indikace - NetNews

malá praxe
Obr. 4. Pacient s metastázemi karcinomu mléčné žlázy. Stav před kombinovanou
terapií doxorubicin + Masivet.
Obr. 5. Pacient č.4: Stav 4 měsíce po kombinované terapii doxorubicin +
Masivet.
Masitinib – nežádoucí
účinky terapie
Kromě prokázaného terapeutického efektu masitinibu je vhodné
počítat i s jeho nežádoucími klinickými účinky. Hlavní filozofií veterinární
onkologie je zvýšení kvality života pacientů s rakovinou. Proto je
hlavním faktorem v rozhodování pro jednotlivé způsoby léčby udržení
či zlepšení kvality života. Podobně jako chemoterapeutika i inhibitory
tyrozinkináz mají celou řadu nežádoucích účinků na necílové tkáně,
které fyziologicky exprimují tyto tyrozinkinázové receptory (střevo,
kostní dřeň, buňky glomerulů ledvin). Tyto nežádoucí účinky jsou výraznější
u méně selektivních inhibitorů c-KIT jako je např. toceranib
(Palladia ® ) než u inhibitorů tyrozin-kináz s úzkým spektrem působení
jako je právě masitinib (Masivet ® ). Z tohoto pohledu je masitinib bezpečnější
a míra nežádoucích účinků je na základě autorových osobních
zkušeností nižší. Přesto je doporučováno nahlížet na inhibitory
tyrozinkinázy podobně jako na chemoterapeutika, především pak
ve vztahu k prevenci a managementu nežádoucích klinických účinků.
Nejčastěji popisovaným nežádoucím účinkem inhibitorů tyrozinkináz
je anorexie, zvracení, průjem a vznik pylorických vředů. Z vlastní
autorovy zkušenosti je množství pozorovaných nežádoucích účinků
na trávicí aparát výraznější u pacientů s agresivnějšími mastocytomy,
které v rámci paraneoplastického syndromu mají vyšší aktivitu
cirkulujícího histaminu a mohou vyvolávat tvorbu pylorických vředů.
Vzhledem k tomu, že více jak 50 % pacientů léčených masitinibem
projevuje trávicí potíže, doporučuje se rutinně preventivní symptomatická
terapie. Vzhledem k roli histaminu v rozvoji paraneoplastického
syndromu je vhodné použít H2-blokátor jako je famotidin
(dávka 1-2mg/kg BID). U rizikových pacientů je možné symptomatickou
terapii doplnit o inhibitory protonové pumpy (omeprazol
1mg/kg SID-BID nebo pantoprazol 2mg/kg SID-BID). U pacientů
s podezřením na přítomnost pylorických vředů se terapie doplňuje
o sukralfát (v dávce 0,5g/kg TID, 2hodiny rozestup od ostatních léků).
Doporučené je i krmení diety šetrné k trávicímu traktu (komerční
intestinální diety) v menších porcích vícekrát denně. U pacientů, kteří
dále projevují inapetenci či zvracení, je vhodné použití antiemetik
(maropitant 2mg/kg SID, max.po dobu 5dní, poté 2dny pauza a opakování
cyklu, metoklopramid 0,2-0,4mg/kg TID-QID, ondansetron
0,1-1,0mg/kg SID-BID). Na základě osobních zkušeností provádíme
paušálně preventivní symptomatickou terapii gastrointestinálních
potíží u všech pacientů léčených masitinibem a tuto léčbu postupně
redukujeme dle klinického stavu pacienta.
Méně časté, ale o to závažnější je působení inhibitorů tyrozinkináz
na glomerulární membránu ledvin, kdy přibližně u 10-15% léčených
pacientů dochází k rozvoji reverzibilní proteinurie. Ztráta bílkovin
může být natolik významná, že vede až k rozvoji nefrotického syndromu.
Větší opatrnosti je nutné u pacientů s již existujícím onemocněním
ledvin spojeným s proteinurií. Zajímavé je to, že část pacientů
s mastocytomem rozvíjí jako součást paraneoplastického syndromu
glomerulonefritidu s manifestovanou proteinurií. Při použití masitinibu
je proto vhodné provést vyšetření moči a stanovení přesné hodnoty
UP/UC v moči před zahájením terapie. Doporučuje se monitorovat
tyto parametry každé dva týdny. U pacientů s nižším rizikem rozvoje
proteinurie, kteří mají opakovaně hodnoty UP/UC normální je možné
po měsíci snížit monitoring na 1x měsíčně. Pokud vede použití masitinibu
k rozvoji signifikantní proteinurie (UP/UC nad 2) nebo nefrotického
syndromu (Alb pod 18g/l), mělo by se zvážit přerušení terapie.
Mezi vzácnější nežádoucí účinky (5-10% pacientů) patří indukce
mírné neutropénie (většinou vyšší než 1500buněk/μL). Neutropénie
může být výraznější u pacientů s infiltrativním poškozením kostní
dřeně mastocyty či při kombinované terapii masitinibem s chemoterapeutiky.
Pokud dochází k poklesu neutrofilů pod 1500buněk/μL,
doporučuje se redukce dávky masitinibu (9mg/kg SID). U pacientů
s rizikem rozvoje sepse je možné i profylaktické použití antibiotik
(amoxicillin/klavulanát 20mg/kg BID).
Dále se vzácně setkáváme s rozvojem hemolytické anémie či neregenerativní
anémie z útlumu hematopoézy. Sekundární imunitně
zprostředkovaná hemolytická anémie (méně jak 5% pacientů) vzniká
6| www.cymedica.com