: rysunek 4.4)<br />
Rysunek 4.4 Utrwalanie przy użyciu sprayu.<br />
Utrwalacz należy rozpylać z odległości około 15 cm od szkiełka, aby uniknąć zmycia pobranego materiału. Dostępne<br />
utrwalacze w sprayu różnią się od siebie składem i zawierają różne mieszanki alkoholu, kwasu octowego albo glikolu<br />
etylowego lub propylowego. Kiedy materiał został spryskany i wysechł (zazwyczaj trwa to około 10 minut) może zostać<br />
przesłany do laboratorium bez żadnych dodatkowych zabiegów. Dostępne utrwalacze w sprayu są dość drogie.<br />
W ich miejsce można użyć zwykłego lakieru do włosów, które są równie skuteczne, a jednocześnie znacznie<br />
tańsze.<br />
Barwiene<br />
Po odpowiednim utrwaleniu szkiełka są gotowe do barwienia. Barwienie wymaga warunków laboratoryjnych i powinno<br />
być przeprowadzany przez wyszkolonego technika. Kiedy takie warunki nie są dostępne należy przesłać preparaty<br />
do laboratorium celem poddania ich właściwej obróbce. W tym celu należy preparaty wyjąć z pojemnika<br />
z płynem utrwalającym (po upływie właściwego czasu) i wysuszyć. Suche szkiełka powinny zostać przekazane do<br />
laboratorium w płaskim pudełku lub skrzynce. Po przybyciu do laboratorium będą one umieszczone ponownie w płynie<br />
utrwalającym, a następnie wybarwione. Barwienie wykonywane jest zwykle przy użyciu barwnika Papanicolaou,<br />
zawierającego roztwór hematoksyliny, barwniki kontrastowe rozpuszczone w 95% alkoholu etylowym. Daje to świetną<br />
przejrzystość oraz wydobycie detali ułatwiające przeprowadzenie badania przez wyszkolonego cytologa. Od nazwy<br />
barwinka Papanicolaou pochodzi angielska nazwa badnia: „pap smear”.<br />
46
Błędy popełniane przy pobieraniu i obróbce wymazu<br />
Typowe błędy podczas pobierania i obróbki wymazu są wymienione w tabeli 4.5.<br />
Inne kwestie dotyczące badań profilaktycznych, a mogące mieć zastosowanie przy profilaktyce nowotworu szyjki<br />
macicy zostały omówione w poprzednich podrozdziałach.<br />
Tabela 4.5-Przyczyny błędów przy pobieraniu i obróbce wymazu<br />
Szyjka nie została dobrze uwidoczniona,<br />
Szyjka nie została zeskrobana wystarczająco mocno,<br />
Strefa przekształceń nie została odpowiednio zeskrobana,<br />
Materiał został zebrany ze złego miejsca (na przykład z tylnej ściany pochwy zamiast z szyjki),<br />
Szkiełka nie zostały wystarczająco oczyszczone lub odtłuszczone,<br />
Materiał ze szpatułki nie został przeniesiony całkowicie na szkiełko,<br />
Materiał złe rozprowadzony na szkiełku (zbyt grubo, za cienko, nierównomiernie),<br />
Materiał wysechł przed utrwaleniem lub podczas barwienia,<br />
Niewystarczające utrwalenie (zbyt krótko, lub alkohol nie miał właściwego stężenia),<br />
Niewłaściwe barwienie (na przykład niewłaściwy czas barwienia, niewystarczająca dehydratacja,<br />
błędy w przygotowaniu do barwienia),<br />
Wymaz zawiera głównie krew lub wysięk ropny.<br />
2) Kontrola wyglądu szyjki macicy<br />
Jeśli nie możliwe jest wykonanie wymazu można zaoferować klientce wykonanie wzrokowej kontroli wyglądu szyjki<br />
macicy. Badania te należy rozpocząć 2-3 lata po rozpoczęciu współżycia seksualnego przez klientkę i powinno być<br />
powtarzane co 1-3 lata.<br />
To proste badanie polega na uwidocznieniu szyjki macicy, przemycie jej roztworem soli fizjologicznej, dokonanie oględzin,<br />
następnie przemycie szyjki 3-5% roztworem kwasu octowego (np.: octem) i dokonanie oględzin szyjki po 1 minucie<br />
w celu wykrycia białych przebarwień wskazujących na zmiany przedrakowe. Metoda ta może być stosowana<br />
wszędzie tam, gdzie istotne są koszty badania, a badanie cytologiczne nie może być oferowane całej populacji kobiet.<br />
Test z użyciem kwasu octowego daje wynik negatywny, jeśli białe przebarwienia się nie pojawią. W takim wypadku<br />
klientka powinna się zgłosić na wizytę kontrolną w normalnym odstępie czasu lub wcześniej, o ile pojawią się<br />
jakiekolwiek niepokojące objawy. Jeśli istnieje podejrzenie zakażenia, należy pobrać posiew w celu potwierdzenia<br />
diagnozy i rozpoczęcia leczenia.<br />
Do przeprowadzenia badania tego typu należy przygotować:<br />
Roztwór soli fizjologicznej,<br />
Strzykawkę do przemywania,<br />
3-5% roztwór kwasu octowego,<br />
Miskę.<br />
Nie wolno przeprowadzać tego badania jeśli klientka ma miesiączkę lub leczy się środkami dopochwowymi. Należy<br />
poprosić ją, aby przyszła na badanie po zakończeniu miesiączki lub leczenia.<br />
Jeśli wykryto białe przebarwienia po zastosowaniu kwasu octowego (pozytywny wynik testu przy użyciu kwasu<br />
octowego), a jednocześnie nie ma objawów zakażenia, należy pobrać wymaz z szyjki. Jeśli badanie cytologiczne nie<br />
jest dostępne, można rozważyć wykonanie badania kolposkopowego, krioterapii lub elektrokoagulacji. Zazwyczaj<br />
jednak, jeśli cytologia nie jest dostępna nie są dostępne również pozostałe metody. W takim wypadku należy skierować<br />
pacjentkę na badanie lub leczenie do lepiej wyposażonego ośrodka.<br />
47<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
8 Menopauza<br />
Mimo, że menopauza nie należy bezpośrednio do zdrowia reprodukcyjnego, zdecydowaliśmy się omówić w tym<br />
podrozdziale kwestie z nią związane. Poza zmianami nowotworowymi spotykanymi w praktyce ginekologicznej<br />
wraz z menopauzą wzrasta ryzyko różnych chorób. W ostatnich latach jest to zjawisko przedmiotem obserwacji lekarzy,<br />
szczególnie w krajach rozwiniętych. Menopauza to nie tylko zespół ostrych objawów powodujących dyskomfort<br />
u kobiety, ale również, co bardziej istotne, okres w którym mogą wystąpić długoterminowe komplikacje (szczególnie<br />
osteoporoza czy choroba wieńcowa), które mogą powodować wzrost zachorowalności i śmiertelności wśród<br />
kobiet pomenopauzalnych. To z kolei ma znaczący wpływ na zdrowotność społeczeństwa i koszty publicznej opieki<br />
zdrowotnej. Badania profilaktyczne kobiet, które mogą być zagrożone tymi długoterminowymi zaburzeniami oraz zapewnienie<br />
im dostępu do odpowiedniego poradnictwa tworzą znaczącą część opieki nad zdrowiem reprodukcyjnym.<br />
Objawy kliniczne menopauzy wymienione są w tabeli 4.6.<br />
48<br />
Tabela 4.6-Objawy kliniczne menopauzy.<br />
Zatrzymanie miesiączkowania,<br />
Uderzenia gorąca,<br />
Atrofia piersi,<br />
Atrofia pochwy,<br />
Atrofia dna miednicy,<br />
Osteoporoza<br />
<strong>Poradnictwo</strong> kobiet w menopauzie ma na celu podniesienie ogólnej jakości zdrowia i życia poprzez zdrowy styl życia<br />
i zbalansowaną dietę. Szczególnie należy skupić się nad następującymi tematami:<br />
Palenie tytoniu: Należy poinformować kobiety, które palą tytoń o zagrożeniach związanych z paleniem i zachęcić<br />
je do porzucenia nałogu.<br />
Ćwiczenia fizyczne: Regularne ćwiczenia fizyczne (w tym pływanie i aerobik) poprawiają kondycję układu krążenia.<br />
Ćwiczenia siłowe (jak na przykład szybki chód, trucht) zwalniają procesy starzenia się szkieletu i stymulują regenerację<br />
tkanki kostnej. Z tego powodu zaleca się uczestniczenie w ćwiczeniach fizycznych 3-4 razy w tygodniu.<br />
Dieta: Należy zachęcić klientkę do stosowania zbalansowanej diety. Nie powinna ona zawierać tłuszczów nasyconych,<br />
soli i cukru. Powinna natomiast zawierać dużo świeżych owoców, warzyw, pieczywa pełnoziarnistego<br />
oraz zawierającego błonnik. W pokarmie powinno być też dużo protein, witamin i minerałów.<br />
Waga: Należy kontrolować wagę oraz jej zmiany. Unikać otyłości.<br />
Stres: Zalecić klientce unikania sytuacji stresowych.<br />
Alkohol: Należy zalecić klientce ograniczenie spożywania alkoholu do dwóch jednostek alkoholu dziennie (dwa<br />
drinki itp.).<br />
U kobiet z grupy zwiększonego ryzyka osteoporozy (patrz Tabela 4.7) należy stosować suplementację wapnia (na<br />
przykład 1000 mg dziennie) lub zastosować leczenie farmakologiczne (np. witamina D i bifosfonat). U kobiet, które<br />
wysokiego ryzyka cierpią z powodu ciężkich objawów menopauzalnych można rozważyć zastosowane hormonalnej<br />
terapii zastępczej (HTZ). Interwencje takie powinny być podejmowane o ile są dostępne i konieczne. Przy ich zastosowaniu<br />
należy wziąć uwagę cechy indywidualne klientki, oraz najświeższe badania dotyczące kosztów, potencjalnych<br />
zysków, efektów ubocznych i przeciwwskazań.
Tabela 4.7-Czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy postmenopauzalnej<br />
Wczesny wiek menopauzy (idiomatyczny lub związany z usunięciem chirurgicznym lub radioterapeutycznym<br />
jajników).<br />
Mocna budowa ciała, otyłość.<br />
Występowanie osteoporozy u członków rodziny.<br />
Palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu.<br />
Siedzący tryb życia związany z brakiem ruchu lub chorobą chroniczną.<br />
Stosowanie kortykosterydów.<br />
49<br />
4<br />
4 Badania profilaktyczne w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet
5<br />
Antykoncepcja<br />
hormonalna<br />
51<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
1 Wprowadzenie<br />
Metody hormonalne zapewniają milionom użytkowniczek bezpieczną i skuteczną antykoncepcję. Wszystkie metody<br />
hormonalne działają ogólnoustrojowo. Ich skład opiera się na progestagenie, który może być samodzielnym składnikiem,<br />
lub jest uzupełniany estrogenem. W tym rozdziale omówione będą następujące metody hormonalne:<br />
kombinowana antykoncepcja doustna (KAD),<br />
pigułki progestagenowe (jednoskładnikowe) (PP),<br />
iniekcje progestagenowe (IP),<br />
iniekcje kombinowane (IK),<br />
implanty podskórne.<br />
2 Kombinowana Antykoncepcja Doustna (KAD)<br />
2.1 Definicja<br />
Kombinowana antykoncepcja doustna (KAD) to preparaty zawierające syntetyczny estrogen i progestagen posiadające<br />
wysoką skuteczność w zapobieganiu ciąży. Istnieją 2 typy KAD:<br />
Jednofazowe: Wszystkie tabletki przyjmowane w trakcie cyklu zawierają taką samą ilość estrogenu i progestagenu.<br />
Obecnie dostępne preparaty są zazwyczaj mieszaniną etynyloestradiolu (w dawce w zakresie od 15 do 50<br />
µg) oraz progestagenu. Przyjmuje się je w stałych dawkach przez 21 dni, po których następuje 7 dni przerwy. Niektóre<br />
preparaty zawierają dodatkowe 7 pigułek placebo lub sole żelaza.<br />
Wielofazowe: To preparaty zawierające 2 (dwufazowe) lub 3 (trójfazowe) stężenia estrogenu i/lub progestagenu<br />
zmieniające się w czasie cyklu. Nie ma żadnych dowodów potwierdzających większą skuteczność lub bezpieczeństwo<br />
tabletek wielofazowych w porównaniu z tabletkami jednofazowymi, a ich działanie kliniczne jest podobne.<br />
Progestageny zawarte w preparatach to najczęściej lewonorgestrel, noretysteron, dezogestrel, gestoden, octan cyproteronu,<br />
drospirenon i norgestymat.<br />
Sposób działania: Efekt antykoncepcyjny KAD polega głównie na zahamowaniu owulacji. Poza tym wywołują one<br />
pogrubienie błony śluzowej szyjki macicy, co utrudnia migrację spermy do jamy macicy oraz jajowodów. Zmniejszają<br />
one również zdolność endometrium do zagnieżdżenia blastocysty, nie ma jednak badań potwierdzających, czy zmiana<br />
ta wpływa na skuteczność antykoncepcyjną tej metody.<br />
Ciężka choroba zastawkowa serca,<br />
Nowotwór piersi w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Aktywne zakażenie hepatitis,<br />
Łagodny lub złośliwy guz wątroby,<br />
52
2.2 Wskazania<br />
KAD powinna być przepisywana przez lekarza kobietom na ich żądanie, po przeprowadzeniu stosownej<br />
konsultacji i osiągnięciu pewności, że dokonany przez nie wybór jest w pełni świadomy,<br />
a przeciwwskazania stosowania danej metody nie należą do kategorii 4 Wskazań Medycznych<br />
WHO dotyczących stosowania antykoncepcji.<br />
Stosowanie KAD może być szczególnie wskazane dla kobiet, które życzą sobie tej metody oraz:<br />
Potrzebują metody antykoncepcyjnej o wysokiej skuteczności,<br />
Są zmotywowane i mają wolę korzystania z metody, która wymaga codziennego stosowania, a także mają możliwość<br />
stałego dostępu do preparatów,<br />
Uzyskają dodatkowe korzyści ze stosowania tego typu antykoncepcji, a szczególnie w następujących przypadkach:<br />
- anemia wywołana przez obfite krwawienia miesiączkowe,<br />
- ciąża ekotopowa w wywiadzie,<br />
- bolesne miesiączki,<br />
- nawracające łagodne cysty jajników,<br />
- ryzyka zapalenia przydatków,<br />
- raka jajnika wśród najbliższych krewnych.<br />
2.3 Warunki <strong>medyczne</strong> stosowania<br />
Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa oraz inne organizacje współpracowały z WHO przy tworzeniu<br />
warunków stosowania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Wspólnie z WHO ustalono następujące kategorie<br />
warunków medycznych stosowania antykoncepcji:<br />
Kategoria 1: Warunki, w których nie istnieją żadne przeciwwskazania do korzystania z danej metody antykoncepcyjnej,<br />
Kategoria 2: Warunki, w których korzyści ze stosowania danej metody antykoncepcyjnej przewyższają teoretyczne<br />
lub udowodnione ryzyko,<br />
Kategoria 3: Warunki, w których teoretyczne lub udowodnione ryzyko przewyższa korzyści związane ze stosowaniem<br />
danej metody,<br />
Kategoria 4: Warunki, w których istnieje zbyt duże do zaakceptowania ryzyko związane ze stosowaniem danej<br />
metody antykoncepcyjnej.<br />
Ciąża sama w sobie nie jest już wymieniana jako przeciwwskazanie do rozpoczęcia lub kontynuowania stosowania<br />
antykoncepcji hormonalnej, ponieważ kobieta, która jest w ciąży nie potrzebuje stosować antykoncepcji (nie istnieją<br />
wskazania do stosowania antykoncepcji). Jeśli kobieta nie wiedząc o ciąży stosowała KAD, nie ma to żadnego wpływu<br />
na jej zdrowie lub zdrowie płodu. Należy jednak przerwać stosowanie KAD ze względu na brak wskazań do jej<br />
stosowania.<br />
Kategoria 4 (Przeciwwskazania)<br />
KAD nie powinna być stosowana w następujących warunkach:<br />
Do 6 miesiąca włącznie po porodzie oraz podczas karmienia piersią,<br />
Podczas lub po przebytej chorobie wieńcowej serca lub zawale serca,<br />
Gdy kobieta w wieku powyżej 35 r. ż. pali powyżej 15 papierosów dziennie,<br />
Gdy kobieta ma podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: powyżej 160 mmHg, rozkurczowe: powyżej 100<br />
mmHg),<br />
Nadciśnienie przy chorobie naczyniowej,<br />
Migrena poprzedzona aurą,<br />
Cukrzyca z komplikacjami naczyniowymi (w tym nadciśnienie, nefropatia, retinopatia lub neuropatia) lub cukrzyca<br />
z historią powyżej 20 lat,<br />
Przebycie lub obecna choroba zakrzepowa żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE).<br />
Duże zabiegi chirurgiczne w długoterminowym unieruchomieniem,<br />
Mutacje trombogeniczne (na przykład: czynnik V Leidena, mutacje protrombiny, niedobory proteiny S, proteiny C<br />
i antytrombiny),<br />
53<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Ciężka marskość wątroby.<br />
Kategoria 3<br />
Generalnie nie powinno się stosować KAD w sytuacji:<br />
Kiedy kobieta ma ponad 35 lat i pali powyżej 15 papierosów dziennie,<br />
Przy podwyższonym ciśnieniu krwi (skurczowe 140-159 lub rozkurczowe 90-99 mmHg),<br />
Nadciśnienia w historii choroby (w sytuacji, gdy nie można regularnie kontrolować ciśnienia) lub odpowiednio kontrolowanego<br />
nadciśnienia o ile można prowadzić regularne obserwacje ciśnienia,<br />
Hiperlipidemii,<br />
Migren bez aury u kobiet w wieku 35 lat lub więcej (jeśli migreny nasilają się w czasie stosowania KAD, stają się<br />
czynnikiem należącym do kategorii 4),<br />
Nowotworu piersi w historii choroby bez objawów w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Karmienia piersią od 6 tygodnia do 6 miesiąca po porodzie,<br />
Przed 21 pierwszym dniem po porodzie,<br />
Średnio zaawansowanej marskości wątroby,<br />
Holestaza wywołana stosowaniem KAD w historii choroby,<br />
Objawowe zaburzenia woreczka żółciowego,<br />
Leczenie mające wpływ na enzymy wątroby (np.: rifampicinum), a w szczególności leki przeciwpadaczkowe<br />
(phenytoina, carbamazepina, barbiturany, piramidon, topiramat, oxykarbazepina).<br />
Jeśli występuje którykolwiek z czynników wymienionych w kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne ryzyko<br />
oraz doradzić zastosowanie metody alternatywnej (patrz również rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>). Jeśli klientka wybiera<br />
KAD ponieważ inne opcje antykoncepcyjne nie są dostępne lub klienta ich nie akceptuje, metodę tą można stosować<br />
pod kontrolą wyszkolonego specjalisty a klientka powinna pozostawać pod stałą kontrolą.<br />
Jeśli występuje u kobiety jednocześnie więcej niż jeden z pierwszych pięciu wymienionych czynników (są to czynniki<br />
zwiększające ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej) stosowanie KAD musi być klinicznie uzasadnione. Obecność<br />
wielu czynników z kategorii 3 należy traktować jako czynnik kategorii 4 (przeciwwskazanie stosowania).<br />
Jeśli KAD jest zastosowana, należy umieścić w dokumentacji pacjentki wszelkie informacje dotyczące czynników<br />
ryzyka oraz należy udzielić jej informacji na temat postępowania w przypadku pojawienia się niepokojących objawów.<br />
Kategoria 2<br />
KAD generalnie mogą być stosowane z zachowaniem ostrożności gdy występują następujące<br />
czynniki:<br />
Pacjentka pali papierosy, ale nie ukończyła 35 roku życia,<br />
U klientki przed 35 rokiem życia występują migreny bez aury (jeśli migreny pojawiły się po rozpoczęciu stosowania<br />
KAD, należy traktować to jako czynnik kategorii 3),<br />
Cukrzyca bez komplikacji naczyniowych,<br />
DVT/PE występujące u najbliższych krewnych,<br />
Powierzchniowe zakrzepowe zapalenie żył,<br />
Wysokie ciśnienie krwi podczas ciąży w wywiadzie (o ile obecnie ciśnienie krwi jest możliwe do kontrolowania<br />
i jest normalne),<br />
Choroba wieńcowa bez komplikacji,<br />
CIN lub rak szyjki macicy (w oczekiwaniu na leczenie),<br />
Niezdiagnozowane zgrubienia w tkance piersi,<br />
Anemia sierpowata,<br />
Nadwaga powyżej 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała,<br />
Leczenie griseofulwinem,<br />
Terapia antyretrowirusowa,<br />
Jeśli występuje którykolwiek z powyżej wymienionych czynników zapewnienie stosownej profilaktyki i badań kontrolnych<br />
pozwoli zapewnić przewagę zysków nad ryzykiem związanym ze stosowaniem KAD. Jeśli jednak występuje<br />
u kobiety więcej niż jeden z pierwszych 3 czynników z powyższej listy (zwiększające ryzyko wystąpienia choroby<br />
wieńcowej) stosowanie KAD musi mieć uzasadnienie kliniczne. W większości przypadków, jednoczesne występo-<br />
54
wanie wielu czynników kategorii 2 należy traktować jako czynnik kategorii 3.<br />
Jeśli KAD jest zastosowana, należy umieścić w dokumentacji pacjentki wszelkie informacje dotyczące czynników<br />
ryzyka oraz należy udzielić jej informacji na temat postępowania w przypadku pojawienia się niepokojących objawów.<br />
2.4 Sytuacje specjalne<br />
W stosowaniu KAD należy wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się szczególnych sytuacji.<br />
Pierwsze 3 tygodnie po porodzie<br />
KAD nie powinny być stosowane w ciągu pierwszych 3 tygodni po porodzie bez względu na to czy matka karmi<br />
piersią czy nie, w celu uniknięcia ryzyka komplikacji tromboembolicznych. Po 21 dniach następuje normalizacja koagulacji<br />
krwi i fibrynolizy. Dopiero wtedy możliwe jest rozpoczęcie stosowania KAD, o ile matka zdecyduje się za-<br />
Tabela 5.1-Sytuacje wymagające szczególnej uwagi<br />
Pierwsze 3 tygodnie po porodzie<br />
Laktacja<br />
Okres dojrzewania<br />
Wiek powyżej 35 lat<br />
Zabiegi chirurgiczne<br />
Interakcje z innymi lekami<br />
Nienormalne krwawienia z pochwy<br />
Nowotwory traktu płciowego<br />
Anemia sierpowata<br />
Żylaki,<br />
Choroby pasożytnicze<br />
Zakażenie HIV lub rozwinięte AIDS<br />
przestać karmienia piersią. Pigułki progestagenowe (PP) mogą być stosowane w dowolnym momencie po porodzie<br />
o ile matka nie będzie karmić piersią.<br />
Laktacja<br />
W czasie laktacji należy powstrzymać się od stosowania KAD przez 6 miesięcy po porodzie lub do zakończenia karmienia<br />
dziecka piersią (co może nastąpić szybciej). Stosowanie KAD podczas karmienia piersią powoduje przedostawanie<br />
się hormonów do mleka, skrócenie czasu laktacji i z tego powodu może mieć wpływ na rozwój dziecka.<br />
Stosowanie KAD można zalecić po upływie 6 miesięcy od porodu (patrz podrozdział 3.4)<br />
Dojrzewanie<br />
Szczególnie duże zyski ze stosowania KAD mogą mieć kobiety w okresie dojrzewania, kiedy ryzyko zajścia w ciążę<br />
jest bardzo wysokie. Pozostałe zalecenia i przeciwwskazania są takie same jak dla kobiet starszych.<br />
Kobiety w wieku powyżej 35 lat<br />
KAD może być używane przez większość zdrowych kobiet w wieku powyżej 35 lat o ile nie występują czynniki ryzyka<br />
choroby wieńcowej, takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie lub cukrzyca.<br />
Zabiegi chirurgiczne<br />
Ryzyko wystąpienia DVT/PE w sytuacji dużych zabiegów chirurgicznych zależy od czasu unieruchomienia pacjentki.<br />
Należy zaprzestać stosowania KAD około 4 tygodni przed zabiegiem chirurgicznym, który będzie związany z długim<br />
unieruchomieniem pacjentki. Taka sytuacja zwiększa ryzyko choroby zakrzepowej żył głębokich (DVT). Stosowanie<br />
KAD może być wznowione po 2 tygodniach od hospitalizacji. Należy zalecić stosowanie w tym okresie innych<br />
efektywnych środków antykoncepcyjnych. W nagłych wypadkach, chirurg powinien rozważyć profilaktyczne zastosowanie<br />
środków przeciwzakrzepowych oraz powinien zachęcać do skrócenia okresu unieruchomienia pozabiegowego.<br />
Interakcje z innymi lekami<br />
Leki powodujące indukcję enzymów wątrobowych, a szczególnie te, które stosowane są w leczeniu długoterminowym<br />
mogą powodować zmniejszenie skuteczności KAD. Leki te to wszystkie preparaty zawierające rifampicynę,<br />
griseofulvin, phenytoinę, ethosuximid, carbamazepinę, glutetymid, barbiturany, piramidon, topiramat, oxcarbazepin<br />
oraz niektóre środki antyretrowirusowe. Interakcje należy podejrzewać, jeśli pojawiają się u pacjentki krwawienia<br />
i plamienia między miesiączkami w czasie stosowania wyżej wymienionych środków razem z KAD. Należy w takich<br />
wypadkach zalecić inne metody antykoncepcji lub stosowanie dodatkowych zabezpieczeń.<br />
55<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Nienormalne krwawienia z pochwy<br />
Jeśli u kobiety pojawiają się krwawienia z pochwy mogące mieć związek z ciążą lub stanem patologicznym jak na<br />
przykład nowotwór pochwy to należy to skontrolować przed rozpoczęciem stosowania KAD. Trzeba jednak pamiętać,<br />
że nieregularne krwawienia miesiączkowe zdarzają się również u kobiet zdrowych. Dlatego też nie należy zaprzestawać<br />
stosowania KAD przed stwierdzeniem występowania stanów patologicznych.<br />
Nowotwory dróg płciowych<br />
Kobiety, u których występuje nowotwór dróg płciowych mogą stosować KAD do momentu rozpoczęcia leczenia.<br />
W przypadku większości nowotworów dróg płciowych stosowane leczenie uniemożliwia zajście w ciążę. Jeśli<br />
stwierdzi się nowotwór u kobiety, która nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjne może być korzystnym zalecenie<br />
jej którejś z nich z powodu ryzyka zajścia w ciążę uniemożliwiającego rozpoczęcie leczenia.<br />
Kobiety ze stanami przedrakowymi szyjki macicy są skutecznie leczone i zazwyczaj zachowują zdolność do zajścia<br />
w ciążę i z tego powodu mogą kontynuować stosowanie antykoncepcji w tym KAD.<br />
Leczenie złośliwego nabłoniaka kosmówkowego może wykluczyć możliwość zajścia w ciążę w przyszłości. Mimo<br />
to, należy zapobiegać zajściu w ciążę w trakcie leczenia oraz zaraz po nim aby zapewnić właściwe monitorowanie<br />
choroby. Jeśli kobieta tak zdecyduje może być w tym celu stosowana KAD.<br />
Anemia sierpowata<br />
Anemia sierpowata nie jest przeciwwskazaniem stosowania KAD, ale u kobiet z homozygotyczną anemią sierpowatą<br />
może ona powodować wzrost ryzyka wystąpienia zakrzepicy. Takim kobietom zaleca się stosowanie innych<br />
środków antykoncepcyjnych, a zwłaszcza długodziałających środków progestagenowych, które mogą mieć pozytywny<br />
wpływ na stan zdrowia chorej na anemię sierpowatą.<br />
Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI)<br />
Istnieją pewne dowody, że stosowanie KAD może zabezpieczać przed zapaleniem przydatków (PID). Mimo to hormonalne<br />
środki antykoncepcyjne nie zabezpieczają przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową<br />
w tym HIV. Klienci muszą być tego świadomi. Należy zalecić osobom z grupy wysokiego ryzyka zakażenia STI stosowanie<br />
prezerwatyw.<br />
Żylaki<br />
KAD może być stosowana przez kobiety, u których występują żylaki, o ile nie mają one w historii choroby DVT lub innych<br />
przeciwwskazań.<br />
Choroby pasożytnicze<br />
Nie ma dowodów, że choroby pasożytnicze mogą mieć wpływ na skuteczność KAD. Niezbędne są jednak badania<br />
dotyczące interakcji pomiędzy KAD a lekami antypasożytniczymi.<br />
Zakażenie HIV lub rozwinięte AIDS<br />
Ponieważ jest niewiele naukowych dowodów w zakresie stosowania KAD u kobiet zakażonych HIV uważa się, że<br />
jest ona dla nich bezpieczna. Mimo to interakcje z niektórymi lekami antyretrowirusowymi mogą mieć wpływ na skuteczność<br />
lub toksyczność KAD lub leków antyretrowirusowych.<br />
2.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Przed rozpoczęciem stosowania KAD przez klientkę należy udzielić jej stosownych wskazówek<br />
dotyczących możliwości wyboru oraz stosowania poszczególnych metod antykoncepcyjnych.<br />
Należy również zachęcić klientkę do zadawania pytań, w celu pełnego wyjaśnienia wszelkich niejasności<br />
i nieporozumień (patrz również rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>).<br />
Wybór KAD jako metody antykoncepcyjnej<br />
Należy z każdą klientką omówić w sposób dla niej zrozumiałe następujące tematy:<br />
Zalety i wady stosowania KAD, w tym skuteczność metody, ryzyko i korzyści, skutki uboczne oraz koszty finansowe.<br />
(Wyjaśnij klientce, że wzrost ryzyka zachorowania na raka jest minimalny, a wręcz istnieją dowody, że stosowanie<br />
KAD chroni przed nowotworami jajników i endometrium).<br />
56
Alternatywne metody planowania Rodziny, w tym informacje na temat ich skuteczności, ryzyka i korzyści z ich<br />
stosowania, skutki uboczne oraz koszty finansowe.<br />
Wybór najbardziej korzystnej metody antykoncepcyjnej.<br />
Przypomnienie klientce palącej tytoń, że palenie może zwiększyć ryzyko poważnych zaburzeń układu krążenia.<br />
Palącym klientkom należy zalecić rzucenie palenia.<br />
Stosowanie KAD<br />
Patrz podrozdział 2.9 tego rozdziału.<br />
2.6 Kto może przepisać kombinowaną antykoncepcję doustną?<br />
W zależności od obowiązujących lokalnie przepisów kombinowaną antykoncepcję doustną mogą przepisać lekarze,<br />
niemedyczny personel kliniczny oraz pracownicy służby zdrowia pracujący bezpośrednio z klientem w terenie,<br />
o ile zostali odpowiednio przeszkoleni. Jeśli ktoś jest w stanie zaspokoić podstawowe potrzeby społeczności lokalnej<br />
w zakresie ochrony zdrowia jest również odpowiednią osobą do dystrybuowania KAD. Usługi świadczone klientom<br />
w terenie to termin stosowany w odniesieniu do <strong>usług</strong> świadczonych po za warunkami klinicznymi (patrz: tabela 5.1).<br />
Tabela 5.1-Zaopatrzenie w KAD — <strong>usług</strong>i świadczone klientom w terenie.<br />
Pracownik działający w terenie musi: (a) przejść odpowiednie szkolenie, (b) postępować<br />
zgodnie z krokami instrukcji oraz (c) być odpowiednio nadzorowany i wspierany<br />
przez system kliniczny.<br />
Trening powinien obejmować umiejętność stosowania odpowiedniej listy zadań (patrz: Lista zadań do<br />
wykonania przy wydawaniu KAD w ramach <strong>usług</strong> świadczonych klientom w terenie) w celu ułatwienia<br />
<strong>usług</strong>odawcy identyfikacji klientów, którzy potrzebują skorzystać z wizyty w placówce ochrony zdrowia<br />
aby ocenić czy mogą stosować KAD.<br />
Inną metodą zapewnienia dostępu do środków antykoncepcyjnych jest rozprowadzanie tych środków finansowane<br />
przez ich producentów w ramach akcji marketingu społecznego. Akcje te jednak muszą zawierać komponent<br />
edukacyjny informujący klienta o właściwym stosowaniu metody, sposobach postępowania,<br />
jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości dotyczące danej metody lub potrzeba większej ilości<br />
informacji na jej temat. Należy również zapewnić klientowi poszanowanie jego prawa do prywatności<br />
i dochowania tajemnicy.<br />
Więcej informacji znajdziesz w podrozdziale 4.<br />
2.7 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia jest określenie czy klientka może stosować wybraną przez siebie metodę antykoncepcyjną.<br />
Powinno to być również okazją do zaproponowania klientce innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego.<br />
Usługi w zakresie planowania rodziny świadczone klientom w terenie<br />
Ocena stanu zdrowia przez pracownika działającego w terenie zawiera identyfikację warunków które wymagają<br />
skierowania na dokładniejsze badania w klinice (patrz: Lista zadań do wykonania przy wydawaniu KAD w ramach<br />
<strong>usług</strong> świadczonych klientom w terenie).<br />
Pracownicy kliniki wydający KAD powinni być przygotowani do proponowania badań stanu zdrowia<br />
klientom, którzy zostali skierowani przez pracowników terenowych.<br />
Usługi kliniczne<br />
Ocena stanu zdrowia w warunkach klinicznych powinna zawierać wywiad medyczny i społeczny, badanie fizyczne<br />
oraz niezbędne badania laboratoryjne.<br />
Wywiad medyczny i społeczny: W warunkach klinicznych wywiad medyczny i społeczny powinien być przeprowadzany<br />
ze zwróceniem szczególnej uwagi na warunki <strong>medyczne</strong> stosowania (patrz sekcja 2.3 i 2.4 tego rozdziału).<br />
W wywiadzie należy zebrać informacje na temat wieku, historii chorób zarówno klientki jak i rodziny, infor-<br />
57<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
macje ginekologiczne w tym data ostatniej miesiączki i długość okresu, informacje o paleniu tytoniu i obecnie stosowanych<br />
lekach.<br />
Badanie fizyczne: Wstępne badanie kliniczne powinno obejmować kontrolę wagi, ciśnienia krwi, zbadanie żylaków<br />
i objawów zakrzepicy żył głębokich, kontrolę skóry i oczu w kierunku żółtaczki, badanie piersi oraz inne badania,<br />
których przeprowadzenie jest wskazane po przeprowadzeniu wywiadu <strong>medyczne</strong>go i społecznego. Dwuręczne<br />
badanie macicy oraz badanie stanu pochwy nie jest wymagane przy wypisywaniu i korzystaniu z KAD,<br />
ale jeśli są one dostępne, a przede wszystkim wskazane, powinny być klientce zaoferowane jako część <strong>usług</strong><br />
ochrony zdrowia reprodukcyjnego.<br />
Testy laboratoryjne: Testy te nie są rutynowymi badaniami w przypadku stosowania KAD z wyjątkiem sytuacji,<br />
kiedy po przeprowadzeniu wywiadu <strong>medyczne</strong>go i społecznego pojawia się konieczność przeprowadzenia takich<br />
badań. W każdym przypadku można zaproponować klientce przeprowadzenie następujących badań, jako<br />
części <strong>usług</strong> związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym:<br />
- Analiza moczu w kierunku obecności glukozy i białka,<br />
- Badanie na obecność kiły,<br />
- Badania profilaktyczne nowotworów szyjki macicy (powinno się je przeprowadzać co rok lub dwa lata<br />
w 2-3 lata po rozpoczęciu współżycia seksualnego przez klientkę — patrz rozdział 4: Badania profilaktyczne<br />
w zakresie zdrowia reprodukcyjnego kobiet).<br />
Jeśli po przeprowadzonym wywiadzie medycznym nie ma podejrzeń występowania przeciwwskazań należących<br />
do kategorii 4, można rozpocząć stosowanie KAD bez względu na to, czy zostały przeprowadzone dodatkowe badania.<br />
Wszystkie niezbędne badania powinny być jednak przeprowadzone do 3 miesięcy po rozpoczęciu stosowania<br />
KAD.<br />
Informacje z wywiadu <strong>medyczne</strong>go i społecznego jak również wyniki badań muszą być wprowadzone do dokumentacji<br />
klientki szczególnie w przypadku, gdy występują warunki z kategorii 2, 3 lub 4 medycznych warunków stosowania.<br />
2.8 Wybór KAD<br />
Wszystkie klientki powinny stosować KAD zawierające możliwie najniższą skuteczną i akceptowalną<br />
dawkę estrogenów i progestagenu.<br />
Stosowanie KAD należy rozpocząć od preparatów monofagowych zawierających 30-35? g estrogenu.<br />
Zmiana preparatu lub dawek w nim zawartych może nastąpić jedynie wtedy kiedy skutki uboczne są na tyle dokuczliwe,<br />
że klientka bierze pod uwagę zaprzestanie stosowania lub zmianę pigułek (patrz sekcja 2.12).<br />
Stosowane obecnie w KAD progestageny zawierają lewonorgestrel, noresteron, destrogestrel, gestoden, octan cyproteronu,<br />
norgestymat i drospirenon. Nie ma żadnego <strong>medyczne</strong>go powodu preferowania któregokolwiek z nich, ale<br />
ponieważ różnią się one kosztami, to może być to powodem do wybrania jednego z nich. Stosowanie preparatów<br />
zawierających desogestrel i gestoden może zwiększać ryzyko wystąpienia DVT/PE powyżej poziomu preparatów<br />
zawierających lewonorgestrel. Preparaty zawierające 30? g etynyloestradiolu i 150? g lewonorgestrelu są najlepiej<br />
przebadane i opisane w literaturze. Są to również preparaty najczęściej stosowane.<br />
UWAGA: Informacje na temat nazw preparatów KAD dostępnych na całym świecie oraz ich składu są dostępne na<br />
stronie internetowej IPPF w dziale Spis Antykoncepcji Hormonalnej (IPPF Directory of Hormonal Contraceptives)<br />
2.9 Instrukcje dla klientki<br />
KAD dostępne są w postaci pakietów dwóch typów:<br />
Pakiet 21 pigułek, gdzie każda pigułka zawiera kombinację estrogenu i progestagenu; pigułki te przyjmowane są<br />
codziennie przez 21 dni z kilkudniową przerwą przed rozpoczęciem przyjmowania pigułek z nowego opakowania<br />
Pakiet 28 pigułek, gdzie 21 pigułek zawiera kombinację estrogenu i progestagenu oraz 7 pigułek placebo; pigułki<br />
przyjmowane są codziennie bez przerwy przed nowym opakowaniem.<br />
Wykorzystaj przykładowe opakowanie do wyjaśnienia sposobu używania pigułek. Jeśli klientka używa pakietu zawierającego<br />
28 pigułek wyjaśnij jej, że pigułki zawierające placebo reprezentują tydzień, kiedy pojawi się menstruacja.<br />
Wyjaśnij klientce różnicę pomiędzy pigułkami aktywnymi a pigułkami placebo. Pigułki placebo zazwyczaj mają inny<br />
58
kolor, inny rozmiar, albo dwie te cechy jednocześnie. Instrukcja stosowania powinna być przekazywana jasno i przy<br />
użyciu określeń zrozumiałych dla klientki.<br />
Pierwsza tabletka<br />
Klientka może rozpocząć przyjmowanie tabletek w ciągu 5 dni od początku miesiączki, a najlepiej — pierwszego dnia<br />
miesiączki. Niektóre kobiety uważają, że wygodnie jest rozpoczynać przyjmowanie tabletek konkretnego dnia tygodnia<br />
(na przykład w niedzielę). Jest to możliwe, jeśli klientka sobie życzy, a wybrany dzień tygodnia przypada na<br />
okres 5 dni od rozpoczęcia miesiączki. Jeśli jest inaczej, należy upewnić się, że klientka nie jest w ciąży oraz zalecić<br />
jej stosowanie dodatkowych zabezpieczeń przez kolejnych 7 dni od rozpoczęcia przyjmowania pigułek.<br />
Dla klientek z zatrzymanym miesiączkowaniem<br />
Mogą rozpocząć przyjmowanie tabletek w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie są w ciąży,<br />
Powinny powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub powinny stosować dodatkowe zabezpieczenie przez<br />
7 kolejnych dni od rozpoczęcia przyjmowania pigułek.<br />
Dla klientek po porodzie<br />
Jeśli klientka karmi piersią i życzy sobie stosować pigułki, zaleca się przyjmowanie pigułek progestagenowych,<br />
których stosowanie można rozpocząć po 6 tygodniach od porodu (patrz podrozdział 3.8). KAH nie powinny być<br />
stosowane do 6 miesiąca po porodzie lub dopóki dziecko jest karmione piersią.<br />
Jeśli klientka nie karmi piersią, może roboczość stosowanie pigułek w 3-6 tygodni od porodu (krzepnięcie krwi i fibrynoliza<br />
zazwyczaj wracają do normy po 21 dniach od porodu). Jeśli klientka chce rozpocząć przyjmowanie tabletek<br />
po 6 tygodniach od porodu, a do tego momentu nie miała jeszcze miesiączki, przed rozpoczęciem stosowania<br />
KAH należy wykluczyć możliwość ciąży (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży).<br />
Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Klientka może rozpocząć przyjmowanie pigułek bezzwłocznie, o ile poprzednia metoda stosowana była właściwie<br />
i stale, lub gdy nie występuje podejrzenie ciąży. Nie ma wskazań do odczekania do kolejnej miesiączki.<br />
Jeśli poprzednia metodą były iniekcje antykoncepcyjne, stosowanie KAH może być rozpoczęte w momencie<br />
przewidywanej kolejnej iniekcji. W tym przypadku nie potrzebne jest stosowanie dodatkowych zabezpieczeń.<br />
Przejście z niehormonalnych metod antykoncepcyjnych<br />
Klientka może rozpocząć przyjmowanie KAH w ciągu 5 dni od początku miesiączki. Nie potrzebne jest stosowanie<br />
dodatkowych zabezpieczeń przed nieplanowaną ciążą.<br />
Klientka może na własne życzenie rozpocząć przyjmowanie KAH w dowolnym momencie, o ile można wykluczyć<br />
u niej ciążę. Jeśli klientka rozpocznie przyjmowanie tabletek po 5 dniach od rozpoczęcia ostatniej miesiączki,<br />
powinna się powstrzymać od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie przez kolejnych<br />
7 dni.<br />
Przejście ze stosowania wewnątrz macicznych wkładek antykoncepcyjnych<br />
Klientka może rozpocząć stosowanie KAH do 5 dni od początku miesiączki. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych<br />
zabezpieczeń. W tym momencie można również usunąć IUD.<br />
Klientka może rozpocząć stosowanie KAH w dowolnym momencie, o ile można u niej wykluczyć ciążę.<br />
Jeśli klientka była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu menstruacyjnego i upłynęło więcej niż 5 dni od<br />
rozpoczęcia miesiączki, zaleca się, aby usunięcie IUD nastąpiło w czasie kolejnej miesiączki.<br />
Jeśli klientka nie była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu menstruacyjnego, a upłynęło więcej niż 5 dni<br />
od początku miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe<br />
zabezpieczenie przez 7 kolejnych dni od początku stosowania KAH. O ile nie jest stosowane dodatkowe zabezpieczenie,<br />
IUD powinno być usunięte przy kolejnej miesiączce.<br />
Jeśli u kobiety występuje zatrzymanie miesiączkowania lub nieregularne krwawienia, klientka może rozpocząć<br />
stosowanie KAH zgodnie z zaleceniami przewidzianymi dla tej grupy kobiet.<br />
59<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Przyjmowanie pigułki<br />
Klientka powinna przyjmować 1 pigułkę, każdego dnia o tej samej porze, aż do wyczerpania opakowania. Należy<br />
uprzedzić klientkę, że powinna przyjmować pigułki do końca opakowania, nawet, jeśli nie współżyje seksualnie.<br />
Rozpoczynanie nowego opakowania.<br />
Jeśli klientka używa pakietu zawierającego 28 pigułek, powinna rozpocząć nowe opakowania bez przerwy po zakończeniu<br />
poprzedniego opakowania.<br />
Jeśli klientka używa pakietu zawierającego 21 pigułek, powinna zaczekać 7 dni przed rozpoczęciem nowego opakowania.<br />
Jeśli pigułki przyjmowane są właściwie, klientka powinna rozpoczynać nowe opakowanie zawsze tego samego dnia<br />
tygodnia.<br />
Przypadkowe pominięcie pigułki<br />
Należy podkreślać konieczność codziennego przyjmowania pigułki. Należy poinformować klientkę, że jeśli zapomni<br />
o przyjęciu więcej niż jednej pigułki mogą pojawić się plamienia lub wcześniejsze krwawienie, i — co jest bardziej istotne<br />
— zwiększy się ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę. Największe ryzyko związane jest z opuszczeniem pigułek<br />
na początku lub na końcu cyklu, ponieważ wiąże się to z przedłużeniem okresu, kiedy klientka nie przyjmuje pigułek.<br />
W związku z tym należy przekazać klientce następujące instrukcje:<br />
Dla pigułek zawierających 30-35µg etynyloestradiolu<br />
Jeśli opuszczono 1-2 pigułek, klientka powinna przyjąć tą tabletkę jak najszybciej. Następnie powinna przyjąć kolejną<br />
o zwykłej porze. Może to oznaczą, że przyjmie 2 pigułki tego samego dnia, a nawet w tym samym momencie.<br />
W takim przypadku nie jest konieczne stosowanie dodatkowego zabezpieczenia.<br />
Jeśli opuszczono 3 kolejne pigułki, lub klientka rozpoczęła przyjmowanie tabletek 3 dni za późno. Klientka powinna<br />
wziąć pigułkę antykoncepcyjną najszybciej jak to jest możliwe, a następnie kontynuować przyjmowanie pigułek<br />
każdego dnia. Powinna również stosować prezerwatywy lub powstrzymać się od współżycia przez kolejne<br />
7 dni od ponownego rozpoczęcia przyjmowania pigułek.<br />
- Jeśli klientka pominęła pigułki w trzecim tygodniu cyklu, powinna przyjmować pigułki do końca opakowania,<br />
a następnie rozpocząć nowe opakowanie bez 7 dniowej przerwy,<br />
- Jeśli klientka pominęła pigułki w pierwszym tygodniu i miała niezabezpieczony kontakt seksualny, powinna<br />
rozważyć zastosowanie antykoncepcji „w nagłych wypadkach” (patrz rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych<br />
wypadkach”).<br />
Dla pigułek zawierających etynyloestradiol w dawce 20 µg lub mniejszej<br />
Jeśli klientka opuściła 1 pigułkę hormonalną, powinna postępować podobnie jak w opisanym powyżej przypadku<br />
pominięcia 1 pigułki zawierającej 30-35 µg etynyloestradiolu.<br />
Jeśli klientka opuściła 2 lub więcej pigułek hormonalnych, lub zaczęła nowe opakowanie 2 dni za późno, powinna<br />
postępować zgodnie z instrukcją dotyczącą pominięcia 3 lub więcej pigułek zawierających 30-35 µg etynyloestradiolu.<br />
Dla pigułek zawierających etynyloestradiol w dawce 30-35 µg oraz 20 µg lub mniejszej<br />
Jeśli klientka opuściła 1 pigułkę nie hormonalną (placebo), powinna pominąć pigułkę, której zapomniała, a następnie<br />
kontynuować codzienne przyjmowanie pozostałych tabletek. Następnie powinna rozpocząć nowe opakowanie.<br />
Nie jest konieczne stosowanie dodatkowego zabezpieczenia.<br />
O ile to tylko możliwe, należy zapewnić klientce dostęp do jednego zapasowego opakowania pigułek. Dobrą praktyką<br />
jest również zaopatrzenie klientki w prezerwatywy, z których będzie mogła skorzystać, jeśli będzie potrzebowała<br />
dodatkowego zabezpieczenia.<br />
60
Wymioty i biegunka<br />
Silne wymioty i/lub biegunka wpływają na skuteczność KAD. Jeśli wymioty pojawią się w ciągu pierwszej godziny od<br />
przyjęcia aktywnej pigułki, pacjentka powinna przyjąć jeszcze jedną. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny<br />
zaleca się stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej przez 7 dni od momentu ustąpienia objawów. Jeśli silne<br />
wymioty lub biegunka utrzymują się przez więcej niż 2 dni, pacjentka powinna zastosować procedury jak przy pominięciu<br />
tabletek.<br />
Interakcje z innymi lekami<br />
Poinformuj pacjentkę, że pewne leki mogą zmniejszać skuteczność KAD. Z tego powodu pacjentka powinna informować<br />
innych lekarzy o tym, że korzysta z KAD bez względu na powód korzystania z konsultacji.<br />
Skutki uboczne<br />
Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 2.12).<br />
Sygnały ostrzegawcze<br />
Poinformuj pacjentkę, że powinna zgłosić się na wizytę w sytuacji, kiedy podejrzewa u siebie ciążę lub gdy pojawią<br />
się u niej następujące objawy:<br />
Silny ból w okolicach podbrzusza,<br />
Silny ból klatki piersiowej, kaszel lub trudności w oddychaniu,<br />
Silne bóle głowy,<br />
Zaburzenia wzroku,<br />
Silny ból łydek lub ud,<br />
Żółte zabarwienie białek oczu lub skóry.<br />
Aby nie wywoływać u pacjentki nieuzasadnionych obaw należy jej wyjaśnić, że poważne komplikacje związane ze<br />
stosowaniem KAD są bardzo rzadkie. Możesz zapewnić ją, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone przez stosowanie<br />
wiarygodnych metod antykoncepcyjnych niż w przypadku zagrożenia nieplanowaną ciążą.<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy doradzić klientce aby przyszła na rutynową wizytę kontrolną w około 3 miesiące po rozpoczęciu stosowania<br />
KAD. Zaleca się, aby kolejne wizyty kontrolne odbywały się co roku.<br />
Ustal z pacjentką datę następnej wizyty kontrolnej i zapisz jej nazwę stosowanego KAD. Upewnij się, że klientka pamięta<br />
nazwę poradni, jej adres oraz telefon kontaktowy. Należy doradzić pacjentce, że jeśli zaobserwuje u siebie niepokojące<br />
objawy powinna udać się do najbliższego szpitala w celu uzyskania porady. W miarę możliwości pacjentka<br />
powinna również otrzymać pisemną informację (na przykład w postaci ulotki) na temat niepokojących objawów oraz<br />
adresy gdzie może szukać pomocy w razie ich wystąpienia. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie te informacje<br />
i jest w stanie je zastosować.<br />
Zachęcaj pacjentkę do zadawania pytań. Zapewni to rozwianie jej niepewności. Poproś ją, aby<br />
powtórzyła podstawowe zasady stosowania KAD oraz upewnij się, że je rozumie.<br />
2.10 Wizyty kontrolne<br />
Rutynowo zaleca się pierwszą wizytę kontrolną w 3 miesiące od rozpoczęcia stosowania KAD. Pacjentka stosująca<br />
KAD powinna poddawać badaniom kontrolnym co najmniej raz w roku.<br />
Wizyta kontrolna po 3 miesiącach stosowania KAD.<br />
Uaktualnić dane adresowe i kontaktowe pacjentki,<br />
Zbadać satysfakcje klientki ze stosowanej metody,<br />
Określić, czy klientka ma jakiekolwiek problemy lub czy nie występują u niej objawy uboczne; w przypadku ich<br />
wystąpienia — wprowadzić te informacje do dokumentacji pacjentki,<br />
Jeśli u klientki pojawią się skutki uboczne należy zapewnić jej odpowiednie leczenie (na miejscu lub jeśli wymaga<br />
to specjalistycznej opieki lekarskiej — wydać stosowne skierowanie),<br />
Uaktualnić dokumentację pacjentki; zbadać ciśnienie krwi, wagę pacjentki, a także przeprowadzić wszystkie badania,<br />
które zostały zlecone zapisem w dokumentacji pacjentki,<br />
61<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
W razie potrzeby — zastosować poradnictwo lub leczenie,<br />
Powtórzyć z pacjentką instrukcje stosowania KAD oraz postępowania w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych;<br />
jeśli to możliwe — zaopatrzyć pacjentkę w stosowną ilość środków antykoncepcyjnych; ustalić datę<br />
kolejnej wizyty kontrolnej,<br />
Doradzić klientce kontakt z poradnią w przypadku, jeśli pojawią się jakiekolwiek niepokojące objawy lub inne wątpliwości.<br />
Coroczne wizyty kontrolne<br />
Przeprowadzić wszystkie czynności jak w przypadku wizyty po 3 miesiącach,<br />
Zaproponować pacjentce skorzystanie z innych dostępnych w poradni <strong>usług</strong> (screening nowotworów itp.).<br />
Okres stosowania KAD: Jeśli klientka nie zgłasza żadnych uwag, KAD może być stosowany przez wiele lat bez<br />
okresowych przerw.<br />
2.11 Zaopatrzenie w kombinowaną antykoncepcję doustną.<br />
System zaopatrzenia pacjentek w środki antykoncepcyjne powinien być dostosowany do ich potrzeb w zakresie<br />
ilości i częstotliwości. Ważnym jest aby ograniczać liczbę wizyt pacjentek w celu ponownego zaopatrzenia w KAD.<br />
Ogólnie przyjmuje się, że jeśli klientka nie zgłasza innych potrzeb można przyjąć następujący schemat: przy pierwszej<br />
wizycie — 3 cykle, następnie 10 cykli przy wizycie kontrolnej po 3 miesiącach, a następnie zaopatrzenie na cały<br />
rok (13 cykli) przy każdej corocznej wizycie kontrolnej o ile nie występują problemy zdrowotne. Usługodawca może<br />
zdecydować o wydawaniu mniejszej liczby cykli KAD jeśli uzna, że jest to korzystniejsze dla pacjentki (na przykład, jeśli<br />
nie ma ona możliwości właściwego przechowywania pigułek).<br />
2.12 Skutki uboczne<br />
W ciągu pierwszych trzech miesięcy mogą pojawić się następujące skutki uboczne stosowania KAD:<br />
Krwawienia między miesiączkami,<br />
Obniżenie nastroju lub poczucie dezorientacji,<br />
Zwiększona wrażliwość piersi,<br />
Słabe bóle głowy.<br />
Objawy te nie są wskazaniem przerwania stosowania KAD — najczęściej zanikają po początkowym okresie stosowania<br />
tej metody.<br />
Inne skutki uboczne, które mogą się pojawić to: zwiększenie wagi ciała, zatrzymanie płynów w organizmie oraz depresja.<br />
Większość skutków ubocznych jest za zwyczaj tolerowana przez pacjentki o ile mają możliwość skorzystania z porady<br />
lekarskiej. W uzasadnionych przypadkach można zastosować leczenie objawowe. Jeśli leczenie to nie przynosi<br />
pożądanych skutków lub są one nie możliwe do zaakceptowania przez pacjentkę należy rozważyć z nią przerwanie<br />
stosowania KAD oraz zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej.<br />
Brak krwawienia miesięcznego (amenorrhoea)<br />
W czasie stosowania KAD może pojawić się brak krwawienia. W takim przypadku należy przeprowadzić testy wykluczające<br />
możliwość ciąży (szczególnie jeśli pacjentka pominęła kilka pigułek lub przyjęła je za późno). Jeśli brak<br />
krwawienia występuje mimo wykluczenia ciąży należy zapewnić pacjentkę, że jest to normalny objaw nie niosący ze<br />
sobą żadnego ryzyka. Można również zaproponować zastosowanie innego typu pigułek.<br />
2.13 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Patrz: podrozdział 4<br />
62
3. Pigułki progestagnowe (PP)<br />
3.1 Definicja<br />
Pigułki progestagenowe są typem antykoncepcji hormonalnej. Zawierają one jedynie progestagen w dawce mniejszej<br />
(zazwyczaj o 10-50%) od tej zawartej w pigułkach antykoncepcji kombinowanej. Dzięki temu — w zależności od<br />
typu wykorzystanego progestagenu PP zawierają jedynie od 30 µg (na przykład lewonorgestrelu) do 600 µg (dla<br />
norestyronu) progestagenu (0.03-0.6 mg).<br />
Najszerzej dostępne PP zawierają lewonorgestrel, desogestrel, noretysteron lub linestrenol. Pigułki powinny być przyjmowane<br />
regularnie, dokładnie o tej samej porze dnia, codziennie, bez przerwy (bez względu na to, czy pojawia się<br />
krwawienie czy nie). Skuteczność PP jest nieznacznie mniejsza niż KAD szczególnie u młodszych kobiet, ale dla kobiet<br />
w wieku powyżej 35 lat, ich skuteczność jest taka sama.<br />
UWAGA: W celu uzyskania informacji na temat nazw i składu preparatów antykoncepcyjnych w dostępnych w krajach<br />
całego świata możesz skorzystać z informacji zawartych na stronie www. ippf. org w dziale „Direktory of Hormonal<br />
Contraceptives”.<br />
Sposób działania: Tak jak inne środki antykoncepcyjne oparte jedynie na progestagenie, PP działają na dwa sposoby:<br />
Głównym czynnikiem antykoncepcyjnym jest wpływ progestagenu na błonę śluzową szyjki macicy. Błona ta staje<br />
się gęsta i nie kleista, co powstrzymuje migrację spermy.<br />
Progesteron działa na podwzgórze i przysadkę powodując supresję wydzielania LH. W ten sposób oddziałuje na<br />
owulację. Ocenia się, że przy stosowaniu PP co najmniej połowa cykli jest bezowulacyjna.<br />
Progestageny powodują również zmiany w obrazie histologicznym endometrium. Zmiany te zależą od zastosowanej<br />
dawki. Nie ma jednak dowodów, że zmiany te mogą mieć skutek antykoncepcyjny.<br />
3.2 Wskazania<br />
Pigułki progestagenowe powinny być przepisywane wszystkim pacjentkom, które wyrażają wolę<br />
ich używania po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu świadomej decyzji<br />
pacjentki co do ich stosowania o ile nie występują żadne przeciwwskazania (warunki kategorii<br />
4 dopuszczalności stosowania wg WHO).<br />
PP są szczególnie odpowiednie dla Kobiet, które chcą korzystać z antykoncepcji doustnej, ale nie mogą przyjmować<br />
estrogenów (na przykład w czasie karmienia piersią).<br />
3.3 Medyczne warunki dopuszczalności stosowania<br />
PP nie mają wpływu na ciśnienie krwi czy też krzepliwość. Mają również znikomy wpływ na metabolizm tłuszczów<br />
oraz na funkcjonowanie wątroby. Z tego powodu mniej jest również ograniczeń ze względów medycznych ich stosowania.<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
PP nie można stosować u kobiet u których stwierdzono:<br />
Występowanie nowotworu piersi w ciągu ostatnich 5 lat.<br />
Pacjentce z tej kategorii należy udzielić porady na temat alternatywnych metod antykoncepcyjnych (patrz również<br />
rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>).<br />
63<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Kategoria 3<br />
PP ogólnie nie powinny być stosowane przez kobiety:<br />
U których stwierdzono zakrzepicę żylną lub zator płucny (DVT/PE),<br />
U których stwierdzono aktywną żółtaczkę wirusową,<br />
U których rozpoznano Nowotwór wątroby (łagodny lub złośliwy),<br />
U których stwierdzono ciężką marskość wątroby,<br />
Które przebyły nowotwór piersi — bez nawrotów w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Karmiące piersią i do 6 tygodni po porodzie,<br />
Leczone środkami mającymi wpływ na enzymy wątrobowe (rifampicyna) oraz niektóre środki przeciwpadaczkowe<br />
(fenytoina, karbamazepina, barbiturany, piramidon, topiramat, oksykarbazepina).<br />
Jeśli stwierdza się obecność któregokolwiek z warunków należących do kategorii 3, należy wyjaśnić pacjentce potencjalne<br />
ryzyko związane ze stosowaniem przez nią PP oraz doradzić jej stosowanie alternatywnych metod antykoncepcyjnych.<br />
Jeśli pacjentka decyduje się na stosowanie PP ponieważ inne metody antykoncepcyjne są niedostępne lub niemożliwe<br />
do zaakceptowania należy poinformować pacjentkę, że stosowanie PP będzie wymagało stałej kontroli <strong>medyczne</strong>j.<br />
Kategoria 2<br />
PP ogólnie dopuszcza się do stosowania przez kobiety:<br />
U których stwierdzono w chorobę wieńcową lub zawał serca (jeśli doszło do tych zmian w czasie przyjmowania<br />
PP — należy uznać ten warunek za należący do kategorii 3),<br />
Ze stwierdzonym nadciśnieniem, a w szczególności, gdy ciśnienie krwi nie może być regularnie monitorowane,<br />
Z podniesionym ciśnieniem krwi (skórczowe: >= 160 lub rozkurczowe: >100 mmHg),<br />
Ze stwierdzonym nadciśnieniem i chorobami żył,<br />
U których po zastosowaniu PP występują migreny przebiegające z aurą lub bez aury, bez względu na ich wiek<br />
(jeśli objawy te nasilają się podczas stosowania PP należy uznać te objawy jako warunek kategorii 3),<br />
Z rozpoznaną cukrzycą (bez znaczenia, czy przebiega ona z komplikacjami czy bez),<br />
Z DVT/PE w historii choroby,<br />
Które przeszły duże zabiegi chirurgiczne związane z długim unieruchomieniem,<br />
Z chorobami woreczka żółciowego,<br />
U których stwierdza się niediagnozowane zmiany w piersiach,<br />
U których rozwinęła się ciąża ektopowa,<br />
Z rozpoznaną hiperlipidemią,<br />
U których występują nieregularne, ciężkie i przedłużające się krwawienia wskazujące na występowanie innych<br />
zaburzeń,<br />
Leczonych preparatami zawierającymi griseofulvin,<br />
Korzystających z terapii antyretrowirusowej.<br />
Jeśli występuje jeden z powyższych warunków, prowadzenie badań kontrolnych i monitorowanie stanu zdrowia pacjentki<br />
powinny pozwolić osiągnąć przewagę zysków ze stosowania PP nad ewentualnym ryzykiem.<br />
3.4 Sytuacje specjalne<br />
W przypadku PP mają zastosowanie te same zalecenia dotyczące ich stosowania podczas zaburzeń miesiączkowania,<br />
interakcji z innymi lekami, zakażeń przenoszonych drogą płciową czy nowotworów dróg płciowych jak w przypadku<br />
KAD. (patrz podrozdział 2.4).<br />
Pierwsze 3 tygodnie po porodzie<br />
Stosowanie PP można rozpocząć w dowolnym momencie, o ile kobieta zdecyduje, że nie będzie karmić piersią.<br />
Laktacja<br />
Metody hormonalne powinny być stosowane przez kobiet karmiące piersią. Co prawda nie stwierdzono wpływu PP<br />
na laktację, ale zachodzi niebezpieczeństwo przenikania progestagenu do mleka matki, a co za tym idzie — również<br />
64
do jej dziecka. Żadne metody progestagenowe nie powinny być stosowane przez karmiące piersią kobiety do 6 tygodnia<br />
po porodzie, nawet jeśli inne metody antykoncepcyjne nie są dostępne lub nie są akceptowane. Należy również<br />
pamiętać, że dawka progestagenów przenikających do mleka jest znacznie większa w przypadku zastrzyków<br />
progestagenowych niż w przypadku PP.<br />
Inne sytuacje specjalne<br />
PP mogą być stosowane przez kobiety, u których nie stwierdzono przeciwwskazań, a które:<br />
Są w okresie dojrzewania,<br />
Mają powyżej 35 lat,<br />
Mają żylaki,<br />
Cierpią na hemofilię sierpowatą.<br />
3.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wszystkie klientki muszą otrzymać odpowiednie porady w celu doboru i używania PP przed rozpoczęciem<br />
korzystania z tej metody. Należy zachęcić pacjentki do zadawania pytań, które mogą<br />
wyjaśnić wszelkie niejasności i nieporozumienia (Patrz również: rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>).<br />
Dobór PP jako środka antykoncepcyjnego<br />
Zapoznaj się z rozdziałem 2: <strong>Poradnictwo</strong> oraz z podrozdziałem 2.5 niniejszego rozdziału. Dodatkowo w czasie udzielania<br />
porady w zakresie korzystania z PP należy omówić następujące tematy:<br />
Ogólnie: skuteczność PP jest nieco niższa niż KAD, szczególnie w sytuacji pominięcia tabletki.<br />
W czasie stosowania PP mogą występować krwawienia w pomiędzy miesiączkami lub może wystąpić wstrzymanie<br />
miesiączkowania.<br />
Jeśli kobieta karmi piersią i jest przekonana, że chce stosować PP należy poinformować ją, że mimo przenikania<br />
hormonu do mleka nie stwierdzono żadnych skutków z tym związanych u dzieci.<br />
Przyjmowanie PP<br />
Patrz: podrozdział 3.8.<br />
3.6 Kto może przepisać PP<br />
W przypadku PP mają zastosowanie te same zasady, które zostały opisane w podrozdziale 2.6.<br />
3.7 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia pacjentki jest określenie czy spełnia ona warunki do korzystania z PP. Badanie powinno<br />
być również okazją do zaproponowania klientce skorzystania z innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.<br />
Ogólnie, w przypadku PP mają zastosowanie identyczne wskazania dotyczące oceny stanu zdrowia jak w przypadku<br />
kobiet stosujących KAD (patrz: podrozdział 2.7). Pamiętać jednak należy o pewnych różnicach dotyczących<br />
wskazań medycznych do stosowania PP (porównaj podrozdziały 2.3 oraz 2.4 z podrozdziałem 3.3).<br />
3.8 Instrukcja dla pacjentki<br />
Wykorzystaj przykładowy listek pigułek do wyjaśnienia pacjentce zasad stosowania PP. Informując o sposobie używania<br />
PP używaj określeń zrozumiałych dla pacjentki.<br />
Początek stosowania PP<br />
Klientka powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu pierwszych 5 dni miesiączki — najlepiej jej pierwszego dnia. Nie<br />
ma potrzeby stosowania dodatkowych metod antykoncepcyjnych. Klientka może również rozpocząć przyjmowanie<br />
PP w dowolnym momencie, o ile nie jest w ciąży. Jeśli klientka rozpoczęła stosowanie PP później niż 5 dnia miesiączki<br />
powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne przez<br />
2 kolejne dni.<br />
65<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Dla klientek niemiesiączkujących:<br />
Klientka może rozpocząć stosowanie PP w dowolnym momencie, o ile nie jest w ciąży,<br />
Klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu<br />
kolejnych 2 dni od rozpoczęcia stosowania PP.<br />
Dla klientek po porodzie:<br />
Jeśli klientka karmi piersią i pragnie stosować PP może rozpocząć ich stosowanie nie wcześniej niż po 6 tygodniach<br />
od porodu. W przypadku klientek które chcą stosować pigułki, a u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania<br />
ze względu na karmienie piersią można stosować PP o ile można wykluczyć u nich kolejną ciążę.<br />
W tym przypadku również obowiązuje zasada powstrzymania się od stosowania PP do 6 tygodni po porodzie,<br />
Jeśli klientka jest po porodzie powyżej 6 tygodni i miesiączkuje można stosować zalecenia jak w przypadku każdej<br />
kobiety miesiączkującej,<br />
Jeśli kobieta nie karmi piersią może rozpocząć stosowanie PP zaraz po porodzie lub w dowolnym momencie (nawet<br />
w okresie 6 tygodni po porodzie). Jeśli klientka chce rozpocząć stosowanie PP po 6 tygodniu a nie powróciła<br />
jej jeszcze po porodzie miesiączka należy wykluczyć możliwość kolejnej ciąży.<br />
Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Jeśli klientka do tej pory korzystała z innej metody hormonalnej regularnie i właściwie może rozpocząć stosowanie<br />
PP w dowolnym momencie. W takim przypadku nie musi czekać na kolejną miesiączkę,<br />
Jeśli klientka do tej pory stosowała iniekcje antykoncepcyjne powinna rozpocząć stosowanie PP w dniu kolejnej<br />
planowanej iniekcji.<br />
Przejście z metody niehormonalnych (poza IUD)<br />
Klientka może powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu 5 dni od początku miesiączki. W tym przypadku nie<br />
jest konieczne stosowanie dodatkowych metod antykoncepcyjnych,<br />
Klientka może również rozpocząć stosowanie PP — o ile uzna to za stosowne i nie jest w ciąży — w dowolnym<br />
momencie. Jeśli jednak minęło 5 dni od początku miesiączki powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych<br />
lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez 2 kolejne dni od rozpoczęcia stosowania<br />
PP.<br />
Przejście ze stosowania IUD (w tym IUD uwalniającego hormony)<br />
Klientka powinna rozpocząć stosowanie PP w ciągu 5 dni od początku miesiączki. W tym przypadku nie jest konieczne<br />
stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych,<br />
Klientka może również rozpocząć stosowanie PP w dowolnym momencie okresu, o ile uzna to za stosowne i jest<br />
pewna, że nie jest w ciąży,<br />
Jeśli klientka jest aktywna seksualne w ciągu obecnego cyklu i minęło 5 dni od rozpoczęcia miesiączki powinna<br />
powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 2 kolejnych dni<br />
od rozpoczęcia stosowania PP. Jeśli dodatkowym zabezpieczeniem jest obecność IUD należy je pozostawić do<br />
początku kolejnej miesiączki,<br />
Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka miesiączkuje nieregularnie należy stosować<br />
zalecenia jak w przypadku klientki niemiesiączkującej.<br />
Przyjmowanie PP<br />
Klientka powinna przyjmować 1 pigułkę dziennie zawsze o tej samej porze do końca opakowania. Następnie klientka<br />
powinna rozpocząć przyjmowanie pigułek z nowego opakowania w kolejnym dniu (bez żadnej przerwy). W przypadku<br />
prawidłowo przyjmowanych pigułek, kolejne opakowania powinny być rozpoczynane zawsze tego samego dnia<br />
tygodnia.<br />
Przypadkowe pominięcie pigułki<br />
Należy przekazać klientce informację, że w przypadku korzystania z PP duże znaczenie ma regularne przyjmowanie<br />
pigułek o tej samej porze i nie opóźnianie przyjmowania pigułki nawet o kilka godzin. Należy poinformować klientkę, że<br />
66
jeśli pominie jedną lub kilka pigułek mogą pojawić się plamienia lub przedwczesna miesiączka, a co najważniejsze —<br />
istnieje duże prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. W przypadku pominięcia pigułki klientka powinna jak najszybciej<br />
wznowić jej stosowanie. Jeśli klientka spóźniła się z przyjęciem pigułki powyżej 3 godzin powinna powstrzymać się<br />
od kontaktów seksualnych lub stosować metody barierowe w ciągu kolejnych 48 godzin od wznowienia stosowania<br />
PP.<br />
Jeśli klientka odbyła stosunek w tym okresie można rozważyć zastosowanie antykoncepcji w nagłych wypadkach<br />
(patrz: rozdział 10 „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”).<br />
W przypadku pominięcia jednej lub więcej pigułek przez kobietę u której nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub<br />
karmiącej piersią, klientka powinna wznowić stosowani PP jak najszybciej jest to możliwe. Jeśli nie minęło 6 miesięcy<br />
od porodu nie jest konieczne stosowanie dodatkowych zabezpieczeń.<br />
Interakcje z innymi lekami<br />
Poinformuj pacjentkę, że pewne leki mogą zmiejszać skuteczność PP. Z tego powodu pacjentka powinna informować<br />
innych lekarzy o tym, że korzysta z PP bez względu na powód korzystania z konsultacji.<br />
Skutki uboczne<br />
Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 3.10).<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy ustalić z klientką datę wizyty kontrolnej oraz zapisać jej nazwę stosowanego preparatu. Upewnij się, że klientka<br />
pamięta nazwę poradni, jej adres oraz telefon kontaktowy. Poinformuj pacjentkę, że jeśli zaobserwuje u siebie niepokojące<br />
objawy powinna udać się do najbliższego szpitala w celu uzyskania porady. W miarę możliwości pacjentka<br />
powinna również otrzymać pisemną informację (na przykład w postaci ulotki) na temat niepokojących objawów oraz<br />
adresy gdzie może szukać pomocy w razie ich wystąpienia. Należy upewnić się, że pacjentka rozumie te informacje<br />
i jest w stanie je zastosować.<br />
Zachęcaj pacjentkę do zadawania pytań. Zapewni to rozwianie jej niepewności. Poproś ją, aby<br />
powtórzyła podstawowe zasady stosowania PP oraz upewnij się, że je rozumie.<br />
3.9 Wizyty kontrolne i zaopatrzenie w pigułki progrestagenowe<br />
W przypadku PP stosuje się te same zalecenia jak dla KAD, które zostały opisane w podrozdziale 2.10 oraz 2.11.<br />
Dopuszczalny okres stosowania: Jeśli u klientki nie występują szczególne wskazania do stosowania PP (jak na<br />
przykład karmienie piersią) należy rozważyć zaproponowanie jej przejścia na KAD, które jest bardziej skuteczne<br />
i umożliwia lepszą kontrolę cyklu. Mimo tego PP może być stosowane bez ograniczeń czasowych o ile klientka sobie<br />
tego życzy lub nie występują poważne skutki uboczne.<br />
3.10 Skutki uboczne<br />
Do najczęstszych skutków ubocznych stosowania PP należą przedwczesne miesiączki, plamienia, zatrzymanie miesiączkowania,<br />
bóle i nadwrażliwość piersi oraz bóle głowy. Niniejsze skutki uboczne są zazwyczaj tolerowane przez<br />
klientki o ile zapewnia się im odpowiednie poradnictwo. W niektórych przypadkach można stosować leczenie objawowe.<br />
Jeśli jednak nie przynosi ono oczekiwanych skutków, a dolegliwości są dla klientki niemożliwe do zaakceptowania<br />
należy razem z nią rozważyć przerwanie stosowania PP oraz zaproponować jej alternatywne metody antykoncepcyjne.<br />
3.11 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Patrz podrozdział 4<br />
67<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
4 Zarządzanie <strong>usług</strong>ami w zakresie antykoncepcji doustnej<br />
Wszystkie <strong>usług</strong>i w zakresie planowania rodziny lub zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego mogą być realizowane<br />
wykorzystaniem wzajemnie uzupełniających się metod — na przykład: <strong>usług</strong> bezpośrednich, marketingu społecznego<br />
i <strong>usług</strong> klinicznych.<br />
Usługi bezpośrednie docierają do:<br />
Klientów poza obszarem objętym działalnością poradni,<br />
Klientów, dla których taka metoda korzystania z <strong>usług</strong> jest bardziej wygodna.<br />
Usługi kliniczne:<br />
Posiadają większą ofertę <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia reprodukcyjnego dla osób będących w zasięgu ich działania,<br />
Zapewniają kliniczne zaplecze <strong>usług</strong>om bezpośrednim.<br />
Dodatkowo — trzecia metoda, którą w tym wypadku jest marketing społeczny — zapewnia dostęp do metod antykoncepcyjnych<br />
poprzez kanały komercyjne.<br />
4.1 Usługi bezpośrednie w zakresie planowania rodziny<br />
Lista kontrolna stanu zdrowia<br />
Osoby świadczące <strong>usług</strong>i bezpośrednie powinny korzystać z listy kontrolnej stanu zdrowia w celu określenia przeciwwskazań<br />
do stosowania antykoncepcji doustnej oraz do kierowania klientów na dodatkowe badania kliniczne.<br />
System skierowań<br />
System taki powinien zostać ustanowiony w celu zapewnienia klientom dostępu do dodatkowych badań lub innych<br />
metod antykoncepcyjnych jak na przykład IUD, sterylizacji lub innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego,<br />
które wymagają odpowiednich pomieszczeń klinicznych.<br />
Usługi takie może świadczyć placówka publicznej służby zdrowia, należąca do innej organizacji planowania rodziny<br />
lub innej organizacji pozarządowej. Należy w tym celu nawiązywać i rozwijać współpracę z różnymi instytucjami.<br />
Badanie fizyczne lub badanie ginekologiczne nie jest konieczne przy zlecaniu stosowania antykoncepcji doustnej.<br />
Należy jednak zapewnić klientowi dostęp do takich <strong>usług</strong> w sytuacji, gdy okażą się one niezbędne.<br />
Klientka stosująca antykoncepcję doustną powinna zgłosić się do poradni, jeśli pojawią się u niej objawy skutków<br />
ubocznych. Doradca w poradni powinien określić czy antykoncepcja doustna:<br />
- Może być stosowana pod nadzorem osoby świadczącej <strong>usług</strong>i bezpośrednie,<br />
- Może być stosowana pod nadzorem klinicznym,<br />
- Nie jest wskazana i zalecana jest inna metoda antykoncepcyjna.<br />
Wynik takiej konsultacji powinien być przekazany osobie świadczącej <strong>usług</strong>i bezpośrednie, będącej w kontakcje<br />
z daną klientką.<br />
Zasoby pigułek<br />
Osoby świadczące <strong>usług</strong>i bezpośrednie nie powinny oferować więcej niż 2 rodzaje pigułek:<br />
KAD zawierające 30-35 µg estrogenu (co jest odpowiednie dla większości kobiet),<br />
PP, zalecane zazwyczaj dla klientek karmiących piersią.<br />
Szkolenie<br />
Pracownicy świadczący <strong>usług</strong>i bezpośrednie powinni być przeszkoleni w następującym zakresie:<br />
Jak przekazywać informację na temat wszystkich dostępnych metod antykoncepcyjnych w celu zapewnienia<br />
wsparcia klienta w dokonaniu przez niego wyboru odpowiedniej metody,<br />
W jaki sposób prowadzić poradnictwo i edukację przed, w czasie i po stosowaniu wybranej metody antykoncepcyjnej.<br />
68
Jak używać listy kontrolnej do skriningu stanu zdrowia klienta.<br />
Jak rozpoznać przy wykorzystaniu listy kontrolnej, czy klient wymaga konsultacji klinicznej.<br />
Jak rozpoznać objawy ostrzegawcze komplikacji związanych ze stosowaniem pigułek, w jaki sposób wyjaśnić<br />
klientowi ich znaczenie oraz gdzie skierować klienta w celu wykonania dodatkowych badań klinicznych.<br />
Jak prowadzić podstawową dokumentacje klienta oraz ewaluację programu.<br />
4.2 Usługi kliniczne<br />
Dokumentacja pacjenta<br />
Powinno się stosować jednolitą dokumentację dla wszystkich klientów. Dokumentacja ta powinna zawierać:<br />
Podstawowe dane klienta,<br />
Wskazówki dla pracowników w zakresie warunków medycznych stosowania pigułek oraz odpowiedniego i skutecznego<br />
ich rozpoznawania.<br />
Informacje o zastosowanej metodzie antykoncepcyjnej oraz udzielonych <strong>usług</strong>ach, poradach i zastosowanym leczeniu,.<br />
Dokumentację wizyt kontrolnych.<br />
Zasoby pigułek<br />
W poradni nie powinno być dostępne więcej niż 4 rodzaje pigułek antykoncepcyjnych:<br />
2 lub najwyżej 3 typy pigułek niskodawkowych (30-35 µg estrogenu),<br />
Nie więcej niż 1 rodzaj pigułek wysokodawkowych (50 µg estrogenu).<br />
Pigułki zawierające 50 µg estrogen powinny być używane wyłącznie jako antykoncepcja w nagłych wypadkach<br />
oraz w przypadkach gdy zastosowanie takiej dawki jest wymuszone innymi warunkami (na przykład przy stosowaniu<br />
innych środków lub kiedy pigułki niskodawkowe nie przynoszą oczekiwanych rezultatów w kontroli cyklu).<br />
Wszystkie nowe klientki powinny rozpoczynać stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej od niskodawkowych<br />
pigułek KAD. Jeśli pojawią się skutki uboczne wymuszające zmianę metody należy umieścić w dokumentacji<br />
pacjentki stosowną adnotację.<br />
Dodatkowo należy zapewnić dostępność jednego rodzaju PP — dla pacjentek karmiących piersią.<br />
Nie należy gromadzić ani korzystać ze środków zawierających więcej niż 50 µg estrogenu.<br />
Szkolenia<br />
Należy ustanowić system szkolenia zapewniający osobom świadczącym <strong>usług</strong>i dostęp do wiedzy i umiejętności koniecznych<br />
do świadczenia wysokiej jakości <strong>usług</strong> w zakresie hormonalnej antykoncepcji doustnej. Szkolenie takie<br />
powinno zawierać informacje na temat postępowania w przypadkach skutków ubocznych jak również aktualności<br />
w zakresie medycznych warunków stosowania tych środków oraz potencjalnych zagrożeń związanych z ich stosowaniem.<br />
Wyposażenie<br />
Podstawowe wyposażenie niezbędne do prowadzenia <strong>usług</strong> w zakresie hormonalnej antykoncepcji doustnej to:<br />
Ciśnieniomierz,<br />
Waga<br />
Podstawowe wyposażenie laboratoryjne lub dostęp do laboratorium są wskazane ale nie konieczne.<br />
4.3 Zaopatrzenie w pigułki<br />
W czasie pierwszej wizyty, o ile nie występują żadne przeciwwskazania, należy zaopatrzyć klientkę w 3 cykle pigułek.<br />
Podczas wizyty kontrolnej zleca się zaopatrzenie w 10 cykli a następnie w 13 cykli wydawanych podczas corocznych<br />
wizyt kontrolnych o ile nie pojawiły się przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji doustnej. W pewnych<br />
sytuacjach <strong>usług</strong>odawca może zdecydować, że bardziej odpowiednie będzie zaopatrzenie w mniejszą liczbę<br />
cykli. O ile to jednak możliwe należy ograniczać częstotliwość wizyt służących kolejnemu zaopatrzeniu klientki. System<br />
zaopatrzenia klientek powinien być elastyczny aby zapewnić klientkom łatwy dostęp do pigułek w czasie i ilości,<br />
które są dla niej najdogodniejsze.<br />
69<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
4.4 Przechowywanie, termin ważności i zaopatrzenie<br />
Pomieszczenie do przechowywania antykocencpji doustnej powinno być bezpieczne, czyste, wentylowane i suche,<br />
Opakowania nie powinny być nasłonecznione. Powinny być przechowywane na półkach, na wysokości co<br />
najmniej 10 cm i z zachowaniem 30 cm odstępu od ściany. Zanotuj na pudełku datę dostawy i wydawaj w pierwszej<br />
kolejności środki najstarsze.<br />
Doustne środki antykoncepcyjne mogą być stosowane do 5 lat od daty produkcji.<br />
Zapewnij odpowiednie zaopatrzenie konieczne do kontynuowania <strong>usług</strong> oraz dla nowych klientów. Przybliżoną<br />
ilość zapasów można określić w następujący sposób:<br />
- pomnóż oczekiwaną liczbę klientek kontynuujących stosowanie antykoncepcji doustnej przez 13 cykli, zapisz<br />
wynik,<br />
- pomnóż liczbę oczekiwanych nowych klientek przez 6,5 (w przybliżeniu nowe klientki będą potrzebować<br />
połowy cykli rocznych). Zsumuj wyniki.<br />
5 Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe<br />
5.1 Definicja<br />
Antykoncepcyjne iniekcje progestagenowe (AIP) zawierają syntetyczne hormony sterydowe, które wchodzą<br />
w skład kobiecego progesteronu. Wstrzyknięty domięśniowo preparat wolno przenika do krwioobiegu. Pojedyńcza<br />
iniekcja zapewnia wysoką skuteczność antykoncepcyjną przez 2-3 miesiące.<br />
Najczęściej stosowane AIP to:<br />
Depot octan medroksyprogesteronu lub DMPA: każda dawka 1 ml zawiera 150 mg DMPA i podawana jest co<br />
3 miesiące.<br />
Enantat noretysteronu lub NET-ENL: każda dawka zawiera 1 ml zawiera 200 mg NET-EN i jest podawana co<br />
2 miesiące.<br />
Sposób działania: Podobnie jak w przypadku PP, AIP ma 2 sposoby oddziaływania:<br />
Poprzez oddziaływanie progestagenu na śluzówkę szyjki macicy powodując, iż staje się gruba i kleista uniemożliwiająć<br />
migrację spermy,<br />
Progestagen wpływa na działanie podwzgórza i przysadki powodując supresję luteiny odpowiedzialnej za owulację.<br />
Proces ten powoduje zahamowanie co najmniej połowy owulacji.<br />
W większości przypadków można zaobserwować supresję endometrium. Efekt ten nie ma jednak znaczenia dla antykoncepcji,<br />
która to zapewniona jest przez zmiany śluzówki i zatrzymanie owulacji.<br />
5.2 Wskazania<br />
AIP powinno być stosowane po odpowiedniej konsultacji przez wszystkie kobiety, które są na to<br />
zdecydowane i nie stwierdzono u nich przeciwwskazań do stosowania tej metody.<br />
AIP szczególnie zalecane jest dla kobiet, które:<br />
Potrzebują skutecznej metody antykoncepcyjnej,<br />
Karmią piersią,<br />
Nie mogą przechowywać środków antykoncepcyjnych w miejscu zamieszkania,<br />
Mają trudności z regularnym przyjmowaniem pigułek,<br />
Nie mogą przyjmować antykoncepcji zawierającej estrogeny,<br />
Mogą korzystać z dodatkowych korzyści związanych ze stosowaniem AIP:<br />
70
- dla kobiet z anemią sierpowatą: obserwuje się znacząco mniej stanów kryzysowych,<br />
- dla kobiet z anemią: AIP zwiększa koncentracje hemoglobiny głównie poprzez zmniejszenie utraty krwi.<br />
5.3 Medyczne warunki stosowania<br />
W przeszłości uważano, że <strong>medyczne</strong> warunki stosowania AIP są takie same jak KAD. Jednak w związku z faktem,<br />
iż AIP nie ma wpływu na ciśnienie krwi oraz czynniki krzepliwości (i z tego powodu nie ma ryzyka wystąpienia zakrzepicy),<br />
ma pomijalny wpływ na metabolizm tłuszczów oraz w małym stopniu obciąża wątrobę należy je rozpatrywać<br />
osobno.<br />
Kategoria 4 (Przeciwwskazania):<br />
Nowotwór piersi w okresie ostatnich 5 lat.<br />
Kategoria 3<br />
AIP ogólnie nie powinno być stosowane jeśli występują następujące czynniki:<br />
Czynna choroba zakrzepowa lub zator płucny (DVT/PE),<br />
Czynna lub przebyta choroba wieńcowa lub zawał serca,<br />
Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe >= 160 lub rozkurczowe >= 100 mmHg).<br />
Nadciśnienie z chorobą wieńcową,<br />
Cukrzyca z chorobą wieńcową (w tym nefropatia, retinopatia lub neuropatia) lub powyżej 20 lat trwania,<br />
Aktywna żółtaczka wirusowa,<br />
Ciężka marskość wątroby,<br />
Łagodny lub złośliwy rak wątroby,<br />
W historii choroby: nowotwór piersi z brakiem objawów w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Karmienie piersią oraz okres do 6 tygodni po porodzie,<br />
Niezdiagnozowane krwawienia z pochwy, podejrzenie poważnych chorób przed odpowiednim badaniem.<br />
Jeśli występuje jeden z czynników kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne zagrożenia oraz doradzić skorzystanie<br />
z innej metody antykoncepcyjnej. Jeśli klientka decyduje się na stosowanie AIP ponieważ inne metody antykoncepcyjne<br />
nie są dostępne lub nieakceptowane przez klientkę, należy poinformować ją, że konieczna będzie regularna<br />
kliniczna kontrola stanu jej zdrowia. (Patrz również rozdział 2 „<strong>Poradnictwo</strong>”).<br />
Kategoria 2<br />
Dopuszcza się stosowanie AIP w przypadku występowania następujących czynników:<br />
Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 140-159 lub rozkurczowe 90-99 mmHg).<br />
Przebyte nadciśnienie w okresie kiedy nie możliwe było stosowanie leczenia (na przykład nadciśnienie w czasie<br />
ciąży) lub niewłaściwie kontrolowane nadciśnienie krwi,<br />
Cukrzyca (jeśli w czasie stosowania AIP pojawi się choroba wieńcowa, należy czynnik ten traktować jako należący<br />
do kategorii 3),<br />
Migreny z lub bez aury, bez względu na wiek (jeśli migreny z aurą rozwiną się w czasie stosowania AIP, czynnik<br />
ten należy traktować jako należący do kategorii 3),<br />
Zdiagnozowana hiperlipidemia,<br />
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE),<br />
Przebyty duży zabieg operacyjny z długotrwałym unieruchomieniem,<br />
Łagodna postać marskości wątroby,<br />
Choroby woreczka żółciowego,<br />
Niezdiagnozowane zmiany w obrębie piersi,<br />
Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN) lub nowotwór szyjki macicy (podczas oczekiwania na leczenie),<br />
Nieregularne, ciężkie lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe,<br />
Leki mające wpływa na działalność enzymów wątrobowych (rifampicyna, barbiturany, środki przeciwdrgawkowe,<br />
itp.),<br />
Terapia antyretrowirusowa.<br />
71<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Jeśli obecny jest którykolwiek z powyższych czynników należy zapewnić poradnictwo oraz odpowiedni monitoring<br />
stanu zdrowia klientki w celu zapewnienia przewagi zysków ze stosowania AIP nad potencjalnymi zagrożeniami. Jeśli<br />
jednak u kobiety występuje więcej niż jeden z pierwszych czynników wymienionych powyżej należy traktować to jako<br />
czynnik należący do kategorii 3 medycznych warunków stosowania.<br />
Jeśli niniejsza metoda antykoncepcyjna zostanie zastosowana należy w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j<br />
klientki wprowadzić opis zgłaszanych problemów oraz zalecić pacjentce skorzystanie z porady<br />
o ile pojawią się u niej jakiekolwiek niepokojące sygnały.<br />
5.4 Sytuacje specjalne<br />
Laktacja<br />
Metody hormonalne nie są najkorzystniejszym wyborem dla kobiety karmiącej piersią. Mimo, że metoda oparta wyłącznie<br />
o progestagen wydaje się nie mieć wpływu na laktację, istnieje obawa przenikania aktywnego progestagenu<br />
do mleka matki i absorbowania go przez niemowlę. Żadna z metod progestagenowych nie powinna być stosowana<br />
u kobiet karmiących piersią przed 6 tygodniem po porodzie o ile nie są dostępne lub akceptowalne inne metody antykoncepcyjne.<br />
Przybliżona dawka progestagenu, którą dziecko może przyjąć jest dużo wyższa w przypadku AIP<br />
niż w przypadku PP.<br />
Dziewczęta w okresie dojrzewania<br />
Korzyści związane z antykoncepcją progestagenową są szczególnie duże u dziewcząt w okresie dojrzewania. Istnieją<br />
jednak pewne obawu związane ze zwiększonym ryzykiem efektu hipoestrogenowego u kobiet poniżej 18 roku<br />
życia, co może mieć wpływ na zmiany w masy kości oraz ich gęstości. Należy upewnić się, czy dana osoba nie była<br />
poddawana terapi kortykosteroidowej, lub innej, która mogłaby mieć wpływ na rozwój osteoporozy. O ile to jest to<br />
możliwe zaleca się u kobiet w okresie dojrzewania stosowanie antykoncepcyjnych iniekcji kombinowanych.<br />
Kobiety po 35 roku życia<br />
AIP może być bezpiecznie stosowane przez kobiety po 35 roku życia. Nie występuje również podwyższone ryzyko<br />
choroby wieńcowej o ile kobieta nie pali tytoniu lub nie występują inne czynniki ryzyka jak nadciśnienie lub cukrzyca.<br />
Istnieje pewne ryzyko wystąpienia efektu hipoestrogenowego stosowania DMPA przez kobiety po 45 r. ż i jego wpływu<br />
na spoistość kośca.<br />
Oddziaływanie z innymi środkami farmaceutycznymi<br />
Leki mające wpływ na indukcję enzymów wątrobowych, a w szczególności te, które stosowane są w długotrwałych<br />
terapiach mogą osłabiać skuteczność antykoncepcyjną AIP. Do takich leków należą rifampicyna, griseofulwina, fenytoina,<br />
etosuksymid, karbamazepina, glutamid, barbiturany, primidon, topiramat, oksykarbazepina oraz niektóre środki<br />
antyretrowirusowe. Jeśli klientka przyjmuje którykolwiek z powyższych środków długoterminowo należy doradzić jej<br />
jednoczesne korzystanie z innych środków antykoncepcyjnych, jak na przykład prezerwatywa.<br />
Nienormalne krwawienia waginalne<br />
Jeśli u kobiety pojawiają się krwawienia z pochwy, które mogą wskazywać na obecność ciąży lub warunków patologicznych<br />
objawy te powinny zostać zdiagnozowane przed rozpoczęciem stosowania AIP.<br />
Ponieważ nieregularne krwawienia są dość powszechne nawet u kobiet zdrowych, nie należy zaprzestawać stosowania<br />
AIP bez wyraźnych przyczyn patologicznych. Należy jednak poinformować klientkę o możliwości nasilenia się<br />
objawów po zastosowaniu AIP oraz konieczności prowadzenia obserwacji klinicznych tych objawów.<br />
Nowotwory narządów płciowych<br />
Kobiety, u których zdiagnozowano nowotwór dróg płciowych mogą kontynuować stosowanie AIP do w czasie oczekiwania<br />
na leczenie. Większość metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu nowotworów uniemożliwia zajście<br />
w ciążę. Kobiety ze stanami przedrakowymi szyjki macicy, których leczenie zakończyło się sukcesem zazwyczaj zachowują<br />
zdolność do zajścia w ciążę i mogą stosować każdą metodę antykoncepcyjną, w tym AIP. Leczenie choriocarcinoma<br />
nie wyklucza możliwości zajścia w ciążę, czego należy unikać w trakcie leczenia oraz w okresie po leczeniu<br />
w celu zapewnienia odpowiednich warunków do badań kontrolnych. W takich przypadkach AIP może być stosowane<br />
z wyboru klientki.<br />
72
Anemia sierpowata<br />
AIP może być używane przez kobietę u której występuje anemia sierpowata. Oprócz skutków antykoncepcyjnych<br />
stosowanie AIP może mieć dodatkowy pozytywny wpływ na stan zdrowia klientki.<br />
Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI)<br />
Antykoncepcja hormonalna nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową w tym HIV. Klientka musi<br />
być świadoma tego faktu. Należy doradzić również stosowanie prezerwatyw w każdej sytuacji ryzyka zakażenia<br />
STI. W czasie wykonywania iniekcji należy również zadbać o pełną aseptykę w celu uniknięcia zakażenia klientki<br />
podczas iniekcji (np. HIV).<br />
5.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wszystkie pacjentki muszą otrzymać odpowiednią poradę w celu dokonania AIP jako metody antykoncepcyjnej<br />
przed rozpoczęciem jej stosowania. Należy zachęcić klientkę do zadawania pytań<br />
oraz udzielić wszelkich odpowiedzi w celu wyjaśnienia wątpliwości i uniknięcia nieporozumień<br />
(patrz również rozdział 2: „<strong>Poradnictwo</strong>”).<br />
Wybór AIP jako metody antykoncepcyjnej<br />
Omów z klientką następujące punkty używając zrozumiałego dla niej języka:<br />
Zalety i wady stosowania AIP w tym skuteczność, ryzyko i korzyści, możliwość opóźnienia powrotu płodności, inne<br />
skutki uboczne i koszty,<br />
Możliwość zmiany schematu krwawień miesięcznych w tym:<br />
- Amenorhoea: Upewnij klientkę, że wstrzymanie miesiączkowania jest oczekiwanym skutkiem ubocznym<br />
oraz, że może oczekiwać powrotu normalnego miesiączkowania po 6 miesiącach od zakończenia stosowani<br />
AIP.<br />
- Nieregularność miesiączki: Krwawienie w czasie cyklu lub plamienia występują powszechnie.<br />
Alternatywne metody planowania rodziny w tym informacje na temat skuteczności, zagrożeń, korzyści, skutków<br />
ubocznych oraz kosztów,<br />
Czas stosowania: Kiedy kobieta ma przyjąć pierwszą iniekcję, do kiedy będzie zabezpieczona i jak często powinna<br />
zgłaszać się na badania kontrolne i po ponowne zaopatrzenie.<br />
Różne rodzaje API do stosowania.<br />
Używanie AIP<br />
Patrz podrozdział 5.9.<br />
5.6 Kto może przepisać iniekcje progestagenowe?<br />
O ile lokalne prawo nie przewiduje inaczej, AIP może być przepisane przez każdą osobę świadczącą <strong>usług</strong>i w zakresie<br />
zdrowia reprodukcyjnego, która została odpowiednio przeszkolona w zakresie edukacji, poradnictwa oraz zalecania<br />
AIP.<br />
5.6 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia jest określenie zdolności klientki do korzystania z tej metody. Powinno ono również być<br />
wykorzystane jako okazja do zaoferowania klientce skorzystania z innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego.<br />
W przypadku AIP zastosowanie mają również zalecenia dotyczące KAD (patrz rozdział 2.7). W przypadku AIP istnieje<br />
jednak mniej przeciwwskazań medycznych (porównaj rozdziały 2.3, 2.4 oraz 5.4).<br />
5.8 Podawanie AIP<br />
Pierwsza iniekcja<br />
Pierwszej iniekcji należy dokonać w ciągu pierwszych 7 dni od początku miesiączki. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowego<br />
zabezpieczenia. Klientka może również zdecydować o rozpoczęciu stosowania AIP w dowolnym momencie<br />
cyklu, o ile ma pewność że nie jest w ciąży. Jeśli jednak minęło 7 dni od początku miesiączki klientka powinna<br />
powstrzymać się od współżycia lub stosować dodatkową metodę antykoncepcyjną przez kolejne 7 dni od iniekcji.<br />
73<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Dla pacjentek u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania<br />
W przypadku pacjentki, u której dokonywana jest pierwsza iniekcja należy upewnić się, że nie jest ona w ciąży.<br />
Pacjentka powinna powstrzymać się od współżycia przez kolejne 7 dni od iniekcji.<br />
Dla klientek po porodzie<br />
Jeśli klientka karmi piersią i chce stosować AIP pierwszą iniekcję należy wykonać nie wcześniej niż w 6 tygodni<br />
po porodzie. W przypadku klientek, u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania w związku z laktacją należy<br />
zastosować pierwszą iniekcję w 6 tygodni po porodzie upewniając się jednocześnie, że klientka nie jest w ciąży<br />
(patrz rozdział 11: „Diagnozowanie ciąży”).<br />
Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Klientka może przyjąć iniekcję w dowolnym momencie jeśli dotychczasowa metoda stosowana była regularnie<br />
i prawidłowo, lub jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma potrzeby czekania<br />
do następnej miesiączki.<br />
Jeśli poprzednią metodą była metoda iniekcyjna należy zastosować AIP w dniu oczekiwanej iniekcji.<br />
Przejście z innej niehormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję bezzwłocznie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. W tym przypadku<br />
nie ma konieczności oczekiwania do najbliższej miesiączki.<br />
Jeśli nie minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka nie musi stosować żadnej dodatkowej metody antykoncepcyjnej,<br />
Jeśli minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych<br />
lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji.<br />
Przejście ze stosowania IUD (w tym wkładek uwalniających hormony)<br />
Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję w ciągu 7 dni od rozpoczęcia miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności<br />
stosowania dodatkowego zabezpieczenia. IUD może zostać usunięte w dowolnym momencie.<br />
Klientka może również rozpocząć stosowanie AIP w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie jest<br />
w ciąży.<br />
Jeśli klientka jest aktywna seksualnie w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, zalecane<br />
jest usunięcie IUD w dniu kolejnej spodziewanej menstruacji.<br />
Jeśli klientka nie była aktywna seksualne w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, powinna<br />
ona powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 7 dni od<br />
iniekcji. Jeśli dodatkowe zabezpieczenie zapewnione jest przez IUD, jego usunięcie należy przeprowadzić w dniu<br />
spodziewanej miesiączki.<br />
Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka ma nieregularne krwawienia należy zastosować<br />
zalecenia jak w przypadku kobiet z amenorhoea.<br />
Kolejne iniekcje<br />
Kolejne iniekcje powinny być stosowane zgodnie z poniższą zasadą:<br />
- DMPA: 1 ml (zawierający 150 mg) — co 3 miesiące,<br />
- NET-EN: 1 ml (zawierający 200 mg) — co 2 miesiące.<br />
Jeśli klientka zgłosiła się na iniekcję wcześniej<br />
Kolejną iniekcje można wykonać do 2 tygodni przed wyznaczonym terminem<br />
74
Jeśli klientka zgłosiła się na iniekcję zbyt późno<br />
Kolejne iniekcje DMPA lub NET-EN mogą być wykonane do 2 tygodni później w stosunku do wyznaczonego terminu<br />
z zachowaniem pełnego efektu antykoncepcyjnego.<br />
Jeśli klientka zgłosiła się później niż 2 tygodnie w stosunku do wyznaczonego terminu, iniekcję można wykonać<br />
po upewnieniu się, iż klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku klientka powinna powstrzymać się od kontaktów<br />
seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji.<br />
Klientka może życzyć sobie zastosowania antykoncepcji w nagłych wypadkach jeśli uzna to za stosowane<br />
(patrz rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”).<br />
Przejście pomiędzy DMPA i NET-EN<br />
Wymienne stosowanie DMPA i NET-EN nie jest zalecane.<br />
Jeśli jest konieczne dokonanie zmiany ze stosowania jednego rodzaju AIP na drugi, należy jej dokonać w wyznaczonym<br />
dniu kolejnej iniekcji dotychczasowego środka.<br />
Iniekcje w przypadku kiedy poprzednia metoda iniekcyjna lub data jej zastosowania jest nieznana<br />
Klientka może skorzystać z iniekcji jeśli jest to konieczne i istnieje pewność, że nie jest w ciąży. Powinna się powstrzymać<br />
od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych<br />
7 dni od iniekcji.<br />
Klientka może uznać za konieczne skorzystanie z antykoncepcji w nagłych wypadkach.<br />
Technika iniekcji<br />
Do iniekcji używaj wyłącznie wysoko zdezynfekowanych igieł i strzykawek. Jednorazowe strzykawki i igły nie<br />
mogą być używane ponownie (instrukcja postępowania ze strzykawkami i igłami znajduje się w rozdziale 15: „Kontrola<br />
o profilaktyka zakażeń”, podrozdział 5.7).<br />
Wstrząśnij fiolkę (jeśli fiolka była chłodzona, jak to może mieć miejsce w przypadku NET-ET, przed iniekcją należy<br />
podgrzać ją do temperatury pokojowej).<br />
Usuń kapsel ochronny z fiolki uważając aby nie zanieczyścić zatyczki.<br />
Pobierz odpowiednią ilość preparatu do sterylnej strzykawki,<br />
Oczyść miejsce iniekcji,<br />
Wprowadź sterylną igłę do mięśnia pośladkowego (górna zewnętrzna ćwiartka) lub mięśnia deltoidalnego (wielu<br />
<strong>usług</strong>odawców woli podawać oleiste iniekcje wyłącznie do mięśnia pośladkowego w celu zmniejszenia bólu związanego<br />
z iniekcją).<br />
Nie masować miejsca iniekcji!<br />
Odłóż zużyte strzykawki i igłu zgodnie z zasadami postępowania określonymi w instrukcji profilaktyki i kontroli zakażeń<br />
(rozdział 15, podrozdział 5.7 i 8.5).<br />
5.9 Instrukcje dla klientki<br />
Przed pierwszą iniekcją należy upewnić się, że klientka jest w pełni świadoma następujących faktów:<br />
Powtarzalność iniekcji<br />
W celu zapewnienia odpowiedniego efektu antykoncepcyjnego należy regularnie powtarzać iniekcję. Klientka musi<br />
powtarzać iniekcję co 3 miesiące (DMPA) lub co 2 miesiące (NET-EN). Należy zalecić pacjentce, że jeśli spóźni się na<br />
kolejną iniekcję powinna zgłosić się do poradni najszybciej jak to jest możliwe w celu wykonania kolejnego zastrzyku.<br />
Skutki uboczne<br />
Poinformuj pacjentkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz: podrozdział 5.11).<br />
Powrót płodności<br />
U kobiet korzystających z AIP może nastąpić wstrzymanie miesiączkowania oraz niemożność zajścia w ciążę przez<br />
kilka miesięcy po ostatniej iniekcji. Iniekcje te jednak nie powodują długiego lub trwałego upośledzenia płodności.<br />
75<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Sygnały ostrzegawcze<br />
Poinformuj klientkę o konieczności zgłoszenia się do poradni w przypadku podejrzenia zajścia w ciążę lub pojawienia<br />
się następujących problemów:<br />
Nienormalnego ciężkiego krwawienia miesiączkowego,<br />
Ciężkich bólów głowy,<br />
Nienormalnego dyskomfortu lub innych objawów w miejscu iniekcji.<br />
W celu uniknięcia niepotrzebnego niepokoju u klientki należy jej wyjaśnić, iż poważne komplikacje są bardzo rzadkie.<br />
Możesz poinformować ją, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone w przypadku stosowania wiarygodnych metody<br />
antykoncepcyjnych niż w przypadku pojawienia się nieplanowanej ciąży.<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy podać klientce nazwę preparatu oraz datę kiedy powinna zgłosić się na kolejną iniekcję. Informacja ta, jak<br />
również lista niepokojących objawów, nazwa, adres i telefon placówki powinny znaleźć się w pakiecie informacyjnym<br />
dla klientki. Treść ta powinna być sformułowana możliwie zrozumiale dla klientki.<br />
5.10 Wizyty kontrolne<br />
Protokół postępowania w przypadku kolejnych iniekcji<br />
Jeśli jest to praktykowane wykonaj badanie kontrolne podczas pierwszego powtórzenia iniekcji. Badanie to powinno<br />
zawierać:<br />
Uaktualnienie danych kontaktowych klientki oraz sposobu w jaki można się z nią kontaktować.<br />
Sprawdzenie zadowolenia klientki ze stosowania wybranej metody antykoncepcyjnej.<br />
Określenie, czy klientka ma jakiekolwiek problemy lub skutki uboczne. Jeśli tak, należy to zanotować w jej dokumentacji<br />
<strong>medyczne</strong>j.<br />
Uaktualnić dokumentację medyczną, zmierzyć ciśnienie krwi oraz wagę. Przeprowadzić inne badania wskazane<br />
w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klientki.<br />
Zapewnić odpowiednią poradę i leczenie (o ile jest to niezbędne).<br />
Zachęcić klientkę do kontaktowania się poradnią jeśli będzie miała jakiekolwiek pytania, dolegliwości lub problemy.<br />
Protokół postępowania podczas dorocznego badania kontrolnego<br />
Zrealizować protokół postępowania w przypadku kolejnych iniekcji wraz z uaktualnieniem dokumentacji <strong>medyczne</strong>j<br />
oraz oceną satysfakcji klientki z wybranej metody,<br />
Zaoferować klientce inne <strong>usług</strong>i w zakresie zdrowia reprodukcyjnego dostępne w placówce (na przykład profilaktykę<br />
nowotworu szyjki macicy).<br />
5.11 Skutki uboczne<br />
Zatrzymanie miesiączkowania<br />
Zatrzymanie miesiączkowania jest powszechnym skutkiem ubocznym, który pojawia się zazwyczaj po trzeciej iniekcji.<br />
Jeśli wykluczono możliwość zajścia w ciążę nie ma innych powodów do niepokoju. Jeśli klienta uzna, że jest to dla<br />
nie niemożliwe do zaakceptowania należy przerwać stosowanie AIP i pomóc jej wybrać inną metodę antykoncepcyjną.<br />
Plamienie lub lekkie krwawienie<br />
Plamienie lub lekkie krwawienie (krwawienie w trakcie cyklu) jest powszechne, szczególnie po pierwszych 2 iniekcjach.<br />
Objawy te są często przejściowe i rzadko stanowią zagrożenie dla zdrowia pacjentki. Odpowiednie konsultacje<br />
udzielone kobiecie rozpoczynającej stosowanie AIP zmniejsza liczbę tych, które zdecydowały się przerwać stosowanie<br />
tej metody z powodu skutków ubocznych. Klientki, które są w pełni poinformowane o możliwych skutkach<br />
ubocznych przed iniekcją są lepiej przygotowane i lepiej radzą sobie z tymi lub innymi objawami oraz zgłaszają większą<br />
satysfakcję ze stosowanej metody. Jeśli słabe krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy przeprowadzić<br />
badania wykluczające czynniki ginekologiczne. Jeśli zdiagnozowano STI lub stan zapalny klientka może konty-<br />
76
nuować stosowanie AIP podczas leczenia choroby. Powinna jednak zostać pouczona o konieczności stosowania<br />
dodatkowego zabezpieczenia w postaci prezerwatywy. Jeśli nie zdiagnozowano przyczyn ginekologicznych,<br />
a klientka chce przerwać stosowanie AIP, należy pomóc jej wybrać inną metodę antykoncepcyjną.<br />
Ciężkie lub przedłużające się krwawienia (powyżej 8 dni lub dwa razy bardziej obfite krwawienia)<br />
Wyjaśnij klientce, że ciężkie lub przedłużające się krwawienia są częste po pierwszej iniekcji. Jeśli jednak krwawienia<br />
utrzymują się lub stają się zbyt obfite przede wszystkim należy wykluczyć problemy ginekologiczne. Jeśli zostało to<br />
wykonane, a ciężkie krwawienia utrzymują się nadal, można zastosować leczenie z wykorzystaniem estrogenów,<br />
KAD lub niesteroidowych środków przeciwzapalnych. W celu uniknięcia anemii należy zalecić odpowiednią dietę, i jeśli<br />
to konieczne — zalecić suplementację żelaza. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, a objawy są dla pacjentki nie do<br />
przyjęcia lub groźne dla jej zdrowia należy przerwać stosowanie AIP i pomóc klientce wybrać inną metodę antykoncepcyjną.<br />
Pozostałe skutki uboczne<br />
W tym miejscu wymienić należy możliwość zwiększenia masy ciała oraz pojawienie się bólów głowy. Objawy te nie<br />
są groźne, a klientka powinna być zachęcana do kontynuacji stosowania tej metody antykoncepcyjnej.<br />
5.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Patrz podrozdział 7<br />
6 Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane (AIK)<br />
6.1 Definicja<br />
Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane (AIK) zawierają krótko działające estrogeny i długo działający progestagen.<br />
Wstrzykiwany preparat jest wolno wchłaniany w ciągu 28 dni od iniekcji. Iniekcje wykonywane są co miesiąc.<br />
Obecnie dostępne są 2 preparaty:<br />
25 mg octanu medroksyprogesteronu + 5 mg cypionatu estradiolu (Cyklofem, Cykloprovera, Lunelle i Novafem),<br />
50 mg enantatu noretysteronu + 5 mg waleratu estradiolu (Mesigyna i Norigynon).<br />
W niektórych krajach dostępne są inne preparaty zawierające mieszankę hormonów. W chwili obecnej nie ma danych,<br />
które pozwalałyby zalecenie ich stosowania.<br />
6.2 Wskazania<br />
Antykoncepcyjne iniekcje kombinowane powinny być udostępnione każdej kobiecie, która wyraża takie zapotrzebowanie,<br />
udzielono jej odpowiedniej porady, podjęciu przez nią na tej podstawie świadomego wyboru, nie stwierdzono<br />
u niej przeciwwskazań do stosowania niniejszej metody.<br />
AIK może być korzystne dla kobiet, które:<br />
Chcą skorzystać ze skutecznej metody antykoncepcyjnej,<br />
Nie mogą przechowywać środków antykoncepcyjnych w miejscu zamieszkania,<br />
Mają problemy z dostosowaniem do wymogów antykoncepcji doustnej,<br />
Chcą wygody zapewnionej przez AIP a jednocześnie chcą uniknąć nieregularnych krwawień.<br />
Mimo, że nie ma pełnych danych dotyczących AIK, można tu zastosować analogię do kombinowanej antykoncepcji<br />
doustnej.<br />
77<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
6.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Ponieważ nie ma wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania AIK należy zastosować zalecenia<br />
dotyczące stosowanie KAD oraz AIP.<br />
Kategoria 4 (Przeciwwskazania)<br />
Karmienie piersią i okres do 6 tygodnia po porodzie,<br />
Przebyta lub aktywna zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE),<br />
Duże zabiegi operacyjne z długotrwałym unieruchomieniem,<br />
Obecna lub przebyta choroba wieńcowa lub zawał,<br />
Skomplikowana choroba zastawkowa serca,<br />
Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 160, rozkurczowe 100 mmHg),<br />
Nadciśnienie z chorobą wieńcową,<br />
Migreny z aurą,<br />
Przebyty nowotwór piersi w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Cukrzyca z komplikacjami w krążeniu (w tym nefropatia, retinopatia, i neuropatia) lub powyżej 20 lat trwania,<br />
Aktywna żółtaczka wirusowa,<br />
Złośliwy guz wątroby.<br />
Kategoria 3<br />
AIK ogólnie nie powinien być stosowany w następujących przypadkach:<br />
Podniesionego ciśnienia krwi (skurczowe: 140-159, rozkurczowe: 90-99 mmHg).<br />
Przebyta choroba nadciśnieniowa w sytuacji, kiedy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane lub<br />
nadciśnienie odpowiednio leczone,<br />
Palenie tytoniu (15 lub więcej papierosów dziennie u kobiet w 35 roku życia lub starszych),<br />
Zdiagnozowana hiperlipidemia,<br />
Migreny bez aury u kobiet w 35 roku życia lub starszych (jeśli migreny rozwijają podczas stosowania AIK należy<br />
czynnik ten uznać za należący do kategorii 4),<br />
Karmienie piersią od 6 tygodnia do 6 miesiąca po porodzie,<br />
Okres do 21 dnia po porodzie u kobiet nie karmiących piersią,<br />
Ciężka marskość wątroby z dekompensacją,<br />
Złośliwy guz wątroby,<br />
Przebyty nowotwór piersi bez objawów w ciągu ostatnich 5 lat.<br />
Jeśli obecny jest którykolwiek czynnik z kategorii 3 należy wyjaśnić klientce potencjalne ryzyko i zalecić jej skorzystanie<br />
z innej metody antykoncepcyjnej. Jeśli AIK zostało wybrane ponieważ inne metody nie są dostępne lub możliwe<br />
do zaakceptowania szczególnie ważne jest aby korzystanie z tej metody było nadzorowane przez wykwalifikowanego<br />
specjalistę a pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą lekarską. Jeśli u pacjentki występuje jednocześnie<br />
więcej niż 5 z podanych powyżej czynników należy traktować to jako sytuację zwiększonego ryzyka chorobą wieńcową.<br />
W takiej sytuacji stosowanie AIK musi być uzasadnione medycznie. W większości przypadków jednak współwystępowanie<br />
kilku czynników tej kategorii powinno być uznane za przeciwwskazanie do stosowania tej metody.<br />
Kategoria 2<br />
AIK ogólnie może być stosowane jeśli występują następujące czynniki:<br />
Palenie tytoniu przez kobietę poniżej 35 roku życia, oraz palenie tytoniu w ilości mniejszej niż 15 sztuk papierosów<br />
przez kobietę powyżej 35 roku życia,<br />
Migreny bez aury u Kobie w wieku poniżej 35 lat (jeśli migrena rozwija się przy stosowaniu AIK, należy to traktować<br />
jako czynnik kategorii 3),<br />
Cukrzyca bez komplikacji w układzie krążenia,<br />
Nadwaga powyżej 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała,<br />
Przebyte nadciśnienie w trakcie ciąży (kiedy obecne ciśnienie krwi jest normalne),<br />
Podejrzenie thrombophlebitis,<br />
Występowanie w rodziny zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego (DVT/PE),<br />
Karmienie piersią oraz okres do 6 miesięcy po porodzie,<br />
78
Łagodna choroba wieńcowa,<br />
Niezdiagnozowane krwawienia z pochwy, podejrzenia poważnych zmian przed przeprowadzeniem odpowiednich<br />
badań,<br />
Łagodna marskość wątroby (z kompensacją),<br />
Objawowa lub bezobjawowa choroba woreczka żółciowego lub przebyta cholestaza,<br />
Anemia sierpowata,<br />
Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN) lub nowotwór szyjki macicy,<br />
Niezdiagnozowane zmiany w obrębie piersi,<br />
Leczenie środkami wpływającymi na enzymy wątrobowe: rifampicyna a szczególnie leki antypadaczkowe (fenytoina,<br />
karbamazepina, barbiturany, primidon, topiramat, oksykarbazepina),<br />
Leczenie antyretrowirusowe.<br />
W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych czynników należy zapewnić odpowiednią kontrolę nad stosowaniem<br />
AIK, aby korzyści związane z ich stosowaniem nie zostały zniwelowane przez potencjalne ryzyko. Jeśli jednak<br />
u kobiety występuje 2 z pośród pierwszych 4 czynników wymienionych w tej kategorii (a zwiększających ryzyko<br />
wystąpienia choroby wieńcowej) należy podać uzasadnienie <strong>medyczne</strong> do zastosowania tej metody. W większości<br />
przypadku współwystępowanie kilku czynników z tej kategorii należy traktować jako czynnik kategorii 3.<br />
Jeśli niniejsza metoda została zastosowana należy umieścić w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klientki informację na temat<br />
czynników ryzyka oraz poinformować klientkę na temat sygnałów ostrzegawczych, które mogą się pojawić<br />
w związku z jej stanem zdrowia.<br />
6.4 Sytuacje specjalne<br />
Zalecenia dotyczące stosowania AIP odnośnie takich przypadków jak nienormalne krwawienia z pochwy, interakcje<br />
z innymi lekami, nowotwory dróg płciowych czy STI mają również zastosowanie w przypadki AIK (patrz: podrozdział<br />
5.4).<br />
Laktacja<br />
Nie ma danych dotyczących wpływu stosowania AIK na jakość i ilość mleka wytwarzanego podczas laktacji. Dopóki<br />
dane takie nie będą dostępne należy powstrzymać się od stosowania AIK do 6 miesięcy po porodzie lub do odstawienia<br />
dziecka od piersi (co może nastąpić szybciej). Jeśli kobieta chce stosować antykoncepcję w postaci iniekcji<br />
podczas karmienia piersią należy zalecić jej stosowanie AIP.<br />
Kobiety w okresie dojrzewania<br />
Efekt stosowania AIK w postaci zabezpieczenia przed zajściem w nieplanowaną ciążę jest szczególnie ważne dla<br />
kobiet w okresie dojrzewania. Wskazania jak i przeciwwskazania do stosowania AIK są takie same jak dla grupy kobiet<br />
starszych. Jeśli istnieje obawa przed ewentualnością rozwinięcia się zespołu hipoetrogenowego przy stosowaniu<br />
AIP, iniekcje kombinowane są w tym wypadku korzystniejszą opcją.<br />
Kobiety w wieku powyżej 35 lat<br />
AIK może być stosowany przez większość zdrowych kobiet po 35 roku życia. Jeśli kobiety w tej grupie wiekowej nie<br />
palą tytoniu i nie pojawiają się u nich inne czynniki ryzyka (jak na przykład nadciśnienie lub cukrzyca) nie zwiększa się<br />
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej podczas stosowania AIK.<br />
Zabiegi chirurgiczne<br />
Zaleca się przerwanie stosowania AIK co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, który<br />
może być związany z dłuższym unieruchomieniem. Wznowienie stosowania AIK może nastąpić w 2 tygodnie po zakończeniu<br />
unieruchomienia. Należy zalecić pacjentce stosowanie alternatywnych metod antykoncepcyjnych w tym<br />
okresie.<br />
W przypadku procedur w nagłych wypadkach, chirurg może zdecydować o zastosowaniu profilaktycznie antykoagulantów.<br />
Należy również zalecić klientce możliwie szybki powrót do aktywności.<br />
Anemia sierpowata<br />
Nie ma danych dotyczących stosowania AIK przez kobiety cierpiące na niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Mimo,<br />
iż choroba ta nie jest przeciwwskazaniem do korzystania z AIK, należy pamiętać, że kobiety u których choroba<br />
ta jest homozygotyczna są bardziej narażone na wystąpienie zakrzepicy. W takim przypadku lepszym wyborem będzie<br />
AIP.<br />
79<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
6.5 Doradztwo i informacja<br />
Wszystkie klientki, które chcą stosować AIK powinny mieć zapewnione odpowiednie konsultacje<br />
w celu przekazania stosownych informacji na temat tych środków oraz sposobu ich używania.<br />
Należy zachęcać klientki to zadawania pytań w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości i nieporozumień<br />
(patrz również rozdział 2: „<strong>Poradnictwo</strong>”).<br />
Wybór AIK jako środka antykoncepcyjnego<br />
Omów z klientką następujące tematy. Używaj przystępnego słownictwa.<br />
Zalety i wady AIK, w tym: skuteczność, ryzyko, korzyści, skutki uboczne oraz koszty finansowe (zapewnij klientkę,<br />
że nie ma dowodów na to, iż AIK powodują powstawanie nowotworów, uszkodzeń płodu lub niepłodność)<br />
Alternatywne metody planowania rodziny, w tym informację na temat ich skuteczności, ryzyka, korzyści, skutków<br />
ubocznych oraz ich cen.<br />
Przypomnij palącej tytoń klientce, że palenie zwiększa niebezpieczeństwo poważnych zaburzeń krążenia.<br />
Wszystkim kobietom, które chcą stosować AIK zaleć aby rzuciły palenie.<br />
Czas iniekcji: kiedy iniekcja zostanie wykonana po raz pierwszy, kiedy klientka powinna zgłosić się na następną,<br />
jak często będą wykonywane iniekcje.<br />
Szczegóły dotyczące zastosowanego AIK.<br />
Sposób użycia AIK<br />
Patrz: podrozdział 6.9<br />
6.6 Kto może przepisać AIK?<br />
O ile lokalne prawo nie przewiduje inaczej, AIK może być przepisane przez każdą osobę świadczącą <strong>usług</strong>i w zakresie<br />
zdrowia reprodukcyjnego, która została odpowiednio przeszkolona w zakresie edukacji, poradnictwa oraz zalecania<br />
AIK.<br />
6.7 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia jest określenie zdolności klientki do korzystania z tej metody. Powinno ono również być<br />
wykorzystane jako okazja do zaoferowania klientce skorzystania z innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego.<br />
W przypadku AIK mają zastosowanie zalecenia dotyczące KAD (patrz podrozdział 2.7 oraz porównaj podrozdziały<br />
2.3 oraz 2.4 z podrozdziałem 6.3 oraz 6.4)<br />
6.8 Podawanie AIK<br />
Pierwsza iniekcja<br />
Pierwszej iniekcji należy dokonać w ciągu pierwszych 7 dni od początku miesiączki. Klientka może również zdecydować<br />
o rozpoczęciu stosowania AIK w dowolnym momencie cyklu, o ile ma pewność że nie jest w ciąży. Jeśli jednak<br />
minęło 7 dni od początku miesiączki klientka powinna powstrzymać się od współżycia lub stosować dodatkową metodę<br />
antykoncepcyjną przez kolejne 7 dni od iniekcji.<br />
Dla pacjentek u których nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania<br />
W przypadku pacjentki, u której dokonywana jest pierwsza iniekcja należy upewnić się, że nie jest ona w ciąży.<br />
Pacjentka powinna powstrzymać się od współżycia przez kolejne 7 dni od iniekcji.<br />
Dla klientek po porodzie<br />
Jeśli klientka karmi piersią i chce stosować antykoncepcję w postaci iniekcji należy zalecić jej stosowanie iniekcji<br />
progestagenowych. AIK nie powinna być stosowana do 6 miesiąca po porodzie.<br />
Jeśli klientka nie karmi piersią, można u niej wykonać pierwszą iniekcję w 3-6 miesięcy po porodzie. Jeśli minęło<br />
6 tygodni od porodu, a klientka jeszcze nie miesiączkowała, należy przed podaniem pierwszej iniekcji wykluczyć<br />
u niej możliwość ciąży.<br />
80
Przejście z innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Klientka może przyjąć iniekcję w dowolnym momencie jeśli dotychczasowa metoda stosowana była regularnie<br />
i prawidłowo, lub jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma potrzeby czekania<br />
do następnej miesiączki.<br />
Jeśli poprzednią metodą była metoda iniekcyjna należy zastosować AIK w dniu kolejnej iniekcji.<br />
Przejście z niehormonalnej metody antykoncepcyjnej<br />
Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję bezzwłocznie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. W tym przypadku<br />
nie ma konieczności oczekiwania do najbliższej miesiączki.<br />
Jeśli nie minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka nie musi stosować żadnej dodatkowej metody antykoncepcyjnej,<br />
Jeśli minęło więcej niż 7 dni od ostatniej miesiączki, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych<br />
lub stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni od iniekcji.<br />
Przejście ze stosowania IUD (w tym wkładek uwalniających hormony)<br />
Klientka może przyjąć pierwszą iniekcję w ciągu 7 dni od rozpoczęcia miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności<br />
stosowania dodatkowego zabezpieczenia. IUD może zostać usunięte w dowolnym momencie.<br />
Klientka może również rozpocząć stosowanie AIK w dowolnym momencie, o ile istnieje pewność, że nie jest<br />
w ciąży.<br />
Jeśli klientka jest aktywna seksualnie w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, zalecane<br />
jest usunięcie IUD w dniu kolejnej spodziewanej menstruacji.<br />
Jeśli klientka nie była aktywna seksualne w czasie obecnego cyklu, a minęło 7 dni od początku miesiączki, powinna<br />
ona powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie w ciągu 7 dni od<br />
iniekcji. Jeśli dodatkowe zabezpieczenie zapewnione jest przez IUD, jego usunięcie należy przeprowadzić w dniu<br />
spodziewanej miesiączki.<br />
Jeśli u klientki nastąpiło zatrzymanie miesiączkowania lub klientka ma nieregularne krwawienia należy zastosować<br />
zalecenia jak w przypadku kobiet z amenorhoea.<br />
Kolejne iniekcje<br />
Kolejne iniekcje powinny być wykonywane co 4 tygodnie (maksymalnie co miesiąc).<br />
Jeśli klientka zgłosi się na iniekcję zbyt wcześnie<br />
Jeśli nie ma możliwości utrzymania cyklu 4 tygodniowego, można wykonać iniekcję nie wcześniej niż 7 dni przed<br />
wyznaczoną datą kolejnej iniekcji.<br />
Jeśli klientka zgłosi się na iniekcję zbyt późno<br />
Kolejna iniekcja może być wykonana do 7 dni po ustalonym terminie bez konieczności stosowania żadnych dodatkowych<br />
zabezpieczeń antykoncepcyjnych.<br />
Jeśli klientka pojawiła się później niż 7 dni od ustalonej daty, nadal można zastosować iniekcję upewniając się czy<br />
klientka nie jest w ciąży. Po iniekcji, klientka powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować<br />
dodatkowe zabezpieczenia przez 7 kolejnych dni.<br />
Klientka może również wziąć pod uwagę zastosowanie antykoncepcji w nagłych wypadkach jeśli w omawianym<br />
okresie była aktywna seksualnie (patrz: rozdział 10: „Antykoncepcja w nagłych wypadkach”).<br />
Technika iniekcji<br />
W przypadku stosowania AIK mają zastosowanie takie same wskazówki jak w przypadki AIP.<br />
81<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
6.9 Instrukcje dla klientki<br />
Przed podaniem pierwszej iniekcji należy upewnić się, iż klientka jest świadoma następujących kwestii:<br />
Powtórne iniekcje<br />
W celu zapewnienia największej skuteczności AIK należy zapewnić powtarzanie iniekcji w okresach 4 tygodniowych<br />
(a maksymalnie co miesiąc). Należy zalecić klientce aby w przypadku spóźnienia zgłosiła się na iniekcję najszybciej,<br />
jak to jest możliwe.<br />
Skutki uboczne<br />
Należy poinformować klientkę o możliwości wystąpienia skutków ubocznych (patrz podrozdział 6.11).<br />
Powrót płodności<br />
W przypadku AIK nie ma znaczącego opóźnienia powrotu płodności od daty ostatniej iniekcji.<br />
Sygnały ostrzegawcze<br />
Należy poinformować klientkę, że powinna się zgłosić na wizytę, jeśli podejrzewa iż zaszła w ciążę lub występują poniższe<br />
objawy:<br />
Silny ból w dole brzucha,<br />
Silny ból w piersiach, kaszel lub skrócenie oddechu,<br />
Silne bóle głowy,<br />
Zaburzenia wzroku lub ostrości widzenia,<br />
Silny ból łydek lub ud,<br />
Żółknięcie skóry i białek oczu,<br />
Dyskomfort lub inne objawy w miejscu iniekcji.<br />
Aby ograniczyć niepokój pacjentki należy wyjaśnić jej, iż poważne komplikacje są bardzo rzadkie. Możesz ją poinformować,<br />
że jej zdrowie będzie lepiej chronione przez stosowanie wiarygodnych metod antykoncepcyjnych niż<br />
w przypadku nieplanowanej ciąży.<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy podać klientce nazwę preparatu oraz datę kiedy powinna zgłosić się na kolejną iniekcję. Informacja ta, jak<br />
również lista niepokojących objawów, nazwa, adres i telefon placówki powinny znaleźć się w pakiecie informacyjnym<br />
dla klientki. Treść ta powinna być sformułowana możliwie zrozumiale dla klientki.<br />
6.10 Wizyty kontrolne<br />
W przypadku AIK mają zastosowanie te same procedury jak w przypadku AIP (patrz: podrozdział 5.10).<br />
6.11 Skutki uboczne<br />
W przypadku AIK zmiany w schemacie miesiączkowania są dużo rzadsze niż w przypadku stosowania AIP.<br />
Pierwszy cykl jest zazwyczaj krótszy i trwa 10-20 dni. Następne okresy są już normalne. Nieregularne krwawienia<br />
mogą wystąpić u około 30% pacjentek w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania AIK. U większości klientek<br />
miesiączkowanie wraca do normy w czasie pierwszego roku stosowania AIK.<br />
6.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Patrz podrozdział 7<br />
7 Zarządzanie <strong>usług</strong>ami w zakresie iniekcji antykoncepcyjnych<br />
Dokumentacja pacjentki<br />
W przypadku wszystkich klientek należy stosować standardowe formularze dokumentacji pacjenta. Formularze te<br />
powinny zawierać następujące informacje:<br />
Podstawowe informacje na temat klienta,<br />
Zestaw informacji o stanie zdrowia pacjentki dotyczących przeciwwskazań i warunków szczególnej ostrożności<br />
w stosowaniu iniekcji antykoncepcyjnych,<br />
82
Zapisz wszystkich <strong>usług</strong>, z których klientka korzystała oraz dotychczas stosowanych metod antykoncepcyjnych,<br />
Zapisy z wizyt kontrolnych.<br />
Zapasy iniekcji antykoncepcyjnych<br />
W przypadku magazynowania i stosowania różnych iniekcji antykoncepcyjnych mogą pojawić się pomyłki. Z tego<br />
powodu osoba kierująca poradnią powinna wybrać jeden preparat progestagenowy. Zalecenie to dotyczy również<br />
AIK.<br />
Igły i strzykawki<br />
W poradni musi być utrzymywany zapas strzykawek i igieł: strzykawek o objętości 2 i 5 ml oraz igieł do zastrzyków<br />
domięśniowych.<br />
Jeśli to możliwe należy stosować wyłącznie strzykawki i igły jednorazowe.<br />
Jednorazowy sprzęt do iniekcji nie może być w żadnym wypadku powtórnie stosowany (patrz rozdział 15, podrozdział<br />
8.5).<br />
Jeśli nie ma stałego dostępu do sprzętu jednorazowego, wielorazowe strzykawki i igły mogą być stosowane wyłącznie<br />
jeśli zostały odpowiednio zdekontaminowane, oczyszczone, wysterylizowane lub zdezynfekowane przed<br />
ponownym użyciem (patrz: rozdział 15, podrozdział 5.7).<br />
Sposób i czas przechowywania<br />
Stosuj jedynie ampułki zawierające jedną dawkę preparatu,<br />
Preparaty antykoncepcyjne nie muszą być przechowywane w lodówce,<br />
Zachowuj zalecane okresy przydatności do użycia,<br />
Kontroluj stan zawartości ampułek oraz ich datę ważności.<br />
Szkolenie<br />
Personel medyczny przepisujący iniekcje antykoncepcyjne powinien być odpowiednio przeszkolony we wszystkich<br />
aspektach koniecznych do świadczenia tego typu <strong>usług</strong>, edukacji i doradztwa. Wszyscy pracownicy muszą być<br />
przeszkoleni w procedurach zapewniających bezpieczeństwo iniekcji. Jeśli w danym miejscu dostępne są wszystkie<br />
typy iniekcji antykoncepcyjnych pracownicy powinni znać różnice pomiędzy AIP i AIK.<br />
8 Implanty podskórne<br />
8.1 Definicja<br />
Implanty progestagenowe są umieszczane podskórnie. Uwalniają one dziennie małą dawkę aktywnego hormonu zapewniając<br />
pożądany efekt antykoncepcyjny.<br />
Obecnie dostępne są implanty w postaci 6 kapsułek (Norplant), 2 pałeczek (Jadelle) oraz 1 kapsułki (Implanon).<br />
Norplant jest wysokoskutecznym, długo działającym, odwracalnym, niskodawkowym, progestagenowym środkiem<br />
antykoncepcyjnym Środek ten dostępny jest w postaci 6 wąskich miękkich kapsułek silikonowych. Każda kapsułka<br />
ma wymiary 2.4 mm średnicy i 34 mm długości i zawiera 36 mg lewonorgestrelu. Dziennie uwalniane jest około 30µg<br />
lewonorgestrelu. Okres skutecznego oddziaływania obliczony jest na około 7 lat (dla kobiet o wadze do 70 kg).<br />
Jadelle ma postać 2 silikonowych pałeczek, które uwalniają levonorgestrel. Środek ten ma 5 letni okres działania.<br />
Każda pałeczka ma długość 43 mm oraz 2,5 mm średnicy oraz zawiera 75 mg levonorgestrelu.<br />
83<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Implanon ma postać pojedynczej kapsułki, które uwalniają etonogestrel. Środek ten ma 3 letni okres działania. Ma postać<br />
40 mm długości oraz 2 mm średnicy oraz zawiera 68 mg etonogestrelu.<br />
Implanty są umieszczane podskórnie na ramieniu lub przedramieniu kobiety przy zastosowaniu procedur dotyczących<br />
małych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu miejscowym. Po umieszczeniu implant jest praktycznie niewidoczny,<br />
choć można wyczuć jego obecność dotykiem. Efekt antykoncepcyjny jest uzyskiwany poprzez powolne<br />
i stałe uwalnianie progestagenu do krwioobiegu przez dyfuzję.<br />
Zabezpieczenie przed ciążą uzyskiwane jest w ciągu 24 godzin od umieszczenia implantu i trwa, w przypadku Norplantu<br />
do 7 lat, w przypadku Jadelle do 5 lat i 3 lata w przypadku Implanonu. Po usunięciu implantu płodność powraca<br />
prawie natychmiast.<br />
Sposób działania: Tak jak w przypadku wszystkich metod progestagenowych, implanty działają na 2 sposoby:<br />
Głównym czynnikiem antykoncepcyjnym jest oddziaływanie progestagenu na śluzówkę szyjki macicy, która staje<br />
się gruba i kleista. Hamuje to migrację spermy.<br />
Porgestagen oddziałuje na podwzgórze i przysadkę wywołując supresję LH, który ma wpływ na owulację. Owulacja<br />
jest zahamowana w przypadku co najmniej połowy cykli.<br />
W większości przypadków można zaobserwować zmniejszenie się grubości endometrium. Efekt ten nie ma jednak<br />
znaczenia dla skuteczności antykoncepcyjnej z powodu oddziaływania progestagenu na zahamowanie owulacji<br />
oraz zmian w śluzówce szyjki macicy.<br />
8.2 Wskazania<br />
Implanty progestagenowe powinny być przepisywane przez lekarza kobietom na ich żądanie, po<br />
przeprowadzeniu stosownej konsultacji i osiągnięciu pewności, że dokonany przez nie wybór<br />
jest w pełni świadomy i nie rozpoznaje się żadnych przeciwwskazań.<br />
Implanty progestagenowe są odpowiednią metodą dla wszystkich kobiet w wieku reprodukcyjnym, a w szczególności:<br />
Dla kobiet, które potrzebują metody antykoncepcyjnej o dużej skuteczności,<br />
Kobiet potrzebujących długotrwałego zabezpieczenia antykoncepcyjnego,<br />
Kobiet potrzebujących metod nie związanych z …. Coitally related<br />
Dla kobiet, które nie chcą przyjmować preparatów codziennie lub nie mogą się w nie regularnie zaopatrywać,<br />
Mają już kilkoro dzieci, ale nie chcą poddawać się sterylizacji,<br />
Rozważają poddanie się sterylizacji, ale nie podjęły jeszcze ostatecznej decyzji,<br />
Nie mogą stosować antykoncepcji zawierającej estrogeny,<br />
Mają problemy z pamiętaniem o codziennym przyjmowaniu antykoncepcji.<br />
8.3 Medyczne warunki stosowania<br />
W przypadku implantów progestagenowych mają zastosowanie te same zalecenia co w przypadku doustnej antykoncepcji<br />
kombinowanej z tą jednak różnicą, że implanty progestagenowe nie mają wpływu na ciśnienie krwi ani na<br />
czynniki krzepliwości. Z tego powodu również mniejsze jest ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Implanty progestagenowe<br />
mają również znikomy wpływ na metabolizm tłuszczów oraz na funkcjonowanie wątroby. Z tego powodu w stosunku<br />
do implantów należy stosować nieco odmienną klasyfikację warunków stosowania.<br />
Kategoria 4 (Przeciwwskazania)<br />
Implanty progestagenowe nie mogą być stosowane w następujących przypadkach:<br />
Nowotworu piersi przebytego w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
84
Kategoria 3<br />
Nie zaleca się stosowania implantów progestagenowych u kobiet, które:<br />
Chorują na zakrzepicę żył głębokich lub na zator płucny (DVT/PE),<br />
Chorują na żółtaczkę wirusową,<br />
Mają złośliwy lub łagodny guz wątroby,<br />
Przebyły nowotwór piersi i nie wystąpiły u nich nawroty choroby w ciągu ostatnich 5 lat,<br />
Karmią piersią i nie minęło 6 tygodni od porodu,<br />
Mają niezdiagnozowane krwawienia z pochwy sugerujące występowanie poważnej choroby,<br />
Są leczone lekami wpływającymi na enzymy wątrobowe: np. rifampicyną, a w szczególności lekami przeciwdrgawkowymi<br />
(fenytoina, karbamazepina, barbiturany, primidon, topiramat i oksykarbazepina).<br />
W przypadku stwierdzenia obecności jednego z wskaźników tej kategorii należy poinformować klientkę o możliwych<br />
zagrożeniach oraz zlecić jej stosowanie alternatywnych metod. Jeśli jednak klientka decyduje się na stosowanie<br />
implantów progestagenowych, ponieważ inne metody są niedostępne lub niemożliwe do zaakceptowania szczególnie<br />
ważne jest poinformowanie pacjentki o konieczności kontrolowania stosowania tej metody przez wykwalifikowanego<br />
specjalistę (patrz również rozdział 2: „<strong>Poradnictwo</strong>”).<br />
Kategoria 2<br />
Implanty progestagenowe mogą być warunkowo stosowane u kobiet które:<br />
Mają podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: >= 160 lub rozkurczowe: >= 100 mmHg),<br />
W historii choroby widnieją zapisy o nadciśnieniu w sytuacji, kiedy ciśnienie nie mogło być kontrolowane farmakologicznie,<br />
Chorują na nadciśnienie z chorobą wieńcową,<br />
Przebyły lub obecnie chorują na chorobę wieńcową lub miały zawał serca,<br />
Występuje cukrzyca z lub bez powikłań (przebycie choroby gestational jest czynnikiem kategorii 1),<br />
Mają migreny z lub bez aury (jeśli migrena z aurą rozwija się podczas stosowania implantów, czynnik ten należy<br />
do kategorii 3),<br />
Mają zdiagnozowaną hiperlipidemię,<br />
Przebyły zakrzepicę żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE),<br />
Przebyły duży zabieg chirurgiczny i związane z nim długie unieruchomienie,<br />
Mają nieregularnie krwawienia miesiączkowe z lub bez dużych lub przedłużających się krwotoków,<br />
Cierpią z powodu łagodnej marskości wątroby,<br />
Chorują na woreczek żółciowy,<br />
Chorują na neoplazję nabłonkową szyjki macicy,<br />
Mają nowotwór szyjki macicy,<br />
Są leczone griseofulviną,<br />
Poddawane są terapii antyretrowirusowej.<br />
W przypadku występowania jednego z tych czynników, stosowany monitoring oraz kontrola medyczna pozwolą<br />
utrzymać przewagę korzyści nad ryzykiem związanym ze stosowaniem implantów. Jeśli jednak u kobiety występuje<br />
więcej niż jeden z pierwszych 5 czynników wymienionych powyżej należy taki przypadek rozpatrywać jako należący<br />
do kategorii 3 w związku z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowej.<br />
Jeśli klientka decyduje się na stosowanie implantów należy zapewnić jej możliwość korzystania z badań kontrolnych,<br />
Jeśli zastosowaną implanty mimo obecności powyższych czynników, należy umieścić na ten temat<br />
stosowną informację w dokumentacji klientki.<br />
8.4 Sytuacje specjalne<br />
Wszystkie sytuacje specjalne wymienione dla AIP mają również zastosowanie w przypadku implantów.<br />
8.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja.<br />
Wszystkie klientki muszą otrzymać odpowiednie porady w celu doboru i używania implantów przed rozpoczęciem<br />
korzystania z tej metody. Należy zachęcić pacjentki do zadawania pytań, które mogą wyjaśnić wszelkie niejasności<br />
i nieporozumienia (Patrz również: rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>).<br />
85<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Dobór implantów jako środka antykoncepcyjnego<br />
Omów z klientką następujące tematy używając zrozumiałego słownictwa.<br />
Wygląd i cechy fizyczne implantów, w jaki sposób są one umieszczane, w jakich częściach ciała, jak klientka będzie<br />
odczuwać ich obecność.<br />
Zalety i wady implantów, w tym: skuteczność i czas trwania zabezpieczenia, zagrożenia i korzyści związane z ich<br />
stosowaniem, możliwe skutki uboczne (szczególnie zmiany w miesiączkowaniu), procedury zakładania i usuwania<br />
implantów oraz koszty.<br />
Znaczenie wizyt kontrolnych,<br />
Po dokonaniu wyboru przez klientkę, należy upewnić się, że zrozumiałe są dla niej następujące kwestie:<br />
- Możliwe zmiany w schemacie miesiączek oraz fakt, iż z czasem będą się one zanikać,<br />
- Możliwe skutki uboczne oraz komplikacje, oraz jakie objawy powinny zwracać uwagę,<br />
- Znaczenie usunięcia implantu po okresie jego aktywności (7 lat dla Norplantu, 5 lat dla Jadelle oraz 3 lata<br />
dla Implanonu).<br />
Alternatywne metody planowania rodziny, w tym informacja na temat ich skuteczności, niebezpieczeństw i korzyści<br />
związanych z ich stosowaniem, skutki uboczne oraz ich koszty.<br />
Stosowanie implantów podskórnych<br />
Patrz podrozdział 8.9 tego rozdziału.<br />
8.6 Kto może zalecić stosowanie implantów<br />
W zależności od lokalnych regulacji prawnych oraz przyjętej praktyki, stosowanie implantów może zalecić lekarz, pielęgniarka,<br />
położna i każda inna osoba świadcząca <strong>usług</strong>i <strong>medyczne</strong> posiadająca odpowiednią wiedzę i umiejętności.<br />
8.7 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia klientki jest określenie jej zdolności do korzystania z wybranej metody. Ocena ta powinna<br />
być również okazją do zaproponowania klientce skorzystania z innych <strong>usług</strong> świadczonych przez poradnię.<br />
W przypadku implantów mają zastosowanie takie same wskazówki dotyczące oceny stanu zdrowia jak w przypadku<br />
KAD. Ponieważ jednak przeciwwskazania dotyczące stosowania implantów są nieco inne niż w przypadku KAD<br />
warto wziąć to pod uwagę podczas badania (porównaj podrozdziały 2.3 i 2.4 z rozdziałami 8.3 i 8.4).<br />
8.8 Dobór implantu<br />
Nowsze implanty — Jadelle oraz Implanon są łatwiejsze do założenia niż Norplant. Przy zmianie implantu, w przypadku<br />
Norplantu powinno się zamienić go na Jadelle lub Implanon. Dobór implantu zależy głównie od jego dostępności<br />
i ceny.<br />
8.9 Wkładanie i usuwanie implantu<br />
Wkładanie<br />
Implant powinien być włożony w ciągu pierwszych 7 dni miesiączki. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania<br />
dodatkowego zabezpieczenia. Klientka może również poprosić o założenie implantu w dowolnym innym momencie<br />
o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży. Jeśli w momencie wkładania implantu minęło 7 dni od początku cyklu,<br />
należy poinformować klientkę aby powstrzymała się od kontaktów seksualnych lub stosowała dodatkowe zabezpieczenie<br />
antykoncepcyjne przez 7 kolejnych dni.<br />
Dla klientek, u których wystąpiło zatrzymanie miesiączkowania<br />
Klientka może poprosić o założenie implantu w dowolnym momencie o ile można wykluczyć jej ciążę. Od momentu<br />
założenia implantu powinna się powstrzymać od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe zabezpieczenie<br />
antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni.<br />
Dla klientek po porodzie<br />
W przypadku klientek karmiących piersią, które chcą skorzystać z antykoncepcji w postaci implantów progestagenowych<br />
dozwolone jest ich zastosowanie nie wcześniej niż w 6 tygodni od porodu. Jeśli minęło 6 tygodni ale<br />
86
nie więcej niż 6 miesięcy od porodu, a u pacjentki nadal występuje wstrzymanie miesiączkowania — włożenie implantu<br />
może być wykonane w dowolnym momencie. Jeśli klientka nadal karmi piersią — nie ma potrzeby stosowania<br />
dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego.<br />
Jeśli klientka nie karmi piersią, implanty mogą być zastosowane nawet w okresie pierwszych 6 tygodni po porodzie.<br />
W przypadku klientek, które są w okresie powyżej 6 tygodni po porodzie przed założeniem implantu należy<br />
wykluczyć ich ciążę (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży).<br />
Przejście z innej metody hormonalnej<br />
Implanty mogą być założone w każdym momencie o ile poprzednia metoda stosowana była przez klientkę poprawnie<br />
i regularnie oraz klientka nie jest w ciąży. W takim przypadku nie ma również konieczności oczekiwania<br />
na kolejną miesiączkę.<br />
Jeśli poprzednią metodą była antykoncepcja w postaci iniekcji hormonalnych, implant powinien zostać włożony<br />
w wyznaczonym dniu kolejnej iniekcji. W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia<br />
antykoncepcyjnego.<br />
Przejście z metody niehormonalnej (innej niż IUD)<br />
Implant może zostać włożony w dowolnym momencie o ile istnieje uzasadniona pewność, iż klientka nie jest w ciąży.<br />
Nie ma również konieczności oczekiwania na kolejną miesiączkę.<br />
Jeśli włożenie implantu nastąpiło w ciągu pierwszych 7 dni cyklu nie ma potrzeby stosowania dodatkowego zabezpieczenia<br />
antykoncepcyjnego.<br />
Jeśli włożenie implantu nastąpiło po 7 pierwszych dniach cyklu należy zalecić klientce powstrzymanie się od kontaktów<br />
seksualnych lub stosowanie dodatkowego zabezpieczenia przez 7 kolejnych dni.<br />
Przejście z wkładki wewnątrzmacicznej (w tym wkładki uwalniającej hormony)<br />
Klientka powinna mieć założony implant w ciągu pierwszych 7 dni od początku krwawienia miesiączkowego.<br />
W takim przypadku nie ma konieczności stosowania dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego, a IUD<br />
może zostać usunięte w dowolnym momencie.<br />
Klientka może mieć również włożony implant w dowolnym momencie o ile istnieje pewność, że nie jest w ciąży.<br />
- Jeśli klientka była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu i jednocześnie minęło 7 dni od początku<br />
miesiączki zaleca się, aby IUD zostało usunięte w dniu kolejnej spodziewanej miesiączki.<br />
- Jeśli klientka nie była aktywna seksualnie podczas obecnego cyklu miesiączkowego i minęło więcej niż<br />
7 dni od początku miesiączki, powinna powstrzymać się od kontaktów seksualnych lub stosować dodatkowe<br />
zabezpieczenie antykoncepcyjne przez kolejnych 7 dni. Jeśli dodatkowym zabezpieczeniem jest wkładka<br />
zaleca się, aby została ona usunięta w dniu kolejnej spodziewanej miesiączki.<br />
- Jeśli u klientki nastąpiło wstrzymanie miesiączkowania lub klientka miesiączkuje nieregularnie stosuje się<br />
zalecenia jak dla klientek z amenorrhoea.<br />
Podstawowe zasady przy wkładaniu i usuwaniu implantów<br />
Zakładanie i usuwanie implantów może być wykonywane jedynie przez personel medyczny, który przeszedł<br />
specjalistyczne szkolenia w tym zakresie.<br />
Stosowanie odpowiednich technik dotyczących zakładania implantów zapewniają jego łatwe usunięcie.<br />
Założenie implantu może być wykonane jedynie w poradniach posiadających odpowiednie wyposażenie.<br />
Podczas wykonywania procedur należy zachować pełną sterylność.<br />
Przed i w czasie procedury zakładania implantu należy informować klientkę o kolejnych wykonywanych czynnościach.<br />
Należy również zachęcać ją do zadawania pytać. Należy poinformować klientkę, że może odczuwać pewien<br />
dyskomfort podczas niektórych kroków procedury zakładania implantu.<br />
Wskazania do usunięcia implantu<br />
Żądanie klientki: Należy usunąć implant bezzwłocznie o ile klientka tego zażąda.<br />
Ciąża: Należy usunąć implant najszybciej jak to możliwe po stwierdzeniu ciąży klientki.<br />
87<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Powodu <strong>medyczne</strong>, takie jak:<br />
- Ciężkie krwawienia miesiączkowe.<br />
- Powtarzające się silne bóle głowy lub bóle migrenowe, które pojawiły się po raz pierwsze,<br />
- Objawy choroby wątroby,<br />
- Poważne zakażenia w obrębie miejsca wprowadzenia implantu, które nie kwalifikują się do leczenia antybiotykami<br />
lub innymi dostępnymi środkami.<br />
Po 7/5/3 latach od założenia implantu: Jeśli kobieta chce kontynuować stosowanie implantów, możesz założyć<br />
kolejne po usunięciu poprzedniego.<br />
8.10 Instrukcja dla klientki<br />
Przekaż wszelkie instrukcje używając słownictwa zrozumiałego dla klientki.<br />
Postępowanie po założeniu implantu<br />
Po zakończeniu działania środków znieczulających klientka może odczuwać pewien dyskomfort oraz opuchliznę<br />
w miejscu włożenia implantów. Objawy te mogą utrzymywać się przez 1-2 dni od zabiegu.<br />
Miejsce założenia implantu musi być suche przez kolejne 3 dni.<br />
Szew powinien być usunięty w 3 dni, a opatrunek po 5 dniach od założenia implantu,<br />
Efekt antykoncepcyjny pojawia się krótko po założeniu implantu, a więc można odbywać kontakty seksualne<br />
w dzień po założeniu implantu.<br />
Skutki uboczne<br />
Przekaż klientce informacje możliwych skutkach ubocznych (patrz podrozdział 8.12).<br />
Sygnały ostrzegawcze<br />
Należy zalecić klientce natychmiastowe zgłoszenie się do kliniki, jeśli zauważy u siebie jakikolwiek z poniższych objawów:<br />
Ból, ropienie lub krwawienie z miejsca założenia implantu,<br />
Odrzucenie implantu,<br />
Niezwykle ciężkie krwawienia z pochwy,<br />
Menstruacja nie pojawia po 6 tygodniach od ostatniego krwawienia miesięcznego,<br />
Silny ból w okolicach narządów płciowych.<br />
Nowe lub ciężkie bóle głowy,<br />
Żółknięcie skóry lub oczu,<br />
Skrócenie oddechu lub silny ból w piersiach.<br />
Aby uniknąć niepotrzebnego wzbudzania niepokoju klientki, należy zapewnić ją, iż poważne komplikacje zdarzają się<br />
bardzo rzadko. Można również zapewnić klientkę, że stosowanie wiarygodnej antykoncepcji jest dużo korzystniejsze<br />
dla jej zdrowia niż nieplanowana ciąża.<br />
Wizyty kontrolne<br />
Ustal z klientką wizytę kontrolną w miesiąc od dnia włożenia implantu. Wyjaśnij, że implant powinien być usunięty po<br />
7/5/3 latach. Podaj klientce rok i miesiąc usunięcia implantu. Poinformuj ją, że implant powinien być usunięty w tej samej<br />
placówce, w której został założony lub jeśli nie będzie to możliwe — w innej placówce posiadającej odpowiednie<br />
wyposażenie i personel. Informacje te, a także lista sygnałów ostrzegawczych, adres i numer telefonu poradni powinny<br />
być składnikami pakietu informacyjnego przekazywanego klientce. Informacje te powinny być sformułowane<br />
w sposób zrozumiały dla klientki.<br />
Usuwanie<br />
Jeśli u klientki występują problemy uniemożliwiające kontynuację stosowania implantu lub klientka żąda usunięcia<br />
preparatu, powinna zgłosić się na zabieg do poradni posiadającej odpowiedni personel przeszkolony w tym zakresie.<br />
88
8.11 Wizyty kontrolne<br />
Klientka powinna pojawić się w poradni w miesiąc po zabiegu w celu kontroli miejsca założenia implantu oraz omówienia<br />
ewentualnych pytań i wątpliwości klientki. Następne wizyty kontrolne powinny odbywać się nie rzadziej niż raz<br />
na rok. W celu zapewnienia klientce wygody powinny one się odbywać w poradni, która posiada odpowiednio przeszkolony<br />
personel w zakresie stosowania implantów.<br />
Protokół corocznej wizyty kontrolnej<br />
Uaktualnić adres klientki oraz dane kontaktowe,<br />
Ocenić satysfakcję klientki z wybranej metody antykoncepcyjnej,<br />
Określić, czy klienta doświadcza jakichkolwiek problemów lub skutków ubocznych oraz zapisać je w dokumentacji<br />
<strong>medyczne</strong>j klientki.<br />
Przeprowadzić podstawowe badania:<br />
- Zmierzyć ciśnienie krwi<br />
- Przeprowadzić badanie piersi (oraz przeprowadzić instruktaż samobadania piersi przez pacjentkę)<br />
- Przeprowadzić dwuręczne badanie okolic miednicy, jeśli to wskazane i możliwe — pobrać wymaz z szyjki.<br />
Omówić z klientką sygnały ostrzegawcze oraz instrukcje przekazane jej podczas poprzedniej wizyty. W szczególności<br />
należy przypomnieć o konieczności usunięcia implantu po okresie jego aktywności (po 7 latach w przypadku<br />
Norplantu, po 5 latach w przypadku Jadelle oraz po 3 latach w przypadku Implanonu). W celu usunięcia implantu<br />
należy zalecić również zgłoszenie się do tej samej (o ile to możliwe) lub innej kompetentnej poradni. Należy<br />
ustalić datę kolejnej corocznej wizyty kontrolnej.<br />
Zachęcić klientkę do kontaktowania się z poradnią w każdym momencie, jeśli będzie miała jakieś wątpliwości, pytania<br />
lub problemy.<br />
8.12 Skutki uboczne<br />
Najczęstszym skutkiem ubocznym jest zaburzenie cyklu miesiączkowego. Mogą pojawić się takie objawy jak:<br />
przedłużające się krwawienie, plamienie pomiędzy miesiączkami, wstrzymanie miesiączkowania. Ogólnie utrata<br />
krwi u kobiet stosujących implanty jest znacznie mniejsza, ale zdarzają się przypadki ciężkich krwotoków.<br />
Zmiany w schemacie miesiączek (przedwczesne krwawienia, plamienie) są częstym skutkiem ubocznym, szczególnie<br />
podczas pierwszego roku stosowania implantów. Najczęściej są to objawy przejściowe, które nie stanowią<br />
żadnego zagrożenia dla zdrowia kobiety. Odpowiednie poradnictwo ogranicza liczbę kobiet, które przerwały stosowanie<br />
implantów z tego powodu. Kobiety, które zostały w pełni poinformowane o możliwych skutkach ubocznych<br />
przed wprowadzeniem implantu lepiej znoszą skutki uboczne, a metoda ta uzyskuje wysokie oceny satysfakcji<br />
u osób ją stosujących. Jeśli jednak objawy te utrzymują się dłuższy czas należy wykluczyć możliwość powodów<br />
ginekologicznych. Jeśli u klientki zdiagnozowano STI lub stan zapalny, klientka może kontynuować stosowanie<br />
implantów podczas leczenia. Należy jej na ten okres zalecić stosowanie prezerwatyw. Jeśli nie stwierdzono<br />
powodów ginekologicznych można wypróbować leczenie objawowe przy pomocy etynyloestradiolu, niskodawkowej<br />
antykoncepcji kombinowanej lub niesterydowych leków przeciwzapalnych. Jeśli leczenie jest nieskuteczne,<br />
a objawy stają się niebezpieczne dla klientki lub nie możliwe do zaakceptowania przez klientkę należy<br />
przerwać stosowanie implantów oraz pomóc klientce w wyborze innej metody antykoncepcyjnej.<br />
Kolejnym najczęściej zgłaszanym objawem jest ból głowy. Inne, rzadsze objawy to: nerwowość, senność, trudności<br />
z koncentracją, zwiększenie masy ciała oraz objawy skórne (na przykład trądzik).<br />
Jeśli któraś z kapsułek została odrzucona (bardzo rzadki problem) należy zastosować kolejną najszybciej jak to<br />
tylko możliwe. W takim wypadku należy również zapewnić klientce możliwość skorzystania z dodatkowego zabezpieczenia<br />
antykoncepcyjnego.<br />
8.13 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Implanty progestagenowe wymagają specjalnej uwagi ze strony kierownika poradni głównie ze względu na konieczność<br />
zastosowania procedur chirurgicznych, zapewnienia wizyt kontrolnych przez dłuższy czas oraz utrzymywania<br />
gotowości do usunięcia implantu. Z tego powodu istnieje konieczność zorganizowania systemu przekazywania informacji,<br />
edukacji, odpowiednich warunków klinicznych, założenia centrum szkoleniowego oraz odpowiedniego systemu<br />
dokumentacji oraz wizyt kontrolnych.<br />
89<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
Dokumentacja klienta i wizyty kontrolne<br />
Należy zapewnić stałą aktualizację dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klientki, która korzysta z implantów. Dokumentacja powinna<br />
zawierać informacje i diagnozy z badań klinicznych jak również informacje związane z założeniem implantu.<br />
Powinny się w niej znaleźć również zapisy dotyczące ustalonej daty usuwania implantów oraz sposobów utrzymania<br />
kontaktu z klientką w celu zapewnienia możliwości usunięcia implantów w odpowiednim czasie. Program powinien<br />
zapewniać możliwość korzystania przez klientkę z wizyt kontrolnych oraz przewidywać konieczność przypominania<br />
jej o konieczności korzystania z nich jak również usuwania implantów po 3, 5 lub 7 latach.<br />
Warunki kliniczne<br />
Warunki kliniczne powinny:<br />
Być dostosowane do komplikacji, które mogą się pojawić,<br />
Zapewniać stały dostęp do zabiegu usunięcia implantu,<br />
Być wystarczające do zabiegu zakładania i usuwania implantu,<br />
Zawierać autoklaw oraz inne wyposażenie do dekontaminacji, czyszczenia oraz sterylizacji narzędzi,<br />
Zapewniać stały dostęp do wyszkolonego personelu.<br />
Szkolenia<br />
Pracownicy poradni powinni być przeszkoleni w zakresie poradnictwa, prowadzenia badań przesiewowych, zakładania<br />
oraz usuwania implantów oraz postępowania w przypadku działań bocznych oraz komplikacji.<br />
W czasie szkolenia należy zapewnić praktyczne szkolenie w zakresie zakładania oraz usuwania<br />
implantów. Celem szkolenia powinno być osiągnięcie odpowiedniego poziomu kompetencji, który<br />
może być osiągnięty po przeprowadzeniu 5-10 założeń i usunięć szkoleniowych implantu. Wykorzystanie<br />
anatomicznych modeli podczas szkolenia pomaga osobom, które będą zakładać implanty osiągnąć taki<br />
poziom umiejętności, który pozwoli bezpiecznie prowadzić <strong>usług</strong>ę oraz zminimalizować dyskomfort lub ryzyko klienta.<br />
Przechowywanie zapasów<br />
Implanty należy przechowywać w temperaturze pokojowej z dala od wilgoci i ogrzewania,<br />
Implanty można przechowywać do 5 lat.<br />
9 Inne systemy kombinowanej antykoncepcji hormonalnej<br />
9.1 Plastry<br />
Plastry antykoncepcyjne są stosunkowo nową metodą kombinowanej antykoncepcji hormonalnej. Jest ona łatwa<br />
w użyciu i odwracalna. Ich skuteczność jest podobna do KAD. Ich cotygodniowe stosowanie jest również łatwiejsze<br />
niż codzienne w przypadku KAD.<br />
Plaster ma około 4 cm2 powierzchni i są koloru brązowego. Po nałożeniu na skórę dostarczają one do układu krążenia<br />
dziennie 150 µg norelgestrominu oraz 20 µg etynyloestradiolu. Mogą być umieszczane na brzuchu, pośladkach,<br />
ramieniu lub w górnej części tułowia (ale nie na piersi). Plastry są tak zaprojektowane, aby można było je nosić przez<br />
7 dni. W ciągu cyklu używa się 3 plastrów a następnie stosuje się 7 dni przerwy. Plaster jest skutecznym środkiem<br />
zapobiegającym ciąży, ale jego skuteczność zmniejsza się u kobiet ważących ponad 90 kg. Ryzyko związane ze<br />
stosowaniem plastrów jest podobne do tego, które powoduje stosowanie KAD. Plastry nie zabezpieczają przez STI<br />
oraz HIV/AIDS.<br />
9.2 Krążek waginalny<br />
Krążek waginalny jest przejrzysty i elastyczny. W celu osiągnięcia działania antykoncepcyjnego należy umieścić go<br />
w pochwie. Są metodą bezpieczną i odwracalną. Działają poprzez stałe uwalnianie małej dawki estrogenu i progestagenu.<br />
Zakłada się je raz na 3 tygodnie, a następnie wyjmuje. Po 3 tygodniach stosowania należy zastosować tydzień<br />
przerwy, a następnie założyć nowy krążek. Metoda ta, o ile jest stosowana poprawnie jest bardzo skuteczna. Ryzyko<br />
związane ze stosowaniem krążka jest podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem KAD. Krążek nie chroni<br />
przed zakażeniem STI oraz HIV/AIDS.<br />
90
10 Wydawanie doustnych środków antykoncepcyjnych<br />
w warunkach terenowych.<br />
91<br />
5<br />
5 Antykoncepcja hormonalna
93<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne<br />
wewnątrzmaciczne<br />
6<br />
Wkładki<br />
6
1 Definicja<br />
Wkładki wewnątrzmaciczne (Intrauterine devices — IUD) jest bezpieczną i skuteczną metodą odwracalnej antykoncepcji.<br />
IUD są małymi elastycznymi urządzeniami wykonanymi z metalu i/lub tworzywa sztucznego. Wkładki mogą<br />
być obojętne, mogą uwalniać miedź lub hormony. Wkładki zawierające miedź to: Copper T 380A (TCu 380A), Cooper<br />
T 220C (TCu 220C), Multiload Copper 375 (ML Cu 375), oraz Nova T (Nova T). W niektórych krajach dostępne<br />
są również wkładki uwalniające lewonorgestrel.<br />
Okres działania: Wkładka TCu 380A pozostaje skuteczna przez 12 lat od daty założenia. W tym czasie współczynnik<br />
ciąży dla tej wkładki wynosi 2,2 na 100 kobiet. Wkładka TCu 220C ma podobny okres działania, ale ma nieco mniejszą<br />
skuteczność.. ML Cu 375 jest skuteczna przez co najmniej 10 lat. Dla wkładki Nova T200 zalecany okres działania<br />
wynosi 3 lata. Po tym czasie ryzyko nieplanowanej ciąży gwałtownie wzrasta. Wkładka Nova T380 jest skuteczna<br />
przez 5 lat, a współczynnik ciąży w tym czasie wynosi 2,0 na 100 kobiet.<br />
Wkładki zawierające lewonorgestrel działają przez 5 lat i osiągają w tym czasie współczynnik ciąży 0,3 to 1,1 na 100<br />
kobiet.<br />
Wkładki obojętne mogą być stosowane do menopauzy. Mimo, że nie zaleca się już ich stosowania nowym klientkom,<br />
to u kobiet, które korzystają z tego typu wkładki nie ma potrzeby usuwania ich przed menopauzą, o ile nie odczuwają<br />
dolegliwości i są zadowolone z ich stosowania.<br />
Ilustracja 6.1 Wkładki zawierające miedź<br />
Sposób działania:<br />
Wszystkie IUD osiągają swój efekt poprzez kombinację działań:<br />
Zahamowanie migracji spermy w górnej części dróg płciowych kobiety,<br />
Zahamowanie transportu jaja,<br />
Zahamowanie zapłodnienia.<br />
Wkładki zawierające lewonorgestrel dodatkowo powodują zwiększenie ilości i lepkości śluzu szyjki macicy co powoduje<br />
zahamowanie migracji spermy.<br />
94<br />
TCu 380A TCu 220C<br />
MLCu 375 Nova T
2 Wskazania<br />
IUD może być zastosowane u każdej kobiety, która tego chce po przeprowadzeniu odpowiedniej<br />
konsultacji i po osiągnięciu pewności o jej świadomym wyborze. Przed zastosowaniem należy<br />
również upewnić się, że u kobiety nie występują przeciwwskazania do zastosowania tej metody<br />
(patrz: podrozdział 3).<br />
IUD może być zastosowane szczególnie u kobiet, które:<br />
Urodziły dziecko i potrzebują skutecznej, długotrwałej i odwracalnej metody antykoncepcyjnej,<br />
Preferują metodę, która nie wymaga codziennych zabiegów lub przygotowań przed każdym stosunkiem,<br />
Karmią piersią,<br />
Mogą mieć utrudniony dostęp do regularnego zaopatrzenia w środki antykoncepcyjne,<br />
Cierpią z powodu braku intymności, mają problemy z korzystaniem z innych metod (na przykład: złe warunki<br />
mieszkaniowe, brak miejsca do przechowywania środków antykoncepcyjnych),<br />
Podczas stosowania innej metody antykoncepcyjnej zmieniły się czynniki ryzyka związanego z ich stosowaniem<br />
(np.: zaczęły palić tytoń, rozwinęła się u nich choroba naczyniowa lub cukrzyca),<br />
Nie chcą mieć więcej dzieci, a jednocześnie nie chcą poddać się zabiegowi sterylizacji.<br />
3 Medyczne warunki stosowania<br />
Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa oraz inne organizacje współpracowały z WHO przy tworzeniu<br />
warunków stosowania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Wspólnie z WHO ustalono następujące kategorie<br />
warunków medycznych stosowania antykoncepcji:<br />
Kategoria 1: Warunki, w których nie istnieją żadne przeciwwskazania do korzystania z danej metody antykoncepcyjnej,<br />
Kategoria 2: Warunki, w których korzyści ze stosowania danej metody antykoncepcyjnej przewyższają teoretyczne<br />
lub udowodnione ryzyko,<br />
Kategoria 3: Warunki, w których teoretyczne lub udowodnione ryzyko przewyższa korzyści związane ze stosowaniem<br />
danej metody,<br />
Kategoria 4: Warunki, w których istnieje zbyt duże do zaakceptowania ryzyko związane ze stosowaniem danej<br />
metody antykoncepcyjnej.<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Nie należy doradzać stosowania korzystania z IUD u kobiet, które:<br />
Są w ciąży lub podejrzewa się u nich jej możliwość,<br />
Przeszły sepię popołogową lub proaborcyjną w ciągu ostatnich 3 miesięcy,<br />
Cierpią na zapalenie przydatków (jeśli zapalenie to rozwija się w czasie stosowania IUD, staje się to czynnikiem<br />
kategorii 2),<br />
Są zakażone STI, a szczególnie takimi, które mogą powodować zapalenia szyjki macicy: chlamydioza oraz rzeżączka<br />
(jeśli zakażenie powstaje w czasie stosowania IUD, staje się ono wskaźnikiem kategorii 2),<br />
Chorują na ropne zapalenie szyjki macicy,<br />
Mają potwierdzony lub podejrzewany nowotwór dróg płciowych,<br />
Mają niewyjaśnione krwawienia z pochwy (podejrzenie poważnych zmian chorobowych — jeśli rozwijają się one<br />
podczas stosowania IUD stają się one warunkiem kategorii 2),<br />
Oczekują na leczenie nowotworu szyjki macicy (jeśli nowotwór rozwija się podczas stosowania IUD, staje się to<br />
warunkiem należącym do kategorii 2),<br />
Mają nowotwór endometrium (jeśli rozwija się on w czasie stosowania IUD, staje się to warunkiem kategorii 2),<br />
Mają okołogenitalne problemy z macicą lub łagodny guz macicy (zwłóknienia) które powodują zmiany kształtu<br />
macicy uniemożliwiające prawidłowe umieszczenie IUD,<br />
Złośliwy nabłoniak kosmówkowy,<br />
Gruźlica kości miednicy (jeśli rozwija się w czasie stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3).<br />
95<br />
6<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne
Dla IUD uwalniających lewonorgestrel dodatkowo przeciwwskazaniem jest również nowotwór piersi.<br />
Jeśli u kobiety występuje którykolwiek z wyżej wymienionych czynników (inny niż ciąża) należy zalecić jej stosowanie<br />
alternatywnych metod antykoncepcyjnych (patrz rozdział 2: <strong>Poradnictwo</strong>).<br />
Kategoria 3<br />
Warunki tej kategorii wymagają szczególnej uwagi podczas porady dotyczącej zastosowania IUD. Ryzyko z nimi<br />
związane może być większe od korzyści związanych z zastosowaniem tej metody. Jeśli u klientki występują wymienione<br />
powyżej problemy należy wyjaśnić jej związane z nimi ryzyko i zalecić jej zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej.<br />
Jeśli jednak klientka wybiera IUD ponieważ inne metody są niedostępne lub nie możliwe do zaakceptowania<br />
przez pacjentkę ważne jest aby zapewnić jej odpowiednią opiekę medyczną.<br />
Do czynników tej kategorii należą:<br />
Nowotwór jajnika (jeśli rozwija się on podczas stosowania IUD, staje się to czynnikiem kategorii 2),<br />
Zwiększone ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową (na przykład, jeśli kobieta ma wielu partnerów<br />
lub partnera, który ma wiele partnerek/partnerów),<br />
Założenie wkładki kobiecie, która jest chora na AIDS (jeśli AIDS rozwija się w czasie korzystania z IUD, jest to<br />
czynnik kategorii 2),<br />
Łagodny nabłoniak kosmówkowy (istnieje zwiększone ryzyko perforacji, a prowadzenie leczenia może wymagać<br />
wielokrotnego łyżeczkowania macicy),<br />
Od 48 godzin do 4 tygodni po porodzie,<br />
Dla wkładek uwalniających lewonorgestrel dodatkowo czynnikami kategorii są:<br />
Aktywna żółtaczka wirusowa,<br />
Ciężka marskość wątroby z ubytkami,<br />
Łagodny lub złośliwy guz wątroby,<br />
Zakrzepica żył głębokich lub zator płucny,<br />
Poniżej 48 godzin po porodzie,<br />
Przebyty nowotwór piersi bez nawrotów w ciągu ostatnich 5 lat.<br />
Jeśli mimo istniejących przeciwwskazań założono kobiecie IUD należy to odnotować w jej dokumentacji<br />
<strong>medyczne</strong>j. Należy poinformować ją o możliwych objawach związanych z jej stanem<br />
zdrowia. W takich przypadkach IUD może być założone jedynie przez wysoko wykwalifikowanego<br />
lekarza, który powinien podpisać się pod zapisem w dokumentacji klientki.<br />
Kategoria 2<br />
IUD może być ogólnie stosowane z pewnymi zastrzeżeniami w przypadku:<br />
Brak miesiączkowania do 20 roku życia,<br />
Gdy dotychczas kobieta nie rodziła,<br />
Do 48 godzin po porodzie (dla wkładek uwalniających lewonorgestrel jest to czynnik kategorii 3),<br />
Po aborcji, w przypadku aborcji w drugim trymestrze,<br />
Anomalii w budowie narządów płciowych (w tym zwężenie szyjki macicy lub jej okalecznie, które nie powoduje<br />
zaburzeń budowy jamy macicy i nie wpływa na przebieg założenia wkładki),<br />
Choroby wieńcowej serca z powikłaniami,<br />
Zwłóknienia macicy bez zaburzeń w wyglądzie ścian macicy,<br />
Zapalenia przydatków przy wykluczonej ciąży,<br />
Zapalenia pochwy bez ropnego zapalenia szyjki macicy, zakażenia chlamydiami, rzeżączką lub innych chorobami<br />
przenoszonymi drogą płciową (wyłączając HIV i żółtaczkę wirusową),<br />
Wysokiego ryzyka zakażenia HIV,<br />
Kobiet zakażonych HIV lub żyjących z AIDS, których stan kliniczny jest dobry i nie są poddawane terapii antyretrowirusowej<br />
(występuje u nich zwiększone ryzyko zapalenia przydatków związane z obniżeniem odporności),<br />
Anemii, w tym talasemii, anemii sierpowatej i niedoborów żelaza, (nie dotyczy to wkładek uwalniających lewonorgestrel),<br />
Ciężkich bolesnych miesiączek (nie dotyczy wkładek uwalniających lewonorgestrel),<br />
96
Ciężkich lub przedłużających się krwawień (regularnych lub nieregularnych),<br />
Endometriozy (nie dotyczy wkładek uwalniających lewonorgestrel).<br />
Dodatkowo dla wkładek uwalniających lewonorgestrel do kategorii 2 należą następujące czynniki:<br />
Współistnienie wielu czynników ryzyka choroby wieńcowej,<br />
Nadciśnienie w historii choroby (w przypadku, gdy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane),<br />
Podniesione ciśnienie krwi (skurczowe >=160 lub rozkurczowe >=100 mmHg),<br />
Nadciśnienie w chorobie naczyniowej,<br />
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub zator płucny (DVT/PE),<br />
Duże zabiegi operacyjne z dłuższym unieruchomieniem,<br />
Zdiagnozowana hiperlipidemia,<br />
Obecna lub przebyta choroba niedokrwienna serca (jeśli rozwija się ona w czasie stosowania IUD, staje się ona<br />
czynnikiem kategorii 3),<br />
Wylew,<br />
Migrena z lub bez aury (jeśli migrena z aurą rozwija się w ciągu stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3),<br />
Neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy (CIN),<br />
Niezdiagnozowane zgrubienia w tkance piersi,<br />
Cukrzyca,<br />
Zapalenie woreczka żółciowego,<br />
Łagodna postać marskości wątroby.<br />
Jeśli u kobiety występuje jeden z powyższych czynników należy zapewnić możliwość korzystania<br />
z wizyt kontrolnych, a odpowiednie monitorowanie stanu zdrowia pacjentki pozwoli utrzymać<br />
przewagę korzyści ze stosowania IUD nad ewentualnym ryzykiem z nim związanym.<br />
4 Sytuacje specjalne<br />
Nierództwo<br />
To, że kobieta nie rodziła nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania IUD. Mimo to nie zaleca się stosowania wkładek<br />
u nieródek, które, przebyły zapalenie przydatków, u których wystąpiła ciąża ektopowa lub które posiadają wielu<br />
partnerów seksualnych. Przed założeniem IUD w tych przypadkach należy wyjaśnić klientce, że zastosowanie<br />
wkładki zwiększy ryzyko wystąpienia zapalenia przydatków, a co za tym idzie następującej niepłodności.<br />
Nienormalne krwawienia z pochwy<br />
Nieregularne krwawienia występują dość powszechnie u kobiet zdrowych. Jeśli można wykluczyć możliwość poważnej<br />
choroby nie ma przeszkód do założenia wkładki. Jeśli jednak krwawienie u kobiety może sugerować ciążę<br />
lub zmiany nowotworowe w obrębie macicy, przed założeniem wkładki należy przeprowadzić niezbędne badania<br />
w celu wykluczenia choroby.<br />
Zakażenia przenoszone drogą płciową (STI),<br />
Jeśli klientka narażona jest na wysokie ryzyko zakażenia STI w tym HIV, należy zalecić jej stosowanie prezerwatyw<br />
jako dodatkowego zabezpieczenia po za wkładką.<br />
Zakażenie HIV<br />
Jeśli klientka jest zakażona HIV lub rozwija się u niej AIDS, a pozostając pod opieką lekarską i korzystając z terapii antyretrowirusowej<br />
stan jej zdrowia utrzymuje się na zadawalającym poziomie można u niej zastosować wkładkę po<br />
przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji. W takim przypadku należy również zalecić jej stosowanie prezerwatyw<br />
w celu zapobiegania kolejnym zakażeniom.<br />
5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wszystkie klientki przed założeniem wkładki muszą skorzystać z konsultacji w celu doboru metody<br />
oraz zasad korzystania z niej. Należy zapoznać się z dokumentacją medyczną klientki w celu rozpoznania<br />
możliwych przeciwwskazań do stosowania tej metody. Ogólnie wkładka jest zalecana kobietom żyjącym w mo-<br />
97<br />
6<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne
nogamicznych związkach, gdzie partnerzy są sobie wzajemnie wierni, ponieważ są one w minimalnym stopniu narażone<br />
na możliwość wystąpienia zapalenia przydatków związanego ze stosowaniem IUD. Należy zachęcić<br />
klientkę do zadawania pytań w celu wyjaśnienia wszelkich niejasności i nieporozumień.<br />
Dobór metody<br />
Omów z klientką używając zrozumiałego języka następujące tematy:<br />
Zalety i wady stosowania wkładek, w tym:<br />
- skuteczność,<br />
- ryzyko i korzyści,<br />
- skutki uboczne, a szczególnie możliwość zwiększenia obfitości miesiączek,<br />
- procedury zakładania i usuwania wkładki,<br />
- koszty związane z tą metodą.<br />
Alternatywne metody planowania rodziny, w tym kwestie dotyczące:<br />
- Skuteczności,<br />
- Ryzyka i korzyści,<br />
- Skutków ubocznych,<br />
- Kosztów.<br />
Typ wkładki, który będzie zastosowany — należy zaprezentować klientce jej wygląd oraz ustalić najlepszy termin<br />
do jej założenia,<br />
Zachęcić klientkę do kontaktowania się z poradnią, jeśli będzie miała jakieś wątpliwości lub obawy związane ze<br />
stosowaniem tej metody.<br />
Sposób użycia metody<br />
Patrz instrukcja w podrozdziale 11.<br />
6 Kto może zakładać wkładki?<br />
W zależności od lokalnego prawa, wkładkę mogą zakładać lekarze, położne, pielęgniarki i inni członkowie personelu<br />
<strong>medyczne</strong>go o ile posiadają odpowiednie kwalifikacje i przeszli stosowne szkolenie praktyczne.<br />
7 Ocena stanu zdrowia<br />
Celem oceny stanu zdrowia klientki jest określenie jej zdolności do skorzystania z wkładki wewnątrzmacicznej. Badanie<br />
to powinno być również okazją do zaproponowania jej skorzystania z innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego świadczonych przez poradnię.<br />
Badanie powinno zawierać następujące elementy:<br />
Wywiad medyczny i społeczny, w tym: Dokumentacja ginekologiczna i położnicza, obecne choroby, w tym cukrzyca,<br />
anemia, zaburzenia odporności, przebyte STI, w tym HIV, zapalenia przydatków, czynniki ryzyka zakażenia<br />
STI (jak np.: wielu partnerów seksualnych),<br />
Badanie fizyczne: Badanie szyjki macicy z zastosowaniem wziernika, dwuręczne badanie okolic miednicowych,<br />
oraz inne badania, których przeprowadzenie jest wskazane na podstawie zapisów dokumentacji <strong>medyczne</strong>j<br />
klientki,<br />
Badania laboratoryjne: Badania te nie należą do działań rutynowych przy zakładaniu IUD, o ile nie zapisy w dokumentacji<br />
lub badanie fizyczne klientki nie wskazują inaczej. O ile to możliwe należy zaproponować klientce przeprowadzenie<br />
następujących badań:<br />
- Test w kierunku STI/HIV,<br />
- Poziom hemoglobiny lub hematokrytu,<br />
- Cytologia.<br />
8 Dobór wkładki<br />
Uważa się, że nawet mniejsze wkładki uwalniające miedź są wystarczająco skuteczne i bezpieczne oraz posiadają<br />
odpowiednio niski współczynnik przypadkowych ciąży. W porównaniu do wkładek nieaktywnych, które ma-<br />
98
ją większe wymiary są one łatwiejsze do założenia oraz zazwyczaj powodują mniej skutków ubocznych, takich<br />
jak ból i nadmierne krwawienia miesięczne. Nowsze wkładki uwalniające miedź (TCu 380A, TCu 220C, ML Cu<br />
375 oraz Nova T) są bardziej skuteczne i mają dłuższy okres działania niż starsze wkładki tego typu (np.: TCu 200<br />
czy Copper 7). Z tego powodu, starsze wkładki uwalniające miedź nie powinny być już stosowane. Wkładki uwalniające<br />
lewonorgestrel mogą być odpowiednie dla kobiet, u których zastosowanie wkładek z miedzią powoduje<br />
ból lub zwiększone krwawienia miesiączkowe. Trzeba jednak pamiętać, że ich dostępność jest ograniczona.<br />
Jeśli czynniki <strong>medyczne</strong> charakteryzujące wkładki są porównywalne, przy doborze należy wziąć pod uwagę jej<br />
koszty,<br />
W związku z możliwymi problemami w prawidłowym przeprowadzeniu dezynfekcji wkładki należy stosować jedynie<br />
indywidualne sterylne pakiety.<br />
Każdy typ wkładki wymaga zastosowania odmiennej techniki jej zakładania. Zaleca się, aby w poradni dostępny<br />
był jeden rodzaj wkładki. Dopuszczalna jest dostępność 2 rodzajów wkładek, ale wtedy powinny mieć one zbliżoną<br />
technikę zakładania. Ograniczenie to ułatwi pracownikom osiągnięcie wysokiego poziomu umiejętności zakładania<br />
wkładek.<br />
9 Kiedy można zakładać wkładkę?<br />
O ile nie ma innych zaleceń, w przypadku wkładek uwalniających miedź oraz wkładek uwalniających lewonorgestrel<br />
obowiązują następujące zasady:<br />
U kobiet miesiączkujących<br />
Wkładkę można założyć w dowolnym momencie w okresie 12 dni od rozpoczęcia miesiączki. W tym przypadku<br />
nie potrzeba stosować dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych.<br />
Wkładkę można również założyć klientce w dowolnym momencie cyklu, o ile można wykluczyć ciążę (patrz rozdział<br />
11: „Diagnostyka ciąży”). W tym przypadku również nie ma potrzeby stosowania dodatkowych zabezpieczeń<br />
antykoncepcyjnych.<br />
Przejście z innej metody.<br />
IUD może być założone w dowolnym momencie, jeśli istnieje pewność, że klientka nie jest w ciąży. Nie ma konieczności<br />
oczekiwania na następną miesiączkę ani stosowania dodatkowego zabezpieczenia.<br />
Zalety zakładania wkładki podczas trwania okresu<br />
- Zmniejszone prawdopodobieństwo założenia wkładki do macicy z rozwijającą się ciążą,<br />
- Założenie wkładki może być łatwiejsze,<br />
- Krwawienie związane z założeniem wkładki wywoła mniej obaw u klientki.<br />
Po porodzie: Jeśli lekarz został odpowiednio przeszkolony możliwe jest założenie IUD uwalniającego miedź bezpośrednio<br />
po wydaleniu łożyska lub 1-2 dni po porodzie. Należy wtedy zastosować specjalne procedury w celu<br />
zapewnienia właściwego umieszczenia wkładki lub zapobieżenia perforacji ścian macicy. Jeśli nie zdecydowano<br />
się na założenie wkładki w 2 dniu po porodzie, jej założenie należy opóźnić o 4 tygodnie. Jeśli kobieta zamierza<br />
karmić lub karmi piersią wkładki uwalniające lewonorgestrel powinny być zakładane po 6 tygodniach od porodu.<br />
Po poronieniu lub aborcji w pierwszym trymestrze: Wkładka może być założona bezpośrednio po zabiegu lub poronieniu<br />
z wyjątkiem kobiet u których rozwija się zakażenie narządów płciowych.<br />
Założenie wkładki bezpośrednio po porodzie lub po zabiegu aborcyjnym może być wykonywane<br />
jedynie przez odpowiednio przeszkolony personel medyczny.<br />
10 Zakładanie wkładki<br />
Minimalne wyposażenie konieczne do założenia wkładki:<br />
1 Szczypce do przytrzymywania gazików lub gąbki,<br />
1 Hak lub szczypce Allis-Chalmersa<br />
1 Zakrzywione szczypce do podtrzymywania naczyń (szczypce Peana),<br />
1 Wziernik,<br />
99<br />
6<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne
1 Sonda do badania głębokości macicy,<br />
1 Fiolka jodyny,<br />
1 Para nożyczek.<br />
Zasady bezpiecznego i skutecznego zakładania IUD<br />
Całe wyposażenie musi być wysterylizowane lub poddane dezynfekcji wysokiego poziomu (patrz: rozdział 15,<br />
podrozdział 5.5). Jednorazowe, niesterylne rękawiczki mogą być używane jedynie, jeśli wkładka jest dostarczana<br />
w postaci przygotowanego do założenia pakietu i podczas zabiegu zastosowana jest technika bezdotykowa.<br />
Przed i podczas zabiegu należy informować klientkę jakie czynności będą wykonywane. Należy również zachęcać<br />
klientkę do zadawania pytać. Należy uprzedzić ją, że może odczuwać ból podczas niektórych etapów zabiegu.<br />
Należy przeprowadzić dwuręczne badanie macicy w celu określenia jej rozmiaru, kształtu, pozycji i ruchomości,<br />
wyczuwalnych zmian (zgrubień) w obrębie przydatków, wykluczenia infekcji w ich obrębie oraz wykluczenia<br />
wczesnej ciąży.<br />
Różne typy IUD wymagają zastosowania różnych technik ich zakładania. Najbezpieczniej jest stosować się do<br />
zaleceń producenta.<br />
Wszystkie etapy zabiegu powinny być wykonywane powoli i delikatnie,<br />
Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładne oczyszczenie szyjki macicy za pomocą środka antyseptycznego<br />
przed założeniem wkładki.<br />
Zastosowanie haka może być konieczne w celu przytrzymania szyjki macicy, szczególnie, kiedy dno pochwy<br />
jest zagięte w kierunku przednim lub tylnym.<br />
Zawsze należy przeprowadzić sondowanie macicy w celu sprawdzenia kierunku i pozycji kanału macicy oraz<br />
określenia jej głębokości.<br />
Nie można zakładać wkładki, do macicy, która ma głębokość mniejszą niż 6,5 cm (w przypadku wkładek Nova T<br />
— 6 cm).<br />
Należy zapewnić pełną sterylność kanału macicy. Niedopuszczalne jest przed włożeniem sondy jej dotykanie lub<br />
kontakt z niesterylnymi przedmiotami (w tym wziernikiem oraz ze śluzówką pochwy).<br />
Jeśli na poziomie wewnętrznego ujścia kanału napotyka się opór, niewielkie ruch haka może umożliwić wprowadzenie<br />
sondy. Nie wolno używać siły! Można zastosować stały nacisk sondy na ujście wewnętrzne przez około<br />
2-3 minut w celu uspokojenia skurczy. Jeśli opór nie mija, należy przerwać zabieg. Następnie należy omówić<br />
z klientką możliwość zastosowania innych metod antykoncepcyjnych lub skonsultować się z przełożonym w celu<br />
omówienia problemów przy wykonywaniu zabiegu.<br />
W celu ograniczenia ryzyko skażenia, wkładkę należy przygotować do założenia wewnątrz opakowania. Metodę<br />
tą należy stosować nawet jeśli stosuje się sterylne rękawiczki. Wszystkie osoby świadczące tą <strong>usług</strong>ę powinni<br />
być przeszkoleni w zakresie wykonywania tej czynności wewnątrz opakowania oraz w zakładaniu IUD bez ryzyka<br />
skażenia wkładki.<br />
100<br />
Wycofanie<br />
Część nieruchoma<br />
Część nieruchoma<br />
Wycofanie<br />
Ilustracja 6.3 Prawidłowo założona wkładka TCu 380A
Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków po założeniu wkładki<br />
Generalnie nie zaleca się stosowania antybiotyków po założeniu wkładki. Zalecane natomiast jest ścisłe przestrzeganie<br />
procedur profilaktyki zakażeń.<br />
W warunkach wysokiego rozpowszechnienia STI oraz braku dostępu do testów, warto rozważyć zastosowanie<br />
profilaktycznego podania antybiotyków.<br />
Zaleć klientce, żeby zwracała uwagę na pojawienie się objawów zapalenia przydatków szczególnie w czasie<br />
pierwszego miesiąca po założeniu wkładki.<br />
Ilustracja 6.3 Założona wkładka CuT 380A<br />
11 Instrukcje dla klientki<br />
Poniższą instrukcję należy przekazać klientce używając zrozumiałego dla niej języka.<br />
Kontrola położenia wkładki<br />
Należy wyjaśnić klientce, że wkładka może zostać przypadkowo wydalona, szczególnie podczas pierwszych 6 tygodni<br />
od założenia lub podczas miesiączki.<br />
Zaleć klientce, aby sprawdzała czy IUD znajduje się we właściwym miejscu poprzez kontrolę obecności żyłki. Klientka<br />
powinna przeprowadzać kontrolę po każdej miesiączce oraz w wypadku nienormalnych skurczy w czasie miesiączki.<br />
Niektóre kobiety mogą odczuwać niechęć w stosunku do badania obecności żyłki. W takim przypadku należy<br />
wyrazić zrozumienie dla obaw klientki, wzmacniając jednocześnie zalecenie. Wykorzystaj model IUD, aby klientka<br />
mogła poćwiczyć kontrolowanie obecności wkładki.<br />
Zaleć klientce, aby zgłosiła się natychmiast do poradni jeśli:<br />
Nie wyczuwa obecności żyłki,<br />
Wyczuwa twarde części wkładki,<br />
Zauważy wypadnięcie wkładki,<br />
Nie pojawi się miesiączka.<br />
Zaleć klientce, żeby stosowała dodatkowe zabezpieczenie w postaci prezerwatyw przed wizytą w poradni.<br />
Skutki uboczne<br />
Poinformuj klientkę o możliwości pojawienia się skutków ubocznych (patrz: podrozdział 13).<br />
101<br />
6<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne
Sygnały ostrzegawcze<br />
Doradź klientce aby zgłosiła się do poradni jeśli podejrzewa, że jest w ciąży lub doświadcza któregokolwiek z następujących<br />
objawów:<br />
Gorączka lub dreszcze,<br />
Ból lub tkliwość w okolicach miednicy,<br />
Ropna wydzielina z pochwy,<br />
Nagły silny krwotok.<br />
W celu zmniejszenia poczucia lęku klientki należy wyjaśnić jej, że poważne komplikacje są bardzo rzadkie. Możesz jej<br />
wyjaśnić, że jej zdrowie będzie lepiej zabezpieczone jeśli będzie stosowała wiarygodne metody antykoncepcyjne niż<br />
w przypadku gdy zajdzie w nieplanowaną ciążę.<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy zalecić klientce zgłoszenie się na wizytę kontrolną w trzy miesiące od założenia wkładki, ale nie wcześniej niż<br />
przed pojawieniem się pierwszej miesiączki. Podstawowym celem wizyty jest sprawdzenie, czy wkładka nie wypadła<br />
i czy klientka nie zgłasza innych problemów. Po tej wizycie, klientka powinna pojawiać się na wizycie kontrolnej corocznie.<br />
Ustal z klientką datę następnej wizyty, poinformuj ją o nazwie założonej wkładki oraz ustal datę usunięcia lub wymiany<br />
wkładki (patrz podrozdział 1 tego rozdziału).<br />
Powyższe informacje, wraz z listą sygnałów ostrzegawczych, nazwą, adresem i numerem telefonu poradni powinny<br />
zostać przekazane klientce w postaci pisemnej. Informacje te powinny zostać przedstawione w sposób zrozumiały<br />
dla klientki.<br />
12 Wizyty kontrolne<br />
Protokół postępowania w czasie wizyty kontrolnej po 3 miesiącach od założenia wkładki.<br />
Uaktualnić dane adresowe klientki oraz sposób kontaktowania się z nią.<br />
Omówić z klientką wszelkie jej wątpliwości i pytania związane z zastosowaną metodą.<br />
Przeprowadzić badanie pochwy oraz omówić z klientką instrukcję samokontroli obecności żyłki.<br />
Przeprowadzić dodatkowe badania lub testy laboratoryjne w zależności od zgłaszanych przez klientkę problemów<br />
lub wątpliwości.<br />
Wyleczyć wszelkie zapalenia szyjki, pochwy, sromu, które mogą pojawić się podczas stosowania IUD.<br />
W czasie corocznej wizyty kontrolnej należy przeprowadzić badanie piersi (wraz z nauką samobadania) oraz pobrać<br />
wymaz z szyjki jeśli jest to wskazane i możliwe.<br />
Jeśli regularne przeprowadzanie badań kontrolnych nie jest możliwe należy poinformować klientkę o objawach możliwych<br />
komplikacji oraz gdzie udać się o poradę w razie konieczności.<br />
13 Skutki uboczne<br />
W ciągu pierwszych 24-48 godzin od założenia wkładki mogą pojawić się u klientki bolesne skurcze. Jeśli pojawią<br />
się te objawy, pacjentka może przyjąć środki przeciwbólowe jak na przykład aspirynę, ibuprofen lub paracetamol<br />
(acetaminofen). Jeśli ból nie ustępuje lub staje się silniejszy, pacjentka powinna zgłosić się do poradni (ból zazwyczaj<br />
nie występuje po 48 godzinach).<br />
W ciągu pierwszych kilku tygodni mogą pojawić się upławy z dróg płciowych. Jest to związane z reakcją śluzówki<br />
macicy (endometrium). Upławy te nie powinny być powodem do niepokoju, ale jeśli są one bardzo obfite i towarzyszy<br />
im ból oraz/lub gorączka, pacjentka powinna bezzwłocznie zgłosić się do poradni.<br />
Zmiany w miesiączkowaniu — w tym plamienie lub małe krwawienie pomiędzy miesiączkami — są częstym objawem<br />
w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy stosowania wkładek zawierających miedź. Nie jest to groźne, a z czasem<br />
objawy te zmniejszają się i zanikają. Jeśli objawy te pojawią się, można zalecić klientce przyjmowanie niesterydo-<br />
102
wych środków przeciwzapalnych. Jeśli objawy te utrzymują się lub krwawienia miesiączkowe stały się co najmniej<br />
2 razy obfitsze należy przeprowadzić badania wykluczające problemy ginekologiczne. Jeśli objawy te są<br />
dla klientki niemożliwe do zaakceptowania, należy usunąć wkładkę i omówić z nią zastosowanie innych metod<br />
antykoncepcyjnych.<br />
14 Komplikacje<br />
Jeśli pojawią się komplikacje, klientka może czuć się zaniepokojona. Ważnym jest, aby lekarz zajął się sprawami medycznymi<br />
na równi z potrzebami psychologicznymi klientki. Klientkę należy uspokoić i dać jej wsparcie emocjonalne.<br />
Każda osoba świadcząca <strong>usług</strong>i związane z zakładaniem IUD powinna być w stanie rozpoznać komplikacje związane<br />
z zakładaniem i korzystaniem z wkładki oraz powinna potrafić udzielić pierwszej pomocy. Jeśli okaże się to konieczne<br />
należy również wezwać specjalistyczną pomoc.<br />
Możliwe skutki uboczne związane ze stosowaniem wkładki to: perforacja, silne krwotoki oraz zapalenie przydatków.<br />
14.1 Perforacja<br />
Perforacja jest niezwykle rzadkim wypadkiem i może wydarzyć się podczas zakładania wkładki. Zazwyczaj perforacji<br />
towarzyszy nagły silny ból i krwawienie, ale może ono również przebiegać bezobjawowo. Ryzyko perforacji jest<br />
największe, gdy wkładka zakładana jest po porodzie lub po aborcji w drugim trymestrze, kiedy macica jest miękka<br />
lub podczas laktacji, gdy macica może być bardzo mała.<br />
Jeśli w czasie sondowania macicy lub zakładania wkładki nastąpi perforacja lub jest ona podejrzewana należy:<br />
Przerwać zabieg. Jeśli usunięto już zewnętrzną rurkę, należy wyjąć wkładkę ciągnąc za żyłkę. W przeciwnym<br />
wypadku wyjąć wkładkę razem z rurką.<br />
Umieścić klientkę w spokojnym miejscu. W ciągu pierwszej godziny od perforacji należy sprawdzać stan klientki<br />
co 5-10 minut. Jeśli po godzinie stan pacjentki nie pogarsza się, należy kontynuować kontrolę stanu klientki co 30<br />
minut do momentu, aż uzyska się pewność że jej stan jest stabilny.<br />
Jeśli stan pacjentki pogarsza się, występuje nagły ból lub objawy otrzewnowe należy rozpocząć dożylne podawanie<br />
soli fizjologicznej przy pomocy igły o dużej średnicy oraz zorganizować przeniesienie pacjentki do odpowiednio<br />
wyposażonego szpitala. Nigdy nie próbuj stosować zabiegów, do których nie masz odpowiedniego przygotowania,<br />
doświadczenia lub nie czujesz się pewnie. Jeśli okaże się to konieczne — należy wezwać ginekologa<br />
lub chirurga.<br />
Jeśli perforacja nie daje żadnych objawów, kobieta może udać się do domu w 2 do 6 godzin po perforacji, w zależności<br />
od tego, czy możliwy jest dostęp do pomocy lekarskiej w razie pogorszenia się jej stanu.<br />
Jeśli perforacja została wykryta po założeniu wkładki, a żyłka wkładki jest nie dostępna (patrz również: podrozdział<br />
16 — Brak żyłki wkładki).<br />
Wyjęcie wkładki może wymagać zastosowania zabiegu laparoskopii lub laparotomii. Zabiegi te mogą być wykonane<br />
jedynie przez lekarza posiadającego odpowiednie przygotowanie.<br />
Wszelkie nieaktywne wkładki zamknięte (na przykład krążki) muszą zostać usunięte, ponieważ mogą powodować<br />
obstrukcje. Nieaktywne wkładki otwarte (jak na przykład pętelka Lippesa) mogą pozostać w jamie otrzewnowej<br />
dopóki ich obecność nie powoduje skutków ubocznych, lub do momentu, kiedy pacjentka poprosi o ich<br />
usunięcie. Wkładki uwalniające miedź powinny być usunięte w celu uniknięcia wrośnięcia. Jeśli jednak już to nastąpiło,<br />
a usunięcie wkładki jest zbyt trudne, wkładkę można pozostawić.<br />
14.2 Silne krwotoki<br />
Obecnie nie ma dostępnych środków zmniejszających krwotoki związane z założeniem IUD. Można jednak stosować<br />
niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwfibrolityczne. Odpowiednie prowadzenie doradztwa oraz empatyczna<br />
postawa pomogą kobiecie poradzić sobie z tymi objawami ubocznymi. W celu skompensowania utraty krwi można<br />
zastosować leczenie za pomocą doustnych preparatów żelaza. Nieregularne i obfite krwawienia zazwyczaj mijają<br />
po kilku cyklach. Jeśli jednak krwawienia stanowią zagrożenie zdrowia kobiety lub są niemożliwe do zaakceptowania<br />
należy usunąć wkładkę, a następnie przedyskutować z nią możliwe do zastosowania alternatywne metody antykoncepcyjne.<br />
Anemia może być leczona za pomocą suplementacji żelaza oraz poprawnej diety. Unikać należy transfuzji<br />
krwi.<br />
103<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne<br />
6
14.3 Zapalenie przydatków<br />
Infekcje okolic miednicowych związanych ze stosowanie IUD mogą pojawić się, kiedy założenie wkładki wykonywane<br />
było w niesterylnych warunkach lub w przypadku niezdiagnozowanego zakażenia przenoszonego drogą płciową.<br />
Zakażenie może również pojawić się w późniejszym okresie po założeniu wkładki, szczególnie u kobiet zagrożonych<br />
zwiększonym ryzykiem zakażenia STI. Typowymi objawami zakażenia w obrębie miednicy są: upławy z pochwy, ból<br />
lub tkliwość w okolicach przydatków, nienormalne krwawienia, dreszcze i gorączka. Infekcja może również przebiegać<br />
bezobjawowo. Jeśli zapalenie przydatków zostanie zdiagnozowane należy:<br />
Rozpocząć leczenie z zastosowaniem odpowiednich antybiotyków,<br />
Jeśli kobieta chce nadal stosować IUD — nie ma konieczności jego usuwania,<br />
Jeśli kobieta nie chce dłużej stosować IUD — wkładkę należy usunąć po rozpoczęciu terapii antybiotykami,<br />
Jeśli IUD zostało usunięte, klienta może rozważyć zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej (patrz rozdział 10: Antykoncepcja<br />
w nagłych wypadkach).<br />
Jeśli infekcja nie ustępuje ogólną przyjętym rozwiązaniem jest usunięcie wkładki i kontynuacja terapii antybiotykami.<br />
Jeśli IUD nie zostanie usunięte nadal należy kontynuować stosowanie antybiotyków. W obydwu przypadkach,<br />
zdrowie klientki powinno być dokładnie kontrolowane.<br />
Zastosować pełne leczenie STI oraz doradzić klientce stosowanie prezerwatyw.<br />
15 Ciąża<br />
Mimo, że wkładki są wysoce efektywną metodą antykoncepcyjną (o ile są założone i stosowane zgodnie z zaleceniami)<br />
może pojawić się przypadek zajścia w ciążę kobiety z założoną wkładką. U wielu kobiet, mimo obecności<br />
wkładki, ciążą przebiegała bez problemów i zakończyła się sukcesem, ale w takich przypadkach istnieje znacząco<br />
wyższe ryzyko poronienia, poronienia z powodów septycznych w drugim trymestrze lub porodu przedwczesnego.<br />
Jeśli u kobiety u której założono wkładkę wystąpi ciąża, należy poinformować ją o ryzyku związanym z wkładką<br />
i mniejszym ryzykiem związanym z jej usunięciem. Jeśli kobieta się zgodzi, należy wyciągnąć wkładkę korzystając<br />
z jej żyłki (o ile jest ona dostępna). Należy zalecić pacjentce, aby zgłosiła się do lekarza, jeśli pojawi się ciężkie krwawienie,<br />
skurcze, ból, nienormalne upławy z waginy czy też gorączka. Jeśli żyłka jest niedostępna, spróbuj ustalić położenie<br />
wkładki za pomocą USG. Jeśli nie można jej odnaleźć, istnieje duże prawdopodobieństwo, że wypadła, a klientka<br />
tego nie zauważyła (może to tłumaczyć zajście w ciążę). Jeśli IUD znajduje się w macicy, należy zalecić kobiecie<br />
przerwanie ciąży o ile jest to zgodne z obowiązującym lokalnie prawem. Jeśli kobieta zdecyduje o kontynuacji ciąży<br />
należy zapewnić jej stały nadzór medyczny.<br />
Stosowanie IUD nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia ciąży ektopowej. Pamiętać należy, że IUD lepiej zapobiega<br />
ciąży macicznej niż pozamacicznej. Z tego powodu, jeśli kobieta stosująca IUD zajdzie w ciąże istnieje większe<br />
prawdopodobieństwo, że będzie to ciąża ektopowa. Każda kobieta stosująca wkładkę, u której pojawi się ból i krwawienie<br />
z pochwy, lub u której nastąpi zatrzymanie miesiączkowania powinna zgłosić się do lekarza w celu wykluczenia<br />
ciąży ektopowej. Jeśli podejrzewana jest ciąża ektopowa, badanie dwuręczne może spowodować pęknięcie pęcherza<br />
płodowego. Z tego powodu badanie musi być przeprowadzane w warunkach klinicznych, które umożliwią<br />
przeprowadzenie laparotomii.<br />
16 Postępowanie w przypadku utraty żyłki<br />
Brak żyłki jest najczęściej pierwszym objawem perforacji lub wypadnięcia wkładki. Sytuacja ta może również wskazywać<br />
na możliwość zajścia klientki w ciążę.<br />
Jeśli stwierdza się brak żyłki pierwszą zasadą jest wykluczenie ciąży. Następnie należy sprawdzić kanał szyjki macicy<br />
przy użyciu szczypiec. Jeśli nie można odnaleźć żyłki w kanale szyjki, należy użyć pętli w celu wyciągnięcia żyłki<br />
z macicy. Jeśli żyłka nie może zostać wyciągnięta, za pomocą sondy należy sprawdzić, czy IUD jest nadal w macicy.<br />
Jeśli nie można zlokalizować IUD w macicy, należy za pomocą USG lub radiologii (o ile można wykluczyć ciążę) określić,<br />
czy doszło do perforacji. Jeśli nie można odnaleźć wkładki w otrzewnej można uznać, iż nie doszło do perforacji,<br />
a wkładka została wypchnięta.<br />
104
17 Kiedy usuwać wkładkę?<br />
IUD może zostać usunięte w następujących przypadkach:<br />
Na żądanie klientki: Wkładka powinna zostać usunięta bez nieuzasadnionej zwłoki,<br />
Jeśli istnieją wskazania <strong>medyczne</strong> do jej usunięcia: Wskazania te to: ciąża, przewlekłe zapalenie przydatków, nowotwory<br />
endometrium lub szyjki, perforacja macicy, częściowe wypchnięcie wkładki, nienormalne i silne krwawienia<br />
mające wpływ na zdrowie kobiety.<br />
Jeśli minie okres działania wkładki: Dotyczy to jedynie wkładek aktywnych (uwalniających lewonorgestrel lub<br />
miedź),<br />
Jeśli kobieta osiągnie wiek menopauzalny: Wkładkę należy usunąć w rok po ostatniej miesiączce.<br />
18 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
18.1 Dokumentacja klientki<br />
Wszystkie klientki muszą mieć prowadzoną dokumentację,<br />
Dokumentacja musi zawierać informacje na temat udzielonych porad, historię chorób, wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych,<br />
datę założenia wkładki, wizyty kontrolne oraz wszelkie zgłoszone i rozpoznane komplikacje.<br />
18.2 Zapasy<br />
Zaleca się stosowanie jednego typu wkładek. Specjalizacja taka pomoże zwiększyć korzyści z przeprowadzonych<br />
szkoleń oraz podnieść jakość <strong>usług</strong>i.<br />
Nie zaleca się posiadania zaopatrywania poradni we wkładki nieaktywne (np.: pętelki Lippesa),<br />
Używać można jedynie wkładek sterylnych i pakowanych pojedynczo. Uszkodzone pakiety należy usuwać,<br />
Preferowane jest stosowanie wkładek nowszego typu (TCu 220C, TCu 380A, ML Cu 375 oraz Nova T),<br />
Wkładki wypychane z aplikatora częściej powodują perforacje macicy w czasie zakładania niż wkładki zakładane<br />
za pomocą techniki wyciągania aplikatora. Te ostatnie ułatwiają również lepsze umiejscowienie wkładki. Z tych<br />
powodów bardziej zaleca się stosowanie tego typu wkładek.<br />
18.3 Szkolenia<br />
Wszyscy pracownicy poradni świadczący poradnictwo muszą zostać przeszkoleni w zakresie teoretycznych<br />
i praktycznych aspektów stosowania wkładek antykoncepcyjnych, w tym badania pod kątem przeciwwskazań<br />
oraz rozpoznawania zagrożeń związanych ze stosowaniem wkładek.<br />
Wszyscy pracownicy zakładający wkładki muszą być w pełni przeszkoleni w zakresie technik zakładania wkładek<br />
oraz w jaki sposób wkładać wkładkę do aplikatora wewnątrz opakowania. Szkolenie powinno podkreślać<br />
znaczenie uniknięcia skażenia wkładki.<br />
105<br />
6<br />
6 Wkładki wewnątrzmaciczne
106
7<br />
Antykoncepcja<br />
barierowa<br />
107<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
1 Wprowadzenie<br />
Antykoncepcyjne metody barierowe zapobiegają ciąży poprzez blokowanie dostępu spermy do jamy macicy.<br />
Niektóre metody barierowe - a szczególnie prezerwatywy - zabezpieczają przed zakażeniem chorobami<br />
przenoszonymi drogą płciową w tym HIV.<br />
Największą zaletą metod barierowych jest ich bezpieczeństwo. Skutki uboczne ich stosowania są bardzo<br />
ograniczone i nie ma prawie żadnych przeciwwskazań do ich stosowania. Większość z nich nie wymaga recepty<br />
lekarza. Metody te doskonale sprawdzają się w dystrybucji bezpośredniej.<br />
Główną wadą tych metod jest ich mała skuteczność w porównaniu z metodami hormonalnymi, wkładkami i<br />
sterylizacją. W celu zapewnienia największej możliwej skuteczności tych metod. osoby świadczące <strong>usług</strong>i w tym<br />
zakresie powinny zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią edukację i doradztwo. Klienci muszą zrozumieć, że<br />
jeśli metody barierowe są jedynymi stosowanymi przez klienta i oczekuje się od nich maksymalnej skuteczności ich<br />
stosowanie powinno być zgodne z zasadami stosowania.<br />
Do metod barierowych zaliczamy:<br />
Prezerwatywy,<br />
Diafragmy,<br />
Spermicydy: kremy, galaretki, globulki, globulki produkujące pianę, tabletki i pianki w aerozolu.<br />
Poradnie realizujące programy planowania rodziny powinny posiadać w swojej ofercie<br />
prezerwatywy oraz jeden lub dwa typy spermicydów. Diafragmy powinny być dostępne, o ile istnieje<br />
potrzeba ich stosowania oraz dostępny jest personel wyszkolony w zakresie ich stosowania.<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
Antykoncepcja barierowa powinna być udostępniana wszystkim (zarówno mężczyzną jak i<br />
kobietom), którzy jej potrzebują po udzieleniu im odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu pewności<br />
co do świadomości decyzji o wyborze tej metody.<br />
Metody barierowe są szczególnie polecane:<br />
Kiedy istnieją przeciwwskazania <strong>medyczne</strong> do stosowania innych odwracalnych metod oraz gdy sterylizacja nie<br />
jest oczekiwana.<br />
Klientom mającym regularne stosunki seksualne,<br />
Jako przejściowa metoda antykoncepcyjna, na przykład:<br />
- Podczas wstrzymania miesiączkowania wywołanego laktacją,<br />
- W okresie po wazektomii,<br />
- Kiedy nie można stwierdzić obecności IUD,<br />
- Kiedy przyjmowane leki wpływają na skuteczność antykoncepcji doustnej,<br />
- Podczas oczekiwania na zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej (na przykład na sterylizację lub<br />
założenie IUD),<br />
- W czasie prowadzenia obserwacji ginekologicznej,<br />
- Jako metoda tymczasowa lub dodatkowe zabezpieczenie przy stosowaniu innej metody,<br />
- Jako uzupełnienie metody opartej o świadomość płodności - do stosowania podczas okresu płodnego w<br />
ciągu cyklu,<br />
W celu zabezpieczenia przed STI w tym HIV.<br />
108
1.2 Medyczne warunki stosowania<br />
Międzynarodowa Federacja Planowanego Rodzicielstwa oraz inne organizacje współpracowały z WHO przy<br />
tworzeniu warunków stosowania różnorodnych metod antykoncepcyjnych. Wspólnie z WHO ustalono następujące<br />
kategorie warunków medycznych stosowania antykoncepcji:<br />
Kategoria 1: Warunki, w których nie istnieją żadne przeciwwskazania do korzystania z danej metody<br />
antykoncepcyjnej,<br />
Kategoria 2: Warunki, w których korzyści ze stosowania danej metody antykoncepcyjnej przewyższają<br />
teoretyczne lub udowodnione ryzyko,<br />
Kategoria 3: Warunki, w których teoretyczne lub udowodnione ryzyko przewyższa korzyści związane ze<br />
stosowaniem danej metody,<br />
Kategoria 4: Warunki, w których istnieje zbyt duże do zaakceptowania ryzyko związane ze stosowaniem danej<br />
metody antykoncepcyjnej.<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Generalnie nie ma przeciwwskazań medycznych do stosowania metod barierowych.<br />
Kategoria 3<br />
Pewne czynniki związane ze stosowaniem tych metod wymagają uwagi podczas konsultacji, ponieważ mogą one<br />
stanowić o ryzyku dla zdrowia klienta. Czynniki specyficzne dla każdej metody są opisane w osobnych<br />
podrozdziałach. Do wszystkich metod barierowych mają zastosowanie następujące warunki:<br />
Zdolność klienta do stałego dostępu lub stosowania metod barierowych,<br />
Konieczność zapewnienia wysokiego poziomu zabezpieczenia przed nieplanowaną ciążą.<br />
Czynniki związane z konkretną metodą barierową są wymienione w podrozdziałach 2.3, 3.3 oraz 4.3.<br />
1.3 Ocena stanu zdrowia<br />
Ogólnie nie ma konieczności przeprowadzania oceny stanu zdrowia przed zaleceniem barierowej metody<br />
antykoncepcyjnej. Jeśli jednak klient zgłasza się do poradni aby skorzystać z barierowej metody antykoncepcyjnej<br />
należy wykorzystać to jako okazję do zachęcenia go do skorzystania z innych <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego dostępnych w poradni.<br />
Badanie kobiet powinno obejmować dwuręczne badanie okolic miednicowych oraz badanie szyjki macicy przy<br />
użyciu wziernika. Można również pobrać wymaz do badania cytologicznego.<br />
1.4 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Przechowywanie, kontrola jakości oraz zaopatrzenie<br />
Każdy program udostępniający metody barierowe powinien mieć system zapewniający akceptowalną jakość<br />
środków. Wymaga to:<br />
Odpowiedniego transportu i magazynowania,<br />
System, który uniemożliwia wydawanie środków, których data ważności minęła, lub jeśli nie ma określonej daty<br />
ważności - po przekroczeniu zalecanego okresu przechowywania,<br />
Określenia procedur zapewniających kontrolę próbek materiałów antykoncepcyjnych co 6-9 miesięcy. Jeśli<br />
próbki są wątpliwej jakości, cała partia materiałów powinna być dokładnie sprawdzona przed wydaniem.<br />
Szkolenia<br />
Osoby prowadzące poradnictwo w zakresie metod barierowych powinny być odpowiednio przeszkolone w<br />
zakresie prowadzenia poradnictwa oraz aspektów technicznych związanych ze stosowaniem różnych typów<br />
metody barierowej.<br />
109<br />
7 Antykoncepcja barierowa<br />
7
Zapoznaj się z podrozdziałami 2.8, 3.12 oraz 4.8 gdzie zamieszczone są dodatkowe zalecenia do każdej z metod<br />
barierowych.<br />
2 Prezerwatywy<br />
2.1 Definicja<br />
Prezerwatywy męskie<br />
Prezerwatywa jest osłoną o wymiarach zapewniających jej ścisłe przyleganie do penisa w stanie wzwodu.<br />
Uniemożliwia przedostanie się nasienia do waginy. Prezerwatywy dostępne są w postaci zrolowanej w<br />
pojedynczych pakietach. W czasie użycia są one nakładane i rozwijane na penis w stanie wzwodu przed<br />
stosunkiem.<br />
Większość prezerwatyw wykonanych jest z lateksu.<br />
Jeśli prezerwatywa używana jest poprawnie przy każdym stosunku, stanowi skuteczną metodę antykoncepcyjną.<br />
Prezerwatywa lateksowa jest również skuteczną barierą zabezpieczającą przed zakażeniem chorobami<br />
przenoszonymi drogą płciową w tym również HIV/AIDS.<br />
Na rynku dostępnych jest wiele różnych rodzajów kondomów (Patrz ilustracja 7.1). Różnią się one takimi cechami jak:<br />
Kształtem (gładkie, ze zbiorniczkiem, uformowane anatomicznie),<br />
Kolorem (nieprzejrzyste, przejrzyste, różnokolorowe),<br />
Nawilżeniem (olejem silikonowym, galaretką, pudrowane, nienawilżone),<br />
Grubością (grube, standardowe),<br />
Teksturą (gładkie, prążkowane),<br />
Z lub bez dodatku spermicydów<br />
lustracja 7.1 Prezerwatyty - zrolowane, niezrolowane, ze zbiorniczkiem i bez.<br />
Osoba świadcząca <strong>usług</strong>i powinna znać różnice pomiędzy poszczególnymi rodzajami<br />
dostępnych prezerwatyw oraz ich charakterystykę. Powinna również umieć doradzić ich<br />
odpowiedni wybór.<br />
Prezerwatywy dla kobiet (ilustracja 7.2)<br />
Prezerwatywa dla kobiet wykonana jest z miękkiego, giętkiego poliuretanu, nawilżona substancją na bazie silikonu<br />
(dimetikonem). Jest ona wkładana do pochwy przed stosunkiem seksualnym. Wewnętrzna obręcz jest używana do<br />
włożenia i utrzymania prezerwatywy w głębi pochwy. Zewnętrzna obręcz w czasie stosunku seksualnego leży<br />
swobodnie na sromie. Po ejakulacji prezerwatywa powstrzymuje przeniknięcie płynu nasiennego do szyjki macicy.<br />
110
Skuteczność antykoncepcyjna kobiecej prezerwatywy jest podobna do skuteczności innych metod barierowych,<br />
ale niższa niż w przypadku prezerwatywy męskiej.<br />
Testy laboratoryjne pokazały, że prezerwatywa dla kobiet jest skuteczną barierą nie tylko dla spermy ale również dla<br />
bakterii i wirusów w tym HIV. Prezerwatywy dla kobiet są dostępne w wielu krajach, ale ich konsumpcja jest<br />
ograniczona z powodu ich wysokiej ceny. Obecnie badaniom poddawane jest ich bezpieczeństwo oraz możliwość<br />
powtórnego użycia. Do czasu pojawienia się wyników badań nie zaleca się ich powtórnego użycia. Mimo to, biorąc<br />
pod uwagę kontekst kulturowy, socjalny, sytuację osobistą kobiety oraz analizę ryzyka związanego z brakiem<br />
jakiegokolwiek zabezpieczenia, powtórne użycie prezerwatywy dla kobiet może być dopuszczalne w wyjątkowych<br />
wypadkach.<br />
Ilustracja 7.2 Prezerwatywa dla kobiet<br />
2.2 Wskazania<br />
Prezerwatywy lateksowe powinny być udostępnione każdemu, kto tego potrzebuje, nawet jeśli<br />
korzysta z innych metod antykoncepcyjnych lub nie jest formalnym odbiorcą programu.<br />
Nie powinno się wymagać formalnej rejestracji klienta przy wydawaniu prezerwatyw.<br />
Prezerwatywy szczególnie odpowiednie są dla par, które podjęły decyzję o stosowaniu metod barierowych (patrz:<br />
podrozdział 1.1) oraz, gdy:<br />
Mężczyzna chce przyjąć na siebie odpowiedzialność za zabezpieczenie antykoncepcyjne,<br />
Pożądane jest zabezpieczenie przed zakażeniem STI, w tym HIV.<br />
Inne wskazania to:<br />
Przedwczesny wytrysk,<br />
Rany na szyjce macicy.<br />
2.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Brak<br />
Kategoria 3<br />
Oprócz czynników wymagających ostrożności wymienionych w podrozdziale 1.2 w przypadku prezerwatyw<br />
dodatkowymi czynnikami są:<br />
Alergia lub nadwrażliwość na lateks.<br />
111<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
2.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Osoby chcące skorzystać z prezerwatyw powinny uzyskać konsultacje w celu wyboru<br />
odpowiedniego rodzaju metody oraz sposobu jej używania. <strong>Poradnictwo</strong> pomoże klientowi<br />
uzyskać pewność co do świadomości dokonanego wyboru. Nie może ono jednak być warunkiem<br />
do wydania prezerwatyw.<br />
W celu doboru rodzaju metody należy:<br />
Omówić z klientem zalety i wady stosowania prezerwatyw oraz alternatywnych metod planowania rodziny.<br />
Wyjaśnić klientom, że prezerwatywa lateksowa zabezpiecza przed zakażeniem STI w tym HIV.<br />
Wyjaśnić klientom, że prezerwatywa może nie ochronić przed nieplanowaną ciążą lub zakażeniem STI w tym<br />
HIV, szczególnie, gdy nie jest prawidłowo używana przy każdym stosunku seksualnym.<br />
Omów konieczność współpracy partnera przy stosowaniu prezerwatyw.<br />
Aby zastosować metodę należy:<br />
Omów bardzo dokładnie i precyzyjnie właściwy sposób użycia prezerwatyw. Wykorzystaj model penisa w celu<br />
zaprezentowania właściwego sposobu zakładania prezerwatyw.<br />
Podkreśl, że przy każdym stosunku musi być zastosowana nowa prezerwatywa.<br />
Doradź klientowi dodatkowe użycie spermicydów w celu podniesienia skuteczności antykoncepcyjnej<br />
prezerwatywy.<br />
Zachęć klienta, aby w przypadku wątpliwości lub pytań zgłosił się do poradni po poradę, czy wizytę kontrolną.<br />
Zapoznaj się również z informacjami z podrozdziału 4.6 - Instrukcje dla klienta (odnośnie stosowania spermicydów).<br />
2.5 Dobór prezerwatywy<br />
Prezerwatywy bez nawilżenia są bardziej narażone na pęknięcie, jeśli lubrykacja pochwy podczas stosunku jest<br />
niewystarczająca,<br />
Prezerwatywy o cieńszych ściankach są bardziej narażone na pęknięcie. Jeśli para ma problemy z pękaniem<br />
prezerwatyw należy zalecić zastosowanie innego typu prezerwatyw.<br />
2.6 Instrukcje dla klientów<br />
Poinformuj klienta o konieczności i powody ścisłego stosowania się do poniższej instrukcji (powody wyróżnione są<br />
pismem pochyłym).<br />
Zakładaj prezerwatywę przed każdym kontaktem płciowym, ponieważ w przeciwnym wypadku sperma a w raz<br />
z nią czynniki zakaźne mogą zostać przeniesione do organizmu partnera.<br />
Ściśnij końcówkę prezerwatywy pomiędzy palcem wskazującym i kciukiem, oraz pozostaw około 1,5 cm lateksu<br />
w okolicach żołędzi penisa w stanie wzwodu. Będzie to miejsce na zebranie ejakulatu i zmniejszy ryzyko<br />
pęknięcia prezerwatywy.<br />
Stosuj wyłącznie spermicydy lub lubrykanty zalecane przez producentów. Nie używaj wazeliny, olejów<br />
mineralnych, balsamu do ciała ani żadnych innych środków zawierających tłuszcz, ponieważ zwiększa to ryzyko<br />
pęknięcia prezerwatywy. Zastosowanie nonoksynolu-9 nie jest zalecane jako zabezpieczenie przed zakażeniem<br />
HIV (patrz: podrozdział 4.1).<br />
Po wytrysku nasienia, zanim minie erekcja, wyjmij penis z pochwy przytrzymując prezerwatywę za pierścień na<br />
jej końcu, aby prezerwatywa nie ześliznęła się z penisa. Zapobiegnie to wylaniu się płynu nasiennego.<br />
Jeśli prezerwatywa pęknie podczas stosunku, należy natychmiast zastosować spermicydy (pianka lub żel) oraz<br />
rozważyć konieczność zastosowania antykoncepcji postkoitalnej w celu zabezpieczenia przed nieplanowaną<br />
ciążą (patrz: rozdział 10 - Antykoncepcja w nagłych wypadkach).<br />
Przenoś prezerwatywę ostrożnie w celu uniknięcia ich przebicia. Szczególnie uważaj na długie paznokcie!<br />
Stosuj spermicydy razem z prezerwatywami w celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności.<br />
Przechowuj prezerwatywy w chłodnym i suchym miejscu. Nie używaj prezerwatyw jeśli ich opakowanie jest<br />
uszkodzone lub przetarte. Zwiększa to prawdopodobieństwo ich pęknięcia.<br />
Po użyciu prezerwatywy wyrzuć ją do kosza w celu zabezpieczenia innych ludzi (a szczególnie dzieci) przed<br />
kontaktem z nią.<br />
112
Po przedstawieniu instrukcji poproś klienta, aby powtórzył ci ją swoimi słowami. Jeśli okaże się to<br />
konieczne przedstaw instrukcję jeszcze raz kładąc nacisk na punkty, których klient nie<br />
zrozumiał. Informacja ta może zostać przekazana klientowi w formie pisemnej (na przykład na<br />
ulotce). Pomoże to klientowi i jego partnerce lub partnerowi jej zapamiętaniu.<br />
2.7 Skutki uboczne<br />
Skutki uboczne stosowania prezerwatyw są bardzo rzadkie.<br />
Bardzo rzadko zdarza się, że klienci są uczuleni na lateks, lubrykanty lub spermicydy stosowane w<br />
prezerwatywach. Jeśli takie uczulenie wystąpi należy:<br />
- Zalecić zmianę marki lub typu prezerwatywy.<br />
- Jeśli klient stosuje prezerwatywy ze spermicydami, należy zalecić stosowanie prezerwatyw bez<br />
spermicydu lub z jego innym rodzajem.<br />
- Jeśli klient jest uczulony na lateks należy zalecić mu stosowanie prezerwatyw wykonanych z<br />
oczyszczonej gumy. Nie są one jednak powszechnie dostępne.<br />
- Doradzić zastosowanie innej metody antykoncepcyjnej jeśli objawy uczulenia nie ustąpią.<br />
2.8 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Przechowywanie, okres ważności, pobieranie i testowanie próbek<br />
Okres przydatności do użycia prezerwatyw zależy od warunków w jakich są przechowywane. Wilgoć i wysoka<br />
temperatura skracają okres przechowywania prezerwatyw do 3-6 miesięcy. W suchych i chłodnych warunkach<br />
prezerwatywy mogą być przechowywane od 3-5 lat od daty produkcji. Data produkcji lub data ważności<br />
zazwyczaj jest drukowana na opakowaniu prezerwatywy.<br />
Prezerwatywy powinny być przechowywane w następujących warunkach: temperatura pokojowa, niska<br />
wilgotność. Prezerwatywy nie powinny być przechowywane w miejscach nasłonecznionych.<br />
Prezerwatywy należy przeglądać co najmniej 2 razy w roku. Należy sprawdzić, czy opakowania nie są przetarte,<br />
kleiste lub wyblakłe.<br />
Należy przeprowadzać test napełniania wodą. Podczas tego testu należy ocenić czy prezerwatywy przeciekają.<br />
Świadczy to o ich wątpliwej jakości.<br />
W przypadku przechowywania i dystrybuowania dużych partii prezerwatyw należy regularnie przeprowadzać<br />
próbki poszczególnych partii prezerwatyw.<br />
Zaopatrzenie w prezerwatywy<br />
Prezerwatywy, których okres ważności się kończy powinny być dystrybuowane w pierwszej kolejności.<br />
Jeśli to możliwe należy zaopatrzyć klienta w zapas prezerwatyw wystarczający na 3 miesiące. Przybliżony<br />
zapas 3 miesięczny to 40 prezerwatyw.<br />
UWAGA: Realizując programy w zakresie zdrowia reprodukcyjnego oraz planowania rodziny ważne jest aby<br />
podkreślać skuteczność prezerwatyw w zapobieganiu zakażeniom przenoszonym drogą płciową w tym HIV/AIDS.<br />
3 Diafragma<br />
3.1 Definicja<br />
Diafragma ma kształt płytkiej półkuli pogrubionej na brzegu. Wykonana jest z gumy. Jeśli jest prawidłowo założona<br />
przed stosunkiem - osłania szyjkę macicy. Przed założeniem wgłębienie diafragmy wypełniane jest środkiem<br />
plemnikobójczym. Działanie antykoncepcyjne diafragmy polega na blokowaniu ejakulatowi dostępu szyjki macicy<br />
oraz częściowo na działaniu spermicydu. Jeśli jest stosowana jest prawidłowo przy każdym stosunku diafragma<br />
może być stosunkowo skuteczną metodą antykoncepcyjną.<br />
Dostępne są 4 typy diafragmy:<br />
Płaskosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać płaskiego paska metalu,<br />
Spiralnosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać spiralnie skręconego drutu,<br />
113<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
Łukowatosprężynowe - w których element sprężynujący ma postać połączonych metalowych sprężyn, które<br />
powoduje, że brzegi diafragmy przyjmują postać łuków.<br />
Szerokobrzegowe - dostępne w odmianie łukowato- i spiralnosprężynowej. Diafragmy te posiadają elastyczny<br />
kołnierz szerokości około 1,5 cm po wewnętrznej stronie krawędzi diafragmy. Zadaniem tego kołnierza jest<br />
utrzymanie spermicydu we właściwym miejscu oraz poprawa zamocowania diafragmy w pochwie.<br />
3.2 Wskazania<br />
Jeśli ten typ metody barierowej jest dostępny w programie powinien być udostępniony każdej kobiecie,<br />
która tego chce po przeprowadzeniu odpowiedniej konsultacji i osiągnięciu pewności, że decyzja<br />
była świadoma.<br />
Diafragma może być polecana kobiecie, która podjęła decyzję o stosowaniu metod barierowych (patrz podrozdział<br />
1.1) oraz:<br />
Chce mieć własną metodę antykoncepcyjną (jeśli nie chcą lub nie mogą polegać wyłącznie na partnerze, który<br />
używa prezerwatyw).<br />
Pragną oddzielić moment zastosowania metody od czasu stosunku.<br />
Są w stanie nauczyć się techniki używania metody.<br />
Mają wystarczający zakres prywatności w domu umożliwiający im zakładanie, wyjmowanie i przechowywanie<br />
diafragmy.<br />
Ma dostęp do wygód (takich jak czysta woda i mydło) koniecznych do odpowiedniego postępowania z<br />
diafragmą.<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Brak<br />
Kategoria 3<br />
Oprócz czynników wymagających ostrożności wymienionych w podrozdziale 1.2 w przypadku diafragm<br />
dodatkowymi czynnikami są:<br />
Przebyty zespół szoku toksycznego,<br />
Anomalie w budowie pochwy lub macicy, które mogą wpływać na prawidłowe zamocowanie i dopasowanie<br />
diafragmy. Anomalie te to: wypadanie macicy, słabe napięcie mięśni pochwy, zaczopowanie pochwy, ubogi<br />
grzbiet załonowy.<br />
Wysokie ryzyko zakażenia HIV, zakażenie HIV i AIDS.<br />
Alergia na lateks i spermicydy.<br />
Niezdolność klienta do zakładania wkładki i wyczuwania szyjki macicy.<br />
Kategoria 2<br />
Ostrożność jest konieczna w przypadku:<br />
Kobiet, które donosiły ciążę i urodziły 6-12 tygodni. Diafragmy są nieodpowiednim wyborem do czasu pełnego<br />
obkurczenia macicy.<br />
U kobiet, które już rodziły.<br />
Choroba wieńcowa serca z powikłaniami.<br />
Zakażenie dróg moczowych.<br />
114
3.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wszystkie kobiety stosujące diafragmy powinny otrzymać odpowiednią konsultację w zakresie doboru i używania<br />
odpowiedniego typu<br />
W celu dobrania metody<br />
Omów z klientką zalety i wady diafragmy oraz alternatywnych metod planowania rodziny. Poinformuj klientkę o<br />
skuteczności metody. Poinformuj klientkę o skuteczności metody oraz o konieczności stosowania jej przy<br />
każdym stosunku. Sprawdź dokumentację medyczną, a następnie przeprowadzając wywiad należy wyjaśnić<br />
wszelkie wątpliwości i pytania.<br />
W celu zastosowania metody<br />
Patrz instrukcja opisana w podrozdziale 3.9<br />
Poinformuj kobietę w jaki sposób prawidłowo używać diafragmy, w jaki sposób o nią dbać oraz w jaki sposób<br />
kontrolować czy jest prawidłowo założona. Kobieta powinna wiedzieć, że musi zgłosić się do poradni jeśli<br />
zatrzyma się u niej miesiączkowanie lub zacznie odczuwać dyskomfort spowodowany stosowaniem diafragmy.<br />
Skutki uboczne: Poinformuj kobietę o możliwych objawach zakażenia dróg moczowych, zespołu wstrząsu<br />
toksycznego lub zapalenia pochwy. Jeśli zauważy te objawy u siebie powinna natychmiast zgłosić się do lekarza.<br />
Należy poinformować klientkę, że jej partner nie będzie odczuwał żadnych niedogodności w związku z<br />
używaniem przez nią wkładki.<br />
Jeśli para chce stosować prezerwatywę jako dodatkowe zabezpieczenie w części cyklu owulacyjnego, kiedy<br />
prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest najwyższe należy przekazać im informacje na temat cyklu<br />
owulacyjnego.<br />
3.5 Ocena stanu zdrowia<br />
Patrz: podrozdział 1.3 tego rozdziału. W celu wykluczenia czynników, które mogą mieć ryzyka przy stosowaniu<br />
diafragmy należy przeprowadzić badanie okolic miednicowych kobiety.<br />
3.6 Dobór diafragmy<br />
Diafragmy łukowatosprężynowe<br />
Większość kobiet uważa tego typu diafragmy tego typu za najbardziej wygodne.<br />
Diafragmy łukowatosprężynowe ułatwiają umieszczenie tylnej krawędzi diafragmy za tarczą szyjki macicy.<br />
U kobiet z tyłozgięciem szyjki macicy, przodowaniem macicy lub bardzo długą szyjką, a także u kobiet, które nie<br />
rodziły założenie diafragmy łukowatosprężynowej jest łatwiejsze niż diafragmy płasko- lub spiralnosprężynowej.<br />
Tego typu diafragmy mogą być zalecane kobietom, u których występuję cystocoele lub łagodnym wypadaniem<br />
macicy.<br />
Diafragmy spiralno- i płaskosprężynowe<br />
Obydwa typy diafragm mogą być stosowane u kobiet, dla których diafragma łukowatosprężynowa jest<br />
niewygodna lub powoduje nieprzyjemne usztywnienie pochwy.<br />
Diafragmy płaskosprężynowe zalecane są dla kobiet, które mają płytką zatokę za spojeniem łonowym a<br />
diafragmy spiralnosprężynowa dla kobiet u których zatoka ta jest głęboka.<br />
Diafragmy spiralnosprężynowe powinny być używane wyłącznie u kobiet, które nie mają przemieszczonej<br />
macicy. Diafragmy płaskosprężynowe mogą być używane przez kobiety z macicą przodującą.<br />
3.7 Kto może zalecić stosowanie diafragmy?<br />
Stosowanie diafragmy może zalecić lekarz, położna, pielęgniarka ora każda inna osoba świadcząca <strong>usług</strong>i<br />
<strong>medyczne</strong>, o ile posiada odpowiednie przeszkolenie oraz jest to zgodne z obowiązującym lokalnie prawem.<br />
3.8 Dopasowywanie diafragmy<br />
Rozmiar diafragmy musi być dopasowany do cech fizycznych klientki przez przeszkolony w tym zakresie personel.<br />
Diafragmy są dostępne w rozmiarach od 50-95 mm. Dopasowanie może zostać przeprowadzone w dowolnym<br />
momencie cyklu klientki.<br />
115<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
Przed dopasowaniem diafragmy należy przeprowadzić dokładne badanie okolic miednicowych, a wszelkie<br />
anomalie powinny zostać uważnie ocenione,<br />
Do dopasowania należy stosować normalne diafragmy. Nie należy korzystać z zestawu obręczy testowych w<br />
celu dopasowywania lub treningu zakładania diafragmy.<br />
Procedura zakładania diafragmy<br />
Wybór typu diafragmy zależy od głębokości pochwy, napięcia jej ścian oraz pozycji macicy.<br />
UWAGA: Kobiety, które do założenia diafragmy potrzebują użyć aplikatora (są to dość rzadkie przypadki) muszą<br />
stosować diafragmy spiralno- lub płaskosprężynowej. Mimo zastosowania aplikatora, prawidłowość założenia<br />
wkładki musi zostać oceniana ręcznie.<br />
Oceń w przybliżeniu potrzebny rozmiar poprzez manualny pomiar odległości od tylnego sklepienia pochwy do<br />
krawędzi miednicy.<br />
- Włóż wskazujący i środkowy palec do pochwy i dotknij palcem środkowym górnej tylnej ściany pochwy.<br />
- Za pomocą kciuka zaznacz, gdzie palec wskazujący dotyka kość łonową. Odległość od opuszka palca<br />
środkowego do kciuka stanowi przewidywaną średnicę diafragmy.<br />
Umieść diafragmę pomiędzy wzgórkiem łonowym oraz tylną ścianą pochwy (matnia). Powinna ona pokrywać<br />
zarówno szyjkę macicy oraz górną przednią ścianę pochwy jak również dotykać obydwu bocznych ścian<br />
pochwy.<br />
Wybierz największy możliwy rozmiar diafragmy, który będzie wygodny dla klientki i nie będzie wystawał poza<br />
kość łonową. Klientka nie powinna czuć obecności założonej diafragmy.<br />
- Jeśli diafragma jest za duża może powodować ucisk lub przemieszczać się.<br />
- Jeśli diafragma nie jest wystarczająco duża może się przemieszczać i nie zakrywać tarczy szyjki macicy.<br />
Nauczenie klientki zakładania wkładki<br />
Po doborze typu i rozmiaru diafragmy naucz klientkę w jaki sposób wyczuwać tarczę szyjki macicy poprzez<br />
miseczkę diafragmy ("jest w dotyku jak koniec nosa") oraz jak sprawdzić umieszczenie zewnętrznej krawędzi za<br />
kością łonową.<br />
Przekaż jasną instrukcję na temat zakładania i wyjmowania diafragmy oraz nakładania na nią spermicydu (patrz<br />
poniżej).<br />
Poucz kobietę aby zakładała diafragmę wzdłuż tylnej ściany pochwy, starając się umieścić ściśniętą diafragmę<br />
jak najgłębiej. Następnie należy umieścić za pomocą końca palca przednią część krawędzi diafragmy za kością<br />
łonową.<br />
W celu wyjęcia diafragmy kobieta powinna za pomocą palca pociągnąć do dołu najbliższą (przednią) część<br />
krawędzi diafragmy oraz wyciągnąć ją na zewnątrz. Można również wyciągnąć diafragmę za pomocą dwóch<br />
palców.<br />
Jeśli to możliwe, użyj przejrzystego modelu pochwy w celu zademonstrowania prawidłowego założenia<br />
diafragmy.<br />
Zapewnij klientce prywatność w czasie ćwiczeń zakładania diafragmy. Zasugeruj jej przyjęcie wygodnej pozycji do<br />
zakładania diafragmy (na stojąco z jedną nogą ugiętą, w pozycji kucznej lub na leżąco). Po pierwszym założeniu<br />
diafragmy przez kobietę sprawdź jego prawidłowość, sprawdź pozycję diafragmy oraz pewność zamocowania.<br />
Przepisz odpowiedni rozmiar i typ diafragmy, który umożliwi wygodne i skuteczne zakładanie i wyjmowanie<br />
diafragmy. Zaopatrz kobietę w spermicydy.<br />
Ilustracja 7.3 Wyczuwanie szyjki macicy przez miseczkę diafragmy.<br />
116
3.9 Instrukcje dla klientki<br />
Kiedy zakładać diafragmę?<br />
Może ona być założona w dowolnym momencie przed stosunkiem.<br />
Stosowanie diafragmy<br />
Przed każdym stosunkiem należy nałożyć porcję spermicydu (wielkości łyżeczki do herbaty). Należy ją nakładać<br />
przed każdym kolejnym zbliżeniem. Jeśli diafragma została założona w 2 godziny przed stosunkiem zaleca się<br />
ponownie napełnić ją środkiem plemnikobójczym.<br />
Kobieta przed stosunkiem powinna sprawdzić czy diafragma zakrywa szyjkę macicy i czy jej krawędź jest<br />
umieszczona ciasno za kością łonową.<br />
Kobieta powinna pozostawić diafragmę w pochwie przez 6 godzin po ostatnim stosunku, ale nie dłużej niż 24<br />
godziny.<br />
Czyszczenie, kontrolowanie stanu i przechowywanie diafragmy.<br />
Kobieta powinna umyć diafragmę przy pomocy łagodnego mydła i ciepłej wody, a następnie wysuszyć. Po<br />
umyciu można pokryć diafragmę pudrem. Diafragma powinna być przechowywana w opakowaniu, z dala od<br />
źródeł ciepła. Kobieta powinna regularnie sprawdzać, czy diafragma nie została przebita (patrząc pod światło).<br />
Nie można nakładać na diafragmę wazeliny, środków dezynfekujących, detergentów lub też perfumowanego<br />
mydła i pudru.<br />
Wymiana diafragmy<br />
Diafragma powinna być wymieniana co 2 lata.<br />
Jeśli kobieta urodziła dziecko, schudła lub utyła (3-7 kg lub więcej) należy upewnić się, czy dotychczasowy<br />
rozmiar diafragmy jest nadal prawidłowy.<br />
Należy przypomnieć partnerom: "Skuteczność diafragmy jest uzależniona od prawidłowego używania jej w czasie<br />
każdego stosunku".<br />
Wizyty kontrolne<br />
Należy przeprowadzić wizytę kontrolną po 1-2 tygodniach w celu kontroli umiejętności stosowania diafragmy. Należy<br />
poinformować kobietę, aby założyła diafragmę 8 godzin przed wizytą kontrolną.<br />
Po przedstawieniu instrukcji należy poprosić klientkę aby powtórzyła ją swoimi słowami. Jeśli<br />
okaże się to konieczne, należy powtórzyć instrukcję kładąc szczególny nacisk na te punkty,<br />
których klientka nie zrozumiała. Wręcz jej drukowaną instrukcję postępowania z diafragmą.<br />
3.10 Badania kontrolne<br />
Przeprowadzić konsultację kontrolną 1-2 tygodni po dopasowaniu diafragmy w celu kontroli prawidłowości jej<br />
używania.<br />
Ustalić z klientką datę corocznej wizyty kontrolnej.<br />
Zachęć klientkę, aby skontaktowała się poradnią za każdym razem, gdy pojawią się jakiekolwiek problemy, skutki<br />
uboczne, zmiana wagi ciała powyżej 4,5 kg lub jeśli klientka będzie niezadowolona z wybranej metody.<br />
3.11 Skutki uboczne<br />
Mimo, że skutki stosowania diafragmy są bardzo rzadkie należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia.<br />
Zakażenie dróg moczowych<br />
Leczenie: Zastosuj leczenie lub skieruj klientkę na leczenie. Kobieta powinna przerwać stosowanie diafragmy<br />
podczas leczenia. Sprawdź, czy rozmiar wkładki nie jest zbyt duży. W takim wypadku zaleć stosowanie mniejszej.<br />
Należy zastosować zastępczą metodę antykoncepcyjną podczas leczenia.<br />
117<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
Lokalne podrażnienia powodowane wrażliwością lub alergią (najczęściej na środek plemnikobójczy stosowany<br />
razem z diafragmą).<br />
Leczenie: Zaleć zmianę typu środka plemnikobójczego na zawierający inną substancję plemnikobójczą. Jeśli<br />
problemy się utrzymują - zaleć stosowanie innej metody antykoncepcyjnej.<br />
Dyskomfort kobiety lub partnera (skurcze, nacisk na pęcherz lub odbyt) spowodowane obecnością diafragmy<br />
lub naciskiem jej krawędzi.<br />
Leczenie: Jeśli kobieta zgodzi się na kontynuowanie stosowania diafragmy zaproponuj jej zmianę rozmiaru lub<br />
typu diafragmy.<br />
Upławy z pochwy i przykry zapach. Objawy te mogą pojawić się, jeśli diafragma pozostanie w pochwie dłużej niż<br />
24 godziny.<br />
Leczenie: Jeśli nie ma objawów zapalenia pochwy należy zalecić klientce zastosowanie zabiegów<br />
higienicznych oraz powtórzyć jej instrukcję stosowania diafragmy. Jeśli występują objawy zakażenia pochwy<br />
należy zastosować odpowiednie leczenie.<br />
Zranienia pochwy krawędzią diafragmy.<br />
Leczenie: Kobieta powinna na pewien czas przerwać stosowanie diafragmy. Należy zalecić jej stosowanie<br />
zastępczej metody antykoncepcyjnej. Sprawdź ponownie rozmiar diafragmy. Kobieta może zacząć ponownie<br />
stosować diafragmę po wyleczeniu zranień.<br />
Zranienia przedniej ściany pochwy powstałe przy wyjmowaniu diafragmy.<br />
Leczenie: Kobieta powinna na pewien czas przerwać stosowanie diafragmy. Należy zalecić jej stosowanie<br />
zastępczej metody antykoncepcyjnej. Sprawdź technikę wyjmowania stosowaną przez kobietę. Sprawdź<br />
długość jej paznokci.<br />
3.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Okres przechowywania<br />
Okres przechowywania diafragm nie powinien być dłuższy niż 3-5 lat. Wytrzymałość lateksu jest uzależniona od<br />
wpływu promieniowania ultrafioletowego oraz oddziaływania wysokiej temperatury. Z tego powodu należy<br />
kontrolować jakość diafragm co 6-9 miesięcy oraz przed wydaniem diafragmy klientce.<br />
Zaopatrzenie klientki<br />
2 tuby środka plemnikobójczego wystarczają na około 3 miesiące. Jedna tuba zawiera taką ilość środka, która<br />
wystarcza na około 25 aplikacji. Kobieta potrzebuje 6-8 tub środka rocznie.<br />
Wyposażenie konieczne do przeprowadzenia dopasowania rozmiaru diafragmy<br />
Sterylne lub zdezynfekowane diafragmy testowe o wszystkich dostępnych rozmiarach.<br />
Sterylny żel lub przegotowana (zdezynfekowana) woda do nawilżenia diafragmy podczas dopasowywania.<br />
Rękawiczki (mogą być niesterylne, ale muszą być one sterylizowane lub zdezynfekowane przed każdym<br />
użyciem).<br />
Postępowanie ze środkami do przeprowadzania dopasowywania rozmiarów diafragmy<br />
Zalecenia te odnoszą się to do diafragm lub krążków testowych, które są używane podczas dopasowywania<br />
rozmiarów diafragmy oraz uczenia klientki prawidłowego stosowania metody.<br />
Przeprowadzić dekontaminację poprzez zamoczenie diafragm w 0,5% roztworze chloranowym.<br />
Rękawiczki należy umyć przy użyciu wody i detergentu zmywając materiał organiczny.<br />
Wysuszyć przed umieszczeniem w roztworze dezynfekcyjnym.<br />
Zdezynfekować przez zanurzenie w 0,1% roztworze chloranowym przez 20 minut. Alternatywnie można<br />
zastosować gotowanie, ale skraca to okres przydatności do użycia diafragmy lub krążków.<br />
Osusz materiały powietrzem lub czystym ręcznikiem a następnie przełóż do czystego pojemnika.<br />
Zestaw do dopasowywania diafragm może zostać wysterylizowany w autoklawie (jeśli jest on dostępny) po<br />
uprzedniej dekontaminacji i myciu.<br />
118
Szkolenie<br />
Konsultacje w zakresie stosowania diafragm powinny być prowadzone w poradni planowania rodziny lub zdrowia<br />
seksualnego i reprodukcyjnego, gdzie pracuje odpowiednio przeszkolony personel. Decyzja dotycząca<br />
przeszkolenia pracowników powinna zostać podjęta przez kierownika poradni po ocenie zapotrzebowania na tą<br />
metodę.<br />
4 Spermicydy<br />
4.1 Definicja<br />
Spermicydy są środkami chemicznymi, które dezaktywują i niszczą spermę. W pewnym stopniu blokują one również<br />
dostęp do szyjki macicy. Podstawowymi czynnikami aktywnymi są: nonoksynol-9, oktoksynol, menfegol oraz<br />
chloran benzalkonium.<br />
Różne są również środki będące nośnikiem substancji aktywnej. Mogą to być kremy, żele, galaretki, tabletki<br />
pianotwórcze, globulki oraz pianki w aerozolu.<br />
Same spermicydy mają ograniczoną skuteczność antykoncepcyjną, ale zwiększają swoją skuteczność jeśli są<br />
stosowane razem z innymi metodami barierowymi. Nie ma dowodów, że środki plemnikobójcze (w tym nonoksynol-<br />
9) chronią przed zakażeniem HIV lub inną chorobą przenoszoną drogą płciową. Co więcej, niektóre wyniki badań<br />
pokazują, że częste stosowanie nonoksynolu-9 (dwa razy dziennie lub częściej) powoduje zwiększenie ryzyko<br />
zakażenia HIV, prawdopodobnie poprzez podrażnienie śluzówki pochwy i szyjki macicy. Z tego powodu środki<br />
plemnikobójcze nie są zalecanym środkiem zapobiegającym zakażeniom HIV i innymi STI.<br />
Osoby świadczące <strong>usług</strong>i tego typu powinny znać różnice pomiędzy poszczególnymi typami i markami<br />
spermicydów dostępnych w ramach programów planowania rodziny.<br />
4.2 Wskazania<br />
Spermicydy powinny być przepisywane każdemu kto tego potrzebuje, także osobom, które nie<br />
są stałymi uczestnikami programu lub stałymi klientami. Rejestracja nie powinna być wymagana przy<br />
wydawaniu spermicydów. Środki plemnikobójcze mogą być odpowiednie dla par, które zdecydują się na stosowanie<br />
metod barierowych, a także:<br />
Są zmotywowani do skutecznego używania spermicydów.<br />
Naturalna płodność kobiety jest obniżone z powodu wieku lub laktacji.<br />
Możliwość zajścia w ciążę nie stanowi zagrożenia zdrowia kobiety,<br />
Chcą stosować spermicydy razem i diafragmą i kondomem.<br />
Patrz również podrozdział 1.1.<br />
4.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Klient jest w wysokim stopniu zagrożony zakażeniem HIV.<br />
Klienci zakażeni HIV,<br />
Klienci, którzy cierpią z powodu AIDS.<br />
Kategoria 2<br />
Spermicydy ogólnie mogą być stosowane przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności w następujących<br />
przypadkach:<br />
Niska skuteczność spermicydów powinna być szczególnie brana pod uwagę kiedy istnieje duże ryzyko<br />
nieplanowanej ciąży związane z naturalną płodnością kobiety.<br />
Uczulenie na spermicydy.<br />
Nowotwór szyjki macicy.<br />
119<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
4.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Przeprowadź stosowne konsultacje w zakresie wyboru i używania tej metody antykoncepcyjnej.<br />
W celu doboru metody<br />
Kobieta lub para musi zostać poinformowana o zaletach i wadach stosowania jedynie spermicydów, w tym:<br />
O wyższym ryzyku zajścia w nieplanowaną ciążę w porównaniu z innymi metodami,<br />
O konieczności prawidłowego stosowania spermicydów, w tym konieczności stosowania ich przed stosunkiem z<br />
pewnym wyprzedzeniem w celu zapewnienia ich rozpuszczenia (w przypadku globulek i czopków).<br />
W celu stosowania metody<br />
Patrz podrozdział 4.6 poniżej.<br />
4.5 Dobór spermicydu<br />
Pianki zalecane są w przypadku, gdy spermicydy są jedyna metodą antykoncepcyjną stosowaną podczas<br />
stosunku. Pianka w aerozolu jest aktywna od razu po zastosowaniu. Do jej użycia konieczny jest aplikator.<br />
Czopki i globulki pianotwórcze są wygodne do przenoszenia i przechowywania. Wymagają jednak odczekania<br />
10-15 minut przed stosunkiem od momentu ich zastosowania.<br />
Rozpuszczalne czopki również wymagają 10-15 minut oczekiwania przed odbyciem stosunku.<br />
Żele antykoncepcyjne stosowane są razem z diafragmą.<br />
Nie wolno zalecać lub przechowywać spermicydów zawierających rtęć.<br />
4.6 Instrukcje dla klienta odnośnie spermicydów<br />
Poinformuj klienta o:<br />
Znaczeniu stosowania spermicydów przed każdym stosunkiem seksualnym.<br />
Konieczności odczekania 10-15 minut przed stosunkiem po zastosowaniu globulek lub czopków pianotwórczych.<br />
Oczekiwanie to nie jest konieczne w przypadku kremów, galaretek i żelów.<br />
Konieczności przestrzegania zaleceń producenta w zakresie stosowania i przechowywania produktu (np.<br />
wstrząsanie opakowania z pianką w aerozolu przed napełnieniem aplikatora).<br />
Konieczność zastosowania kolejnej porcji środka, jeśli od aplikacji przed stosunkiem minęła 1 godzina.<br />
Znaczenia odpowiedniego umieszczenia środka w pochwie. Środek ma dokładnie pokrywać szyjkę macicy.<br />
Konieczności zgłoszenia się do poradni w celu wykluczenia ciąży, jeśli u klientki nastąpi zatrzymanie<br />
miesiączkowania.<br />
Po przedstawieniu klientowi instrukcji, należy poprosić go o powtórzenie jej własnymi słowami.<br />
Jeśli okaże się to konieczne, należy powtórzyć instrukcję kładąc szczególny nacisk na punkty,<br />
których klient nie zrozumiał. Wręcz klientowi instrukcję w formie pisemnej.<br />
4.7 Skutki uboczne<br />
Skutki uboczne stosowania spermicydów są rzadkie i niewielkie:<br />
- Lokalne podrażnienie spowodowane nadwrażliwością lub alergią<br />
Leczenie: Zmienić środek na inny, zawierający inny czynnik aktywny. Jeśli objawy nie ustępują, należy<br />
zaproponować zmianę metody antykoncepcyjnej.<br />
Obawy związane z anomaliami okołogenitalnimi po porodach będących skutkiem zawodności metody nie znalazły<br />
naukowego potwierdzenia.<br />
120
4.8 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Okres przechowywania<br />
Ograniczyć okres przechowywania spermicydów do czasu określonego przez producenta. Przybliżony okres<br />
przechowywania spermicydów od daty produkcji wynosi 5 lat.<br />
Testować próbki zapasów co 6-9 miesięcy.<br />
Dla globulek pianotwórczych - upewnić się, że ich opakowanie chroni przed wilgocią.<br />
Dla pianek w aerozolu - sprawdzić czy opakowanie jest sprawne i funkcjonujące.<br />
Zaopatrzenie klientów<br />
Jeśli to możliwe, należy wydać klientowi zapas na 3 miesiące. Można również wydawać klientom te środki na każdą<br />
ich prośbą. 3 miesięczne zaopatrzenie to: 1 butelka piany, 2 tuby kremu lub żelu lub 40 globulek.<br />
121<br />
7<br />
7 Antykoncepcja barierowa
122
8<br />
Sterylizacja<br />
kobiet i mężczyzn<br />
123<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
1 Wprowadzenie<br />
1.1 Definicja<br />
Dobrowolna sterylizacja kobiet i mężczyzn (znana również pod nazwą podwiązanie jajowodów, tuektomia, okluzja jajowodów,<br />
antykoncepcja chirurgiczna oraz wazektomia) to najbardziej skuteczna metoda antykoncepcyjna dostępna<br />
zarówno dla mężczyzn jak i dla kobiet, którzy nie chcą mieć więcej dzieci. Sterylizacja jest również jedną z najbezpieczniejszych<br />
metod, zapewniając niski odsetek komplikacji czy śmiertelności zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn,<br />
którzy skorzystali z takiego zabiegu. Procedury sterylizacyjne blokują zarówno drogi nasienne (nasieniowody) jak<br />
i jajowody w celu uniemożliwienia połączenia nasienia z płodnym jajem.<br />
1.2 Wskazania ogólne<br />
Sterylizacja powinna być dostępna dla każdej osoby — zarówno kobiety jak i mężczyzny — która<br />
stworzyła już rodzinę o zaplanowanej liczebności. Usługa ta powinna być dostępna po wyrażeniu<br />
stosownej woli poddania się zabiegowi, po stosownej konsultacji i osiągnięciu pewności co do<br />
świadomości decyzji.<br />
UWAGA: W niektórych skomplikowanych przypadkach psychiatrycznych lub neurologicznych żądanie poddania<br />
się sterylizacji może nie wynikać z potrzeb związanych z planowaniem rodziny. W takich przypadkach, przed wykonaniem<br />
zabiegu konieczna jest konsultacja z doświadczonym specjalistą, jego opinia powinna być przedstawiona<br />
w postaci pisemnej i musi być przechowywana w dokumentacji klienta razem z zapisami o przeprowadzeniu konsultacji<br />
w zakresie alternatywnych metod antykoncepcyjnych.<br />
1.3 Wywiad przedoperacyjny<br />
Celami wywiadu przedoperacyjnego są:<br />
Zapewnienie pełnej świadomości dokonanego przez klienta wyboru metody, w tym:<br />
- Upewnienie się, że klient podejmuje świadomą i dobrowolną decyzję, bez nacisków ze strony bliskich lub<br />
lekarzy.<br />
- Upewnienie się, że na decyzję nie mają wpływu czynniki poza<strong>medyczne</strong> (zbyt młody wiek klienta, brak potomstwa,<br />
niestabilny związek, niepewność dotycząca decyzji).<br />
Określenie poprzez badanie lekarskie:<br />
- Czy stan zdrowia klienta zezwala na wykonanie zabiegu sterylizacji.<br />
- Czy istnieją inne czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko związane z przeprowadzeniem zabiegu.<br />
- Odpowiednich warunków operacyjnych, sposobu znieczulenia oraz typu zaplecza <strong>medyczne</strong>go najbardziej<br />
pasujących do potrzeb pacjenta.<br />
O ile lokalne prawo na to zezwala, sterylizacja powinna być udostępniana wszystkim, dla których jest ona najlepszym<br />
rozwiązaniem. Nie powinno się w programach ustalać arbitralnych warunków dostępu do tej <strong>usług</strong>i, takich jak wiek,<br />
dzietność lub stan cywilny, a zalecenia powinny być interpretowane indywidualnie dla każdego klienta.<br />
W przypadku niektórych klientów koniecznym może być opóźnienie wykonania zabiegu sterylizacji (np.: w przypadku<br />
stwierdzenia takich warunków zdrowotnych u klienta, które będą wymagały potwierdzenia lub leczenia). W takich<br />
przypadkach należy klientowi wyjaśnić powody opóźnienia oraz dokonać stosowanego wpisu w dokumentacji<br />
klienta. Należy również zalecić klientom stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych oraz ustalić termin,<br />
kiedy wykonanie zabiegu stanie się możliwe.<br />
1.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wszyscy klienci, którzy chcą poddać się sterylizacji muszą uzyskać odpowiednią poradę w celu zapewnienia świadomości<br />
wyboru metody.<br />
O ile to możliwe w konsultacji powinni uczestniczyć obydwoje partnerzy.<br />
- Należy omówić decyzję, który z partnerów podda się sterylizacji. Należy zapewnić partnerom wsparcie<br />
do momentu osiągnięcia przez nich pewności co do dokonanego wyboru. Jeśli istnieją czynniki zwiększające<br />
ryzyko wykonania zabiegu sterylizacji u jednego z partnerów, należy wziąć je pod uwagę przy podejmowaniu<br />
ostatecznej decyzji.<br />
124
- Jednym z czynników, które muszą zostać wzięte pod uwagę jest przebycie przez kobietę kilku cięć cesarskich.<br />
Jeśli kobieta jest ciężarna, sterylizacja może zostać przeprowadzona podczas kolejnego zabiegu cesarskiego<br />
cięcia.<br />
- Należy wziąć pod uwagę konieczność przeprowadzenia konsultacji indywidualnych.<br />
Zachęć klientów do zadawania pytań i dzielenia się wątpliwościami. Pozwoli to wyjaśnić wszelkie<br />
niejasności. Na przykład klient może potrzebować zapewnienia, że sterylizacja nie będzie miała wpływu na jego<br />
zdrowie psychiczne lub fizyczne, oraz na jego sprawność seksualną.<br />
Stosując zrozumiały dla klientów język omów następujące tematy:<br />
- Dostępne alternatywne, tymczasowe metody planowania rodziny<br />
Metody te muszą być dla klienta dostępne, aby mógł on dokonać wyboru między metodami tymczasowymi<br />
a nieodwracalnymi. Informacja na temat tych metod powinna zawierać takie elementy jak: skuteczność, korzyści,<br />
ryzyko oraz skutki uboczne każdej z metod,<br />
- Zabieg sterylizacji jest zabiegiem operacyjnym. Zapoznaj klienta z procedurą zabiegową. Klient musi zostać<br />
poinformowany o: (a) typie zastosowanej procedury zabiegowej, (b) gdzie będzie ona przeprowadzona,<br />
(c) rodzaju zastosowanego znieczulenia, (d) w jaki sposób będzie się czuć po zabiegu, (e) możliwości<br />
wystąpienia złego samopoczucia podczas zabiegu, (f) wysokość kosztów obciążających klienta związanych<br />
z przeprowadzeniem zabiegu.<br />
- Mimo, że sterylizacja jest bardzo bezpiecznym zabiegiem istnieje mała możliwość pojawienia się komplikacji<br />
związanych ze znieczuleniem.<br />
- Mimo, że sterylizacja jest bardzo skuteczną metodą antykoncepcyjną zawsze istnieje możliwość jej zawodności.<br />
- Skutki przeprowadzenia zabiegu są trwałe. Po przeprowadzeniu zabiegu klient nie będzie mógł mieć więcej<br />
dzieci. Uprzedź klienta, że sterylizacja jest uważana za metodę nieodwracalną (patrz również podrozdział<br />
1.11).<br />
- Decyzja o wykonaniu zabiegu musi być wolnym wyborem pacjenta. Nie może być ona uzyskana pod<br />
przymusem lub podstępem. Jeśli pojawią się wątpliwości co do swobody przy podejmowaniu przez klienta<br />
decyzji omów to z nim podczas konsultacji indywidualnej.<br />
- Klient ma prawo zmienić swoją decyzję w każdym momencie przed wykonaniem zabiegu. Zapewnienie<br />
klientowi możliwości dokonania zmiany decyzji umożliwi osiągnięcie pewności, że jego decyzja została podjęta<br />
bez żadnych nacisków. Jeśli to możliwe zaleca się wprowadzenie okresu oczekiwania na wykonanie<br />
zabiegu. Nie powinno to być jednak wymogiem kategorycznym, szczególnie jeśli klient ma pewność co do<br />
swojej decyzji.<br />
- Sterylizacja nie zabezpiecza przez zakażeniem HIV lub inną chorobą przenoszoną drogą płciową. Pary,<br />
które są zagrożone zakażeniem powinny zostać poinformowane o konieczności stosowania prezerwatyw.<br />
1.5 Świadomość decyzji klienta<br />
Świadomość decyzji klienta dotyczącej zabiegu sterylizacji powinna opierać się na wolnym wyborze po zapoznaniu<br />
się z naturą i skutkami zabiegu operacyjnego. Może być to osiągnięte jedynie po przeprowadzeniu odpowiednich<br />
konsultacji, opisanych powyżej.<br />
Podstawową etyczną odpowiedzialnością zespołu przeprowadzającego sterylizację jest pewność, że jednostka<br />
udziela dojrzałej, świadomej i wolnej zgody na przeprowadzenie operacji i posiada prawo do decydowania o sobie<br />
i swoim zdrowiu.<br />
Przed przeprowadzeniem sterylizacji należy uzyskać pisemne potwierdzenie podjętej przez<br />
klienta decyzji wraz z o<strong>świadczenie</strong>m o świadomej i wolnej decyzji o przeprowadzeniu zabiegu<br />
i upoważnieniu chirurga do wykonania zabiegu. Dokumenty ty muszą być podpisane własnoręcznie<br />
przez klienta.<br />
Podpisy<br />
Dokumenty zgody na wykonanie zabiegu oraz oświadczenia o świadomej i wolnej decyzji oraz znajomości skutków<br />
zabiegu powinny zostać podpisane przez osobę poddającą się zabiegowi.<br />
Klientom, którzy nie potrafią czytać i pisać, należy o<strong>świadczenie</strong> przeczytać, a następnie osoba taka potwierdza<br />
zgodę oraz wszelkie dokumenty składając odcisk kciuka w miejscu podpisu. Zaleca się również, aby procedura<br />
125<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
ta przebiegała w obecności świadka potrafiącego czytać i pisać, który również powinien złożyć stosowny podpis.<br />
Pod dokumentami powinien również podpisać się chirurg lub wyznaczony przez niego asystent. Podpis ten oznaczać<br />
będzie jest świadom, iż osoba poddająca się zabiegowi sterylizacji podjęła świadomą i swobodną decyzję.<br />
Język<br />
Słownictwo zastosowane w dokumentach oraz używane w czasie konsultacji powinno być zrozumiałe dla klienta.<br />
Należy unikać trudnych określeń medycznych i prawnych.<br />
Jeśli lokalnie używanych jest kilka języków, dokumenty powinny być przygotowane w kilku najbardziej popularnych.<br />
Jeśli to możliwe, kadra medyczna powinna się posługiwać obowiązującymi językami. W przeciwnym wypadku<br />
zapewnić należy stosowne tłumaczenie.<br />
1.6 Ocena stanu zdrowia<br />
Każdy klient powinien posiadać odpowiednią i kompletną dokumentację medyczną w celu zapewnienia udokumentowania<br />
wyników badań lekarskich i laboratoryjnych.<br />
Historia medyczna: po za danymi personalnymi oraz danymi rodziny (jak liczba dzieci, stosowane metody antykoncepcyjne)<br />
należy zebrać następujące informacje:<br />
- Przebyte oraz obecne choroby oraz inne czynniki podnoszące ryzyko związane z zabiegiem, w tym: cukrzyca,<br />
choroba serca, nadciśnienie, choroby płuc (astma, bronchit), choroby nerek, zakażenia dróg moczowych<br />
i genitalnych, zakażenia przenoszone drogą płciową, anemia, problemy z krzepnięciem, epilepsja,<br />
czynniki psychiatryczne oraz wszelkie inne czynne choroby lub infekcje,<br />
- Przebyte operacje, problemy ze znieczuleniem, przebyte szczepienie przeciwko tężcowi.<br />
- Obecnie stosowane leki.<br />
Badania fizyczne i laboratoryjne: Badanie fizyczne powinno zostać przeprowadzone zgodnie z zaleceniami<br />
przedstawionymi w podrozdziałach 2.6 (sterylizacja kobiet) oraz 3.6 (sterylizacja mężczyzn). Badanie takie powinno<br />
zostać przeprowadzone przed zabiegiem. Ogólnie nie wymaga się przeprowadzania badań laboratoryjnych,<br />
o ile konieczność ich zlecenia nie wynika z zapisów dokumentacji <strong>medyczne</strong>j pacjenta.<br />
Nie ma konieczności przeprowadzania rutynowego testowania w kierunku HIV. W czasie operacji należy przestrzegać<br />
zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych.<br />
1.7 Znieczulenie<br />
We wszystkich typach zabiegów sterylizacyjnych zaleca się stosowanie znieczulenia lokalnego.<br />
Znieczulenie ogólne, rdzeniowe czy też zewnątrzoponowe jest uzasadnione jedynie w wyjątkowych sytuacjach.<br />
1.8 Zasady postępowania chirurgicznego w celu zapewnienia bezpieczeństwa<br />
Chirurdzy oraz pozostali członkowie personelu muszą przeszkoleni i doświadczeni w zakresie stosowanych<br />
przez siebie technikach jak również w zakresie rozpoznawania i postępowania w przypadkach komplikacji.<br />
Należy bezwarunkowo przestrzegać ustalonych zaleceń i procedur chirurgicznych.<br />
Chirurg powinien powstrzymać się od leczenia innych zmian patologicznych podczas rutynowej sterylizacji, z wyjątkiem<br />
takich zabiegów, które były ustalone uprzednio, a używane wyposażenie sali operacyjnej na to pozwala.<br />
Wyjątkiem mogą być procedury ratujące życie.<br />
Należy bezwarunkowo przestrzegać ustalonych procedur prewencji zakażeń (patrz rozdział 15: Profilaktyka<br />
i kontrola zakażeń szpitalnych).<br />
Poradnia musi być wyposażona w leki i wyposażenie stosowane w sytuacjach zagrożenia życia lub innych sytuacji<br />
alarmowych.<br />
126
1.9 Instrukcje pooperacyjne<br />
Przekaż klientowi zalecenia pooperacyjne stosując zrozumiałe słownictwo lub diagramy,<br />
które ułatwią mu zrozumienie instrukcji. Zanim klient opuści poradnię, omów z nim następujące punkty:<br />
W jaki sposób dbać o ranę pooperacyjną.<br />
Jak stosować przepisane leki pooperacyjne.<br />
Zaleć pacjentowi odpoczynek w domu do końca dnia.<br />
W jaki sposób rozpoznawać niepokojące objawy i w jaki sposób postępować w przypadku gdy się pojawią.<br />
Kiedy można wznowić normalną aktywność, w tym stosunki seksualne.<br />
Gdzie i do kogo udać się w razie komplikacji.<br />
Gdzie i kiedy zgłosić się na badania kontrolne.<br />
1.10 Komplikacje<br />
Poważniejsze komplikacje pojawiają się rzadziej niż u 1% osób po wazektomii lub okluzji jajowodów. Wczesne rozpoznanie<br />
niepokojących objawów oraz szybka reakcja i leczenie są w takich przypadkach niezbędne.<br />
Informacja o wszelkich poważnych lub drobnych komplikacjach powinny zostać zapisana<br />
w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klienta.<br />
Jeśli realizowany lokalnie program sterylizacji powoduje komplikacje u wielu klientów (np.: zakażenia rany), należy<br />
przeprowadzić kontrolę w celu rozpoznania przyczyny oraz podjęcia kroków zaradczych.<br />
Zapoznaj się z podrozdziałami 2.12 oraz 3.13 tego rozdziału w celu poznania szczegółów dotyczących specyficznych<br />
komplikacji dla sterylizacji mężczyzn i kobiet.<br />
1.11 Odwracalność<br />
Sterylizacja powinna być traktowana jako metoda nieodwracalna. Istnieją czynniki, które mogą mieć<br />
wpływ na sukces zabiegu przywracającego płodność, ale w większości przypadków jest to niemożliwe lub nie<br />
zalecane.<br />
Zabiegi przywracające płodność są bardziej skomplikowane niż sterylizacja. Jeśli klient zgłosi potrzebę przywrócenia<br />
płodności należy skierować go do odpowiedniej kliniki prowadzącej tego typu <strong>usług</strong>i.<br />
Ponieważ po zabiegu przywracającym płodność występuje u kobiet znacznie zwiększone ryzyko powstania ciąży<br />
ektopowej, kobiety takie powinny podlegać uważnej kontroli <strong>medyczne</strong>j. Kobieta, która przeszła taki zabieg<br />
powinna zostać poinformowana o podwyższonym ryzyku wystąpienia ciąży ektopowej oraz o konieczności<br />
zgłoszenia się po poradę gdy zajdzie w ciążę lub ją podejrzewa.<br />
1.12 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
Pomieszczenie i wyposażenie<br />
Do prowadzenia <strong>usług</strong> sterylizacyjnych konieczne są następujące warunki:<br />
- Dostępny jest czysty pokój lub obszar recepcyjny dla nowych klientów oraz osób zgłaszających się na wizytę<br />
kontrolną. Warunki powinny być spójne z warunkami wyznaczonymi przez lokalną kulturę oraz dostosowane<br />
do prowadzenia edukacji. W miejscu tym powinny być dostępne materiały edukacyjne zawierające<br />
informacje na temat wszelkich metod planowania rodziny.<br />
- Dostępne jest odosobnione, a najlepiej odizolowane pomieszczenie do prowadzenia konsultacji.<br />
- Dostępne jest pomieszczenie do przeprowadzania procedu przedoperacyjnych oraz wizyt kontrolnych.<br />
- Dostępna jest czysta sala operacyjna odizolowana od otoczenia i ruchu wewnątrz poradni.<br />
- Dostępne jest pomieszczenie sąsiadujące z salą operacyjną, gdzie personel może się przebrać i umyć do<br />
operacji.<br />
- Dostępne są urządzenia do czyszczenia, sterylizacji i dezynfekcji instrumentów i materiałów chirurgicznych<br />
(lub dostęp do nich).<br />
- Dostępne jest pomieszczenie pooperacyjne dla operowanych.<br />
- Dostępne są testy laboratoryjne (z krwi, moczu i nasienia).<br />
- Dostępne są meble umożliwiające przechowywanie i przeglądanie dokumentacji klientów.<br />
- Dostępna jest toaleta oraz miejsce do umycia się dla klientów.<br />
- Dostępna jest pralnia lub jej <strong>usług</strong>i.<br />
127<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
UWAGA: Niektóre z powyżej wymienionych funkcji mogą być realizowane w jednym pomieszczeniu.<br />
Powyższe warunki najczęściej spełnione są w szpitalach lub stałych klinikach. Inne poradnie mogą spełnić te warunki<br />
jedynie w szczególnych sytuacjach wymuszonych lokalnymi warunkami i potrzebami.<br />
Jeśli zabiegi sterylizacji nie są przeprowadzane w szpitalu:<br />
- Poradnia musi współpracować z instytucją, która jest w stanie zapewnić klientowi pomoc w sytuacjach<br />
zagrożenia życia lub innych komplikacji związanych z zabiegiem.<br />
- Poradnia, gdzie przeprowadzany jest zabieg musi mieć możliwość szybkiego transportu pacjenta do powyższej<br />
instytucji.<br />
Znieczulenie miejscowe:<br />
- Lidokaina (lignokaina).<br />
Wyposażenie ratunkowe wymagane w każdej poradni oferującej sterylizację:<br />
- W przypadku sterylizacji mężczyzn i kobiet:<br />
- Pompa próżniowa z odpowiednimi przewodami i dwoma zbiornikami.<br />
- Maski tlenowe (ustne i nosowe — każda w dwóch rozmiarach).<br />
- Ręczny resuscytator lub worek ambu.<br />
- Leki ratujące życie, takie jak epinefryna (adrenalina), leki antyhistaminowe (w przypadku pojawienia się<br />
niepożądanych reakcji)<br />
W przypadku sterylizacji kobiet:<br />
- Maska anestezjologiczna z workiem samorozkurczjącym i możliwością podłączenia tlenu,<br />
- Butla z tlenem zaopatrzona w reduktor, licznik przepływu, przewody oraz maskę.<br />
- Preparaty do kroplówek, na przykład roztwór dekstrozy wraz z zestawem do wlewu wyposażonym<br />
w igły o dużej średnicy.<br />
- Zestaw do wenesekcji.<br />
- Sterylny zestaw do laparotomii w razie zagrożenia życia.<br />
- Laryngoskop i rurka intubacyjna (o ile dostępny jest odpowiednio przeszkolony personel).<br />
- Dodatkowe leki ratujące życia, jak atropina, naloxon, physostygmine i chlorek wapnia w przypadku pojawienia<br />
się niepożądanych reakcji na znieczulenie lub inne leki.<br />
Powyższe wyposażenie musi być dostępne i gotowe do użycia podczas wszystkich zabiegów<br />
sterylizacji. W poradni powinna być wyznaczona osoba, która będzie odpowiedzialna za stan instrumentów ratujących<br />
życie, ich sterylność, funkcjonalność i gotowość do użycia.<br />
Personel chirurgiczny powinien być odpowiednio przeszkolony w skutecznym używaniu wyposażenia<br />
ratującego życie.<br />
Zasady i zalecenia<br />
Każda poradnia prowadząca programy oferujące zabiegi sterylizacji musi posiadać w formie pisemnej i przestrzegać<br />
zasad i zaleceń dotyczących prowadzenia tego typu <strong>usług</strong>i. Powinny być również dostępne lokalnie<br />
obowiązujące przepisy dotyczące tego typu zabiegów.<br />
W miejscu wykonywania zabiegów muszą być dostępne zalecenia dotyczące wykonywania zabiegów chirurgicznych<br />
i anestezjologii w zakresie stosowanych technik sterylizacyjnych. Dostępne muszą być również protokoły<br />
postępowania w przypadku zagrożenia życia klienta.<br />
W poradni powinny być wywieszone zasady profilaktyki zakażeń szpitalnych.<br />
W poradniach powinny istnieć mechanizmy zapewniające, że personel medyczny stosuje się do zaleceń i protokołów.<br />
Dokumentacja klienta<br />
Poradnia powinna zapewniać, że wszystkie zabiegi i badania takie jak badanie przedoperacyjne, typ zastosowanej<br />
procedury, technika okluzji, zastosowane znieczulenie, przebieg operacji, postępowanie pooperacyjne, komplikacje<br />
oraz ich leczenie są zapisane w dokumentacji klienta. Do dokumentacji powinny być również dołączone oświadczenia<br />
klienta oraz zgoda na zabieg.<br />
128
Zespoły świadczące <strong>usług</strong>i w terenie<br />
W skład takich zespołów powinien wchodzić odpowiednio przeszkolony personel zdolny do prowadzenia zabiegów<br />
sterylizacji w miejscach, gdzie taki personel jest niedostępny. Jeśli w terenie nie ma dostępu do odpowiedniego lokalu,<br />
w jego zastępstwie mogą być wykorzystane szkoły lub inne budynki użyteczności publicznej przy zachowaniu<br />
szczególnej ostrożności w zakresie procedur i standardów medycznych. Zabiegi takie muszą być przeprowadzane<br />
w zgodzie z obowiązującym lokalnie prawem.<br />
Zespoły świadczące <strong>usług</strong>i w terenie powinny składać się z najlepiej wyszkolonych i doświadczonych specjalistów,<br />
posiadających umiejętności zarówno w zakresie prowadzenia poradnictwa jak i zabiegów chirurgicznych.<br />
Należy ściśle przestrzegać odpowiednich procedur profilaktyki zakażeń.<br />
Zasady dotyczące opieki pozabiegowej i wizyt kontrolnych powinny być integralną częścią programu świadczenia<br />
<strong>usług</strong> w terenie.<br />
Skierowania<br />
Należy ustanowić system skierowań w przypadku zagrożenia życia, komplikacji i problemów medycznych. Jeśli<br />
okaże się to konieczne należy podpisać stosowana umową z odpowiednim szpitalem w celu zapewnienia uznawania<br />
skierowań.<br />
W przypadku poradni, gdzie zabiegi sterylizacyjne nie są dostępne powinien zostać ustanowiony system skierowań<br />
do placówek świadczących tego typu <strong>usług</strong>i.<br />
Chirurdzy<br />
Świadczenie <strong>usług</strong> sterylizacyjnych wymaga zatrudnienia chirurgów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie, posiadają<br />
stosowne umiejętności i do<strong>świadczenie</strong> w standardowych technikach sterylizacji opisanych w niniejszym przewodniku.<br />
Wymagania te powinny zostać zawarte w zakresie obowiązków.<br />
Obciążenie pracą<br />
Zespół operacyjny może wykonywać taką liczbę zabiegów, która zapewni utrzymanie ich wysokiej jakości oraz bezpieczeństwa.<br />
Rzecznictwo<br />
Wazektomia jest bezpieczną i skuteczną metodą, która niestety nie jest w często wykorzystywana. Programy planowania<br />
rodziny powinny realizować strategie wyjaśniania nieporozumień związanych z tą metodą w celu zwiększenia<br />
akceptacji dla tej metody oraz jej promocji.<br />
Programy oferujące sterylizację kobiet powinny promować dostępność bezpiecznych i wygodnych zabiegów poporodowych<br />
lub proaborcyjnych jak również zabiegów sterylizacyjnych nie związanych z ciążą (patrz podrozdział 3.7).<br />
Należy również zachęcać placówki świadczące opiekę poporodową do oferowania poradnictwa w zakresie sterylizacji<br />
i innych metod antykoncepcyjnych.<br />
Szkolenie<br />
Należy opracować program szkoleń pracowników w zakresie technik sterylizacyjnych, opiki nad klientem, konsultacji<br />
oraz postępowania w przypadkach komplikacji. Program ten powinien mieć postać pisemną.<br />
Należy prowadzić okresową ocenę potrzeb szkoleniowych pracowników a na podstawie jej wyników powinny<br />
być organizowane odpowiednie szkolenia.<br />
Szkoleniami powinni być objęci wszyscy członkowie zespołu chirurgicznego (na przykład: lekarze, asystenci, pielęgniarki,<br />
pielęgniarki dodatkowe oraz inni).<br />
129<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
2 Sterylizacja mężczyzn<br />
2.1 Definicja<br />
Sterylizacja mężczyzn lub inaczej wazektomia to przerwanie zdolności rozrodczej mężczyzny w celu trwałego zakończenia<br />
jego płodności. Skutek ten osiągany jest na drodze prostej, bezpiecznej, taniej i dobrze tolerowanej operacji,<br />
która może być przeprowadzona w ramach leczenia ambulatoryjnego. W czasie wazektomii każdy nasieniowód<br />
jest przecinany lub zaczopowywany w celu uniemożliwienia uwalniania spermy do ejakulatu.<br />
Wazektomia jest jedną z najbardziej skutecznych metod antykoncepcyjnych. Jeśli jest przeprowadzona prawidłowo,<br />
jej stopień zawodności wynosi 0.1 ciąży na 100 partnerek w ciągu pierwszych 12 miesięcy od zabiegu.<br />
2.2 Wskazania<br />
Oprócz ogólnych wskazań do sterylizacji (patrz podrozdział 1.2) wazektomia powinna być wybierana, jeśli przeprowadzenie<br />
zabiegu sterylizacji partnerki jest zbyt ryzykowne dla jej zdrowia.<br />
2.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Światowa Organizacja Zdrowia opracowała specyficzną klasyfikację medycznych warunków stosowania sterylizacji<br />
chirurgicznej, która wyróżnia ją na tle innych metod antykoncepcyjnych, ponieważ nie istnieją czynniki, które mogłyby<br />
być stałą przeszkodą do zastosowania tej metody. Jeśli brane jest pod uwagę zastosowanie tej metody należy<br />
rozważyć <strong>medyczne</strong> skutki tego zabiegu i wziąć pod uwagę możliwe ryzyko związane z jej zastosowaniem i ryzyko<br />
jakie niesie ze sobą nieplanowana ciąża. Mimo to istnieją pewne szczególne warunki, które mogą wymagać szczególnej<br />
ostrożności lub opóźnienia wykonania zabiegu.<br />
Warunki wymagające szczególnej uwagi (kategoria C w klasyfikacji WHO).<br />
Zabieg może być normalnie przeprowadzony z zachowaniem rutynowych warunków, ale przed jego przeprowadzeniem<br />
należy zachować ostrożność jeśli:<br />
Klient był zraniony w okolicach krocza.<br />
Jest młody.<br />
Ma duże zmiany żylakowe.<br />
Ma duże zmiany wodniakowe.<br />
Cierpi na wnętrostwo.<br />
Jest chory na cukrzycę.<br />
Cierpi na zaburzenia depresyjne.<br />
Warunki, które wymagają opóźnienie przeprowadzenia zabiegu sterylizacji (kategoria D klasyfikacji WHO): Zabieg<br />
powinien zostać opóźniony do momentu, kiedy poniższe warunki nie zostaną wykluczone lub wyleczone. W takich<br />
przypadkach należy zastosować tymczasowe metody antykoncepcyjne.<br />
Lokalne infekcje.<br />
- Zakażenie skóry moszny.<br />
- Aktywna choroba przenoszona drogą płciową (STI).<br />
- Zapalenie żołędzi.<br />
- Zapalenie cewki moczowej lub jąder.<br />
Nawracające zakażenia bakteryjne lub choroby układu pokarmowego.<br />
Filarioza lub słoniowatość.<br />
Zmiany guzowate wewnątrz moszny.<br />
Czynniki, które wymagają szczególnej uwagi (kategoria S wg klasyfikacji WHO): Zabieg powinien być przeprowadzony<br />
przez doświadczony zespół chirurgiczny w warunkach zapewniających możliwość zastosowania ogólnego<br />
znieczulenia. Konieczny jest również dostęp do wyposażenia stanowiącego dodatkowe zabezpieczenie <strong>medyczne</strong>.<br />
W przypadku występowania poniższych warunków medycznych należy uważnie dobierać procedury operacyjne<br />
oraz typ znieczulenia. Można również zalecić odłożenie terminu zabiegu jak i stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych.<br />
Warunki te to:<br />
130
Przepuklina pachwinowa.<br />
Zaburzenia krzepnięcia krwi.<br />
AIDS<br />
Dodatkowej uwagi oraz konsultacji wymaga również sytuacja, gdy klient miał problemy z erekcją (lub inne zaburzenia<br />
seksualne). Wazektomia może pogłębić problemy psychologiczne związane z tym problemem.<br />
2.4 <strong>Poradnictwo</strong>, informacja i świadomość decyzji klienta<br />
Postępuj zgodnie z ogólnymi zaleceniami przedstawionymi w rozdziale 2 (<strong>Poradnictwo</strong>) oraz podrozdziałach 1.4 i 1.5<br />
tego rozdziału.<br />
Klient musi zostać poinformowany, że wazektomia nie będzie miała wpływu na równowagę hormonalną lub powodować<br />
zmiany w sprawności seksualnej lub satysfakcji.<br />
Po zabiegu należy stosować dodatkowe zabezpieczenie podczas kontaktów seksualnych do momentu osiągnięcia<br />
pewności, że plemniki nie są już obecne w ejakulacie. Następuje to po co najmniej 12 tygodniach po wazektomii<br />
(doradca powinien ocenić czy klient lub jego partnerka potrzebują tymczasowej metody antykoncepcyjnej).<br />
Ważne jest, aby klient miał możliwość zadawania pytań oraz otrzymania na nie odpowiedzi przed<br />
poddaniem się zabiegowi.<br />
2.5 Kto może przeprowadzić wazektomię?<br />
Wazektomię mogą wykonywać wszyscy lekarze po odbyciu odpowiednich szkoleń. W uzasadnionych wypadkach<br />
i jeśli zezwala na to lokalne prawo szkolony może być również inny personel medyczny. Jeśli zabieg wykonuje osoba,<br />
która nie jest lekarzem, konieczne jest zapewnienie do lekarza specjalisty w celu możliwości przeprowadzenia konsultacji<br />
w przypadku problemów chirurgicznych lub komplikacji.<br />
2.6 Ocena stanu zdrowia<br />
Oprócz informacji wymienionych w podrozdziale 1.6, dokumentacja medyczna dotycząca klienta, który chce<br />
poddać się zabiegowi wazektomii powinna zawierać następujące informacje:<br />
- Przebyte operacje w obrębie pachwin, moszny lub obrażeń w tym obrębie.<br />
- Zaburzenia seksualne, takie jak impotencja.<br />
Badanie fizyczne przed zabiegiem wazektomii musi obejmować:<br />
- Badanie moszny, sprawdzenie tkliwości skóry, obecności blizn lub zakażenia.<br />
- Sprawdzenie takich problemów jak: wnętrostwo, wodniaki, zwłóknienia, zmiany guzowate lub przepuklina<br />
pachwinowa.<br />
- Inne badania wskazanie w dokumentacji klienta.<br />
Jeśli w dokumentacji klienta istnieją stosowne zalecenia należy przeprowadzić następujące laboratoryjne badania<br />
przedzabiegowe:<br />
Hemoglobina i/lub hematokryt<br />
Analiza moczu pod kątem obecności glukozy lub białka.<br />
2.7 Przygotowanie przedoperacyjne<br />
Upewnij się, że zostały przeprowadzone i udokumentowane badania lekarskie i niezbędne testy laboratoryjne.<br />
Pamiętaj o analizie zapisów w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klienta.<br />
Upewnij się, czy oświadczenia woli klienta jak również zgoda na wykonanie zabiegu są przez niego podpisane<br />
i dołączone do dokumentacji.<br />
Przedzabiegowe stosowanie leków nie jest konieczne w większości przypadków. Jeśli klient jest zbyt zdenerwowany<br />
można zastosować leki uspokajające (na przykład 5 mg diazepamu zastosowane doustnie na 30 minut<br />
przed zabiegiem).<br />
131<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
2.8 Znieczulenie i procedura operacyjna<br />
Znieczulenie miejscowe<br />
Zastosuj najmniejszą możliwą dawkę środka znieczulającego zapewniającą mężczyźnie wystarczający komfort.<br />
Ogólne znieczulenie jest konieczne jedynie w wyjątkowych sytuacjach.<br />
Zalecane jest stosowanie 1% roztworu lidokainy (lignokainy) bez dodatku epinefryny (adrenaliny). Jeśli dostępny<br />
jest jedynie 2% roztwór lidokainy, należy go rozcieńczyć do 1% za pomocą roztworu soli fizjologicznej.<br />
Maksymalna dawka lidokainy nie powinna przekroczyć 4,5 mg/kg (2 mg/funt) masy ciała. Ogólnie zaleca się, aby<br />
maksymalna dawka nie przekroczyła 300 mg (odpowiada to 30 ml 1% roztworu lidokainy lub 15 ml 2% roztworu lidokainy).<br />
Procedura operacyjna<br />
Choć istnieje wiele różnych metod zamknięcia nasieniowodów (podwiązanie, kauteryzacja, klipsy) najprostsze do zastosowania<br />
metody to:<br />
Wazektomia konwencjonalna lub pachwinowa;<br />
Wazektomia bez zastosowania skalpela (No-scalpel vasectomy — NSV).<br />
Technika NSV wykorzystuje zablokowanie nerwu nasieniowego oraz zastosowanie specjalnych instrumentów<br />
(szczypce zakończone pierścieniem oraz pinceta anatomiczna) (ilustracje 8.1 i 8.2) w celu odseparowania i przytrzymania<br />
nasieniowodu. Ponieważ nacięcie skóry moszny przy zastosowaniu tej procedury jest bardzo niewielkie, nie<br />
ma konieczności stosowania odsysania. NSV ma kilka cech, które wyznaczają przewagę tej metody nad wazektomią<br />
konwencjonalną. Należą do nich mniejsze skrzypy, mniejsze ryzyko zakażeń i mniejszy ból podczas zabiegu. Mimo<br />
to, metoda ta nie powinna być stosowana, jeśli chirurg nie przeszedł odpowiedniego szkolenia, nie ma odpowiedniego<br />
doświadczenia lub dostępu do narzędzi.<br />
Ilustracja 8.1 Ilustracja 8.2<br />
Przezskórne szczypce pierścieniowe Pinceta anatomiczna<br />
Wazektomia powinna być przeprowadzona poprzez przecięcie lub poprzez wycięcie małego fragmentu każdego<br />
z nasieniowodów. Jeśli zastosowano podwiązanie i i wycięcie jako metodę okluzji, konieczna jest wykonanie nastawienia<br />
powięzi. Termiczna lub elektryczna kauteryzacja może być skuteczniejszą metodą zamknięcia nasieniowodu<br />
niż podwiązanie i wycięcie z interpozycją powięzi, nawet jeśli kauteryzacja jest wykonania bez wstawiania powięzi.<br />
Oprócz zasad wymienionych w podrozdziale 1.8 należy stosować następujące zalecenia:<br />
Należy zapewnić odpowiednią aseptykę, która wymaga chirurgicznego mycia i stosowania sterylnych rękawiczek.<br />
Czepek, maseczka oraz sterylne fartuchy nie są konieczne, ale ich stosowanie przy zabiegu wazektomii<br />
jest zalecane.<br />
W ramach przygotowania do zabiegu należy przemyć uda, mosznę i krocze przy użyciu jodyny lub 4% roztworu<br />
chlorheksydyny. Obszar operacyjny powinien być przykryty prześcieradłem chirurgicznym.<br />
Ostrożna hemostaza oraz delikatne przytrzymywanie tkanek są konieczne dla zapewnienia pacjentowi komfortu<br />
i bezpieczeństwa.<br />
132
2.9 Opieka pooperacyjna<br />
Mężczyzna, który poddał się wazektomi bez zastosowania środków uspokajających mogą opuścić klinikę po 30<br />
minutach odpoczynku jeśli w miejscu operacji nie ma krwawienia. Jeśli zastosowano środki uspokajające, stan<br />
klienta musi być kontrolowany dopóki nie minie ich działanie. Po ustąpieniu ich działania, klient może opuścić klinikę.<br />
W przypadku odczuwania przez pacjenta bólu, można zastosować podstawowe środki przeciwbólowe.<br />
2.10 Instrukcje dla mężczyzn po operacji<br />
Przed zwolnieniem pacjenta do domu należy przekazać mu następujące instrukcje w czasie rozmowy jak również<br />
w postaci pisemnej.<br />
Mężczyzna powinien odpocząć w domu do końca dnia. Powinien powstrzymać się od kontaktów seksualnych,<br />
ciężkiej pracy i ćwiczeń fizycznych przez kolejne 48 godzin. Odpoczynek jest konieczny do zmniejszenia ryzyka<br />
komplikacji.<br />
Mężczyzna powinien pamiętać, że rana pooperacyjna powinna być czysta i sucha. Może skorzystać z kąpieli<br />
w dzień po zabiegu, ale powinien unikać kontaktu rany z wodą. Rana może być przemyta wodą i mydłem dopiero<br />
po 3 dniach od zabiegu. Następnie należy dokładnie osuszyć ranę.<br />
Mężczyzna powinien skontaktować się z lekarzem jeśli pojawi się gorączka, krwawienie lub ropa w miejscu operacji<br />
jak również silny ból lub obrzęk.<br />
Mężczyzna nie jest niepłodny od razu po zabiegu. Powinien on stosować prezerwatywy co najmniej przez 12 tygodni<br />
od zabiegu lub do momentu, kiedy ejakulat będzie wolny od plemników (o ile dostępne jest badanie nasienia).<br />
Jeśli przeprowadzono konwencjonalną wazektomię, należy poinformować klienta o konieczności pojawienia się<br />
na wizytę kontrolną w tydzień po zabiegu.<br />
Klient powinien mieć możliwość do zadawania pytań i wyrażania swoich wątpliwości.<br />
2.11 Badania kontrolne<br />
Badanie pooperacyjne<br />
Należy zaproponować pacjentowi wizytę kontrolną w tydzień po przeprowadzeniu zabiegu. O ile nie ma komplikacji,<br />
badanie pooperacyjne mogą być wykonane przez przeszkolonego specjalistę, który nie jest lekarzem. Podczas wizyty<br />
kontrolnej:<br />
Jeśli przeprowadzono wazektomię konwencjonalną lub pachwinową należy sprawdzić okolicę moszny aby<br />
stwierdzić, czy rana pooperacyjna właściwie się goi.<br />
Zapoznać się z wynikami badań nasienia.<br />
Jeśli okaże się to konieczne należy ustalić z klientem datę kolejnej wizyty kontrolnej.<br />
Badanie nasienia<br />
Jeśli jest ono dostępne należy zaproponować klientowi jego przeprowadzenie w 12 tygodni po zabiegu.<br />
Jeśli klient chce poddać się badaniu, a jest ono niedostępne w danej klinice, należy wydać mu stosowne skierowanie.<br />
Jeśli po 12 tygodniach od zabiegu w ejakulacie nadal znajdują się ruchome plemniki lekarz powinen przeanalizować<br />
przypadek oraz poszczególne kroki zastosowanej procedury. Należy zaproponować klientowi poddanie się<br />
kolejnemu badaniu nasienia oraz przeprowadzenie kolejnej wazektomii, jeśli okaże się, że pierwszy zabieg nie<br />
przyniósł oczekiwanych rezultatów.<br />
2.12 Komplikacje<br />
Komplikacje związane z wazektomią mogą obejmować takie objawy jak krwotok w czasie operacji, reakcje uczuleniowe<br />
na zastosowane znieczulenie miejscowe, pooperacyjna opuchlizna moszny, zasinienia i ból, skrzepy krwi, infekcje,<br />
przekrwienie zapalenie cewki moczowej oraz formacje ziarniakowe. Wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie<br />
komplikacji jest konieczne. Szkolenie w zakresie prowadzenia zabiegów wazektomii powinno obejmować<br />
diagnostykę i leczenie objawów komplikacji.<br />
133<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
Wszelkie problemy napotkane podczas przeprowadzania zabiegu powinny być udokumentowane. Problemy te mogą<br />
być stanowić wyjaśnienie pojawiających się komplikacji pooperacyjnych. Wszelkie wypadki chirurgiczne, nawet<br />
jeśli zostało zastosowane skuteczne leczenie powinny być udokumentowane.<br />
3 Sterylizacja kobiet<br />
3.1 Definicja<br />
Sterylizacja kobiet to przerwanie zdolności reprodukcyjnych kobiety w celu trwałego zakończenia płodności. Skutek<br />
ten jest osiągany poprzez obustronne zamknięcie lub wycięcie jajowodów.<br />
Okluzja jajowodu jest bezpiecznym i dobrze tolerowanym zabiegiem, który może mieć formę podwiązania, podwiązania<br />
i wycięcia lub mechanicznego zamknięcia za pomocą klipsów lub pierścieni.<br />
3.2 Wskazania<br />
Wskazania do sterylizacji kobiety zostały omówione w podrozdziale 1.2.<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
Tak jak przedstawiono w podrozdziale 2.3, kryteria stosowania sterylizacji chirurgicznej WHO są określone odmiennie<br />
niż ma to miejsce w przypadku innych metod antykoncepcyjnych. Wyróżnienie tych kryteriów związane jest<br />
z brakiem trwałych przeciwwskazań do zastosowania sterylizacji z wyboru klientki. Jeśli brane jest pod uwagę zastosowanie<br />
tej metody należy rozważyć <strong>medyczne</strong> skutki tego zabiegu i wziąć pod uwagę możliwe ryzyko związane<br />
z jej zastosowaniem i ryzyko jakie niesie ze sobą nieplanowana ciąża. Mimo to istnieją pewne szczególne warunki,<br />
które mogą wymagać szczególnej ostrożności lub opóźnienia wykonania zabiegu.<br />
Warunki wymagające szczególnej ostrożności (kategoria C według klasyfikacji WHO):<br />
Zabieg może być normalnie przeprowadzony z zachowaniem rutynowych warunków, ale przed jego przeprowadzeniem<br />
należy zachować ostrożność jeśli:<br />
Kobieta jest młoda,<br />
Kobieta cierpi z powodu nadwagi (>= 30 kg/m2 wg indeksu masy ciała).<br />
Nadciśnienie:<br />
- Przebyła nadciśnienie, w sytuacji gdy ciśnienie krwi nie mogło być odpowiednio kontrolowane (w tym nadciśnienie<br />
w czasie ciąży).<br />
- Miała odpowiednio kontrolowane nadciśnienie pod stałym monitoringiem.<br />
- Ma podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: 140-159 mmHg, rozkurczowe 90-99 mmHg).<br />
Przebyła choroba niedokrwienna serca.<br />
Przebyła wylew krwi do mózgu.<br />
Cierpi na łagodna chorobę wieńcową.<br />
Jest chora na epilepsję.<br />
Cierpi na aktywny nowotwór piersi.<br />
Ma zwłóknienia macicy (bez lub z przerostem ścian macicy).<br />
Przebyła zapalenie przydatków nie związane z ciążą.<br />
Występuje u niej schistosomatoza ze zwłóknieniem wątroby.<br />
Choruje na cukrzycę bez komplikacji w układzie krążenia.<br />
Choruje na niedoczynność tarczycy.<br />
Cierpi na łagodną postać marskości wątroby.<br />
Wystąpił u niej guz wątroby (złośliwy lub łagodny).<br />
Cierpi na talasemię.<br />
Ma anemię sierpowatą.<br />
Ma anemię spowodowaną ubytkiem żelaza (Hb 7-10 g/dl).<br />
Ma przepuklinę przeponową.<br />
Choruje na nerki.<br />
Cierpi z powodu skutków ciężkich niedoborów pokarmowych.<br />
Czeka na operację brzuszną.<br />
Cierpi z powodu zaburzeń depresyjnych.<br />
Przeszła operacje brzuszne lub w okolicach miednicowych.<br />
134
Warunki, które wymagają opóźnienie przeprowadzenia zabiegu sterylizacji (kategoria D klasyfikacji WHO): Zabieg<br />
powinien zostać opóźniony do momentu, kiedy poniższe warunki nie zostaną wykluczone lub wyleczone. W takich<br />
przypadkach należy zastosować tymczasowe metody antykoncepcyjne.<br />
Ciąża.<br />
Okres poporodowy (7 do 42 dni).<br />
Ciężkie stany przedrzucawkowe lub rzucawka.<br />
Przedłużające się pęknięcie błony (24 godziny lub więcej).<br />
sepsa połogowa lub gorączka porodowa/poporodowa.<br />
Ciężkie krwotoki przed lub po porodzie.<br />
Ciężkie urazy okolić narządów płciowych powstałe w czasie porodu (rozdarcie szyjki macicy lub krocza).<br />
Ostry krwotok płucny.<br />
Aktywna zakrzepica żył głębokich (DVT) lub zator płucny (PE).<br />
Duże zabiegi operacyjne z dłuższym unieruchomieniem.<br />
Aktywna niedokrwienna choroba serca.<br />
Nierozpoznane krwotoki z pochwy.<br />
Złośliwa ciążowa choroba trofoblastyczna (GTD).<br />
Nowotwór szyjki macicy w okresie oczekiwania na leczenie, nowotwór endometrium lub jajnika.<br />
Aktywne Zapalenie przydatków lub w ciągu ostatnich 3 miesięcy.<br />
Aktywna choroba przenoszona drogą płciową, w tym zapalenie ropne szyjki macicy.<br />
Aktywna choroba woreczka żółciowego.<br />
Aktywne zakażenie wirusem żółtaczki.<br />
Anemia wywołana niedoborem żelaza (Hb < 7g/dl).<br />
Lokalne zakażenia skóry w okolicach brzusznych.<br />
Ostry bronchit lub zapalenie płuc.<br />
Zakażenia układu pokarmowego.<br />
Spodziewane duże zabiegi chirurgiczne w najbliższym czasie lub stan klientki wskazujący na aktywne zakażenie.<br />
Czynniki, które wymagają szczególnej uwagi (kategoria S wg klasyfikacji WHO): Zabieg powinien być przeprowadzony<br />
przez doświadczony zespół chirurgiczny w warunkach zapewniających możliwość zastosowania ogólnego<br />
znieczulenia. Konieczny jest również dostęp do wyposażenia stanowiącego dodatkowe zabezpieczenie <strong>medyczne</strong>.<br />
W przypadku występowania poniższych warunków medycznych należy uważnie dobierać procedury operacyjne<br />
oraz typ znieczulenia. Można również zalecić odłożenie terminu zabiegu jak i stosowanie tymczasowych metod antykoncepcyjnych.<br />
Warunki te to:<br />
Poporodowe rozerwanie lub perforacja macicy.<br />
Poaborcyjna perforacja macicy.<br />
Wiele współistniejących czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej (na<br />
przykład: dojrzały wiek, palenie tytoniu, cukrzyca i nadciśnienie).<br />
Podwyższone ciśnienie krwi (skurczowe: >= 160 mmHg, rozkurczowe: >= 100 mmHg).<br />
Nadciśnienie przy chorobie naczyniowej.<br />
Ciężka choroba zastawkowa serca.<br />
Endometrioza.<br />
AIDS<br />
Rozpoznana gruźlica okolic miednicowych.<br />
Cukrzyca z nefropatią, retynopatią lub neuropatią.<br />
Cukrzyca z inną chorobą naczyniową trwająca dłużej niż 20 lat.<br />
Nadczynność tarczycy.<br />
Ciężka postać marskości wątroby z dekompensacją.<br />
Zaburzenia krzepliwości.<br />
Chroniczna astma, bronchit, rozedma lub infekcja płuc.<br />
Unieruchomiona macica po przebytych zabiegach operacyjnych lub infekcjach.<br />
Przepuklina ścian brzucha lub pępkowa.<br />
135<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
3.4 <strong>Poradnictwo</strong>, informacja i świadomość decyzji klientki<br />
Postępuj zgodnie z zaleceniami wymienionymi w podrozdziale 2 (<strong>Poradnictwo</strong>) oraz w podrozdziale 1.4 i 1.5. Wyjaśnij<br />
klientce, że:<br />
Jej równowaga hormonalna nie zostanie w żaden sposób naruszona, zabieg nie będzie miał żadnego wpływu na<br />
jej kobiecość lub na jej kondycję lub satysfakcję seksualną.<br />
Cykl menstruacyjny będzie nadal się odbywał (jeśli zabieg kończy stosowanie innych metod antykoncepcyjnych,<br />
jak na przykład IUD lub metody hormonalne, kobieta może doświadczyć okresowej zmiany cyklu).<br />
Istnieje niewielkie ryzyko zawodności tej metody, a ciąża z tym związana może okazać się ciążą ektopową.<br />
Decyzja o sterylizacji ogólnie nie powinna być podejmowana w warunkach silnego stresu, jak na<br />
przykład bezpośrednio przed, w czasie lub po porodzie lub aborcji.<br />
Mimo tego, w okresie okołoporodowym niektóre klientki mogą dokonać decyzji o skorzystaniu ze sterylizacji.<br />
Z tego powodu nie można odmawiać wykonania sterylizacji u kobiety, która spontanicznie wyraża chęć poddania<br />
się zabiegowi po porodzie lub aborcji, skorzystała ze stosownych konsultacji, a jej decyzja jest świadoma i dobrze<br />
przemyślana.<br />
W niektórych sytuacjach, kobieta może dowiedzieć się o możliwości przeprowadzenia sterylizacji w okresie poporodowym<br />
lub poaborcyjnym. W tych przypadkach po osiągnięciu pewności co do świadomości i woli poddania<br />
się zabiegowi można go wykonać po przeprowadzeniu stosowanych konsultacji.<br />
Ważnym jest aby klientka miała możliwość wyrażania wątpliwości i uzyskała odpowiedź na<br />
wszystkie pytania przed przeprowadzeniem zabiegu.<br />
3.5 Kto może wykonać sterylizację?<br />
Sterylizację kobiet mogą wykonywać lekarze specjaliści i lekarze bez specjalizacji, którzy są przeszkoleni w zakresie<br />
wykonywania zabiegów technikami minilaparoskopowymi oraz technik lokalnego znieczulenia.<br />
W wyjątkowych sytuacjach, kiedy nie są dostępne odpowiednie zasoby przeszkolonej kadry <strong>medyczne</strong>j, a lokalne<br />
prawo na to zezwala, zabiegi sterylizacji mogą być przeprowadzone przez lekarzy, pielęgniarki i położne, którzy<br />
przeszli odpowiednie przeszkolenie i posiadających do<strong>świadczenie</strong> operacyjne.<br />
Jeśli zabieg wykonuje osoba, która nie jest lekarzem, należy zapewnić możliwość przeprowadzenia konsultacji<br />
z lekarzem specjalistą jeśli pojawią się problemy w czasie zabiegu lub inne komplikacje. Należy jasno określić zasady<br />
zastępowania lekarza przy prowadzeniu zabiegów.<br />
3.6 Ocena stanu zdrowia<br />
Wywiad medyczny: Zastosowanie mają zalecenia przedstawione w podrozdziale 1.6. Dodatkowo, w czasie prowadzenia<br />
wywiadu należy zebrać następujące informacje:<br />
- Obecnie stosowane metody antykoncepcyjne.<br />
- Data ostatniej miesiączki.<br />
- Przebyte zapalenie przydatków.<br />
- Porody.<br />
- Przebyte zabiegi chirurgiczne okolic brzusznych lub miednicowych.<br />
Badanie lekarskie powinno obejmować:<br />
- Pomiar wagi ciała.<br />
- Temperaturę.<br />
- Ciśnienie krwi.<br />
- Tętno.<br />
- Osłuchanie serca i płuc.<br />
- Kontrola stanu odżywienia.<br />
- Kontrola stanu skóry obszaru operacyjnego.<br />
- Inne badania, jeśli pojawiają się do nich wskazania podczas prowadzenia wywiadu.<br />
136
W czasie badania przygotowawczego do operacji, chirurg musi przeprowadzić dokładne dwuręczne badanie okolic<br />
miednicy zwracając uwagę na wielkość, pozycję oraz ruchomość macicy, objawy stanu zapalnego, zgrubienia czy<br />
inne niepokojące objawy, które mogą mieć wpływ na decyzję o opóźnieniu przeprowadzenia zabiegu.<br />
Procedura przedpołogowa lub poaborcyjna — chirurg musi uważnie przeanalizować wszelkie komplikacje, które pojawiły<br />
się podczas porodu lub aborcji w celu określenia tymczasowych przeciwwskazań. Jeśli klientka nie posiada<br />
wymaganej dokumentacji klinicznej lub wyników uprzednich badań — należy zlecić ich wykonanie.<br />
Badania laboratoryjne powinny obejmować:<br />
- Poziom hemoglobiny lub/i hematokryt,<br />
- Inne badania laboratoryjne, których wykonanie okazało się konieczne podczas badania lekarskiego,<br />
- Wymaz z szyjki macicy, jeśli lekarz uzna to za konieczne. Wynik tego badania nie powinien mieć jednak<br />
wpływu na decyzję o przeprowadzeniu zabiegu.<br />
Wszystkie wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych powinny zostać zanotowane w dokumentacji<br />
klientki.<br />
UWAGA: Jeśli klientka korzysta z wkładki lub implantu po wykonanym zabiegu sterylizacji można to urządzenie pozostawić.<br />
Zapewni to dodatkowe zabezpieczenie w przypadku niepełnego zamknięcia jajowodów.<br />
3.7 Kiedy można przeprowadzić sterylizację?<br />
Sterylizacja może zostać bezpiecznie przeprowadzona u kobiety w następujących momentach:<br />
Sterylizacja pomiędzy miesiączkami, o ile nie stwierdzono obecności ciąży,<br />
Sterylizację poporodową — w czasie pierwszego tygodnia po porodzie lub podczas wykonywania zabiegu cięcia<br />
cesarskiego. Optymalnie zabieg powinien być przeprowadzony w ciągu 48 godzin od porodu. Od 3 do 7 dnia<br />
mogą pojawić się trudności w zlokalizowaniu jajowodów w związku z obkurczaniem się macicy. W takim przypadku<br />
należy przeprowadzić uważne badanie palpacyjne dna macicy w celu ich lokalizacji.<br />
Sterylizacja poaborcyjna — w ciągu pierwszego tygodnia po wykonaniu aborcji.<br />
Nie należy przeprowadzać zabiegu sterylizacji po 7 dniu od porodu lub od aborcji. Jeśli upłynęło 7 dni od któregoś<br />
z wymienionych zabiegów należy opóźnić przeprowadzenie sterylizacji o kolejne 3 tygodnie w celu wyeliminowania<br />
ryzyka lub problemów chirurgicznych.<br />
3.8 Przygotowania przedoperacyjne<br />
Upewnić się, że przeprowadzono wszelkie konieczne badania lekarskie i laboratoryjne, przeanalizowano historię<br />
choroby pacjentki, a jej dokumentacja medyczna jest kompletna.<br />
Sprawdzić czy klientka podpisała zgodę na przeprowadzenie zabiegu i czy ten dokument znajduje się w jej dokumentacji<br />
klinicznej.<br />
Zastosować odpowiednie leczenie przedoperacyjne.<br />
3.9 Anestezja i procedura operacyjna<br />
Anestezja<br />
Do sterylizacji zastosować znieczulenie miejscowe wraz ze środkami o działaniu uspokajającym. Przy odpowiednim<br />
przeszkoleniu, znieczulenie miejscowe może być stosowane do minilaparotomii lub laparoskopii. Podanie środków<br />
uspokajających ma zapewnić klientce jedynie odprężenie.<br />
Pacjentka podczas zabiegu powinna pozostać przytomna. Zastosuj jedynie takie dawki środków znieczulających<br />
i uspokajających, które to umożliwią (np. 25-50 mg meperydyny oraz 5-10 mg diazepamu). Dawki powodujące<br />
utratę świadomości mogą powodować niepotrzebne problemy z oddychaniem.<br />
137<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
Techniki znieczulania lokalnego<br />
Nasączyć skórę, powięź i otrzewną pojedyńczą iniekcją z 1% roztworu lidokainy (lignokainy) bez epinefryny (adrenaliny)<br />
w miejscu operacji. Jeśli dostępny jest jedynie 2% roztwór lidokainy należy go rozcieńczyć solą fizjologiczną.<br />
Odczekać 1-3 minut do osiągnięcia znieczulenia obszaru operacji.<br />
Maksymalna bezpieczna dawka 1% roztworu lidokainy to 4,5 mg na kilogram masy ciała klientki. Dla kobiety<br />
o wadze 50 kg odpowiada to 25 ml 1% roztworu lidokainy.<br />
Cały personel powinien zostać przeszkolony w zakresie stosowania odpowiednich dawek wszystkich leków stosowanych<br />
do znieczulania i stosować zmniejszone dawki w przypadku klientek o niższej wadze ciała. Jeśli jest wprowadzany<br />
nowy lek, należy opracować do niego stosowną instrukcję użycia i dołączyć ją do opisu procedur anestezyjnych.<br />
UWAGA: Pełne znieczulenie może być zastosowane w przypadku klientek z dużą otyłością, przewidywanych zrostów<br />
lub w niektórych przypadkach chorób psychicznych. Zastosowanie znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego<br />
przy zabiegu sterylizacji jest uzasadnione jedynie w szczególnych przypadkach.<br />
Procedura operacyjna<br />
Oprócz zasad wymienionych w podrozdziale 1.8 w przypadku zabiegu sterylizacji do procedury operacyjnej należą:<br />
Odpowiednia aseptyka, w tym — mycie chirurgiczne, użycie masek, czepków, sterylnych fartuchów i rękawiczek,<br />
Stosowanie odpowiednich środków odkażających (na przykład wodnego roztworu jodyny lub 4% roztworu<br />
chlorheksydyny) do przygotowania pola operacyjnego,<br />
Kontrolowanie krwawienia oraz ostrożne postępowanie z tkankami w celu zapewnienia klientce wygody i bezpieczeństwa.<br />
Nacięcie powinno być możliwie małe, ale na tyle duże, aby umożliwić wygodny dostęp do jajowodów.<br />
Typy postępowania chirurgicznego<br />
Minilaparotomia: Minilaparotomia to uproszczone postępowanie laparoskopowe wykorzystujące nacięcie o długości<br />
5 cm lub mniejsze. W przypadku zabiegu poporodowego wykonywane jest poprzeczne lub podłużne nacięcie<br />
pod pępkiem (najczęściej nie dłuższe niż 2 cm) oraz w przypadku sterylizacji międzymiesiączkowej lub poaborcyjnej<br />
— poprzeczne nacięcie nadłonowe.<br />
- Minilaparotomia może być trudna do wykonania w przypadku kobiet otyłych, jeśli macica jest nieruchoma<br />
lub jeśli na jajowodach znajduje się dużo zrostów po przebytych stanach zapalnych lub uprzednich zabiegach<br />
chirurgicznych. W takich przypadkach może być konieczne skierowanie klientki do innej placówki.<br />
Laparoskopia: Operator wykorzystuje wprowadza urządzenie endoskopowe przez nacięcie podpępkowe o długości<br />
1-1,5 cm.<br />
- Laparoskopia nie może być wykonywana w przypadku kobiet po porodzie lub bezpośrednio po zabiegu<br />
aborcji w drugim trymestrze.<br />
Inne techniki chirurgiczne: Laparotomia z wykorzystaniem nacięcia o długości ponad 5 cm nie powinna być wykorzystywana<br />
jako metoda rutynowa w zabiegach sterylizacji. Użycie tej metody może być wykorzystane przy<br />
wykonywaniu sterylizacji podczas zabiegu cięcia cesarskiego lub innej operacji ginekologicznej. W przypadku tego<br />
typu zabiegów powinno się zapewnić znieczulenie obwodowe lub ogólne.<br />
Techniki waginalne (np.: kolpotomia, kuldoskopia) nie są zalecane do wykonywania sterylizacji w związku ze zwiększonym<br />
ryzykiem zakażeń.<br />
Zalecenie: Minilaparotomia jest preferowaną techniką możliwą do przeprowadzenia przy wykorzystaniu<br />
podstawowego wyposażenia. Wykonywanie sterylizacji techniką laparoskopii powinno<br />
być zarezerwowane jedynie dla dużych ośrodków klinicznych, gdzie dostępni są odpowiednio przeszkoleni<br />
lekarze, zapewnione jest odpowiednie utrzymanie sprzętu oraz istnieje dostęp do procedur zabezpieczających<br />
w przypadku pojawienia się komplikacji.<br />
138
Techniki okluzji<br />
Istnieje kilka technik okluzji jajowodów. Rutynowo powinna być stosowana metoda, która powoduje najmniej<br />
uszkodzeń jajowodu. Takimi metodami są: zmodyfikowana ligacja Pomeroy'a oraz zastosowanie pierścienia lub<br />
klipsa zamykającego. Można również zastosować technikę Parklanda polegającą na podwiązaniu jajowodu<br />
w dwóch miejscach i resekcji jego odcinka pomiędzy podwiązaniami.<br />
Nie zaleca się do stosowania rutynowego elektrokoagulacji, usunięcia jajowodu lub fimbrektomii.<br />
Histerektomia nie powinna być stosowana jako zabieg sterylizacyjny. Zabieg ten powinien być wykonywany wyłącznie<br />
u kobiet, u których istnieją inne wskazania do usunięcia macicy.<br />
Zalecenie: Podwiązanie lub okluzja mechaniczna z zastosowaniem pierścieni lub klipsów są preferowanymi<br />
technikami zamykania jajowodu.<br />
Monitorowanie klientki podczas wykonywania zabiegu.<br />
Przeprowadź badanie pulsu, oddychania i ciśnienia krwi przed operacją oraz prowadź ich kontrolę podczas wykonywania<br />
zabiegu oraz po zdjęciu klientki ze stołu operacyjnego. Badania te mogą być wykonywane przy użyciu<br />
najprostszych urządzeń.<br />
Jeśli zabieg trwa dłużej niż zwykle, pojawiły się komplikacje lub konieczne okazało się zastosowanie przedłużenia<br />
znieczulenia, monitoring podstawowych danych (tętno, ciśnienie krwi, respiracja) powinien być prowadzony<br />
z większą dokładnością.<br />
Zespół chirurgiczny powinien mówić do pacjentki podczas zabiegu dając empatyczne wsparcie i dodatkowo —<br />
monitorować w ten sposób głębokość znieczulenia i uspokojenia.<br />
3.10 Opieka pooperacyjna<br />
Należy monitorować puls, czynność oddechową, ciśnienie krwi oraz stan ogólny co 15 minut przez co najmniej<br />
pierwszą godzinę po zabiegu lub do powrotu tych czynników do stanu przedoperacyjnego. Następnie należy<br />
monitorować te dane co godzinę aż do wypisania pacjentki. Zebrane dane powinny zostać umieszczone w dokumentacji<br />
<strong>medyczne</strong>j klientki.<br />
Zaproponuj klientce płyny — na przykład soki owocowe,<br />
Po ustąpieniu objawów znieczulenia i uspokojenia klientka może zostać wypisana do domu — nawet tego samego<br />
dnia, w którym odbył się zabieg.<br />
Do oceny powrotu stanu pacjentki do normy można wykorzystać objaw Romberga (przy zamkniętych oczach,<br />
klientka utrzymuje stabilną postawę stojącą).<br />
Klientka jest zazwyczaj gotowa do opuszczenia kliniki, jeśli jest w pełni przytomna, może się samodzielnie ubrać<br />
i jest w stanie prowadzić spójną rozmowę.<br />
Nie należy stosować profilaktycznie antybiotyków.<br />
W celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego można zastosować doustne środki przeciwbólowe. Należy zaopatrzyć<br />
klientkę w zapas na 2 dni.<br />
3.11 Instrukcja pozabiegowa dla klientki<br />
Przed wypisaniem klientki należy powtórzyć jej wszystkie instrukcje związane z postępowaniem pooperacyjnym<br />
oraz wręczyć jej ich pisemną wersję.<br />
Wyjaśnij klientce następujące kwestie:<br />
Klientka po zabiegu powinna odpocząć w domu przez 1-2 dni po zabiegu. Odpoczynek jest konieczny do zmniejszenia<br />
ryzyka pojawienia się komplikacji.<br />
Po 2-3 dniach może powrócić do wykonywania lekkich zajęć. Do normalnego trybu życia — w tym kontaktów<br />
seksualnych — może powrócić po tygodniu od zabiegu.<br />
Rana pozabiegowa powinna być czysta i sucha. Klientka może się wykąpać 24 godziny po zabiegu nie mocząc<br />
jednak opatrunku.<br />
Sposób przyjmowania przepisanych leków.<br />
Mogące pojawić się niepokojące objawy oraz sposób postępowania w przypadku każdego z nich (gorączka, ból,<br />
krwawienie).<br />
139<br />
8<br />
8 Sterylizacja kobiet i mężczyzn
Gdzie się udać i z kim się kontaktować w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów lub wątpliwości.<br />
Gdzie i kiedy udać się na wizytę kontrolną.<br />
Dodatkowo, należy poinformować klientkę o następujących faktach:<br />
Stała się niepłodna od momentu operacji,<br />
Będzie miała miesiączki do menopauzy,<br />
Jeśli miesiączka nie pojawi się, stwierdzi u siebie inne objawy ciąży lub zacznie odczuwać ból w okolicach brzucha<br />
lub miednicy, klientka powinna niezwłocznie udać się do lekarza.<br />
Należy zapewnić klientce możliwość zadawania pytań oraz wyrażenia wątpliwości.<br />
3.12 Badania kontrolne<br />
Wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu 7-10 dni od zabiegu. Badanie powinno być przeprowadzone przez chirurga,<br />
który wykonał zabieg. Jeśli nie będzie on dostępny, badanie może przeprowadzić każdy lekarz, a w razie konieczności<br />
— zastosować leczenie drobnych komplikacji. Podczas wizyty kontrolnej należy:<br />
Omówić z klientką wszelkie wątpliwości oraz odpowiedzieć na jej pytania,<br />
Zbadać miejsce operacji i jeśli to konieczne — usunąć szwy. Przeprowadzić wszelkie badania stosownie do<br />
stwierdzonych u klientki potrzeb.<br />
Ustalić datę kolejnej wizyty kontrolnej, jeśli zostanie to uznane za konieczne.<br />
Należy zastosować wszelkie możliwe środki dotarcia do klientki, która nie zgłosiła się na badanie kontrolne.<br />
Pożądane są również wszelkie innowacje w zakresie wizyt kontrolnych: Klientka może otrzymać zaadresowaną<br />
zwrotnie kartkę pocztową, którą może wysłać do lekarza, jeśli okaże się, że ma jakieś wątpliwości lub pytania.<br />
3.13 Komplikacje<br />
Po zabiegu zamknięcia jajowodów mogą pojawić się takie komplikacje jak: krwotok do otrzewnej (widoczny w laparoskopie),<br />
zakażenia okolic miednicowych lub otrzewnej, zakrzepy, krwawienia lub zakażenia okolic rany pozabiegowej.<br />
Rzadziej mogą wystąpić problemy chirurgiczne, takie jak perforacja macicy, jelita lub woreczka żółciowego, zator czy<br />
odma pooperacyjna. W takich przypadkach ważne jest wczesne rozpoznanie i natychmiastowe przystąpienie do leczenia.<br />
W przypadku gdy metoda zawiedzie należy wykluczyć możliwość rozwinięcia się ciąży ektopowej.<br />
Trening w zakresie zamykania jajowodów powinien zawierać szkolenie umiejętności rozpoznawania<br />
komplikacji i podejmowania skutecznych interwencji.<br />
Wszelkie problemy chirurgiczne, które pojawiły się w czasie wykonywania zabiegu powinny zostać dokładnie opisane<br />
w dokumentacji <strong>medyczne</strong>j klientki. Problemy te mogą być przyczyną komplikacji, które mogą pojawić się po operacji.<br />
Komplikacje chirurgiczne powinny zostać zanotowane nawet, jeśli udało się je wyleczyć w czasie zabiegu.<br />
140
9<br />
Metody antykoncepcyjne<br />
oparte na świadomości płodności<br />
141<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności<br />
9
1. Wprowadzenie<br />
Metody oparte na świadomości płodności są to metody opierające się na wiedzy na temat początku i końcu okresu<br />
płodności w ramach cyklu menstruacyjnego. Metody te często zawierają okresowe powstrzymywanie się od<br />
kontaktów seksualnych. W związku z tymi faktami skuteczność tych metod zależy od zdolności pary do<br />
rozpoznawania okresu płodności w czasie każdego cyklu oraz ich motywacji i dyscypliny w powstrzymywaniu się<br />
od kontaktów seksualnych w okresach płodnych.<br />
Znacząca część par uważa, że przewidywanie lub rozpoznawanie początku i końca okresu płodnego jest trudne.<br />
Równie trudne w praktyce okazuje się utrzymanie abstynencji seksualnej w okresach płodnych kobiety. Zgodnie z<br />
tym, zapewnienie skuteczności takich metod wymaga zapewnienia:<br />
Odpowiedniego doradztwa,<br />
Skutecznego przekazania wiadomości na temat metody,<br />
Odpowiedniego wsparcia.<br />
Wyniki niektórych badań pokazują, że metody te są obciążone wysokim ryzykiem nieskuteczności, które waha się<br />
od 10 do 30 ciąży na 100 osób stosujących takie metody rocznie. Jeśli klienci uważają te metody za trudne w użyciu,<br />
powinni zastanowić się nad skorzystaniem z innej metody antykoncepcyjnej.<br />
Techniki wyznaczania okresu płodnego to:<br />
Metoda kontroli temperatury ciała,<br />
Metoda oceny śluzu szyjki macicy (metoda Billingsów),<br />
Metoda kontroli kalendarza lub rytmu (metoda Ogino-Klausa),<br />
Metoda objawowo-termiczna,<br />
Metoda standardowych dni.<br />
Metody świadomości płodności mogą być stosowane łącznie z innymi metodami antykoncepcyjnymi - na przykład,<br />
gdy para stosuje metody mechaniczne podczas okresu płodnego. Metody przewidywania owulacji są<br />
wartościowym wsparciem w przypadku leczenia niepłodności. Pary, które starają się o ciążę mogą zwiększyć swoje<br />
szanse poprzez poprawne rozpoznawanie faz cyklu.<br />
Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności mogą mieć następujące zalety (podsumowanie w tabeli<br />
9.1):<br />
Nie dają skutków ubocznych,<br />
Pary mają okazję zdobyć więcej wiadomości na temat własnej fizjologii oraz lepiej zrozumieć swoje funkcje<br />
reprodukcyjne,<br />
Odpowiedzialność za planowanie rodziny jest współdzielona przez partnerów. Może to poprawić komunikację i<br />
współpracę między nimi.<br />
Po wstępnym przeszkoleniu oraz wizytach kontrolnych wiele par jest w stanie korzystać z tych metod bez<br />
dodatkowego zabezpieczenia, co obniża koszty.<br />
Z tego powodu, po przeszkoleniu i wizytach kontrolnych nie ma potrzeby stałego wsparcia ze strony<br />
wyszkolonego personelu.<br />
Tabela 9.1 - Zalety i wady metod antykoncepcyjnych opartych na świadomości płodności<br />
Zalety:<br />
Brak skutków ubocznych.<br />
Pogłębiona wiedza na temat cyklu płciowego.<br />
Współodpowiedzialność.<br />
Jednorazowe szkolenie, brak konieczności asysty.<br />
Jednorazowe szkolenie, niskie koszty.<br />
Jednorazowe szkolenie, brak konieczności<br />
zaangażowania personelu <strong>medyczne</strong>go.<br />
142<br />
Wady:<br />
Potrzeba współpracy i zaangażowania.<br />
Niska skuteczność.<br />
Może być zawodna przy dłuższym okresie szkolenia.<br />
Codzienne kontrole/notatki mogą być problemem.<br />
Trudności, jeśli cykle są nieregularne.<br />
Nieprzewidywalność podczas karmienia piersią.
Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności mają następujące wady (podsumowanie w tabeli 9.1):<br />
Skuteczność metody w wysokim stopniu zależy od zaangażowania i współpracy obydwu partnerów. Może być<br />
to trudno do osiągnięcia.<br />
Ich skuteczność jest niższa niż większości innych metod antykoncepcyjnych.<br />
Konieczne jest przeprowadzenie relatywnie dłuższego szkolenia wstępnego i dłuższego czasu pracy<br />
pracowników. W czasie dłuższego szkolenia część uczestniczek może zajść w ciążę.<br />
Codzienne kontrolowanie i notowanie objawów płodności może być nużące dla niektórych kobiet.<br />
Długie okresy abstynencji seksualnej mogą powodować problemy w relacjach pomiędzy partnerami oraz<br />
napięcie psychiczne.<br />
Objawy wykorzystywane do przewidywania płodności mogą ulec zmianie podczas karmienia piersią.<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
Metody oparte o świadomość płodności stanowią alternatywę dla par, które nie życzą sobie korzystać z innych,<br />
bardziej skutecznych metod antykoncepcji. Może być to spowodowane:<br />
Obawami przed skutkami ubocznymi,<br />
Wątpliwościami natury religijnej lub kulturowej,<br />
Problemami w dostępie do innych metod.<br />
1.2 Wskazania<br />
Brak<br />
1.3 Czynniki, które należy szczególnie rozważyć<br />
Osoba doradzająca klientom stosowanie metod opartych o świadomości płodności powinna zwrócić szczególną<br />
uwagę na następujące czynniki:<br />
Konieczność stosowania wysokoskutecznych metod antykoncepcyjnych z uwagi na istniejące warunki, które<br />
mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia matki.<br />
Niemożność do czasowej abstynencji seksualnej wymaganej w tych metodach.<br />
1.4 Sytuacje specjalne<br />
Dla niektórych grup społecznych skuteczne stosowanie metod opartych o świadomość płodności może być<br />
szczególnie poważnym wyzwaniem.<br />
Osoby w okresie dojrzewania<br />
U dojrzewających dziewcząt i kobiet mogą występować cykle bezowulacyjne, co może stanowić poważne<br />
utrudnienie w nauczeniu się i stosowaniu tych metod. Co więcej, dla młodych dziewcząt utrzymanie abstynencji<br />
seksualnej może być szczególnie trudne.<br />
Kobiety w wieku przedmenopauzalnym.<br />
U kobiet w ostatnich latach życia reprodukcyjnego owulacja staje się nieregularna. Cykle bezowulacyjne czy też<br />
nieregularne miesiączkowanie utrudniają ocenę objawów okresu płodnego. Mimo tego, takie klientki mają więcej<br />
doświadczeń w stosowaniu okresowej abstynencji seksualnej, i z tego powodu mogą łatwiej poradzić sobie z<br />
problemami wynikającymi z tego faktu.<br />
Kobiety w okresie poporodowym<br />
Po porodzie, czas, w którym owulacja powraca do normy zależy od tego czy kobieta karmi dziecko piersią. Niestety<br />
określenie momentu powracającej płodności jest bardzo trudne i kobieta musi liczyć się z koniecznością dłuższego<br />
utrzymywania abstynencji. Trudności we współżyciu pod koniec ciąży mogą dodatkowo utrudniać utrzymanie<br />
przedłużonej abstynencji.<br />
143<br />
9<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności
1.5 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Stosowanie metod opartych o świadomości płodności jest zależne od odpowiedzialności obydwu partnerów. W<br />
warunkach idealnych, partnerzy wspólnie podejmują decyzję o wyborze takiej metody, a następnie razem korzystają<br />
z porady i przeszkolenia w zakresie jej stosowania. Doradca powinien spróbować ocenić chęć partnerów do<br />
współpracy (a szczególnie mężczyzny, jeśli nie uczestniczył w poradzie wstępnej).<br />
Udzielając informacji należy omówić z klientami następujące tematy:<br />
Zalety i wady metody oraz porównanie z innymi metodami antykoncepcyjnymi.<br />
Różne sposoby maksymalizacji skuteczności okresowej abstynencji oraz konieczność prowadzenia<br />
codziennych notatek dotyczących objawów płodności.<br />
Konieczność odbycia treningu oraz korzystania z wizyt kontrolnych do momentu nabycia umiejętności<br />
prawidłowego rozpoznawania objawów płodności.<br />
Konieczność pełnego zaangażowania i ścisłego przestrzegania okresowej abstynencji seksualnej wymaganej<br />
do maksymalizacji skuteczności metody.<br />
Wysoki stopień zawodności metody, szczególnie podczas okresu nabywania umiejętności,<br />
Konieczność korzystania z wizyt kontrolnych i konsultacji w przypadku pojawienia się wątpliwości przy<br />
interpretacji oznak płodności lub zatrzymania miesiączkowania.<br />
1.6 Kto może udzielać informacji na temat metod świadomej płodności?<br />
Lekarze, doradcy niezawodowi, doświadczone pary, po odbyciu odpowiedniego szkolenia.<br />
1.7 Badanie stanu zdrowia<br />
Ocena stanu zdrowia nie jest wymagana przed rozpoczęciem korzystania z metod opartych na świadomości<br />
płodności. Można jednak zaproponować kobiecie, która zgłosiła się do poradni skorzystanie z rutynowych badań<br />
profilaktycznych.<br />
1.8 Szkolenie w zakresie metod świadomej płodności<br />
Sukces w stosowaniu metod świadomej płodności zależy od jakości szkolenia klientów jak również ich determinacji<br />
do stosowania metody. Trening początkowy powinien trwać do momentu, w którym obydwoje partnerzy będą<br />
potrafili stosować wybraną metodę. Proces ten może trwać nawet ponad 3 miesiące. W tym czasie, klienci powinni<br />
spotykać się z konsultantem co najmniej raz w miesiącu. Powinni również zgłaszać się na konsultację, jeśli będą mieli<br />
jakiekolwiek wątpliwości.<br />
Instrukcja powinna zawierać następujące elementy:<br />
Podstawowe fakty na temat fizjologii płodności, z podkreśleniem zmian zachodzących w czasie cyklu<br />
menstruacyjnego, czas, w którym zachodzą oraz jakie są między nimi powiązania. Umożliwi to klientom<br />
rozpoznanie fazy płodnej.<br />
Instrukcję rozpoznawania okresu płodnego przy wykorzystaniu wybranej techniki.<br />
Omówienie okresów, w których możliwe jest odbywanie stosunków seksualnych.<br />
1.9 Wizyty kontrolne<br />
Po nabraniu przez klientów wprawy w stosowaniu metody nie ma potrzeby odbywania wizyt kontrolnych. Mimo to,<br />
należy zachęcać klientów do skorzystania z porad, jeśli pojawią się jakiekolwiek problemy oraz do korzystania z<br />
badań profilaktycznych.<br />
2 Metoda kontroli temperatury ciała<br />
2.1 Definicja<br />
Temperatura kontroli temperatury ciała oparta jest na zjawisku podnoszenia się ciepłoty ciała kobiety krótko po<br />
owulacji. Zjawisko to związane jest z wydzielaniem progesteronu przez ciałko żółte.<br />
Po owulacji temperatura ciała podnosi się o 0,2-0,4°C i jej wysokość utrzymuje się do menstruacji. Zaleca się<br />
partnerom powstrzymanie się od stosunków seksualnych od początku menstruacji do 3 kolejnych dni od zmiany<br />
temperatury (co wskazuje na owulację). Okres powstrzymywania się od współżycia nie może być krótszy niż 9 dni<br />
od zakończenia krwawienia miesiączkowego.<br />
144
2.2 Wskazania<br />
Metoda ta może być zalecana partnerom, jeśli:<br />
Kobieta nie lubi dotykać swoich genitaliów (co jest wymagane w metodzie oceny śluzu szyjki macicy),<br />
Partnerzy są zdecydowani powstrzymać się od kontaktów seksualnych w wymaganym okresie.<br />
Kobieta ma nieregularny cykl miesiączkowy, co uniemożliwia stosowanie metody kalendarzykowej.<br />
2.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Oprócz spraw poruszonych w podrozdziale 1.5, klient powinien być poinformowany, że w wybranej przez niego<br />
metodzie niezbędne jest zachowanie długich okresów abstynencji seksualnej. Aby zachować skuteczność tej<br />
metody, stosunki seksualne mogą być odbywane wyłącznie w fazie poowulacyjnej cyklu.<br />
2.4 Instrukcje dla klientów<br />
Doradź klientom stosowanie termometru owulacyjnego, który posiada rozszerzoną skalę w przedziale 35-39°C.<br />
Ułatwia to odczytywanie temperatury. Jeśli takie termometry są niedostępne, warto stosować termometry<br />
elektroniczne, które wyświetlają dokładną temperaturę ciała.<br />
Warto przekazać klientom następujące informacje:<br />
Dla wygody, termometr można przechowywać blisko łóżka, aby pozostawał w zasięgu ręki.<br />
Jeśli używany jest termometr rtęciowy, przed zaśnięciem należy go wstrząsnąć tak, aby wskazywał temperaturę<br />
poniżej 35°C. Przed pomiarem należy unikać chwytania termometru za zbiornik rtęci. Przed pomiarem<br />
temperatury, należy upewnić się, że rtęć znajduje się poniżej 35°C. Jeśli okaże się to konieczne, należy<br />
wstrząsnąć termometr doprowadzając rtęć do odpowiedniej pozycji. Czynność tą powinien wykonać partner<br />
kobiety, ponieważ wstrząsanie termometrem może spowodować podniesienie jej temperatury, a co za tym idzie -<br />
zafałszowanie wyniku pomiaru.<br />
Temperaturę należy zmierzyć bezpośrednio po przebudzeniu, przed wyjściem z łóżka, a w szczególności przed<br />
spożyciem ciepłego lub zimnego napoju. Jeśli kobieta pracuje na nocnej zmianie, pomiar może być dokonywany<br />
w dzień, po co najmniej 3 godzinnym odpoczynku.<br />
Temperaturę należy mierzyć zawsze o tej samej godzinie każdego dnia.<br />
Pomiar temperatury może być dokonywany w ustach, w odbycie lub w pochwie. Pomiar w odbycie lub w<br />
pochwie jest najbardziej wiarygodny. Żeby zapewnić poprawność pomiaru temperatury w ustach należy<br />
zastosować się do poniższej instrukcji.<br />
- Pomiar w ustach: Umieścić zbiorniczek termometru pod językiem, zamknąć usta. Odczytać wynik<br />
pomiaru po 5 minutach.<br />
- Pomiar w odbycie: Wprowadzić termometr do odbytu na głębokość ok. 2,5 cm (dla ułatwienia, można go<br />
zwilżyć preparatem KY). Odczytać wynik po 3 minutach.<br />
- Pomiar w pochwie: Wprowadzić termometr do pochwy na głębokość ok. 4,5 cm. Odczytać wynik po 3<br />
minutach.<br />
Należy stosować ten sam sposób pomiaru temperatury w czasie całego cyklu.<br />
Warto mieć zapasowy termometr na wypadek uszkodzenia termometru stosowanego codziennie.<br />
Zastosowanie zapasowego termometru należy zanotować!<br />
Po odczytaniu wyniku należy go od razu zanotować. Jeśli rtęć zatrzyma się pomiędzy dwiema działkami<br />
termometru (np. pomiędzy 36,6°C a 36,7°C) należy zanotować niższą temperaturę (w tym przykładzie 36,6°C).<br />
Wypłukać termometr pod zimną wodą i odłożyć go na miejsce. UWAGA: Nigdy nie wolno myć<br />
termometru gorącą wodą!<br />
Notowanie temperatury na wykresie<br />
Należy zaopatrzyć klientów w specjalną kartę pomiarów temperatury (patrz, rysunki 9.1, 9.2, 9.3). Dni kalendarzowe<br />
umieszczone są na górze wykresu. Na dole umieszczone są kolejne dni cyklu. Temperatura jest umieszczona<br />
pionowo z lewej strony karty. Kwadraty stanowiące siatkę wykresu powinny mieć wymiar boku co najmniej 5 mm.<br />
Pierwszym dniem cyklu jest pierwszy dzień menstruacji.<br />
Kropki powinny być umieszczane w środku każdego kwadratu odpowiadającego temperaturze oraz dniowi<br />
cyklu.<br />
Łącz kolejne kropki linią ciągłą od pierwszego do ostatniego dnia cyklu.<br />
Rozpoczynaj nowy wykres każdego pierwszego dnia miesiączki.<br />
145<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności<br />
9
Notuj wszystko co może mieć wpływ na temperaturę ciała. Notatki możesz umieszczać przy dni, w którym<br />
wydarzenie miało miejsce (dalej w tekście znajdziesz informację na temat czynników mogących mieć wpływ na<br />
temperaturę ciała).<br />
Interpretowanie wykresu<br />
Cykl owulacyjny ogólnie może zostać opisany w postaci dwufazowego wykresu temperatury ciała. Temperatura<br />
pozostaje niższa przed momentem owulacji, a następnie krótko po niej podnosi się o około 0,2-0,4°C lub więcej, i<br />
pozostaje na podwyższonym poziomie do kolejnej miesiączki.<br />
Interpretacja wykresów wymaga szczególnej uwagi. W każdym cyklu tej samej kobiety wysokość temperatury<br />
może być inna. Co więcej, przyrost temperatury ciała może być gwałtowny, powolny, krokowy, poprzedzony<br />
gwałtownym skokiem lub rzadziej - może mieć wzór piłokształtny. Ilustracje 9.1, 9.2 i 9.3 pokazują przykłady różnych<br />
typów wykresów.<br />
Ilustracja 9.1<br />
Przykładowy wykres z gwałtownym przyrostem temperatury ciała związanym z owulacją. Dodatkowo<br />
zobrazowano tu zasadę "3 po 6".<br />
Ilustracja 9.2<br />
Przykład powolnego wzrostu temperatury ciała związanego z owulacją.<br />
146
Ilustracja 9.3<br />
Przykład krokowej zmiany temperatury związanej z owulacją.<br />
Aby klientka mogła wyznaczyć początek fazy niepłodnej, należy przekazać jej następujące informacje:<br />
Nie należy brać pod uwagę temperatury pierwszych 4 dni cyklu oraz temperatury z każdego innego dnia w<br />
sposób ewidentny jest podniesiona innym czynnikiem niż owulacja.<br />
Okres niepłodny rozpoczyna się po 3 kolejnych dniach temperatury wyższej niż w uprzednich 6 dniach. Zasada<br />
ta nazywana jest również zasadą "3 po 6".<br />
Kalendarz kontaktów seksualnych<br />
Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych od pierwszego dnia cyklu menstruacyjnego do nocy po 3<br />
kolejnych dniach podnoszenia się temperatury, które następują po 6 dniach stałej niższej temperatury (zasada "3 po<br />
6"). Od tego momentu można bezpiecznie odbywać kontakty seksualne do początku następnego cyklu.<br />
Czynniki wpływające na pomiar temperatury ciała<br />
Pomiar temperatury dokonywany jest o różnych porach dnia, zamiast o jednej ustalonej porze.<br />
Pomiar temperatury nie jest dokonywany w warunkach standardowych (bezpośrednio po przebudzeniu lub co<br />
najmniej po 3 godzinach odpoczynku, bez spożywania gorących lub zimnych napojów).<br />
Choroba.<br />
Przerwy w nocnym spaniu.<br />
Zmiany temperatury powietrza.<br />
Stres emocjonalny.<br />
Spożycie alkoholu.<br />
Metoda termiczna zazwyczaj nie jest używana jako jedyna metoda antykoncepcyjna. Dużo<br />
częściej jest wykorzystywana jako składnik metody termiczno-objawowej.<br />
3 Metoda oceny gęstości śluzu szyjki macicy (metoda Billingsów)<br />
3.1 Definicja<br />
Metoda oceny śluzu szyjki macicy polega na rozpoznawaniu i interpretacji cyklicznych zmian śluzówki szyjki, które<br />
pojawiają się na skutek wahania się poziomu estrogenu.<br />
W czasie cyklu menstruacyjnego kobieta doświadcza różnych doznań u wejścia do pochwy oraz zmian w<br />
charakterystyce śluzu szyjki. Pary, które stosują tą metodę mogą odbywać stosunki płciowe zarówno w fazie przed<br />
jak i po owulacji dzięki rozpoznawaniu faz niepłodnych cyklu za pomocą monitorowania stanu śluzówki.<br />
147<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności<br />
9
Faza przedowulacyjna<br />
Miesiączka jest poprzedzona kilkoma dniami "suchymi". Śluzówka jest gruba, kleista i formuje czop blokujący<br />
kanał szyjki. Towarzyszy temu uczucie suchości w pochwie. W tych dniach nie ma widocznego śluzu.<br />
Kiedy zaczyna podnosić się poziom estrogenu, śluzówka pojawia się w pochwie. Początkowo jest go mało, a<br />
kobieta odczuwa wilgotność lub kleistość sromu. Następnie śluzówka staje się gęsta, kleista, mętna lub<br />
nieprzejrzysta i nieelastyczna.<br />
Wraz z rosnącym poziomem estrogenów o rozpoczynającą się owulacją, śluzówka staje się obfita co powoduje<br />
uczucie wilgotności i lubrykacji w pochwie. Śluzówka staje się rzadka, biała lub przejrzysta i bardzo elastyczna.<br />
Konsystencją przypomina surowe białko jaja. Taki typ śluzu oznacza fazę płodną.<br />
Ostatni dzień, kiedy śluz jest wodnisty nazywany jest dniem szczytu śluzówki.<br />
Faza poowulacyjna<br />
Uczucie wilgotności znika i jest zastępowane poczuciem kleistości i suchości pochwy.<br />
3.2 Wskazania<br />
Metodę oceny śluzu zaleca się parom, które zdecydowały się na korzystanie z metod antykoncepcyjnych opartych<br />
o świadomość płodności, ale nie chcą powstrzymywać się od kontaktów seksualnych przez dłuższy czas, co jest<br />
wymagane w metodzie kontroli temperatury ciała. W metodzie oceny śluzu, kobieta powinna być gotowa na<br />
dotykanie swoich genitaliów.<br />
3.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi<br />
Oprócz czynników wymienionych w podrozdziale 1.3, zalecając stosowanie tej metody należy wziąć pod uwagę<br />
następujące czynniki:<br />
Infekcje pochwy i szyjki mogą mieć wpływna możliwość poprawnego rozpoznania stanu śluzu.<br />
Karmienie piersią może zmniejszyć ilość śluzu oraz zmienić jego charakter.<br />
3.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Oprócz tematów wymienionych w podrozdziale 1.5 należy klientów poinformować o:<br />
Konieczności dotykania swoich genitaliów przez kobietę w celu rozpoznania zmian śluzówki. Niektóre kobiety są<br />
w stanie ocenić stan śluzówki bez dotykania swoich genitaliów, opierając się wyłącznie na odczuciach<br />
doświadczanych w pochwie. Umiejętność tą można rozwinąć przez praktykę i do<strong>świadczenie</strong>.<br />
Konieczności zachowania abstynencji przez cały pierwszy miesiąc uczenia się tej metody w celu uniknięcia<br />
zamieszania związanego z myleniem śluzówki z wypływającą po stosunku spermą lub wydzieliną pochwy<br />
pojawiającą się na skutek pobudzenia seksualnego.<br />
3.5 Instrukcje dla klientów<br />
Kontrola i notowanie stanu śluzu szyjki macicy<br />
Klienci powinni otrzymać kartę do notowania stanu śluzu szyjki. Dla wygody może być to karta, która oprócz stanu<br />
śluzu szyjkowego umożliwia również notowanie danych pomiaru temperatury ciała (patrz: ilustracja nr 9.4). Przekaż<br />
klientce następujące informacje:<br />
Klientka powinna notować odczucia u wejścia do pochwy -suchości, wilgoci i mokrości. Obserwacja stanu śluzu<br />
powinna odbywać się dwa razy dziennie w dogodnym dla klientki czasie (na przykład podczas wizyty w<br />
toalecie). Pierwsza kontrola powinna odbyć się rano, druga wieczorem.<br />
Kontrola śluzu powinna odbywać się poprzez wytarcie wejścia pochwy za pomocą serwetki lub palca.<br />
Należy pobrać próbkę śluzu na serwetkę lub opuszek palca.<br />
Należy zanotować kolor śluzu (biały, mętny, czysty) i jego charakterystykę (rzadki i śliski, gęsty i kleisty).<br />
Należy sprawdzić elastyczność śluzu. Można to wykonać poprzez złożenie i rozłożenie serwetki, lub rozciąganie<br />
śluzu między palcami. Jeśli śluz ciągnie się między połówkami serwetki lub pomiędzy palcami i nie pęka, oznacza<br />
to, że jest elastyczny (ilustracja 9.5).<br />
Co wieczór należy notować dzienne zmiany śluzu oraz towarzyszące im odczucia w pochwie. Można<br />
148
wykorzystać do tego kodowanie za pomocą liter, np. S dla "suchość" lub Ś dla "obecność śluzu". Można również<br />
wykorzystać różne symbole lub kolory. Dodatkowo należy zanotować słownie stan śluzu (np. gęsty, kleisty,<br />
czysty, rzadki, śliski).<br />
Należy zaznaczyć za pomocą krzyżyka ostatni dzień pojawienia się śliskiego śluzu (jest to szczytowy dzień<br />
śluzu) oraz trzy kolejne dni. Rozpoznanie pojawienia się śliskiego śluzu może być wykonane jedynie w<br />
porównaniu do dni, w których śluz nie był śliski.<br />
Jeśli śliski śluz pojawi się również kolejnego dnia, należy uznać go za właściwy dzień szczytowy i odliczyć kolejne<br />
trzy dni od tego dnia.<br />
Ilustracja 9.4 - Przykładowa karta sposobu oznaczania zmian stanu śluzu szykowego.<br />
Ilustracja 9.5 - Elastyczność śluzu w połowie cyklu<br />
Kiedy można odbywać kontakty seksualne?<br />
Kontakty seksualne są dozwolone:<br />
Bezpośrednio po menstruacji, aż do pojawienia się śluzu szyjkowego,<br />
Od wieczora 4 dnia po dniu szczytowym śluzu, aż do kolejnej miesiączki.<br />
Należy zalecić klientom ograniczenie się do odbywania kontaktów seksualnych jedynie w fazie przed pojawieniem<br />
się śluzu, ponieważ wypływająca sperma i wydzielina pochwy pojawiająca się podczas podniecenia seksualnego<br />
może utrudnić poprawne rozpoznanie stanu śluzu po jego pojawieniu się.<br />
149<br />
9<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności
Należy unikać kontaktów seksualnych w następujących okresach:<br />
Od pierwszego dnia pojawienia się śluzu po miesiączce do końca czwartego dnia po dniu szczytowym śluzu.<br />
Za każdym razem, kiedy klienci nie są pewni co do stanu śluzu.<br />
Czynniki mogące mieć wpływ na stan śluzu<br />
Zakażenie w obrębie pochwy lub szyjki,<br />
Wydzieliny pochwy związane z pobudzeniem seksualnym,<br />
Leki na przeziębienie lub sinusitis, które również mogą powodować wysychanie śluzu szyjki,<br />
Stres fizyczny lub emocjonalny,<br />
Karmienie piersią.<br />
3.6 Zmodyfikowana metoda oceny śluzu szyjki<br />
Niekiedy stosuje się zmodyfikowaną metodę oceny śluzu szyjki. Zasady metody zmodyfikowanej są mniej<br />
restrykcyjne. Główne różnice to:<br />
Metoda zmodyfikowana dopuszcza odbywanie kontaktów seksualnych w niektóre dni pierwszego miesiąca<br />
stosowania metody,<br />
U kobiet, które regularnie miesiączkują, metoda zmodyfikowana dopuszcza odbywanie kontaktów seksualnych<br />
w dniach obecności rzadkiego śluzu.<br />
W metodzie zmodyfikowanej dopuszczalne jest odbywanie kontaktów seksualnych trzeciego dnia po dniu<br />
szczytowym śluzu.<br />
4. Metoda kalendarzowa (metoda Ogino-Knaus)<br />
4.1 Definicja<br />
Metoda kalendarzowa jest najszerzej stosowaną metodą opartą o świadomość płodności. Polega ona na<br />
obliczeniach dni płodnych w oparciu o dane z poprzedniego cyklu owulacyjnego. Metoda ta obarczona jest dużym<br />
ryzykiem, ponieważ trudno jest przewidzieć długość przyszłych cyklów bazując na danych z cyklów uprzednich.<br />
4.2 Wskazania<br />
Metoda ta jest wskazana dla kobiet, które mają względnie regularne cykle i nie wymaga codziennego monitorowania<br />
objawów płodności.<br />
4.3 Czynniki wymagające szczególnej uwagi<br />
Oprócz czynników wymienionych w podrozdziale 1.3 przed zaleceniem stosowania tej metody należy wziąć pod<br />
uwagę następujące czynniki:<br />
Nieregularność cykli,<br />
Karmienie piersią.<br />
4.4 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Oprócz tematów wymienionych w podrozdziale 1.5, należy poinformować klientów, że w celu zastosowania tej<br />
metody będą musieli zebrać informacje na temat 6 kolejnych cykli. Dane te nie mogą dotyczyć okresu stosowania<br />
hormonalnych środków antykoncepcyjnych, które zmieniają cykl owulacyjny.<br />
4.5 Wskazówki dla klientów<br />
Należy poinformować klientów o:<br />
Konieczności notowania liczby dni w każdym z 6 kolejnych cykli. Za pierwszy dzień cyklu należy uważać<br />
pierwszy dzień menstruacji.<br />
Obliczenie początku okresu płodnego polega na odjęciu 18 dni od najkrótszego cyklu:<br />
Pierwszy dzień płodny = najkrótszy okres - 18 dni.<br />
Obliczenie ostatniego dnia okresu płodnego polega na odjęciu 11 dni od najdłuższego cyklu:<br />
Ostatni dzień płodny = najdłuższy okres - 11 dni.<br />
150
Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych podczas obliczonego okresu płodnego:<br />
Np.: Jeśli w ostatnich długość ostatnich 6 cykli wynosiła odpowiednio 28, 26, 29, 27, 29 i 27 dni, to:<br />
Pierwszy dzień fazy płodnej = 26 dni - 18 dni = 8 dzień cyklu<br />
Ostatni dzień fazy płodnej = 29 dni - 11 dni - 18 dzień cyklu.<br />
W związku z tym należy powstrzymać się pomiędzy 8 a 18 dniem cyklu (włączając w to<br />
obydwa wymienione dni).<br />
5. Metoda termiczno-objawowa<br />
5.1 Definicja<br />
Metoda termiczno-objawowa łączy różne metody czasowej abstynencji, szczególnie metodę oceny stanu śluzu,<br />
metodę kalendarzową oraz metodę kontroli temperatury ciała. Stosowanie metod łączonych jest bardziej skuteczne<br />
niż pojedyncza metoda identyfikacji fazy płodne cyklu menstruacyjnego, a co za tym idzie - liczba dni, w których<br />
należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych jest minimalna.<br />
5.2 Wskazania<br />
Metoda ta jest odpowiednia dla klientów, którzy zdecydowali się na praktykowanie czasowej abstynencji seksualnej<br />
jako metody antykoncepcyjnej i jednocześnie chcą sobie zapewnić możliwie wysoki poziom zabezpieczenia przy<br />
jednocześnie najkrótszym okresie abstynencji seksualnej.<br />
5.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Oprócz tematyki poruszonej w podrozdziale 1.5, należy poinformować klientów o konieczności odbycia dłuższego<br />
szkolenia niż ma to miejsce w przypadku wyboru pojedynczej metody.<br />
5.4 Instrukcje dla klientów<br />
Instrukcje dotyczące poszczególnych metod zostały przedstawione w podrozdziałach 2.4, 3.5 oraz 4.5. W<br />
przypadku stosowania ich kombinacji należy klientom przekazać informacje dotyczące okresów, kiedy odbywanie<br />
kontaktów seksualnych jest dopuszczalne:<br />
Wybór metody wyznaczania początku okresu płodnego, czyli momentu od którego należy powstrzymać się od<br />
kontaktów seksualnych. Przy stosowaniu metody oceny stanu śluzu, abstynencja seksualna powinna się<br />
rozpocząć pierwszego dnia pojawienia się śluzu. Jeśli klientka ma problemy w ocenie stanu śluzu może się<br />
posiłkować inną metodą (np. metodą kalendarzową). Jeśli jednak śluz pojawi się przed obliczonym dniem<br />
początku fazy płodnej, należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych.<br />
Wyznaczanie zakończenia fazy płodnej. Jeśli do tego celu klienci stosują metodę oceny stanu śluzu oraz metodę<br />
kontroli temperatury ciała, faza niepłodna występuje wtedy, gdy obie metody na to wskazują.<br />
6. Metoda stałych dni<br />
6.1 Definicja<br />
Metoda stałych dni opiera się na fakcie, iż kobieta może zajść w ciążę jedynie podczas kilku dni w czasie cyklu<br />
menstruacyjnego (jajo jest zdolne do zapłodnienia prze około 1 dobę od momentu owulacji, a sperma ma możliwość<br />
zapłodnienia jaja w 4-5 dni od momentu ejakulacji). Kobieta, która ma regularne cykle trwające 26-32 dni ma<br />
zazwyczaj owulację w 13-17 dniu cyklu. Unikanie niezabezpieczonych kontaktów seksualnych od 8 do 19 dnia cyklu<br />
(włączając obydwa te dni) powinno zapewnić utratę zdolności do zapłodnienia obydwu gamet.<br />
Ponieważ standardowa formuła określania okresu płodnego jest już teoretycznie ustalona nie ma konieczności<br />
notowania długości cyklu, ani prowadzenia jakichkolwiek innych obliczeń.<br />
6.2 Wskazania<br />
Pary, które zdecydowały się na stosowanie okresowej abstynencji jako metody antykoncepcyjnej mogą stosować<br />
tę metodę jeśli:<br />
Partnerzy nie chcą lub nie mogą prowadzić notatek lub obserwacji wymaganych w innych metodach (np.: kobieta<br />
ma opory w dotykaniu swoich genitaliów),<br />
Partnerzy wyrażają wolę powstrzymania się od kontaktów seksualnych lub nie chcą stosować innych metod<br />
antykoncepcyjnych przez 12 dni w środku cyklu menstruacyjnego.<br />
151<br />
9<br />
9 Metody antykoncepcyjne oparte na świadomości płodności
6.3 Instrukcje dla klientów<br />
Kobieta powinna otrzymać bransoletkę w postaci koralików. Każdy koralik oznacza kolejne dni cyklu<br />
menstruacyjnego. Na bransolecie umieszczony jest ciasno gumowy krążek. Koraliki mają różne kolory. Koralik<br />
czerwony oznacza pierwszy dzień menstruacji, a zarazem początek cyklu. Koraliki brązowe oznaczają dni, kiedy<br />
istnieje niskie prawdopodobieństwo, że kobieta jest płodna. Koraliki białe oznaczają dni, kiedy to<br />
prawdopodobieństwo jest wysokie. (ilustracja 9.6). Poucz kobietę, aby:<br />
Przesunęła gumowy krążek na czerwony koralik pierwszego dnia miesiączki,<br />
Przesuwała gumowy krążek na kolejny koralik każdego dnia,<br />
Powstrzymała się od kontaktów seksualnych, lub stosowała inną metodę antykoncepcyjną (np. prezerwatywy),<br />
gdy gumowy krążek znajduje się na którymś z białych koralików.<br />
Ilustracja 9.6 - Bransoletka<br />
Bransoletka pomaga również w kontrolowaniu długości cyklu. Jeśli kobieta rozpoczyna kolejny cykl przed dotarciem<br />
do części ciemnobrązowej, oznacza to, że jej cykl jest krótszy niż 26 dni. Jeśli kobieta dociera do końca części<br />
ciemnobrązowej, a kolejnego dnia miesiączka nie pojawia się, oznacza to, że jej cykl jest dłuższy niż 32 dni. Jeśli<br />
sytuacja taka będzie miała miejsce częściej niż raz w ciągu kolejnych 12 cykli, klientka powinna rozważyć<br />
zastosowanie innej metody, ponieważ metoda stałych dni w jej przypadku nie jest skuteczna.<br />
152
10<br />
Antykoncepcja<br />
postkoitalna<br />
153<br />
10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
10
1. Wprowadzenie<br />
Terminem antykoncepcja postkoitalna (antykoncepcja w nagłych wypadkach, antykoncepcja<br />
"dzień po") odnosi się do procedur awaryjnych zabezpieczających przed nieplanowaną ciążą po<br />
odbyciu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego.<br />
Antykoncepcja postkoitalna określana również jako "pigułka w dzień po". Ta terminologia jest nieco myląca, ponieważ<br />
środkiem antykoncepcyjnym w takim przypadku nie zawsze jest pigułka. Co więcej, niektóre procedury mogą być<br />
zastosowane do 5 dni po odbyciu niezabezpieczonego stosunku seksualnego. Można stosować określenie<br />
"antykoncepcja w nagłych wypadkach" w celu podkreślenia konieczności podjęcia szybkich działań.<br />
W połowie lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia udowodniono, że odpowiednie zastosowanie hormonów<br />
sterydowych jest skuteczną metodą uniknięcia ciąży. Również zastosowanie wkładek wewnątrzmacicznych<br />
uwalniających miedź jest skutecznym środkiem w antykoncepcji postkoitalnej.<br />
1.1 Wskazania ogólne<br />
Antykoncepcja postkoitalna powinna być zastosowana w przypadkach odbycia niezabezpieczonego kontaktu<br />
seksualnego, np.:<br />
Kiedy nie użyto żadnego zabezpieczenia,<br />
Kiedy środek antykoncepcyjny został użyty nieprawidłowo, lub miały miejsce inne okoliczności, jak:<br />
- Pominięto 3 lub więcej pigułek hormonalnych,<br />
- Pigułka progestagenowa została przyjęta w 3 lub więcej godzin za późno,<br />
- Podczas stosunku prezerwatywa pękła lub zsunęła się,<br />
- Diafragma przesunęła się lub została wyjęta zbyt wcześnie,<br />
- Podczas stosunku przerywanego, który zakończył się wytryskiem (w pochwie lub w okolicach sromu),<br />
- Błędu w obliczeniu dni płodnych,<br />
- Wypadnięcia wkładki wewnątrzmacicznej.<br />
Kiedy kobieta stała się ofiarą zgwałcenia,<br />
1.2 Typy antykoncepcji postkoitalnej<br />
Stosuje się następujące metody antykoncepcji postkoitalnej:<br />
Doustną pigułkę antykoncepcji postkoitalnej (progestagenową lub kombinowaną),<br />
Wkładkę wewnątrzmaciczną uwalniającą miedź.<br />
2. Doustna antykoncepcja postkoitalna<br />
2.1 Metody doustnej antykoncepcji postkoitalnej<br />
Pigułki progestagenowe<br />
Najwygodniejszą metodą doustnej antykoncepcji postkoitalnej jest zastosowanie pojedynczej dawki zawierającej 1,5<br />
mg lewonorgestrelu, przyjętej najszybciej jak to możliwe po odbyciu niezabezpieczonego stosunku seksualnego.<br />
Jako alternatywę można zastosować 0,75 mg lewonorgestrelu jak najszybciej po niezabezpieczonym stosunku, a<br />
następnie kolejne 0,75 mg w 12 godzin po pierwszej dawce.<br />
W obydwu przypadkach im szybciej zastosuje się pigułkę, tym większa jej skuteczność. Największą skuteczność<br />
można osiągnąć stosując pigułkę do 72 godzin od odbycia niezabezpieczonego stosunku, ale ostatnie badania<br />
przynoszą informację o skuteczności tej metody nawet do 5 dni po stosunku.<br />
Jeśli nie są dostępne pigułki zawierające 0,75 mg lewonorgestrelu można wykorzystać zwykłe progestagenowe<br />
pigułki antykoncepcyjne zawierające 0,03 mg lewonorgestrelu (tzw. minipigułki). W tym wypadku należy<br />
jednorazowo przyjąć 25 tabletek, a następnie ponowić tą samą dawkę w 12 godzin po pierwszej (istnieje możliwość,<br />
że wchłanianie hormonu może być niższe w przypadku przyjęcia dawki w postaci większej liczby pigułek).<br />
154
Pigułki kombinowane<br />
Kombinowane pigułki estrogenowo/progestagenowe zawierające etynyloestradiol i lewonorgestrel mogą być<br />
zastosowane w sposób znany jako metoda Yuzpe.<br />
Jeśli dostępne są pigułki zawierające 50µg etynyloestradiolu oraz 0,25 mg lewonorgestrelu:<br />
W ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku należy przyjąć 2 pigułki jako dawkę pierwszą. Kolejne dwie<br />
pigułki należy przyjąć po upływie kolejnych 12 godzin.<br />
Jeśli dostępne są jedynie pigułki zawierające 30 µg etynyloestradiolu oraz 0.15 mg lewonorgestrelu:<br />
W ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku seksualnego należy przyjąć 4 pigułki jako dawkę pierwszą.<br />
Kolejne 4 pigułki należy przyjąć po upływie kolejnych 12 godzin.<br />
Nazwy dostępnych pigułek oraz ich skład można znaleźć na stronie internetowej IPPF (www.ippf.org) w dziale<br />
"Direcotry of Hormonal Contraceptive".<br />
Sposób działania<br />
Hormonalna antykoncepcja postkoitalna osiąga swój efekt poprzez kilka mechanizmów, w zależności od dnia cyklu<br />
kobiety. Może to być wstrzymanie lub opóźnienie owulacji, uczynienie jaja niepłodnym lub zahamowanie transportu<br />
spermy. Badania nad wpływem tych środków nad endometrium i zdolnością do zagnieżdżenia się jaja po<br />
zastosowaniu procedury postkoitalnej różnią się wynikami. Nie ma dowodów na to, że hormonalna antykoncepcja<br />
postkoitalna powoduje obumarcie zagnieżdżonego zarodka. Hormonalna antykoncepcj postkoitalna nie wywołuje<br />
aborcji.<br />
2.2 Skuteczność<br />
Zastosowanie pigułek progestagenowych zmniejsza ryzyko nieplanowanej ciąży po pojedyńczym<br />
niezabezpieczonym stosunku seksualnym o 60%-93%. Zastosowanie pigułek kombinowanych zmniejsza to ryzyko o<br />
56%-89% (o ile zostały one przyjęte w ciągu 72 godzin od niezabezpieczonego stosunku). Oznacza to, że jeśli kobieta<br />
ma 8% szansy na zajście w ciążę po jednorazowym stosunku seksualnym, to zastosowanie hormonalnej<br />
antykoncepcji postkoitalnej zmniejsza to ryzyko do 1%-2% (odpowiednio). Skuteczność wzrasta odwrotnie<br />
proporcjonalnie do czasu, który upłynął od niezabezpieczonego stosunku do zastosowania środków<br />
antykoncepcyjnych.<br />
2.3 Skutki uboczne<br />
Nudności mogą się pojawić u 50% klientów, którzy przyjęli kombinowaną antykoncepcję postkoitalną. Nie trwają<br />
one dłużej niż 24 godziny. W przypadku pigułek progestagenowych, nudności mogą wystąpić u ok. 20%<br />
stosujących.<br />
Wymioty mogą pojawić się u 20% stosujących postkoitalną antykoncepcję kombinowaną i u 5% u kobiet<br />
stosujących pigułki progestagenowe. W przypadku zastosowania antykoncepcji kombinowanej można<br />
jednocześnie zastosować leki przeciwwymiotne. W przypadku pigułek progestagenowych stosowanie takich<br />
leków nie jest konieczne.<br />
Jeśli wymioty pojawią się w ciągu pierwszej godziny po przyjęciu preparatu, powszechną praktyką jest powtórzenie<br />
dawki. W tym przypadku należy wyjaśnić, że nie ma dowodów iż powtórzenie dawki zwiększa skuteczność metody,<br />
ponieważ pojawienie się wymiotów jest oznaką wchłonięcia dawki hormonów.<br />
W przypadku wymiotowania kolejne pigułki mogą zostać podane dopochwowo. Mimo, że nie ma klinicznych danych<br />
dotyczących skuteczności tej praktyki, to faktem jest, iż hormony sterydowe są łatwo wchłaniane z pochwy.<br />
Nieregularne krwawienia. Niektóre kobiety mogą doświadczyć plamienia po przyjęciu hormonalnej antykoncepcji<br />
postkoitalnej. Większość kobiet powinna mieć miesiączkę o czasie lub nieco wcześniej. Jeśli opóźnienie wynosi 1<br />
tydzień i więcej, należy wykluczyć możliwość obecności ciąży.<br />
Inne skutki uboczne: nadwrażliwość piersi, ból głowy, zmęczenie, ból brzucha, rozkojarzenie.<br />
155<br />
10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
10
2.4 Wskazania<br />
Patrz podrozdział 1.1<br />
2.5 Medyczne warunki stosowania<br />
Nie ma żadnych znanych medycznych przeciwwskazań do stosowania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej. Nie<br />
powinno się jednak stosować tych metod u kobiet, u których stwierdzono lub podejrzewa się ciążę mimo, że środki te<br />
nie mają wpływu na ciążę i płód. Nie ma również konieczności przeprowadzania badań przed zaordynowaniem tych<br />
środków.<br />
Podejrzenie ciąży<br />
Jeśli nie można z całą pewnością wykluczyć ciąży u kobiety, która chce skorzystać z tej metody, zastosowanie<br />
hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej jest dopuszczalne. Należy jednak wyjaśnić klientce, że może być już w<br />
ciąży, co spowoduje, że zastosowanie tych środków nie przyniesie żadnych skutków.<br />
Ponieważ dawka hormonów stosowanych w antykoncepcji postkoitalnej jest mała, a pigułki są stosowane przez<br />
krótki czas, <strong>medyczne</strong> warunki stosowania odnoszące się do stałego przyjmowania doustnej antykoncepcji<br />
hormonalnej, zarówno kombinowanej jak i progestagenowej w tym wypadku nie mają zastosowania.<br />
Interakcje z innymi lekami<br />
Należy poinformować kobietę, że skuteczność hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej może być zmniejszona jeśli<br />
klientka stosuje leki zmniejszające skuteczność zwykłej antykoncepcji hormonalnej (w tym rifamsin, griseofulvin,<br />
barbiturany). Obecne nie ma dostępnych informacji na temat możliwych interakcji hormonalnej antykoncepcji<br />
postkoitalnej z innymi lekami. Nie ma więc również podstaw do zwiększania dawek środków postkoitalnych.<br />
2.6 Kto może przepisać doustną antykoncepcję postkoitalną?<br />
O ile lokalne prawo nie stanowi inaczej, środki te mogą wydawać lekarze, pielęgniarki, położne, inny personel<br />
medyczny, farmaceuci i pracownicy socjalni po uprzednim przeszkoleniu.<br />
Wszystkie osoby upoważnione do wydawania doustnej antykoncepcji postkoitalnej powinny zostać odpowiednio<br />
przeszkolone. Jeśli środki te nie są wydawane w poradni, dystrybutorzy powinni mieć możliwość odesłania klientki<br />
do poradni, szczególnie w przypadkach gdy upłynęło ponad 72 godziny od niezabezpieczone stosunku.<br />
W przypadku rozprowadzania tych środków w aptekach, klientka powinna otrzymać od sprzedawcy odpowiednią<br />
informację o sposobie stosowania tych środków.<br />
2.7 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Porada powinna być udzielana w przyjaznych warunkach. Należy zapewnić klientów o absolutnej tajemnicy.<br />
Szczególnie powinno to dotyczyć młodych klientów. Należy być wspierającym i powstrzymać się od wydawania<br />
pochopnych sądów, komentarzy czy też postawy ciała, która mogłaby być odczytana jako dezaprobata. W<br />
przypadku, gdy odbycie porady nie jest możliwe, należy wydać środek oraz przekazać informację o sposobie jego<br />
zastosowania oraz zalecić kontakt z poradnią w celu doradzenia wyboru odpowiedniej metody antykoncepcyjnej.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> w zakresie antykoncepcji postkoitalnej<br />
<strong>Poradnictwo</strong> to powinno zawierać odpowiedzi na pytania i wątpliwości klientów. Niektórzy klienci mogą nie chcieć<br />
rozmawiać na temat podjętej przez nich decyzji w sprawie zastosowania antykoncepcji postkoitalnej. W takich<br />
przypadkach należy wydać środek przekazując instrukcję jego zastosowania i zachęcić klienta do powrotu do<br />
poradni w celu pomocy w dobraniu odpowiedniej metody antykoncepcyjnej.<br />
Najczęściej poruszane podczas porady tematy to:<br />
Sposób działania (niektórzy klienci obawiają się, że antykoncepcja postkoitalna jest rodzajem aborcji),<br />
Dostępne opcje antykoncepcji postkoitalnej,<br />
Możliwość zawodności metody.<br />
Należy poinformować klientki, że zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej nie uchroni ich przed ciążą jeśli odbędą<br />
niezabezpieczone kontakty seksualne w późniejszej fazie cyklu.<br />
156
Należy poinformować klientki, że antykoncepcja postkoitalna nie zabezpiecza przed zakażeniem chorobami<br />
przenoszonymi drogą płciową (STIs) w tym HIV, a niezabezpieczony stosunek seksualny może narazić je na ryzyko<br />
zakażenia. Po ocenie wystawienia na ryzyko zakażenia STI, w zależności od jej wyniku, należy zaproponować<br />
klientce skorzystanie z odpowiednich <strong>usług</strong>.<br />
Należy poinformować klientki, że jeśli współżyją seksualnie to mimo zastosowania antykoncepcji postkoitalnej nadal<br />
istnieje ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę w dalszych fazach cyklu. Należy zalecić im stosowanie innej metody<br />
antykoncepcyjnej (np. prezerwatyw) do końca cyklu.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> w zakresie regularnej antykoncepcji<br />
O ile to możliwe, klientka, która skorzystała z hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej powinna skorzystać z porady<br />
w zakresie regularnej antykoncepcji. Porada antykoncepcyjna nie powinna być warunkiem wydania środka<br />
postkoitalnego, ale powinna być przeprowadzona, jeśli klientka o nią prosi lub przyjmuje propozycję <strong>usług</strong>odawcy.<br />
Dowiedz się, czy klientka stosuje obecnie jakąś metodę antykoncepcyjną.<br />
Jeśli przyczyną skorzystania z antykoncepcji postkoitalnej jest nieplanowane zajście lub niewłaściwe użycie<br />
regularnej metody antykoncepcyjnej, należy omówić z klientką sposoby uniknięcia takiej sytuacji w przyszłości.<br />
Omów z klientką dostępne metody antykoncepcyjne w sposób empatyczny (patrz podrozdział 2.11).<br />
2.8 Badanie stanu zdrowia<br />
Wyklucz możliwość ciąży u klientki poprzez:<br />
Zbadanie daty ostatniej miesiączki oraz czy była ona normalna,<br />
Zbadanie daty i godziny ostatniego epizodu niezabezpieczonego seksu.<br />
Ustalenie, czy niezabezpieczony kontakt seksualny miał już miejsce wcześniej w czasie bieżącego cyklu.<br />
Inne badania lekarskie (jak badanie miednicy, testy laboratoryjne) nie są wymagane.<br />
2.9 Instrukcja dla klienta<br />
Przekazując środki postkoitalne należy zaopatrzyć klienta w następujące instrukcje (również jako dokument<br />
drukowany).<br />
Wyjaśnij, w jaki sposób prawidłowo zastosować metodę (patrz podrozdział 2.1). Upewnij się, że klientka rozumie,<br />
kiedy przyjąć każdą z pigułek.<br />
Doradź, aby podczas przyjmowania pigułki, klientka wypiła szklankę mleka, lub zjadła drobny posiłek. Zmniejszy to<br />
nudności.<br />
Wyjaśnij klientce, że zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej nie zapewni zabezpieczenia przed nieplanowaną<br />
ciążą jeśli klientka w dalszej części cyklu będzie odbywała niezabezpieczone kontakty seksualne.<br />
Należy zwrócić klientce uwagę na fakt, iż antykoncepcja postkoitalna nie może być normalną metodą<br />
antykoncepcyjną. Częste stosowanie tego typu antykoncepcji zwiększa ryzyko zajścia w nieplanowaną ciążę<br />
oraz zaostrza skutki uboczne.<br />
Wyjaśnij klientce, że większość kobiet po zastosowaniu hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej ma miesiączkę<br />
w normalnym terminie lub nieco wcześniej. Jeśli miesiączka spóźnia się o tydzień, należy wziąć pod uwagę<br />
możliwość ciąży.<br />
Należy zalecić klientce, aby zgłosiła się do poradni jeśli miesiączka spóźnia się co najmniej tydzień, jeśli pojawią się<br />
niepokojące objawy (ból w dole brzucha, krwotoki), a także na początku kolejnej miesiączki w celu udzielenia<br />
porady antykoncepcyjnej.<br />
2.10 Wizyty kontrolne<br />
Jeśli klientka stosuje już jakąś metodę antykoncepcyjną, wizyta kontrolna nie będzie konieczna. Jeśli jednak pojawi<br />
się podejrzenie ciąży lub inne niepokojące objawy, klientka powinna zgłosić się po poradę.<br />
157<br />
10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
10
Podczas wizyty kontrolnej:<br />
Zanotuj datę początku miesiączki klientki w celu weryfikacji, czy nie jest w ciąży. Jeśli istnieją wątpliwości -<br />
wykonaj test ciążowy (patrz podrozdział 11: Diagnostyka ciąży).<br />
Omów z klientką dobór odpowiedniej metody antykoncepcyjnej.<br />
Jeśli klientka o to poprosi - wydaj jej środki antykoncepcyjne zgodnie z jej wyborem.<br />
W przypadku, gdy antykoncepcja postkoitalna zawiedzie:<br />
Poinformuj klientkę o dostępnych opcjach i pozwól jej dokonać wyboru najbardziej dla niej odpowiedniej. Jej<br />
decyzja powinna być uszanowana, a klientka powinna otrzymać stosowne wsparcie. Skieruj klientkę do<br />
odpowiedniej instytucji zgodnie z jej wyborem.<br />
Jeśli klientka decyduje się na utrzymanie ciąży, zapewnij ją, że nie ma żadnych dowodów na to, iż hormonalna<br />
antykoncepcja postkoitalna ma negatywny wpływ na płód.<br />
Ponieważ stosowanie hormonalnej antykoncepcji doustnej zwiększa nieco ryzyko wystąpienia ciąży<br />
pozamacicznej. W przypadku, gdy metoda zawiedzie, a przez to również zwiększy się prawdopodobieństwo, że<br />
rozwijająca się ciąża będzie ciążą pozamaciczną - należy kontrolować jej rozwój w celu wykluczenia tego<br />
zaburzenia.<br />
2.11 Rozpoczęcie stosowania zwykłej antykoncepcji doustnej po zastosowaniu doustnej<br />
antykoncepcji postkoitalnej.<br />
Prezerwatywy: mogą być używane od razu.<br />
Diafragmy: mogą być używane od razu.<br />
Antykoncepcja doustna: Nie ma konieczności opóźniania przyjmowania antykoncepcji doustnej do początku<br />
kolejnej miesiączki - można zacząć ją stosować w dzień po przyjęciu hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej.<br />
Iniekcje: Pierwsza iniekcja powinna zostać podana do 7 dni od początku kolejnej miesiączki.<br />
Implanty podskórne: Implanty mogą być zakładane do 7 dni od początku kolejnej miesiączki.<br />
IUD: Wkładki mogą być zakładane w czasie kolejnej miesiączki. Jeśli klientka życzy sobie zastosować IUD jako<br />
długoterminową metodę antykoncepcyjną oraz stan jej zdrowia na to pozwala, IUD może być zastosowane jako<br />
alternatywa dla hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej.<br />
Metody oparte na świadomości płodności: Jeśli klientka ma nieregularne miesiączki, stosowanie tej metody można<br />
rozpocząć na początku kolejnego cyklu. Jeśli klientka dopiero zaczyna stosować tą metodę w czasie uczenia się jej<br />
stosowania powinna korzystać z innej niehormonalnej metody antykoncepcyjnej.<br />
Sterylizacja: Operacja powinna być przeprowadzona tylko w przypadku, gdy klientka wyrazi na nią zgodę i podpisze<br />
dokumenty o świadomej i nieprzymuszonej decyzji. Nie jest wskazane, aby klientka podejmowała taką decyzję pod<br />
wpływem stresu związanego z okolicznościami przyjmowania hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej.<br />
3 Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź<br />
Wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające miedź mogą zostać użyto w ciągu 5 dni od niezabezpieczonego stosunku<br />
płciowego. Jeśli można ustalić termin owulacji, wkładka może być założona później, o ile czas ten nie przekracza 5 dni<br />
od dnia owulacji.<br />
3.1 Skuteczność<br />
Z badań wynika, że metoda ta jest wysoce skuteczna - poniżej 1% kobiet, które odbyły niezabezpieczony stosunek<br />
seksualny i u których zastosowano metodę zachodzi w ciążę.<br />
158
3.2 Wskazania<br />
Oprócz wskazań wymienionych w podrozdziale 1.1, zastosowanie wkładki szczególnie jest wskazane w<br />
następujących przypadkach:<br />
Gdy postkoitalna antykoncepcja hormonalna może okazać się mniej skuteczna w związku z czasem, który<br />
upłynął od niezabezpieczonego stosunku (powyżej 72 godzin).<br />
Klientka rozważa zastosowanie wkładki jako długoterminowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego.<br />
3.3 Medyczne warunki stosowania<br />
W przypadku zastosowania wkładki jako antykoncepcji postkoitalnej, należy wziąć pod uwagę te<br />
same warunki jak w przypadku stosowania wkładek jako zwykłej metody antykoncepcyjnej.<br />
Kategoria 4 (przeciwwskazania)<br />
Nie należy doradzać stosowania korzystania z IUD u kobiet, które:<br />
Są w ciąży lub podejrzewa się u nich jej możliwość,<br />
Przeszły sepię popołogową lub proaborcyjną w ciągu ostatnich 3 miesięcy,<br />
Cierpią na zapalenie przydatków (jeśli zapalenie to rozwija się w czasie stosowania IUD, staje się to czynnikiem<br />
kategorii 2),<br />
Są zakażone STI, a szczególnie takimi, które mogą powodować zapalenia szyjki macicy: chlamydioza oraz<br />
rzeżączka (jeśli zakażenie powstaje w czasie stosowania IUD, staje się ono wskaźnikiem kategorii 2),<br />
Chorują na ropne zapalenie szyjki macicy,<br />
Mają potwierdzony lub podejrzewany nowotwór dróg płciowych,<br />
Mają niewyjaśnione krwawienia z pochwy (podejrzenie poważnych zmian chorobowych - jeśli rozwijają się one<br />
podczas stosowania IUD stają się one warunkiem kategorii 2),<br />
Oczekują na leczenie nowotworu szyjki macicy (jeśli nowotwór rozwija się podczas stosowania IUD, staje się to<br />
warunkiem należącym do kategorii 2),<br />
Mają nowotwór endometrium (jeśli rozwija się on w czasie stosowania IUD, staje się to warunkiem kategorii 2),<br />
Mają okołogenitalne problemy z macicą lub łagodny guz macicy (zwłóknienia) które powodują zmiany kształtu<br />
macicy uniemożliwiające prawidłowe umieszczenie IUD,<br />
Złośliwy nabłoniak kosmówkowy,<br />
Gruźlica kości miednicy (jeśli rozwija się w czasie stosowania IUD, jest to czynnik kategorii 3).<br />
3.4 Sytuacje specjalne<br />
Ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową<br />
U kobiet, u których nie występują oczywiste objawy zakażenia, ale są narażone na wyższe ryzyko zakażenia (na<br />
przykład mają wielu partnerów seksualnych) lepszym wyborem będzie zastosowanie hormonalnej antykoncepcji<br />
postkoitalnej. Mimo tego, można u niej zastosować wkładkę jako metodę antykoncepcji postkoitalnej zalecając<br />
jednak przejście na inną metodę od początku najbliższego cyklu.<br />
Zgwałcenie<br />
Założenie wkładki kobiecie, która została zgwałcona może być dla niej poważną traumą psychiczną. Istnieje również<br />
możliwość zwiększenia ryzyka zakażenia HIV/AIDS. Z tego powodu podstawową metodą antykoncepcji<br />
postkoitalnej powinna być opcja hormonalna. Wkładka może zostać użyta po uprzednim przeprowadzeniu badania<br />
w kierunku ryzyka zakażenia HIV.<br />
3.5 Kto może założyć wkładkę?<br />
Lekarze, położne, pielęgniarki oraz inny personel medyczny, który został odpowiednio przeszkolony. W każdym<br />
przypadku ma jednak zastosowanie obowiązujące w tym zakresie lokalne prawo.<br />
159<br />
10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
10
3.6 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Zastosowanie mają ogólne aspekty poradnictwa opisane w podrozdziale 2.7.<br />
W przypadku doradztwa w zakresie stosowania środków antykoncepcyjnych, należy omówić z klientką możliwość<br />
utrzymania wkładki jako długoterminowej metody antykoncepcyjnej. Jeśli klientka zgodzi się na takie rozwiązanie<br />
należy omówić z nią tematy wymienione w rozdziale 6. Jeśli jednak nie chce stosować wkładki jako zwykłej metody<br />
antykoncepcyjnej należy zalecić jej, aby wróciła do poradni podczas następnej miesiączki w celu usunięcia wkładki.<br />
3.7 Ocena stanu zdrowia<br />
W celu wykluczenia ciąży u klientki należy:<br />
Ustalić datę ostatniej miesiączki i czy była ona normalna,<br />
Ustalić datę ostatniego niezabezpieczonego kontaktu seksualnego,<br />
Zbadać, czy klientka odbywała inne niezabezpieczone kontakty seksualne w czasie trwania cyklu,<br />
Przeprowadzić dwuręczne badanie okolic miednicowych.<br />
Jeśli po wykonaniu powyższych czynności nadal pojawiają się wątpliwości należy przeprowadzić czuły test ciążowy<br />
badając próbkę moczu (patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży).<br />
Należy zebrać następujące dane:<br />
Historię ginekologiczną,<br />
Obecne choroby, w tym przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową oraz czynniki ryzyka zakażeń<br />
przenoszonych drogą płciową.<br />
Przeprowadzić następujące badania:<br />
Uwidocznienie szyjki macicy za pomocą wziernika oraz dwuręczne badanie okolic miednicowych.<br />
Wszelkie inne badania co do których istnieje wskazanie po zebraniu wywiadu.<br />
3.8 Założenie wkładki<br />
Procedura założenia wkładki została przedstawiona w podrozdziale 10 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne<br />
(IUD).<br />
3.9 Instrukcje dla klientki<br />
Poinformuj klientkę o możliwości pojawienia się bólu w czasie pierwszych 24-48 godzin po założeniu wkładki.<br />
Jeśli ból się pojawi, klientka może zastosować dostępne środki przeciwbólowe, jak aspirya, ibuprofen,<br />
paracetamol.<br />
Jeśli klientka nie planuje korzystać z IUD jako metody antykoncepcyjnej, należy zalecić jej zgłoszenie się do<br />
poradni w czasie najbliższej miesiączki w celu usunięcia wkładki.<br />
Jeśli klientka planuje stosować IUD jako stałą metodę antykoncepcyjną, należy zalecić przekazać instrukcje<br />
wymienione w podrozdziale 11 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne.<br />
3.10 Wizyty kontrolne<br />
Należy zalecić klientce zgłoszenie się do poradni podczas następnej miesiączki lub tuż po niej.<br />
Jeśli klienta nie życzy sobie stosowania wkładki, należy ją usunąć oraz poinformować klientkę o innych<br />
możliwych opcjach antykoncepcyjnych.<br />
Jeśli klientka życzy sobie pozostawić IUD jako stałą antykoncepcję, należy upewnić się, że wkładka jest<br />
umieszczona prawidłowo oraz przeprowadzić konsultacje zgodnie z instrukcją zamieszczoną w podrozdziałach<br />
11 i 12 rozdziału 6: Wkładki wewnątrzmaciczne.<br />
Jeśli po założeniu wkładki jako antykoncepcji postkoitalnej miesiączka spóźnia się należy rozważyć możliwość ciąży<br />
(patrz rozdział 11: Diagnostyka ciąży). Jeśli klientka jest ciężarna, należy postępować zgodnie z instrukcjami<br />
zamieszczonymi w podrozdziale 15 rozdziału 6.<br />
160
3.11 Skutki uboczne<br />
Skutki uboczne są takie same, jak w przypadku normalnego stosowania wkładek (rozdział 6, podrozdział 14). Jeśli<br />
klientka nie życzy sobie stosowania IUD jako metody antykoncepcyjnej, objawy te znikają po usunięciu wkładki.<br />
4 Zarządzanie <strong>usług</strong>ą<br />
4.1 Rzecznictwo<br />
Organizacje działające na rzecz zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny, powinny<br />
podejmować działania na rzecz dostępności antykoncepcji postkoitalnej. Wszystkie wysiłki w tym zakresie powinny<br />
zmierzać do zwiększenia świadomości decydentów w tym zakresie i pozyskania ich wsparcia. Ważna jest<br />
współpraca z organizacjami kobiecymi oraz innymi organizacjami.<br />
4.2 Zapewnienie dostępności informacji<br />
Informacja na temat antykoncepcji postkoitalnej powinna być dostępna dla wszystkich w celu umożliwienia podjęcia<br />
odpowiednich decyzji po odbyciu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego.<br />
Brak odpowiednich informacji na temat antykoncepcji hormonalnej to nie tylko ograniczenie jej dostępności dla<br />
klientów, ale również poważna bariera w świadczeniu <strong>usług</strong> ochrony zdrowia i planowania rodziny. Z tego powodu<br />
należy podejmować następujące działania:<br />
Zmienianie postaw <strong>usług</strong>odawców oraz wyjaśnianie ich wątpliwości,<br />
Zwiększanie wiedzy <strong>usług</strong>odawców na temat dostępnych metod oraz ich stosowania poprzez odpowiednie<br />
szkolenia.<br />
Zwiększanie świadomości potencjalnych użytkowników, w tym młodzieży poprzez promowanie takich informacji<br />
jak typy antykoncepcji postkoitalnej oraz miejsca, gdzie można skorzystać z tego typu <strong>usług</strong>i. Wiedza na temat<br />
antykoncepcji postkoitalnej powinna być elementem podstawowej edukacji seksualnej.<br />
4.3 Zwiększanie dostępu<br />
W odniesieniu do antykoncepcji postkoitalnej zwiększanie dostępu oznacza:<br />
Ustanowienie odpowiedniej <strong>usług</strong>i.<br />
Zapewnienie dostępności do <strong>usług</strong>i wszystkim potrzebującym.<br />
Udostępnianie antykoncepcji postkoitalnej w warunkach klinicznych jak i poza klinicznych (aby była ona dostępna<br />
dla osób, które żyją na obszarach wiejskich, ofiar zgwałceń).<br />
Maksymalizacja stosowania antykoncepcji poprzez uważną analizę istniejących ograniczeń oraz ich usuwanie.<br />
4.4 Ośrodki świadczenia <strong>usług</strong> w zakresie antykoncepcji postkoitalnej<br />
Ośrodki kliniczne:<br />
Kliniki zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz planowania rodziny.<br />
Inne placówki opieki zdrowotnej.<br />
Gabinety lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy rodzinnych.<br />
Ośrodki nie-kliniczne<br />
Bezpośrednie <strong>świadczenie</strong> <strong>usług</strong> klientom w ich środowisku jest bardzo praktycznym rozwiązaniem dostarczania<br />
hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej osobom żyjącym na terenach znajdujących się poza obszarem działania<br />
klinik. Dla tego typu <strong>usług</strong> koniecznie jest ustanowienie systemu umożliwiającego skierowanie klientek, które<br />
zgłaszają się po upływie 72 godzin od momentu niezabezpieczonego kontaktu seksualnego.<br />
Placówki komercyjne<br />
Placówki komercyjne, takie jak apteki, mogą być bardzo użytecznymi miejscami zaopatrzenia w hormonalną<br />
antykoncepcję postkoitalną. Są one zazwyczaj łatwo dostępne dla klientów i cechują się szybkością obsługi. Apteki<br />
powinny być zaopatrzone w drukowane instrukcje zawierające informacje na temat stosowania hormonalnej<br />
antykoncepcji postkoitalnej, a personel tych aptek powinien być przeszkolony w zakresie stosowania tych środków.<br />
Aptekarze powinni być w stanie skierować klientkę do właściwej placówki, jeśli upłynęło powyżej 72 godzin od<br />
niezabezpieczonego kontaktu seksualnego.<br />
161<br />
10 Antykoncepcja postkoitalna<br />
10
Szczególnie dużą rolę w zwiększaniu dostępności do hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej może być prowadzeni<br />
akcji marketingu społecznego.<br />
Poradnie młodzieżowe<br />
Antykoncepcja postkoitalna jest szczególnie ważna dla młodych osób, które są w okresie nabywania<br />
doświadczenia w zakresie własnej seksualności. Zajście nieletniej dziewczyny w ciążę zazwyczaj stanowi poważne<br />
ryzyko dla jej zdrowia, a zastosowanie antykoncepcji postkoitalnej może zmniejszyć to ryzyko. Młode kobiety<br />
miewają trudności w uzyskaniu odpowiednich informacji ponieważ:<br />
Nie wiedzą, że są dostępne metody antykoncepcji postkoitalnej.<br />
Nie wiedzą o poradniach planowania rodziny lub wstydzą się skorzystać z ich <strong>usług</strong>.<br />
Nie wiedzą, gdzie mogą zgłosić się po pomoc.<br />
Godziny otwarcia poradni nie są dla nich dogodne.<br />
Obawiają się, że przed skorzystaniem z hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej będą musiały poddać się<br />
badaniu okolic miednicowych.<br />
Obawiają się oceny i uwag ze strony <strong>usług</strong>odawcy.<br />
Poradnie młodzieżowe mogą informować o dostępnych metodach antykoncepcji postkoitalnej lub ja wydawać.<br />
162
11<br />
Diagnozowanie<br />
ciąży<br />
163<br />
11 Diagnozowanie ciąży<br />
11
1 Wprowadzenie<br />
Diagnozowanie ciąży jest ważnym składnikiem <strong>usług</strong> w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz<br />
planowania rodziny. Usługa te może być świadczona kobietom, które:<br />
Planowały ciążę.<br />
Miały niezabezpieczony kontakt seksualny i podejrzewają, że są w ciąży.<br />
Chcą rozpocząć stosowanie metody antykoncepcyjnej.<br />
Mogły doświadczyć nieskuteczności stosowanej metody antykoncepcyjnej.<br />
Do diagnozowania ciąży można wykorzystać wiele dostępnych metod. Różne warunki środowiskowe oraz<br />
dostępność może być powodem stosowania różnych technik diagnostycznych: np. w wielu miejscach nie ma<br />
dostępnych biochemicznych testów ciążowych. Mimo tego nadal można zdiagnozować ciążę w znaczeniu<br />
klinicznym, choć techniki te dają wiarygodne wyniki dopiero po 8-10 tygodniach od zatrzymania miesiączki.<br />
W przypadku ciąży określenie czasu jej trwania pozwala poinformować klientkę o prawdopodobnym terminie<br />
porodu. Ważne jest również dokładne zdiagnozowanie możliwych komplikacji (np. ciąży ektopowej, poronienie).<br />
Kiedy klientka rozważa poddanie się aborcji, informacja o długości trwania ciąży pomoże jej podjąć decyzję oraz<br />
dobranie odpowiedniej metody.<br />
2 Diagnostyka kliniczna (nielaboratoryjna)<br />
Diagnoza kliniczna ciąży (nielaboratoryjna) to rozpoznanie oparte na uważnej analizie historii <strong>medyczne</strong>j oraz<br />
wynikach badania fizycznego objawów związanych z ciążą. Najważniejszym objawem jest zahamowanie<br />
miesiączkowania, które w połączeniu z innymi objawami w wysokim stopniu sugeruje istnienie ciąży. Badanie okolic<br />
miednicowych jest użyteczną metodą diagnostyczną po 6 miesiącu ciąży.<br />
3 Symptomy i objawy ciąży<br />
3.1 Symptomy<br />
Symptomy ciąży to:<br />
Brak miesiączki (amenorrhoea).<br />
Nudności (z lub bez wymiotów) oraz zmiany apetytu.<br />
Uczucie ciągłego zmęczenia.<br />
Nadwrażliwość piersi oraz ich powiększenie.<br />
Zwiększenie częstotliwości oddawania moczu.<br />
Wyczuwanie ruchów płodu (objawy pojawiające się po 16-20 tygodniach ciąży).<br />
3.2 Objawy<br />
Objawy ciąży to:<br />
Miękkość macicy, zaokrąglenie i powiększenie zaczyna być zauważalne po 6 tygodniach trwania ciąży.<br />
Objaw Hegara pojawia się około 6 tygodnia ciąży. Przesmyk pomiędzy szyjką macicy a macicą jest wyczuwalnie<br />
miękka i poddająca się naciskowi podczas badania.<br />
Pulsacja macicy może być pomocnym objawem przed 6 tygodniem ciąży.<br />
Powiększona macica jest wyczuwalna powyżej spojenia łonowego po 12 tygodniu ciąży.<br />
Bicie serca płodu jest wykrywalne za pomocą stetoskopu w 18-20 tygodniu ciąży.<br />
Ruchy płodu mogą być wyczuwalne dla badającego w 18-20 tygodniu ciąży.<br />
4 Diagnostyka laboratoryjna<br />
Wszystkie testy laboratoryjne wykorzystują przeciwciała wykrywające obecność hormonu gonadotropiny<br />
kosmówkowej (HCG) w próbce moczu lub krwi. HCG jest proteiną produkowaną przez łożysko lub jego prekursory i<br />
jest blisko spokrewniona z hormonem luteinizującym (LH), hormonem stymulującym pęcherzyki jajnika (FSH) oraz<br />
tytotropiny. Każdy z tych hormonów ma dwie podjednostki: alfa i beta. Ponieważ podjednostki alfa tych hormonów są<br />
identyczne testy są w stanie wykryć podjednostki beta hormonu HCG. HCG może być wykryte nie wcześniej niż po<br />
7-9 dniach po owulacji. Testy ciążowe można podzielić na 2 typy:<br />
164
Testy płytkowe hamowania aglutynacji.<br />
Testy immunometryczne i radioimmunologiczne.<br />
Testy immunometryczne oraz radioimmunologiczne są bardziej czułe i ukierunkowane niż testy płytkowe. Są one<br />
również droższe.<br />
4.1 Płytkowe testy hamowania aglutynacji<br />
Testy te są tanie, łatwe w użyciu oraz wykrywają ciąże w około 6 tygodni od ostatniej miesiączki lub w 2 tygodnie po<br />
zaniku miesiączki. Ponieważ kobieta chce zazwyczaj wykonać test w momencie gdy zaniknie jej miesiączka,<br />
zastosowanie płytkowego testu hamowania aglutynacji jest testem wystarczająco wiarygodnym. Przeciwciała anty-<br />
HCG łączą się z HCG obecnym w moczu kobiety i wykazują obecność ciąży. Ponieważ te przeciwciała nie są<br />
specyficzne dla podjednostki beta HCG istnieje możliwość reakcji z LH, FSH lub tyrotrofiny. W celu zmniejszenia<br />
ryzyka fałszywego wyniku ustanowiono czułość testu w ten sposób aby wykrywała stężenie HCG na poziomie<br />
2000 mlU/ml. Ten typ testów jest odpowiedni dla potwierdzenia obecności ciąży pomiędzy 6 a 16 tygodniem jej<br />
trwania. Błędne wyniki negatywne testów mogą być spowodowane niskim stężeniem HCG we wczesnej ciąży, w<br />
okresie miedzy 16 a 20 tygodniem ciąży, ciąży ektopowej oraz możliwości poronienia.<br />
4.2 Testy immunometryczne i radioimmunologiczne<br />
Testy te wiarygodnie wykrywają niskie stężenia HCG i z tego powodu są odpowiednie do wykrywania wczesnej<br />
ciąży, w tym ciążę ektopową. Testy te są również specyficzne dla podjednostki beta hormonu HCG i z tego powodu<br />
nie dają fałszywych wyników.<br />
Testy immunometryczne, mogą wykrywać HCG o stężeniu 5-50 mlU/ml w próbce moczu. Ten typ testu jest<br />
dostępny w postaci pakietów do użytku domowego lub klinicznego. U 98% kobiet wyniki testu mogą być pozytywne<br />
na 3-4 dni przed spodziewaną miesiączką.<br />
Testy radioimmunologiczne wykorzystują izotopy radioaktywne do wykrywania HCG w osoczu. Z tego powodu są<br />
zazwyczaj wykonywane w laboratoriach szpitalnych. Są w stanie wykryć 5 mlU/ml HCG w 7 dni od zapłodnienia.<br />
5 W jaki sposób można odpowiedzialnie stwierdzić,<br />
że kobieta nie jest w ciąży?<br />
Usługodawcy, powinni wykluczyć możliwość ciąży przed zastosowaniem metod antykoncepcyjnych, jak<br />
antykoncepcja hormonalna lub wkładka wewnątrzmaciczna.<br />
Aby być pewnym, że kobieta nie jest w ciąży, nie powinno stwierdzić się u niej jej objawów. Dodatkowo, kobieta<br />
powinna:<br />
Nie mieć niezabezpieczonych kontaktów seksualnych od ostatniej miesiączki.<br />
Stosować właściwie i stale wiarygodną metodę antykoncepcyjną.<br />
Być do 7 dni od początku miesiączki.<br />
Być 4 tygodnie po porodzie (dla kobiet nie karmiących piersią).<br />
Karmić wyłącznie piersią, nie miesiączkować i być do 6 miesięcy po porodzie.<br />
Być do 7 dni po aborcji.<br />
Zawsze możliwe jest błędna diagnoza braku ciąży. Metody biochemiczne dają znacznie mniej tego typu błędów.<br />
6 <strong>Poradnictwo</strong> po zdiagnozowaniu ciąży<br />
Zaproponuj skorzystanie z porady każdej kobiecie, której wynik testu ciążowego okazał się pozytywny. Każda<br />
kobieta, która nie jest pewna czy kontynuować ciążę powinna otrzymać odpowiednie informacje, które pomogą jej<br />
podjąć najlepszą dla niej decyzję. Jeśli uznasz to za konieczne - skieruj klientkę do odpowiedniego specjalisty. Jeśli<br />
klientka chce kontynuować ciążę poinformuj ją o znaczeniu korzystania z opieki prenatalnej oraz o miejscu, gdzie<br />
będzie mogła z niej korzystać.<br />
165<br />
11 Diagnozowanie ciąży<br />
11
166
12<br />
Bezpieczna<br />
aborcja<br />
167<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
1. Wprowadzenie<br />
Aborcja jest powszechnie stosowaną na całym świecie zabiegiem. Ocenia się, że każdego roku przeprowadza się<br />
około 46 milionów zabiegów, z czego ponad 20 milionów odbywa się w niebezpiecznych warunkach. Co roku rejestruje<br />
się około 67000 zgonów kobiet w związku z komplikacjami poaborcyjnymi. Restrykcyjne prawo w zakresie<br />
aborcji nie powoduje zmniejszenia jej liczby, a zazwyczaj powoduje zwiększenie liczby niebezpiecznych aborcji.<br />
Ponieważ decyzja o aborcji najczęściej następuje w przypadku ciąży nieplanowanej, <strong>usług</strong>i w zakresie planowania<br />
rodziny powinny być rozwijane i świadczone na możliwie wysokim poziomie w celu wyeliminowania konieczności<br />
poddawania się aborcji.<br />
W warunkach, gdzie aborcja jest legalna, <strong>usług</strong>odawcy powinni być przeszkoleni i odpowiednio<br />
wyposażeni aby świadczone przez nich <strong>usług</strong>i były bezpieczne i osiągalne. Zapewnienie dostępu do<br />
aborcji jest podstawowym składnikiem zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego kobiety. Należy wszelkimi sposobami<br />
zapewnić kobietom możliwość realizacji ich prawa do wyboru. Tak jak w przypadku wszystkich <strong>usług</strong> medycznych<br />
należy zapewnić również realizację prawa kobiety do dochowania tajemnicy i prywatności.<br />
1.1 Definicja<br />
Aborcja to przerwanie ciąży. Może odbyć się ono spontanicznie (nazywane jest wtedy poronieniem) lub może być<br />
sprowokowane. Aborcja może być wykonana chirurgicznie (np.: przez aspirację próżniową, rozszerzenie i wyłyżeczkowanie)<br />
lub farmakologicznie (np. przy zastosowaniu antyprogestogenu i/lub prostaglandyn), bezpiecznie lub niebezpiecznie.<br />
WHO definiuje „niebezpieczną aborcję” jako przerwanie ciąży wykonane przez niewykwalifikowaną<br />
osobę, w warunkach odbiegających od standardów medycznych lub w przypadkach występowania obydwu tych<br />
przypadków.<br />
Najbezpieczniejszą aborcją jest ta wykonana przez wykwalifikowanego specjalistę przy wykorzystaniu odpowiedniego<br />
wyposażenia w możliwie wczesnej ciąży. Po 10 tygodniu od ostatniej miesiączki ryzyko dla zdrowia kobiety<br />
wzrasta wraz z każdym tygodniem trwania ciąży. Problemy, które mogą się pojawić to niepełna lub nieskuteczna<br />
aborcja, krwotok, infekcja, perforacja macicy, komplikacje po znieczuleniu, a także skutki długoterminowe, których<br />
przyczynami mogą być wcześniejsze komplikacje.<br />
Opinia publiczna powinna być informowana, że aborcja jest najbezpieczniejsza gdy jest wykonana wcześnie. Kobieta,<br />
która potrzebuje wykonania aborcji, powinna móc skorzystać z tej <strong>usług</strong>i najwcześniej jak to jest możliwe, najlepiej<br />
przed 12 tygodniem ciąży, a nawet 7 — 9 tygodniem w przypadku aborcji farmakologicznej. Należy zapewnić jak najkrótsze<br />
opóźnienie pomiędzy pierwszą poradą a wykonaniem aborcji. Do pełnego bezpieczeństwa zabiegu konieczne<br />
jest aby osoby świadczące te <strong>usług</strong>i były odpowiednio przeszkolone. W przypadku późnej aborcji (po 12 tygodniu<br />
ciąży) konieczne jest skierowanie klientki do odpowiedniej kliniki, gdzie zastosowane mogą być specjalne techniki.<br />
1.2 Wskazania ogólne<br />
W większości krajów aborcja jest dopuszczalna w celu ratowania życia kobiety. Inne wskazania dopuszczające wykonanie<br />
aborcji to:<br />
Zachowanie zdrowia fizycznego i psychicznego.<br />
Ciąża po zgwałceniu lub czynie kazirodczym.<br />
Powody ekonomiczne lub społeczne.<br />
Na rządanie.<br />
Tam, gdzie prawo zezwala na aborcję, kobiety powinny mieć zapewniony do nich dostęp. Osoby świadczące <strong>usług</strong>i<br />
<strong>medyczne</strong> powinny podjąć starania w celu pełnej realizacji prawa kobiet do aborcji.<br />
1.3 <strong>Poradnictwo</strong> i informacja<br />
Wiele kobiet podejmuje decyzję o poddaniu się aborcji przed przyjściem do poradni. Niektóre z nich mogą mieć wątpliwości<br />
w związku z lękiem lub poczuciem winy. Młode osoby mogą nie mieć wsparcia ze strony rodziny. Kobiety,<br />
które podejmują decyzję o aborcji nigdy nie powinny być do niej zmuszane, a porady powinny być udzielane w sposób<br />
epatyczny, uwzględniając czynniki osobiste i kulturowe. Osoby udzielające porad powinny pamiętać o:<br />
168
Powodach, dla których kobieta decyduje się na aborcję. Jeśli podejrzewane jest przestępstwo, należy to omówić<br />
z klientką na osobności.<br />
Omów z klientką różne opcje oraz możliwości otrzymania wsparcia. Ofiary przemocy seksualnej mogą potrzebować<br />
specjalnej opieki.<br />
Niektóre kobiety potrzebują nieco czasu, aby podjąć ostateczną decyzję. Po podjęciu jej, należy poinformować kobietę<br />
o:<br />
Co stanie się przed i po zabiegu oraz jak długo zabieg ten będzie trwał.<br />
Jeśli zabieg będzie wykonany przy wykorzystaniu środków farmakologicznych, jakie leki zostaną wykorzystane,<br />
jakiego krwawienia oraz bólu klientka może się spodziewać.<br />
Jeśli zabieg będzie wykonany chirurgicznie, w jaki sposób klientka będzie znieczulona.<br />
Bezpieczeństwie procedury.<br />
Bezpośrednich i późniejszych skutkach ubocznych, oraz możliwych komplikacjach.<br />
Kiedy klientka będzie mogła wrócić do normalnej aktywności, w tym współżycia seksualnego.<br />
Badaniach kontrolnych.<br />
Poradnictwie antykoncepcyjnym, przed zabiegiem jak i w czasie wizyt kontrolnych. Należy poinformować klientkę,<br />
że owulacja może wrócić nawet 2 dwa tygodnie po aborcji i dopóki nie zacznie stosować skutecznej metody<br />
antykoncepcyjnej nadal będzie zagrożona nieplanowaną ciążą. Jeśli klientka potrzebuje aborcji ponieważ uważa,<br />
że nieplanowana ciąża była skutkiem zawodności stosowanej metody antykoncepcyjnej, doradca powinien<br />
omówić z nią ten fakt i przedstawić odpowiednie rozwiązanie na przyszłość.<br />
Możliwości sterylizacji. Zbieg aborcji nie jest najczęściej najlepszym momentem do podjęcia decyzji o sterylizacji.<br />
Mimo to, jeśli powrót do poradni w celu wykonania zabiegu sterylizacji będzie dla kobiety dużym problemem, sterylizacja<br />
za pomocą minilaparotomii lub laparoskopii może być bezpiecznie przeprowadzona razem z zabiegiem<br />
aborcji.<br />
Możliwości zadawania przez klientkę wszelkich pytań i wyrażania obaw.<br />
2 Świadomość podjętej decyzji, dochowanie tajemnicy i prywatności<br />
Kobieta, która zdecydowała się na aborcję powinna być traktowana z szacunkiem i zrozumieniem. Usługodawca powinien<br />
być wspierający w stosunku do klientki i przekazać jej możliwie pełną informację w zrozumiały dla nie j sposób.<br />
Ma to jej pomóc w dokonaniu decyzji o poddaniu się aborcji lub nie. Decyzja ta nie może być w żaden sposób wymuszona.<br />
Usługodawca ma obowiązek zabezpieczyć informacje dotyczące klientki przed dostępem osób nieupoważnionych.<br />
W niektórych krajach <strong>usług</strong>odawca nie może udostępniać informacji <strong>medyczne</strong>j nawet na żądanie klienta.<br />
Usługodawca powinien zapewnić prywatność w pomieszczeniu gdzie prowadzone są porady oraz zabiegi.<br />
3 Opieka przedaborcyjna<br />
Przed wykonaniem zabiegu należy wypełnić niezbędną dokumentację medyczną.<br />
3.1 Wywiad<br />
Poza danymi osobistymi (w tym liczbie dzieci), należy zebrać następujące informacje.<br />
Datę ostatniej miesiączki w celu ustanowienia czasu trwania ciąży (liczbę pełnych dni lub tygodni od pierwszego<br />
dnia ostatniej miesiączki). Ryzyko związane z aborcją rośnie wraz z czasem trwania przerywanej ciąży. Czas<br />
trwania ciąży ma również wpływ na dobór metody wykonania aborcji.<br />
Objawy wczesnej ciąży (np. nadwrażliwość piesi, nudności, przemęczenie, zmiany apetytu i zwiększona częstotliwość<br />
sikania) w przypadku, gdy nie można ustalić daty ostatniej miesiączki i nie przeprowadzono diagnozy ciąży<br />
innymi metodami.<br />
Obecne i minione choroby i inne czynniki, które mogą mieć wpływ na przebieg zabiegu.<br />
Alergie.<br />
Stosowane leki, które mogą współoddziaływać z lekami zastosowanymi w trakcie zabiegu (np. antykoagulanty).<br />
169<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
3.2 Badanie lekarskie<br />
Ogólny stan zdrowia klientki. Ważne jest, aby upewnić się, że nie ma medycznych przeciwwskazań, które mogłyby<br />
podnieść ryzyko przeprowadzenia zabiegu. Jeśli takowe istnieją należy skierować klientkę do specjalistycznej<br />
kliniki, gdzie ryzyko może zostać ograniczone.<br />
Dwuręczne badanie okolic miednicowych w celu:<br />
- Potwierdzenia obecności ciąży, Objawy wczesnej ciąży to: miękkość przewężenia szyjki, miękkość i powiększenie<br />
macicy.<br />
- Potwierdzenia czy wielkość macicy odpowiada czasowi trwania ciąży. Macica mniejsza niż oczekiwana<br />
może oznaczać mniej zaawansowaną ciążę niż przewidywano to na podstawie daty ostatniej miesiączki,<br />
ciążę ektopową lub poronienie, którego klientka nie zauważyła. Macica większa niż oczekiwana może<br />
świadczyć o większym zaawansowaniu ciąży, ciąży mnogiej, obecności zrostów lub wzrost zaśniadu groniastego<br />
w macicy.<br />
- Określenia pozycji macicy: czy występuje przodozgięcie czy też tyłozgięcie; czy jej położenie będzie miało<br />
wpływ na określenie czasu trwania ciąży i komplikacje chirurgiczne podczas wykonywania zabiegu?<br />
- Wykrycia objawów zakażeń przenoszonych drogą płciową lub zakażeń dróg płciowych. Obecność zakażenia<br />
zwiększa ryzyko poaborcyjnego zapalenia przydatków. Po zdiagnozowaniu infekcji należy zastosować<br />
leczenie antybiotykami przed wykonaniem zabiegu.<br />
3.3 Testy laboratoryjne<br />
Wykonanie testów ciążowych nie jest konieczne, o ile objawy ciąży są oczywiste.<br />
Badanie krwi/hematokrytu jest konieczne, jeśli po badaniu istnieje podejrzenie anemii lub w celu przygotowania<br />
<strong>usług</strong>odawcy na możliwość wystąpienia krwotoku.<br />
Określenie grupy krwi oraz czynnika Rh na wypadek komplikacji wymagających transfuzji.<br />
Wykonanie badania USG w celu wykrycia ciąży ektopowej przed 6 tygodniem ciąży. Jeśli istnieje podejrzenie<br />
ciąży pozamacicznej należy natychmiast rozpocząć leczenie lub skierować klientkę do placówki, gdzie leczenie<br />
to będzie możliwe.<br />
W placówkach, gdzie immunoglobulina Rh jest rutynowo podawana klientkom o ujemnym Rh, powinna ona zostać<br />
podana klientce bezpośrednio przed zabiegiem. W przypadku zastosowania aborcji farmakologicznej, immunoglobulina<br />
powinna zostać podana w momencie podania prostaglandyny.<br />
Można zaproponować badanie cytologiczne kobietom tam, gdzie istnieje wysokie rozpowszechnienie nowotworów<br />
i chorób przenoszonych drogą płciową. Wykonanie tego badania nie powinno być jednak przeszkodą w wykonaniu<br />
aborcji.<br />
Można zaproponować wykonanie testu w kierunku HIV jak również testów w kierunku chorób przenoszonych<br />
drogą płciową.<br />
4 Metody aborcji<br />
Wybór metody wykonania aborcji będzie zależeć od czasu trwania aborcji oraz dostępnego zaplecza. W większości<br />
przypadków czas trwania ciąży może zostać dość dokładnie określona na podstawie daty ostatniej miesiączki<br />
oraz badania okolic miednicowych. Badanie ultrasonograficzne jest konieczne jedynie jeśli nie ma pewności co do<br />
czasu trwania ciąży lub podejrzenia ciąży pozamacicznej. Jeśli nie istnieją żadne wskazania <strong>medyczne</strong> zmuszające<br />
kobietę do pozostania w szpitalu po zabiegu, aborcja powinna być wykonywana w warunkach poradni dziennej. Ilustracja<br />
12.1 przedstawia jakie metody są odpowiednie dla czasu trwania ciąży.<br />
4.1 Metody farmakologiczne<br />
Najbardziej rozpowszechnioną metodą przerywania ciąży jest zastosowanie kombinacji antyprogestagenu (mifepristonu)<br />
oraz prostaglandyn (misoprostolu). Metody farmakologiczne są bezpieczne i skuteczne do 9 tygodnia ciąży.<br />
Od 9 do 14 tygodnia ciąży, zaleca się zastosowanie aborcji chirurgicznej w związku z mniejszym zastosowaniem<br />
środków farmakologicznych, mniejszą utratą krwi oraz mniejszą ilością tkanek będących efektem ciąży. Po 14 tygodniu<br />
ciąży łożysko łatwiej ulega wydaleniu, z tego powodu metody farmakologiczne są bezpieczne i skuteczne. Mniej<br />
niż 5% kobiet, które poddały się aborcji farmakologicznej w jej następstwie musi poddać się aborcji chirurgicznej z powodu<br />
kontynuowania ciąży lub niepełnej aborcji. Kliniki, które prowadzą <strong>usług</strong>i aborcji farmakologicznej muszą mieć<br />
możliwość skierowania klientek do placówek świadczących aborcję chirurgiczną.<br />
170
Zarówno wczesna jak i późna aborcja farmakologiczna polega na podaniu mifepristonu, a następnie prostaglandyny<br />
(do 48 godzin). W ciąży trwającej dłużej niż 14 tygodni należy powtórzyć podanie prostaglandyny.<br />
Ilustracja 12.1 Metody aborcji ze względu na tydzień ciąży<br />
Jako alternatywę dla kombinacji antyprogestagenu/prostaglandyny, w ciąży trwającej dłużej niż 14 tygodni można<br />
zastosować wyłącznie analog prostaglandyny — misoprostol. Metoda ta jest mniej skuteczna, wolniej działająca, bardziej<br />
bolesna, dająca więcej niepożądanych objawów ze strony układu pokarmowego. Trwają badania nad zastosowaniem<br />
tej metody do 14 tygodnia ciąży, w związku z szeroką dostępnością oraz niską ceną. Biorąc pod uwagę ryzyko<br />
uszkodzenia płodu po zastosowaniu misoprostolu, należy uprzedzić klientkę, że w przypadku gdy metoda zawiedzie,<br />
dokończenie aborcji nastąpi metodą chirurgiczną.<br />
Kombinacja metotrexatu z prostaglandyną nie jest zalecana w związku z jej mniejszą skutecznością niż kombinacji<br />
mifepristonu/prostaglandyn, powolnością procedury i możliwym skutkami teratogennymi.<br />
Niektóre procedury stosowania kombinacji mifepristonu i prostaglandyny zalecane przez WHO są przedstawione<br />
w tabeli 12.1.<br />
Skutki uboczne procedury farmakologicznej to:<br />
Skurcze i przedłużone krwawienie podobne do miesiączkowego. Krwawienia zazwyczaj ustają po 9 dniach, ale<br />
w niektórych przypadkach mogą trwać do 45 dni.<br />
Nudności.<br />
Wymioty.<br />
Biegunka.<br />
Tabela 12.1 — Najczęściej stosowane metody kombinacji mifepristonu i prostaglandyny<br />
Do 9 tygodni od ostatniej miesiączki<br />
200 mg mifepristonu, a następnie w ciągu 36-48 godzin:<br />
1 mg gemoprostu dopochwowo, lub<br />
800 µg misoprostolu dopochwowo; lub<br />
400 µg misoprostolu doustnie do 7 pełnych tygodni ciąży.<br />
Po 12 tygodniach od ostatniej miesiączki<br />
200 mg mifepristonu, a następnie w ciągu 36-48 godzin:<br />
1 mg gemoprostu dopochwowo (powtarzane co 6 godzin do<br />
maksymalnie 4 dawek; jeśli okaże się to konieczne — co 3 godziny<br />
do maksymalnie 4 dawek); lub<br />
400 µg misoprostolu doustnie co 3 godziny do 5 dawek; lub<br />
800 µg misoprostolu dopochwowo, a następnie 400 µg misoprostolu<br />
doustnie co 3 godziny do 4 dawek.<br />
171<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
4.2 Metody chirurgiczne<br />
Kto może przeprowadzić procedurę chirurgiczną?<br />
Zabieg może zostać wykonany przez:<br />
Ginekologa.<br />
Przeszkolonego internistę.<br />
Przeszkolony personel średniego poziomu (położne, pielęgniarki — wyłącznie w przypadku metody próżniowej)<br />
o ile pozwalają na to przepisy lokalnego prawa.<br />
Przygotowanie szyjki macicy<br />
Przygotowanie szyjki macicy lub gruntowanie jest czasem wykonywany przed aborcją w pierwszym trymestrze<br />
w celu zapewnienia łatwiejszego przeprowadzenia zabiegu oraz zmniejszenia ryzyka komplikacji. Szczególnie zalecenie<br />
to dotyczy:<br />
Nieródek, u których ciąża trwa ponad 9 pełnych tygodni.<br />
Kobiet młodszych niż 18 lat.<br />
Kobiet, u których ciąża trwa dłużej niż 12 pełnych tygodni.<br />
Przygotowanie szyjki macicy jest również wskazane w przypadku:<br />
Występowania anomalii szyjki macicy.<br />
U kobiet, które przeszły już zabieg chirurgiczny przez szyjkę macicy.<br />
U kobiet, u których istnieje wysokie ryzyko zranienia szyjki lub perforacji macicy, które mogą spowodować niebezpieczne<br />
krwawienia.<br />
Środki przeciwbólowe<br />
Poziom odporności na ból jest zależny od wieku, długości trwania ciąży, czy kobieta rodziła naturalnie oraz lęków<br />
klientki. <strong>Poradnictwo</strong> i odpowiednie poradnictwo zazwyczaj zmniejsza obawy klientki. Pomaga w tym również zazwyczaj<br />
obecność członka rodziny klientki. Mimo tego zawsze należy zaproponować zastosowanie środków przeciwbólowych.<br />
Stosuje się następujące leki lub ich kombinacje:<br />
- Analgetyki w celu zmniejszenia odczuwania bólu.<br />
- Trankwilizatory w celu zmniejszenia lęku.<br />
- Anestetyki w celu zmniejszenia odczuć fizycznych.<br />
Znieczulenie<br />
Podczas mechanicznego rozszerzania szyjki macicy należy zastosować blokadę okołoszyjkową oraz znieczulenie<br />
miejscowe za pomocą lidokainy (lignokainy).<br />
Upewnij się, że klientka nie jest uczulona na lidokainę lub środki do niej podobne.<br />
Przygotuj 20 ml 0,5% roztworu lidokainy bez epinefryny.<br />
Wstrzyknąć roztwór poniżej śluzówki szyjki, w obszarze „czwartego kwadrantu” wokół szyjki, zwracając uwagę,<br />
aby nie wstrzyknąć preparatu do naczynia krwionośnego.<br />
Stosowanie znieczulenia ogólnego przy wykonywaniu aborcji nie jest wskazane, ponieważ zwiększa ryzyko dla<br />
zdrowia klientki. Mimo tego, można wykonać zabieg w pełnym znieczuleniu na żądanie kobiety lub w bardziej skomplikowanych<br />
przypadkach. Placówki oferujące znieczulenie ogólne powinny mieć dostępne zarówno stosowne wyposażenie<br />
jak i wyszkolony personel.<br />
Zasady bezpieczeństwa chirurgicznego<br />
Personel wykonujący zabiegi musi być odpowiednio wyszkolony nie tylko w samej procedurze zabiegowej, ale również<br />
w postępowaniu przy pojawieniu się komplikacji.<br />
Pomieszczenia muszą być przygotowane zgodnie z obowiązującym lokalnie przepisami.<br />
Należy ściśle przestrzegać zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych.<br />
Wszystkie instrumenty i wyposażenie muszą być sprawne. Należy to sprawdzić przed rozpoczęciem zabiegu.<br />
Placówka powinna być dobrze zaopatrzona w leki i wyposażenie konieczne do przeprowadzenia leczenia<br />
w przypadku pojawienia się komplikacji.<br />
Oficjalne procedury <strong>medyczne</strong> i chirurgiczne muszą być ściśle przestrzegane.<br />
172
Typy technik chirurgicznych<br />
Aspiracja próżniowa.<br />
Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie.<br />
Rozszerzenie i ewakuacja.<br />
Inne metody.<br />
Aspiracja próżniowa<br />
Aspiracja próżniowa jest bardzo bezpieczną techniką, w której usunięcie zawartości macicy następuje przez plastikową<br />
lub metalową rurkę podłączoną do pompy próżniowej. Próżnia może być wytwarzana za pomocą pompy elektrycznej<br />
lub za pomocą plastikowej strzykawki o pojemności 60 ml. Dostępne są różne aspiratory, które różnią się<br />
średnicą rurki (od 4 do 12 mm).<br />
Metoda ta zalecana jest do 12 tygodnia od ostatniej miesiączki, a niektórzy wyszkoleni lekarze mogą ją bezpiecznie<br />
przeprowadzić nawet do 15 tygodnia od ostatniej miesiączki. W przypadku tego zabiegu wymagane jest miejscowe<br />
znieczulenie, podanie środków uspokajających, lub obu tych środków jednocześnie.<br />
Rurka może zostać wprowadzona<br />
Bez rozszerzania szyjki, jeśli przerywana jest wczesna ciąża (przed 6 tygodniem jej trwania).<br />
Rozszerzenie szyjki jest zazwyczaj konieczne od 6 do 9 tygodnia ciąży.<br />
Rozszerzenie szyjki macicy jest wykonywane za pomocą mechanicznych rozszerzaczy lub rozszerzadła z blaszecznicy<br />
morskiej. Można również zastosować prostaglandynę (np. misoprostol) i/lub mifepriston w celu przygotowania<br />
szyjki.<br />
Aspiracja próżniowa może być wykonywana w jako zabieg nie wymagający pozostawania w szpitalu. Kobiety poddające<br />
się aborcji w pierwszym trymestrze ciąży, w znieczuleniu miejscowym mogą opuścić placówkę po 30 minutowej<br />
obserwacji pozabiegowej. Dłuższa obserwacja może być konieczna w przypadku zabiegu wykonywanego<br />
w późniejszym okresie ciąży lub w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego.<br />
Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie<br />
Rozszerzenie i wyłyżeczkowanie to metoda, w której rozszerza się szyjkę macicy za pomocą rozszerzaczy mechanicznych<br />
lub farmakologicznych, a następnie za pomocą ostrej łyżeczki zeskrobuje się ściany macicy. Metoda ta jest<br />
mniej bezpieczna niż aspiracja próżniowa. Jest również bardziej bolesna. Stosuje się ją w przypadku aborcji do 12 tygodnia<br />
ciąży, a wyszkoleni specjaliści mogą bezpiecznie przeprowadzić ten zabieg nawet do 14 tygodnia ciąży. Metoda<br />
ta powinna być wykorzystywana jedynie wtedy, gdy aspiracja próżniowa lub metody farmakologiczne nie są<br />
dostępne. Osoby zarządzające placówkami medycznymi powinny dołożyć wszelkich starań, by zastąpić łyżeczkowanie<br />
aspiracją próżniową.<br />
Rozszerzenie i ewakuacja<br />
Rozszerzenie i ewakuacja jest stosowana w przypadku ciąży trwającej około 12 pełnych tygodni. W tej metodzie rozszerza<br />
się szyjkę macicy za pomocą środków farmakologicznych lub rozszerzadła z blaszecznicy morskiej, a następnie<br />
usuwa zawartość macicy za pomocą rurki o średnicy 14-16 mm podłączonej do pompy próżniowej. w zależności<br />
od czasu trwania ciąży rozszerzenie szyjki może trwać od 2 godzin do całego dnia. Metoda ta zalecana jest<br />
wyłącznie w przypadku późnej aborcji i może być wykonywana wyłącznie przez wyszkolonego specjalistę.<br />
Inne metody<br />
Inne metody, takie jak wlew do pęcherza płodowego lub do jamy macicy różnych roztworów jest mniej skuteczny<br />
i bezpieczny niż rozszerzenie i ewakuacja i z tego powodu metody te nie są zalecane. Histerotomia jest zarezerwowana<br />
wyłącznie dla niektórych przypadków późnej aborcji. Histerektomia może być wykorzystana wyłącznie<br />
w przypadku kobiet, gdzie zabieg ten wskazany był z innych przyczyn.<br />
173<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
Badanie tkanek po przeprowadzeniu aborcji chirurgicznej<br />
Po przeprowadzeniu aborcji konieczne jest przeprowadzenie kontroli produktów ciąży. Badanie to przeprowadza się<br />
w celu<br />
Upewnienia się, że nastąpiło pełne usunięcie tkanek ciąży z macicy.<br />
Wizualnej identyfikacji produktów ciąży, a szczególnie kosmówki. Jej brak jest objawem ciąży ektopowej.<br />
Upewnij się, że zawartość usuniętej ciąży odpowiada przybliżonemu wiekowi ciąży w celu wykluczenia możliwości<br />
niepełnej aborcji.<br />
Wykrycia śladów wzrostu zaśniadu groniastego w macicy.<br />
Nie ma konieczności wykonywania testów laboratoryjnych.<br />
Instrumenty i wyposażenie do przeprowadzenia manualnej aspiracji próżniowej<br />
Podstawowe wyposarzenie:<br />
- Zestaw do kroplówek oraz zestaw płynów (mleczan sodu, glukoza, sól fizjologiczna).<br />
- Strzykawki (5, 10, 20 ml).<br />
- Igły (do blokady szyjkowej, do podawania zastrzyków).<br />
- Sterylne rękawiczki (małe, średnie, duże).<br />
- Bawełnianie waciki, gąbki.<br />
- Roztwór aseptyku na bazie wody (nie używać aseptyków na bazie alkoholu).<br />
- Detergent lub mydło.<br />
- Roztwór podchloranu lub glutaraldechydu do dezynfekcji/oczyszczania.<br />
- Środek dezynfekcyjny do dokładnej dezynfekcji i sterylizacji.<br />
Instrumenty i wyposażenie<br />
- Wziernik.<br />
- Haczyk chirurgiczny.<br />
- Szczypce z gąbką (pierścieniową) lub szczypce do unieruchamiania macicy.<br />
- Rozszerzacze Pratta lub Dennisona, w rozmiarach 13 do 27 (francuski).<br />
- Pojemnik z roztworem antyseptycznym.<br />
- Sito (metalowe, szklane lub gazowe).<br />
- Czysty miska szklana do badania tkanek.<br />
Środki farmakologiczne<br />
- Analgetyki (paracetamol, ibuprofen, petydyna).<br />
- Leki anksiolityczne (np. diazepam).<br />
- Anestetyki — chloroprocaina (1-2%), lidokaina (0.5-2%) bez epinefryny.<br />
- Oksytocyna — 10 jednostek lub ergometrin 0,2 mg.<br />
Instrumenty do aspiracji próżniowej<br />
- Aspirator próżniowy.<br />
- Elastyczne rurki o różnych rozmiarach.<br />
- Adaptery, jeśli okażą się konieczne.<br />
- Silikon do smarowania strzykawek (w razie konieczności).<br />
5 Badania kontrolne<br />
5.1 Obserwacja pozabiegowa<br />
Przeprowadź po zabiegu podstawowe badania lekarskie.<br />
Pozwól klientce odpocząć kontrolując stan jej zdrowia.<br />
174
Po zabiegu chirurgicznym<br />
Zwróć uwagę na ból, który może być spowodowany perforacją macicy lub ciężkim krwotokiem do macicy.<br />
Sprawdź rozmiar macicy, szczególnie w przypadku późnej aborcji należy sprawdzić wielkość macicy za pomocą<br />
badania dwuręcznego poprzez ściany brzucha.<br />
Większość kobiet może opuścić placówkę o ile wyniki ich badań będą poprawne a samopoczucie dobre. Środki<br />
przeciwbólowe i uspokajające mogą powodować problemy z koncentracją. Należy o tym uprzedzić klientkę zalecając<br />
szczególną ostrożność.<br />
Po zastosowaniu procedury farmakologicznej<br />
Po podaniu prostaglandyny należy obserwować stan klientki przez 4-6 godzin.<br />
Należy kontrolować podkłady oraz baseny w celu rozpoznania początku procesu aborcji.<br />
Jeśli aborcję wykonuje się po 12 pełnych tygodniach ciąży, należy prowadzić obserwację do momentu gdy płód<br />
jak i łożysko zostaną wydalone.<br />
5.2 Instrukcja opieki poaborcyjnej<br />
Przed wypisaniem klientki należy przekazać jej instrukcję postępowania pozabiegowego. Instrukcja ta powinna zawierać<br />
następujące informacje:<br />
Normalne miesiączkowanie powinno rozpocząć się za 4-8 tygodni.<br />
Należy powstrzymać się od kontaktów seksualnych czy też wprowadzania czegokolwiek do pochwy do momentu<br />
ustania krwawienia.<br />
W ciągu kilku kolejnych dni mogą pojawić się skurcze macicy. Można je łagodzić stosując leki przeciwbólowe.<br />
Po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego mogą pojawić się krwawienia podobne do menstruacji lub plamienie.<br />
Mogą się one utrzymać przez kilka tygodni.<br />
Mogą pojawić się nudności, czasem wymioty. Zazwyczaj ustępują one po 24 godzinach.<br />
Sposób użycia przepisanych leków.<br />
Na jakie objawy należy zwrócić uwagę i co należy robić w przypadku każdego z nich.<br />
Gdzie się zgłosić na badanie kontrolne.<br />
Płodność wraca szybko po przeprowadzeniu zabiegu. W związku z tym należy stosować skuteczne środki antykoncepcyjne.<br />
5.3 Objawy wymagające szybkiej interwencji<br />
Przedłużające się krwawienie (dłuższe niż 2 tygodnie).<br />
Krwawienie bardziej obfite niż przy typowej miesiączce.<br />
Ciężki i nasilający się ból, ból w okolicach miednicowych.<br />
Gorączka utrzymująca się dłużej niż dobę, dreszcze.<br />
5.4 Postępowanie w przypadku pojawienia się komplikacji<br />
Wszystkie placówki prowadzące <strong>usług</strong>i aborcyjne powinny mieć odpowiednie wyposażenie i wyszkolony personel<br />
zdolny podjąć interwencję w przypadku pojawienia się komplikacji. Jeśli warunki te nie mogą być spełnione należy<br />
zapewnić możliwość skierowania klientki do właściwej placówki.<br />
Niepełna aborcja<br />
Niepełna aborcja zdarza się częściej przy zastosowaniu metod farmakologicznych. W czasie zabiegu chirurgicznego<br />
mniejsza objętość tkanek ciąży w stosunku do oczekiwanego czasu jej trwania jest również sygnałem niepełnej<br />
aborcji. Inne objawy to:<br />
Krwawienie z pochwy.<br />
Ból brzucha.<br />
Oznaki zakażenia.<br />
Personel powinien być wyszkolony w zakresie ponownej ewakuacji macicy.<br />
175<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
Niepowodzenie aborcji<br />
Kontynuacja ciąży jako skutek niepowodzenia zabiegu aborcji może pojawić się zarówno w przypadku zastosowania<br />
metod medycznych jak i chirurgicznych. W takim przypadku należy zastosować aspiracje próżniową lub rozszerzenie<br />
i ewakuację w drugim trymestrze ciąży.<br />
Krwotok<br />
Krwotok może być skutkiem:<br />
Zatrzymania w macicy produktów ciąży.<br />
Uszkodzenia szyjki macicy.<br />
Perforacji macicy.<br />
W takich przypadkach należy zastosować odpowiednie leczenie.<br />
Zakażenia<br />
Zakażenia poaborcyjne pojawiają się jedynie w sytuacji, gdy zabieg wykonywany był w niesterylnych warunkach.<br />
Objawy zakażeń to:<br />
Gorączka lub dreszcze.<br />
Nieprzyjemny zapach z pochwy lub upławy z szyjki.<br />
Ból brzucha lub okolic miednicowych.<br />
Przedłużające się krwawienie z pochwy lub plamienie.<br />
Bolesność macicy.<br />
Podniesiona liczba ciałek krwi.<br />
W takich przypadkach należy zastosować terapię antybiotykową. Jeśli doszło do zatrzymania produktów ciąży<br />
w macicy, należy je usunąć. Kobiety z ciężką infekcją mogą wymagać leczenia szpitalnego.<br />
Perforacja macicy<br />
Perforacja macicy zazwyczaj nie daje objawów i leczy się samoczynnie. Mimo to należy podać klientce antybiotyki<br />
i prowadzić ostrożną obserwację.<br />
Komplikacje związane ze znieczuleniem<br />
Personel powinien być przeszkolony w zakresie leczenia komplikacji związanych ze znieczuleniem. Antidotum na<br />
środki anestetyczne powinno być zawsze dostępne.<br />
Następstwa długoterminowe<br />
Nie ma dowodów, że zabiegi antykoncepcyjne powodują jakiekolwiek skutki długoterminowe, a szczególnie na zdolność<br />
do zajścia w ciążę w przyszłości. Większość badań potwierdza, że nie istnieje zwiększone ryzyko raka piersi<br />
u kobiet, które poddały się aborcji. Następstwa psychiczne dotyczą jedynie małego odsetka kobiet. Najczęściej pojawiają<br />
się one wtedy, gdy kobieta odmawia uczestnictwa w poradnictwie przedaborcyjnym.<br />
6 <strong>Poradnictwo</strong> w zakresie antykoncepcji i STI<br />
Przed opuszczeniem placówki, kobieta powinna otrzymać informację dotyczącą antykoncepcji oraz zakażenia STI.<br />
Należy pamiętać o:<br />
Wszystkie metody antykoncepcji, w tym wkładki wewnątrzmaciczne i metody hormonalne mogą być stosowane<br />
jeśli stan zdrowia kobiety na to pozwala.<br />
Po aborcji w drugim trymestrze, diafragmy i kapturki nie powinny być stosowane przez 6 tygodni po zabiegu. IUD<br />
nie powinno być zakładane bezpośrednio po zabiegu, w związku z dużym ryzykiem wypadnięcia wkładki.<br />
Metody oparte o świadomość płodności można zacząć stosować po 3 kolejnych cyklach od aborcji. Do tego<br />
momentu należy stosować inne metody antykoncepcyjne.<br />
Kiedy klientka chce poddać się sterylizacji należy upewnić się, że jej decyzja nie jest związana z sytuacją okołoaborcyjną.<br />
176
Doradca powinien omówić z klientką wszelkie sprawy związane z STI, w tym HIV a także konieczność stosowania<br />
prezerwatyw nie tylko jako metody antykoncepcyjnej ale również jako zabezpieczenie przed tymi zakażeniami. Należy<br />
omówić z klientką potrzebę wykonania testu w kierunku HIV.<br />
Podstawowe środki antykoncepcyjne powinny być dostępne w placówce. Jeśli metoda wybrana przez kobietę nie<br />
jest dostępna, powinna być poinformowana gdzie można ją otrzymać. Do czasu uzyskania wybranej metody, kobieta<br />
powinna otrzymać metodę zastępczą. Wszystkie kobiety powinny być poinformowane o antykoncepcji postkoitalnej<br />
oraz kiedy należy ją zastosować.<br />
177<br />
12 Bezpieczna aborcja<br />
12
178
13<br />
Infekcje dróg rodnych i zakażenia<br />
przenoszone drogą płciową<br />
179<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
1 Wstęp<br />
Zakażenia dróg rodnych (RTIs) i choroby przenoszone drogą płciową stanowią poważny problem zdrowia publicznego<br />
na całym świecie. Średnio ponad milion ludzi zakażanych jest codziennie chorobami przenoszonymi droga płciową.<br />
Duża częstość zakażeń (RTIs/STIs) wśród kobiet zgłaszających się do poradni dla ciężarnych, seksuologicznych,<br />
zajmujących się rozrodem lub ginekologicznych wskazuje na rozszerzanie się problemu tych chorób.<br />
Osoby z (RTI/STI) są w grupie zwiększonego ryzyka zakażenia HIV lub przeniesienia HIV na partnera (ów). U osób<br />
z infekcją HIV inne zakażenia z grupy RTI/STI mogą być trudniejsze do leczenia, co oznacza dłuższe ich trwanie,<br />
a przez to zwiększone prawdopodobieństwo przeniesienia infekcji HIV.<br />
1.1 Definicje<br />
Termin RTI/STI (infekcje dróg rodnych, infekcje przenoszone drogą płciową) zawiera cztery rodzaje zakażeń:<br />
Zakażenia rozwijające się w drogach rodnych<br />
Infekcje żeńskich dróg rodnych, które nie są przenoszone droga płciową, ale są rezultatem nadmiernego wzrostu<br />
mikroorganizmów naturalnie występujących w pochwie (bacterial vaginosis i infekcje grzybicze)<br />
Zakażenia, które są przenoszone droga płciową ale dotyczą okolic poza drogami rodnymi, jak na przykład kiła<br />
czy syfilis<br />
Zakażenia dróg rodnych związane z powikłaniami zdarzeń związanych z rozrodem lub procedurami na drogach<br />
rodnych (na przykład poród, poronienie lub aborcja, założenie wkładki antykoncepcyjnej oraz zabiegi chirurgiczne<br />
lub ginekologiczne)<br />
W rozdziale tym skupiamy się na zapobieganiu trzem pierwszym typom RTIs/STIs i na leczeniu<br />
pierwszych dwóch typów.<br />
Zapobieganie i leczenie czwartego typu infekcji pozostaje poza zasięgiem poradni zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
lub poradni planowania rodziny, ewentualnie informacje na ten temat zawarte są w innych rozdziałach (np.<br />
rozdział 6 o IUD i rozdział 15 o kontrololi i zapobieganiu zakażeniom).<br />
Ludzki wirus uposledzenia odporności (HIV) i zespół nabytego uposledzenia odporności (AIDS)<br />
omówione są w rozdziale 14.<br />
1.2 Rola poradni zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego lub poradni planowania rodziny<br />
Wiele osób, szczególnie kobiet z zakazeniami RTI/STI nie otrzymuje właściwej opieki i leczenia z następujących powodów:<br />
Zarówno mężczyznajak i kobieta mogą być bezobjawowi. Badania wskazują, że 70% zarażonych kobiet i 30%<br />
zarażonych mężczyzn nie ma objawów<br />
Osoby mogą prezentować objawy, ale nie identyfikują ich jako objawy infekcji. Wielu kobietom brakuje wiedzy na<br />
temat prawidłowej wydzieliny pochwowej. część z nich może mieć infekcję tak długo, że objawy interpretują jako<br />
prawidłowe<br />
Wiele osób może podejrzewać, że mogą mieć infekcję RTI/STI, ale nie szukają pomocy ponieważ:<br />
- Nie rozumieją znaczenia RTI/STI<br />
- Są zbyt zawstydzeni, aby odwiedzić poradnię<br />
- Zakażenie przenoszone drogą płciowa piętnuje w środowisku<br />
- Nie maja dostępu do leczenia<br />
- Nie stać ich na leczenie<br />
Konsekwencją nieleczonych RTIs/STIs może być utrata zdrowia mężczyzn, kobiet, ich dzieci. Stany takie mogą doprowadzić<br />
do niepłodności, chorób przwlekłych, zaburzeń seksualnych, rozsianej choroby i śmierci. U kobiet mogą<br />
prowadzić do przewlekłego bólu miednicy mniejszej i powikłań ciąży, takich jak ciąża ektopowa.<br />
Każda nieleczona choroba przenoszona drogą płciową (STI) u kobiety ciężarnej może uszkodzić nienarodzone lub<br />
nowo narodzone dziecko. Skutkiem może być niska masa urodzeniowa, poród przedwczesny i zakażenie noworodka.<br />
Zarówno infekcje gonokokami (rzeżączka) jak i chlamydiami mogą przenosić się bezpośrednio na oczy noworodka<br />
i spowodować ślepotę.<br />
180
Poradnia zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/ poradnia planowania rodziny mają kluczową rolę w postepowaniu<br />
w przypadku RTI/STI ponieważ:<br />
Często jest to jedyne miejsce, gdzie kobieta może otrzymać pomoc medyczną<br />
Często posiadają zaufanie klientów, szczególnie kobiet, pozwalające na dyskusję o problemach zdrowia seksualnego<br />
i reprodukcyjnego<br />
Mogą prowadzić badania profilaktyczne kobiet odwiedzających poradnię, które mogą być zakażone RTI/STI.<br />
Poczekalnie w poradniach dają możliwość nauki o zapobieganiu STI<br />
Mniej kosztuje dołączenie zakresu chorób RTI/STI do istniejących klinik niż tworzenie nowych punktów<br />
Zakres <strong>usług</strong> w zakresie RTI/STI, który poradnie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/planowania rodziny mogą<br />
zaoferować zależy od możliwości. W zakres <strong>usług</strong> mogą wchodzić wszystkie lub niektóre z poniższych:<br />
Nauczanie o zapobieganiu STI i rozpoznawaniu objawów RTI/STI<br />
Konsultacje w sprawie RTI/STI<br />
Badania profilaktyczne w kierunku RTI/STI, obejmujący badanie pochwowe (zarówno rutynowe jak i szczególnie<br />
dokładne w przypadku osób z grup ryzyka).<br />
Prowadzenie osób z RTI/STI, włączając w to leczenie<br />
Kierowanie do ośrodków lepiej wyposażonych do prowadzenia osób z RTI/STI<br />
2 Zapobieganie<br />
Zapobieganie to najważniejsza strategia kontroli chorób przenoszonych drogą płciową (STI), włączając w to zakażenia<br />
HIV (patrz rozdział 14). Dokonuje się tego przede wszystkim poprzez szkolenie. Na rozszerzanie się STI wpływ ma<br />
wiele czynników, między innymi zachowania seksualne i postawy, a także dostępność ośrodków wczesnej diagnostyki<br />
i leczenia. Ważne jest uświadomienie sobie tych czynników, a wtedy skuteczne programy zapobiegania mogą<br />
być planowane i wprowadzane. Programy zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego/planowania rodziny pasują do<br />
rozpowszechniania informacji na temat ryzyka i powikłań chorób przenoszonych drogą płciową i promocji zachowań<br />
o niskim ryzyku. Mogą także zachęcać do stosowania prezerwatywy nie tylko jako środka zapobiegającego ciąży,<br />
ale także jako środka zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową (STI).<br />
Ludzie potrzebują szkolenia na temat objawów i oznak STI i możliwości otrzymania wczesnego leczenia, jeśli okaże<br />
się konieczne. Szkolenie na temat zapobiegania STI może być zawarte w programach edukacyjnych klinik prowadzonych<br />
w klinikach lub poza nimi. pracownicy terenowi mogą odgrywać ważną rolę w tym zakresie.<br />
Tabela 13.1- metody antykoncepcji a ochrona przeciw chorobom przenoszonym drogą płciową<br />
Prezerwatywa<br />
lateksowa<br />
Prezerwatywa<br />
dla kobiet<br />
Środki plemnikobójcze<br />
Diafragma<br />
Inne metody<br />
Najlepsza z metod zapobiegania STI, w tym infekcji HIV, jeśli używana jest właściwie i stale. Nie zapobiega<br />
infekcjom ze zmian na narządach płciowych, które nie są nią osłonięte.<br />
Chociaż dane z badań klinicznych są ograniczone, badania laboratoryjne wskazują, że stanowi skuteczną<br />
barierę nie tylko dla nasienia, ale także dla bakterii i wirusów, w tym HIV. Prezerwatywa dla kobiet to<br />
alternatywa dla kobiet chcących ochrony przy braku możliwości użycia prezerwatywy męskiej.<br />
Zastosowanie prezerwatywy dla kobiet ograniczone jest przez jej koszt.<br />
Nie chronią przed STI, także HIV, tak więc stosowanie tych środków jako jedynych (tj. bez dodatkowych<br />
metod barierowych) nie jest rekomendowane. Dodatkowo- środki zawierające nanoxynol-9 mogą nawet<br />
zwiększać ryzyko infekcji HIV u kobiet stosujących je często.<br />
Używana ze środkami plemnikobójczymi ogranicza ryzyko niektórych chorób przenoszonych drogą<br />
płciową. nie wykazano ochrony przed infekcją HIV. Może być metodą alternatywną, gdy niemożliwe jest<br />
użycie prezerwatywy.<br />
Żadna z pozostałych metod nie chroni przed STI, w tym HIV. Kobiety z grup ryzyka STI powinny używać<br />
prezerwatywy jako dodatku do tych metod.<br />
181<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
Nie ma danych wskazujących na to, że środki antykoncepcyjne same w sobie zwiększają częstość STI. Zwiększona<br />
częstość związana jest raczej ze zmianami w zachowaniach seksualnych. pewnym jest, że prezerwatywa zapewnia<br />
ochronę przed STI (patrz ramka 13.1). Osoby, które stosują metody planowania rodziny nie zapewniające ochrony<br />
przed STI powinny używać prezerwatywy zawsze, jeśli istnieje ryzyko przeniesienia STI.<br />
3 Leczenie RTI/STI<br />
Istnieją 4 poziomy diagnostyki w RTI/STI:<br />
Diagnostyka objawowa<br />
Diagnostyka objawowa i kliniczna<br />
Diagnostyka objawowa i kliniczna w oparciu o ograniczone testy laboratoryjne<br />
Diagnostyka objawowa i kliniczna w oparciu o testy laboratoryjne (leczenie przyczynowe)<br />
Poziom diagnostyki stosowany w klinice zależy od wiedzy i umiejętności pracowników oraz od dostępności laboratorium.<br />
3.1 Diagnostyka objawowa<br />
Metoda diagnostyki objawowej opiera rozpoznanie na podstawie grup objawów (dolegliwości klienta) i zmian (obserwacje<br />
klienta i pracownika) które mogą być związane z więcej niż jednym możliwym patogenem. Grupy takie nazywamy<br />
zespołami. Taka metoda wymaga, aby pracownik ochrony zdrowia znał najczęstsze patogeny odpowiedzialne<br />
za dany zespół i właściwą terapię przciwbakteryjną.<br />
Jeden z przykładów diagnostyki objawowej możemy zastosować do niebolesnego owrzodzenia narządów płciowych,<br />
które występuje zarówno w kile (syfilisie) jak i we wrzodzie miękkim (szankroid). Pracownik stosując metodę<br />
objawową na terenie, gdzie oba wywołujące patogeny występują, powinien zastosować jednoczesną terapię przeciwko<br />
obu mikroorganizmom. [przyp. tłum. — kiłę wywołuje krętek blady, Treponema pallidum, natomiast wrzód miękki-<br />
Haemophilus Ducrei. Powyższy przykład nie jest najwłaściwszy, ponieważ szankroid jest owrzodzeniem bolesnym-<br />
M. Ł. ]<br />
Diagnostyka objawowa umożliwia pracownikom służby zdrowia zaproponowanie leczenia w miejscach, gdzie brak<br />
jest laboratorium lub umiejętności identyfikacji mikroorganizmów wywołujących zmianę. Pracownik może niezwłocznie<br />
rozpocząć leczenie, zamiast kierowania do ośrodka o większych możliwościach, do którego dostęp może być<br />
znacznie utrudniony.<br />
W diagnostyce objawowej odpowiednie tablice wraz z towarzyszącymi objaśnieniami (prezentowane w tym rozdziale)<br />
udzielają instrukcji krok po kroku na temat rozpoznawania i leczenia RT/STI.<br />
Najczęstsze zespoły towarzyszące RTI/STI to:<br />
Wyciek z cewki moczowej<br />
Owrzodzenie narządów płciowych<br />
Upławy pochwowe<br />
Ból w dole brzucha<br />
Określenie ryzyka STI<br />
Określenie ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową jest istotny zwłaszcza przy postępowaniu objawowym<br />
w przypadku upławów pochwowych.<br />
Aby ocenić, czy kobieta jest w grupie ryzyka STI, zapytaj:<br />
Czy jej partner seksualny ma jakieś objawy obecnie lub miał w ciągu ostatnich 3 miesięcy (np. wyciek z cewki<br />
moczowej, ból przy oddawaniu moczu lub otwarte owrzodzenia gdziekolwiek w zakresie okolicy narządów płciowych)?<br />
Czy możliwe jest, że jej partner miał niedawno stosunek z kimś innym?<br />
Czy odbyła stosunek z więcej niż jednym partnerem w ciągu ostatnich 4 tygodni?<br />
Czy rozpoczęła niedawno w spółżycie z nowym partnerem?<br />
182
Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie brzmi „tak”, lub kobieta nie jest pewna, należy zaliczyć ją do grupy ryzyka<br />
STI.<br />
Alternatywną metodą zadania pytań bezpośrednio jest wypowiedzenie ich podczas szkolenia grupowego lub podczas<br />
konsultacji indywidualnej i/lub zaprezentowanie ich w materiałach pomocniczych lub na tablicy. Następnie należy<br />
zapytać prywatnie każdego klienta czy, w oparciu o te informacje, uważa, że znajduje się w grupie ryzyka. Jeżeli<br />
klientka jasno stwierdza, że jest lub nie jest w grupie ryzyka, nie ma potrzeby pytania dalej. Jeżeli klientka wskazuje,<br />
że jest w grupie ryzyka lub pozostaje niepewna, należy zaliczyć ją do grupy ryzyka STI.<br />
Wybór leków przeciwbakteryjnych<br />
Wyboru leków przeciwbakteryjnych do leczenia zespołów związanych z RTI/STI można dokonać posługując się następującymi<br />
wytycznymi:<br />
Preferuj leki, które zwalczają więcej niż jeden patogen<br />
Preferuj terapię jednodawkową<br />
Porównaj koszt różnych leków<br />
Stosuj leki o długim okresie ważności i warunkach przechowywania, które program może zapewnić<br />
Stosuj leki rekomendowane przez narodowe programy RTI/STI<br />
Unikaj stosowania leków, na które wykształciła się oporność<br />
Wybrane leki powinny uwzględniać powyższe kryteria. W pewnych przypadkach, na przykład, najlepszym wyjściem<br />
wcale nie będzie lek najtańszy. ważne jest, żeby pamiętać:<br />
Zawsze przeprowadzić cały schemat leczenia. Zbyt krótkie stosowanie leków może nie wyleczyć zakażenia<br />
u klienta i prowadzić może do wytworzenia się oporności na leki<br />
Jeśli klinika nie ma możliwości wydawania leków, należy wystawić receptę, żeby klient mógł je uzyskać<br />
Następne strony ukazują tablice i towarzyszące objaśnienia dotyczące postępowania objawowego w najczęściej<br />
spotykanych RTI/STI<br />
Ramka 13.2 — objawowe leczenie wycieku z cewki moczowej<br />
Zbadaj mężczyznę zgłaszającego wyciek z cewki moczowej i/lub ból w trakcie oddawania moczu, aby<br />
stwierdzić istnienie wycieku. Jeśli go nie widać, wymasuj delikatnie cewkę moczową od nasady penisa<br />
w kierunku ujścia cewki moczowej i obserwuj, czy pojawia się wydzielina. Następnie postępuj zgodnie<br />
z instrukcjami z tablicy (rysunek 13.1).<br />
Przypuszczalna przyczyna: rzeżączka lub zakażenie chlamydią<br />
Sugerowane leczenie:<br />
Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia rzeżączki, opierając<br />
wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie (zobacz tabela 13.1).<br />
Dodatkowo: doxycyklina 2 razy dziennie 100 mg doustnie przez 7 dni;<br />
Lub azitromycyna, 1g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
Lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia chlamydiozy<br />
Uwaga: doxycyklina i inne tetracykliny są przeciwwskazane w czasie ciąży i laktacji. Pojedyncza dawka<br />
azitromycyny jest tańsza niż tetracyklina.<br />
Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz<br />
wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia<br />
wszystkich objawów.<br />
183<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
184
Ramka 13.3 — Leczenie objawowe owrzodzenia narządów płciowych<br />
Zarejestruj wszystkie objawy i zbadaj pacjenta, aby potwierdzić istnienie owrzodzenia narządów płciowych.<br />
Przypuszczalna przyczyna: szankroid lub kiła (syfilis) [objasnienia polskich terminów powyżej-<br />
przyp. tłum. ]<br />
Sugerowane leczenie:<br />
Penicylina benzylowa G w celu leczenia kiły. 2,4 miliona IU w dwóch wstrzyknięciach domięśniowych<br />
w trakcie jednej wizyty; podaj po jednym zastrzyku w każdy pośladek.<br />
Dodatkowo: ciprofloksacyna, 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni;<br />
lub azitromycynę, 1 g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
lub erytromycynę, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia szankroidu.<br />
Uwaga: ciprofloksacyna jest przeciwwskazana u kobiet ciężarnych i w okresie laktacji.<br />
Jeśli klient jest uczulony na penicylinę, w celu leczenia kiły należy podać:<br />
tetracyklinę 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni;<br />
lub doxycyklinę, 100 mg doustnie, 4 razy dziennie przez 15 dni.<br />
Jeżeli klientka jest uczulona na penicylinę i ciężarna, podaj w celu leczenia kiły i szankroidu: erytromycyna<br />
500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni.<br />
Uwaga: zalecany schemat leczenia kiły należy stosować w kile wczesnej. Późna kiła wymaga specjalnych<br />
badań i wymagane jest inne leczenie.<br />
Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz<br />
wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia<br />
wszystkich objawów.<br />
Przypuszcalna przyczyna: opryszczka narządów płciowych<br />
Sugerowane leczenie:<br />
nie ma odpowiedniego leczenia opryszczki narządów płciowych, ale objawy mogą być leczone następująco:<br />
Poleć klientowi regularne mycie okolicy narządów płciowych wodą z mydłem. Przepisz paracetamol<br />
(acataminofen), aspirynę lub podobne środki przeciwbólowe.<br />
Jeżeli jest to możliwe, moesz zastosować leczenie acyklovirem jak pokazano na tablicy 13.5<br />
185<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
186
Ramka 13.4 — Leczenie objawowe upławów pochwowych<br />
Przeprowadź ocenę ryzyka STI i postępuj odpowiednio, jak pokazano na rysunku 13.3. Poniższe<br />
objaśnienia zakładają, że przeprowadzono badanie we wziernikach. Przeprowadzenie badania<br />
pochwowego powinno być częścią szkolenia pracowników służby zdrowia w placówkach zajmujących<br />
się prowadzeniem pacjentek z RTI/STI.<br />
1. Sugerowane leczenie grzybicy (zakażenia drożdzakowatego):<br />
Clotrimazol, jednorazowo dopochwowo tabletka 500 mg;<br />
Lub clotrimazol 2 tabletki 100 mg zakładane do pochwy raz dziennie przez 3 dni;<br />
Lub miconazol, 200 mg czopek zakładany dopochwowo raz dziennie przez 3 dni.<br />
2. Sugerowane leczenie rzęsistkowicy i bakteryjnej waginozy:<br />
Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce w celu leczenia rzęsistkowicy i metronidazol, 400-500<br />
mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia BV.<br />
Uwaga: nie przepisywać w trakcie pierwszych 3 miesięcy ciąży; należy opóźnić leczenie do początku<br />
4 miesiąca. Uprzedź klienta, aby unikał alkoholu w trakcie leczenia metronidazolem.<br />
3. Sugerowane leczenie rzeżączki i chlamydiozy:<br />
Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia rzeżączki, opierając<br />
wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie (zobacz tabela 13.1).<br />
Dodatkowo: doxycyklina 2 razy dziennie 100 mg doustnie przez 7 dni;<br />
Lub azitromycyna, 1g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
Lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni w celu leczenia chlamydiozy.<br />
Uwaga: nie stosuj doxycykliny ani innych tetracyklin w czasie ciąży i laktacji.<br />
4. Sugerowane leczenie grzbicy, rzęsistkowicy i chlamydiozy:<br />
Zastosuj schemat 1 oraz 3 z powyższych.<br />
5. Sugerowane leczenie rzęsistkowicy, BV, rzeżączki oraz chlamydiozy:<br />
Zastosuj schematy 2 i 3 z powyższych.<br />
Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera(ów) oraz<br />
wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia<br />
wszystkich objawów.<br />
187<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
188<br />
Brak<br />
upławów<br />
Grzybica<br />
Leczenie<br />
1<br />
Ocena ryzyka<br />
negatywna<br />
Upławy pochwowe<br />
Ocena ryzyka<br />
pozytywna<br />
Wziernikowanie Wziernikowanie<br />
Upławy<br />
gęste, białe<br />
grudkowate<br />
Ofite<br />
upławy<br />
Rzęsistkowica<br />
Waginoza<br />
bakteryjna<br />
Wyleczenie<br />
Leczenie<br />
2<br />
Ropna<br />
śluzówka<br />
szyjki<br />
Rzeżączka<br />
Chlamydioza<br />
Leczenie<br />
3<br />
Brak<br />
upławów<br />
Wizyta<br />
kontrolna po 7 dniach<br />
od porady<br />
Klient nie stosował się<br />
do zaleceń lub nastąpiło<br />
powtórne zakażenie<br />
Skierować<br />
do szpitala<br />
Upławy<br />
gęste, białe<br />
grudkowate<br />
Rzeżączka<br />
Chlamydioza<br />
Grzybica<br />
Leczenie<br />
1 & 3<br />
Objawy nie minęły<br />
Ofite<br />
upławy<br />
Rzeżączka<br />
Chlamydioza<br />
Rzęsistkowica<br />
Waginoza<br />
bakteryjna<br />
Leczenie<br />
2 & 3<br />
Leczenie parnera<br />
Klient nie stosował się<br />
do zaleceń lub nastąpiło<br />
powtórne zakażenie<br />
Powtórzyć leczenie<br />
Brak poprawy<br />
Skierować<br />
do szpitala
Ramka 13.5 — Leczenie objawowe bólu w dole brzucha<br />
Przypadki bólów brzucha powinny być diagnozowane w ośrodkach, gdzie potrzebne badania mogą<br />
być przeprowadzone niezwłocznie. Jednak nie zawsze proste lub praktyczne jest odsyłanie wszystkich<br />
takich przypadków do placówek wyższego poziomu. W takich przypadkach postępowanie przyczynowe<br />
powinno być rozsądne (zobacz rysunek 13.4).<br />
Jako zasadę należy przyjąć, że pacjentkę można leczyć objawowo, jeśli jest w stanie na tyle dobrym, że<br />
może jeść i pić, poruszać się bez pomocy, zażywać leki i wrócić na wizytę kontrolną. W innym wypadku<br />
należy wysłać ją do ośrodka o wyższym poziomie.<br />
Przypuszczalna przyczyna: zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID- pelvic inflammatory<br />
disease- termin stosowany w polskim piśmiennictwie- przyp. tłum.)<br />
Sugerowane leczenie:<br />
Zastosuj któryś z jednodawkowych schematów rekomendowanych do leczenia niepowikłanej rzeżączki<br />
(zobacz tabela 13.1), opierając wybór na znanej miejscowej skuteczności i cenie;<br />
Lub ceftriakson, 250 mg w pojedynczej dawce jako zastrzyk domięśniowy.<br />
Jeśli zastosowanie jednodawkowego leczenia rzeżączki jest niedostępne, zaleć trimeoprim 80mg/sulfametoksazol<br />
400mg (co- trimoxazole, biseptol), 10 tabletek doustnie jeden raz dziennie przez 3 dni, następnie<br />
2 tabletki doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni.<br />
Dodatkowo: doxycyklina, 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni;<br />
Lub tetracyklina, 500mg 4 razy dziennie przez 14dni;<br />
Dodatkowo: metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni.<br />
Podkreśl wagę zastosowania kompletnego schematu leczenia, poinformowaniu partnera (ów) oraz<br />
wstrzymaniu się od stosunków do czasu przeleczenia zarówno pacjenta jak i partnerów i ustąpienia<br />
wszystkich objawów.<br />
189<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
190<br />
Ból w dole brzucha<br />
Przeprowadź wywiad i wykonaj badanie brzucha i pochwy<br />
Odpowiedź<br />
twierdząca<br />
na jedno z<br />
pytań<br />
Skierować<br />
bezzwłocznie do<br />
szpitala<br />
Zastosować leczenie<br />
zapalenia narządów<br />
miednicy mniejszej<br />
Wyleczenie<br />
Leczenie<br />
zakończone<br />
Brak lub spóźniona miesiączka?<br />
Ciąża?<br />
Niedawny poród lub aborcja?<br />
Objaw Blumberga lub obrona?<br />
Krwawienia z pochwy?<br />
Zgrubienia w obrębie miednicy mniejszej?<br />
Odpowiedź<br />
twierdząca<br />
na jedno z<br />
pytań<br />
Rozpocząć<br />
leczenie<br />
partnera<br />
Wizyta<br />
kontrolna po 7 dniach<br />
od porady<br />
Brak<br />
odpowiedzi<br />
twierdzącej<br />
Ból podczas badania,<br />
Temperatura 38 oC lub wyższa?<br />
Upławy pochwowe?<br />
Brak<br />
odpowiedzi<br />
twierdzącej<br />
Sprawdzić<br />
jeszcze raz,<br />
jeśli bój utrzymuje się<br />
Objawy nie minęły<br />
Skierować<br />
bezzwłocznie do<br />
szpitala
3.2 Postępowanie objawowe oraz kliniczne<br />
Korzystając ze schematów leczenia objawowego, pracownik może skorzystać z oceny klinicznej w celu wykluczenia<br />
niektórych mikroorganizmów jako przyczyny objawów. Może to zmniejszyć ilość leków koniecznych do przeprowadzenia<br />
terapii. Zobacz tabelę 13.1-13.8, które opisują objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie infekcji zawartych<br />
w zespole objawów.<br />
Pracownik kliniki, który jest doświadczony w postępowaniu w przypadki RTI/STI, może wykluczyć niektóre patogeny<br />
jako przyczynę zespołu. Jednak jeśli objawy i zmiany nie są wystarczająco typowe dla oceny klinicznej, lepiej<br />
oprzeć leczenie jedynie na schematach postępowania objawowego. Na przykład: jeśli klinicysta nie jest pewnyco do<br />
przyczyny wrzodu okolicy narządów płciowych, lepiej leczyć obie przyczyny jednocześnie, tj. kiłę i szankier, niż tylko<br />
jedną z nich.<br />
3.3 Postępowanie objawowe oraz kliniczne z wykorzystaniem testów laboratoryjnych w minimalnym<br />
zakresie.<br />
Jeśli dostępne są niektóre badania laboratoryjne, niektóre z nich mogą być zastosowane jako dodatek do postępowania<br />
objawowego i oceny klinicznej w celu wykluczenia pewnych patogenów (zobacz tabele 13.1- 13.8). Może to<br />
znacznie zmniejszyc ilość leków potrzebnych do terapii. W niektórych przypadkach możliwe jest dokładne rozpoznanie<br />
(np. przy użyciu testów serologicznych w kierunku kiły czy badania mikroskopowego w kierunku dwoinek<br />
rzeżączki).<br />
Aby laboratorium, nawet działające w ograniczonym zakresie, mogło dawać wymierne korzyści, pracownicy powinni<br />
być kompetentni. Dopóki obsługa nie jest dobrze wyszkolona, badania laboratoryjne mogą dawać<br />
fałszywe wyniki, w wyniku czego leczenie klienta może być mniej skuteczne niż w wyniku zastosowania<br />
postępowania objawowego lub objawowego zawężonego oceną kliniczną.<br />
W razie podejmowania decyzji co do posiadana ograniczonego laboratorium, kierownik programu powinien rozważyć:<br />
Czy istnieje potrzeba takiej działalności<br />
Koszty szkolenia wstępnego i permanentnego personelu<br />
Inwestycji z wyposażenie i miejsce<br />
Jeśli zapotrzebowanie jest niewystarczające, inwestycje mogą być nieuzasadnione, a pracownicy mogą mieć zbyt<br />
małą praktykę w rozwijaniu i podtrzymywaniu umiejętności.<br />
Jeśli laboratorium nie jest dostępne, można rozważyć w klinice zastosowanie testów serologicznych w celu wykrycia<br />
bezobjawowej kiły u kobiet. W takim wypadku można pobrać próbki i przesłać je do zewnętrznego laboratorium.<br />
ważne, żeby wszystkie próbki były pobrane, zabezpieczone i opisane we właściwy sposób, a transport ich przebiegał<br />
zgodnie z wytycznymi.<br />
3.4 Ocena kliniczna i badania laboratoryjne (rozpoznanie przyczynowe)<br />
Jeśli dostępne jest kompletnie wyposażone laboratorium, możliwa jest identyfikacja mikroorganizmów patogennych<br />
i zastosowanie specyficznego leczenia RTI/STI. Mogą być także przeprowadzone badania wrażliwości, w celu ustalenia<br />
leczenia (zobacz tabele 13.1- 13.8).<br />
Niektóre z wyników mogą być dostępne natychmiast, umożliwiając zastosowanie leczenia bezzwłocznie. Jednak<br />
niektóre badania wymagają czasu, zanim ich wyniki będą dostępne. W takich sytuacjach:<br />
Jeśli objawy mają niewielkie nasilenie, możesz poczekać z zastosowaniem terapii do uzyskania wyników.<br />
Jeśli objawy mają nasilenie średnie do dużego, możesz rozpocząć leczenie w oparciu o postępowanie objawowe<br />
i ocenę kliniczną. W trakcie kontroli, kiedy wyniki są już dostępne, można zrewidować zastosowane leczenie<br />
i zmienić je, jeżeli to konieczne.<br />
Klinika rozważająca posiadanie kompletnego laboratorium powinna wziąć pod uwagę:<br />
Koszt diagnostyki laboratoryjnej w porównaniu z kosztem leczenia zakażenia więcej niż jednym mikroorganizmem,<br />
co często jest konieczne przy leczeniu objawowym. jeśli środki na ochronę zdrowia są ograniczone, za-<br />
191<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
ządzający programem powinni rozważyć wykorzystanie istniejących ośrodków z pełnym zapleczem laboratoryjnym<br />
jako centrów referencyjnych w szczególnych przypadkach.<br />
Poza czynnikami finansowymi należy wziąć pod uwagę wygodę klienta. Ilość wizyt potrzebnych w trakcie terapii<br />
należy ograniczyć do minimum. potrzeba zgłoszenia się do ośrodka po wyniki badań przed rozpoczęciem leczenia<br />
może być frustrująca i kłopotliwa dla niektórych klientów. Niektórzy z nich mogą zrezygnować z takiej wizyty<br />
i w związku z tym pozostać bez leczenia.<br />
4 Doradztwo i informacja<br />
Rozmowa na temat RTI/STI i życia płciowego stanowi zwykle dla klienta dużą trudność, zwłaszcza, jeśli pracownik<br />
ośrodka jest zdenerwowany lub zakłopotany. Pracownik opieki zdrowotnej musi posiadać niezbędne umiejętności<br />
w komunikacji i postawę, aby móc swobodnie pytać klienta o życie seksualne. Dodatkowo- poniższe wskazówki są<br />
specyficzne dla doradztwa w zakresie RTI/STI:<br />
Zachowuj się tak, żebyś miał świadomość samopoczucia klienta, unikaj osądzania.<br />
Zapewnij klientów o poufności; w przeciwnym wypadku mogą oni zatajać informacje z obawy przed ujawnieniem<br />
ich innym osobom.<br />
Wyjaśnij klientom, dlaczego zadajesz im pytania „osobiste”.<br />
Zapewnij odpowiednia ilość czasu na konsultację, zwłaszcza, jeśli klient jest zakłopotany.<br />
4.1 Instrukcje dla klienta:<br />
Udzielaj instrukcji jasno i używając języka odpowiedniego do poziomu klienta. Poradź klientowi:<br />
Zażywanie wszystkich leków zgodnie z instrukcją, nawet, jeśli objawy znikną.<br />
Powstrzymanie się od współżycia do czasu zakończenia leczenia i ustąpienia objawów.<br />
Powstrzymanie się od współżycia do czasu wyleczenia partnera; jeśli nie jest to możliwe, klient powinien używać<br />
prezerwatywy.<br />
Powrót do ośrodka, aby upewnić się, że zakażenie jest zupełnie wyleczone.<br />
Jeśli to możliwe, daj klientowi ważne informacje i instrukcje na piśmie.<br />
Zachęć klienta do zadawania pytań w celu wyjaśnienia rzeczy niezrozumiałych i poproś go o powtórzenie podstawowych<br />
instrukcji, aby sprawdzić, czy zostały zrozumiane.<br />
5 Leczenie partnera.<br />
Powód, dla którego należy poinformować partnera, to leczenie osób, które są w grupie zwiększonego ryzyka<br />
RTI/STI i ochrona klienta przed powtórną infekcją. Leczenie partnerów może być trudne z kilku powodów:<br />
Pomysł poinformowania partnera może wystraszyć klienta. Najważniejsze jest respektowanie życzenia klienta<br />
i podtrzymanie jego zaufania. Pracownicy ośrodków zdrowia powinni wiedzieć, że wielu klientów tak bardzo obawia<br />
się poinformowania partnera, że udzielą informacji tylko w ośrodkach, o których słyszeli, że zachowują poufność.<br />
Wielu klientów, szczególnie kobiety, ma duże trudności w rozmowie o problemie z partnerem.<br />
Niektórzy partnerzy nie wierzą, że są chorzy, zwłaszcza, jeśli nie mają objawów, w związku z tym odmawiają poddania<br />
się leczeniu.<br />
Niektórzy klienci mogą nie znać nazwisk i adresów swoich partnerów lub mogą podać (sami otrzymali) fałszywe<br />
nazwiska i adresy.<br />
Niektóre adresy mogą być trudne do znalezienia.<br />
W zależności od charakterystyki klienta i okoliczności przypadku, pracownik powinien wybrać jedną z poniższych<br />
metod:<br />
192
System informowania i kierowania w oparciu o klienta:<br />
- Niektórzy klienci mogą mieć możliwość bezpośredniej rozmowy z partnerem i skierować go na leczenie<br />
RTI/STI.<br />
- Poproś klientów o przyprowadzenie lub skierowanie jego (jej) partnera (ów) do kliniki. Jeśli to możliwe, daj<br />
im skierowanie na piśmie do rąk partnera (ów).<br />
- Poleć inny ośrodek, jeśli partnerowi łatwiej go odwiedzić.<br />
System leczenia w oparciu o klienta: Niektórzy klienci wiedzą, że ich partner nie zgłosi się do kliniki, ale chcieliby<br />
uzyskać leczenie dla partnera. Podaj klientowi informacje i leki lub recepty dla partnera seksualnego lub partnerów<br />
seksualnych.<br />
System informowania w oparciu o pracownika: niektórzy klienci woleliby, aby to ośrodek skontaktował się z ich<br />
partnerem. Zapytaj o nazwisko i adres partnera (ów) i spróbuj skontaktować się z nimi telefonicznie, listownie lub<br />
osobiście.<br />
Metody złożone: W wielu przypadkach konieczne jest zastosowanie więcej niż jednej metody. na przykład- jeśli<br />
klient obiecuje poinformować partnera seksualnego, możesz poczekać jakiś czas (zwykle około tygodnia) i zastosować<br />
inną metodę, jeśli partner nie zgłosi się po leczenie.<br />
Jeśli partner zgłosi się do kliniki, lecz go w kierunku tego samego zakażenia RTI/STI co klienta pierwotnego. Jeśli<br />
ośrodek ma dostęp do laboratorium, lecz w kierunku pierwotnie rozpoznanej infekcji i weź próbki do badań w kierunku<br />
innych RTI/STI.<br />
System informowania w oparciu o pracownika może spowodować zgłaszanie się do 3 razy więcej pacjentów niż<br />
system oparty na kliencie, ale jest bardziej kosztowny i wiele ośrodków ma zbyt mało pracowników, aby realizować<br />
wizyty. Może to jednak być uzasadnione w poważnych przypadkach RTI/STI (np. kiła lub infekcja HIV), albo w stosunku<br />
do osób, które wielu klientów z rozpoznaniem RTI/STI podaje jako partnera (czasem określani jako rdzenni nosiciele).<br />
6 Opieka kontrolna<br />
Jeśli klient wrócił do kontroli, zapytaj:<br />
Czy ma objawy RTI/STI?<br />
Czy zastosował pełne leczenie?<br />
Czy partner był leczony?<br />
Doradź klientowi na temat zapobiegania RTI/STI w przyszłości.<br />
6.1 Nieskuteczne leczenie<br />
Diagnostyka i leczenie RTI/STI mogą być nieskuteczne z następujących powodów:<br />
Klient przerwał leczenie<br />
Klient mógł zostać powtórnie zainfekowany, ponieważ partner nie był leczony.<br />
Patogen wywołujący jest oporny na zastosowane leczenie.<br />
Zastosowano niewłaściwe leczenie. Diagnostyka objawowa nie wskazuje na wszystkie możliwe patogeny, jak<br />
w przypadku rzadkich infekcji (na przykład ziarniniak weneryczny czy ziarniniak weneryczny pachwin, w których<br />
występuje owrzodzenie).<br />
Jeśli klienci nie zastosowali leczenia, przeprowadź konsultację i kolejną terapię.<br />
jeśli klient został powtórnie zainfekowany przez partnera, powtórz terapię i podkreśl wagę leczenia partnera. Zaoferuj<br />
klientowi wszelką możliwą pomoc w leczeniu partnera.<br />
193<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
7 Zarządzanie <strong>usług</strong>ami<br />
Zarządzający programem musi zdecydować o zakresie, w jakim zapobieganie i leczenie RTI/STI zostanie włączone<br />
do programu zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny. W znacznej mierze zależy to od dostępności funduszy<br />
i zasobów ludzkich.<br />
W najmniejszym zakresie zawsze powinno się prowadzić szkolenie na temat zapobiegania i kierowanie do odpowiednich<br />
ośrodków. Z drugiej strony- postępowanie objawowe pokazuje, że w zasadzie każdy ośrodek może prowadzić<br />
diagnostykę i leczenie RTI/STI.<br />
Skuteczność działań w kierunku zapobiegania i postępowania w RTI/STI wymaga starannego zaplanowania i odpowiedniego<br />
zarządzania. Następujące rzeczy należy rozważyć:<br />
Zarządzanie<br />
Szkolenie<br />
Przewodniki<br />
System skierowań<br />
Monitorowanie i superwizja<br />
7.1 Zarządzanie<br />
Zarządzający powinien mieć pewność, że programie znajdują się wystarczające środki, aby właściwie realizować<br />
zapobieganie i leczenie RTI/STI.<br />
Obsada<br />
Wyjaśnij, czy istniejąca obsada jest wystarczająca do realizacji różnych zadań związanych z zapobieganiem i leczeniem<br />
RTI/STI. Działania obejmują kształcenie, doradztwo, działania <strong>medyczne</strong>, wizyty kontrolne, śledzenie kontaktów<br />
i badania laboratoryjne (te ostatnie nie są konieczne w ośrodkach, w których stosuje się metody objawowe).<br />
Zaplecze<br />
Oceń zaplecze, aby mieć pewność, że jest wystarczająco dużo miejsca dla dodatkowych pracowników, dodatkowego<br />
wyposażenia i klientów. W niektórych przypadkach konieczna może być reorganizacja pomieszczeń. Ważne,<br />
żeby pamiętać, że zapobieganie i leczenie RTI/STI wymaga odpowiedniej przestrzeni do prowadzenia szkoleń i pomieszczeń<br />
intymnych do prowadzenia konsultacji, które powinny już istnieć w dobrze zorganizowanych ośrodkach<br />
zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny.<br />
Konieczne może być wyznaczenie specjalnych godzin pracy w celu zaspokojenia specjalnych grup, takich jak młodzież<br />
czy mężczyźni. Młodzież obojga płci może mieć opory przed korzystaniem z poradni, która zwykle przyjmuje<br />
osoby dorosłe. Mężczyźni- partnerzy kobiet z STI chętniej skorzystają z kliniki, jeśli będą mogli to zrobić w specjalnych<br />
godzinach, w których nie będą się mieszać z kobietami.<br />
Wyposażenie<br />
Wyposażenie konieczne do pracy z zakażonymi RTI/STI, za wyjątkiem urządzeń laboratoryjnych, zwykle jest dostępne<br />
w ośrodkach zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny (wzierniki, rękawiczki, strzykawki i igły). Zarządzający<br />
programem powinien mieć pewność, że dostępne jest w ilości wystarczającej do realizacji programu.<br />
Materiału edukacyjne<br />
Podobnie jak dla szkoleń z zakresu zdrowia reprodukcyjnego/planowania rodziny, zarządzający powinien upewnić<br />
się, że materiały edukacyjne do nauki na temat RTI/STI, takie jak postery, tablice, ulotki i nagrania video są dostępne.<br />
Materiały piśmienne dla osób z RTI/STI podkreślające rolę pełnego leczenia, kierowania partnerów do ośrodka, pouczające<br />
o zapobieganiu re- infekcjom i postępowaniu w przypadku przetrwałych objawów, są również konieczne.<br />
Materiały taki powinny być napisane w języku łatwo zrozumiałym i zgodne z miejscową kulturą tak bardzo, jak to<br />
możliwe.<br />
Zaopatrzenie<br />
Zarządzający programem powinien mieć pewność, że antybiotyki i inne leki potrzebne do leczenie RTI/STI są dostępne<br />
we wszystkich miejscach, gdzie <strong>usług</strong>a taka jest dostępna. Potrzebny jest odpowiedni system przewidywania<br />
i decyzji, które z antybiotyków powinny być dostępne (zobacz sekcję 3.1: wybór leków przeciwbakteryjnych).<br />
194
System zaopatrzenia działa bardziej skutecznie, jeśli tylko niewielka liczba najskuteczniejszych antybiotyków dostępnych<br />
jest w programie, w przeciwieństwie do dużej ich różnorodności. Ułatwia to przewidywanie zapotrzebowania,<br />
rozpowszechnianie i przechowywanie leków. Także pracownicy będą lepiej zapoznani z przepisywanymi lekami. Jeśli<br />
w konkretnym przypadku zastosowane leki nie wyleczą RTI/STI, pracownik może skierować klienta do innego<br />
miejsca, w którym przeprowadza się działania na szerszą skalę, i gdzie może otrzymać receptę na antybiotyki niedostępne<br />
w rejonie kliniki.<br />
7.2 Trening<br />
Szkolenia pracowników przed podjęciem i w trakcie pracy są podstawą przy zabezpieczeniu odpowiednich i wysokich<br />
jakościowo <strong>usług</strong> RTI/STI.<br />
Szkolenie powinny mieć na celu rozwijanie wiedzy, umiejętności i postaw, które potrzebne sa do prowadzenia szkolenia<br />
i <strong>usług</strong> we wrażliwym i nieufnym środowisku.<br />
Szkolenie powinno obejmować:<br />
komunikację interpersonalną<br />
Mechanizmy przenoszenia chorób<br />
Zakres problemu RTI/STI<br />
Zróżnicowanie RTI/STI<br />
Sposób prowadzenia leczenia<br />
W zależności od charakterystyki pracowników i źródeł programu, pracownik powinien być szkolony na odpowiadającym<br />
poziomie postępowania w RTI/STI (zobacz sekcja 3). Trening powinien być prowadzony z uwzględnieniem zasad<br />
programu jakości <strong>usług</strong>, zapewniając wykształcenie pozytywnej postawy wobec wszystkich osób, do których<br />
działalność jest kierowana, włączając osoby o wysokim ryzyku RTI/STI (zobacz rozdział 1: Prawa klienta i potrzeby<br />
pracownika).<br />
7.3 Przewodniki<br />
Ustal na piśmie zasady i procedury dla zapobiegania i leczenia RTI/STI. Powinny być zapisane w języku i formie zrozumiałych<br />
dla każdego członka zespołu uczestniczącego w programie.<br />
Przewodnik powinien być dostępny dla wszystkich członków zespołu i okresowo należy go przedyskutować.<br />
Powinien podkreślać te patogeny, które mają największe znaczenie na danym obszarze. Powinien brać także<br />
pod uwagę wrażliwość i znana oporność patogenów na różne środki terapeutyczne.<br />
Niektóre z procedur podkreślane w przewodniku (np. tablice na temat objawowego leczenia RTI/STI), mogą być<br />
zaprezentowane w formie plakatów i pozostawione w miejscach, gdzie rozwiązuje się odpowiednie problemy.<br />
Przewodnik powinien być używany lub powinno się do niego odnosić w trakcie szkoleń personelu i superwizji.<br />
Przeglądaj regularnie informacje aby uaktualniać odpowiednie procedury diagnostyczne i lecznicze.<br />
7.4 System kierowania.<br />
Odpowiedni system kierowania jest podstawą każdego programu zajmującego się RTI/STI. O ile konieczny jest łatwy<br />
dostęp do ośrodków osób cierpiących z powodu RTI/STI, o tyle nierealne jest oczekiwanie, że każda z klinik zapewni<br />
kompleksową obsługę. Konieczne jest posiadanie systemu, w którym osoba wymagająca specjalnych metod<br />
diagnostycznych i leczniczych, mogła zostać przeniesiona z kliniki o poziomie podstawowym, np. leczącej objawowo,<br />
do bardziej zaawansowanej, jak taka, która prowadzi leczenie w oparciu o laboratorium.<br />
System skierowań powinien być oparty zarówno na powiązaniach pomiędzy instytucjami jak i powiązaniach ośrodków<br />
o różnym poziomie w ramach tej samej instytucji. W zakresie odpowiedzialności zarządzającego leży rozwój takich<br />
powiązań.<br />
7.5 Monitorowanie i superwizja.<br />
Regularne monitorowanie i superwizja wyszkolenia i działań ośrodka są ważne dla zapewnienia odpowiedniej, ilościowej<br />
i jakościowej realizacji programu. Właściwy nadzór i superwizja pomagają także w identyfikacji obszarów, na które<br />
należy położyć większy nacisk, a także powinny zachęcać pracowników do kreatywności we wszystkich dziedzinach<br />
związanych z zapobieganiem i leczeniem RTI/STI.<br />
195<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
Tabela 13.1- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie rzeżączki<br />
Patogen Neisseria gonorrhae<br />
Okres wylęgania 1 do 14 dni. Większość objawów pojawia się między 2 a 5 dniem.<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
196<br />
Często brak objawów. Kobieta może skarżyć się na upławy pochwowe, ból<br />
przy oddawaniu moczu, plamienie po stosunku pochwowym, ból w dole<br />
brzucha lub objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej.<br />
W trakcie badania można uwidocznić zmienioną zapalnie cewkę moczową<br />
i/lub nieprawidłową wydzielinę pochwową lub szyjkową.<br />
Wydzielina z cewki moczowej, ból w czasie oddawania moczu.<br />
Zakaźność 50-90% żeńskich partnerów zakażonych mężczyzn zakaża się podczas 1<br />
ekspozycji. 20% mężczyzn zaraża się podczas jednej ekspozycji; 60-80% po 4<br />
ekspozycjach.<br />
Jeśli nie ma objawów zapalenia cewki moczowej, większość mężczyzn nie jest<br />
zakaźnych.<br />
U 2 do 5% dzieci narażonych w trakcie porodu pojawiają się zakażenia oczu<br />
(noworodkowe zapalenie spojówek)<br />
Rozpoznanie Uwidocznienie Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych w<br />
bezpośrednim preparacie mikroskopowym wydzieliny cewkowej lub<br />
szyjkowej barwionej metodą Grama; ewentualnie posiew wydzieliny.<br />
Leczenie Polecane jest jednoczesne zastosowanie leczenia przeciw infekcji<br />
rzeżączkowej i chlamydiowej na terenach, gdzie częstość infekcji chlamydią<br />
just duża.<br />
Jednodawkowa: ciprofloksacyna, 500 mg doustnie (przeciwwskazana w<br />
ciąży);<br />
lub cefiksym. 400 mg doustnie;<br />
lub ceftriakson 125 mg w zastrzyku domięśniowym (w dawce 125 mg<br />
ceftriakson jest skuteczniejszy niż 400 mg cefiksym, ale zaletą cefiksymu jest<br />
doustna droga podania, podczas gdy ceftriakson należy podać domięśniowo);<br />
lub spektynomycyna, 2g w zastrzyku domięśniowym;<br />
lub azitromycyna 2 g doustnie (zaletą azitromycyny jest skuteczność<br />
przeciwko chlamydii, ale w dawce 2g doustnie powoduje problemy<br />
żołądkowo- jelitowe i jest droga; dawka 1g nie jest zalecana w leczeniu<br />
rzeżączki);<br />
lub kanamycyna, 2g w zastrzyku domięśniowym.1<br />
Wiele dawek: trimetoprim 80mg/sulfametoksazol 400mg (co-trimoksazol), 10<br />
tabletek w jednej dziennej dawce przez 3 dni.<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u kobiet<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u mężczyzn<br />
Prowadzi do zapalenia jajowodów u 10-20% kobiet, co może skutkować<br />
niepłodnością lub zwiększa możliwość ciąży ektopowej. Inne powikłania<br />
obejmują: zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie szyjki, zapalenie cewki<br />
moczowej, zapalenie gruczołu Bartolina. Zakażenie może rozsiać się drogą<br />
krwi powodując gorączkę, wysypkę lub zapalenie stawów.<br />
Zapalenie cewki moczowej i najądrza. Przy braku leczenia, do 20%<br />
zainfekowanych mężczyzn rozwija zapalenie najądrza, które może skutkować<br />
niepłodnością. Może także spowodować zwężenie cewki moczowej.<br />
Zakażenie może rozsiać się drogą krwi powodując gorączkę, wysypkę lub<br />
zapalenie stawów.
Tabela 13.2- objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie chlamydiozy<br />
Patogen Chlamydia trachomatis (serotypy D-K)<br />
Okres wylęgania 7 do 21 dni<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
Często brak objawów. Kobieta może skarżyć się na upławy pochwowe, ból<br />
przy oddawaniu moczu, plamienie po stosunku pochwowym, ból w dole<br />
brzucha lub objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej.<br />
W trakcie badania można uwidocznić nieprawidłową wydzielinę pochwową<br />
lub szyjkową, a często zaczerwienioną szyjkę, łatwo krwawiącą przy dotyku.<br />
Wydzielina z cewki moczowej, ból w czasie oddawania moczu. Objawy mogą<br />
nie występować.<br />
Zakaźność Przeniesienie z partnera na partnera występuje niezależnie od tego, czy<br />
zakażenie jest objawowe czy bezobjawowe. U 60-70% dzieci narażonych w<br />
czasie porodu rozwija się infekcja dróg oddechowych, zapalenie płuc lub<br />
chlamydiowe zapalenie spojówek (infekcja oka).<br />
Rozpoznanie Podejrzenie: Klinicznie jawne zapalenie szyjki i brak Gram- ujemnych dwoinek<br />
w preparacie barwionym metodą Grama.<br />
Potwierdzenie: Badania serologiczne lub hodowla.<br />
Leczenie Doxycyklina, 100 mg doustnie 2 razy dziennie doustnie przez 7 dni;<br />
lub Azitromycyna, 1 g doustnie w pojedynczej dawce (chociaż doxycyklina jest<br />
tańsza od azitromycyny, zaletą tej ostatniej jest możliwość zastosowania<br />
pojedynczej dawki, co może być istotne w przypadku słabej współpracy<br />
klienta);<br />
lub tetracyklina, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni;<br />
lub ofloksacyna, 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni;<br />
lub amoksycylina, 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni.<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u kobiet<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u mężczyzn<br />
Uwaga: doxycyklina, inne tetracykliny i ofloksacyna są przeciwwskazane w<br />
ciąży i w czasie laktacji.<br />
Może spowodować zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie<br />
jajowodów i błony śluzowej macicy, co może skutkować niepłodnością lub<br />
zwiększonym ryzykiem ciąży ektopowej. Może spowodować zapalenie szyjki<br />
macicy, zapalenie cewki moczowej i bartolinitis (zakażenie gruczołu Bartolina).<br />
U ciężarnych może spowodować przedwczesne pęknięcie błon płodowych i<br />
poród przedwczesny.<br />
Zapalenie cewki moczowej i najądrza. Przy braku leczenia, do 20%<br />
zainfekowanych mężczyzn rozwija zapalenie najądrza, które może skutkować<br />
niepłodnością. Jest przyczyną 35-50% niegonokokowych zapaleń cewki<br />
moczowej u heteroseksualnych mężczyzn.<br />
197<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
Tabela 13.3- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie kiły (syfilisu)<br />
Patogen Treponema pallidum (Krętek blady)<br />
Okres wylęgania 10 do 90 dni; średnio 21 dni<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
198<br />
Niebolesne owrzodzenie (szankier) w miejscu ekspozycji; wystąpić może na<br />
sromie, szyjce macicy, nosie, ustach lub odbycie.<br />
U kobiet zmiany wewnętrzne mogą być niedostrzeżone i pierwszymi<br />
pojawiającymi się objawami mogą być wysypka i kiła drgorzędowa (wtórna)<br />
Niebolesne owrzodzenie na penisie, nosie, ustach, jądrach lub odbycie.<br />
Zakaźność 30-60% partnerów seksualnych zostaje zarażonych podczas jednej espozycji.<br />
Infekcja może być przeniesiona z matki na dziecko przez łożysko już w<br />
dziewiątym tygodniu ciąży w 2/3 ciąż lub częściej. W 40% przypadków<br />
wywołuje samoistne poronienie, poród martwego płodu lub śmierć noworodka;<br />
w innych przypadkach powoduje kiłę wrodzoną.<br />
Rozpoznanie Oglądanie w ciemnym polu mikroskopu wydzieliny ze zmian pierwotnych lub<br />
wtórnych, lub badania serologiczne (USR, VDRL).<br />
Leczenie Penicylina benzatynowa G, 2,4 miliona IU (jednostek międzynarodowych) w 2<br />
jednoczasowych zastrzykach domięśniowych; podaj po jednym zastrzyku w<br />
każdy pośladek;<br />
lub uwodniona penicylina prokainowa G, 1,2 miliona IU dziennie w zastrzyku<br />
domięśniowym przez 10 dni.<br />
Dla uczulonych na penicylinę i nieciężarnych:<br />
doxycyklina, 100 mg 2 razy dziennie doustnie przez 15 dni;<br />
lub tetracyklinę 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni.<br />
Dla uczulonych na penicylinę ciężarnych:<br />
erytromycyna, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 15 dni.<br />
Powikłania Kiła pierwotna wczesna przechodzi w kiłę drugorzędową (wtórną) i wczesną<br />
utajoną.<br />
Niebolesne zmiany ustępują w ciągu kilku tygodni; następnie pojawia się nie<br />
swędząca wysypka na ciele, osłabienie, gorączka, uogólnione powiększenie<br />
węzłów chłonnych, zapalenie wątroby, zapalenie stawów i/lub utrata włosów<br />
zwykle rozpoczynające się w ciągu dni, tygodni lub miesięcy od ustąpienia<br />
niebolesnych zmian. Objawy te utrzymują się kilka tygodni, czasem miesięcy.<br />
Późna kiła, niezakaźna, przy braku leczenia rozwija się w około 25%<br />
przypadków; kilaki (duże zmiany) w tkankach miękkich i trzewiach, kiła układu<br />
nerwowego i układu sercowo- naczyniowego pojawiają się 1 to 20 lat później<br />
(czasem nawet po 40 latach).<br />
Nieleczona objawowa kiła układu nerwowego i układu sercowonaczyniowego<br />
często jest śmiertelna.
Tabela 13.4- Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie szankroidu (wrzód miękki)<br />
Patogen Haemophilus ducreyi<br />
Okres wylęgania zwykle 3 do 7 dni; do 10 dni<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
Bolesne, nieregularne owrzodzenia w okolicy wejścia do pochwy i wokół<br />
odbytu. mogą powodować ból w czasie oddawania moczu lub stolca,<br />
krwawienie z odbytu, bolesne stosunki lub upławy pochwowe. Zakażenie<br />
może być bezobjawowe.<br />
Bolesne, nieregularne owrzodzenia penisa i/lub tkliwość krocza.<br />
Zakaźność Pacjenci są zakaźni tak długo, jak długo występują owrzodzenia. Brak<br />
przenoszenia z matki na płód lub w czasie porodu.<br />
Rozpoznanie Podejrzenie:<br />
Zmiany kliniczne, zwłaszcza bolesne owrzodzenia (owrzodzenia kiłowe są<br />
zwykle niebolesne) i wykluczenie kiły za pomocą badań laboratoryjnych.<br />
Potwierdzenie:<br />
Zaobserwowanie Gram- ujemnych ziarenkowców w łańcuchach w<br />
bezpośrednim preparacie mikroskopowym barwionym metodą Grama lub<br />
hodowla.<br />
Leczenie Ciprofloksacyna, 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni<br />
(przeciwwskazana w czasie ciąży i u kobiet karmiących piersią);<br />
lub ceftriakson, 250 mg w zastrzyku domięśniowym w pojedynczej dawce;<br />
lub azitromycyna, 1 g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
lub erytromycyna, 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni.<br />
Uwaga: azitromycyna jest skuteczniejsza i tańsza od erytromycyny, poza tym<br />
jest to terapia jednodawkowa.<br />
Powikłania Owrzodzenia znikają zwykle bez leczenia w ciągu miesiąca, lecz mogą<br />
utrzymywać się do 12 tygodni. Powodują powstanie guzków w pachwinach<br />
(obrzęknięte węzły chłonne krocza) w około 50% zakażeń.<br />
199<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
Tabela 13.5 - Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie opryszczki<br />
Patogen Herpes simplex virus (HSV) typy 1 i 2<br />
Okres wylęgania 1 do 26 dni; średnio 6 do 7 dni.<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
Kolejne objawy u<br />
kobiet i mężczyzn<br />
200<br />
Bolesne pęcherzyki w i wokół pochwy, wokół odbytu i na udach. Ból może być<br />
bardziej nasilony niż u mężczyzn. Może spowodować bolesność przy<br />
oddawaniu moczu, wodniste upławy, zapalenie szyjki macicy lub odbytnicy.<br />
Objawy ogólne mogą obejmować ból głowy, ból pleców, gorączkę i osłabienie.<br />
Bolesne zmiany na penisie. Może wystąpić wyciek z cewki moczowej lub ból<br />
przy oddawaniu moczu. Objawy ogólne mogą obejmować ból głowy, ból<br />
pleców, gorączkę i osłabienie.<br />
Zmiany nawracające: nawroty zdarzają się u połowy zakażonych. W<br />
porównaniu z pierwszym zachorowaniem, zmiany są mniejsze i mniej liczne, a<br />
objawy ogólne rzadsze. Ból, odrętwienie lub swędzenie pośladków, nóg lub<br />
bioder mogą poprzedzać nawrót zmian.<br />
Zakaźność Przeniesienie może wystąpić w stadiach objawowym i bezobjawowym, jednak<br />
częściej w stadium objawowym. Przeniesienie z matki na dziecko jest częste,<br />
jeśli matka pierwotną infekcję przechodzi w okresie porodu. W wielu<br />
ośrodkach zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego z tego powodu.<br />
Obserwuje się dużą śmiertelność u dzieci z zakażeniem tym wirusem.<br />
Rozpoznanie Podejrzenie: na podstawie zmian klinicznych, często przez wykluczenie.<br />
Potwierdzenie: hodowla tkankowa.<br />
Leczenie Poradź klientowi regularne mycie okolicy narządów płciowych wodą z mydłem.<br />
zapisz paracetamol (acetaminofen), aspirynę lub podobne leki przeciwbólowe.<br />
Jeśli dostępny jest acyklowir, może być zastosowany następująco:<br />
Pierwszy epizod: acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez 7 dni.<br />
Nawrót: acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez 5 dni.
Tabela 13.6 - Objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie rzęsistkowicy<br />
Patogen Trichomonas vaginalis<br />
Okres wylęgania 3 do 28 dni.<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
Zielone lub żółte, obfite, pieniste upławy pochwowe, cuchnące, swędzące, ból<br />
w trakcie oddawania moczu, ból w trakcie stosunku.<br />
Zwykle bezobjawowe, ale może powodować wycie z cewki moczowej, ból<br />
przy oddawaniu moczu lub świąd.<br />
Zakaźność Do 85% partnerek seksualnych zarażonych mężczyzn zostaje<br />
zainfekowanych.<br />
Do 30-40% partnerów zarażonych kobiet zostaje zainfekowanych.<br />
Około 5% dziewczynek urodzonych z zakażonych matek zostaje<br />
zainfekowanych podczas porodu.<br />
Rozpoznanie Zaobserwowanie pierwotniaków poruszających się chaotycznie w trakcie<br />
badania mikroskopowego wydzieliny pochwowej lub osadu moczu w kropli<br />
soli fizjologicznej.<br />
Posiew wydzieliny pochwowej )kobiety) lub moczu (mężczyźni)<br />
Leczenie Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
lub metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u kobiet<br />
Powikłania<br />
nieleczonego<br />
zakażenia u mężczyzn<br />
Uwaga: nie podawaj metronidazolu w trakcie pierwszych trzech miesięcy<br />
ciąży; opóźnij leczenie do czwartego miesiąca. Uprzedź pacjentów<br />
zażywających metronidazol przed spożywaniem alkoholu, ponieważ wywołuje<br />
on wymioty.<br />
Żel z metronidazolem nie jest zalecany, ponieważ w leczeniu okazuje się mniej<br />
skuteczny niż preparaty doustne.<br />
Nieleczone objawy mogą trwać latami.<br />
Objawy zaostrzają się podczas lub po miesiączce. Nie ma powikłań i<br />
następstw w większości przypadków.<br />
Większość zakażeń ustępuje samoistnie. Następstwa mogą obejmować<br />
zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego i niepłodność.<br />
201<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
Tabela 13.7- Objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie bakteryjnej waginozy<br />
Patogen Spowodowana przez nadmierny wzrost mikroorganizmów, które w stanie<br />
prawidłowym bytują w pochwie.<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
202<br />
Podrażnienie i ból pochwy, upławy pochwowe z rybim zapachem.<br />
Zakaźność Zwykle nie jest przenoszona drogą płciową.<br />
Rozpoznanie zaobserwowanie ponad 20% komórek nabłonka pochwy pokrytych<br />
bakteriami (komórki jeżowe- clue cells) w badaniu mikroskopowym preparatu<br />
w kropli soli fizjologicznej (lub barwionego metodą Grama); pH wieksze niż 5,0;<br />
rybi zapach po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu (dodatni test<br />
aminowy).<br />
Leczenie Metronidazol, 2 g doustnie w pojedynczej dawce;<br />
lub metronidazol, 400-500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni;<br />
(Uwaga: chociaż metronidazol w pojedynczej dawce jest tańszy, wykazuje<br />
mniejsza skuteczność w leczeniu bakteryjnej waginozy.)<br />
lub: klindamycyna w kremie dopochwowym 2%, 5 g na noc przez 7 dni;<br />
lub 0,75% żel z metronidazolem, 5 g 2 razy dziennie przez 5 dni;<br />
lub klindamycyna, 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.<br />
Uwaga: nie podawaj metronidazolu w trakcie pierwszych trzech miesięcy<br />
ciąży; opóźnij leczenie do czwartego miesiąca. Uprzedź pacjentów<br />
zażywających metronidazol przed spożywaniem alkoholu, ponieważ wywołuje<br />
on wymioty.
Tabela 13.8- Objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie kandydozy (grzybicy drożdżakowatej pochwy)<br />
Patogen Candida albicans<br />
Objawy i zmiany<br />
u kobiet<br />
Objawy i zmiany<br />
u mężczyzn<br />
Świąd i bolesność pochwy, które mogą się rozszerzać na srom i krocze.<br />
Czasem występują gęste, białe serowate upławy.<br />
Świąd i bolesność penisa, czasem z drobnymi grudkami i uszkodzeniami skóry.<br />
U mężczyzn często brak objawów.<br />
Zakaźność Zwykle nie jest przenoszona drogą płciową.<br />
Rozpoznanie Zwykle nie przenoszona drogą płciową. czasem nie ma konieczności leczenia<br />
partnera seksualnego. W przypadkach nawracających zakażeń grzybiczych<br />
ważne, aby wykluczyć choroby usposabiające.<br />
Bezpośrednie oglądanie pod mikroskopem preparatu w soli fizjologicznej lub<br />
wodorotlenku potasu.<br />
Leczenie Klotrimazol, 500 mg w tabletce założonej dopochwowo jako pojedyncza<br />
dawka;<br />
lub klotrimazol, 2 x 10o mg tabletki zakładane do pochwy raz dziennie przez 3<br />
dni;<br />
lub mikonazol, 200 mg czopek zakładany do pochwy raz dziennie przez 3 dni;<br />
lub flukonazol, 150 mg doustnie w pojedynczej dawce;<br />
lub nystatyna, 100 000 IU w tabletce zakładanej do pochwy raz dziennie przez<br />
14 dni.<br />
Uwaga: U kobiet ze zmianami na sromie i u mężczyzn z zapaleniem żołędzi<br />
zalecane jest stosowanie miejscowe krem z preparatem przeciwgrzybiczym,<br />
na przykład z nystatyną.<br />
203<br />
13 Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową<br />
13
204
14<br />
Zakażenie HIV i AIDS<br />
205<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
1 Wstęp<br />
Zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności i zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) to ważne<br />
problemy zdrowotne. HIV/AIDS dotyczą osób w każdym wieku, bogatych i biednych. W przybliżeniu około 40 mln ludzi<br />
żyje z HIV/AIDS. Międzynarodowe Towarzystwo Planowanego Rodzicielstwa (IPPF) zostało włączone w główny<br />
nurt postępowania z HIV/AIDS w ośrodkach zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Poszczególne organizacjeczłonkowie<br />
IPPF i inne placówki, zajmujące się zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/ planowaniem rodziny, mają<br />
możliwość odegrania ważnej roli w wypełnianiu tego zadania; ich pozycja pozwala sprostać wyzwaniom i prowadzić<br />
działania w zakresie HIV/AIDS w ramach programów.<br />
1.1 Definicja<br />
HIV (ludzki wirus upośledzenia odporności) powoduje AIDS. U osoby HIV-dodatniej rozwija się AIDS (zespół nabytego<br />
upośledzenia odporności) — późne stadium choroby wywołanej HIV — po latach od zakażenia. AIDS. AIDS powoduje<br />
zanik układu immunologicznego w wyniku zakażenia i niszczenia cząstek komórek CD4, umożliwiając rozwój oportunistycznych<br />
zakażeń (np. Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini, toksoplazmozę), które zwykle nie są<br />
groźne dla osób z wydolnym układem immunologicznym.<br />
1.2 Zakaźność<br />
HIV może zostać przeniesiony bezpośrednio z jednej osoby na drugą poprzez kontakt płciowy, przetoczenie krwi lub<br />
produktów krwiopochodnych, zakażenie okołoporodowe oraz używanie skażonych igieł i strzykawek.<br />
Drogi zakażenia z matki na dziecko (MTCT) to:<br />
Przeniesienie w łonie matki przez łożysko.<br />
Zakażenie okołoporodowe w trakcie porodu siłami natury na skutek wszczepienia lub połknięcia krwi lub innych<br />
płynów.<br />
Poporodowa infekcja poprzez spożywanie zakażonego mleka.<br />
1.3 Zadania centów zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego<br />
zadania te obejmują:<br />
Informacje o zapobieganiu i doradztwo kierowane do osób zakażonych i niezakażonych<br />
Prowadzenie poradnictwa w zakresie planowania rodziny<br />
Prowadzenie poradnictwa i testowania ochotników<br />
Możliwość zastosowania terapii antyretrowirusowej, w tym zapobiegania przeniesienia zakażenia z matki na<br />
dziecko i leczenie zakażeń oportunistycznych, kiedy jest to wskazane.<br />
Kierowanie, opiekę paliatywna oraz pomoc.<br />
Wzrost dostępności informacji, szkoleń i opieki dla młodzieży i grup zwiększonego ryzyka.<br />
Zakres oferowanych <strong>usług</strong> ośrodków zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w zakresie HIV/AIDS zależy od możliwości.<br />
<strong>usług</strong>i te mogą oferować wszystkie lub niektóre z poniższych:<br />
Szkolenie na temat kompleksowego zapobiegania HIV/AIDS.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> i testowanie ochotników.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> na temat HIV/AIDS, obejmujące porady na temat stylu życia.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> antykoncepcyjne.<br />
Działania zapobiegawcze transmisji z matki na dziecko (PMTCT-prevention of mother-to-child transmision), postępowanie<br />
z HIV/AIDS włącznie z leczeniem.<br />
Prowadzenie terapii antyretrowirusowej, działania PMTCT i leczenie zakażeń oportunistycznych, jeśli jest wskazane.<br />
Znalezienie ośrodków referencyjnych i właściwych organizacji.<br />
2 Zapobieganie<br />
Przy braku skutecznego leczenia jedyną drogą ograniczenia choroby jest jej zapobieganie. Głownie dokonuje się tego<br />
poprzez zwiększanie świadomości i wiedzy w społeczności oraz przez zwiększenie dostępności prezerwatyw<br />
dla mężczyzn i kobiet.. na rozprzestrzenianie się HIV/AIDS wpływ ma wiele czynników, w tym zachowania i postawy<br />
206
seksualne, a także dostępność środków wczesnej diagnostyki i leczenia. Należy uświadomić sobie te czynniki, aby<br />
można było zaplanować i wprowadzić skuteczne programy rozprzestrzeniania się HIV/AIDS. Programy dotyczące<br />
zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego są dobrym środkiem do szerzenia informacji na temat ryzyka i skutków<br />
HIV/AIDS i promowania zachowań o niskim ryzyku. Mogą również zachęcać do używania prezerwatyw, nie tylko<br />
w celu zapobiegania ciąży, ale także w celu zapobiegania zakażeniu HIV.<br />
2.1 Zapobieganie zakażeniu droga płciową.<br />
Zakażeniu droga płciową można zapobiegać przez:<br />
Stosowaniu prezerwatywy męskiej zawsze, jeśli istnieje ryzyko zakażenia, przez partnerów o różnym statusie immunologicznym,<br />
w celu zabezpieczenia partnera, a także w przypadkach, kiedy oboje partnerzy są sero- pozytywni,<br />
aby uniknąć zakażenia nowymi mutacjami wirusa i narażenia na inne zakażenia przenoszone drogą płciową.<br />
Stosowanie prezerwatyw dla kobiet, jeśli nie ma możliwości zastosowania prezerwatywy dla mężczyzny<br />
w związku heteroseksualnym.<br />
Szybkie i skuteczne leczenie chorób przenoszonych drogą płciową.<br />
2.2 Zapobieganie zakażeniom nie przenoszonym drogą płciową<br />
Ludzie, którzy są zakażeni HIV lub są narażeni na zakażenie, zwłaszcza prostytutki, mężczyźni uprawiający seks<br />
z mężczyznami, stosujący narkotyki dożylne, nie powinni oddawać krwi, nasienia, narządów ani tkanek do transplantacji.<br />
Specjalne szkolenia powinny być kierowane do osób stosujących narkotyki dożylne, aby uświadomić im wysokie<br />
ryzyko stosowania wspólnych igieł i strzykawek. Powinien być wprowadzony program wymiany igieł. (w Polsce<br />
programy takie koordynuje Krajowe Biuro do spraw HIV/AIDS)<br />
Należy dołożyć starań, aby zniechęcać do takich praktyk, jak obrzezanie u kobiet.<br />
Unikanie wspólnego stosowania maszynek do golenia i szczoteczek do zębów i tym podobnych.<br />
2.3 Zapobieganie zakażeniu okołoporodowemu<br />
Zapobieganie zakażeniu HIV u kobiet.<br />
Zapobieganie nieplanowanej ciąży u kobiet HIV- dodatnich.<br />
Prowadzenie poradnictwa i bezpiecznego porodu, a także zastosowanie leków przeciwretrowirusowych u kobiet<br />
zakażonych HIV<br />
2.4 Zapobieganie zakażeniu w ośrodkach zdrowia<br />
W ośrodkach zdrowia powinno zwracać się uwagę na właściwe postępowanie w celu zapobiegania i kontrolowania<br />
zakażeń (zobacz rozdział 15: Zapobieganie i kontrola zakażeń).<br />
3 Postępowanie w przypadku HIV/AIDS<br />
Postępowanie w zakresie HIV obejmuje:<br />
Anonimowe testowanie i poradnictwo.<br />
Komunikaty o zapobieganiu k. ierowane do osób zakażonych i niezakażonych.<br />
Identyfikacja partnerów<br />
Zachowania seksualne.<br />
Podejmowanie decyzji w zakresie posiadania potomstwa.<br />
Zapobieganie ciąży.<br />
Leczenie.<br />
Opieka i wspomaganie osób żyjących z HIV/AIDS (PLWHA- People living with HIV/AIDS).<br />
207<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
3.1 Anonimowe testowanie i poradnictwo (VCT- Voluntary Counselling and Testing)<br />
<strong>Poradnictwo</strong> i testowanie ochotników (VTC) jest nieodłączną częścią działań ośrodków zajmujących się zdrowiem<br />
seksualnym i reprodukcyjnym (SRH- Sexual and Reproductive Service) i powinno być kierowane do osób z grup<br />
zwiększonego ryzyka. Umożliwia to klientom poznanie swojego statusu immunologicznego i przeprowadzenie<br />
w związkuz nim wczesnego poradnictwa, leczenia i opieki. Nie powinno się przeprowadzać VCT oddzielnie, lecz powinno<br />
być częścią szerszej opieki. związane powinno być z odpowiednim systemem leczenia, opieki i wspomagania,<br />
aby ograniczyć opory związane z testowaniem.<br />
Ośrodki zajmujące się VCT powinny spełniać miejscowe i narodowe protokoły i wymagania prawne, odnoszące się<br />
do osrodków zajmujących się HIV.<br />
VCT oznacza:<br />
Znajomość statusu (immunologicznego- przyp. tłum.) jest dobrowolna.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> przedtestowe.<br />
Świadoma zgoda.<br />
Badanie w kierunku HIV.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> potestowe i kontrola obejmująca postepowanie zapobiegawcze u osób pozytywnych.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> przedtestowe<br />
<strong>Poradnictwo</strong> powinno być poufne, bez osądzania i dostosowane do potrzeb i rzeczywistych zagrożeń klienta. Należy<br />
umożliwić klientowi świadomą zgodę na poznanie własnego statusu HIV i podjęcie odpowiedniego postępowania<br />
(zobacz rozdział 13- Infekcje dróg rodnych i zakażenia przenoszone drogą płciową, sekcja 4).<br />
Klient powinien mieć pewność, że postępowanie jest poufne i dobrowolne. W trakcie spotkania powinno się także<br />
Dostarczyć zrozumiałych informacji na temat HIV, jego rozprzestrzeniania i czym różni się od AIDS.<br />
Opisać dokładnie sposób testowania.<br />
Upewnienie się, że klient zrozumiał korzyści i implikacje wiedzy o swoim statusie zakażenia HIV.<br />
Świadoma zgoda<br />
Jest to zgoda dana przez klienta pracownikowi na wykonanie badań w kierunku HIV po uzyskaniu odpowiedniej wiedzy<br />
na temat zagrożeń i korzyści z badania w kierunku HIV. Tylko wtedy zgoda klienta będzie świadoma. Świadoma<br />
zgoda jest konieczna, ponieważ zakażenie HIV wpływa na sposób życia i może spowodować szkody u klienta na<br />
skutek stresu, piętnowania społecznego i dyskryminacji na różne sposoby.<br />
Testowanie w kierunku HIV<br />
testowanie w kierunku HIV jest prowadzone przy użyciu odpowiednich zestawów i protokołów. Nie zaleca się przeprowadzania<br />
testowania bez poradnictwa przed i po- testowego.<br />
<strong>Poradnictwo</strong> potestowe<br />
Wynik ujemny (negatywny)<br />
Porozmawiaj z klientem<br />
Na temat okna serologicznego i ograniczeń testu.<br />
Konieczności powtórzenia badania po trzech miesiącach, jeśli narażenie miało miejsce w ciągu ostatnich 6 tygodni.<br />
Ograniczenie ryzyka przez bezpieczne zachowania seksualne i właściwe użyucie prezerwatyw.<br />
Wynik testu dodatni (pozytywny)<br />
Pociesz klienta i zapewnij pomoc emocjonalną i psychologiczną.<br />
Wyjaśnij różnice pomiędzy zakażeniem HIV a AIDS oraz to, że ludzie zakażeni HIV mogą pozostawać zdrowi<br />
przez długi czas.<br />
Pomóż im znaleźć źródła wsparcia, zarówno osobistego jak i społecznego (dostępność leczenia, wsparcie psychologiczne,<br />
organizacje, itd.).<br />
Prześledź z klientem jego najbliższe plan, zamierzenia i działania.<br />
Przedyskutuj sprawę poinformowania partnera i oceń narażenie domowników; Jeśli to potrzebne, wydaj odpowiednie<br />
skierowania.<br />
208
Mów ryzyko zakażenia HIV innych osób, ryzyko powtórnego zakażenia HIV oraz STIs (chorobami przenoszonymi<br />
drogą płciową- Sexually Transmitted Infectionss- przyp. tłum.).<br />
Omów strategie zmniejszania ryzyka.<br />
Zachęć do testowania partnera oraz dzieci, które mogłyby być zakażone.<br />
Ustal plan wizyt kontrolnych z klientem, żeby omówić przyszłe problemy, takie jak dalsze badanie i ocena limfocytów<br />
T (CD4), postępowanie, dostępność leczenia i leczenie, zostanie członkiem grupy wsparcia, zdrowy styl życia,<br />
korzyści z wczesnego objęcia opieką, itd.<br />
3.2 <strong>Poradnictwo</strong> kontrolne<br />
Pierwsze tygodnie i miesiące są ważne dla osób, które dowiedziały się, że są HIV dodatnie. Wymagają dostępu do:<br />
Opieki socjalnej i psychologicznej.<br />
Opieki <strong>medyczne</strong>j w celu zaplanowania uzyskania leczenia.<br />
Innego wsparcia, żeby wypracować i utrwalić zmiany zachowań, które maja na celu zmniejszenie ryzyka przeniesienia<br />
wirusa na innych oraz ograniczą ryzyko reinfekcji (zakażenia innym mutantem wirusa HIV).<br />
Ważne jest, że osoby HIV pozytywne pozostają wartościowymi i produktywnymi członkami społeczeństwa. Mogą<br />
się u nich rozwinąć poczucie piętna, co może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie psychiczne i samopoczucie.<br />
U niektórych znajomość statusu zakażenia HIV może spowodować wystąpienie objawów depresji. Udzielający pomocy<br />
powinien zdawać sobie z tego sprawę i wprowadzić leczenie i wsparcie, jeśli jest wymagane.<br />
W trakcie poradnictwa pracownik powinien podkreślić, że skuteczne leczenie nie zapobiega przeniesieniu infekcji<br />
HIV. Powinno się popierać działania zapobiegawcze, takie jak stosowanie prezerwatyw, bezpieczne praktyki seksualne<br />
i używanie czystych igieł wśród zażywających narkotyki dożylnie. Kobiety HIV pozytywne często same są<br />
przyzwyczajone do opiekowania się innymi- dziećmi, współmałżonkiem, rodzicami, itd. W rezultacie mogą zaniedbywać<br />
własne zdrowie. Pracownik powinien właściwie doradzać, wyjaśniając, żą dbałość o własne zdrowie jest nieodłączną<br />
częścią postępowania w przypadku HIV.<br />
3.3 Informowanie partnera/ poradnictwo<br />
Informowanie partnerów polega na kontakcie z partnerami seksualnymi osób HIV- pozytywnych i/lub wspólnie stosujących<br />
narkotyki dożylne, aby zwrócić uwagę, że mogły być narażone na kontakt z HIV i zachęcić je do dobrowolnego<br />
i poufnego testowania w kierunku HIV i poradnictwa.<br />
Pracownik powinien być wyczulony na aspekty informowania partnerów, ponieważ sytuacja taka powoduje konflikt<br />
praw: prawa osoby HIV- pozytywnej do prywatności i poufności oraz prawa partnera do ochrony przed zakażeniem<br />
HIV. Nie jest to rzecz prosta, problem pozostaje nierozstrzygnięty, więc wymaga delikatnego traktowania. Ważne jest<br />
informowanie partnerów i powinno się do niego zachęcać i omawiać.<br />
Pracownik powinien wyjaśnić cele i korzyści z poinformowania partnera:<br />
Pomaga osobom narażonym na HIV dowiedzieć się o tym i zachęcić je do testów.<br />
Jeśli są HIV- dodatni, mogą dowiedzieć się, jak zapobiegać przenoszeniu HIV na inne osoby poprzez uprawianie<br />
bezpieczniejszego seksu czy używanie osobnych igieł, a także jak uzyskać dostęp do leczenia i wsparcia.<br />
Jeśli są HIV- negatywne, mogą otrzymać informacje o tym, co robić, aby ie ulec zakażeniu.<br />
W wielu przypadkach partnerzy osób zakażonych HIV nie są o tym informowani, a jeżeli są, sami nie decydują się na<br />
dobrowolne testowanie. To zwraca uwagę pracowników na wagę praktykowania bezpiecznego seksu. poza tym,<br />
mogą być kłopoty z dostępem do leków przeciwretrowirusowych i/lub samoleczeniem się nietestowanego partnera.<br />
W niektórych krajach na pracowniku spoczywa obowiązek poinformowania partnerów o zakażeniu HIV w przypadku,<br />
kiedy osoby HIV- pozytywne odmawiają ujawnienia tej informacji. W takich okolicznościach należy ocenić możliwość<br />
przemocy i rozpadu związku i podjąć odpowiednie kroki. Konsultant powinien być dobrze przeszkolony w prowadzeniu<br />
poradnictwa, zwłaszcza w przypadkach możliwej przemocy, a szczególny nacisk należy położyć na zapewnieniu<br />
wsparcia osobie HIV- pozytywnej.<br />
Pracownik powinien stworzyć warunki sprzyjające ujawnieniu zakażenia.<br />
209<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
3.4 Zachowania seksualne<br />
Diagnoza jest często momentem refleksji na zachowaniami seksualnymi, prowadzącej do przyswojenia zasad bezpiecznego<br />
seksu. W przypadkach, kiedy klient nie poinformował swojego partnera, trudno jest jednak wprowadzić/utrwalić<br />
zasady bezpiecznego seksu. Klient może wymagać intensywnego poradnictwa i wsparcia, aby poradzić<br />
sobie z tymi trudnościami. Należy pamiętać cały czas o zachowaniu postawy wspierającej, nie osądzającej.<br />
Postępy w leczeniu HIV i opiece spowodowały wydłużenie okresu przeżycia osób HIV- pozytywnych. Dla wielu<br />
oznacza to możliwość czynnego uprawiania seksu. Niezmiernie istotne jest, aby HIV- dodatni klient zdawał sobie<br />
sprawę poziomów ryzyka, jakie niosą ze sobą różne praktyki seksualne. Pracownik powinien umieć opisać praktyki<br />
seksualne i związane z nimi ryzyko w prostych słowach, aby być pewnym dokładnego zrozumienia i otwartości.<br />
Klient powinien zdawać sobie sprawę z właściwego sposobu używania akcesoriów do uprawiania seksu i niebezpieczeństwa<br />
związanego z niektórymi praktykami, takimi jak „suchy” seks, stosowanie ziół w celu osuszenia pochwy,<br />
itd. Aby zachęcić klienta do otwartości, konieczne jest stworzenie środowiska, w którym klient nie jest piętnowany<br />
ani osądzany. ważne jest, żeby pracownicy zdawali sobie sprawę z kulturowych różnic w praktykach seksualnych.<br />
Pracownicy powinni stwarzać środowisko bezpieczne, umożliwiające opisanie tych intymnych seksualnych zachowań.<br />
Skuteczne leczenie HIV poprzez zastosowanie leków antyretrowirusowych może zmniejszyć poziom wiremii u klienta,<br />
co może zmniejszyć, ale nie wykluczyć, ryzykoprzeniesienia infekcji HIV na niezarażonego wirusem partnera. Są<br />
także inne czynniki wpływające na przenoszenie HIV drogą płciową, takie jak:<br />
Obecność innych STI, np. opryszczki typu II lub zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego.<br />
Podrażnienie narządów płciowych<br />
Miesiączka.<br />
Zły stan odżywienia i niedobory witaminowe i mineralne.<br />
3.5 Podejmowanie decyzji o posiadaniu potomstwa<br />
Zakażenie wirusem HIV niesie ze sobą trudne tematy związane z antykoncepcją i ciążą. ze względu na szczególne<br />
okoliczności, wymagają one szczególnego traktwania. jeśli ciężrna kobieta decyduje się kontynuować ciążę, lub nie,<br />
należy jej zapewnić poradnictwo i pomoc w zależności od jej wyboru. Pracownik gra istotną rolę w ułatwieniu procesu<br />
podejmowania decyzji. jeśli tylko jest to możliwe, partnerzy powinni być konsultowani zarówno oddzielnie jak i razem.<br />
Związki, w których jedna lub obie osoby są HIV- dodatnie, stają przed decyzjami dotyczącymi reprodukcji, obejmującymi:<br />
Chęci zajścia w ciążę.<br />
Stosowanych metod antykoncepcyjnych.<br />
Wybory postępowania w przypadku nieplanowanej ciąży.<br />
HIV- dodatni partnerzy powinni mieć możliwość świadomego wyboru, wolnego od nacisków i mieć dostęp do odpowiednich<br />
ośrodków, aby móc wprowadzić w życie decyzje.<br />
Chęć zajścia w ciążę<br />
HIV- dodatnie osoby lub partnerzy, którzy są zdecydowani na ciążę, powinni być w sposób jasny poinformowani<br />
o ryzyku zakażenia HIV w trakcie stosunku, który wymagany jest do uzyskania ciąży. Powinni także wiedzieć, że ciąża<br />
u zakażonej kobiety, która ma objawy AIDS, zaostrza przebieg choroby. jeśli HIV- dodatnia kobieta chce zajść<br />
w ciążę, należy poinformować ją o miejscowych ośrodkach prowadzących ciężarne, a także o sposobach chemioprofilaktyki,<br />
ograniczającej ryzyko przeniesienia infekcji z matki na dziecko.<br />
Zapobieganie transmisji z matki na dziecko (PMTCT)<br />
Zakażenie dziecka przez matkę może nastąpić w trakcie ciąży; w trakcie porodu; w trakcie karmienia piersią. Aby<br />
zmniejszyć ryzyko infekcji, pracownik powinien pamiętać:<br />
O zastosowaniu terapii antyretrowirusowej (różne schematy mogą być stosowane w zależności od lokalnej dostępności<br />
i wytycznych).<br />
Poród przez cięcie cesarskie.<br />
Decyzje odnoszące się do karmienia piersią.<br />
210
Terapia przeciwwirusowa (ARV- AntiRetroViral therapy)<br />
Wykazano skuteczność w obniżeniu ryzyka przeniesienia infekcji HIV z matki na dziecko poprzez zastosowanie leków<br />
antyretrowirusowych (ARVs) w czasie ciąży. ARVs zmniejszają to ryzyko przez zmniejszenie namnażania wirusa<br />
u matki i przez profilaktyczne działanie na dziecko w trakcie i po ekspozycji na wirusa. Rózne schematy rónia się<br />
skutecznością, kosztem, praktycznością i bezpieczeństwem. Wszystkie te schematy zakładają okołoporodowe podanie<br />
leków, z różnym czasem zastosowania leków przed i/lub po porodzie. Schematy złożone, rozpoczynane we<br />
wczesnej ciąży wykazują większą skuteczność nad schematami prostymi, rozpoczynającymi się w późnej ciąży lub<br />
w czasie porodu. Jednak praktyczność późnych schematów czyni je atrakcyjnymi w przypadkach, kiedy kobieta<br />
późno zostaje objęta opieką przedporodową lub nie życzy sobie zażywania ART. wybór profilaktyki oferowanej<br />
przez ośrodek zależy od dostępności, możliwości i kosztu.<br />
Poród przez cięcie cesarskie<br />
Około 60% infekcji z matki na dziecko ma miejsce w trakcie porodu i rodzenia. Poród drogą pochwową zwiększa ryzyko,<br />
a poród przez cięcie cesarskie z wyboru zmniejsza ryzyko MTCT, niezależnie od poziomu wiremii i stosowanej<br />
profilaktyki ARV. Potencjalne korzyści należy jednak rozważać z uwzględnieniem bezpieczeństwa matki. Cięcie cesarskie<br />
powinno być wykonane w ośrodku, w którym operacja ta może być bezpiecznie przeprowadzona i gdzie<br />
całkowita śmiertelność matek jest niska. W miejscach, gdzie nie ma możliwości wykonania cięcia cesarskiego, odkażenie<br />
pochwy 0,25% roztworem chloreksydyny, aby odkazić kanał rodny po każdym badaniu pochwowym i podczas<br />
porodu i rodzenia okazało się skuteczną metodą obniżenia MTCT.<br />
Decyzje odnoszące się do karmienia piersią<br />
Ryzyko MTCT wzrasta, jeśli kobieta karmi dziecko piersią. Decyzję o karmieniu piersią lub nie należy podjąć w oparciu<br />
o rozważenie korzyści karmienia piersią. jest to najlepszy sposób karmienia niemowlęcia ponieważ zapewnia nie<br />
tylko najważniejsze składniki pokarmowe, ale także chroni przed zakażeniami przewodu pokarmowego i niedożywieniem.<br />
W niektórych kulturach jest to zwykle praktykowane i unikanie karmienia przez kobietę może nałozyć na nią<br />
piętno i dyskryminowanie, jeśli społeczność podejrzewa zakażenie HIV u kobiety. Decyzja o karmieniu sztucznym powinna<br />
być podjęta po upewnieniu się, że jest:<br />
Akceptowane.<br />
Możliwe.<br />
Dostępne.<br />
Ciągłe.<br />
Bezpieczne.<br />
Pracownik poradni powinien:<br />
Pouczyć kobietę o bezpiecznym przygotowywaniu sztucznego pożywienia, odpowiednim czyszczeniu narzędzi<br />
i pomocy, metodach sterylizacji.<br />
Śledzić wzrastanie i rozwój dziecka, aby mieć pewność co do odpowiedniego karmienia i odżywienia.<br />
Nauczyć matkę badania ust dziecka na obecność pleśniawek i uszkodzeń błony śluzowej (dodatkowy czynnik<br />
ryzyka transmisji).<br />
Pouczyć matkę o zwiększonym ryzyku transmisji w przypadku zapalenia piersi, ropnia piersi, krwawienia lub<br />
uszkodzenia brodawki.<br />
Jeśli kobieta decyduje się na karmienie piersią, należy doradzić jej karmienie jedynie do szóstego miesiąca życia<br />
dziecka. Powinno być przerwana tak szybko, jak to możliwe, po wzięciu pod uwagę lokalnych okoliczności, osobistą<br />
sytuację kobiety i zagrożenia związane ze sztucznym karmieniem (obejmujące inne infekcje niż HIV i niedożywienie).<br />
Możliwości w przypadku nieplanowanej ciąży<br />
HIV niekoniecznie ma negatywny wpływ na ciążę, ale może mieć niekorzystne działanie na matkę, szczególnie, jeśli<br />
ilość jej komórek CD4 jest niska i leczenie przeciwretrowirusowe nie jest dostępne. HIV prowadzi także do wzrostu ilości<br />
powikłań poporodowych i wzrostu śmiertelności matek. Jeśli klientka jest ciężarna, lecz nie chce kontynuować ciąży,<br />
należy ją skierować do ośrodka wykonującego bezpieczne przerwanie ciąży, o ile jest to prawnie dopuszczalne.<br />
Antykoncepcja poporodowa powinna być polecona jako opcja dla tych, które nie chcą po raz kolejny zajść w ciążę.<br />
211<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
3.6 Antykoncepcja<br />
jeśli HIV- dodatnia kobieta lub kobieta posiadająca HIV- dodatniego partnera nie chce zajść w ciążę, należy jej i partnerowi<br />
doradzić nie tylko metody zapobiegania ciąży, ale także najlepszy sposób zapobiegania przeniesieniu infekcji.<br />
W takim przypadku, partnerzy powinni uzyskać poradnictwo <strong>usług</strong>i antykoncepcyjne, lub zostać odesłani do ośrodków<br />
zajmujących się zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/planowaniem rodziny. Aby zapewnić realizację planów<br />
reprodukcyjnych, ośrodki VCT (dobrowolnego poradnictwa i testowania) powinny być bezpośrednio powiązane<br />
z ośrodkami planowania rodziny i opieki przedporodowej.<br />
Powinna być zalecana wysoce skuteczna metoda antykoncepcyjna. U partnerów o różnym statusie<br />
zakażenia właściwe i stałe stosowanie prezerwatywy jest jedyną metodą zapobiegania infekcji.<br />
Powinna być stosowana nawet, jeśli stosuje się inna metodę zapobiegania ciąży.<br />
Ogólnie- kobiety HIV dodatnie wymagają takiego samego zabezpieczenia antykoncepcyjnego jak pozostałe. Kryteria<br />
<strong>medyczne</strong> dopuszczalności (MEC) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zostały rozwinięte dla kobiet z infekcją<br />
HIV i zawierają specjalne okoliczności, w których zastosowanie poszczególnych środków jest ograniczone, takie jak<br />
podkreślone poniżej.<br />
Prezerwatywa męska<br />
Odpowiednie i stałe stosowanie męskiej prezerwatywy ma wysoką skuteczność zarówno w zapobieganiu nieplanowanej<br />
ciąży jak i zakażeniu STI/HIV, chociaż ryzyko infekcji istnieje. Właściwe stosowanie prezerwatywy męskiej<br />
skutecznie zapobiega przeniesienia infekcji pomiędzy partnerami o różnym statusie zakażenia. Jeśli prezerwatywa<br />
nie zapobiegła ciąży i zakażeniu, głównym powodem jest jej niewłaściwe użycie; tylko niewielka przypadków braku<br />
skuteczności spowodowana jest przedziurawieniem lub pęknięciem prezerwatywy.<br />
Prezerwatywa dla kobiet<br />
Prezerwatywa dla kobiet dostępna jest w wielu krajach i stanowi alternatywę dla prezerwatywy męskiej. Prezerwatywa<br />
dla kobiet daje kobiecie większą kontrolę nad zastosowaniem metody barierowej i może być założona na kilka<br />
godzin przed stosunkiem. Skuteczność antykoncepcyjna tej metody znajduje się w szerokim przedziale skuteczności<br />
innych metod barierowych, jednak jest niższa niż skuteczność męskiej prezerwatywy.<br />
Chociaż dane z badań klinicznych są ograniczone, badania laboratoryjne wskazują, że stanowi skuteczną barierę nie<br />
tylko dla nasienia, ale także dla bakterii i wirusów, w tym HIV.<br />
Stosowanie prezerwatywy dla kobiet ograniczone jest przez jej koszt. O ile preferuje się użycie nowej prezerwatywy<br />
podczas każdego stosunku, w pewnych okolicznościach dopuszcza się jej powtórne bezpieczne użycie. Ostateczna<br />
decyzja czy wspierać wielokrotne używanie prezerwatywy dla kobiet powinna być podejmowana lokalnie.<br />
Diafragma<br />
Zaletą tego środka jest kontrolowanie przez kobietę i możliwość założenia jej na kilka godzin przed stosunkiem. Zapewnia<br />
skuteczność antykoncepcyjną porównywalną z innymi metodami barierowymi (zobacz rozdział 7: Metody<br />
barierowe).<br />
W przypadku partnerów o różnym statusie zakażenia, a także w przypadku ryzyka zakażenia, stosowanie diafragmy<br />
ze środkami plemnikobójczymi nie jest zalecane ze względu na możliwy wzrost ryzyka zainfekowania HIV związany<br />
z użyciem środków plemnikobójczych zawierających nonoksynl-9 (N-9). prowadzone są badania nad skutecznością<br />
obniżenia ryzyka przeniesienia STI i HIV w przypadku stosowania diafragmy.<br />
Środki plemnikobójcze<br />
Używane jako jedyne, środki te mają niższą skuteczność antykoncepcyjną niż inne metody barierowe i nie chronią<br />
przed STI. Środki zawierające nonoksynl-9 (N-9) nie chronią przed zakażeniem HIV, a nawet mogą zwiększyć ryzyko<br />
zakażenia HIV u kobiet, stosujących je często. W związku z tym metoda ta nie jest zalecana dla kobiet HIV- negatywnych<br />
w związkach o mieszanym statusie zakażenia. Może być stosowana przez kobiety HIV- pozytywne, o ile nie są<br />
dostępne i akceptowalne inne metody. Jeśli stosuje się środki plemnikobójcze, należy doradzić klientowi zastosowanie<br />
ich jednocześnie z innymi metodami barierowymi.<br />
212
Antykoncepcja hormonalna<br />
Właściwe zastosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest wysoce skuteczną metodą zapobiegania<br />
ciąży. Dostępne badania dowodzą, że jest to metoda bezpieczna u kobiet HIV- pozytywnych i nizarażonych w związku<br />
mieszanym pod względem statusu zakażenia. Nie chronią przed STI/HIV, w związku z czym zaleca się właściwe<br />
i stałe stosowanie prezerwatywy, jeśli istnieje taka konieczność.<br />
Leki ARV mają zdolność zarówno zmniejszania jak i zwiększania biodostępności sterydów zawartych w hormonalnych<br />
środkach antykoncepcyjnych. Pewne dane wskazują, że potencjalne interakcje pomiędzy wieloma lekami ARV<br />
i hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi może wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność zarówno hormonalnych<br />
środków antykoncepcyjnych jak i leków ARV. Jeśli kobieta w trakcie leczenia AV decyduje się na rozpoczęcie<br />
lub kontynuację stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, trzeba zalecić stałe stosowanie prezerwatyw<br />
w celu zapobiegania przenoszeniu HIV, mogą one wyrównać możliwe obniżenie skuteczności hormonalnych<br />
środków antykoncepcyjnych.<br />
Wkładki wewnątrzmaciczne (IUD)<br />
IUD to wysoce skuteczna metoda antykoncepcyjna, która może być stosowana przez kobiety HIV- dodatnie bez<br />
AIDS oraz HIV- dodatnie z AIDS, które dobrze reagują na leczenie ARV. Kobiety z AIDS w złym stanie klinicznym nie<br />
powinny mieć zakładanej wkładki, jeśli tylko inne metody są dostępne i akceptowalne (zobacz rozdział 6: Wkładki<br />
wewnątrzmaciczne). IUD nie chroni przed STI/HIV, w związku z czym zaleca się poprawne i stałe zastosowanie prezerwatyw.<br />
Antykoncepcja doraźna<br />
W przypadku kobiet HIV- pozytywnych, które odbyły niezabezpieczony stosunek i u których może istnieć ryzyko<br />
niechcianej ciąży, dostępność antykoncepcji doraźnej jest rzeczą bardzo istotną. IUD może być zastosowana u kobiety<br />
HIV- pozytywnej jako antykoncepcja doraźna, o ile spełnia kryteria <strong>medyczne</strong> zastosowania (zobacz rozdział 6:<br />
Wkładki wewnątrzmaciczne).<br />
Męska lub kobieca sterylizacja<br />
Sterylizacja może być przeprowadzona u HIV- dodatnich klientów, którzy dokonają świadomego i dobrowolnego<br />
wyboru (zobacz rozdział 8: Sterylizacja kobiet i mężczyzn). Należy dokładnie stosować procedury zapobiegania infekcjom<br />
(zobacz rozdział 15: Zapobieganie i kontrola zakażeń). Metody te jednak nie chronią przed przeniesieniem<br />
STI/HIV, w związku z tym zaleca się poprawne i stałe stosowanie prezerwatywy także po wykonaniu procedury.<br />
3.7 Leczenie<br />
Terapia przeciwretrowirusowa<br />
Leki przeciwretrowirusowe (ARV) spowalniają namnażanie się HIV. Podawane w zestawieniach:<br />
Spowalniają replikację HIV.<br />
Opóźniają załamanie się układu immunologicznego.<br />
Poprawiają przeżycie i jakość życia.<br />
Leczenie ARV powinno być wprowadzone jako część <strong>usług</strong> związanych ze zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym/planowaniem<br />
rodziny i prowadzone na podstawowym poziomie opieki. Leki ARV są skuteczne w obniżaniu<br />
chorobowości i śmiertelności związanej z HIV. Stosowanie ARV może także zmniejszyć występowanie HIV w społeczności<br />
poprzez zmniejszenie ryzykownych zachowań seksualnych i zmniejszenie transmisji wśród partnerów<br />
o różnym statusie zakażenia poprzez w3zrost użycia prezerwatywy i zmniejszenie ryzyka przekazania infekcji<br />
z matki na dziecko. Leczenie ARV pomaga:<br />
Utrzymać osobę w stadium bezobjawowym.<br />
Uzyskać poprawę kliniczną.<br />
Powrót do bezobjawowej fazy choroby.<br />
Chociaż dostępność leczenia może zmienić HIV ze śmiertelnej choroby w stan wymagający przewlekłego leczenia,<br />
należy podkreślić, że nie ma możliwości wyleczenia HIV.<br />
213<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
Leczenie HIV obejmuje zastosowanie leków przeciwretrowirusowych w celu utrzymania osób HIV- dodatnich we<br />
wszystkich stadiach choroby w stanie dobrym poprzez zmniejszenie ilości kopii wirusa do poziomu niewykrywalnego<br />
(poniżej 50 kopii) w ciągu 16-20 tygodni.<br />
Pracownicy kliniki powinni wiedzieć, że leczenie HIV jest złożone i skutki uboczne u różnych klientów manifestują się<br />
w różnym stopniu. Powinni:<br />
Postępować zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia.<br />
Monitorować współpracę klienta, ponieważ przy pomijaniu dawek może pojawić się oporność na lek.<br />
Upewnić się o stałym przyjmowaniu przez klienta leków, aby uzyskać optymalny efekt i minimalizować ilość przypadków<br />
oporności wirusa.<br />
Profilaktyka poekspozycyjna (Post Exposure Prophylaxis- PEP)<br />
PEP to krótkotrwałe leczenie przeciwretrowirusowe stosowane w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zakażenia<br />
HIV po możliwym narażeniu, zarówno zawodowym jak i w wyniku stosunku płciowego. PEP powinna być rozpoczęta<br />
najszybciej jak to możliwe po zdarzeniu, najlepiej w ciągu 2-4 godzin. Zaleca się leczenie kombinowane, jako<br />
prawdopodobnie bardziej skuteczne niż przy zastosowaniu jednego leku. Jednak PEP powinna być prowadzona<br />
zgodnie z protokołami i zaleceniami obwiązującymi w danym kraju.<br />
Choroby przenoszone drogą płciową (STI)<br />
Populacjach o dużej częstości HIV, u pacjenta z STI częściej istnieje jednoczesne zakażenie HIV, a jeżeli istnieje, częściej<br />
przenosi zakażenie na partnerów. Pacjent, który nie zna swojego statusu zakażenia, powinien być skierowany<br />
do ośrodka VCT w celu porady i wykonania testów. U osób zakażonych HIV częściej występują epizody nawracających<br />
wirusowych STI i mają one większe nasilenie, co związane jest z osłabieniem układu odpornościowego. Powinno<br />
się w takich przypadkach zaoferować leczenie i profilaktykę, jeśli są dostępne.<br />
Zakażenia oportunistyczne (Opportunistic Infections- OI)<br />
Ze względu na upośledzenie układu immunologicznego osoby HIV- dodatnie są bardziej wrażliwe na różne zakażenia<br />
oportunistyczne (OI), takie jak gruźlica, grzybica, toksoplasmoza, kryptokokowe zapalenie opon mózgowch, zapalenie<br />
płuc spowodowane Pneumocystis carini, przewlekła biegunka i malaria na terenach endemicznych. Objawy<br />
tych zakażeń mogą się różnić u różnych osób HIV- pozytywnych.<br />
Ryzyko wystąpienia OI wzrasta wraz ze spadkiem ilości komórek CD$. Jeśli to możliwe, powinno się leczyć pacjentów<br />
w 4 stadium zakażenia HIV lub poziom komórek CD$ poniżej 200. jeśli na danym terenie leczenie nie jest dostępne,<br />
powinno się kierować pacjenta do odpowiednich ośrodków. Leczenie powinno by zgodne z protokołami danego<br />
kraju.<br />
Przy braku terapii OI mogą stanowić poważny problem diagnostyczny i wymagać przyjęcia do szpitala w celu wykonania<br />
drogich procedur diagnostycznych. Poprzez okresowe podawania leków ARV wzmacnia się układ odpornościowy<br />
co oszczędza zarówno czas jak i pieniądze.<br />
W rejonach o dużej częstości HIV gruźlica jest wskaźnikiem HIV. Osoba, u której wystąpiła gruźlica,<br />
powinna zostać skierowana do ośrodka VCT w celu porady i wykonania testów.<br />
3.8 Opieka i pomoc osobom zakażonym<br />
Opieka żywieniowa i pomoc w tym zakresie<br />
Zakażenie HIV zaburza odżywianie poprzez wzrost spoczynkowego zużycia energii, ograniczeń w przyjmowaniu,<br />
zaburzeń wchłaniania i wydalania pożywienia, a także poprzez złożone zmiany metaboliczne, co prowadzi do utraty<br />
masy ciała i osłabienia, często spotykanych w AIDS. W związku z tym odpowiednie odżywianie to żywotny składnik<br />
zdrowego stylu życia u osób HIV- dodatnich, a poradnictwo żywieniowe, opieka i pomoc są nieodłączną częścią<br />
opieki w przypadku HIV.<br />
Dobrze wyważone odżywianie:<br />
Pomaga uzyskać maksymalny efekt stosowanych leków.<br />
Zwiększa odporność.<br />
Zmniejsza efekty uboczne leków ARV.<br />
Poprawia zdrowie fizyczne i zadowolenie z życia.<br />
214
Zalecenia żywieniowe różnią się i zależą od stadium choroby, sytuacji socjalnej i indywidualnych potrzeb zdrowotnych<br />
klienta. Dzienne zalecenia dietetyczne dla osób z HIV zależą od kraju i miejscowych wytycznych. Ogólnie, dieta<br />
powinna zawierać:<br />
Dużo białka.<br />
Dużo kalorii.<br />
Dzienna podaż witamin i pierwiastków wystarczająca do pokrycia zapotrzebowania na mikroelementy.<br />
Pracownik kliniki powinien znać środowisko i zbadać możliwości zapewnienia odpowiedniej diety, w tym kierowanie<br />
do działań i programów opartych na diecie jeśli są potrzebne, zwłaszcza w przypadku ciężarnych i karmiących piersią<br />
kobiet HIV- pozytywnych.<br />
Styl życia<br />
Powinno się zachęcać klientów do prowadzenia zdrowego trybu życia. Programy powinny zawierać poradnictwo<br />
dotyczące:<br />
Ćwiczeń fizycznych.<br />
Odpowiedniej ilości snu.<br />
Ograniczania stresu.<br />
Porad dotyczących niezdrowych nawyków, takich jak palenie i spożywanie nadmiernej ilości alkoholu; do obu<br />
tych rzeczy powinno się zniechęcać. jeśli to konieczne, pacjenta należy włączyć do programów zapobiegawczych<br />
i leczących nadużywanie leków i alkoholu.<br />
Pracownik w trakcie wizyt powinien wyjaśniać nowe zagadnienia w miarę ich pojawiania się. Jeśli wątpliwości nie zostaną<br />
wyjaśnione, mogą negatywnie wpłynąć na psychiczne samopoczucie klienta i jego uczestnictwo w procesie<br />
leczenia.<br />
Pomoc<br />
zakażenie HIV wpływa na wszystkie sfery życia człowieka: fizyczną, psychiczną, socjalną i duchową. <strong>Poradnictwo</strong><br />
i pomoc społeczna mogą bardzo pomóc ludziom i ich opiekunom w każdym stadium zakażenia i poprawiają jakość<br />
życia. Przy odpowiednim wsparciu klient zwykle lepiej radzi sobie ze stresem związanym z zakażeniem i rzadziej popada<br />
w poważne problemy psychiczne.<br />
Ocena i działania mogą być kierowane do osób w nagłym stresie, związanym z wykryciem infekcji HIV, w okresie następującej<br />
poprawy, a także związane z postępowaniem w przypadku przewlekłych objawowych zakażeń HIV i postępu<br />
choroby prowadzącego do śmierci.<br />
Zakażenie HIV często powoduje piętnowanie i strach zarówno osób żyjących z HIV jak i opiekujących się nimi, może<br />
zaburzać funkcjonowanie rodziny. zakażenie często powoduje utratę statusu socjo- ekonomicznego, pracy, dochodów,<br />
mieszkania, opieki zdrowotnej czy możliwości przemieszczania się. W przypadku osób zakażonych, ich partnerów<br />
i rodzin wsparcie psychologiczne może pomóc w podejmowaniu świadomych decyzji, lepszym radzeniu sobie<br />
z chorobą i dyskryminacją. Pomaga to w poprawie jakości życia i zapobiega dalszej transmisji zakażenia.<br />
Kierowanie<br />
Skuteczny system kierowania jest najważniejszy w programach zajmujących się HIVAIDS. Niemożliwym jest, aby<br />
każda z klinik dysponowała kompletnym zakresem <strong>usług</strong> wymaganych przez osoby cierpiące z powodu HIV/AIDS.<br />
Konieczne jest posiadanie systemu, w którym osoba wymagająca specjalnych środków diagnostyki, leczenia i opieki<br />
może zostać przekazana z poziomu podstawowego, jak klinika (ośrodek), do lepiej wyposażonych, dysponujących<br />
zapleczem medycznym i laboratoryjnym.<br />
System skierowań powinien być oparty zarówno na powiązaniach pomiędzy instytucjami jak i powiązaniach ośrodków<br />
o różnym poziomie w ramach tej samej instytucji.<br />
215<br />
14 Zakażenie HIV i AIDS<br />
14
216
15<br />
Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
217<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
1 Wstęp<br />
Podstawowe zadania ośrodków zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego, zarówno wolnostojących jak i przenośnych,<br />
to:<br />
Zmniejszenie możliwości przeniesienia zakażenia na klienta, pracowników i innych osób, które mogą mieć styczność<br />
ze zgromadzonymi zanieczyszczonymi odpadami.<br />
W związku ze wzrastającą ilością zakażeń HIV i AIDS, coraz więcej ludzi obawia się możliwości zakażenia. Niezmiernie<br />
ważne jest zapobieganie przeniesieniu infekcji HIV na klienta lub pracowników, powinni oni być pewni, że podjęto<br />
w tym celu wszystkie potrzebne środki.<br />
Rozprzestrzenianiu się infekcji podczas procedur w ośrodkach można zapobiec przez stosowanie technik aseptycznych,<br />
unikanie zakażeń krzyżowych, właściwe postępowanie z narzędziami i wyposażeniem oraz na właściwym<br />
składowaniu odpadów.<br />
2 Definicje<br />
Mikroorganizm to czynnik wywołujący zakażenie. Może to być bakteria, wirus, grzyb lub pierwotniak. Bakterie<br />
wytwarzające endospory (np. z rodzaju Clostridium, powodujące zgorzel i tężec) są najtrudniejsze do zabicia ze<br />
względu na wytwarzaną osłonę.<br />
Aseptyka lub techniki aseptyczne to ogólne pojęcia stosowane w ochronie zdrowia opisujące kombinacje środków<br />
podejmowanych w celu zapobieżenia wtargnięciu mikroorganizmów do jakiejkolwiek części ciała, gdzie mogą<br />
wywołać zakażenie, w czasie stosowanych procedur medycznych. Celem aseptyki jest wyeliminowanie lub<br />
obniżenie ilości mikroorganizmów do bezpiecznego poziomu, zarówno z powierzchni ożywionych (np. skóra, błony<br />
śluzowe i tkanki) jak i nieożywionych (np. narzędzia chirurgiczne).<br />
Antyseptyka to zapobieganie infekcji poprzez zabicie lub ograniczenie wzrostu mikroorganizmów na skórze i błonach<br />
śluzowych przed wykonaniem procedur wymagających kontaktu z tkankami gdzie mikroorganizmy mogą<br />
wywołać zakażenie.<br />
Dekontaminacja to proces, który zwiększa bezpieczeństwo użytkowania obiektów nieożywionych. Obiekty te<br />
obejmują duże powierzchnie (np. fotel ginekologiczny lub stół chirurgiczny) i narzędzia i rękawiczki skażone krwią<br />
lub innymi płynami ciała.<br />
Mycie to proces fizycznego usuwania widocznej krwi, innych płynów ustrojowych, tkanek i ciał obcych, takich jak<br />
kurz czy ziemia, ze skóry, błon śluzowych lub obiektów nieożywionych.<br />
Dezynfekcja to proces eliminacji bakterii, wirusów, grzybów i pierwotniaków z obiektów nieożywionych, który nie<br />
usuwa jednak endospor bakteryjnych. W ostatnich latach dokonano przeglądu technik dezynfekcyjnych w celu<br />
potwierdzenia ich skuteczności przeciwko wirusom, takim jak HIV i wirus zapalenia wątroby typu B. Zrewidowane<br />
procedury określa się jako dezynfekcję wysokiego poziomu (High- Level Disinfection- HLD). HLD to obecnie jedyny<br />
dopuszczalny poziom dezynfekcji i jedyny zalecany w tym poradniku.<br />
Sterylizacja to proces całkowitego usuwania mikroorganizmów, z włączeniem endospor bakteryjnych, z obiektów<br />
nieożywionych.<br />
3 Antyseptyka<br />
Antyseptyka polega na oczyszczeniu skóry lub błon śluzowych klienta za pomocą środków antyseptycznych w celu<br />
całkowitego lub możliwie najskuteczniejszego usunięcia mikroorganizmów przed jakąkolwiek procedurą. Należy zadbać<br />
o to, żeby nie podrażnić ani nie uszkodzić skóry lub błon śluzowych.<br />
3.1 Wskazania<br />
Przygotowanie skóry do takich procedur jak mini-laparotomia, laparoskopia, wazektomia, założenie/usunięcie implantu<br />
antykoncepcyjnego czy zastrzyk.<br />
Przygotowanie szyjki i pochwy do założenia/usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej i założenie urządzenia unoszącego<br />
macicę w trakcie sterylizacji chirurgicznej.<br />
Przygotowanie rąk przed założeniem rękawic przy wykonywaniu procedur chirurgicznych, takich jak mini- laparotomia<br />
czy wazektomia.<br />
218
3.2 Wybór środków antyseptycznych<br />
Środki antyseptyczne przygotowane są do stosowania na skórze lub błonach śluzowych, w odróżnieniu od środków<br />
dezynfekcyjnych bardziej stężonych uzywanych przy obiektach nieożywionych. Nigdy nie powinno się stosować<br />
środków antyseptycznych do dezynfekcji obiektów nieożywionych, takich jak narzędzi i rękawic wielokrotnego użytku.<br />
Nigdy nie należy wkładać pęset, szczotek chirurgicznych, nożyczek lub igieł do szycia do roztworów antyseptycznych.<br />
Poniższe roztwory antyseptyczne są bezpieczne i zwykle dostępne:<br />
Centrimonium/cetrymide roztwór w alkoholu 70% (Cetavelon). 1<br />
Cetrimide i glukonian chlorheksydyny (CHG), w róznych stężeniach (np. Savlon).<br />
4% roztwór glukonianu chlorheksydyny (np. Hibitan, Hibiscrub).<br />
Parachlorometoksylenol (PCMX lub chloroksylenol), różne stężenia w zakresie 0,5%- 3,75% (np. Dettol).<br />
Heksachlorofen 3% (np. pHisoHex).<br />
2-3% roztwór alkoholowy1 lub wodny jodu (np. roztwór Lugola).<br />
Jodofory, w różnych stężeniach 0,5- 10% (np. Betadine).<br />
Alkohole (60%-90%), etylowy, izopropylowy lub metylowy.<br />
Woda utleniona 3%.<br />
Pochodne akrydyny (akryflawina iproflawina).<br />
Roztwory zawierające alkohol (np. alkohol etylowy, alkoholowy roztwór jodu, alkohol metylowy itp.) nie powinny być<br />
używane do błon śluzowych, np. pochwy.<br />
Roztwory, których należy unikać:<br />
Chlorek benzalkonium (Zephiran). Z kilku powodów jest niekorzystny:<br />
- Konieczne jest co najmniej 10 min, aby zabić HIV.<br />
- Zdarzało się, że roztwór skażony był bakterią Pseudomonas i innymi podobnymi.<br />
- Łatwo ulega dezaktywacji przy kontakcie z gazikami bawełnianymi i innymi materiałami organicznymi, nie<br />
można go używać z mydłem.<br />
Środki zawierające rtęć. Choć często sprzedawane jako środki antyseptyczne, preparaty zawierające rtęć nie<br />
powinny być stosowane ze względu na ich wysoką toksyczność.<br />
- Narażenie skóry na niewielkie stężenia rtęci powoduje powstanie pęcherzy i kontaktowego zapalenia<br />
skóry.<br />
- Wdychanie lub spożycie niewielkich stężeń rtęci wywiera wpływ na centralny układ nerwowy (zaburzenia<br />
czucia, zaburzenia mowy, głuchotę) a wyższe dawki (200 mg) są śmiertelne.<br />
3.3 Przygotowanie, przechowywanie i niszczenie środków antyseptycznych<br />
Środki antyseptyczne są dostępne w handlu zarówno jako koncentraty do przygotowania roztworów jak i jako roztwory<br />
gotowe do użytku. Właściwe postępowanie z roztworami antyseptycznymi jest istotne dla zapobiegania ich<br />
skażeniu. Mikroorganizmy, zwykle kolonizujące roztwory antyseptyczne obejmują bakterie Gram- ujemne, wszystkie<br />
endospory i rzadko Staphylococcus (Gronkowca). Te mikroorganizmy mogą wywołać infekcję, jeśli skażone roztwory<br />
używane są do mycia rąk lub na skórę lub błony śluzowe klienta. Aby zapobiec skażeniu roztworów antyseptycznych:<br />
Wlewaj środek antyseptyczny, o ile nie jest handlowo dostępny w małych porcjach, do niewielkich pojemników<br />
wielokrotnego użytku. Zapobiega to parowaniu i skażeniu, które mogą wystąpić przy zbyt częstym otwieraniu dużego<br />
pojemnika.<br />
Ustal harmonogram (np. w każdym tygodniu) przygotowania roztworów i mycia pojemników wielorazowego użytku.<br />
(Ryzyko skażenia roztworu wzrasta po tygodniu od jego przygotowania).<br />
Nie przechowuj gazików ani wacików w wodnych roztworach antyseptyków, ponieważ ułatwia to skażenie.<br />
Myj starannie pojemniki wielorazowego użytku używając mydła i wody i osusz przed napełnieniem. Opisz je datą<br />
mycia, suszenia i napełnienia.<br />
Przechowuj antyseptyki w chłodnym, ciemnym miejscu. Nigdy nie przechowuj ich bezpośrednio na słońcu lub<br />
przy źródłach ciepła (np. na górnych półkach budynku pokrytego blachą).<br />
Kiedy używasz roztworów antyseptycznych, zawsze wylewaj je poza pojemnik. Dotykanie brzegu pojemnika gazą,<br />
wacikami lub ręką powoduje skażenie pojemnika. 15<br />
219<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń
4 Procedury postępowania z wyposażeniem i narzędziami<br />
Procedury obejmują dekontaminację, czyszczenie, dezynfekcję wysokiego poziomu i sterylizację.<br />
Schemat 15.1 Kolejność postępowania<br />
Para pod wysokim<br />
ciśnieniem<br />
220<br />
Dekontaminacja<br />
Sterylizacja Mycie Dezynfekcja<br />
wysokiego poziomu<br />
Gorące<br />
powietrze<br />
Chemiczne Gotowanie Chemiczne Para<br />
Używanie lub przechowywanie<br />
4.1 Dekontaminacja<br />
Dekontaminacja ważna jest jako postępowanie wstępne z narzędziami i obiektami, które mogły mieć styczność<br />
z płynami ustrojowymi, aby bezpieczniejsze było ich czyszczenie. Jednak trzeba sobie uświadomić, że chemiczne<br />
środki dezynfekcyjne nie penetrują w 100% krwi, śluzu itd. na nieumytych przedmiotach. Tak więc należy podjąć<br />
środki ostrożności podczas czyszczenia narzędzi i innych przedmiotów, w tym używać rękawic także po dekontaminacji<br />
(zobacz sekcję 4.2). W trakcie przeprowadzania dekontaminacji należy używać grubych rękawic (jak do prac<br />
domowych). Zawsze należy używać pojemników plastikowych, ponieważ metalowe przyspieszają korozję galwanicznie<br />
pokrywanych narzędzi wykonanych ze stali nierdzewnej.<br />
Dekontaminacja użytych narzędzi i innych przedmiotów<br />
Przygotuj świeżą plastikową kuwetę zawierającą 0,5% roztwór chlorynu na przed rozpoczęciem pracy i w trakcie<br />
pracy, jeśli roztwór jest brudny.<br />
Bezpośrednio po każdej czynności umieść zużyte narzędzia w 0,5% roztworze chlorynu na 10 minut. nie czekaj<br />
zbyt długo z rozpoczęciem dekontaminacji, ponieważ doprowadza to do wysychania materiału organicznego<br />
i utrudnia jego usuwanie.<br />
Pozostawianie narzędzi przez dłuższy czas (lub w wyższych stężeniach chlorynu) może je uszkodzić. Wypłucz<br />
narzędzia w zimnej wodzie bezpośrednio po dekontaminacji aby zapobiec korozji i usunąć większość materiału<br />
organicznego przed czyszczeniem.<br />
W klinikach, gdzie wykonuje się dużo zabiegów w trakcie pracy dekontaminacja narzędzi bezpośrednio po zabiegu<br />
może być niepraktyczna. W takich wypadkach można zastosować alternatywne postępowanie:<br />
Napełnij plastikowy pojemnik ilością wody potrzebną do przygotowania 0,5% roztworu chlorynu. Dla przykładu, jeśli<br />
używasz koncentratu w proporcji 1 porcja koncentratu na 6 porcji wody, wlej do pojemnika odpowiednio 6 porcji<br />
wody.<br />
Bezpośrednio po każdym zabiegu umieść narzędzia w pojemniku z wodą, pamiętając o całkowitym ich zanurzeniu.<br />
Jeśli nie można już całkowicie zanurzyć większej liczby narzędzi, lub kiedy skończysz pracę, dolej do naczynia<br />
ilość chlorynu potrzebną do przygotowania roztworu 0,5% i potrząśnij, żeby zamieszać. Upewnij się wcześniej,<br />
czy pojemnik nie jest nadmiernie wypełniony narzędziami i masz dostatecznie dużo wolnego miejsca na dodanie<br />
chlorynu bez przelania wody poza pojemnik.<br />
Trzymaj narzędzia w roztworze chlorynu przez 10 minut, następnie niezwłocznie opłucz je w zimnej wodzie.
Dekontaminacja dużych powierzchni<br />
Dekontaminuj duże powierzchnie (np. górną część fotela ginekologicznego) przecierając je 0,5% roztworem chlorynu.<br />
Przygotowanie roztworów chlorynu<br />
Roztwory chlorynu mogą być przygotowane z płynnych koncentratów do użytku domowego (podchloryn sodu) (zobacz<br />
Tabela 15.1) lub innych środków zawierających chloryn w postaci proszku (podchloryn wapnia lub wapno chlorowane)<br />
lub tabletek (dwuchloroizocyjanian sodu). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby roztwory chlorynu<br />
wymieniane były codziennie, lub częściej jeżeli to konieczne, ponieważ szybko tracą właściwości w miarę upływu<br />
czasu i po ekspozycji na światło.<br />
Przygotowanie roztworu chlorynu z użyciem proszku:<br />
Aby przygotować roztwór użyj następującego przepisu:<br />
(% chlorynu wymagany / % chlorynu w proszku) x 1000 = ilość gramów proszku na litr wody.<br />
Przykład:<br />
Aby przygotować 0,5% roztwór chlorynu z podchlorynu wapnia w proszku zawierającego 35% dostępnego chlorynu:<br />
(0,5 / 35) x 1000 = 0,0143 x 1000 = 14,3<br />
W związku z tym należy rozpuścić 14,3 grama podchlorynu wapnia w 1 litrze wody.<br />
Aby przygotować 0,1% roztwór chlorynu z podchlorynu wapnia w proszku zawierającego 35% dostępnego chlorynu:<br />
(0,1 / 35) x 1000 = 0,0029 x 1000 = 2,9<br />
W związku z tym należy rozpuścić 2,9 grama podchlorynu wapnia w 1 litrze wody.<br />
Przygotowanie rozcieńczonego roztworu chlorynu z płynnego koncentratu:<br />
Aby przygotować rozcieńczony roztwór chlorynu, użyj poniższego przepisu w celu ustalenia ilości objętości wody<br />
potrzebnej na każdą objętość stężonego roztworu chlorynu:<br />
(%chlorynu w koncentracie / % chlorynu wymagany) -1 = liczba objętości wody potrzebnych na jedną objętość koncentratu<br />
Przykład:<br />
Jeśli stężenie aktywnych chloranów wyrażone jest stężeniem chloru, należy wyznaczyć stężenie następująco: 1%<br />
chloru odpowiada 0,3% aktywnych chloranów; należy więc pomnożyć stężenie chloru przez 0,3 aby otrzymać % aktywnych<br />
chloranów.<br />
Tablica 15.1- Jak przygotować 0,5% roztwór chloranu z płynnego koncentratu (podchloryn sodu)<br />
Przykład stężonego preparatu- Kraj Dostępny % chloranu 0,5% roztwór<br />
ACE- Turcja, (Polska, przyp. tłum.)<br />
Eau de Javel- Francja<br />
(15% chloru)<br />
5<br />
1 porcja koncentratu na 9 porcji wody<br />
Lejia- Peru 10<br />
1 porcja koncentratu na 9 porcji wody<br />
JIK- Kenia<br />
Robin Bleach- Nepal<br />
Blanqueador Cloro<br />
- Meksyk<br />
3,5<br />
6<br />
1 porcja koncentratu na 6 porcji wody<br />
1 porcja koncentratu na 11 porcji wody<br />
Lavandina- Boliwia 8<br />
1 porcja koncentratu na 15 porcji<br />
wody<br />
Extrait de Javel- Francja<br />
(48% chloru)<br />
15 1 porcja koncentratu na 29 porcji<br />
wody<br />
15<br />
221<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń
4.2 Czyszczenie<br />
Czyszczenie narzędzi i innych przedmiotów przed sterylizacją i dezynfekcją jest kluczowe, ponieważ pozwala usunąć<br />
materiały organiczne, które mogą:<br />
Zamknąć mikroorganizmy w pozostałościach, które mogą je chronić przed sterylizacją lub dezynfekcją.<br />
Częściowo dezaktywować chemiczne środki dezynfekcji i sterylizacji, obniżając ich skuteczność.<br />
Jak czyścić<br />
Czyść narzędzia i duże powierzchnie używając detergentu i wody. Woda używana samodzielnie jest nieskuteczna<br />
w usuwaniu białek, olejów i tłuszczów. Używaj wodnego lub sproszkowanego detergentu łatwo rozpuszczalnego<br />
w wodzie. Unikaj używania mydła lub detergentów zawierających mydło, ponieważ kwasy tłuszczowe zawarte<br />
w mydle wchodzą w reakcje z pierwiastkami zawartymi w twardej wodzie powodując powstanie trudnego do usunięcia<br />
osadu. Nie używaj środków trących (np. Vim czy Comet) ponieważ mogą one uszkodzić narzędzia.<br />
Zakładaj grube rękawice (domowe lub przemysłowe) i jeśli to możliwe, osłonę na oczy.<br />
Czyść narzędzia wodą z detergentem używając szczotki. Powinno wykonywać się to pod powierzchnią wody,<br />
aby zapobiec pojawiania się materiału zakaźnego w powietrzu w wyniku chlapania.<br />
Opłucz dokładnie wodą w celu usunięcia detergentu, który może zakłócać dezynfekcję lub sterylizację. susz powietrzem<br />
lub czystym ręcznikiem. (Woda z mokrych narzędzi rozcieńcza środki chemiczne stosowane do sterylizacji<br />
lub dezynfekcji.) Suszyć nie trzeba narzędzi, które będą gotowane.<br />
4.3 Dezynfekcja wysokiego poziomu (High- level disinfection — HLD)<br />
Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD), jeżeli jest przeprowadzona dokładnie, niszczy bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki,<br />
ale w niewystarczającym stopniu usuwa endospory bakteryjne; Powoduje, że przedmioty bezpiecznie mogą<br />
dotykać uszkodzonej skóry i nieuszkodzonej błony śluzowej. Przedmioty, które mają kontakt krwioobiegiem lub<br />
tkankami pod skórą powinny być raczej sterylizowane. Jeśli sterylizacja nie jest dostępna, HLD jest jedyną akceptowalną<br />
alternatywą. HLD może być przeprowadzona jedną z dwóch technik: gotowania lub chemicznej (zimnej) dezynfekcji.<br />
Gotowanie<br />
Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie przedmioty przeznaczone do dezynfekcji (zobacz sekcje 4.1 i 4.2).<br />
Użyj garnka z pokrywką lub urządzenia do gotowania narzędzi.<br />
Zanurz wszystkie narzędzia w wodzie tak, aby w całości znajdowały się pod powierzchnią wody. Otwórz narzędzia<br />
takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone z więcej niż jednej części. Upewnij się, że wszystkie<br />
dezynfekowane miski i pojemniki są pełne wody. Miski nie powinny być trzymane dnem do góry, ponieważ mogą<br />
wtedy zatrzymać powietrze, które nie osiągnie odpowiedniej do zniszczenia mikroorganizmów temperatury.<br />
Zamknij pokrywę i włącz ogrzewanie.<br />
Gotuj przez conajmniej 20 minut; zacznij liczyć czas od momentu wrzenia wody.<br />
Zmniejsz ogrzewanie do poziomu potrzebnego do utrzymania wrzenia wody, ponieważ zbyt energiczne wrzenie<br />
zwiększa zużycie paliwa, powoduje odparowanie wody i może uszkodzić narzędzia.<br />
Nie dodawaj niczego do naczynia, także wody, od momentu rozpoczęcia wrzenia.<br />
Bezpośrednio po gotowaniu wyjmij przedmioty używając wysterylizowanych lub zdezynfekowanych kleszczyków.<br />
narzędzia wyschną łatwiej, jeśli wyciągnięte zostaną jeszcze gorące z gorącej wody. Nie pozostawiaj przedmiotów<br />
w naczyniu bez przykrywki po zakończeniu wrzenia wody, ponieważ w miarę obniżania się temperatury<br />
wody kondensuje się para wodna i powietrze z cząstkami kurzu zostaje wessane do naczynia, co może skazić<br />
narzędzia. Po wyjęciu narzędzi z gorącej wody umieść je na tacy lub talerzu, które także były wygotowane.<br />
Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie<br />
wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu<br />
powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku.<br />
Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane<br />
w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy<br />
pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie<br />
sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem<br />
lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany<br />
każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.<br />
222
Używaj tej samej wody w ciągu dnia, dodając tylko ilość wody potrzebną do utrzymania powierzchni co najmniej 1 cal<br />
(około 2 cm) powyżej sterylizowanych narzędzi. Częste wylewanie i wymiana wody zwiększa ryzyko powstania kamienia.<br />
Dezynfekcja chemiczna<br />
Wybór środków dezynfekcyjnych<br />
Aldehyd glutarowy 2% (np. Cidex)<br />
Formaldehyd 8%<br />
0,1% roztwór chlorynu (jako rozcieńczalnika powinno się stosować przegotowaną wodę).<br />
Chociaż alkohole i jodofory nie są drogie i są łatwo dostępne, nie należy ich używać jako środków<br />
dezynfekcyjnych. Alkohole nie niszczą niektórych wirusów i sporów, a wiadomo, że Pseudomonas<br />
wzrasta w jodoforach. Woda utleniona 6% jest środkiem dezynfekcyjnym wysokiego poziomu,<br />
lecz powoduje rdzewienie i szybko traci właściwości po ekspozycji na ciepło i światło.<br />
Środki ostrożności<br />
Zachowaj środki ostrożności, jeśli używasz poniższych:<br />
Formaldehyd: nie rozcieńczaj chlorowaną wodą, ponieważ może wytworzyć się karcinogen (eter bischlorometylowy).<br />
Formaldehyd i aldehyd glutarowy: Pary obu tych środków są toksyczne i mogą spowodować podrażnienie skóry,<br />
oczu lub dróg oddechowych. Zawsze użuwaj rękawic i stosuj te środki w miejscach o dobrej wentylacji. Najbardziej<br />
toksyczny jest formaldehyd.<br />
Roztwory chloranów: Roztwory te mogą korodować metale. Zawsze zmyj je dokładnie, aby zapobieckorozji.<br />
Procedury<br />
Załóż grube rękawice.<br />
Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie przedmioty przeznaczone do dezynfekcji (zobacz sekcje 4.1 i 4.2).<br />
Użyj czystego pojemnika z pokrywą. Otwórz narzędzia takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone<br />
z więcej niż jednej części. Zakryj całkowicie dezynfekowane przedmioty roztworem środka dezynfekcyjnego.<br />
Zanurz w roztworze aldehydu glutarowego, formaldehydu lub 0,1% chloranów na 20 minut.<br />
Wyjmij, używając zdeezynfekowanych kleszczyków lub rękawic.<br />
Opłucz dobrze sterylną lub przegotowaną wodą.<br />
Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie<br />
wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu<br />
powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku.<br />
Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane<br />
w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy<br />
pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie<br />
sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem<br />
lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany<br />
każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.<br />
Należy unikać chemicznej dezynfekcji igieł i strzykawek, ponieważ są trudne do dokładnego<br />
opłukania a pozostałości chemiczne mogą zakłócać działanie wstrzykiwanych leków.<br />
Przygotowanie i przechowywanie roztworów<br />
Formaldehyd jest dostępny w handlu w postaci roztworów 35-40 %. jedna część takiego roztworu powinna być<br />
rozcieńczona 4 częściami przegotowanej wody, aby otrzymać ostateczny roztwór zawierający około 8% formaldehydu.<br />
Nie rozcieńczaj chlorowaną wodą, ponieważ może wytworzyć się karcinogen (eter bischlorometylowy). 15<br />
223<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń
Roztwory aldehydu glutarowego dostępne są jako 2% roztwory wodne. Wiele z nich należy katywować przed<br />
użyciem. oznacza to dodanie proszku lub płynu dołączonego do roztworu; czyni to roztwór alkalicznym. Należy<br />
przestrzegać instrukcji producenta.<br />
Jako wskazówkę do przygotowywania roztworu chlorynu zobacz sekcję 4.1.<br />
Wymieniaj roztwory chloranów codziennie a roztwory formaldehydu i aldehydu glutarowego co 2 tygodnie lub częściej,<br />
jeśli ulegną rozcieńczeniu lub staną się nieprzejrzyste w trakcie używania.<br />
4.4 Sterylizacja<br />
Proces sterylizacji gwarantuje, że wszystkie mikroorganizmy, włącznie z endosporami bakteryjnymi, ulegną zniszczeniu.<br />
Sterylizację osiąga się poprzez działanie ciepła (para pod wysokim ciśnieniem lub suche powietrze) lub poprzez<br />
sterylizację chemiczną ('zimna sterylizacja').<br />
Inna technika, stosowana w niektórych krajach to sterylizacja gazowa za pomocą tlenku etylenu (ETO). ETO może<br />
mieć niekorzystny wpływ na ludzi. Jest toksyczny, mutagenny i prawdopodobnie karcynogenny, łatwopalny i wybuchowy.<br />
Taki proces sterylizacji jest poza tym kosztowny i w związku z tym niepraktyczny w większości programów<br />
SRH/ planowania rodziny.<br />
Niedawno opatentowana została nowa technika z użyciem paraformaldehydu. Paraformaldehyd ijest odparowywany<br />
przy użyciu suchego ciepła w zamkniętej przestrzeni w której zachodzi proces dezynfekcji lub sterylizacji. Proces<br />
ten stosowany jest do sterylizacji laparoskopów. Gaz jest wysoce toksyczny, ciepło powoduje jego dużą rozszerzalność<br />
i trudno jest zapewnić bezpieczne warunki pracy w warunkach ośrodka. Z tych względów nie jest to technika<br />
polecana.<br />
Sterylizacja parowa (z użyciem autoklawu)<br />
Wysycona para wodna pod dużym ciśnieniem jest metodą z wyboru sterylizacji narzędzi i innych przedmiotów używanych<br />
w ośrodkach SRH/ planowania rodziny i innych ośrodkach zdrowia. Sterylizacja parowa wymaga następujących<br />
warunków:<br />
Odpowiedni kontakt pary ze wszystkimi powierzchniami sterylizowanych przedmiotów.<br />
Wystarczająco wysoka temperatura.<br />
Właściwy czas.<br />
Dwa najczęściej używane sterylizatory to autoklaw grawitacyjny i autoklaw ze wstępnym podciśnieniem.<br />
Autoklaw grawidacyjny. W tym typie autoklawu woda znajdująca się na dnie sterylizatora jest podgrzewana i zamieniana<br />
w parę. W miarę produkcji pary i wypełniania nią autoklawu, chłodne powietrze jest wypychane z przestrzeni.<br />
W procesie sterylizacji konieczne jest usunięcie całego powietrza. Istnieje sterylizator o typie szybkowaru,<br />
który może być używany na palniku gazowym lub elektrycznym. Używany był do programów szcepień, ale został<br />
zmodyfikowany w celu sterylizacji narzędzi używanych w procedurach planowania rodziny, takich jak zakładanie<br />
wkładek, zakładanie czy usuwanie implantów.<br />
Autoklaw z wstępnym podciśnieniem. Używa układu pompy próżniowej w celu szybkiego usunięcia powietrza<br />
z przestrzeni autoklawu przed wprowadzeniem pary. Zmniejsza to czas potrzebny dla całego cyklu i szansę wytworzenia<br />
się kieszeni powietrznych. Ten typ sterylizatorów jest droższy i bardziej złożony w obsłudze i konserwacji;<br />
Zwykle stosuje się je w dużych szpitalach.<br />
W ośrodkach SRH/ planowania rodziny zwykle używa się autoklawów grawitacyjnych. Poniższe wskazówki dotyczą<br />
tylko autoklawu grawitacyjnego.<br />
Przygotowanie przedmiotów<br />
Aby zapewnić prawidłowość procedury, porównaj odpowiednią instrukcjędołączoną przez producenta.<br />
Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty.<br />
Zabezpiecz gazą ostre krawędzie i ostre końcówki gazą. Narzędzia takie jak nożyczki, kleszczyki hemostatyczne<br />
i pęsety naczyniowe pozostaw w pozycji otwartej lub odblokowanej, narzędzia złożone z więcej niż jednej<br />
części rozłóż.<br />
224
Nie łącz narzędzi wspólnym bandażem ani w żaden inny sposób, ponieważ utrudnia to kontakt pary ze wszystkimi<br />
powierzchniami.<br />
Pakowanie<br />
Narzędzia i inne przedmioty mogą być sterylizowane zarówno zapakowane jak i niezapakowane.<br />
Zapakuj czyste narzędzia i inne przedmioty w serwetę bawełnianą, podwójnej grubości muślin, papier do pakowania<br />
lub papier gazetowy przed włożeniem do autoklawu.<br />
Opakowania do sterylizacji muszą:<br />
- Być na tyle duże, żeby zakryć cały przedmiot.<br />
- Być odpowiednio rozmieszczone, aby chronić zawartość.<br />
- Być na tyle luźne żeby umożliwić usunięcie powietrza i penetrację pary.<br />
- Umożliwiać bezpieczne przechowywanie i aseptyczne rozpakowanie w miejscu użycia.<br />
Ułóż zapakowane narzędzia kontenerze z dnem perforowanym lub w postaci siatki.<br />
Jeśli stosujesz kotły jako autoklawy upewnij się, że:<br />
- Kocioł nie jest przeładowany.<br />
- Zawory są w pozycji otwartej.<br />
Ładowanie<br />
Nie przeładowuj urządzenia. Pozostaw wystarczającą ilość miejsca pomiędzy narzędziami na skuteczną ewakuacje<br />
powietrza, penetrację i ewakuację pary.<br />
Upewnij się, że wszystkie narzędzia są suche przed włożeniem.<br />
Nie sterylizuj serwet i rękawic razem z ciężkimi przedmiotami. Powinny być one sterylizowane oddzielnie. Jeśli to<br />
niemożliwe, rozłóż serwety i/lub rękawice na górnych półkach, a ciężkie przedmioty na poniżej. Zapobiega to zawilgoceniu<br />
serwet lub rękawic przez skapujący z cięższych przedmiotów kondensat.<br />
Rozłóż pojemniki zawierające narzędzia w sposób zapewniający stałe położenie narzędzi i ułatwiający właściwy<br />
drenaż. Jeśli pojemniki posiadają dziurawe dno, umieść je płasko na półkach. Jeśli nie posiadają — przechyl je na<br />
jeden bok.<br />
Rozmieść sprzęt, miski i pojemniki na właściwych miejscach.<br />
Rozmieść opakowania z serwetami tak, żeby ich płaszczyzna była prostopadła do półki (a nie jedne na drugich),<br />
aby ułatwić usuwanie powietrza, penetrację pary i jej ewakuację.<br />
Nie dopuść, aby przedmioty dotykały ścian urządzenia, ponieważ mogą stać się mokre po kontakcie z kondensatem<br />
lub uzyskać zbyt wysoką temperaturę i zapalić się.<br />
Używaj koszyków nadających się do sterylizacji pakując drobne przedmioty na półkach sterylizatora.<br />
Masa narzędzi nie powinna przekraczać 8 kg (18 funtów). Masa misek nie powinna przekroczyć 3 kg (7 funtów).<br />
Paczki z serwetami nie powinny przekraczać 30 x 30 x 50 cm (12 x 12 x 20 cali) i ważyć więcej niż 5 kg (12 funtów).<br />
Zapewnia to odpowiednią penetrację pary.<br />
Temperatura sterylizacji, ciśnienie i czas<br />
Sterylizuj w temperaturze 121°C (250°F) i przy ciśnieniu 106 kPa (15 funtów/ cal2) przez 20 minut przedmioty nieopakowane,<br />
przez 30 minut opakowane. Jeśli ładunek jest mieszany, przez 30 minut. Odliczanie rozpocznij od<br />
momentu osiągnięcia właściwej temperatury i ciśnienia.<br />
Kiedy skończy się czas, wyłącz ogrzewanie i otwórz zawory ciśnieniowe. Odczekaj, aż wskaźnik ciśnienia wskaże<br />
zero (około 20 do 30 minut)) aby zapobiec nagłemu wydostaniu się pary po otwarciu drzwiczek i zranieniu<br />
osoby przeprowadzającej procedurę.<br />
Otwórz drzwiczki na 12-14 cm (5-6 cali) krótko po osiągnięciu ciśnienia zero. Stój za drzwiczkami w czasie ich<br />
otwierania aby zapobiec oparzeniu parą wodną.<br />
Jeśli używasz autoklawu o typie szybkowara, doprowadź wodę wrzącą na palniku elektrycznym lub gazowym<br />
do momentu wydobywania się pary przez zastawkę ciśnieniową. Następnie zmniejsz dostarczanie ciepła do<br />
takiego poziomu, żeby para uchodziła jedynie zastawka ciśnieniową. Nie dopuść do tego, żeby para ewakuowała się<br />
zastawką ciśnieniową i bezpieczeństwa lub przez brzegi pokrywy. Nie dopuść do gotowania na sucho.<br />
225<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
Rozładowanie<br />
Pozwól przedmiotom dokładnie wyschnąć przed wyjęciem, c może zająć do 30 minut od otwarcia drzwiczek. Wilgotne<br />
opakowania działają jak magnes sciągający bakterie, wirusy i grzyby ze środowiska. Opakowane narzędzia<br />
trzeba uznać za niewystarczająco wysterylizowane, jeśli na zewnętrznym opakowaniu po wyjęciu z autoklawu znajdują<br />
się krople lub wilgoć.<br />
Nie kładź sterylnych kontenerów na zimnych powierzchniach ani jednego na drugim do chwili, kiedy całkowicie wystygną,<br />
ponieważ pod lub między nimi może pojawić się kondensacja. Rozłóż je na powierzchni pokrytej serwetą lub<br />
papierem.<br />
Zapakowane przedmioty mogą być przechowywane do 7 dni, jeśli pozostają suche. Nieopakowane przedmioty powinny<br />
być wykorzystane niezwłocznie lub włożone do zamkniętego wysterylizowanego pojemnika do użytku w ciągu<br />
7 dni, jednak po powtórnym otwarciu pojemnika powinny być zużyte w ciągu 24 godzin.<br />
Sterylizacja gorącym powietrzem<br />
Do przeprowadzenia sterylizacji gorącym powietrzem zaleca się komercyjny sterylizator z wentylatorem, ale może<br />
być przeprowadzona w warunkach domowych z użyciem elektryczności lub innego źródła ciepła. Sterylizacja gorącym<br />
powietrzem jest idealna do igieł wielokrotnego użytku i strzykawek, ponieważ nie tępi ostrych zakończeń i krawędzi<br />
tak, jak autoklaw. Dobra jest w klimacie wilgotnym, gdzie eliminuje problem 'mokrych opakowań'. Sucha sterylizacja<br />
może być opcją dla przedmiotów metalowych i szkła. Nie powinno się jej stosować do serwet, plastiku i gumy,<br />
ponieważ mogą się spalić lub stopić.<br />
Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty.<br />
Jeśli to konieczne, opakuj narzędzia w bawełniany muślin lub folię aluminiową. Dopilnuj, aby temperatura w piecu<br />
nie przekroczyła 204°C (399°F) jeśli używasz opakowania bawełnianego. jeśli nie możesz odpowiednio kontrolować<br />
temperatury, nie używaj bawełny.<br />
Sterylizuj w temperaturze 170°C (340°F) przez 1 godzinę. rozpocznij odliczanie od momentu, kiedy piec osiągnie<br />
temperaturę 170°C. (Cały cykl zabiera około 2-2 i pół godziny, w tym układanie narzędzi w piecu, ogrzewanie do<br />
170°C, 1 godzinne odliczanie i następnie chłodzenie.)<br />
Sterylizuj w temperaturze 160°C (320°F) przez 2 godziny (całkowity czas cyklu to 3 — 3 i pół godziny) jeśli sterylizujesz<br />
igły lub narzędzia o krawędziach tnących, Ponieważ w wyższej temperaturze ostre krawędzie tępią się.<br />
Wyciągnij opakowania po ochłodzeniu i przechowuj do 7 dni w zamkniętym wysterylizowanym pojemniku (przedmioty<br />
nieopakowane powinny być wyciągnięte za pomocą sterylnych kleszczyków lub pęsety i użyte niezwłocznie<br />
lub zamknięte w sterylnym pojemniku do zużycia w ciągu 7 dni, jednak powinny być użyte do 24 godzin od powtórnego<br />
otwarcia pojemnika.<br />
Sterylizacja chemiczna<br />
Sterylizacja chemiczna nazywana jest także sterylizacją 'zimną'. Do sterylizacji chemiczne używa się środków dezynfekcyjnych,<br />
takich jak 2% aldehyd glutarowy lub 8% formaldehyd. Jeśli narzędzia są zanurzone przez dłuższy<br />
czas (10-24 godziny), niszczone są również endospory. Uwaga: pary obu tych środków są drażniące dla<br />
skóry, oczu i dróg oddechowych. Formaldehyd jest bardziej toksycznym choć tańszy niż aldehyd<br />
glutarowy. Oba środki powinny być stosowane w pomieszczeniach dobrze wentylowanych.<br />
Wskazania<br />
Jeśli wyposażenie do sterylizacji parowej lub gorącym powietrzem nie jest dostępne.<br />
Jeśli sterylizacja parowa lub gorącym powietrzem może uszkodzić narzędzia (np. laparoskop).<br />
Procedury<br />
Włóż grube rękawice.<br />
Dekontaminuj, wyczyść i osusz wszystkie sterylizowane przedmioty.<br />
Użyj czystego pojemnika z pokrywą. Otwórz narzędzia takie jak kleszczyki i nożyczki. Rozłóż narzędzia złożone<br />
z więcej niż jednej części. Zakryj całkowicie dezynfekowane przedmioty roztworem środka dezynfekcyjnego.<br />
Zanurz w 2% roztworze aldehydu glutarowego na co najmniej 10 godzin lub 8% formaldehydu na 24 godziny.<br />
Wyjmij, używając sterylnych kleszczyków lub pęset.<br />
Opłucz dobrze sterylną wodą, ponieważ obie substancje pozostawiają osad na narzędziach. Nie używaj wody je-<br />
226
dynie przegotowanej, ponieważ to nie niszczy endosporów i może doprowadzić do skażenia narzędzi.<br />
Używane do takich procedur jak męska czy żeńska sterylizacja, zakładanie oraz usuwanie implantów i zakładanie<br />
wkładki narzędzia mogą być użyte mokre bezpośrednio po ochłodzeniu lub w ciągu 24 godzin po osuszeniu<br />
powietrzem i przechowywaniu w zamkniętym, zdezynfekowanym pojemniku.<br />
Narzędzia stosowane przy takich procedurach jak badanie ginekologiczne nie muszą być sterylne czy zdezynfekowane<br />
w momencie użycia. jednak narzędzia te powinny być wysterylizowane lub zdezynfekowane pomiędzy<br />
pacjentami. Powinny być składowane i przenoszone w warunkach zapewniających ich czystość, ale nie koniecznie<br />
sterylność czy dezynfekcję. Osusz te przedmioty suchym powietrzem lub czystym ręcznikiem przed użyciem<br />
lub składowaniem. Jeśli osuszasz narzędzia ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany<br />
każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.<br />
5 Postępowanie z niektórymi przedmiotami<br />
5.1 Fotel ginekologiczny lub inne płaskie powierzchnie<br />
Umyj woda z detergentem każdego dnia. Upewnij się, że nie pozostał żaden materiał organiczny.<br />
Jeśli znajdują się na nim plamy płynów ustrojowych (np. krwi) dekontaminuj i wyczyść pomiędzy przyjęciami klientów<br />
przez wytarcie ściereczką zanurzoną w 0,5% roztworze chloranów i umyj.<br />
5.2 Okrycia stosowane w procedurach chirurgicznych (czepki, maski, fartuchy i serwety)<br />
Włóż rękawiczki przy pracy z brudnymi przedmiotami.<br />
Dekontaminuj przez zanurzenie w odpowiednim roztworze (zobacz sekcja 4.1)<br />
Umyj używając wody z detergentem.<br />
Wysusz na powietrzu lub maszynowo.<br />
Żadne dalsze czynności nie są wymagane w przypadku czepków i masek.<br />
Sprawdź fartuchy chirurgiczne i serwety w poszukiwaniu dziur po ich kompletnym wysuszeniu. W przypadku<br />
dziur powinny one być naprawione przed użyciem lub wyrzucone.<br />
Opakuj okrycia używając dwóch podwójnych warstw muślinu lub dwóch warstw papieru (gazetowego). Paczki<br />
nie powinny przekraczać 30 x 30 x 50 cm i masy 5 kg w celu właściwej penetracji pary wodnej.<br />
Opcjonalnie- okrycia mogą zostać włożone do kotła autoklawu bez opakowywania.<br />
Sterylizuj za pomocą autoklawu.<br />
Okrycia opakowane w muślin lub papier lub okrycia sterylizowane w kotle bez opakowania mogą być przechowane<br />
do 1 tygodnia. Jednakże w przypadku otwarcia kotła z nieopakowanymi okryciami, powinny one być zużyte<br />
w ciągu 24 godzin. Sterylne okrycia przechowuj w suchym miejscu, wolnym od kurzu i insektów, najlepiej w szafce<br />
lub pojemniku. Aby chronić okrycia, nie przechowuj ich w miejscach często wycieranych lub przy zlewie.<br />
Jeśli okrycia uległy zamoczeniu lub nie zostały użyte w ciągu tygodnia, należy je powtórnie sterylizować.<br />
5.3 Rękawice (gumowe lub plastikowe)<br />
Do procedur chirurgicznych<br />
Najlepiej używać sterylnych rękawic do każdej procedury inwazyjnej (np. sterylizacja lub zakładanie/usuwanie implantów).<br />
jeśli nie są dostępne sterylne rękawice, rękawice poddane dezynfekcji wysokiego poziomu są jedyną akceptowalną<br />
alternatywą.<br />
Nie używaj talku przy zakładaniu sterylnych lub dezynfekowanych rękawic, ponieważ granulki talku mogą dostać się<br />
do nacięcia powodując włóknienie.<br />
Do procedur nieinwazyjnych<br />
Nie ma potrzeby używania sterylnych czy dezynfekowanych rękawic do procedur nieinwazyjnych (np. badania ginekologicznego<br />
czy technik bezdotykowych zakładania lub usuwania wkładki wewnątrzmacicznej). nowe, niesterylne<br />
rękawice jednorazowe są wystarczające. jednak przy używaniu rękawic wielokrotnego użytku sterylizacja lub HLD<br />
227<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
są konieczne w celu zapobiegania infekcjom krzyżowym. Rękawice te powinny być przechowywane w warunkach<br />
zapewniających czystość, ale niekoniecznie sterylność.<br />
Postępowanie z rękawicami wielokrotnego użytku<br />
Dekontaminuj przez zanurzenie w 0,5% roztworze chloranów.<br />
Umyj wodą z detergentem.<br />
Opłucz czystą wodą i sprawdź, czy nie ma dziur wypełniając je wodą i obserwując jej wyciekanie.<br />
Sterylizacja<br />
Najbardziej praktyczna jest sterylizacja w autoklawie.<br />
Osusz rękawice na zewnątrz i w środku i wywiń mankiety, aby sterylne rękawice mogły być założone bez ich<br />
skażenia. Umieść gazę w środku i pod mankietami, aby umożliwić dostęp pary do wszystkich powierzchni i zapobiec<br />
ich sklejaniu się.<br />
opakuj rękawice w muślin podwójnej grubości, papier pakunkowy lub papier gazetowy. Jeśli używasz kotła, nie<br />
umieszczaj w nim zbyt wielu rękawic.<br />
Sterylizuj parą zgodnie z instrukcjami sekcji 4.4.<br />
Nie używaj rękawic w ciągu 24-48 godzin od sterylizacji, aby mogła powrócić ich elastyczność przed użyciem.<br />
Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD)<br />
Można jej dokonać przez gotowanie<br />
Po wygotowaniu wyjmij rękawice za pomocą dezynfekowanych kleszczyków i otrząśnij z nadmiaru wody. Nigdy<br />
nie pozostawiaj rękawic w wodzie, która przestała wrzeć. W miarę ochładzania wody i kondensacji pary, powietrze<br />
i cząstki kurzu mogą być wciągane do pojemnika i skazić rękawice.<br />
Umieść rękawice w wydezynfekowanym pojemniku. Zamknij i doprowadź do ochłodzenia przed użyciem.<br />
Do wyjmowania rękawic z pojemnika używaj zdezynfekowanych kleszczyków.<br />
Do procedur inwazyjnych używaj rękawic jeszcze mokrych, zaraz po wyjęciu. Nie przechowuj ich, ponieważ trudno<br />
jest uniknąć ich skażenia podczas suszenia.<br />
Rękawice stosowane do procedur nieinwazyjnych, które nie muszą pozostawać jałowe można osuszyć czystym<br />
ręcznikiem, ręcznik powinien służyć tylko do tego i być wymieniany każdego dnia lub częściej, jeśli to konieczne.<br />
Rękawice mogą być przechowywane w czystym pojemniku.<br />
5.4 Narzędzia do badania ginekologicznego<br />
Nie ma potrzeby używania sterylnych lub zdezynfekowanych narzędzi w trakcie badania ginekologicznego. Jednak<br />
powinny być wysterylizowane lub dezynfekowane pomiędzy badaniem klientów.<br />
Dekontaminuj i wyczyść (zobacz sekcje 4.1 i 4.2)<br />
Sterylizuj lub dezynfekuj (zobacz sekcje 4.3 i 4.4). jeśli stosujesz dezynfekcję, osusz narzędzia przed użyciem lub<br />
przechowywaniem.<br />
Przenoś i przechowuj narzędzia w warunkach pozwalających zachować czystość, ale niekoniecznie jałowość<br />
narzędzi.<br />
5.5 Narzędzia do męskiej i kobiecej sterylizacji (wyłączając laparoskop), zakładania i usuwania<br />
implantów i zakładania wkładki wewnątrzmacicznej<br />
Dekontaminuj i wyczyść (zobacz sekcja 4.1 i 4.2)..<br />
Zalecana jest sterylizacja (zobacz sekcja 4.4).<br />
Jeśli sterylizacja nie jest dostępna, HLD poprzez gotowanie lub przez metody chemiczne to jedyne akceptowane<br />
alternatywne metody (zobacz sekcja 4.3). jeśli narzędzia są dezynfekowane, użyj ich mokrych bezpośrednio po<br />
ochłodzeniu lub osusz powietrzem i przechowuj w zdezynfekowanym zamkniętym pojemniku do użycia w ciągu<br />
24 godzin.<br />
228
5.6 Endoskopy (laparoskopy)<br />
Wyczyść wyposażenie endoskopowe bezpośrednio po użyciu.<br />
Używając rękawic rozłóż i włóż wszystkie części do naczynia z czystą wodą i średnio silnym nieścierającym detergentem.<br />
Umyj powierzchnie zewnętrzne używając bawełnianej ściereczki. Wyczyść części wewnętrzne używając<br />
szczoteczki dołączonej do laparoskopu.<br />
Opłucz dokładnie wodą, żeby usunąć detergent, który może zakłócać chemiczną dezynfekcję/ sterylizację.<br />
Osusz powietrzem lub używając czystego ręcznika (woda na mokrych narzędziach może rozcieńczyć środki<br />
chemiczne stosowane do sterylizacji lub dezynfekcji).<br />
Po wyczyszczeniu laparoskop może być chemicznie zarówno sterylizowany jak i dezynfekowany. HLD stosuje się<br />
pomiędzy operacjami przeprowadzanymi tego samego dnia. Na zakończenie dnia lub sesji roboczej zaleca się sterylizację.<br />
Dezynfekuj chemicznie poprzez zanurzenie na 20 minut w 2% roztworze aldehydu glutarowego lub 8% formaldehydu.<br />
Sterylizuj poprzez zanurzenie na 10 godzin w 2% roztworze ldehydu glutarowego lub na 24 godziny w 8% roztworze<br />
formaldehydu.<br />
Jeśli nie jest dostępna sterylizacja, oczyść laparoskop i wymyj kanał wewnętrzny alkoholem, co ułatwi jego osuszenie.<br />
Pozostaw go do dnia kolejnego użycia, wtedy powinien być dezynfekowany chemicznie przed użyciem.<br />
5.7 Igły i strzykawki<br />
Najlepiej jest używać igieł i strzykawek jednorazowych. Takich igieł i strzykawek nie należy poddawać powyższym<br />
procedurom i używać ponownie. Powinny być właściwie wyrzucane po jednorazowym użyciu (zobacz sekcja 8.5).<br />
Niektóre programy mogą mieć trudności z zapewnieniem sprzętu jednorazowego i musza opierać się na strzykawkach<br />
i igłach wielokrotnego użytku.<br />
Postępowanie ze strzykawkami i igłami wielokrotnego użytku<br />
Załóż rękawice.<br />
Dekontaminuj bezpośrednio po użyciu:<br />
- Napełnij nierozłączone strzykawki z igłami 0,5% roztworem chloranów i zanurz je w roztworze na 10 minut;<br />
- Następnie opłucz je napełniając i opróżniając 3 razy wodą.<br />
Rozłącz, następnie umyj wodą z detergentem, usuwając wszystkie cząstki.<br />
Opłucz wodą.<br />
Osusz strzykawki powietrzem lub ręcznikiem a igły powietrzem przed sterylizacją. Jeśli wykonuje się dezynfekcję<br />
przez gotowanie, suszenie nie jest konieczne.<br />
Sterylizuj szklane strzykawki gorącym powietrzem lub w autoklawie (szczegółów szukaj w sekcji 4.4).<br />
Jeśli sterylizacja nie jest możliwa, zdezynfekuj poprzez gotowanie (szczegółów szukaj w sekcji 4.3)<br />
5.8 Pojemniki do przechowywania narzędzi<br />
Jeśli pojemnik jest skażony krwią lub płynami ustrojowymi, dekontaminuj go poprzez zanurzenie w 0,5% roztworze<br />
chlorynów przez 10 minut, a bezpośrednio po dekontaminacji opłucz.<br />
Wyczyść wodą z detergentem, usuwając wszystkie cząstki.<br />
Sterylizuj gorącym powietrzem lub w autoklawie LUB<br />
Dezynfekuj:<br />
Wygotuj pojemnik i pokrywę<br />
Jeśli pojemnik jest zbyt duży, aby go wygotować, wypełnij go roztworem 0,5% chloranów i pozostaw przez 20 minut.<br />
Re-sterylizuj lub poddawaj powtórnej dezynfekcji co tydzień, jeśli jest pusty lub został skażony.<br />
229<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
5.9 Woda<br />
Dezynfekcja wysokiego poziomu (HLD)<br />
Dezynfekowaną wodę można przygotować przez gotowanie. bardzo dobrze jest przefiltrować wodę, jeśli przed gotowaniem<br />
jest ona widocznie brudna. Woda gotowana może być potrzebna do opłukania chemicznie dezynfekowanych<br />
przedmiotów.<br />
6 Przechowywanie sterylnego lub zdezynfekowanego wyposażenia<br />
Sterylne lub zdezynfekowane wyposażenie powinno być przechowywane w zamkniętych szafkach lub zamykanych<br />
pojemnikach, aby zabezpieczyć je przed wilgocią, kurzem i brudem. Miejsce przechowywania powinno być łatwo<br />
dostępne, ale poza obrotem materiałami skażonymi lub dostępem osób niezajmujących się przygotowywaniem<br />
lub przenoszeniem materiałów i wyposażenia. Powinno być również oddzielone od miejsc przygotowywania skażonych<br />
przedmiotów do dezynfekcji i sterylizacji.<br />
Przechowuj w momencie osiągnięcia przez zestawy temperatury pokojowej (zwykle około 1 godziny).<br />
Nie wkładaj gorących zestawów do szczelnie zamkniętych pojemników plastikowych. Mogą zachować wilgoć aż<br />
do otwarcia.<br />
Jeśli na zestawie pojawią się krople, wilgoć lub uszkodzenia, należy uznać go za skażony.<br />
Zestawy i pojemniki do przechowywania opisz data przydatności, listą przedmiotów oraz nazwiskiem osoby dezynfekującej<br />
lub sterylizującej materiał. Przechowuj zestawy i sterylne pojemniki maksymalnie przez 1 tydzień.<br />
Przedmioty nieużywane w ciągu 1 tygodnia poddaj ponownie procesowi. okrycia powinny być wilgotne przed kolejna<br />
sterylizacja w autoklawie, ponieważ przesuszone włókna zmniejszają właściwość tworzenia bariery dla mikroorganizmów.<br />
Jeśli sterylne lub zdezynfekowane przedmioty są przesyłane z centrum do ośrodków lub pomiędzy ośrodkami,<br />
lub jeśli używane są ośrodku przenośnym, zabezpiecz je odpowiednio w czasie transportu.<br />
Wyjmij narzędzia z kartonów i pudełek przed składowaniem ich z innymi sterylnymi materiałami lub wniesieniem<br />
ich do gabinetu zabiegowego. Kartony i pudełka kurzą się i brudzą, mogą znajdować się w nich insekty.<br />
Niezapakowane przedmioty zużyj natychmiast lub włóż je do zamykanego sterylnego/ HLD pojemnika do użycia<br />
w ciągu 1 tygodnia. Jednak jeśli pojemnik zostanie już otwarty, wszystkie znajdujące się w nim przedmioty powinny<br />
być użyte w ciągu 24 godzin lub ponownie poddane sterylizacji/ HLD.<br />
7 Ochrona podczas wykonywania procedur<br />
7.1 Mycie rąk<br />
Samo mycie rąk może być najważniejszą procedurą w kontroli zakażeń.<br />
Wskazania<br />
Przed i po badaniu klienta, zwłaszcza jeśli dotyka się błon śluzowych.<br />
Przed założeniem sterylnych lub dezynfekowanych rękawic do procedur chirurgicznych (chirurgiczne mycie rąk).<br />
Po zdjęciu rękawic, ponieważ mogą posiadać niewidoczne dziury i uszkodzenia.<br />
Po pracy ze skażonymi przedmiotami, takimi jak używane (zabrudzone) narzędzia (pomimo używania przy tym<br />
rękawic).<br />
Po przypadkowym dotknięciu krwi lub innych płynów ustrojowych (np. podczas pobierania próbek laboratoryjnych).<br />
Personel wykonujący zastrzyki powinien utrzymywać ręce w czystości, chociaż mycie rąk pomiędzy procedurami<br />
nie zawsze jest wymagane.<br />
Zapewnij dostępność następujących środków:<br />
Mydło: Do rutynowego mycia rąk używaj mydła w płynie. Mydło w kostce daje odpryski, które wypełniają się wodą.<br />
Mikroorganizmy namnażają się w wilgoci i stojącej wodzie.<br />
230
Czysta bieżąca woda: Jeżeli bieżąca woda nie jest dostępna, użyj naczynia z kranem. jeżeli dostępna woda nie jest<br />
czysta, filtruj ją przez materiał i/lub gotuj ją.<br />
System odpływu ścieków: jeśli kanalizacja nie jest dostępna, gromadź użytą wodę w misie i wylej w toalecie.<br />
Czyste, suche ręczniki.<br />
Do chirurgicznego mycia rąk konieczne są także:<br />
Ręczniki sterylne.<br />
Szczotka do mycia paznokci.<br />
Miękka szczotka lub gąbka do mycia skóry.<br />
Mydło antyseptyczne.<br />
Technika<br />
Dla procedur niechirurgicznych (np. badania klienta, badania ginekologicznego, założenia lub usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej):<br />
Myj ręce krótko płynnym mydłem przez około 15-30 sekund; następnie opłucz je strumieniem wody. osusz czystym<br />
ręcznikiem lub strumieniem powietrza. Używane ręczniki łatwo ulegają skażeniu.<br />
Dla procedur chirurgicznych (np. laparoskopia, minilaparotomia, wazektomia lub zakładanie lub usuwanie implantów):<br />
Zdejmij biżuterię, włączając zegarek.<br />
Myj ręce mydłem antyseptycznym przez 3-5 minut.:<br />
- Oczyść paznokcie szczotką lub pilnikiem.<br />
- Szoruj ręce miękką szczotką lub gąbką. Zacznij od koniuszków palców, następnie między palcami i przesuwaj<br />
się w kierunku łokcia.<br />
- Powtórz to samo z drugą ręką.<br />
Opłucz każdą rękę oddzielnie, poczynając od koniuszków palców, trzymając dłonie powyżej poziomu łokci, co zapobiega<br />
spływaniu wody z łokci na dłonie.<br />
Osusz ręce sterylnym ręcznikiem.<br />
Po zakończeniu mycia rąk trzymaj ręce powyżej poziomu pasa.<br />
Powtórz mycie, jeżeli ręka dotknie jakiegokolwiek niesterylnego przedmiotu zanim założysz rękawice. Jeśli zdarzy<br />
się to pozałożeniu rękawicy- zmień rękawicę.<br />
Jeśli nie jest dostępne mydło antyseptyczne, umyj ręce mydłem płynnym, następnie nacieraj ręce przez 2 minuty roztworem<br />
alkoholu ze środkiem nawilżającym. Pozwól alkoholowi odparować. Procedura ta jest zalecana zwłaszcza<br />
dla osób uczulonych na środki antyseptyczne lub detergenty.<br />
Roztwór może być przygotowany przez dodanie 2 ml gliceryny, glikolu propylenowego lub sorbitolu do 100 ml 60-<br />
90% alkoholu.<br />
7.2 Zakładanie rękawic<br />
Rękawice powinien zakładać każdy członek personelu przed kontaktem z krwią lub płynami ustrojowymi, zarówno<br />
pracujący z klientem jak i zajmujący się skażonym sprzętem i materiałami. Rękawice mogą być lateksowe lub wykonane<br />
z materiałów sztucznych, takich jak winyl. Rękawice winylowe są słabsze i łatwiej ulegają uszkodzeniu niż lateksowe,<br />
sa jednak alternatywą do przyjęcia w przypadku braku rękawic lateksowych.<br />
Wskazania<br />
Rękawice sterylne: Preferowane przy procedurach chirurgicznych.<br />
Rękawice dezynfekowane: Mogą być użyte mokre, tuż po dezynfekcji, do procedur chirurgicznych, jeśli nie są dostępne<br />
rękawice sterylne.<br />
231<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
Rękawice niesterylne: Czyste są odpowiednie do wykonywania procedur niechirurgicznych, takich jak:<br />
Zakładanie wkładki antykoncepcyjnej (przy użyciu techniki bezdotykowej).<br />
Usuwanie wkładki antykoncepcyjnej.<br />
Badanie ginekologiczne.<br />
Można używać niesterylnych rękawic jednorazowych lub wielokrotnego użytku. Jeśli używa się do powyższych procedur<br />
rękawic wielokrotnego użytku, konieczna jest ich dezynfekcja/ sterylizacja pomiędzy klientami, aby zapobiegać<br />
infekcjom krzyżowym, aczkolwiek nie muszą pozostawać jałowe/sterylne w trakcie stosowania.<br />
Szczegółów procedur dezynfekcji i sterylizacji szukaj w sekcjach 4.3 i 4.4.<br />
Rękawice użytkowe<br />
Są to grube gumowe rękawice nie niszczące się przy częstym stosowaniu. zwykle nie są drogie i używane często<br />
przy pracach domowych.<br />
Wskazania<br />
Praca ze zużytymi narzędziami (np. podczas dekontaminacji, transportu i czyszczenia).<br />
Czyszczenie plam z krwi lub płynów ustrojowych.<br />
Praca z odpadami.<br />
Nie używaj rękawic pękniętych, parciejących lub posiadających wykrywalne dziury i uszkodzenia.<br />
7.3 Wykonywanie zastrzyków<br />
Umyj dokładnie ręce wodą z mydłem.<br />
Z wyboru używaj jednorazowych igieł i strzykawek. jeśli jest to niemożliwe, dopuszcza się stosowanie wielorazowych<br />
strzykawek i igieł pod warunkiem ich odpowiedniej sterylizacji lub dezynfekcji przez gotowanie.<br />
Jeśli używasz wygotowanych igieł i strzykawek, wyjmij je z zamykanego pojemnika za pomocą suchych, zdezynfekowanych<br />
kleszczyków/ pęsety.<br />
Zawsze zmieniaj strzykawkę i igłę do każdego klienta. Zmiana tylko igły. bez strzykawki, pomiędzy klientami może<br />
skutkować przeniesieniem infekcji (wirusowego zapalenia wątroby typu B, HIV i innych).<br />
Używaj ampułek z jedną dawka leku. Jeśli używasz wielodawkowych:<br />
Unikaj praktyki pozostawiania jednej igły wbitej w korek do wielokrotnego nabierania leku. ta niebezpieczna praktyka<br />
powoduje powstanie bezpośredniej drogi mikroorganizmom do ampułki i skażenie płynu pomiędzy jego użyciem.<br />
Przetrzyj korek ampułki wacikiem nasączonym 60-90% alkoholem i pozwól mu wyschnąć przed każdym nabraniem<br />
leku.<br />
Nabierz leku do strzykawki. Użyj tej samej igły, którą wykonasz zastrzyk.<br />
8 Środowisko<br />
Istotne jest obniżenie poziomu wzrostu bakterii i skażenia ośrodka, zwłaszcza w poniższych miejscach:<br />
Miejsce zabiegów: badania klienta, zakładania/ usuwania wkładki antykoncepcyjnej lub wykonywania wazektomii.<br />
Pomieszczenia chirurgiczne: tam, gdzie wykonuje się minilaparotomię, laparoskopię i inne ambulatoryjne procedury<br />
chirurgiczne.<br />
Miejsca pracy: tam gdzie narzędzia, ochraniacze, rękawice i inne wyposażenie jest czyszczone, dezynfekowane<br />
lub sterylizowane i przechowywane.<br />
Można to osiągnąć:<br />
Utrzymując pomieszczenia w czystości<br />
Ograniczając przepływ osób.<br />
Właściwie obchodząc się i składując odpady.<br />
232
8.1 Czyszczenie miejsca pracy<br />
Do czyszczenia najczęściej używanych pomieszczeń potrzebna jest woda i detergent.<br />
Do czyszczenia sali operacyjnej a także pomieszczeń, gdzie występuje duże prawdopodobieństwo skażenia, potrzebne<br />
są roztwory dezynfekujące.<br />
Roztwór taki można przygotować:<br />
Dodając ilość płynnego detergentu do 0,5% roztworu chloranów potrzebną do utworzenia lekko pieniącego się roztworu.<br />
Uwaga: Nie używaj roztworów czyszczących lub detergentów zawierających kwas (np. kwas fosforowy), amoniak<br />
lub chlorek amonu, ponieważ zmieszane z chloranami powodu ją wytwarzanie gazu, mogącego czasowo zaszkodzić<br />
narażonej na nie osobie.<br />
Ogólne zalecenia<br />
Zawsze zakładaj rękawice robocze, zwłaszcza czyszcząc pomieszczenia bardzo skażone, takie jak toaleta oraz<br />
plamy krwi i płynów ustrojowych. Jeśli rękawice są niedostępne, użyj plastikowych worków na ręce lub unikaj<br />
bezpośredniego kontaktu rąk z powierzchniami.<br />
Zcieranie jest najlepszym sposobem na usunięcie brudu i mikroorganizmów.<br />
Użyj gąbki lub szmaty albo mopa do czyszczenia ścian, podłóg i korytarzy. Unikaj czyszczenia na sucho, ponieważ<br />
powoduje to dostanie się do powietrza kurzu i mikroorganizmów i przeniesienia na czyste powierzchnie.<br />
Używaj oddzielnych narzędzi (np. szczotek, szmat) do pomieszczeń chirurgicznych.<br />
Użyj także oddzielnych narzędzi do pomieszczeń, które zwykle bywają skażone (np. toaleta).<br />
Wymień roztwór czyszczący, jeśli jest widocznie brudny.<br />
Wyczyść i osusz mopy i szmaty pomiędzy użyciem.<br />
Myj od góry ku dołowi, wtedy brud, który opadł na podłogę zostanie usunięty na końcu.<br />
Nie stosuj środków dezynfekcyjnych zawierających (uwalniających formalinę) do zmniejszenia skażenia mikroorganizmami<br />
powierzchni takich jak ściany, sufity i podłogi. Środki takie zawierające formalinę lub inne chemikalia są nieskuteczne<br />
i powodują uwalnianie toksycznych substancji. W dodatku praktyka taka zabiera dużo czasu (wymaga to 24<br />
godzin), powodujących wyłączenie z użytku takich pomieszczeń jak sala operacyjna czy pokój badań. Wycieranie<br />
wodą z mydłem jest bezpieczną i skuteczną metodą redukcji skażenia tych powierzchni.<br />
Czyszczenie pomieszczeń niechirurgicznych<br />
Ściany, sufit i meble/wyposażenie<br />
Dla pomieszczeń tkich jak zabiegówki, laboratoria itp. rytynowe przecieranie ścian i sufitu wilgotną ścierką co najmniej<br />
raz w miesiącu jest wystarczające. Krzesła, lampy, stoliki i blaty powinny być przecierane codziennie. Jeśli element<br />
wyposażenia jest brudny, powinien być wyczyszczony wodą z detergentem. Zastosuj środek dezynfekcyjny<br />
(0,5% roztwór chloranów) jeśli podejrzewa się skażenie, jak w przypadku plam krwi.<br />
Podłogi<br />
Czyść podłogi dwa razy dziennie, jeśli to konieczne, za pomocą mopa i wody z detergentem.. Użyj środka dezynfekcyjnego<br />
(0,5% roztwór chloranów) jeśli podejrzewa się skażenie, jak w przypadkuplam krwi.<br />
Zlewy<br />
Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj codziennie lub częściej, jeśli potrzeba, używając oddzielnej ścierki<br />
lub szczotki. Opłucz wodą.<br />
Toalety i latryny<br />
Załóż rękawice. Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj codziennie lub częściej, jeśli potrzeba, używając<br />
oddzielnej ścierki lub szczotki.<br />
Pojemniki na śmieci<br />
Załóż rękawice. Użyj roztworu czyszcząco- dezynfelującego. Szoruj, żeby usunąć zabrudzenia i materiał organiczny.<br />
Wyczyść pojemnik po każdym opróżnieniu. Kontenery na materiał nieskażony czyść co najmniej raz w tygodniu lub<br />
233<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
częściej, jeśli są widocznie zabrudzone. Użyj szczotki z rączką, aby zapobiec skaleczeniu rąk jakimkolwiek ostrym<br />
przedmiotem pozostawionym w pojemniku.<br />
Czyszczenie sali operacyjnej<br />
Codzienne czyszczenie<br />
Na początku każdego dnia pracy wytrzyj wszystkie poziome powierzchnie (stoły, lampy, wózki itp.) za pomocą ścierki<br />
aby usunąć kurz, który mógł nagromadzić się w nocy.<br />
Na zakończenie każdego dnia pracy wyszoruj wszystkie powierzchnie.<br />
Wytrzyj wszystkie widoczne zabrudzenia ze ścian i sufitów za pomocą wilgotnej ścierki i wody z detergentem.<br />
Wytrzyj lampy, krzesła, zlewy, blaty i stoły i pojemniki za pomocą ścierki z roztworem czyszcząco- dezynfekującym.<br />
Dekontaminuj stół operacyjny za pomocą 0,5% roztworu chloranów. Wytrzyj boki, podstawę i nogi ą i roztworem<br />
czyszcząco- dezynfekującym.<br />
Wyczyść podłogi mopem i wodą z detergentem.<br />
Nie używaj suchych ścierek w sali operacyjnej. Powoduje to, że kurz, brud i mikroorganizmy unoszą<br />
się i skażają czyste powierzchnie.<br />
Pomiędzy każdym klientem:<br />
Dekontaminuj stół operacyjny, tacę narzędziową i inne potencjalnie skażone powierzchnie ścierką nawilżoną<br />
0,5% roztworem chloranów a następnie opłucz wodą.<br />
Wyczyść plamy 0,5% roztworem chloranów. Do większych plam- wylej na powierzchnię 0,5% roztworem chloranów,<br />
osusz roztwór mopem, mastępnie umyj wodą z detergentem.<br />
Czyszczenie brudnego i skażonego sprzętu czyszczącego<br />
Użyj rękawic roboczych.<br />
8.2 Ruch personelu<br />
Pomieszczenia zabiegowe<br />
Cały czas ograniczaj dostęp, aby wstęp miał tylko autoryzowany personel i klienci.<br />
Zamkniej drzwi i zasuń zasłony podczas każdej procedury.<br />
Pomieszczenia chirurgiczne<br />
Sala operacyjna powinna być zlokalizowana daleko od pomieszczeń, w których osbywa się częsty ruch personelu<br />
i klientów.<br />
Wszystkie drzwi pomieszczeń pomocniczych i sali operacyjnej trzymaj zamknięte.<br />
Sala operacyjna powinna być zamknięta, jeśli jest nieużywana. Niegdy nie używaj jej jako magazynu.<br />
Cały czas ograniczaj dostęp, aby wstęp miał tylko autoryzowany personel i klienci.<br />
Jeśli tylko to możliwe, zoraganizuj przestrzeń tak, żeby personel wchodził na salę przez przebieralnię.<br />
Personel powinien zakładać fartuchy, czepki, ochraniacze na buty lub buty, których nie nosi się poza blokiem operacyjnym.<br />
Podczas procedur chirurgicznych zezwól na obecność jedynie asystentów i ogranicz ilość uczących się.<br />
Utrzymuj minimalną ilość personelu i minimalny ruch personelu.<br />
234
8.3 Miejsca pracy z narzędziami i innymi przedmiotami<br />
Wpuszczaj tylko upoważnione osoby.<br />
Oddziel miejsce odbierania/wydawania od miejsca czyszczenia za pomocą ściany i drzwi lub parawanu. jeśli to<br />
niemożliwe, miejsce odbierania/wydawania powinno być możliwie oddalone od miejsca wykonywania procedur<br />
sterylizacji i dezynfekcji.<br />
Drogi przenoszenia brudnych/niewyczyszczonych przedmiotów nie powinny sirzyżować z drogami czystych<br />
i opracowanych przedmiotów.<br />
Wyposażenie: Miejsce odbierania/wydawania<br />
Pojemnik do odbioru używanych (brudnych/nieoczyszczonych) przedmiotów.<br />
Najlepiej dwa zlewy (jeden do czyszczenia, jeden do płukania) z odpowiednim dostępem wody.<br />
Pojemnik na wyczyszczone przedmioty.<br />
Wyposażenie: Miejsce opracowywania- sterylizacji i dezynfekcji<br />
Duży stół.<br />
Półki do przetrzymywania czystych i opakowanych przedmiotów.<br />
Autoklaw lub piec, urządzenie do gotowania i/lub urządzenia do chemicznej sterylizacji/dezynfekcji.<br />
Uwaga: W sekcji 6 znajdziesz wskazówki co do przechowywania sterylnego lub dezynfekowanego wyposażenia.<br />
8.4 Transport czystych, zdezynfekowanych, sterylnych i brudnych przedmiotów<br />
Oddziel czyste, zdezynfekowane i sterylne urządzenia od wyposażenia brudnego i odpadów. (Nie przenoś ani nie<br />
przechowuj razem.)<br />
Transportuj zdezynfekowane i sterylne narzędzia, wyposażenie i bieliznę operacyjną osłoęte, aby zapobiec skażeniu.<br />
- Jeśli urządzenia są wydawane do pomieszczeń operacyjnych osoba wydająca, stojąca na zewnątrz, powinna<br />
przesunąć je przez drzwi do osoby będącej w środku.<br />
Wyjmij urządzenia ze wszystkich kartonów i pudełek przed przeniesieniem ich do pomieszczeń zabiegowych, sali<br />
operacyjnej, miejsca sterylizacji i dezynfekcji lub magazynu. Kartony i pudełka są schronieniem dla insektów i mogą<br />
skażać pomieszczenia.<br />
Transport brudnych (używanych) urządzeń i narzędzi do miejsca przyjmowania/wydawania powinien odbywać<br />
się w zamkniętych, trudnych do skażenia pojemnikach.<br />
8.5 Postępowanie z odpadami<br />
odpady z ośrodków SRH/planowania rodziny i innych ośrodków zdrowia mogą być skażone materiałem organicznym<br />
mogącym zawierać mikroorganizmy potencjalnie zakażne dla osób zajmujących się nimi i dla społeczności. te<br />
skażone odpady powinny być właściwie niszczone. Członkowie społeczności są zagrożeni, ponieważ składowane<br />
odpady mogą być ogólnie dostępne, bawiące się dzieci mogą wyciągać odpady z miejsc składowania, lub dorośli<br />
mogą ich używać lub sprzedawać.<br />
Właściwe zagospodarowanie odpadów jest konieczne aby:<br />
Zapobiegać przenoszeniu się infekcji na personel pracujący z odpadami lub miejscowa społeczność.<br />
Zabezpieczyć personel przed przypadkowym skaleczeniem.<br />
Chronić środowisko.<br />
Personel zajmujący się odpadami powinien zakładać grube rękawice.<br />
Transportuj skażone odpady w zamkniętych, zabezpieczonych pojemnikach do miejsc zagospodarowania. Skażone<br />
odpady powinny być zniszczone (spalone) i/lub zakopane.<br />
Palenie zapewnia wysoka temperaturę i niszczy mikroorganizmy, w związku z tym jest najlepszą metodą zagospodarowania<br />
skażonych odpadów. Palenie ogranicza także objętość odpadów. jeśli palenie nie jest możliwe, wszystkie<br />
skażone materiały powinny być zakopane.<br />
235<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
Nie składuj skażonych odpadów za ośrodkiem, ponieważ takie postępowanie naraża personel i społeczność.<br />
Postepowanie z pojemnikami na odpady<br />
Używaj nierdzewnych, nadajacych się do mycia kontenerów (plastik lub metal galwanizowany) z pokrywami do<br />
odpadów skażonych.<br />
Umieść pojemniki na odpady w łatwo dostępnych miejscach. Przenoszenie odpadów z miejsca na miejsce<br />
zwieksza ryzyko infekcji u pracowników.<br />
Wyposażenie używane do trzymania i przenoszenia odpadów nie może być używane do innych celów.<br />
Myj wszystkie kontenery na odpady roztworem myjąco- dezynfekującym (0,5% roztwór chloranów) i płucz wodą.<br />
Czyść pojemniki po każdym opróznieniu, a nieskażone przy każdym widocznym zabrudzeniu.<br />
Jeśli to możliwe, używaj osobnych pojemników na odpady palne i niepalne. To ochroni pracowników przed późniejszym<br />
segregowaniem odpadów rękami.<br />
- Palne odpady obejmują papier, kartony i skażone odpady, takie jak osłony i serwety.<br />
- Niepalne odpady to szkło, metale i plastik.<br />
Używaj grubych rękawic przy pracy z odpadami.<br />
Myj ręce po pracy z odpadami.<br />
Postępowanie z ostrymi przedmiotami (igły, może i ostrza skalpeli)<br />
Załóż grube rękawice, jeśli zajmujesz się ostrymi, używanymi przedmiotami.<br />
Wkładaj wszystkie ostre przedmioty do pojemników opornych na przekłucie. Pojemniki takie mogą być<br />
wykonane z łatwo dostępnych przedmiotów, jak grube pudełka kartonowe, termosy z pokrywkami lub grube<br />
plastikowe butelki. Szkolący i nadzorujący program powinni pomóc prowadzącym ośrodek w znalezieniu<br />
pasujących i łatwo dostępnych pojemników tego rodzaju.<br />
Umieść pojemnik blisko miejsca, gdzie będzie używany, wtedy pracownicy nie będą musieli zabezpieczać<br />
ostrych przedmiotów w czasie przenoszenia na większą odległość, niż to konieczne.<br />
Unikaj przypadkowych zakłuć igłą. Nie zakładaj na nie osłon, nie zginaj i nie łam przed wyrzuceniem. Jednorazowe<br />
strzykawki wyrzucaj razem z dołączoną igłą bez osłony do pojemników odpornych na przekłucie. (Zaleceń<br />
dotyczących postępowania i przygotowania strzykawek i igieł wielorazowych do powtórnego użycia szukaj w<br />
sekcji 5.7.) Należy dołożyć starań, aby wprowadzić pojemniki odporne na przekłucie. Jeśli jednak jest to<br />
niemożliwe, konieczne może być założenie osłony na igłę. Powinno się zastosować następującą metodę<br />
jednoręczną:<br />
- Najpierw umieść osłonę igły poziomo na twardej, równej powierzchni, odsuń rękę.<br />
- Następnie, jedna ręką, trzymając za strzykawkę, "nadziej" osłonkę na igłę.<br />
- Wreszcie, kiedy osłonka całkowicie zakrywa igłę, dociśnij szczyt osłonki o powierzchnię, zabezpieczając<br />
osłonę.<br />
Kiedy pojemnik jest wypełniony w trzech czwartych, zakryj go, zaklej lub oklej szczelnie.<br />
Zniszcz pojemnik, kiedy jest pełny w trzech czwartych, najlepiej przez spalenie.<br />
Jeśli niedostępny jest piec, można użyć następującej metody:<br />
Użyj małej puszki jako pojemnika odpornego na przekłucie. Kiedy jest do połowy zapełniona, wlej do niej niewielką<br />
ilość paliwa i podpal. Plastikowe strzykawki stopią się, tworząc blok z igłami i innymi ostrymi przedmiotami<br />
wewnątrz. Można go łatwo zakopać lub wyrzucić z zachowaniem środków ostrożności.<br />
Jeśli w pojemniku nie ma plastikowych strzykawek (np. używa się tylko wielorazowych), umieść w puszce kawałki<br />
plastiku (np. z butelek, cewników) powyżej ostrych przedmiotów, plastikowy blok utworzy się podczas palenia.<br />
Jeśli używasz się pojemników plastikowych lub kartonowych, po zamknięciu umieść je w dużej beczce, wlej<br />
paliwo i spal, jak opisano powyżej.<br />
236
Niszczenie płynnych i półstałych skażonych odpadów (krew, odchody, mocz i inne płyny<br />
ustrojowe)<br />
Załóż grube rękawice podczas pracy i przenoszenia odpadów.<br />
Ostrożnie wyrzuć odchody lub mocz do spłukiwanej toalety/ latryny. Krew i inne płynne odpady powinny być<br />
wlane do zlewu roboczego, toalety lub latryny. Unikaj chlapania.<br />
Dekontaminuj zlew/ toaletę 0,5% roztworem chloranów.<br />
Umyj ostrożnie zlew/ toaletę ostrożnie i dokładnie wodą usuwając resztki odpadów. Unikaj chlapania.<br />
Dekontaminuj pojemnik na próbki odpowiednim roztworem przez zanurzenie na 10 minut przed myciem.<br />
Umyj ręce po pracy z płynnymi odpadami. Dekontaminuj i umyj rękawice.<br />
Usuwanie odpadów stałych (używana bielizna i inne przedmioty skażone krwią i materiałami<br />
organicznymi)<br />
Załóż grube rękawice podczas pracy i przenoszenia odpadów.<br />
Stałe odpady umieść w nierdzewnym, nadającym się do mycia pojemniku (plastikowy lub z galwanizowanego<br />
metalu) z dopasowaną pokrywą.<br />
Regularnie zabieraj pojemniki i przenoś palne odpady do pieca. Jeśli nie masz pieca- zakop. Zakopuj odpady<br />
niepalne.<br />
Używając roztworu dezynfekującego (zobacz sekcja 8.1) czyść pojemniki po każdym opróżnieniu.<br />
Umyj ręce po pracy z odpadami. Dekontaminuj i umyj rękawice.<br />
Spal lub zakop odpady niezwłocznie, zanim będą mogły dostać się do środowiska. Najlepszą metodą zniszczenia<br />
mikroorganizmów jest spalenie.<br />
Usuwanie używanych pojemników na środki chemiczne<br />
Pojemniki szklane<br />
Opłucz szklane pojemniki dokładnie wodą. Można je myć detergentem, opłukać i powtórnie wykorzystać.<br />
Pojemniki plastikowe<br />
Plastikowe pojemniki po takich substancjach jak środki antyseptyczne lub dezynfekcyjne mogą być myte i używane<br />
jako pojemniki na ostre przedmioty.<br />
Te, które zawierały substancje drażniące, jak aldehyd glutarowy (np. Cidex lub Sporicidin) powinny być zniszczone<br />
przez palenie lub zakopanie. jeśli nie jest to możliwe, powinny być uszkodzone w sposób uniemożliwiający ich<br />
powtórne wykorzystanie.<br />
9 Profilaktyka antybiotykowa<br />
Rutynowe profilaktyczne stosowanie antybiotyków podczas sterylizacji zntykoncepcyjnej, zakładaniu wkładki lub<br />
implantów nie jest konieczna, o ile rekomendowane praktyki zapobiegania i kontroli zakażeń są dokładnie<br />
przestrzegane. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków zwiększa odporność mikroorganizmów na nie, co może<br />
skutkować zakażeniem i zwiększa koszty.<br />
Jednakże, istnieją pewne specjalne sytuacje, w których zaleca się profilaktyczne zastosowanie antybiotyków:<br />
Klient szczególnie narażony na zakażenie, jak w przypadku cukrzycy, infekcji HIV lub otrzymujących<br />
kortykosteroidy.<br />
Klienci ze zwiększonym ryzykiem zapalenia wsierdzia, jak w przypadku wad strukturalnych serca.<br />
237<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
10 Zarządzanie<br />
Skuteczna kontrola zakażeń w ośrodkach SRH/ planowania rodziny i innych ośrodkach zdrowia wymaga<br />
ostrożnego planowania i skutecznego zarządzania. Obejmuje ono:<br />
Administrację.<br />
Wprowadzanie zaleceń.<br />
Szkolenie.<br />
Monitorowanie i superwizję.<br />
10.1 Administracja<br />
Zarządzający programem powinien zapewnić skuteczność w zakresie zapobiegania zakażeniom poprzez:<br />
Podejmowanie decyzji o wyposażeniu i materiałach wymaganych do utrzymania akceptowanego poziomu<br />
bezpieczeństwa. Przy ich podejmowaniu powinny zostać rozważone koszty, konieczne szkolenia i zaplecze<br />
logistyczne. Na przykład:<br />
- Właściwy wybór rękawic, igieł i strzykawek (jednorazowe czy wielorazowe) i wprowadzenie urządzeń do<br />
opracowywania materiałów wielorazowych.<br />
- Wprowadzenie urządzeń do sterylizacji i/lub dezynfekcji sprzętu i materiałów w oparciu o rodzaje<br />
procedur wykonywanych w ośrodku. Ośrodki wykonujące procedury inwazyjne powinny posiadać<br />
urządzenia do sterylizacji lub mieć dostęp do takich urządzeń.<br />
Zapewnić dostępność:<br />
- Czystej świeżej wody.<br />
- Elektryczności i/lub paliwa.<br />
- Środków antyseptycznych i do dekontaminacji.<br />
- Rękawic (do badania, chirurgicznych lub roboczych).<br />
Zapewnić rezerwowy wyszkolony personel, aby móc zastąpić personel na wyjeździe lub czasowo niezdolny do<br />
pracy (np. personel sali operacyjnej w przypadku przeziębienia lub zakażenia, personel odpowiedzialny za<br />
sterylizację w razie zranienia lub zmian na dłoniach i przedramionach). Wyznaczenie innych zadań niezdolnym<br />
czasowo pracownikom do czasu ustąpienia problemu.<br />
Zapewnić właściwe i ciągłe wykonywanie procedur mycia ( i dekontaminacji w razie potrzeby) pomieszczeń (np.<br />
sali operacyjnej czy pokoju badań).<br />
Zapewnić właściwą obsługę i utrzymanie urządzeń, takich jak autoklawy.<br />
Zapewnić właściwe usuwanie skażonych materiałów poprzez:<br />
- Wprowadzenie pojemników opornych na przekłucie na zużyte jednorazowe igły i inne ostre przedmioty.<br />
- Zapewnienie miejsca i wyposażenia do palenia i/lub zakopania skazonego materiału. Jeśli to niemożliwe,<br />
zapewnienie, że materiał stał się bezpieczny przez odkażenie przed wyrzuceniem.<br />
- Zapewnić bezpieczne wynoszenie/ transport odpadów do miejsc niszczenia.<br />
- Zapewnienie, że materiały jednorazowe (jak rękawice, igły i strzykawki) nie będą powtórnie użyte.<br />
Zadbanie o naprawy pomieszczeń konieczne do zapobiegania zakażeniom ( np. naprawa przeciekających<br />
ścian).<br />
Rozwijanie dobrej komunikacji pomiędzy personelem na wszystkich poziomach, wymiana pomysłów i<br />
spostrzeżeń.<br />
10.2 Instrukcje<br />
Powinno się zapisać zasady i procedury zapobiegania zakażeniom. Powinny mieć postać instrukcji w języku i postaci<br />
ułatwiającej zrozumienie przez zaangażowany personel.<br />
Instrukcje powinny być dostępne dla każdego członka zespołu i powinny być okresowo omawiane.<br />
Odpowiednie fragmenty instrukcji mogą być wprowadzane dla osób wykonujących specyficzne zadania.<br />
Niektóre z informacji mogą być podkreślone przez umieszczenie ich na schematach i pozostawienie w miejscu<br />
wykonywania konkretnego zadania.<br />
Instrukcje powinny być używane lub powinno się do nich odnosić podczas szkoleń i superwizji.<br />
Powinno się wprowadzać regularny przegląd, aby zapewnić adekwatność zalecanych praktyk i zapewnienie ich<br />
stosowania.<br />
238
10.3 Szkolenie<br />
Szkolenie pracowników ośrodka zdrowia jest ważne dla zrozumienia ryzyka zakażenia zarówno dla pracowników<br />
jak i klientów i zrozumienia roli, jaką odgrywają bariery ochronne i właściwe praktyki w zapobieganiu przenoszenia<br />
zakażeń. Możliwe jest zapewnienie właściwych nawyków związanych z zapobieganiem zakażeniom, jeśli<br />
pracownicy rozumieją powód i ważność procedur.<br />
Szkolenie powinno obejmować szkolenie wstępne nowych pracowników i szkolenia przypominające dla stałego<br />
personelu.<br />
Szkolenie wstępne<br />
Program szkolenia powinien być konstruowany po rozpoznaniu potrzeb uczestników i potrzeb programu. Powinien<br />
obejmować:<br />
Ogólne aspekty zapobiegania zakażeniom dla wszystkich nowych pracowników. Omówione powinny być<br />
następujące tematy:<br />
- Mechanizmy przenoszenia zakażeń w środowisku ośrodka.<br />
- Rola każdego członka personelu w zapobieganiu przenoszeniu zakażeń.<br />
- Sposoby ograniczania przenoszenia chorób. Powinno się zachęcić do poznania mechanizmów<br />
przenoszenia HIV/HBV. Bez wystarczającej wiedzy pracownicy częściej narażeni są na ryzyko (np. przy<br />
niewłaściwej dekontaminacji, myciu i sterylizacji igieł i strzykawek wielorazowych) lub nadmierne środki<br />
ostrożności (np. mycie rąk po uściśnięciu ręki osoby podejrzanej o zakażenie HIV).<br />
Specjalne aspekty kontroli zakażeń dla pracowników związane z wykonywana pracą. Na przykład pracownik,<br />
który będzie zajmował się dekontaminacja powinien być zapoznany z tą procedurą, pracownik zajmujący się<br />
zakładaniem wkładki antykoncepcyjnej powinien być zapoznany z techniką aseptyczną.<br />
Pod koniec szkolenia prowadzący powinien ocenić każdego z uczestników pod kątem przyswojenia tematów<br />
szkolenia.<br />
Szkolenia przypominające<br />
Szkolenia przypominające powinno się prowadzić z następujących powodów:<br />
Przypomnienie ogólne wagi i procedur koniecznych do utrzymania środowiska wolnego od zakażeń.<br />
Aktualizowanie szkoleń, aby wprowadzić i omówić zmiany zasad i praktyk (np. jeśli używa się nowych urządzeń,<br />
powinno się przeprowadzić szkolenie dla osób, które będą z nim pracować).<br />
Szkolenie w odpowiedzi na potrzeby ujawnione podczas kontroli i superwizji.<br />
10.4 Kontrola i superwizja<br />
Regularna kontrola procesu zapobiegania zakażeniom jest istotna dla wykazania punktów wymagających poprawy.<br />
W celu kontroli jakości:<br />
Sprawdź punktami, czy instrukcje procedur zapobiegania zakażeń są wypełniane. w razie niezgodności lub<br />
problemów superwizor powinien doradzić lub pomóc w rozwiązaniu problemu.<br />
Obserwuj stan i adekwatność wyposażenia, zanotuj czy potrzebne wyposażenie i środki są dostępne i używane<br />
w właściwy sposób.<br />
239<br />
15 Zapobieganie i kontrola zakażeń<br />
15
Change language