Untitled - LiveInternet

10 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациитесь избегать травмоопасных ситуаций, делайте утреннююи производственную гимнастику, по возможности посещайтетренажерный зал и бассейн — и вам не понадобится врачдо глубокой старости. Если же проблема уже возникла, торешать ее необходимо вместе с доктором, не рассчитываяна чудо. Заболевания позвоночника имеют прогрессирующеетечение, и если самостоятельно не принимать активногоучастия в собственном лечении, то промежутки междуобострениями будут сокращаться, а купировать болевой синдроми восстанавливать функцию позвоночника станет всетяжелее.В заключение хотелось бы пожелать всем успехов и выразитьнадежду, что эта книга поможет каждому из вас статьздоровее и счастливее.АКСИОМА. При возникновении острой боли в спине необходимовыбрать позу, в которой болевой синдром наименее ощутим,принять противовоспалительные препараты, напримервольтарен, обеспечить покой своему позвоночнику и обратитьсяк врачу-специалисту.Введение 11Вот почему заинтересованному читателю стоит ознакомитьсяс первыми двумя главами, прежде чем переходитьк изучению раздела, посвященного интересующей вас теме.Хотя есть и другой вариант работы с книгой — читать главыоб анатомии человека и физиологии движения в справочномрежиме, по мере необходимости возвращаясь к прочитанному.Упражнения лечебной физкультуры и мануальная коррекциятакже требуют знаний из области анатомии. Не зряА. В. Суворов любил повторять: «Каждый воин должен пониматьсвой маневр». Не слепо исполнять, но понимать!Болезнь — самый жестокий и неумолимый враг. Наша задача— если не разбить его наголову, то потеснить со своихпозиций.Читайте и будьте здоровы!КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КНИГОЙВ книге вы столкнетесь с большим количеством медицинскихтерминов. Особенно много специализированной лексикив первых двух главах, посвященных основам анатомиичеловека и физиологии движения. Однако не спешите пролистатьэти главы не читая — из-за страха захлебнутьсяв терминологии. Чтобы лечить заболевание, нужно пониматьпричины его возникновения, механизмы развития и т. д.Ведь, согласитесь, нельзя устранить поломку в автомобиле,не имея представления о том, из каких деталей он состоит,и о том, что именно и по какой причине сломалось.

Глава 1Немного из анатомиичеловека

Для того чтобы решить, как лечить болезнь, нужно, по крайнеймере, знать, как она называется. Ведь правильно поставленныйдиагноз — половина успешного лечения. Второй важнойсоставляющей является понимание причин болезни, а такжемеханизмов, запущенных этими причинами, которые привелик страданию. А чтобы разобраться в этом, необходимо знаниеанатомии и понимание физиологических процессов, происходящихв позвоночнике и суставах. Зачастую, говоря о проблемепозвоночника, мы забываем о том, что причиной какого-либонеблагополучия может быть, допустим, плоскостопиеили заболевание коленного сустава, т. е. патология, котораяменяет осевые нагрузки и в вышележащих суставах, вплоть дошейного отдела позвоночника. Вот почему эта глава почтиполностью посвящена строению позвоночника.Для начала поговорим о костях. Кости являются твердойопорой для мягких тканей тела и рычагами, перемещающимисясилой сокращения мышц. Они защищают головной и спинноймозг, органы грудной клетки и малого таза. Костная тканьпредставляет собой своеобразный склад минералов, содержиткрасный и желтый костный мозг, которые играют важную рольв процессе кроветворения и обмене веществ. Кости в целом,а их более двухсот (203—206) в человеческом организме, образуютскелет. Сама кость состоит из кортикальной и губчатойткани, снаружи покрыта надкостницей, или периостом. Она,как чулок, покрывает кость, в ней находятся сосуды, нервы,а также слой костеобразующих клеток, формирующих кость.Надкостницей не покрыты только суставные поверхностикости. Их покрывает суставной хрящ. Кости различаются поформе: они бывают длинные, короткие и плоские. Длинныекости имеют концы и тело (рис. 1).На поверхности кости наблюдаются различной величиныи формы возвышения, углубления, площадки, отверстия,отростки, выступы, шипы, гребни, бугры, бугорки, шероховатыелинии, вдавления и другие образования. В трубчатыхкостях между концами и телом расположена метафизарная

16 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациизона. В течение всего периода детства и юности (до 18—25 лет)и этой зоне сохраняется прослойка хряща (зона роста) —метаэпифизарный хрящ. Благодаря размножению его клетоккость растет в длину (рис. 2). Под надкостницей находитсятвердое вещество кости, образующее ее поверхностныйслой, его еще называют компактным веществом. В глубинекости — губчатое вещество, имеющее ячеистую структуру,в ячейках которого находится костный мозг. Такое строениекости в полной мере соответствует принципам строительноймеханики: обеспечение максимальной прочности принаименьшей затрате материала. Прочность кортикальнойкости составляет 1/10 прочности стали, а прочность губчатойкости — 1/10 прочности компактной кости.Кости скелета можно разделить на кости туловища, череп,кости верхней конечности и кости нижней конечности.К костям туловища относятся позвонки и кости груднойклетки, ребра и грудина. У человека 33—34 позвонка, реже35. Расположены они в виде налагающихся друг на другакостных колец, складывающихся в одну колонну — позвоночныйстолб. Последний подразделяется на следующиеотделы: шейный (семь позвонков), грудной (двенадцатьпозвонков), поясничный (пять позвонков), крестцовый(пять позвонков) и копчиковый отдел (четыре-пять по-Немного из анатомии человека 17звонков). Позвоночный столб взрослого человека имеетчетыре искривления — шейное, грудное, поясничное и крестцовое,при этом шейные и поясничные искривления, называемыелордозами, выпуклостью обращены кпереди,а грудное и тазовое искривления (кифозы) — кзади. Крометого, все позвонки делят на две группы — истинные и ложные.К истинным относят шейные, грудные и поясничныепозвонки, к ложным — крестцовые позвонки, сросшиесяв крестцовую кость, и копчиковые, сросшиеся в копчиковуюкость (рис. 3).Позвонки имеют несколько отличную форму в различныхотделах, но, не углубляясь в анатомические особенностикаждого позвонка, рассмотрим строение двух поясничныхпозвонков, а также двух верхних шейных, поскольку матушка-природасделала их абсолютно не похожими на остальные,позже вы поймете почему. Итак, сначала о шейныхпозвонках. Они настолько уникальны, что получили собственныеимена: I — атлант, держащий голову; II — осевой,на его оси вращается атлант вместе с головой. У первогошейного позвонка нет тела (рис. 4, а), он состоит из переднейи задней дужек и двух боковых масс, сверху и снизупокрытых суставными поверхностями для сочленения с черепоми нижележащим позвонком.Рис. 1. Длинная кость (большеберцоваяправая):/ — наружный слой надкостницы;2— внутренний слой надкостницы;3— эпифизы (концы); 4— метафизы(зоны роста кости); 5 — диафизРис. 2. Распил большеберцовой кости:1 — компактное вещество; 2— губчатое вещество;3 — линия метаэпифизарного хряща

18 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНемного из анатомии человека 19Для второго шейного позвонка характерен дополнительныйотросток, выступающий вверх из тела позвонка — зуб,обеспечивающий ось вращения атланту и увеличивающийамплитуду вращения головы (рис. 5). Остальные позвонкиимеют сходное строение и отличаются в основном размером.Итак, позвонок состоит из тела, дуги и отростков (рис. 6).Рис. 3. Позвоночный столб:а — вид справа; б — вид спереди; в — вид сзади;/ — шейный отдел (С) 7 позвонков; 2 — грудной отдел (Th) 12 позвонков;3— поясничный отдел (L) 5 позвонков; 4— крестцовый отдел (S) 5 сросшихсяпозвонков; 5 — копчиковый отдел (Со) 3—5 сросшихся позвонковРис. 5. Первый и второй (вид сзади справа) шейные позвонки:/ — нижний суставной отросток I шейного позвонка; 2 — верхний суставнойотросток II шейного позвонка; 3 — дугоотростчатый сустав; •4 — нижний суставной отросток II шейного позвонка; 5 — дуга II шейногопозвонка; 6 — дуга I шейного позвонка; 7— поперечный отросток;8 — зубовидный отростокРис. 4. Особенности строения первых двух шейных позвонков:а — первый шейный позвонок (вид снизу); б, в — второй шейный позвонок(соответственно вид спереди и слева); / — передняя дуга атланта;2 — суставные поверхности; 3 — боковая масса атланта; 4 — задняя дугаатланта; 5 — тело второго шейного позвонка; 6 — зубовидный отросток(чуб); 7 — дуга второго, осевого шейного позвонкаРис. 6. Поясничный позвонок:а — вид спереди; 6 — вид сбоку; в — вид сверху; / — тело позвонка;2 — ножка дуги; 3 — верхний суставной отросток; 4 — суставная поверхность;5 — остистый отросток; 6 — поперечный отросток; 7— нижнийсуставной отросток; 8 — суставная поверхность; 9 — нижняя позвоночнаявырезка; 10 — верхняя позвоночная вырезка

20 Здооовый позвоночник. Рецепты и рекомендацииТело — передняя часть позвонка — сверху и снизу ограниченозамыкательными поверхностями, обращенными соответственнок выше- и нижележащему позвонкам. Спередии с боков поверхность несколько вогнута, а сзади — уплощенная.Тела позвонков соединены между собой межпозвонковымидисками и образуют весьма гибкую колонну — позвоночныйстолб. Дуга позвонка ограничивает сзади и с боковпозвоночное отверстие. Располагаясь одно над другим, позвоночныеотверстия образуют позвоночный канал, в которомзалегает спинной мозг.На основании дуги позвонка, там, где она крепится к телу,имеются верхние и нижние вырезки. Верхняя вырезка одногопозвонка, прилегая к нижней вырезке вышележащего позвонка,образует межпозвонковое отверстие, через котороепроходят спинномозговой нерв и сосуды (так называемыйкорешок спинного мозга). Позвонок насчитывает семь отростков.Они выступают на дуге позвонка в разных направлениях.Один из них непарный, он направлен от середины дугикзади и носит название остистого отростка. Остальные отросткипарные. Одна пара — верхние суставные (или дугоотростчатые)отростки — расположена по верхней поверхностидуги. Вторая пара — нижние суставные отростки — по нижнейповерхности дуги. И третья пара отходит со стороныбоковых поверхностей дуги.На суставных отростках, как верхних, так и нижних, расположенысуставные поверхности, покрытые хрящом. Этимиповерхностями каждый вышележащий позвонок сочленяетсяс нижележащим. Таким образом, позвоночник являетсятрехопорной структурой, в которой передний опорный комплекспредставлен телами, дисками, передней и задней продольнымисвязками, а задний — дугоотростчатыми суставами,поперечными и остистыми отростками, а также связкамии мышцами между ними. В функциональном плане можноиыделить позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), кото-Немного из анатомии человека 21рый включает в себя выше- и нижележащий позвонки, межпозвонковыйдиск между ними, а также связочный аппарат,включающий в себя переднюю и заднюю продольные связки,желтую связку, межостистую, надостистую, а также поперечныесвязки позвонков. Таких сегментов в позвоночнике24 — по количеству истинных позвонков (рис. 7).Максимальная нагрузка приходится на передний отделпозвоночника, а именно на тела позвонков. В нижних отделахпозвоночника эта нагрузка наиболее значительна, поэтомутела поясничных позвонков самые массивные. Междутелами позвонков расположен межпозвонковый диск,представляющий собой сложный структурный элемент ПДС,который состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольцаи замыкательных пластин. Благодаря своей структуре дискявляется идеальным приспособлением для обеспечения опорыи движения позвоночного столба.Пульпозное ядро занимает 30—50 % площади диска и содержит70—90 % воды и коллагеновые волокна (преимущественновторого типа), не имеющие правильной ориентации(15—20 %). Фиброзное кольцо состоит из волокнистой хрящевойткани, которая расположена концентрическими слоямивокруг студенистого ядра. Волокна каждого слоя проходятпараллельно друг другу и под углом 30° к плоскостидиска. Волокна смежных слоев идут в противоположныхнаправлениях и пересекаются под углом 120°. Передняячасть фиброзного кольца, как правило, в 1,5—2 раза толщезадней.Рис. 7. Позвоночно-двигательный сегмент

22 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииЗамыкательные пластины представляют собой гиалиновыйхрящ, опирающийся на субхондральную костную ткань.Особый интерес в функционировании межпозвонковогодиска представляет изменение внутридискового давленияв зависимости от внешней нагрузки.В положении стоя внутридисковое давление, по даннымразличных авторов, колеблется в пределах 400—900 кРа, в положениисидя оно повышается примерно на 30 %, а иногдаи более (до 1500 кРа). Осевая нагрузка приводит к выпячиваниюдиска по окружности, однако не более чем на 1—2 мм.При дегенеративно-дистрофических изменениях способностьдиска воспринимать нагрузки заметно ослабевает, чтоприводит к дальнейшим нарушениям в ПДС.Фиброзное кольцо, прорастая в замыкательную пластинкутел позвонков, прочно их соединяет и одновременно удерживаетвнутри гелеподобное ядро под давлением. Из-за высокоговнутреннего давления диски как бы раздвигают телапозвонков. Межпозвонковый диск служит амортизирующими связующим позвонки образованием, обеспечивает наклоныпозвоночника во всех направлениях, удерживает позвонки отперемещения в горизонтальной плоскости и выполняет пружинящуюфункцию (рис. 8).Ядро диска имеет уникальную структуру, которая обеспечиваетвсасывание жидкости, сохраняя жидкость под давлением.С возрастом способность ядра удерживать воду ослабевает,фиброзное кольцо теряет свою эластичность, снижаетсяНемного из анатомии человека 23высота диска. В результате потери влаги диском уменьшаетсяне только гибкость, но и высота позвоночника: к 65—75 годамона уменьшается на 5—15 см.По передней и задней поверхностям тел позвонков лежатсоответственно передняя и задняя продольные связки. Приэтом волокна связок очень прочно вплетаются в фиброзноекольцо каждого диска, практически представляя с ним единоецелое (рис. 9).Обе продольные связки начинаются от I—II шейныхпозвонков и заканчиваются на уровне I—II крестцовыхпозвонков. Передняя продольная связка препятствует переразгибаниюпозвоночника. Она анатомически более плотнаяв поясничном отделе позвоночника, в отличие от заднейпродольной связки, которая, наоборот, тоньше на данномуровне. Это создает предпосылку для развития грыж дисков.Гораздо меньшую (до 20%) осевую нагрузку несет заднийопорный комплекс. Но на нем лежит другая очень важнаязадача — предотвратить запредельные по объему движенияРис. 8. Межпозвонковый дискРас. 9. Позвоночный столб:а — вид спереди, распил по линии ножек позвонковых дуг в поперечномнаправлении; б — вищ спереди; / — передняя продольная связка;2— желтая связка; 3 — ножка дуги; 4 — дуга; 5 — фиброзное кольцо;6— замыкательная гиалиновая пластина, прогнувшаяся под давлениемпульпозного ядра

24 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациии обеспечить сохранность содержимого позвоночного канала.Суставные отростки не только несут на себе осевую нагрузку,но и играют роль «направляющих» во время наклоновкорпуса. Связочный аппарат представлен межостистойи надостистой связками (рис. 10), которые крепятся к остистымотросткам и препятствуют запредельным наклонамвперед, ту же функцию несет на себе желтая связка, котораякрепится к дугам позвонков и как бы заполняет междужковоепространство.Немного из анатомии человека 25Эта связка, очень эластичная и упругая, при растяжениисокращается, как мышца, т. е. помогает распрямить спину.Такое устройство истинных позвонков обеспечивает максимальнуюгибкость позвоночнику.Итак, мы подошли к такому понятию, как позвоночныйканал. По сути, это полое образование внутри позвоночногостолба, в котором содержатся спинальный мозг и его элемент— труба, которая начинается на уровне I шейного позвонкаи заканчивается слепым копчиковым ходом. Переднююстенку ограничивают тела позвонков, покрытые задней продольнойсвязкой. Заднюю и боковые стенки ограничиваютдуги позвонков и желтая связка. Под корнями дуг имеютсябоковые межпозвонковые отверстия канала, также называемыеканалами корешков, так как через них проходят корешкиспинного мозга вместе с сопровождающими их кровеноснымии лимфатическими сосудами (рис. 11).Межпозвонковое отверстие образовано спереди смежнымителами позвонков и межпозвонковым диском, сверхуи снизу — корнями дужек, сзади — дугоотростчатыми суставами.В позвоночном канале залегает спинной мозг, которыйв шейном отделе переходит в головной мозг (рис. 12),а в поясничном заканчивается на уровне LI—L2 позвонков,образуя так называемый «конский хвост» — пучок корешковспинного мозга. Спинной мозг со своими корешками явля-Рис. 10. Позвоночный столб, вид сбоку,распил по центральной линии спереди назад:/ — передняя продольная связка; 2 — фиброзное кольцо; 3 — пульпозноеядро; 4 — межпозвонковый диск; 5 — задняя продольная связка; 6 — межпозвонковоеотверстие; 7— желтая связка; 8— межостистая связка;9 — надостистая связка; 10 — позвоночный каналРис. 11. Выход спинномозгового нерваиз межпозвонкового отверстия:/ — межпозвонковое отверстие; 2 — нерв; 3 — сустав

26 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНемного из анатомии человека 27ется основным звеном в структуре проведения нервных импульсовот органов к головному мозгу и обратно. Внешнеесдавление спинного мозга или корешка приводит к появлениюразличных проводниковых нарушений — от болей походу иннервации, снижения, выпадения чувствительностидо снижения мышечной силы или полного обездвиженияниже уровня поражения спинного мозга (рис. 13).Под последним (пятым) поясничным позвонком располагаютсякрестцовые позвонки, которые срастаются у взросло-Рис. 12. Схематическое изображение соотношения позвоночникас сегментами спинного мозга и спинномозговыми нервами,формирующими сплетения (а) и спинной мозг со спинномозговыминервами (б)Рис. 13. Зоны кожной чувствительности по сегментам спинногомозга (дерматомы)

28 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииго человека в крестцовую кость (рис. 14). Она имеет формуклина и участвует в образовании стенки малого таза.Крестец имеет переднюю и заднюю поверхности, двабоковых края, основания вершины. Основанием (широкойчастью) крестцовая кость обращена кверху. Передняя поверхностькрестцовой кости гладкая вогнутая и обращена в полостьтаза. Задняя поверхность выпуклая в продольном направлении,шероховатая. На ней имеются пять рядом идущихРис. 14. Крестцовая кость (а — вид сзади, б — вид спереди)и копчиковая кость (в — вид спереди, г — вид сзади):/ — остистые отростки; 2 — суставные поверхности; 3 — межпозвонковыеотверстия; 4 — позвоночный канал; 5— зоны сращений тел крестцовыхпозвонковНемного из анатомии человека 29сверху вниз костных гребней, образовавшихся в результатеслияния между собой остистых, поперечных и суставныхотростков крестцовых позвонков. По всему длиннику крестцовойкости следует крестцовый канал изогнутой формы,который сужается книзу. Он является непосредственнымпродолжением позвоночного канала. У вершины крестцасуставные гребни заканчиваются направленными вниз двумянебольшими выступами — крестцовыми рогами, которыеограничивают выходное отверстие крестцового канала. Набоковых поверхностях крестца имеется суставная ушковиднаяповерхность, которая сочленяется с одноименной поверхностьюподвздошной кости. Крестцовая кость у мужчиндлиннее, уже и более изогнута, чем у женщин. Количествокопчиковых позвонков может варьировать от трех до шести.У взрослого человека они срастаются в копчиковую кость,которая имеет форму изогнутой, к тому же перевернутойпирамиды, основание которой обращено вверх, а верхушка— вниз.Две тазовые кости, соединяясь сзади с крестцом посредствомдвух малоподвижных крестцово-подвздошных сочленений,а спереди лобковым симфизом, образуют прочноекостное кольцо — таз (рис. 15). Тазовая кость в раннем детскомвозрасте состоит из трех отдельных костей, соединяющихсямежду собой хрящевой тканью, — подвздошной, седалищной,лобковой. Три эти кости, соединяясь между собойпо наружной поверхности тазовой кости, образуют вертлужнуювпадину, которая является суставной поверхностью тазобедренногосустава. Пояснично-крестцовый отдел позвоночникафиксируется к тазовым костям мощными связками:передней и задней крестцово-подвздошной, крестцово-бугорной,крестцово-остистой и, пожалуй, самой мощной изних — подвздошно-поясничной. Предназначение этих связокв том, что они помогают удержать нижние поясничныепозвонки вместе с крестцом (на которые приходится всятяжесть нашего туловища, а также тяжесть тех вещей, кото-

30 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНемного из анатомии человека 31рые мы переносим, двигаем, поднимаем) на месте, препятствуяих смещению (рис. 16).Говоря о фиксации позвоночника связками, необходимоподчеркнуть важную и незаменимую роль мышц, не толькопринимающих активное участие в обеспечении двигательнойфункции позвоночника, но и стабилизирующих двигательныесегменты так называемым мышечном корсетом. Те жемышцы при возникновении какого-либо патологическогоочага (источника болевых ощущений) своим «защитным»напряжением «выключают» из движения тот сегмент, гдеимеется проблема, вплоть до ее устранения. Итак, к мышечномукорсету относят глубокие и поверхностные мышцыспины, мышцы шеи, а также мышцы брюшного пресса. Приэтом глубокие мышцы шеи и спины, несмотря на то что оникороткие (до 5—10 см у взрослого человека), являются оченьважными как для статических, так и для динамических нагрузокна позвоночник.12Рис. 15. Таз, вид спереди:/ — крылья подвздошной кости; 2— седалищные кости; 3 — лобковыекости; 4 — крестцовая кость; 5 — запирательное отверстие; 6— вертлужнаявпадина (суставная поверхность тазобедренного сустава)Рис. 16. Связки таза:а — вид справа изнутри; б — вид спереди; в — вид сзади;/ — позвоночный канал; 2 — надостистая связка; 3 — межостистая связка;4 — желтая связка; 5,11 — крестцово-остистая связка; 6,12— крестцовобугорнаясвязка; 7, 10— крестцово-подвздошная связка (передняя);8— передняя продольная; 9, 15— подвздошно-поясничная связка;13, 16— крестцово-копчиковая связка; 14 — крестцово-подвздошнаясвязка (задняя)

32 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМышц у человека, по меньшей мере, в три раза больше,чем костей, — около 600, причем это только так называемыхскелетных мышц — поперечно-полосатых, т. е. таких, которыемы когда захотим, тогда и сокращаем (или расслабляем).Скелетными они называются, в общем, правильно, хотяне все поперечно-полосатые мышцы прикреплены к костям— мимические мышцы прикрепляются к коже.Структурной единицей скелетной мышцы являются поперечно-полосатыемышечные волокна, которые образуют пучки,расположенные параллельно друг другу и связанные междусобой рыхлой соединительной тканью. Снаружи мышцаокружена соединительнотканной оболочкой.Средняя, утолщенная, часть мышцы называется брюшком.На концах она переходит в сухожильные волокна, с помощьюкоторых прикрепляется к костям скелета.По форме мышцы бывают двуглавые, трехглавые, четырехглавые,квадратные, треугольные, пирамидальные, круглые,зубчатые и камбаловидные; по направлению волокон —прямые, косые, круговые. По месторасположению выделяютмышцы туловища, головы и шеи, верхних конечностей и плечевогопояса, нижних конечностей и тазового пояса. А пофункциональности мышцы делятся на сгибатели, разгибатели,приводящие, отводящие, вращающие, поднимающие,сжимающие (напрягающие), мимические, жевательные, дыхательные.Мышцы туловища — это мышцы спины, груди и живота.Мышцы спины делятся на поверхностные и глубокие. К поверхностнымотносятся трапециевидная мышца, широчайшаямышца спины, мышцы, поднимающие лопатку, большая и малаяромбовидные мышцы, верхняя и нижняя задняя зубчатыемышцы. Соответственно мышцы спины способны наследующиедействия: поднять и сблизить лопатки, разогнуть шею,потянуть плечо и руку назад и кнутри, а также — в некоторойстепени — помогать дыханию. Глубокие мышцы спины отвечаютза вращение и выпрямление позвоночника.Немного из анатомии человека 33Мышцы груди — это наружные и внутренние межреберныемышцы, благодаря которым многие люди дышат (груднойтип дыхания). Наружные межреберные мышцы поднимаютребра при вдохе, а внутренние — опускают их при выдохе.Остальные мышцы груди связаны с плечевым поясом и верхнейконечностью — это большая и малая грудные мышцы,подключичная мышца, передняя зубчатая мышца. Все ониподнимают руку, приводят ее и вращают кнутри, оттягиваютлопатку вперед и вниз, тянут вниз ключицу.Мышцы живота — наружные и внутренние косые, поперечныеи прямые, а также квадратные мышцы поясницы.Прямые мышцы живота сгибают туловище вперед, косые —обеспечивают наклон в сторону.Мышцы плечевого пояса — дельтовидная, надостистая,подостистая, малая и большая круглые подлопаточные —окружают плечевой сустав и обеспечивают различные движенияв нем. Мышцы руки подразделяются на мышцы плеча(двуглавая, или бицепс, клювовидно-плечевая, трехглаваяи плечевая), предплечья (передние и задние) и мышцы кисти,расположенные на ладонной поверхности. На тыльной поверхностикости проходят только связки мышц-разгибателей,расположенных на предплечье.Мышцы бедра подразделяются на три группы: переднюю,заднюю и приводящую. К передней группе относится четырехглаваямышца бедра — главный разгибатель в коленномсуставе; задние мышцы сгибают голень в коленном суставеи осуществляют разгибание в тазобедренном суставе; приводящиеи отводящие — осуществляют приведение и разведениебедер.Мышцы голени тоже состоят из трех групп: передние мышцы— это разгибатели стопы и пальцев, задние — сгибатели,и среди них мощная трехглавая (икроножная) мышца, котораяприкрепляется к пяточной кости ахилловым сухожилием; ещеимеются наружные (малоберцовые) мышцы, совершающиесгибание стопы с опусканием ее внутреннего края.2 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

34 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМышцы работают рефлекторно: в ответ на механическое,химическое и физическое раздражения в мышцах возникаетвозбуждение — и они сокращаются. Но. мышцы никогдане бывают полностью расслаблены, даже в состоянии покояим свойственно некоторое напряжение — тонус — благодаряредким импульсам, поступающим в них из центральнойнервной системы.На анатомии нижних конечностей подробно останавливатьсяне будем, но минимально восстановим в памятишкольные знания, поскольку правильная ось ноги, походкаоказывают значительное влияние на процессы, происходящиев позвоночнике — от шеи до крестца. Нога человека, илинижняя конечность, состоит из бедренной кости, двух костейголени и костей стопы. Бедренная кость — самая длиннаяи толстая из всех трубчатых костей скелета человека. Как всетрубчатые кости, она состоит из тела и двух концов. Ближнийконец кости, или медиальный, более сложен по своему строению,в нем выделяют головку и шейку, которые располагаютсяпод углом к телу кости. При различных патологическихсостояниях, как врожденных, так и приобретенных (переломшейки бедра), этот угол может изменяться, вызывая чащевсего укорочение конечности. Бедренная кость вместе с большеберцовойкостью и надколенником образуют коленныйсустав. Коленный сустав достаточно сложен по строению,и замыкательные пластинки суставных поверхностей не совпадают,а дополняются двумя внутрисуставными серповиднымихрящами — менисками. В каждом коленном суставе ихдва — внутренний и наружный. Они выравнивают несоответствиемежду мыщелками бедра и большеберцовой кости.Малоберцовая кость — вторая кость голени — не участвуетв образовании коленного сустава и практически не несетосевых нагрузок, но принимает активное участие нижнимсвоим концом в формировании вилки голеностопного сустава.Кости стопы состоят из костей предплюсны: таранной,пыточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных,Немного из анатомии человека 35пяти плюсневых костей и фаланг пальцев. Благодаря связочномуаппарату, который натягивает стопу подобно тетивелука, стопа изгибается, формируя продольные и поперечныесводы, играя важную роль амортизатора при ходьбе и бегечеловека.Методы обследованияНаиболее доступным методом обследования является осмотр.Если нижнее белье не мешает осмотру, его можно оставить.В первую очередь необходимо обратить внимание на осанку,симметричность плечевого пояса, перекосы таза, формуи контуры талии, деформации туловища и конечностей. Чтобылегче ориентироваться в направлениях движения деформацийи т. п., была принята трехмерная система координат,проходящая через тело в разных плоскостях.Сагиттальная плоскость (от латинского «сагитта» — стрела)делит тело на правую и левую половины. В этой плоскостипроисходит сгибание (наклон вперед) и разгибание позвоночника(наклон назад). В сагиттальной плоскости расположеныфизиологические изгибы позвоночника — кифозыи лордозы, которые могут соответствовать возрастной нормеили быть излишне либо недостаточно выраженными.Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднююстороны. Во фронтальной плоскости происходят наклонытуловища вбок. Искривление позвоночника во фронтальнойплоскости и асимметрия правой и левой частей тела — явныйпризнак патологии опорно-двигательного аппарата. Нарушенияосанки во фронтальной плоскости часто сочетаютсяс косым положением таза.В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонковпри поворотах туловища. При патологии опорно-двигательногоаппарата в горизонтальной плоскости может быть2*

36 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииповернут таз вместе с прикрепленным к нему поясничнымотделом позвоночника (скрученный таз). Скручивание позвоночникав горизонтальной плоскости — отличительныйпризнак сколиотической болезни.Конечно же, пассивное положение больного чаще всегосвидетельствует о тяжелой травме или поражении спинногомозга, осложнившихся параличом. Вынужденное положениебольного зачастую позволяет предположить то или иноезаболевание. Так, например, выраженный поясничный лордозв вертикальном и горизонтальном положениях характерендля больных с контрактурой тазобедренного сустава.Такие вынужденные положения тела называют компенсаторными,приспособительными или патологическими установками.Патологические установки могут быть связаныс реакцией на боль или являться результатом искривлениядиафиза кости. Контрактура (ограничение активных и пассивныхдвижений в суставе) и анкилоз (полная обездвиженностьсустава) могут быть сгибательными, разгибательными,приводящими и отводящими. Правильно сориентироватьсяв этом помогает знание нормальных осей верхних и нижнихконечностей. Нормальная ось верхней конечности проходитчерез головку плечевой кости, головку лучевой кости и головкулоктевой (рис. 17, а). Отклонение предплечья в локтевомсуставе кнутри называют варусной деформацией,кнаружи — вальгусной. Так же называют двустороннююдеформацию нижних конечностей — Х- или О-образную(рис. 17, б). Ось позвоночника правильнее измерять припомощи отвеса (рис. 18). Важное значение имеет измерениеобъема движений в каждом суставе, объема и длины конечностей.В этой книге, не углубляясь в рассмотрение нормальныхпоказателей этих измерений, мы обращаем вниманиена равномерное развитие конечностей. Здесь применимфилософский тезис: «Все познается в сравнении». В нормеразница длины конечностей не должна превышать 5 мм,объем движений слева и справа должен быть одинаковым.Немного из анатомии человека 37/ 2 3бРис. 17. Ось верхней конечности (а) и ось нижней конечности (б):1 — нормальная (правильная); 2— вальгусная деформация;3 — варусная деформация

38 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииРис. 18. Измерение.оси позвоночника при помощи отвесаОбъем (окружность) конечности измеряется сантиметровойлентой на симметричных участках и должна быть примерноодинаковой. Если разница превышает 0,5 см, то даннаяситуация требует коррекции, и в таком случае следует обратитьсяк специалисту, который разберется в причинах деформациии подберет правильное лечение.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля каждого конкретного больного объем обследованийдолжен быть определен индивидуально, при этом всегдаЖ1ИШСЛЫ1О назначать исследования, обладающие наиболь-Немного из анатомии человека 39шей информативностью для решения конкретной диагностическойзадачи.Обзорная рентгенография (стандартная спондилография)является базовым методом лучевого обследования и проводитсяв положении лежа в двух проекциях. Обследованиевыполняют с максимальным захватом всего позвоночника,а на переднезадней рентгенограмме — такжеи крыльев подвздошных костей. Центрация рентгеновскоголуча обычно проходит на интересующем участке.Метод позволяет:• оценить состояние позвоночника (наличие дегенеративныхизменений тел позвонков, суставных отростков— остеохондроз, спондилоартроз, деформирующийспондилёз, наличие дисплазий и аномалий развитияпозвоночника);• рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальнойи сагиттальной плоскостях, ориентировочнооценить величину торсии (патологической ротации) позвонков(спондилолистез, спондилолиз, сколиотическаядеформация);• ориентировочно оценить состояние паравертебральныхтканей;• определить степень зрелости скелета (по тестам Риссераи состоянию апофизов тел позвонков);• ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.Компьютерная томография (КТ) наиболее информативнадля оценки костной структуры позвонков в ограниченномчисле (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всегов задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных,остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральныхтканей на уровне зоны интереса. В сочетаниис контрастной миелографией (КТ + миелография)метод используется для оценки проходимости ликворныхпутей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно,спинного мозга в зоне интереса.

40 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМагнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее информативнадля:• визуализации спинного мозга, его резервных пространств(субарахноидального и эпидурального), позвоночногоканала в целом и на уровне зоны интереса (поперечныеслайсы);• визуализации дисков;• раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторныминарушениями в позвоночнике и не выявляемойдругими методами лучевой диагностики;• оценки состояния паравертебральных тканей.Функциональные рентгенограммы — выполнение переднезаднихи боковых спондилограмм при максимально допустимыхдвижениях: во фронтальной плоскости — при боковыхнаклонах, в сагиттальной — при сгибании и разгибании. Используетсядля определения естественной мобильности позвоночникаи уточнения нестабильности позвоночно-двигательныхсегментов (ПДС).Рентгенотомография — выполнение послойных рентгенологическихсрезов позволяет уточнить характер патологическихизменений в позвонках и паравертебральных тканях,оценить структуру позвонков.Спондилоурография — сочетание спондилографии с одновременнымконтрастированием мочевыводящих путей.Обычно используется при подозрении на сопутствующуюпатологию мочевыделительной системы у детей с врожденнымипороками позвонков. Одновременная оценка состоянияпозвоночника и мочевыводящих путей позволяет снизитьобщую лучевую нагрузку при исследовании.Миело(томо)графия — исследование позвоночного каналас введением в субарахноидальное пространство контрастныхвеществ позволяет:• визуализировать субарахноидальное пространство и определитьего проходимость;• ориентировочно визуализировать спинной мозг;Немного из анатомии человека 41• выявлять экстрадуральные и экстрамедуллярные образования,нарушающие проходимость ликворных путей.Эхоспондилография (ЭСГ) — ультразвуковое исследованиепозвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим дляпренатальной диагностики пороков развития позвоночника,используется также для ориентировочной оценки состоянияпозвоночного канала.Эпидурография — исследование позвоночника и позвоночногоканала с введением контрастных веществ в эпидуральноепространство.Веноспондилография (ВСГ) — исследование позвоночникас контрастированием эпидуральных и паравертебральныхвенозных путей. Контрастное вещество вводят в костныеструктуры позвонка (обычно — в остистый отросток). Оцениваютсостояние венозных эпидуральных сплетений. Методможет использоваться для раннего выявления объемных образованийэпидурального пространства.Радиоизотопное сканирование скелета — исследование активностиметаболических процессов в костной ткани путемрегистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата(РФП); позволяет обнаружить патологические костныеочаги с активным метаболизмом (воспалительные, некоторыеопухоли).Дискография — контрастное исследование межпозвонковогодиска. В настоящее время используется при полисегментарныхдископатиях как провокационный тест для выявлениясегмента — причины болевого синдрома.Таким образом, в зависимости от диагностической задачизначимость того или иного метода исследования существенноменяется:• для определения типа и величины деформации позвоночника— наиболее информативны стандартная спондилография,спондилоурография;• для оценки структуры костных элементов позвоночника— КТ, рентгенотомография;

42 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациидля оценки состояния дисков — МРТ, дискография;для визуализации спинного мозга и его резервных пространств— МРТ, КТ-миелография, миелография, эпидурография;для пренатальной диагностики заболеваний позвоночникаи его ориентировочной визуализации у детей младшеговозраста (скрининг) — ЭСГ;для выявления гемодинамических нарушений в позвонках— МРТ;для раннего выявления солидных и системных опухолевыхпоражений позвоночника (дорентгенологическаястадия), оценки их распространенности по позвоночнымсегментам и костной системе — радиоизотопноесканирование, МРТ;для оценки эпидурального и паравертебрального венозногобассейна — ВСГ;для оценки состояния паравертебральных тканей — МРТ,КТ, рентгенотомография.Глава 2Давайте поговоримо движении

Как рождается движениеСпособность человека совершать любые движения определяетсяего физическими качествами, к которым относятся:• сила — способность преодолевать внешнее сопротивлениеили противодействовать ему;• быстрота — способность проявлять максимальную скоростьдвижений;• выносливость — способность продолжать какие-либо действияв течение длительного времени и без снижения эффективности;• ловкость — способность овладевать новыми движениями,а также быстро переходить к другим движениям, когдаэтого требует изменившаяся ситуация;• гибкость — способность выполнять движения с определеннойамплитудой.Движения позвоночника — это комбинация сдвигов, наклонови поворотов, хотя каждый отдельный позвоноквносит в них очень малую лепту. Однако их взаимное расположениеприводит в конечном итоге к невероятной подвижностив широком диапазоне. Именно благодаря строениюпозвоночника мы можем отклониться назад, статьв положение «мостик» или подстричь ногти на ногах. Может,это и не всем под силу, но, по крайней мере, большинству.Классическая схема движений в ПДС White andPanjabi приведена на рис. 19.Она наглядно представляет три оси вращения. Сдвиг(скольжение, смещение) — самое ограниченное из всех движенийпозвоночника. Верхний позвонок может сдвигатьсякрест-накрест (вперед-назад или из стороны в сторону) относительнонижележащего, но диапазон этих движений совсемнезначительный. Сдвиг — это, скорее, вспомогательноедвижение, позволяющее позвонку принять наилучшую позициюдля основного движения; оно как бы подготавливает

46 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациипозвонки (рис. 20) к более опасным движениям — наклонами поворотам. Когда мы наклоняемся, чтобы достать рукамидо пальцев ног, каждый из позвонков поочередно двигаетсявперед, надавливая на нижний позвонок и приводя вышележащийпозвонок в наилучшее положение для наклона.Смещение придает движениям всех живых существ плавность.В суставах пожилых людей, с дрожащей походкой,Рис. 19, Схема движения в позвоночно-двигательном сегментеРис. 20. Сдвиг — смещение вышележащего позвонка«•тиоптчи.мо нижележащего в норме не превышает 3 ммДавайте поговорим о движении 47почти не происходит скольжения. Важно, чтобы позвонокмог скользить в любом диапазоне, как у людей со здоровымпозвоночником. Слишком большая или, наоборот, ограниченнаяамплитуда скольжения может привести к самымпечальным последствиям. Именно с неправильного скольжениячаще всего начинаются дальнейшие дегенеративныеизменения в позвоночнике: вы сразу этого не заметите,однако почувствуете, что спина зажата, более ограниченав движениях, которые даются большим трудом. Подобныеощущения вызваны недостаточностью вспомогательногодвижения. Иными словами, вы сразу почувствуете себяскованным. Другая крайность — нестабильность сегментапозвоночника, вызванная чрезмерным смещением. Онастановится очевидной при наклоне, когда верхний позвоноксоскальзывает с нижележащего. Обычно это называютнестабильностью в сегменте, причина которой — ограничениеподвижности соседнего позвоночного сегмента. Принормальной подвижности сегмента все позвонки поворачиваютсяна дисках, содержащих внутри жидкость, а фиброзныестенки дисков удерживают их на месте. Когда верхнийпозвонок смещается относительно центральной оси,фиброзное кольцо напрягается и тормозит движение. Принаклоне вступает в действие еще один тормоз — давлениежидкости ядра диска. При наклоне вперед — а это самоераспространенное наше движение — ядро плавно смещаетсяк задней части диска (рис. 21). Если бы стенка не былатакой жесткой, она в этом месте деформировалась бы.Но стенка очень прочная и поэтому поглощает большуючасть давящей силы. Давление внутри диска делает переплетениеволокон еще более прочным. В таком состояниидиск предотвращает расхождение двух смежных позвонковпри наклоне.Само строение позвоночника обусловливает распределениевертикальной нагрузки на передние и задние отделы как8:2, т. е. 80 % нагрузки приходится на тела позвонков и дис-

48 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациики, а 20 % — на дугоотростчатые суставы и межсуставнуючасть дуги (рис. 22). Если передние отделы устроены так,чтобы воспринимать компрессионные нагрузки и сопротивлятьсяим, то задние отделы в основном сопротивляютсясилам растяжения (рис. 23).Хотя человеческая спина достаточно сильна, наклонывперед с последующим разгибанием — это своеобразнаяугроза ее физическому состоянию. Наклон становится возможнымеще и благодаря некоторым анатомическим особенностям,действующим в качестве тормоза, предохраняю-Рис. 21. Смещение ядра диска кзади во время наклона вперед20%Давайте поговорим о движении 49щего нас от падения, когда мы наклоняемся вперед. Первыйиз этих анатомических механизмов мы уже обсуждали: этопрочная и в то же время эластичная структура межпозвонковогодиска, связывающая тела позвонков. Благодаря ейдвижение сегмента вперед контролируется примерно на29%. Когда сегмент соскальзывает вперед, жестко переплетенныеволокна замедляют его первоначальное движение.Когда позвоночный сегмент затем наклоняется вперед и зазорымежду позвонками увеличиваются, те же самые диагональнопереплетенные волокна осаживают их назад. Однакопри наклоне более важную роль играет задний комплекспозвоночника. Дугоотростчатые суставы вносят в это своюлепту двумя способами: с помощью наклонных «стопорныхмеханизмов», образованных поверхностями суставов, и с помощьюудивительно прочных суставных капсул. Если смотретьсбоку, нижняя суставная поверхность скошена вверхпо направлению к переднему комплексу позвоночника.Это означает, что при наклоне верхняя суставная поверхностьдолжна двигаться не только вперед, но и вверх. В позвоночникенарастающее напряжение мягких тканей постепенноостанавливает верхний позвонок; к этому моментусуставные поверхности плотно прижаты друг к другу, а желтаясвязка и суставная капсула натянуты до предела. ЭтоРис. 22. Распределение осевой нагрузки на позвоночникмежду передними и задними структурамиРис. 23. Задние опорные структуры,противостоящие силам растяжения

50 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииудивительный механизм, в котором действия костей и мягкихтканей дополняют друг друга. Когда мы наклоняемсядальше, верхний позвонок тоже наклоняется, опираясь насвой передний край, а его отростки направлены вверх. Этотвторой этап движения ограничивается главным образомсуставными капсулами. Они сдерживают движение примернона 39%. Желтая связка вносит свои 13% на начальномэтапе. В целом дугоотростчатые суставы на 52% ограничиваютнаклон вперед. Поскольку сдвиг вперед недостаточноконтролируется, то безопаснее всего при сгибании округлятьспину, чтобы задействовать контролирующие наклонмеханизмы. Это позволит одновременно ограничить и наклон,и сдвиг. Неудивительно, что они выдерживают удвоенныйвес человеческого тела. Связки дугоотростчатого суставаконтролируют исключительно наклон сегмента вперед,а не его скольжение. Контроль же за скольжением оченьважен: если оно чрезмерно (так называемый сдвиг вперед),то в общее движение сегмента вносится элемент нестабильности.Все сегменты должны избегать сдвига, потому что еговозможные последствия разрушительны. И неспособностьконтролировать наклон вперед как раз и позволяет сегментучрезмерно Сдвинуться. Процесс протекает приблизительнотак. В начале наклона происходит первоначальное скольжениепримерно 2 мм, после чего дугоотростчатые суставыего останавливают. При продолжении наклона суставыразъединяются по мере того, как отростки позвонка поднимаютсявверх и расходятся, оставляя щель между двумясуставными поверхностями. Однако, поскольку отростокпозвонка отошел, весь позвонок может скользить впереддальше, пока опять не включится костный замок. Инымисловами, более глубокий наклон приводит к более сильномусмещению. Кстати, именно наклон вперед должны ограничиватьсуставные капсулы и желтая связка, в то время какмногораздельная мышца, глубокая внутренняя мышца спины,его активно контролирует (рис. 24).Давайте поговорим о движении ,51Итак, мышцы, сокращаясь посредством систем рычагов,заставляют наше тело двигаться, и именно они позволяютпридавать ему различные положения. Мышцы играют значительнобольшую роль, чем можно себе представить, какв поддержке скелета в вертикальном положении, так и в контролесинхронизации всех его движений, формируя так называемыйдвигательный стереотип. Без динамической поддержкимышц мы не могли бы ни стоять, ни сидеть. Ранее мыуже говорили о мышечном корсете, т. е. о мышцах, принимающихактивное участие в движениях позвоночника. Теперьмы поговорим о том, как они это делают.Мышцы брюшного пресса очень важны при сгибаниипозвоночника и обеспечивают наклоны вперед (прямаямышца живота) и скручивания (косые мышцы живота).Работая в изометрическом режиме, эти мышцы формируютталию и плоский живот, что приводит к усилению внутрибрюшногодавления. Сильный пресс стабилизирует позвоночникдвумя способами: во-первых, сильное сокращениемышц живота и спины как бы поднимает позвоночник вверх(попробуйте сдавить воздушный шар посредине, он будетвытягиваться в оба конца); во-вторых, создавая сильноевнутрибрюшное давление, оно препятствует смещению телпозвонков кпереди. При наклоне мышцы работают в двухРис. 24. Капсула сустава (7) и желтая связка (2),ограничивающие наклон вперед

52 Здоровый позвоночник. Реиепты и рекомендациинаправлениях; мышцы живота, сокращаясь, сгибают позвоночникна манер тетивы лука; связочный аппарат и мышцыспины, постепенно расслабляясь, как бы разрешают совершитьданный вид движения, при этом четко ограничиваякак избыточное сгибание, так и скольжение. Особая рольв контроле за наклоном отводится поперечно-остистоймышце (средний слой ее составляют порции многораздельноймышцы), которая, начинаясь у остистого отростка,косо спускается вниз, перебрасываясь через два, три, четырепозвонка, крепится к поперечным отросткам и вплетаетсяв капсулу дугоотростчатых суставов (рис. 25).Разгибание осуществляется путем содружественного сокращениямышц спины, таких как поперечно-остистая,межостистая и, конечно же, мышца — разгибатель спины(m. erector spinae), а также поперечной мышцы живота.Последняя, сокращаясь, повышает внутрибрюшное давлениеи помогает тем самым распрямить позвоночник. Примероммогут служить тяжелоатлеты: при подъеме тяжести онипользуются поясом штангиста, который страхует именнопоперечную мышцу. Говоря о разгибании и прогибах назад,хотелось бы обратить внимание на несколько заслуживающихвнимание моментов: во-первых, отдельные части мно-Давайте поговорим о движении 53гораздельной мышцы крепятся к капсулам дугоотростчатыхсуставов и при сокращении оттягивают капсулу кверху, предотвращаятем самым ее ущемление между суставными отростками.Во-вторых, необходимо отметить важную рольжелтой связки, являющейся уникальной в своей способностисокращаться, как мышца, и разгибать позвоночник. Считаетсятакже, что желтая связка при наклоне вперед смещаеткапсулы дугоотростчатых суставов кпереди, препятствуя ихущемлению. Эти нюансы несут особую смысловую нагрузку,так как они играют важную роль в патогенезе заболеваний,о которых пойдет речь ниже.Наклоны в стороны осуществляются благодаря сокращениюмежпоперечных мышц (крепятся к поперечнымотросткам) соответствующей стороны при непосредственномучастии опять-таки многораздельной мышцы. Скручиваниетуловища вокруг своей оси обеспечивает самыйглубокий слой поперечно-остистой мышцы — мышцывращателя(mm. rotatores) при непосредственном контролеи помощи многораздельной мышцы спины.Управление движениемРис. 25. Многораздельная мышца (/) и желтая связка (2)Итак, совершенно очевидно, что опорно-двигательный аппаратчеловека — разумно устроенный, самовосстанавливающийся(на определенных этапах) механизм, способныйперемещать наше тело и другие предметы в пространстве.Но одной способности мало — необходимо, чтобы кто-тоэтими движениями управлял. Все движения можно разделитьна произвольные и непроизвольные. Произвольные,или сознательные, движения модулируются в коре головногомозга, в центрах движения, и направлены на решениеопределенной двигательной задачи, например движения,они обеспечивают перемещение тела в пространстве (ходьба,

54 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациибег, плавание, прыжки и т. п.). К наиболее сложным движениямотносятся так называемые специальные движения —трудовые, спортивные, танцевальные. Но в их формировании,регуляции и осуществлении участвует не только кораголовного мозга, а все уровни нервной системы: это и спинноймозг, и различные образования головного мозга (корыи подкорковых центров), периферические нервы. К простым,или непроизвольным, движениям мы относим рефлекторныедвижения, например отдергивание руки при прикосновениик горячему предмету. Становление и совершенствование движенийпроисходит под влиянием обучения и постоянныхтренировок. У новорожденных практически отсутствуютпроизвольные движения, но на базе врожденных рефлексов(сосательного, поискового и др.) развиваются другие двигательныереакции, например в определенном возрасте ребенокначинает ползать, затем пытается сидеть, вставать наножки. Устойчивые двигательные навыки приобретаются импри постоянных тренировках. В процессе (в образовании двигательногонавыка) можно выделить три стадии: первая — генерализованная— характеризуется широким распространениемвозбуждения и вовлечением в работу всех групп мышц,втом числе и ненужных. Во второй стадии процессы возбужденияи торможения концентрируются в моторных зонахи координация различных элементов движения улучшается;таким образом формируется так называемое двигательноеумение. Движения получаются хорошо, но ведущую роль всеже играет мышление. Постепенно данное движение становитсяпривычным, и наступает третья стадия — образуетсядвигательный стереотип, действия теперь совершаются автоматическии отличаются высокой степенью координации.Это и есть двигательный навык. Со временем на основе однихдвигательных навыков можно приобретать новые, болеесложные двигательные умения, которые, в свою очередь,тоже становятся двигательными навыками, и т. д. В результатечеловек, например спортсмен, цирковой гимнаст и т. п.,Давайте поговорим о движении , 55способен совершать настолько сложные и быстрые движения,что это становится его профессией. В координациидвижений, т. е. в обеспечении согласованной деятельностиразличных групп мышц, участвуют различные отделы центральнойнервной системы. Схематически управление произвольнымидвижениями может быть представлено следующимобразом: задачи и цель двигательного действия формируютсяв процессе мышления, что определяет направленность вниманияи усилий человека. Двигательный анализатор обеспечиваетдинамику и взаимосвязь мышечных сокращений,участвует в пространственной и временной организации двигательногоакта. Вестибулярный анализатор взаимодействуетс двигательным анализатором при изменении положениятела в пространстве и отвечает за равновесие тела. Зрениеи слух участвуют в ориентировке и коррекции двигательныхреакций. Что касается простых рефлекторных движений,наверное, все помнят из школьного курса рефлекторнуюдугу, включающую в себя рецептор, чувствительный нерв,спинной мозг, двигательный нерв и мышцу, — при ударе поколену возникает безусловный сухожильный рефлекс, и оноразгибается. Безусловные врожденные рефлексы со временемпревращаются в условные. Например, ребенок перестаетпроизводить сосательные движения, если поднесенныйк его губам предмет несъедобен. И хватательный рефлекс современем становится избирательным, т. е. хватает он не всеподряд, а только то, что ему нужно. Расстройство движенийможет развиваться не только из-за патологий опорно-двигательногоаппарата, но и при поражениях центральной нервнойсистемы. Может наблюдаться даже нарушение чувствительности,например глубокой чувствительности ног:пациент плохо чувствует опору при ходьбе и в слабо освещенномпомещении или с закрытыми глазами не может прямопередвигаться, его походка становится неуверенной и шатающейся.Это обусловлено расстройством функционированиядвигательных центров, которые для своей нормальной работы

56 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациидолжны постоянно по путям глубокой чувствительностиполучать информацию о движении тела и его частей в пространстве.Энергообеспечение движенияЭта глава, наверное, самая сложная в книге, поскольку речьпойдет об обмене веществ, а это уже биохимия. Биохимия —очень сложная наука и преподается в мединституте достаточнодолго.В живом организме различные вещества постоянно взаимодействуютс окружающей средой. Из окружающей средыс пищей организм получает питательные вещества для построениясобственных тканей и энергообеспечения, т. е. топлива.Чтобы топливо могло сгореть, необходим кислород,ради его получения мы дышим. Благодаря этому в каждойклетке организма происходит обмен веществ. Основным топливомдля мышечного сокращения является химическоесоединение, называемое АТФ (аденозинтрифосфорная кислота).Это соединение в живом организме существует миллисекунды,и запасы его невелики, поэтому существуютмеханизмы его восполнения. Следует подчеркнуть, что интенсивныетренировки не увеличивают запасов АТФ, а влияютна механизм ее распада и восстановления. Существуеттри источника восполнения запасов АТФ — креатиновыйпуть, лактатный и аэробный. Креатиновый путь — это самыйбыстрый путь выделения АТФ. Этот механизм не требуеткислорода и не дает побочных продуктов распада. Однако онне обеспечивает больших запасов АТФ — выработанной АТФхватает на 30 секунд работы мышц. Лактатный путь тожене требует кислорода. Расходуются запасы гликогена, накопленныев мышцах и печени. Лактатный путь неэкономный,он вызывает накопление молочной кислоты в организмеДавайте поговорим о движении 57и приводит к сдвигу РН в кислую сторону. Этот путь являетсяосновным при выполнении силовых и скоростно-силовыхнагрузок в течение относительно короткого временного отрезка.Выработанной АТФ при этом хватает на две-три минутыработы, а иногда и на большее время. К тому же запасыгликогена в мышцах заметно увеличиваются при тренировках.Аэробный путь синтеза АТФ запускается не сразу, а помере поступления кислорода к мышцам. Возможности этогомеханизма зависят напрямую от системы дыхания и кровообращения.Топливом для этого пути синтеза АТФ являютсябелки и жиры организма, а также многие ферменты, коферменты,различные кислоты, т. е. расходуются собственныезапасы организма. При этом отсутствует накопление молочнойкислоты, практически полностью отсутствуют побочныепродукты распада. Таким образом, все физические нагрузкиможно подразделить на два вида: анаэробные и аэробные.Анаэробные нагрузки — это те нагрузки, при которых используютсякреатиновый и лактатный пути синтеза АТФ без участиякислорода, т. е. это короткие и мощные нагрузки (бег накороткие дистанции, подъем тяжестей и т. д.). При такойтренировке происходит наращивание мышечной массы,не оказывающей, однако, положительного влияния на сердце,сосуды и легкие. Наоборот, сердечно-сосудистая и дыхательнаясистемы при мощных анаэробных нагрузках как быполучают удар под дых, что может приводить к гипертонии,стенокардии и другим заболеваниям. Аэробные нагрузки — этофизические упражнения небольшой или средней степениинтенсивности, выполняемые в течение довольно длительноговременного отрезка. К ним можно отнести бег, плаванье,ходьбу на лыжах. В конце 80-х годов появилась ритмическаягимнастика под музыку — аэробика. При таком виденагрузок мышцы гипертрофируются гораздо меньше, чемпри анаэробной нагрузке, но существенно повышается ихвыносливость, а также возрастают возможности других системорганизма. Больше аэробные нагрузки влияют на сердеч-

58 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииную мышцу, увеличивая ее в объеме, а при значительныхаэробных перегрузках возможна патологическая гипертрофиямиокарда, что чревато нарушениями сердечного ритма.Возможности использовать аэробный путь энергообеспеченияу каждого человека различны. Тренировки, особеннов видах спорта, требующих выносливости, увеличивают возможностьв два-три раза и более. Для измерения возможностейиспользовать аэробный путь синтеза АТФ применяютвелоэргометр, тредмил-тест, при которых изменяется максимальноепотребление кислорода. После регулярных занятийаэробными нагрузками в течение двух-трех месяцев у среднегочеловека максимальное потребление кислорода увеличиваетсяв два раза.Функциональные пробыДавайте поговорим о движении 59Правильная форма позвоночника, хорошая осанка обеспечиваютсяв первую очередь статической силовой выносливостьюмышц спины, живота и боковых поверхностей туловища(мышечный корсет). При этом мышцы должны бытьне просто сильными, а гармонично развитыми, способнымии длительно удерживать туловище в правильном положении,и расслабляться, растягиваться во время сокращений мышцантагонистовво время движений. Спастически сокращенные,или слабые, растянутые, мышцы нарушают нормальноеположение позвоночника и вызывают нарушение осанки.Тут как нельзя лучше для показательного примера подходитплохо натянутая палатка, которая выглядит кривой и кособокойиз-за неравномерно натянутых растяжек. Точно так жестрадает и позвоночник при слабости и неравномерностиусилий, прикладываемых мышцами спины. Для оценки состояниямышечного корсета выполняется несколько проб.Все очень просто — необходим лишь секундомер. Секундомерможно выключить, если у вас начали дрожать мышцы,а туловище или ноги раскачиваться. Ориентировочная нормаудержания любой из статических поз составляет три-пятьминут для взрослых, две-четыре минуты для подростков от12 до 15 лет, одна-две минуты — для детей 7—11 лет.Мышцы живота. Лежа на спине с фиксированными ногами,руки на поясе, человек должен медленно, в темпе примерно15 раз в минуту, сесть и вернуться в исходное положение.Туловище и голову при этом держать прямо. Нормативдля взрослых и старших детей — 25—30 движений, для детей7—11 лет— 15—20 движений.Мышцы боковых сторон туловища. Этот вид теста применяетсячаще для детей с боковыми искривлениями туловища(сколиоз). Ребенок ложится на бок поперек кушетки илина край дивана так, чтобы верхняя часть туловища до подвздошныхгребней находилась на весу, руки на поясе, ногификсированы.Мышцы спины. Положение на кушетке или диване такоеже, как и в предыдущем тесте, только лежа на животе.Результаты функциональных проб следует учитывать приподборе упражнений: слишком сильные мышцы следует расслаблять,а слишком слабые — укреплятьГибкость позвоночника. При наклоне вперед человек с правильнойосанкой должен суметь, не сгибая коленей, достатьпальцами рук до пальцев ног, сидя положить подбородок наколени. При наклоне назад (стоя, с прямыми ногами) следуетдостать пальцами рук до середины бедра. При наклонев сторону (не наклоняя туловища вперед и не поворачиваяего) — достать пальцами до боковой поверхности ноги науровне подколенной ямки. Для оценки суммарной подвижностивсех сегментов в горизонтальной плоскости надо сестьверхом на стул или скамейку, чтобы исключить поворот ноги таза, и повернуть туловище и голову, посмотрев в сторонуи назад. В норме сагиттальная плоскость головы (в общем,нос) должна повернуться на 110 градусов.

60 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНормальная гибкость позвоночника у детей младшеговозраста больше, чем у подростков и взрослых людей. Например,расстояние между остистым отростком VII шейногопозвонка и вершиной межъягодичной складки принаклоне назад у детей 7—11 лет должно уменьшаться примернона 6 см, у детей 12 лет и старше — на 4 см (хотя самоэто расстояние у более взрослых детей увеличивается вместесо всем телом).Загружать голову нормами подвижности позвоночникане стоит. Гораздо важнее другой аспект — необходимо обратитьвнимание на то, чтобы гибкость не намного отклоняласьот нормы в ту или иную сторону. Особенно необходимообратить внимание на асимметрию при наклонахтуловища вбок и поворотах в сторону. Различие в объемеэтих движений говорит о нарушениях осанки, сколиозе.Ограничение подвижности позвоночника — явный признакнарушений, однако и чрезмерная гибкость, особенно в сочетаниисо слабыми мышцами, не менее опасна для позвоночника,чем ограниченная подвижность.Глава 3Остеохондроз

Под остеохондрозом принято понимать процесс дегенеративногопоражения позвоночника, в основе которого лежитдегенерация межпозвонкового диска с последующимвовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковыхсуставов и связочного аппарата позвоночника. В основепроцесса лежит нарушение эластичности (или старение)межпозвонкового диска, в результате которого он утрачиваетжидкость, внутридисковое давление снижается и дисккак бы проседает. Человек является единственным млекопитающим,жизнедеятельность которого связана с прямохождением,т. е. позвоночный столб во время движениярасположен не горизонтально, а вертикально, в связи с чеммежпозвонковые диски, призванные обеспечивать амортизационнуюспособность позвоночника и его гибкость,испытывают значительные перегрузки. К этому добавляютсяподъем тяжестей, некоординированные движения,тряска и езда в транспорте с резкими остановками и стартамиплюс слабый мышечный корсет, который призван предохранятьпозвоночник от перегрузок, — и результат: «эпидемия»остеохондроза. Поражая в основном трудоспособнуючасть населения, остеохондроз приводит к значительнымтрудопотерям.Итак, в первой стадии процесса появляются позвоночныесегменты, в которых ядро диска несколько утратило своюспособность удерживать жидкость, в результате снизилосьвнутридисковое давление (ситуация напоминает спущенныйфутбольный мяч). Это приводит сначала к снижению высотыдиска, гипермобильности (чрезмерной подвижности) в сегменте,микротравматизации фиброзного кольца диска, а следовательно,к его утолщению и тугоподвижности в данномсегменте (рис. 26). Формируется мишень для травмы, ведьтакой тугоподвижный сегмент утрачивает свою амортизационнуюспособность, что при определенном напряжении можетпривести к повреждению фиброзного кольца диска и переломусмежных позвонков данного сегмента.

64 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНо об этом позже. Появление одного или нескольких таких«ленивых» сегментов никаких клинических проявленийне вызывает, функция позвоночника в целом остается удовлетворительной.Это объясняется тем, что соседние сегментыберут на себя часть функциональной нагрузки пораженногосегмента.Чаще всего сегменты с ограниченной подвижностьюхаотично-распределены по всей длине позвоночника, но, какуже говорилось выше, остеохондроз — это прежде всего патологиямежпозвонкового диска, связанная с прямохождениемчеловека. Естественно, что поражается в первую очередьпоясничный отдел, который испытывает максимальныенагрузки. Безусловно, профессия и образ жизни также откладываютсвой отпечаток на локализацию процесса. Так, машинистки,секретари-референты, программисты, бухгалтерыи представители другие «сидячих» профессий страдают чащешейно-грудной формой остеохондроза, водители — поясничнойи т. д. Связано это в первую очередь с длительнымистатическими нагрузками данных отделов. Некоторые отделыРис. 26. Снижение высоты межпозвонкового диска —проявление остеохондрозаОстеохондроз 65позвоночника должны быть менее подвижными, чем другие.К примеру, шея куда свободнее поворачивается во всехнаправлениях, а нижняя часть позвоночника выполняетфункции опорной сваи, поддерживающей весь позвоночныйстолб. В других отделах какие-то движения совершаютсясвободно, а какие-то — сильно ограничены. В грудном отделенаклоны в сторону не могут быть значительными, потомучто мешают ребра, зато повороты здесь осуществляютсявполне свободно.В нижней части позвоночника свобода движений сведенадо минимума, за исключением наклона вперед. Почти вседетали анатомического строения данного отдела спиныспособствуют выполнению этой единственной важнейшейфункции. В некотором смысле главная задача нижнего отделапозвоночника — сделать скелет сгибаемым посередине,что позволяет верхней части туловища принимать любоеположение.Прежде чем рассматривать причины, необходимо остановитьсяна особенностях питания межпозвонковых дисков.Как отмечалось выше, межпозвонковый диск является хрящевойтканью, в которой отсутствуют кровеносные сосуды. Питательныевещества попадают в него из сосудов замыкательныхпластинок тел позвонков, во-первых, на разнице осмотическогодавления различных питательных веществ в замыкательнойпластинке, в фиброзном кольце и пульпозном ядредиска; во-вторых — на разнице давлений осевых нагрузок напозвоночник, т. е. при ходьбе, стоянии осевая нагрузка наядро диска увеличивается и стремится как бы выжать находящуюсяв нем жидкость (рис. 27). При разгрузке позвоночника,потягивании, вытяжении, висах на перекладинеи т. п. внутридисковое давление значительно снижается,что способствует проникновению жидкостной составляющейвнутрь диска. Питание межпозвонкового диска, таким образом,не напрямую, а опосредованно зависит от качества кровоснабжения.Чем лучше развиты мышцы, тем лучше они3 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

66 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииснабжаются кровью, тем лучше кровообращение в телахпозвонков и питание замыкательных пластинок межпозвонковыхдисков. То, что диски теряют жидкость и проседают,можно проверить очень легко: измерив свой ростутром после сна и вечером после трудового дня, вы убедитесьв том, что разница между утренними и вечернимипоказателями колеблется в пределах трех сантиметров —это и есть та высота, на которую диски проседают за день.Поэтому непременным условием поддержания регенеративнойспособности эластичности и подвижности межпозвонковыхдисков является обеспечение возможности их осевойразгрузки. Хорошее питание и кровообращение, а также проф'илактикаотрицательного воздействия осевых нагрузок —залог долгого здоровья и функциональной активности позвоночника.Безусловно, отдых в горизонтальном положении ночьюполностью восстанавливает высоту здоровых межпозвонковыхдисков. Однако процессу восстановления высоты и эластичностидисков в ночное время способствует также релаксациямышц, которые в расслабленном состоянии растягиваютсяи позволяют человеку как бы вырасти. Недостаток движенияРис. 27. Осевая нагрузка на дискОстеохондроз 67в дневное время делает мышцы и связки менее эластичными,их способность к растяжению снижается, что не дает дискамвосстановиться за ночь (клинически это может проявлятьсяскованностью по утрам). Чем длительнее малоподвижныйобраз жизни, чем меньше позвоночник совершает активныхдвижений, тем больше дисков вовлечено в процесс. Затвердевшиестенки фиброзного кольца ограничивают свободу передвижениястуденистого ядра. Эластичность диска снижается,гибкость в этом позвоночном сегменте ограничивается.Постепенно разрушается ядро диска, меняется его молекулярнаяструктура, оно теряет способность всасывать жидкость,в результате чего диск проседает и утрачивает свою амортизационнуюфункцию.Как уже отмечалось, наиболее частой локализацией остеохондрозаявляется поясничный отдел, притом в своем нижнемотделе — это диски L4—L5 и L5—S1. Сначала не наблюдаетсяникаких симптомов. Изредка спина затекает последлительной езды в автомобиле или сна в непривычной позеи т. п., иногда появляются различные формы парестезиив ногах (чувство «ползанья мурашек», «покалывания иголками»)при длительном сидении, приходится менять положениеног чаще, но пока это только неудобства, которыепроходят после легкой разминки. И вот человек оступилсяпри ходьбе, поскользнулся, повернулся (любое некоординированноедвижение) — и резкий болевой синдром вывелего из строя. Мощный болевой синдром в спине не даетвозможности активно двигаться. Ощущение у человека в этовремя такое, что если он пошевелится, то произойдет что-тонепоправимое. Стоять с прямой спиной практически невозможно,ноги подкашиваются, сидеть тоже неудобно, дажележать бывает больно, потому что спина слишком чувствительна.В это время даже слабое надавливание на остистыеотростки позвонков и околопозвоночные мышцы резко болезненно.Движение резко ограничено, физиологическая кривизнав пораженном сегменте выпрямляется. Околопозвоночныез*

68 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациимышцы напряжены — происходит так называемый защитныймышечный спазм, который препятствует любым движениямв воспаленном сегменте. Обычно спазм держитсяв течение суток, затем мышцы постепенно расслабляются,позволяя человеку произвести движения именно в такомобъеме, который не будет препятствовать восстановлениюповрежденного сегмента. При нормально протекающемпроцессе восстановления воспаленного сегмента мышечныйспазм достаточно быстро проходит, нормальный объемдвижений восстанавливается — и болевой синдром исчезает.Но иногда команда к расслаблению мышцам не поступает,и рефлекторный защитный механизм мышечногогипертонуса становится сам причиной тугоподвижностии болевого синдрома. Длительное сокращение околопозвоночныхмышц приводит к их укорочению и мышечнойконтрактуре в данном отделе. Так называемый миофасциальныйсиндром (длительное спазмированное состояниемышц, сопровождающееся стойкой болью и значительнымограничением функций позвоночника) может поддерживатьсядаже в том случае, если первопричина была устранена.Исходя из вышесказанного, к причинам остеохондрозаможно отнести все то, что нарушает питание дискаи препятствует его самовосстановлению, а именно:- длительные статические нагрузки, вызывающие застойныеявления в мышцах спины и препятствующие нормальномукровообращению;• длительное пребывание в неблагоприятных для позвоночникапозах, в первую очередь сидение;• травмы, повреждающие как замыкательную пластинку(грыжа Шморля), так и волокна фиброзного кольца.Как уже говорилось, замыкательные пластинки на верхнихи нижних поверхностях позвонков в местах соединенияпокрыты тонким слоем гиалинового хряща. В этих пластинкахесть множество крошечных отверстий для кровеносныхсосудов, к которым примыкают полости в ячеистой струк-Остеохондроз 69туре губчатой костной ткани. Благодаря им жидкость и питательныевещества из тел позвонков поступают в диски, ноименно эта хрящевая прослойка является слабым местоми разрушается под давлением. Когда многократно отраженныйтолчок проходит по позвоночному столбу, хрящ можетпрорваться. Пульпозное ядро (зона высокого давления) проникаетв губчатое тело позвонка, образуя так называемыевнутрителовые грыжи (грыжи Шморля) (рис. 28). Такиегрыжи не дают клинически значимых проявлений и чащеобнаруживаются при рентгене.Болевой реакции может и не быть, потому что процесспротекает в нечувствительной внутренней части диска, нов результате этот сегмент обычно делается неподвижным.Начинаются репаративно-восстановительные явления в замыкательнойпластинке с последующим прорастанием поврежденногоэластичного гиалинового хряща малоэластичнойрубцовой тканью. Такой диск, конечно, разделяет позвонки,но у него нет той эластичности, которая присуща здоровомусвязующему звену позвоночника и благодаря которой дисксправлялся со своими функциями.Рис. 28. Внутрителовая грыжа Шморля

70 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииТравматическое повреждение замыкательной пластинкиможно выявить при помощи рентгенографии, а микротравмыфиброзного кольца, точнее его волокон, выявитьдоступными методами не удается. Но эти самые минимальныеповреждения запускают процессы регенерации (заживления),микротрещины зарастают рубцовой неэластичнойтканью, фиброзное кольцо уплотняется и как бызатвердевает.Повредить диск можно разными способами, однако чащевсего это происходит, когда человек, несущий тяжесть, срываетсясо ступеньки (особенно если груз находится на плечах)или случайно садится мимо стула. Это может также произойти,когда рывком пытаются поднять что-то тяжелое или резковстают, ударившись при этом головой, т. е. при различныхрезких осевых нагрузках.Синдромы остеохондроза позвоночникаДля остеохондроза позвоночника различной локализациихарактерен комплекс симптомов, объединенных в синдромы.Например, для шейного отдела позвоночника это цервикалгия.Синдром цервикалгии часто является первым проявлениемостеохондроза шейного отдела позвоночника. Проявляетсяболью самого разнообразного характера, что связанос преобладающим поражением вегетативных нервныхволокон. Боли в верхнешейном отделе обычно свидетельствуюто нарушениях в области затылочно-шейного перехода,а в среднешейном — о функциональных блокадах в ПДС С 3. 6.Чаще блокады шейных ПДС проявляются не местной болью,а нарушением подвижности плечевых суставов, котораявосстанавливается после манипуляций на шейном отделе(К. Левит, 1975). Кроме того, рефлекторные изменения в пле-Остеохондроз 71чевой области часто возникают и при блокадах верхнешейныхПДС.Цервикокраниалгия — это заднешейный симпатическийсиндром, или синдром позвоночной артерии, описанныйв 1925 г. Барре, а затем в 1928 г. Лиу.Ущемление менискоидов при блокадах ПДС и возникающиевследствие этого нарушения кровообращения и иннервациив области ПДС играют существенную роль в формированииданного синдрома. Это обусловлено близостьюпрохождения позвоночной артерии от дугоотростчатых суставов,особенно в верхнешейном отделе, а также участиемшейного отдела симпатического ствола и корешков спинномозговыхнервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы,в формировании позвоночного нерва (Т. В. Золотарева,Т. А. Дещук, 1980).Для клинической картины указанного синдрома характерноналичие боли в области шеи и затылка, распространяющейсяна теменную, затылочную и лобную области головы.Боль сопровождается головокружением, тошнотой,шумом в ушах, неприятными ощущениями в области сердцаи сердцебиением. Головокружения могут сопровождатьсятошнотой и рвотой; они значительно усиливаются приизменении положения головы, особенно при запрокидыванииее. Перечисленные симптомы резко усиливаются придвижениях головы.Заболевание часто сопровождается эмоциональной и вегетативнойлабильностью, общей слабостью и повышеннойутомляемостью.При данном синдроме особое внимание необходимо уделятьверхнешейному отделу позвоночника, боль в затылочнойобласти часто связана с блокадами шейно-грудного перехода(ПДС Q-T,).Цервикобрахиалгия. К проявлениям патологии позвоночникаотносится и такое вертеброгенное заболевание, каксиндром брахиалгии, или плечелопаточный синдром.

72 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииВ литературе (К. Lewit, 1975; Е. Rychlikova, 1980) можновыделить следующие наиболее часто встречающиеся вариантыбрахиалгии:1. Брахиалгия, связанная с нарушениями шейного отдела позвоночника,Проявляется болью в шейном отделе, распространяющейсяна верхний плечевой пояс и всю руку и сопровождающейсянекоторым ограничением движенийв плечевом суставе.Подвижность руки значительно улучшается после мануальноговосстановления функции шейного отдела позвоночникас помощью манипуляции или мобилизациис постизометрической релаксацией.2. Брахиалгия, которая начинается с появления боли в областишеи и протекает по типу цервикалгии. Затем присоединяетсяболь в плечевом суставе, сопровождающаяся ограничениемего подвижности, особенно при отведении руки. В дальнейшемтакой вариант плечелопаточного синдрома протекаетсамостоятельно и исправление функции шейногоотдела не оказывает существенного влияния на его течение.3. Брахиалгия, при которой боль и ограничение движений, обычнобольше выраженное в какой-то одной плоскости, возникаютвнезапно вследствие резкого движения или отмечаютсяутром после сна. В основе этого варианта течениялежит блокада плечевого сустава, поэтому манипуляцияна этом суставе в большинстве случаев приводит к полномувыздоровлению больного.4. «Замерзшее» плечо — специфическое заболевание плечевогосустава, которое характеризуется ограничением движений.Оно имеет типичные клиническую картину и течение.Болеют чаще всего лица в возрасте от 40 до 60 лет. Клиническоетечение обычно разделяется на три стадии:I стадия — продолжается от 2 до 4 месяцев и характеризуетсяпостепенным нарастанием боли и прогрессирующимограничением подвижности сустава во всех плоскостях.Боль достигает значительной интенсивности.Остеохондроз 73II стадия — продолжается обычно от 2 до 3 месяцев и характеризуетсяпостепенным уменьшением боли, однакоподвижность в суставе остается ограниченной, и тольков конце этого периода появляются признаки ее улучшения.III стадия — продолжается 2—5 месяцев и характеризуетсяпостепенным восстановлением подвижности в суставе.Боль в этой стадии обычно отсутствует. После выздоровленияеще длительное время может отмечаться некотороеограничение подвижности в суставе.Природа данного заболевания не выяснена, мануальнаятерапия не эффективна. Из рефлекторных методов леченияхороший противоболевой эффект оказывает иглорефлексотерапия.5. Брахиалгия, связанная с поражением реберно-поперечныхсуставов на уровне III—Vребер. Для этого вида брахиалгиитипично наличие боли выраженного вегетативногохарактера, что, по-видимому, связано с теснымсоседством симпатического ствола и капсул ребернопоперечныхсуставов. Больные жалуются на ноющуюболь, часто в ночное время, иногда отмечается онемениев области задней поверхности плеча и предплечья. Движенияв плечевом суставе несколько болезненны, ноне ограничены.Мобилизация реберно-поперечных суставов и воздействиена участки локального повышенного тонуса в мышцах,поднимающих лопатку, с помощью приемов массажаи постизометрической релаксации значительно уменьшаютболевой синдром.Заканчивая описание основных рефлекторных синдромовостеохондроза шейного отдела позвоночника, следуетотметить, что синдром торакалгии, связанный с нарушениемшейного отдела позвоночника, будет описан в разделе,посвященном торакалгиям и болевым абдоминальным синдромам,имеющим отношение к поражению грудного отделапозвоночника.

74 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииСИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗАГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАБольшинство больных с поражением грудного отдела позвоночникажалуются на боль. При типичном варианте теченияболь локализуется в грудном отделе позвоночника, чащес одной стороны, и имеет ноющий или колющий характер.Боль возникает при движении и усиливается при длительныхстатических перегрузках. Диагностика торакалгий зачастуюзатруднена из-за того, что главными клиническимипроявлениями, как правило, являются расстройства внутреннихорганов, такие как ишемическая болезнь сердца(ИБС), гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстнойкишки, панкреатит.Вертеброгенная торакалгия возникает чаще всего припоражениях шейно-грудного отдела позвоночника. Специфичнымидля' вертеброгенной торакалгий считаются блокадыПДС Th 4—Th 5при разгибании, шейно-грудного перехода(ПДС С б--Тгъ) и нарушения реберно-поперечныхсуставов на уровне ПДС Th 3—Th 6слева. Особенно частоотмечаются локальные повышения тонуса в области грудныхмышц и мышц, поднимающих лопатку, которым принадлежитзначительная роль в формировании торакалгий.В зависимости от вовлечения встречаются различные комбинацииданных нарушений. Среди тех или иных вегетативныхструктур различают следующие клинические вариантысиндрома вертеброгенной торакалгий: лопаточно-реберный,передней грудной стенки, а также торакалгий, связанныес нарушениями в нижнешейном и верхнегрудномотделах позвоночника. Методы мануальной терапии, применяемыепри перечисленных вариантах синдрома, имеютряд особенностей.Виды торакалгий, их клиническая характеристика. По даннымлитературы (Гавата), можно выделить четыре клиническихварианта синдрома вертеброгенной торакалгий:Остеохондроз 751. Торакалгия, связанная с функциональными нарушенияминижнешейного отдела позвоночника. Характеризуется больюв верхней части грудной клетки, в над- и подключичнойобластях с иррадиацией в область шеи, левого плечаи всей руки; боль обычно возникает при поворотах и Наклонахголовы.Объективные исследования выявляют функциональнуюблокаду шейно-грудного перехода, болезненностьв суставах этого отдела при пассивных движениях в видепружинящего сопротивления, пальпаторную болезненностьтрапециевидной мышцы, часто определяется повышениетонуса в горизонтальной и вертикальной порцияхтрапециевидной мышцы.2. Торакалгия, связанная с функциональными нарушениямиверхнегрудного отдела позвоночника. Характерной являетсяжалоба на длительную боль разлитого, ноющегохарактера, часто локализующуюся за грудиной. В некоторыхслучаях кардиалгия сочетается с болью в межлопаточнойобласти. Боль редко связана с движениямитуловища, что объясняется жесткой фиксацией грудногоотдела позвоночника.Объективно обнаруживаются характерная функциональнаяблокада ПДС Th 4—Th 5при разгибании, выраженнаяболезненность при пассивных движениях в данномПДС, резкая болезненность при пальпации межостистойсвязки на уровне ПДС Th 4—Th 5, а также более выраженноеслева болезненное повышение тонуса мышц, пальпирующихсяв виде валиков в длинных мышцах спины.Реже отмечается локальное повышение тонуса в грудныхмышцах.3. Торакалгия, связанная с лопаточно-реберным вариантомсиндрома. Характерно разнообразие боли (кратковременнаяили длительная, ноющая, колющая и т. д.), что зависит,по-видимому, от разнообразия источников болевойимпульсации.

76 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииБоль при данном варианте синдрома обычно локализованав межлопаточной области, чаще слева, в околососковойобласти, сбоку, по средней подмышечной линии, несколькониже подмышечной ямки, нередко связана с актом дыхания.Особенность заключается также в миграции болевыхощущений по ходу ребер при мануальном воздействии.Объективное обследование обнаруживает функциональнуюблокаду реберно-поперечных суставов на уровнеПДС Th 3—Th 6слева и резкую болезненность их при вызываниипружинящего сопротивления. Определяется повышениетонуса мышцы, поднимающей лопатку (вследствиеблокады реберно-поперечных суставов), и межреберныхмышц. Пальпаторно часто отмечаются болезненные измененияв надкостнице ребер в области грудино-реберныхсуставов.4. Торакалгия, связанная с синдромом передней грудной стенки.Характерны жалобы на тупую, ноющую боль, как правило,длительную и локализующуюся в зоне, ограниченной окологрудиннойи передней подмышечной линиями. Больнередко усиливается при движении.Объективно отмечаются значительное ограничениеподвижности грудного отдела позвоночника, функциональныеблокады ПДС Th 3—Th sпри сгибании и ПДСTh 4—Tli 7при разгибании, пальпаторная болезненностьбольшой и малой грудных мышц.Выбор тактики лечения определяется вариантом синдроматоракалгии. Так, при лопаточно-реберном вариантеосновное внимание уделяется воздействиям на ребернопоперечныесуставы (мобилизация, манипуляция), восстановлениюнормальной подвижности ребер (мобилизацияв ритме дыхания), функции мышц, поднимающих лопатку;при синдроме передней грудной клетки — постизометрическимупражнениям для грудных мышц и их сегментарнорефлекторномумассажу; при нарушениях нижнешейногоотдела позвоночника — восстановлению функции его ПДСОстеохондроз 77(манипуляции в области шейно-грудного перехода, мобилизацияметодом бокового сгибания в положении лежа наспине) и трапециевидных мышц (сегментарно-рефлекторныймассаж и постизометрическая релаксация); при нарушенияхверхнего грудного отдела, — восстановлению нормальнойфункции грудных ПДС (особенно ПДС Th 4—Th 5)с помощью приемов манипуляции и мобилизации мышц —ротаторов позвоночника приемами постизометрическойрелаксации.Лечебный эффект при вертеброгенной торакалгии обычнодостигается после двух—четырех процедур мануальноголечения.ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫБолевой синдром иногда бывает настолько резко выражен,что возникает необходимость проведения его дифференциальнойдиагностики (с синдромом острого живота). Поданным М. Дусмуратова (1970), около 35 % больных с остеохондрозомгрудного отдела лечатся по поводу различныхзаболеваний желудка и кишечника.По мнению Г. С. Юмашева и М. Е. Фурмана (1984), абдоминальныйболевой синдром может быть обусловлен раздражениемкорешков, входящих в солнечное сплетение.Боли в надчревной области, связанные с поражением позвоночника,обычно ноющие, продолжаются длительноевремя, реже отмечаются приступообразные боли, появлениекоторых не связано с приемом пищи. Часто наблюдаетсярасстройство стула — запор, трудно поддающийся лечениюобычными методами.Заболевания внутренних органов также сопровождаютсярефлекторными изменениями в коже, мышцах, позвоночнике,и часто трудно определить, какие нарушенияпервичны.

78 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииБоль в области желчного пузыря обусловлена поражениемПДС Th 8—Th 10, наблюдаются боли в области ПДС Тп 8—Th 1()и болевые точки в прямой мышце живота справа и трапециевидноймышце справа.Устраняют рефлекторные изменения в следующем порядке:массаж, затем манипуляции на блокированных ПДС грудногоотдела. Достигнутый эффект сравним с действием сильногоспазмолитика. Вертеброгенная боль после манипуляцийисчезает практически полностью.Результаты мануального обследования больных язвеннойболезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показали,что у таких больных функциональные блокады чаще всегоопределялись в ПДС Th 5—Th 6(у 68,4% больных), Th 6—Th 7(у 22%); пальпаторная болезненность— на уровне ПДСTh 5—Th s; мышечные спазмы — на уровне ПДС Th 6—Th 9;нарушения в реберно-поперечных суставах — на уровнеПДС Th 4—Th 6. Особенно высока частота блокад в областиверхнешейных ПДС (у 58 % обследуемых) и крестцово-подвздошныхсуставов (у 87 %).Хотя практически невозможно выяснить, что поражаетсяпервично — позвоночник или внутренние органы, вовсех случаях, по-видимому, в первую очередь необходимоустранить рефлекторные изменения в мышцах и функциональныенарушения позвоночника, так как для этого требуетсязначительно меньше времени, чем для лечения заболеваниявнутреннего органа. Если у больного имеетсявертеброгенный синдром, после мануальных мероприятийболь полностью исчезает, но ив случае заболевания внутреннихорганов динамика его после манипуляции положительная.Например, по данным А. П. Тузлукова, Н. С. Горбатовской(1986), устранение рефлекторных измененийв мышцах приводило к улучшению показателей велоэргометрическойпробы у больных с нейроциркуляторной дистонией;мануальная терапия в комплексе с иглорефлексо-Остеохондроз 79терапией и введением новокаина в точки максимальнойболезненности устраняла боли и давала положительнуюдинамику ЭКГ у больных с ИБС (О. В. Давыдов, 1987).СИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗАПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАНепосредственной причиной боли в поясничной областимогут быть функциональные блокады ПДС поясничногоотдела позвоночника или крестцово-подвздошных суставов.Наиболее часто встречаются блокады на уровне ПДС L 4—S t,несколько реже — крестцово-подвздошных суставов. Приэтом клиническая картина нарушения пояснично-крестцовогоперехода отличается тем, что боль локализуется ближек области задней срединной линии. Как отмечалось ранее,блокады верхнепоясничного отдела позвоночника часто сопровождаютсяиррадиацией боли в брюшную полость.При блокаде поясничного отдела позвоночника наблюдаетсяиммобилизация этого отдела, причем она выражена принаклонах в положении не только стоя, но и сидя. Ограничениенаклона в сторону характерно для блокады ПДС в областипояснично-грудного перехода. Главным признаком блокадыявляется отсутствие сближения и отдаления остистыхотростков в соответствующем ПДС при мануальном обследовании,а также болезненность остистых отросткор и мышцв этой области при пальпации.Характерными признаками блокады крестцово-подвздошногосустава являются спазм подвздошной мышцы, ограничениеаддукции ноги, согнутой под углом 90° в тазобедренномсуставе, и твердое, а не пружинящее сопротивление примануальном исследовании крестцово-подвздошного сустава.Эта блокада может сопровождаться и иррадиацией боли позадней поверхности ноги до колена.

80 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 81Люмбаго («прострел») — острая боль в поясничной области,возникающая обычно внезапно после резкого неловкогодвижения, подъема тяжести. Приступ боли может возникнутьи после переохлаждения. Клиническая картина развиваетсяпри этом в течение нескольких часов.Боль в поясничной области двусторонняя, значительнойинтенсивности, особенно в первые часы заболевания; иррадиируетв ягодичную область, иногда в нижнюю часть живота;резко усиливается при любом движении. Больной с синдромомлюмбаго щадит поясницу, движения осторожны,поза — часто вынужденная. Болевой синдром сопровождаетсявыраженной тонической реакцией мышц поясничнойобласти, их защитным напряжением. Околопозвоночныемышцы имеют вид симметричных тяжей.В патогенезе боли важную роль могут играть ущемлениеменискоидов дугоотростчатых суставов и нарушение диска.Поэтому в начале заболевания лечение назначают осторожно,при мануальных воздействиях избегают силовых манипуляций.Основные назначения — строгий постельный режим,точечное воздействие теплом на участки повышенного тонусамышц, вольтарен — 2 таблетки, но-шпа — 2 таблетки,консультация врача.Люмбалгия. Этот синдром, характеризующийся подостройили хронической болью в поясничной области, встречаетсязначительно чаще предыдущего. Моментами, провоцирующими.еговозникновение, являются физические перегрузки,неловкие движения, длительное пребывание в определенномстатическом положении. Переохлаждение также может способствоватьего проявлению.При люмбалгии боль усиливается постепенно, обычнов течение нескольких дней. Заболевание сопровождаетсяограничением наклонов туловища, в основном вперед, в связис болью. Боль чаще отмечается с одной стороны позвоночника,при люмбалгии мышцы более расслаблены и можнопальпировать участки мышечного гипертонуса. При длитель-ном течении заболевания обычно наблюдается значительнаяпальпаторная болезненность в местах прикрепления мышц.В патогенезе этого синдрома значительную роль играетущемление менискоидов дугоотростчатых суставов. Поэтомуприемы мануальной терапии в данном случае весьмаэффективны. В зависимости от тяжести клинической картины,степени напряжения мышц в лечение включают либомобилизацию блокированных ПДС с постизометрическойрелаксацией, либо манипуляции с предварительным применениемпостизометрической релаксации мышц поясничнойобласти.В начале лечения перед применением манипуляций необходимоубедиться в том, что основным в патогенезе действительноявляется ущемление менискоидов. Поэтому первыенесколько процедур проводятся осторожно и заключаютсяв мобилизации с постизометрической релаксацией с движением(обычно ротации) в свободном, а не блокированномнаправлении. Если при этом достигается значительное улучшение,то можно использовать манипуляции.Синдром грушевидной мышцы характеризуется ишалгией,развивающейся в связи с компрессией седалищного нервав месте выхода его из малого таза — между крестцово-остистойсвязкой и грушевидной мышцей в области запирательногоотверстия. Корешковые боли при сдавлении нерва чащебывают тупыми, иногда в форме тяжести, сопровождаютсяразличными неприятными ощущениями (парестезиями) вовсей ноге и особенно в стопе. Некоторые больные заявляют,что при попытке опоры на больную ногу у них теряется ощущениеноги, а вместо нее появляется «сноп пылающего огня».Обычно синдром грушевидной мышцы протекает остро.Лучшим методом лечения (уточнения диагноза) являетсялечебно-диагностическая блокада грушевидной мышцыс применением кортикостероидов и местных анестетиков,которая сразу снимает боли и все другие признаки синдрома.После стихания острых явлений рекомендуется постизомет-

82 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациирическая релаксация. Для растягивания грушевидной мышцылягте на живот, вытянув руки вдоль туловища. Нога наздоровой стороне выпрямлена и лежит свободно. Ногу набольной стороне согните в колене под прямым углом и позвольтеголени свободно опуститься в наружную сторону. Приэтом под весом повернутой наружу ноги в фушевидной мышцесоздается преднапряжение. На вдохе немного (на 1—2 см)поверните голень к середине, удерживайте ее в таком положенииоколо 20 секунд, затем на выдохе расслабьте мышцыи позвольте ноге вновь опуститься до следующего вдоха.Необходимо также уделить внимание ПДС L 4—L 5и при необходимостипровести мобилизацию этого уровня.Профилактика остеохондрозаУчитывая причины развития остеохондроза, необходимообратить внимание на предупреждение действия патологическихфакторов: в первую очередь уменьшение макроимикротравматизации, а также статической и динамическойперегрузки позвоночника. Неблагоприятное действие вынужденныхнеестественных положений тела или головы вовремя работы (у станка, за письменным столом, в кабинеавтомобиля, за компьютером) должно компенсироватьсясменой положения тела или головы во время работы, подгонкойрабочего места конкретно под работника, а такжепроведением производственной гимнастики. В профилактикеостеохондроза очень важное значение имеет правильноеподнятие тяжестей, длительные статические нагрузкинеобходимо в обязательном порядке чередовать с комплексомгимнастических упражнений. Очень важно укрепление мышечногокорсета вокруг позвоночника. Но не следует сразупосле прочтения этой книги бросаться качать мышцы и тянутьсвязки. Упражнения необходимо подбирать в соответ-Остеохондроз 83ствии с исходным состоянием всего организма, позвоночникаи мышц. Есть много упражнений, хороших и разных,прикладного характера, например ходьба. Это наиболее естественнаядля человека нагрузка. Нарушения осанки отражаютсяв походке, а упражнения во время ходьбы помогаютих исправить. Ходьбу можно включить во все части занятий,преимущественно вводную и заключительную. Ходьбу с сохранениемправильной осанки сочетают с дыхательнымиупражнениями, используют также различные ее варианты:на носках, на пятках, на внутренних и наружных краях стоп,с перекатом пятки на носок, с высоким подъемом бедра,приставным и скрестным шагом. Плавание сочетает закаливающеедействие воды и физическую нагрузку. В водедействуют архимедова сила, как известно, выталкивающаятело, погруженное в воду, и нивелирующая сила тяжести,что дает возможность мышцам, поддерживающим осанку,расслабиться, а дискам восстановиться. При упражненияхв воде преодолевается дополнительное сопротивление воды,а значит, тренировка мышц проходит намного эффективнее,чем на суше. Бег — прекрасное средство улучшить общуюфизическую подготовку, но это и серьезная нагрузка,поэтому заниматься им можно только с соблюдением правилтренировок и с учетом физической подготовки. Особенноосторожно относиться к бегу необходимо при сколиозе,остеохондрозе, плоскостопии и плоской спине (см. главу«Нарушение осанки»), так как при этих нарушениях сниженаамортизационная функция опорно-двигательного аппарата.То же относится и к прыжкам.Если для занятий лечебной физкультурой нет ни времени,ни желания, ни сил, то надо, по крайней мере, соблюдать«правила техники безопасности» для позвоночника. Вот некоторыеиз них.1. Любые движения следует выполнять с максимально прямымпозвоночником — на корточках, на коленях, сидя нанизкой скамейке, — но только не в наклон.

84 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз852. При работе стоя старайтесь сохранять оптимальную позу:ноги слегка расставлены, спина чуть отклонена назад.Каждые 5—10 минут переносите тяжесть тела то на одну,то на другую ногу или ставьте ногу на невысокую подставку.Время от времени необходимо присесть на стул илихотя бы на корточки, а если есть возможность — полежатьнесколько минут.3. В положении сидя возрастает нагрузка на шейный и поясничныйотделы позвоночника, особенно если человексидит «неправильно»: слишком сильно наклоняет туловищеили голову. Для «правильного» сидения лучше всегоподходит современный офисный стул, у которого можнорегулировать высоту и угол наклона спинки. Такой стулпозволяет зафиксировать позвоночник в правильномположении, повторяет все его изгибы и как бы берет насебя часть нагрузки, что ослабляет напряжение мышцспины. Высоту стула необходимо отрегулировать так,чтобы можно было, сидя свободно, положить локти настол, не сгибая при этом спину.4. При подъеме грузов с земли (а также при опускании ихна землю) используйте возможности таких сильных естественныхрычагов, как ноги. Поднимайте тяжести изположения полуприседа с прямой спиной и так же опускайтеих. При переносе груза не держите его на вытянутыхруках, так как в этом случае нагрузка на спину увеличиваетсяв несколько раз. Груз следует держать снизудвумя руками, прижимая к грудной клетке, или переноситьна плечах.5. При переносе грузов на большие расстояния периодическиостанавливайтесь и отдыхайте, опустив груз на землю,почаще перекладывайте его из одной руки в другую.6. При подъеме тяжестей на высоту выше вашего ростане поднимайте груз выше уровня плеч — воспользуйтеськакой-нибудь подставкой или стулом.Диетические рекомендацииСвежие фрукты и овощи должны составлять не менее половинывашего рациона. Это не касается консервированныхсоков из пакетов — имеются в виду только свежевыжатыесоки. Нет ничего полезнее, чем овощной салат из помидоров,огурцов, лука, перца, моркови, редиски, свеклы, петрушки,сельдерея. В качестве приправы лучше использоватьхорошее оливковое масло, можно подсолнечное, лимон.Богатая витаминами сырая капуста очень важна для функционированияразличных органов и систем человеческогоорганизма.Белки должны составлять не менее трети вашего рациона.Они содержатся в мясе, рыбе, птице, яйцах, молоке.Свежие яйца можно употреблять в пищу 3—4 раза в неделю.К растительным продуктам, содержащим большое количествобелков, относятся соевые бобы, семечки, фасоль,орехи, баклажаны, грибы, пивные дрожжи, необработанныецельные зерна пшеницы, проса, кукурузы, гречихи,ячменя. Из этих продуктов можно приготовить множествоблюд.Жиры должны быть негидрогенизированными и ненасыщенными.Ненасыщенные жиры содержатся в мясе барана,утке, белой рыбе, в оливковом масле, орехах. Чтобы не развивалосьразряжение структуры костной ткани (остеопороз),для позвоночника и костной системы нужны преждевсего кальций, фосфор, магний, марганец, витамины А, В,D, С. Больше всего кальция — в сыре и таких видах мяса,как печень, почки, сердце, в свежих яйцах. Много кальция— в орехах, семечках, кукурузной муке грубого помола,артишоках, свекле, в белокочанной и цветной капусте. Фосфорсодержится в отрубях, салате, горохе, в белокочаннойи цветной капусте, стручках сои, натуральных сырах, рыбе.

86 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМагнием богаты семечки подсолнечника, орехи, авокадо,сырой шпинат, горох, фасоль, стручки бобов, огурцы, побегилюцерны. Марганец есть в натуральных сырах, печени,почках, сердце животных, птице, желтке яиц, морских водорослях,картофеле (особенно в кожуре), бобах, горохе,фасоли, сельдерее, луке, бананах, миндале, грецком орехе,каштанах.Натуральными источниками витамина А являются свежиеяйца, рыба, печень животных, свежие фрукты и овощи —персики, дыни, артишоки, тыква, морковь.Основной источник витамина D — солнце. Ежедневныесолнечные ванны увеличивают количество этого витаминав человеческом организме. Натуральным источником витаминаD является рыбий жир, содержат его также сливочноемасло, свежие яйца, молоко.Витаминами группы В (В„ В 2, В 6, В |2) богаты бараньи почки,говяжьи печень, сердце, мозги. Меньше их в говяжьеми свином мясе. Источниками витаминов группы В являютсясвежие яйца, особенно желток, рыба, омары, устрицы, крабы,грибы, молоко, натуральные сыры, зерна ячменя, овса,кукурузы, гречихи, горох, стручки сои, апельсины, грейпфруты,бананы, авокадо.Витамин С (аскорбиновая кислота) — это яблоки, груши,сливы, различные ягоды, апельсины, мандарины, грейпфруты,авокадо, сладкий перец, белокочанная и цветнаякапуста, зелень. Этот витамин не накапливается в человеческоморганизме, так что восполнять его необходимоежедневно. При нагревании витамин С разрушается, поэтомувсе содержащие его продукты надо есть сырымии свежими.Как видно из перечисленных продуктов питания, вредныхпродуктов нет, кроме искусственно переработанных. Вредныевещества появляются только при неправильном способеприготовления и могут накапливаться при употреблении ихОстеохондроз 87в больших количествах. Если вы ощущаете при употреблениикакого-то продукта, например сырой капусты, тяжесть илиу вас возникает вздутие в животе, откажитесь от него, так какминеральные вещества и витамины имеются во многихдругих пищевых продуктах.Ваши действия при остеохондрозеВ первой стадии остеохондроза самое главное — восстановитьнормальную подвижность ПДС. Освободить сегментыпомогают упражнения с блоком для спины, перекаты наспине с прижатыми к груди коленями и сидение на корточках,после чего очень важно закрепить достигнутое.Напряженные мышцы при остром воспалении — это естественнаязащитная реакция на болевой раздражитель. Ноуже через несколько часов боль в основном вызвана именнотем, что мышцы зажали спину и жестко удерживают ее в этомположении. Мало того что из-за этого сегменты еще сильнееприжимаются друг к другу, боль вызывается непосредственнои спазмом мышц. Поэтому в первую очередь необходимоснять мышечный спазм, хотя все техники, с помощью которыхэто делается, одновременно высвобождают и сегменты.Спазм мышц ослабляется, если их растягивать, поднимаяколени к груди; перекаты вперед-назад на нижней частиспины помогают разъединять зажатые в единый монолитсегменты; окончательно же «отключить» мышцы спины можно,усилив противоположные им мышцы живота наклонамивперед из положения лежа.Для закрепления достигнутого эффекта необходимо в первуюочередь понять, что здоровье вашего позвоночника в вашихруках, что только вы сами можете и должны поддерживатьего в форме. Если вы на данном этапе заболевания

88 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз89займетесь плаванием, занятиями лечебной физкультурой,это не только замедлит процессы старения вашего позвоночника,но и позволит вернуть ему утраченную легкостьи гибкость движений.Медикаментозное лечениеМедикаментозное лечение в первой стадии остеохондрозаобычно применяется в минимальном объеме. Это нестероидныепротивовоспалительные средства, в первую очередь препаратыдиклофенака натрия (олфен, реопирин, наклофен,алмирал, диклоберл, ортофен и др.). Эти препараты достаточномощно снимают воспалительную реакцию и болевой синдром,однако обладают побочным эффектом — повышаюткислотность желудочного сока и при длительном применениивызывают обострение гастрита и язвенной болезни желудка.К данной группе препаратов мы можем отнести и препаратыиндометацина (ибупром, ибупрофен и др.), пироксикам. В настоящеевремя существуют препараты, которые отличаютсяменее выраженным влиянием на кислотность желудка и гепатотоксическимдействием. Это нимесулид (нимесил, апонил,найз, сиган и др.), препараты мелоксикама (мовалис,мелокс и др.), кетаролак (кетанов, кетарол и др.), коксибы— целекоксиб (целебрекс, ранселекс) и рофекоксиб(виокс, рофика, рофникс и др.); спазмолитики — но-шпа,мидокалм, сирдалуд; средства, уменьшающие проницаемостьсосудистой стенки, — аскорутин, упсавит. Местно применяютсямази с согревающим эффектом — перечная мазь,эспол, финалгон, никофлекс. Назначаются электропроцедуры— электрофорез с раствором новокаина, амплипульс, магнитотерапия,магнитно-лазерная терапия, массаж мышцспины. После снятия острого болевого синдрома необходимозаняться укреплением мышечного корсета (см. ниже).Лечебная физкультураУкрепление мышечного корсета. При выборе упражненийдля укрепления мышечного корсета необходимо учитыватьисходное состояние мышц и индивидуальные особенностиосанки. «Накачивать» и без того сильные и тем более перенапряженныегруппы мышц не только бессмысленно, нои вредно. В зависимости от характера нарушений осанкиследует обратить особое внимание на тренировку ослабленныхмышц.Примеры упражнений для мышц спины.Верхняя часть спины и плечевого пояса. Укреплять эти мышцынеобходимо при усиленном грудном кифозе и крыловидныхлопатках.Исходное положение (ИП): лежа на животе.1. Перевести руки на пояс, приподнять голову и плечи, свестилопатки. Дыхание не задерживать, живот не поднимать(нижние ребра не отрывать от пола). Удерживать принятоеположение до небольшого утомления мышц.2. Выполнить то же упражнение, но кисти сложить на затылке,плечи отвести назад.3. Выполнить то же упражнение, держа руки в положении«крылышек».4. Поднять голову и плечи, развести руки в стороны, сжиматьи разжимать кисти.5. Поднять голову и плечи, медленно перевести руки вверх,в стороны и к плечам (имитировать движения при плаваниибрассом).6. Выполнить то же упражнение, но прямые руки двигаютсяв стороны, назад, в стороны, вверх.7. Выполнить то же упражнение с круговыми движениямиразведенных в стороны рук.Поясница. Особенно необходимо укреплять мышцы поясницыпри уменьшенном поясничном лордозе.

90 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииИП: лежа на животе.1. Поочередно отводить назад (отрывать от пола) и опускатьна пол прямые ноги. Темп медленный, таз не отрыватьот пола.2. Отвести назад прямую ногу (следить за тем, чтобы тазоставался неподвижным), удерживать в этом положениина счет 3—5. Повторить для другой ноги.3. Отвести назад одну ногу, затем вторую, медленно опуститьобе ноги.4. Отвести назад обе ноги, медленно развести их в стороны,соединить вместе, опустить.5. Отвести назад обе ноги одновременно, удерживать в этомположении до определенного счета или до небольшогоутомления мышц. Это упражнение можно выполнять толькопри хорошей физической подготовке, так как одновременныйподъем обеих ног вызывает большую нагрузку напоясничный отдел позвоночника.Примеры упражнений для брюшного пресса. Силу мышцпередней стенки живота необходимо увеличивать при усиленномпоясничном лордозе, выступающем вперед животе.Если мышцы брюшного пресса очень слабы, опасно начинатьтренировку с общепринятых упражнений с подъемомног и туловища из положения лежа на спине. Резкоеповышение внутрибрюшного давления может привестик расхождению прямых мышц живота и грыже. Нетренированнымлучше начать укреплять брюшной пресс с упражненийполегче.ИП: лежа на спине, поясница прижата к полу.1. Наклонить голову вперед, поднять плечи от пола, потянутьсяруками к носкам (выдох). Вернуться в ИП (вдох).2. Согнуть одну ногу, вытянуть ее вперед (вверх), согнуть,поставить ступню на пол (выдох), выпрямить ногу (вдох).Повторить для другой ноги.3. Согнуть обе ноги, разогнуть их вперед, согнуть, опуститьстопы на пол (выдох), выпрямить ноги (вдох).Остеохондроз 914. «Велосипед»: поднять согнутые ноги и, имитируя езду навелосипеде, поочередно сгибать и разгибать их в тазобедренных,коленных и голеностопных суставах так, чтобыноски ног описывали правильные круги.5. Согнуть ноги в коленях, выпрямить их вперед (вверх) подуглом примерно 45°, развести в стороны, свести, согнуть,опустить (вдох), вернуться в ИП (выдох).6. Поднять голову, положить ладони на лоб и надавить ими,как бы сопротивляясь встречному движению головы (выдох),вернуться в ИП (вдох).После того как мышцы живота достаточно окрепнут,можно выполнять упражнения с большей нагрузкой. Делатьих следует медленно, особенно в фазе возвращенияв ИП, когда мышцы передней стенки живота работают насопротивление весу ног и туловища. Чтобы нагрузка приходиласьна мышцы живота, а не груди и ног, необходимопо возможности удерживать туловище прямым, а мышцыног расслаблять. Напрягать мышцы живота следует навыдохе, а вдох делать в ИП.7. Завести прямые руки за голову, с махом рук перейти в положениесидя, вернуться в ИП.8. Выполнить то же упражнение, но с руками на поясе.9. Поочередно поднимать до угла в 45° и опускать прямые ноги.10. Поднять обе прямые ноги до угла в 45° и опустить.11. Удерживая между коленями мяч, согнуть ноги, разогнутьих вперед до угла в 45°, опустить.12. Выполнить то же упражнение, удерживая мяч между лодыжками.13. «Ножницы»: немного приподняв прямые ноги, скрещиватьих и разводить в стороны.14. Голеностопные суставы фиксированы под опорой илис помощью партнера. Сесть и вернуться в ИП.ИП: сидя верхом на гимнастической скамейке.15. Вытянуть ноги вперед, зафиксировать их под скамейкой,отклониться назад до положения лежа и вернуться в ИП.

92 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПримеры упражнений для боковых мышц туловища. Этимышцы особенно важны для поддержания симметричногоположения тела во фронтальной плоскости. При нарушенияхосанки в сагиттальной плоскости мышцы правой и левойстороны туловища тренируют с одинаковой интенсивностью.Одинаковая нагрузка для обеих сторон применяетсяи при сколиозе небольшой степени и в начальном периодетренировок при любой стадии сколиоза. Если асимметриямышцы выражена слабо, то симметричная тренировка (одинаковоечисло повторений упражнения для каждой стороны)выравнивает силу мышц. Слабые мышцы на выпуклойстороне испытывают большее напряжение и «подтягиваются»к более сильным мышцам на вогнутой стороне, на которыетакая же нагрузка не оказывает тренирующего действия.При выраженных нарушениях осанки во фронтальнойплоскости бывает необходимо укреплять мышцы с выпуклойстороны искривления и расслаблять — с вогнутой, нотакую асимметричную тренировку можно проводить толькопосле консультации у ортопеда и специалиста по лечебнойфизкультуре.ИП: лежа на боку.1. Приподнимать и опускать выпрямленную «верхнюю» ногу.2. Приподнять «верхнюю» ногу, присоединить к ней «нижнюю»,медленно опустить обе ноги.3. Приподнять обе ноги, удерживать их на счет 3—5 (рис. 29),медленно опустить.ИП: лежа на боку на кушетке, туловище на весу, «нижняя»рука опирается на пол, стопы фиксированы под опорой или ихсдерживает партнер.Рис. 29. Упражнение для боковых мышц туловища:ИП лежа на бокуОстеохондроз 934. Перевести руки на пояс, удерживать туловище на весу насчет 3—5, вернуться в ИП.Это упражнение используют и в качестве функциональнойпробы для боковых мышц туловища.Мануальная терапия своими рукамиПостизометрическая релаксация мышц. При нарушениях в позвоночникемышцы туловища и конечностей часто болезненныи спазмированы. Функциональный блок в одном отделеили даже единственном ПДС может вызывать сокращениеи болезненность различных мышц, не только тех, которыенепосредственно прикрепляются к больному участку позвоночника,но и отдаленных.Постизометрическая релаксация мышц (расслабление посленапряжения) — одна из новейших методик в арсеналемануальной терапии. Это методика, облегчающая расслаблениенапряженных мышц при мобилизации блокированныхсегментов позвоночника.В основе метода лежит рефлекторный механизм понижениямышечного тонуса после предварительного напряжениямышцы. Особенно легко этот механизм срабатываетпри изометрическом напряжении мышц, т. е. при их сокращениибез движения в суставе.Особенностью данного метода является пассивное растягиваниемышцы из положения преднапряжения (пассивногодвижения, максимально возможного для болезненносокращенной мышцы). Растягивание производится посленебольшого мышечного сопротивления, направленногов сторону, противоположную растягиванию. Обеспечиваетсяэто минимальное сопротивление мышц часто благодарявесу конечности, особенно при самостоятельном выполненииупражнений.

94 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПри постизометрической релаксации используются дыхательныеупражнения и изменения направления взгляда: расслаблениемышц облегчается на выдохе и при движении глазв сторону растягивания.Метод постизометрической мышечной релаксации позволяетокончательно восстановить полный объем движенийв блокированном суставе, избавиться от болевого синдрома,снять спазматическое напряжение мышц.Спазматическое сокращение мышц туловища и конечностейобычно сопровождает блокирование суставов позвоночника.После устранения блокирования позвонковукорочение и спазматическое сокращение мышц часто сохраняются.При спазматическом сокращении мышц наблюдаются:ограничение движений в сторону, противоположную движениюспазмированной мышцы (например, возникает больпри наклоне вперед при сокращении мышцы, разгибающейпозвоночник); нарушение положения тела (кривошея, функциональныйсколиоз, усиление или сглаживание грудногокифоза или поясничного и шейного лордоза и т. п.); болезненностьв местах прикрепления мышцы к надкостнице;болезненные уплотнения в толще мышцы.Остеохондроз 95Иногда болезненность мышц, суставов и связок оказываетсяосновным симптомом нарушений работы опорнодвигательногоаппарата, а лежащие в основе заболеванияявления остеохондроза и корешковые синдромы остаютсянезамеченными.Приемы постизометрической мышечной релаксации —доступный каждому метод борьбы с хроническими мышечнымиспазмами и болезненным сокращением мышц. Результатыправильного применения этих упражнений частоощущаются уже во время растягивания: напряжение мышцбуквально «тает», исчезают болезненные мышечные уплотнения,перестают ощущаться болевые точки. Упражнениядают эффект не только при комплексном лечении остеохондроза,но и в других случаях: при реабилитации после инсульта,растягивании мышечных контрактур после травм и операций,а также при утомлении мышц после тяжелой работыили длительного пребывания в одной и той же позе.Выполнения одних только упражнений постизометрическойрелаксации, как правило, недостаточно для лечениябольшинства заболеваний. Мышечный спазм обычно являетсяследствием первичных нарушений (остеохондроза, радикулитаи т. п.). В этих случаях перед применением приемов,направленных на растягивание спазмированных и болезненныхмышц, необходимо лечение основного заболевания,в том числе снятие функционального блока в позвоночнике.После этого упражнения постизометрической релаксациидействительно незаменимы, в частности, потому, что спазматическоесокращение мышц, оставшееся после лечения основногозаболевания, может стать причиной его рецидивов.Чтобы повысить эффективность упражнений, следует соблюдатьправила их выполнения.Общие правила:1. Перед началом упражнения согреть и расслабить больныемышцы с помощью теплой ванны, горячего компресса,фена для сушки волос, массажа. Для лучшего расслаблениярекомендуются потряхивание и разминание спазмическисокращенных мышц.2. Растягивать мышцу медленно, без рывков, понемногу увеличиваярастягивание на каждом выдохе. Представьте себекусок пластилина: если холодный пластилин резко потянуть,он порвется; медленно растягивая теплую пластилиновуюколбаску, ее можно вытянуть.3. Упражнения выполнять в позе, которая обеспечивает максимальноерастяжение мышц в месте воздействия.4. В тех случаях, когда растягивание производится с поворотомголовы или туловища, расслаблению мышц помогаетдвижение глаз в ту же сторону, куда поворачивается голова.При сгибании и разгибании позвоночника (наклонах

96 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациивперед, назад и вбок) расслабление мышц облегчается,если глаза опускать вниз, к подбородку.5. Для растягивания мышц использовать силу тяжести (вес конечностейили головы) или усилие свободной конечности.6. Вначале мышца приводится в состояние преднапряжения— растягивания, максимально возможного без выраженныхболевых ощущений. Перед дальнейшим растягиваниеммышцы сделать минимальное движение в противоположномнаправлении и «удерживать» его в течение 10—20 секунд.Это движение может быть изометрическим, т. е. безперемещения в пространстве (например, давление на опорув направлении, противоположном последующему растягиванию),или едва обозначенным (например, подъемноска выпрямленной ноги на 1—2 см).7. Для более полного расслабления мышц использовать дыхательныеупражнения. Напряжение мышц-антагонистовпроизводится на вдохе, растягивание спазмированныхмышц — на выдохе. Во время выдоха спазмированнуюмышцу в течение 10—30 секунд растягивают до новогопоявления напряжения или ощущения болезненностии в большинстве случаев оставляют в достигнутом положении.На следующем вдохе снова немного напрягаютмышцы-антагонисты и повторяют растягивание, с каждымразом все больше вытягивая сокращенную мышцу.8. Каждый прием повторять 3—5 раз, по нескольку занятийв день. Длительность лечения до достижения полного восстановленияопределяется тяжестью нарушений и индивидуальнымиособенностями человека.Остеохондроз 97ся назад, при одностороннем — назад и вбок. Движение приэтом происходит только в шейно-затылочном суставе.Болезненное мышечное уплотнение глубоких разгибателейшеи можно нащупать в области шейно-затылочного сочлененияв положении лежа на спине с пассивно наклоненнойназад (например, свешенной с края дивана) головой.• Для растягивания этих мышц сядьте на стул с высокойспинкой, обхватите голову кистями так, чтобы большие пальцылежали на скулах (нащупайте бугры под нижним краемглазницы), указательные — под нижним краем затылочнойкости, а остальные пальцы поддерживали затылок (рис. 30, а).На вдохе поднимите глаза вверх и слегка надавите затылкомна поддерживающие его пальцы. Примерно через 10 секундопустите глаза на медленном выдохе, откидываясь спиной наспинку стула, расслабьте мышцы шеи и руками наклонитеголову в шейно-затылочном суставе вниз (рис. 30, б).Из достигнутого положения, не поднимая головы, повторитеприем несколько раз до максимально возможного растягиваниямышц. Упражнение можно выполнять несколькораз в день.Необходимо следить, чтобы происходило не сгибание шейногоотдела позвоночника, а лишь движение в шейно-затылочномсуставе — «кивок». Для этого сильней надавите спиной наспинку стула и наклоняйте голову вниз только с помощью рук,расслабив мышцы шеи.Растягивание отдельных групп мышцЗатылочно-позвоночные мышцы. Короткие малая и большаязадние прямые мышцы головы находятся в глубине шейныхмышц, соединяя I и II шейные позвонки с затылочной костью.При двустороннем сокращении этих мышц голова наклоняет-Рис. 30. Упражнение для растягиваниязатылочно-позвоночных мышц4 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

S3Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 99Разгибатели шеи. Многочисленные мышцы задней поверхностишеи и верхней части спины нередко испытываютперегрузку из-за статического напряжения при удерживанииголовы, особенно при неправильной осанке в позе сидя.У людей со слабыми мышцами часто развивается их спазматическоесокращение. Шейный лордоз при этом усилен,отчего голова выдвинута вперед, как у черепахи, а трапециевидныемышцы на надплечьях не вогнуты вниз, выпукловыступают вверх, как у культуриста (рис. 31, а).Нарушения в шейном отделе позвоночника часто вызываютхроническую недостаточность мозгового кровообращения,следствием чего могут быть головные боли, обморокии другие симптомы. Выраженный спазм разгибателейшеи не позволяет коснуться подбородком груди при прямомположении грудного отдела позвоночника. При небольшомукорочении подбородок не достает до груди только присогнутом туловище.При наличии функционального блока суставов позвоночникаобязательно следует вначале устранить блокированиеи только после этого приступать к выполнению упражненийпостизометрической релаксации.Сядьте, наклонив голову вперед и положив руки со сцеп*ленными в замок пальцами на затылок. Наклонять туловищеи голову нужно так, чтобы растягивались мышцы шеи, а не спины.На вдохе поднимите глаза вверх, при этом растянутыемышцы рефлекторно напрягутся. На выдохе расслабьте мышцыи позвольте голове еще немного наклониться (рис. 31,6).Давить на голову не следует — для растягивания мышц достаточновеса рук. Прием выполняется 3—5 раз (циклов вдохвыдох)или больше.Упражнение необходимо выполнять в течение длительноговремени, особенно при привычном нарушении осанки.При этом желательно также и упражнение на растягиваниеверхней части трапециевидной мышцы.Мышца, поднимающая лопатку. Мыцща проходит от шейныхпозвонков к верхнему внутреннему углу лопатки, подтрапециевидной мышцей.Спазматическое сокращение этой мышцы проявляетсятипичной болью при давлении на точку прикрепления мышцык верхнему внутреннему углу лопатки, только в точкесбоку от остистого отростка II шейного позвонка. Боль в этоймышце типична для блокирования сегмента II—III, реже —I—II шейных позвонков.Растягивание мышцы, поднимающей лопатку, в положениилежа. Лягте на спину, плечи оттяните максимально вниз (понаправлению к ногам). Руку на больной стороне подложителадонью вверх под ягодицу для фиксации лопатки. Вторуюруку подложите под голову, обхватите затылок и наклонитеголову в здоровую сторону (рис. 32).аРис. 31. Упражнение постизометрической релаксациибРис. 32. Растягивание мышцы, поднимающей лопатку, лежа

100 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииНа вдохе скосите глаза в сторону больной мышцы и примернона 10 секунд слегка, не смещая головы, надавите ею напальцы руки. На выдохе расслабьте мышцы шеи, переведитевзгляд в противоположную (здоровую) сторону и чуть сильнеепотяните голову рукой, еще немного наклоняя ее в здоровуюсторону и натягивая, таким образом, больную мышцу.Оставаясь в этом положении, повторите прием еще несколькораз до максимально возможного растягиваниямышцы.При выполнении этого упражнения следует наклонять головустрого вбок, избегая ее поворота и наклона вперед.Растягивание мышцы, поднимающей лопатку, в положениисидя. Сядьте на стул или табурет. Рукой с больной сторонывозьмитесь за сиденье или перекладину стула строго под тазобедреннымсуставом, туловище слегка наклоните впереди в здоровую сторону для фиксации лопатки. Голову немногоповерните в здоровую сторону и из этого положения опустите,наклоняя вперед (не вбок!). Ладонью второй руки обхватитеголову спереди, сбоку и сверху — так, чтобы пальцынаходились над ухом с противоположной стороны. Рукойнаклоните голову вниз и поверните в здоровую сторону, натягиваябольную мышцу (рис. 33).На вдохе оставьте голову в достигнутом положении и переведитевзгляд в сторону болезненной мышцы примерно наОстеохондроз 10110 секунд. На выдохе еще немного расслабьте мышцы, посмотритев здоровую сторону и рукой еще наклоните головувниз и поверните ее, сильнее натягивая больную мышцу.Оставьте голову в таком положении, не поднимая ее,и повторите прием еще несколько раз до максимально возможногорастягивания мышцы.При выполнении этого упражнения следует наклонять головувперед и поворачивать, но избегать бокового наклона головы. Принаклоненной вбок голове будет натягиваться не мышца, поднимающаялопатку, а грудино-ключично-сосцевидная мышца.Верхняя часть трапециевидной мышцы. Трапециевиднаямышца участвует в различных движениях головы, верхнейчасти туловища и плечевого пояса. Верхняя часть трапециевидноймышцы тянется от надплечья к нижней части затылочнойкости и остистым отросткам шейных позвонков. Ееболезненность и спазмическое сокращение могут быть связаныкак с нарушениями в самой мышце, так и с проявлениемшейного остеохондроза.Лягте на спину на стол или диван, плечи оттяните максимальновниз (в направлении к ногам). Руку на больной сторонеотведите в сторону так, чтобы плечо было примерно наодной прямой с верхней частью трапециевидной мышцыв основании шеи. Ухватитесь рукой за край дивана или стола,фиксируя плечо. Второй рукой обхватите голову сверху, затемя, и, насколько возможно (до состояния преднапряжения),наклоните голову в здоровую сторону (рис. 34).Рис. 33. Растягивание мышцы, поднимающей лопатку, сидяРис. 34. Растягивание трапециевидной мышцы

102 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 103На вдохе переведите взгляд в сторону больной мышцыи слегка надавливайте головой на ладонь в течение примерно10 секунд. На выдохе расслабьте мышцы, посмотрите в здоровуюсторону и рукой еще дальше наклоните голову, натягиваябольную мышцу.Оставаясь в этом положении, повторите прием ещенесколько раз до максимально возможного растяжениямышцы.При выполнении этого упражнения следует наклонять головустрого вбок, избегая ее поворота.Межлопаточные мышцы. Боль может быть вызвана спазмомнаходящихся в этой области средних частей трапециевидныхмышц или большой и малой ромбовидных мышц,а также остеохондрозом верхнего грудного отдела позвоночника.Характерны болезненность остистых отростковверхнегрудных позвонков, боль, отдающая в руку, и болевыеточки между лопаткой и позвоночником. Соответствующиемышцы, в первую очередь средняя часть трапециевидной,растягиваются при отведении лопатки вбок отпозвоночника.Для растягивания межлопаточных мышц сядьте, положивруку с больной стороны на противоположное плечо. Второй•рукой обхватите ее за локоть и тяните его, отводя лопатку отпозвоночника (рис. 35). Поднимая или опуская локоть, мож-Рис. 35. Растягивание межлопаточных мышцно добиться преднапряжения мышц в области болевых точеки болезненных остистых отростков.На вдохе в течение примерно 10 секунд слегка надавливайтелоктем навстречу растягиванию, направляя дыхательноедвижение в болезненную межлопаточную область. Навыдохе расслабьте мышцы на больной стороне и немногопотяните локоть, усиливая растягивание межлопаточныхмышц. Оставаясь в этом положении, повторите прием ещенесколько раз.Грудино-ключично-сосцевидная мышца. При давлении навнутренний (расположенный ближе к грудине) конец ключицыспазматическое сокращение этой мышцы проявляетсяболью, которую можно принять за боль в грудино-ключичномсуставе. Боль может ощущаться в шее, в районе поперечногоотростка I шейного позвонка. Многочисленные болевыеточки по ходу мышцы могут вызывать распространение болив область лица и головы и напряжение подключичной частибольшой грудной мышцы.Для лечения используются сила тяжести, напряжениеи сокращение мышцы при вдохе и выдохе. Упражнениеочень похоже на мобилизацию шейно-затылочного сочлененияс помощью наклона головы вбок.Лягте на спину на край стола, поверните голову в здоровуюсторону и свесьте ее с края стола, опираясь на него сосцевиднымотростком. Следует выбрать такое положение головы,чтобы мышцы шеи были расслаблены и вес головы натягивалгрудино-ключично-сосцевидную мышцу, обеспечивая преднапряжение— максимальный боковой наклон в шейно-затылочномсуставе.На вдохе поднимите глаза вверх (ко лбу). При этом растянутаявесом головы грудино-ключично-сосцевидная мышцанапрягается и немного поворачивает голову вбок, вверх.На выдохе опустите глаза вниз, к подбородку. Мышца приэтом расслабляется, й голова опускается, натягивая ее(рис. 36).

104 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 105Рис. 36. Упражнение для расслаблениягрудино-ключично-сосцевидной мышцыЕсли с помощью дыхания и движения глаз не удаетсявызвать напряжения и последующего расслабления мышцы,можно на вдохе немного (на 0,5—1 см) приподнятьголову, а на выдохе расслабить мышцы, позволяя головеопуститься.БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦАРастягивание верхней части мышцы. При спазматическом сокращенииверхней (подключичной) части этой мышцы плечивыдвигаются вперед. В случае выраженного спазма и контрактурымышцы при отведении руки назад ниже ключицы выступаетсухожилие, болезненное при надавливании.Для растягивания верхних пучков мышцы лягте на спинутак, чтобы плечевой сустав оказался на краю дивана илистола или даже немного свисал с него. Поднимите руку, чтобыона находилась под прямым углом к туловищу, и отведитеее назад (вниз) до состояния преднапряжения верхнейчасти мышцы.На расстоянии вытянутой руки от края ложа заранее поставьтестул или табуретку. Средний и указательный пальцыдолжны свободно скользить по ножке или спинке стула(рис. 37).Сделав глубокий вдох, поднимите руку примерно на 2 см,ненадолго задержите дыхание, затем сделайте медленныйвыдох и расслабьте мышцы, позволяя руке опуститься.Рис. 37. Растягивание верхней частибольшой грудной мышцыСтул или табуретка нужны для фиксации положения руки:отпадает необходимость удерживать руку и мышцы плечевогопояса лучше расслабляются. Стул позволяет также усилитьвоздействие на мышцу в тех случаях, когда силы тяжестинедостаточно для того, чтобы растянуть ее до желаемого положения.Для этого на вдохе немного сожмите пальцы и слегканадавите рукой вверх, как бы пытаясь приподнять стул. Навыдохе расслабьте мышцы и перехватите ножку чуть ниже,фиксируя руку в достигнутом положении.Еще один способ усилить воздействие на мышцу — достигнувмаксимально возможного растягивания, на вдохе не позволятьруке подняться, а немного разогнуть запястье, перехватываяножку стула чуть ниже. На выдохе, расслабив всемышцы, кроме мышц двух пальцев и кисти, следует слегкасгибать лучезапястный сустав, еще немного растягивая груднуюмышцу.Растягивание нижней части мышцы. При спазматическомсокращении нижней части большой грудной мышцы ограниченполный подъем руки, сухожилие в подмышечной ямкенапряжено и болезненно при надавливании.Для растягивания нижней части мышцы лягте, как в предыдущемупражнении, но рука должна быть максимально

106 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 107поднята (к голове), насколько это позволяет сокращеннаямышца, и отведена назад (вниз) до состояния преднапряжениянижних пучков мышцы (рис. 38).Сделав глубокий вдох, поднимите руку примерно на 2 см,немного задержите дыхание, медленно выдохните и расслабьтемышцы, позволяя руке опуститься и растянуть спазмированныеучастки мышцы.Для фиксации положения руки и усиления воздействияможно, как и в предыдущем упражнении, использовать ножкустула.Болевые точки на ребрах. Напряжение большой грудноймышцы часто сопровождается появлением болезненных мышечныхуплотнений в толще мышцы и болевых точек в местахприкрепления отдельных пучков мышцы к ребрам и грудине.Особенно часто болевые точки располагаются на боку,по линии, идущей вертикально вниз от подмышечной ямки,и на линии, идущей вертикально вниз от середины ключицы,и вблизи мест соединения ребер с грудиной. Наличие такихболевых точек часто сочетается с болями в области сердца.ВНИМАНИЕ! Прежде чем приступать к упражнениям, убедитесь,что боли вызваны именно остеохондрозом или болезненнымнапряжением мышц, а не заболеваниями сердца. Для этогообратитесь к терапевту и сделайте кардиограмму.Для растягивания большой грудной мышцы, как и в предыдущихупражнениях, лягте на спину так, чтобы плечевойсустав находился на краю дивана или стола. Отведите рукуназад (вниз) до состояния преднапряжения мышцы.В этом положении пучки мышцы напрягаются и болезненныеточки легко нащупать пальцами другой руки. Рукус больной стороны следует поднять (отвести в сторону оттела) под таким углом, чтобы болевые точки и болезненныемышечные уплотнения проявились максимально. Для фиксацииположения руки можно придерживать пальцами ножкуили спинку поставленного в нужном месте стула.Как и в двух предыдущих упражнениях, рука поднимаетсяна вдохе и опускается на выдохе. На выдохе указательнымпальцем второй руки надавите на болезненную точку, слегкаоттягивая мышцу к середине груди (рис. 39). Прием для каждойиз болезненных точек повторяется 3—5 раз или больше.Если при повторном выполнении приема нащупать болезненныеточки уже не удается, нужно повторить упражнениена следующий день для контроля и, при необходимости, дляпродолжения лечения.Перед воздействием на болевые точки грудной мышцы рекомендуетсяуточнить, нет ли блокирования верхних ребер и ПДСв области шейно-грудного перехода, и, если оно обнаруживается,начать лечение с ликвидации такого блокирования.Лестничные мышцы. Лестничные мышцы проходят в глубокомслое шейных мышц от нижних шейных позвонковк I и II ребрам и поднимают эти ребра при вдохе. Напряжениелестничных мышц связано с блокированием I ребра в местеРис. 38. Растягивание нижней части большой грудной мышцыРис. 39. Воздействие на болевые точки

108 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииего прикрепления к грудине или отросткам первого грудинногопозвонка или с блокированием суставов позвоночникав области шейно-грудного перехода.Самостоятельно обнаружить спазматическое сокращениелестничных мышц трудно, так как оно обычно не сопровождаетсяболью (кроме случаев развития синдрома переднейлестничной мышцы — одного из проявлений шейного остеохондроза).Однако напряжение лестничных мышц заметнопрепятствует дыханию в верхней части грудной клетки и вызываетвторичное напряжение большой грудной мышцы с болевымиточками, обычно вдоль края грудины. В этом случаепри лечении лестничных мышц грудная мышца также расслабляется.Спазм лестничных мышц может ограничиватьподвижность в шее и плечевом поясе.Спазматическое сокращение лестничных мышц ограничивает«косое разгибание» шеи (наклон вбок и назад повернутойв ту же сторону головы). Может быть ограничен толькобоковой наклон головы, как при спазме верхней частитрапециевидной мышцы.Для растягивания лестничных мышц сядьте, опираясьспиной на спинку стула. Ладонь руки с больной стороныположите на верхние ребра, ниже ключицы. Голову повернитев противоположную (здоровую) сторону. Руку со здоровойстороны положите на лоб так, чтобы кончики пальцев оказалисьна верхнебоковом крае глазницы, обхватите голову и наклонитеее назад и вбок (в здоровую сторону) до состоянияпреднапряжения. На вдохе посмотрите вверх. Рука, лежащаяна ребрах, оказывает сопротивление подъему верхних ребер.На выдохе опустите глаза, а рукой, лежащей на голове, ещенемного наклоните голову назад и вбок (рис. 40).Надостная мышца. Мышца располагается под трапециевидноймышцей, на верхней наружной стороне лопатки,выше ее ости, проходит от нижних шейных позвонков к верхнейчасти плечевой кости и участвует в отведении рукив сторону.Остеохондроз 109При спазматическом сокращении этой мышцы обычноболезненно изометрическое отведение плеча (например, припопытке толкнуть соседа локтем). Боль ощущается в плечевомсуставе и задней поверхности надплечья, под среднейчастью трапециевидной мышцы.;Для растягивания этой мышцы сядьте, держа руки передсобой. Рука на больной стороне выпрямлена и расслаблена,кисть свободно свисает ладонью вниз. Здоровой рукойобхватите руку на больной стороне чуть выше локтя и тянитеее вдоль тела до состояния преднапряжения (рис. 41).В этом положении на вдохе больная рука оказывает минимальноеизометрическое сопротивление, после чего на выдохерасслабляется, а здоровая рука смещает локоть и плечевойсустав еще немного. Оставаясь в этом положении,повторите прием 3—5 раз.МЫШЦЫ, ВЫПРЯМЛЯЮЩИЕ ТУЛОВИЩЕЭто несколько мышц, проходящих вдоль всей задней поверхноститела от затылка до крестца. В грудном и поясничномотделах эти мышцы можно прощупать под трапециевиднымии широчайшими мышцами спины как два валика, тянущиесяРис. 40. Растягиваниелестничных мышцРис. 41. Растягиваниенадостной мышцы

110 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОстеохондроз 111по бокам от позвоночника. Сокращение обеих мышц вызываетнаклон назад, одностороннее сокращение — наклонтуловища в соответствующую сторону. Мышцы, выпрямляющиетуловище, играют важнейшую роль в поддержанииосанки и равновесия тела.Эти мышцы особенно склонны к упрочению и спазму.Здоровый человеке нормальной подвижностью позвоночникаспособен сидя согнуть туловище до такой степени, чтобыкоснуться лбом коленей. При спазматическом сокращенииразгибателей спины или блокировании позвоночника в направлениисгибания дело иногда доходит до того, что принаклоне вперед в поясничном отделе сохраняется положениелордоза (в норме при наклоне вперед поясница выгибаетсяназад — кифозируется).Болезненное напряжение этих мышц, как уже отмечалось,часто остается после устранения блокирования позвоночника.В поясничной части мышц может возникать укорочение,вызывающее усиление поясничного лордоза (при двустороннемнапряжении) или функциональный сколиоз (при одностороннемспазме).Растягивание шейного и верхнегрудного отделов. При лечениииспользуется сила тяжести, вдох и выдох. Лягте на живот,на стол или жесткий топчан так, чтобы голова свешиваласьс его края. Поверните голову в больную сторону и положитеее на край ложа, опираясь на него нижней челюстью и сосцевиднымотростком височной кости со здоровой стороны (подслишком жесткий край следует подложить небольшую подкладку).Немного приподнимите голову, сделайте медленныйвдох и задержите дыхание на 10—20 секунд. Затем опуститеголову и медленно выдохните, расслабляя мышцы и позволяяим растянуться под весом головы (рис. 42). Повторите упражнение3—5 раз (можно больше).Высота подъема головы на вдохе зависит оттого, в какомотделе находится наиболее болезненный и спазмированныйучасток мышцы. Лечение верхнешейного отдела мышцы про-исходит при небольшом подъеме головы. Чем выше поднимаетсяголова на вдохе, тем ниже (в пределах верхнегрудногоотдела) находится место максимального растягивания мышцыво время ее расслабления.Растягивание шейного, грудного и верхнепоясничного отделов.Для растягивания всей мышцы, за исключением ее самогонижнего отдела, используется следующее упражнение.Сядьте, положите руку со здоровой стороны на голову,обхватите темя и наклоните рукой голову (а вместе с нейвесь корпус) вперед, одновременно поворачиваясь и сгибаясьв здоровую сторону до тех пор, пока вершина изгибаспины не окажется в области болезненного участка мышцы(рис. 43). После приведения мышцы в состояние преднапряженияна вдохе переведите взгляд в сторону больноймышцы, головой и корпусом слегка надавите на руку, оказываяминимальное сопротивление наклону и повороту. Навыдохе мышцы спины и шеи снова расслабляются, глазапереводятся в сторону поворота и рука наклоняет головуи туловище дольше в том же направлении.При растягивании шейного отдела мышцы можно фиксироватьнадплечье, держась свободной рукой за сиденье стула.При растягивании нижерасположенных отделов мышцыРис. 42. Растягивание шейногои верхнегрудного отделовмышцыРис. 43. Упражнение длярастягивания мышц,выпрямляющих туловище

112 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииприходится немного откидывать туловище в больную сторону,чтобы не опрокинуться. Для того чтобы сохранить равновесиеи обеспечить изгиб (боковой наклон) позвоночникав больную сторону, под ягодицу со здоровой стороны можноподкладывать подушку (подушка должна быть тем толще, чемвыше находится болезненный участок мышцы).iРастягивание поясничного отдела. Это упражнение оченьпохоже на мобилизацию поясничного отдела позвоночникас помощью поворота туловища лежа (обратите внимание намелкие, но существенные различия).Лягте на бок на краю прочного стола или высокого дивана.При односторонней локализации боли и спазматическогосокращения мышц следует лечь на здоровую сторону; придвусторонней боли упражнение выполняется поочередно направом и левом боку. При спазме мышцы, выпрямляющейтуловище, ограничен наклон корпуса вперед, поэтому (сравнитес упражнением на мобилизацию поясничного отделапозвоночника) поясница всегда должна быть немного кифозирована(туловище наклонено вперед) для большего растягиваниямышцы. Чтобы сильнее растянуть мышцу, можноподложить под талию небольшую подушку или валик.Нижнюю ногу немного согните в колене и тазобедренномсуставе (еще одно отличие), верхнюю — свесьте с края стола.Таз при этом поворачивается. Плечи и голову поверните в противоположнуюот свисающей верхней ноги сторону, верхнююруку положите свободно или держитесь ею за дальний крайстола, усиливая и облегчая поворот туловища (рис. 44).На выдохе отведите глаза в ту сторону, куда повернутыголова и плечи. Мышцы расслабятся, и свешивающаяся ногасилой тяжести приведет поясничный отдел разгибателяспины в состояние преднапряжения.Достигнув преднапряжения мышц, приподнимите ногу на1—2 см, сделайте глубокий медленный вдох, на 10—20 секундзадержите дыхание. На вдохе глаза поверните в сторону свисающейноги, а плечи и голову оставьте максимально развер-Остеохондроз 113нутыми в противоположную сторону. Затем полностью расслабьтемышцы, позволяя ноге опускаться под действиемсилы тяжести, и сделайте медленный выдох. Глаза на выдохепереведите в сторону поворота головы.; Расслабить мышцы туловища в такой позе довольно трудно,так как они рефлекторно напрягаются, противодействуявращению туловища.Как и при мобилизации функционального блока в поясничноми нижнегрудном отделах позвоночника, можно усилитьрастягивание мышцы давлением руки на свешивающуюсяногу (рис. 45).Чем выше расположен спазмированный участок или болезненнеймышечное уплотнение мышцы в ее поясничномотделе, тем выше (в сторону головы) должна быть сдвинутасвисающая нога.Прямые мышцы живота. Болезненное спазматическоесокращение мышц живота, прежде всего парных прямыхмышц, может быть вызвано проявлениями остеохондроза нанижнегрудном уровне и грудопоясничном переходе. Боль,связанная с этой мышцей, ощущается в местах ее прикрепленияпри давлении на мечевидный отросток грудины и в местесочленения лобковых костей таза в середине лона. Болезнен-Рис. 44. Растягиваниепоясничного отделаповоротом туловищаРис. 45. Растягиваниепоясничного отделадавлением руки на ногу

114 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииные мышечные уплотнения можно прощупать на переднейстенке живота.ВНИМАНИЕ! При боли в животе необходимо сначала убедиться,что это — спазматическое сокращение мышц, а не язва,не аппендицит и т. п., другими словами, надо исключить боль,подпадающую под понятие «острый живот», и только потомначинать растягивание.При растягивании прямых мышц живота используетсясила тяжести.Растягивание нижней части прямой мышцы живота. Лягтена спину на достаточно высокий стол так, чтобы ягодицынаходились на краю стола, а ноги свисали с него, не касаясьпола.В случае одностороннего спазма и болезненности мышцживота ногу со здоровой стороны поставьте на табуретку,а под ягодицу с больной стороны подложите небольшуюподушечку, чтобы немного повернуть туловище в здоровуюсторону. В этом положении расслабьте мышцы, и тяжестьсвисающей со стола ноги создаст преднапряжение мышцживота на этой стороне. Приподнимите колено свисающейноги примерно на 2 см, сделайте медленный вдох животоми на 10—20 секунд задержите дыхание. Затем сделайте медленныйвыдох, во время которого нога опускается и растягиваетспазмированные мышцы (рис. 46).При спазме и болезненности мышц с обеих сторон животаможно растягивать их поочередно, а можно и одновременно.tОстеохондроз 115В этом случае табуретка и подушка не нужны, а ноги поднимаютсяи опускаются одновременно.Растягивание верхней части прямой мышцы живота. Лягтена высокий стол, свесив ноги с его края. Под спину в районегрудопоясничного перехода подложите валик такой толщины,чтобы мышцы живота в его верхней части были растянуты.На вдохе немного приподнимите голову и плечи, на выдохеопустите их, растягивая мышцы (рис. 47).КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫЭта мышца находится в глубоком слое мышц спины и проходитот нижних ребер до гребня подвздошной кости. При еесокращении происходит наклон туловища вбок. Спазматическоесокращение мышцы обычно связано с нарушениямив поясничном отделе позвоночника, ограничивает наклонв противоположную сторону и может вызывать функциональный(приходящий, анталгический) сколиоз. Растягиваниеквадратной мышцы рекомендуется и при истинном(структурном) сколиозе.При растягивании квадратной мышцы поясницы используютсясила тяжести и облегчение расслабления мышц навыдохе.Растягивание квадратной мышцы в положении стоя. Встаньте,свободно опустив руки, ноги — на ширине плеч. Накло-Рис. 46. Растягинамис нижней части прямой мышцы животаРис. 47. Растягивание верхней части прямой мышцы живота

116 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациинитесь в здоровую сторону, пока больная мышца не достигнетсостояния преднапряжения. На вдохе поднимите глазавверх; при этом квадратная мышца на выпуклой сторонерефлекторно сокращается, корпус автоматически приподнимается(рис. 48, а). Задержитесь в этом положении на 10—20 секунд. После этого посмотрите вниз и сделайте медленныйвыдох; при этом туловище автоматически опускается,растягивая болезненную мышцу (рис. 48, б). Следите за тем,чтобы туловище наклонялось строго вбок без отклоненийвперед или назад.Растягивание квадратной мышцы в положении лежа на боку.Лягте на здоровый бок; если боль ощущается по обеим сторонампозвоночника, упражнение выполняется поочереднона обоих боках. Под поясницу подложите подушку или валик(рис. 49). При этом высота валика должна быть такой, чтобыобеспечить достаточное растяжение мышцы без выраженногодискомфорта.аРис. 48. Растягивание квадратной мышцы стояРис. 49. Растягивание квадратной мышцы лежа на бокубОстеохондроз 117На вдохе 10—20 секунд немного напрягите мышцы верхнегобока, а затем полностью расслабьтесь. По мере растягиваниямышцы можно увеличить высоту валика.Физические упражнения в водеВ открытых и закрытых бассейнах, кинезогидротерапевтическихваннах, воде различного состава, а также в прибрежнойполосе водоемов применяют процедуры в виде комплексафизических упражнений, плавания, купания.При выборе процедур лечебной гимнастики в бассейнеследует учитывать специфику воздействия на организм воднойсреды и упражнений в ней. Так, вследствие гидростатическогодавления при погружении больного в воду до шеивдох затрудняется, а выдох облегчается, увеличивается кровенаполнениеинтраторакальных пространств и легочныхсосудов, приподнимается диафрагма, что сопровождаетсяуменьшением жизненной емкости легких. Дыхание происходитс преодолением сопротивления. Кровообращение затрудняетсявследствие усиленного притока крови к сердцу,компрессии поверхностных кровеносных сосудов и относительногозастоя крови в ограниченном торакальномпространстве. Эта нагрузка (в физиологических пределах)компенсируется без особых затруднений нормальной сердечно-сосудистойсистемой прежде всего благодаря увеличениюминутного объема сердца. Даже сравнительно легкиедвижения в воде повышают минутный и ударный объемсердца примерно на 1/3 В то же время гидростатическоедавление способствует компрессии периферических венозныхсосудов, чем облегчает и ускоряет поступление кровик сердцу. Это один из компонентов благоприятного влияниялечебной гимнастики в воде при венозной недостаточностисосудов нижних конечностей (Л. Бонев и др., 1978).

118 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииБлагодаря гидростатическому давлению создается чувствостабильности в суставах нижних конечностей (особеннов коленном и голеностопном), поэтому дозированные упражненияс ходьбой в бассейне показаны при растяжении,ушибах.Существенную роль играет уменьшение тяжести тела человекав воде на 9/10 под действием выталкивающей подъемнойсилы воды. Так, при массе 70 кг человек в воде испытываетмассу в 7,5 кг. Это очень важно при физическойтренировке лиц с заболеваниями и травмами опорно-двигательногоаппарата и нервной системы, при заболеванияхсердечно-сосудистой системы и т. д. Изменение глубиныпогружения при выполнении упражнений, в том числе ходьбы,позволяет изменять нагрузку, оказываемую на организмбольного. Подъемная сила воды облегчает восстановлениенавыков ходьбы у больных с повреждениями и параличаминижних конечностей, при которых необходимы разгрузкаи движения в облегченных условиях.Механическое влияние водной среды связано со значительнобольшей ее плотностью по сравнению с воздухом, чтотребует от больного ббльших усилий для преодоления сопротивленияводы при быстрых движениях.Температурное воздействие водной среды определяетсязначительно большей по сравнению с воздухом теплоемкостьюи теплопроводностью. Выполняя разнообразные движения,больной может переносить более низкую температуруводы. Закаливающий эффект выражен сильнее при процедурах,проводимых в бассейнах открытого типа (температураводы 24—26 °С). Температурный фактор (тепло) способствуетуменьшению рефлекторной возбудимости и спастичностимышц, боли.Имеет также значение химическое действие водной среды,особенно при проведении процедур в бассейнах с минеральнойводой.Показания к физическим упражнениям в воде:Остеохондроз 1191. Нарушения двигательной функции после поврежденияпозвоночника со сдавлением или нарушением целостностиспинного мозга, а также после повреждения головногомозга и периферических нервов.2. Вторичные корешковые болевые синдромы при остеохондрозе(в том числе после оперативного вмешательства),спондилоартрите.3. Последствия повреждения отдельных периферическихнервов (парезы, атрофия мышц, контрактуры, деформацияи т. д.).4. Неврозы и астенические состояния, в том числе с сопутствующимивегетативными и сосудистыми расстройствами.5. Остаточные явления после перенесенного полиомиелитаи детских церебральных параличей (парезы, мышечныеатрофии, нейрогенные контрактуры и деформации конечностейи т. д.).6. Нарушения осанки, деформации позвоночника и ног (например,сутуловатость, сколиозы, плоскостопие и др.).7. Хронические заболевания костей, суставов; артриты и артрозыразличной этиологии (деформирующие, ревматоидные,обменные, болезнь Бехтерева и др.) и вне периодаобострения заболевания периартикулярных тканейи сухожильно-связочного аппарата посттравматическогои другого происхождения.8. Слабость физического развития, недостаточное развитиемускулатуры, суставно-связочного аппарата и т. д.9. Восстановительный период после длительной гипокинезииу здоровых лиц и после высоких нагрузок у спортсменов,Примечание. В ряде случаев при тяжелых формах двигательныхрасстройств (параличи) и сопутствующих заболеванияхупражнения в воде могут проводиться лишь в специальныхбассейнах с помощью инструктора ЛФК, прииспользовании приспособлений для занятий, при оптимальнойдля данного больного температуре воды.

120 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПри показаниях к лечебному применению физическихупражнений в воде выбор той или другой методики, решениевопроса о допустимом уровне физической нагрузки соотносятс состоянием каждого больного, учитывая нозологическуюформу заболевания, особенности больного, его возрасти общее состояние, степень физической подготовки, в частностиумение держаться на воде, и т. д.Иногда целесообразно начинать занятия с упражненийв ваннах, переходя в дальнейшем к гимнастике и плаваниюв бассейне.Противопоказания к физическим упражнениям в воде:1. Открытые раны, гранулирующие поверхности, трофическиеязвы, послеоперационные свищи и т. д.2. Острые и хронические заболевания кожи (экзема, грибковыеи инфекционные поражения).3. Заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит, повышеннаячувствительность к хлору).4. Заболевания ЛОР органов (острые и хронические гнойныеотиты, перфорации барабанной перепонки, экзема наружногослухового прохода, вестибулярные расстройства и др.).5. Состояние после перенесенных инфекционных заболеванийи хронические инфекционные болезни при наличиибациллоносительства.6. Венерические болезни. Трихомонадный кольпит, обнаружениетрихомонад в моче.7. Эпилепсия.8. Вертебробазилярная недостаточность с внезапной потерейсознания в анамнезе.9. Корешковые болевые синдромы, плекситы, невралгии,невриты в фазе обострения.10. Острые и подострые заболевания верхних дыхательных путей,особенно при повышенной чувствительности к хлору.11. Недержание мочи и кала, наличие свищей с гнойным отделяемым,обильное выделение мокроты и т. п.12. Туберкулез легких в активной стадии.Остеохондроз 12113. Ревматические поражения сердца в стадии обострения.14. Хронические неспецифические заболевания легких в III стадии.15. Обострение хронической коронарной недостаточности.16. Другие заболевания сердечно-сосудистой и легочной системв стадии декомпенсации.17. Желчнокаменная и мочекаменная болезнь.18. Острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящихпутей.При проведении ЛФК в воде применяют разнообразныефизические упражнения, выполняемые при различной глубинепогружения человека в воду (до пояса, до плеч, до подбородка).Проводят активные и пассивные упражнения с элементамиоблегчения и отягощения (например, с воднымигантелями, пенопластовыми плотиками); упражнения с усилиему бортика; упражнения в упоре о стенку бассейна, о поручень,о ступени бассейна, с предметами и приспособлениями(гимнастические палки, мячи различного размера,подвесной стульчик, подвесные кольца или трапеции, надувныерезиновые предметы, ласты для ног, ласты-перчаткии др.); упражнения, имитирующие «чистые» или смешанныевисы; упражнения, способствующие мышечной релаксациии растяжению позвоночника; упражнения с использованиеммеханотерапевтических аппаратов и приспособлений; дыхательныеупражнения; разновидности ходьбы в воде.Особый вид физических упражнений в воде — плавание:свободное, с элементами облегчения (с ластами, пенопластовымии пластмассовыми дисками, плотиками, надувнымирезиновыми предметами), с имитацией спортивных стилей(кроль, брасс и др.). Игры в воде (подвижные и малоподвижные)— имитация элементов водного поло, игры с передвижениемпо дну бассейна и др.Перечисленные виды упражнений в зависимости от целейи задач при одних заболеваниях могут рассматриваться какспециальные, при других — как общеукрепляющие.

122 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОсобого внимания требует контроль за соблюдением температурныхнорм. Температура воды 23—25 °С при температуревоздуха 24—25 "С и относительной влажности 50—70 %приемлема для занятий с более сильными и подготовленнымигруппами.Для больных наиболее комфортна температура преснойводы в бассейне 28—32 "С. При заболеваниях опорно-двигательногоаппарата и некоторых заболеваниях нервнойсистемы температура воды при проведении процедур должнабыть 35—37 °С. Эта температура показана при сочетанииЛФК с процедурами вытяжения, проводимыми в той жечаше бассейна.В процессе выполнения физических упражнений в водедля оценки реакции организма больных на дозированнуюмышечную работу и эффективности этого лечебного методаприменяют различные исследования, входящие в системуврачебного контроля (от самых простых приемов до сложныхэлектрофизиологических методик, радиотелеметрии и т. д.).Процедуры ЛФК в воде с использованием группового, индивидуальногометодов проводит инструктор ЛФК.Глава 4Спондилоартроз

Под спондилоартрозом принято понимать изменения воспалительногохарактера в суставах заднего опорного комплексапозвоночника (дугоотростчатых суставах), приводящиек их деформации и нарушению их функции. Спондилоартрозявляется наиболее частой причиной появления болевыхощущений, особенно в поясничном отделе позвоночника.Но из-за своего близкого расположения к позвоночномуканалу, чрезвычайно богатой иннервации (рис. 50) изменения,протекающие в дугоотростчатых суставах, дают разнообразнуюклиническую картину. Кроме того, на позднихстадиях развития дегенеративных изменений в суставахпроисходит значительная деформация суставных поверхностейс появлением костно-хрящевых разрастаний, чтоможет привести к ситуациям, требующим оперативноговмешательства.Рис. 50. Иннервация дугоотростчатых суставов от двух смежныхспинномозговых нервов: / — дугоотростчатый сустав; 2 — суставнаячасть срединной веточки задней ветки спинномозговогонерва; 3 — нисходящая часть срединной веточки задней веткиспинномозгового нерва

126 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМеханизм развитияАртроз дугоотростчатых суставов можно рассматривать какочередной этап развития остеохондроза, который сопровождаетсяболевым синдромом в спине, зачастую с отраженнымиболями в конечностях. Например, к болям в поясничномотделе позвоночника могут добавляться тянущие боли в ноге.Как правило, болевой синдром связан с тугоподвижностьюи хрустом в поясничном отделе позвоночника. Большинствопациентов жалуются на скованность по утрам, с одновременнымусилением боли при попытках к движению, но послеразминки и преодоления чувства боли состояние, как правило,улучшается. Уменьшаются болевые ощущения и послеотдыха, разгрузки. При длительно существующем деструктивно-дистрофическомпроцессе в суставах заднего опорногокомплекса боль может сопровождаться значительнымограничением движений, перекосом туловища, изменениемкривизны поясничного лордоза, стойким спазмом паравертебральныхмышц.Спондилоартроз развивается по разным причинам, начинаяот воспаления сустава, вызванного переохлаждениемили перенесенной за несколько недель до этого инфекционнойболезнью, и заканчивая повреждением капсульносвязочногоаппарата сустава. Следует помнить, что на заднийопорный комплекс позвоночника приходится только20 % осевой нагрузки и 80 % — на передний. При патологиимежпозвонкового диска (остеохондроз) снижается его высота,Что приводит к перераспределению осевой нагрузкина суставы заднего опорного комплекса. Включаются защитныемеханизмы организма, в результате идет перестройкакостной ткани суставных отростков, направленная наувеличение опорной площади соприкасающихся поверхностейсустава заднего опорного комплекса (рис. 51). Другимисловами, происходит деформация дугоотростчатыхСпондилоартроз 127суставов, что в итоге может привести к артрогенному стенозу(сужению) позвоночного канала (см. главу «Стеноз позвоночногоканала»). Дугоотростчатые суставы — это самаяуязвимая часть позвоночника в тех отделах, где существуютфизиологические кривизны выпуклостью вперед (лордозы).Именно в этих отделах, в первую очередь в пояснично-крестцовом,дополнительная осевая нагрузка приводит к повышенномуизносу суставов заднего опорного комплекса. Немаловажнуюроль играет связочно-капсульный аппарат,из-за растяжений и повреждений которого развивается гипермобильность,нестабильность позвоночного сегмента(говоря языком механиков, появляется люфт), что провоцируетперестройку суставных поверхностей в соответствиис новыми смещающимися осями вращения. Сюда относятсятакже и банальное переохлаждение, сквозняк, кондиционер,дующий в спину. Все это может спровоцироватьвоспаление околопозвоночных мышц (миозит), связок (лигаментит)и суставов (артрит). Воспалительный процессначинается с капсулы сустава. В ответ на повреждающийРис. 51. Строение дугоотростчатого сустава (в разрезе):/ — нижний суставный отросток; 2— суставный хрящ; 3 — спинномозговойнерв; 4 — желтая связка; 5 — верхний суставной отросток;6 — нижний заворот сустава с синовиальной жидкостью32

132 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациинего боль усиливается, необходимо сначала уменьшить больи ослабить мышечный спазм другими методами. После этогоможно снова попробовать применить растягивание и вытяжение.Для снятия болевого синдрома и мобилизации функциональногоблока иногда достаточно 10—15 минут растягиванияили вытяжения соответствующего отдела позвоночника.В более тяжелых случаях упражнения приходитсяповторять по нескольку раз в день в течение длительноговремени. В период ремиссии для профилактики обостренийможно каждый день 10—20 минут делать вытяжениепозвоночника.Вытяжение и растягивание эффективны и при долечиваниипосле ликвидации функционального блока с помощьюврача или самостоятельного выполнения упражнений длямобилизации.Эти упражнения очень просты: надо только лечь, принявнужную позу, и расслабить мышцы. Необходимые для растягиванияи вытяжения приспособления (от скатанного изполотенца валика до наклонной доски с лямками) вполнедоступны в домашних условиях.Спондилоартроз 133очень трудно, а вытяжение в вертикальном положении можетоказаться слишком сильным. Намного мягче и эффективнеедействует вытяжение на наклонной поверхности.Для этого необходима широкая доска достаточной длиныс гладкой поверхностью. Верхний конец доски прикрепляютна высоте 100—130 см от пола (к стене, подоконнику и т. д.)так, чтобы угол между доской и полом составлял 30—45°.К верхнему краю доски прикрепляют две широкие лямкидлиной 40—45 см. Лямки должны быть достаточно длинными,чтобы вынуть из них руки удавалось без постороннейпомощи. На доску можно лечь спиной или животом, продевруки в лямки. Мышцы туловища должны быть полностьюрасслаблены. Для лучшего расслабления мышц под колени(лежа на спине) или под голени (лежа на животе) подкладываютподушку (рис. 53).Вытяжение должно быть безболезненным. Его силу можнорегулировать, изменяя угол наклона доски.Мануальная терапия своими рукамиВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКАВытяжение выполняется ежедневно по 10—30 минут (можнонесколько раз в день) до полного исчезновения боли или еестабильного ослабления.Грудной и поясничный отделы. Для вытяжения грудногои поясничного отделов часто рекомендуют висеть на турнике,но этот способ недостаточно эффективен: долго провисетьна руках не удастся, расслабить мышцы спины при этомРис. 53.Вытяжение позвоночника

136 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПостарайтесь максимально расслабить мышцы и дышатьсвободным, несдавленным отделом легких: при растягиваниипоясничного отдела позвоночника — грудью, при растягиваниигрудного отдела — животом.Для облегчения мобилизации можно использовать методпостизометрической релаксации: на вдохе немного напрячьмышцы спины, на выдохе — полностью расслабить.Растягивание с наклоном вбок. При одностороннем болевомсиндроме следует лежать на здоровом боку; при боли по обеимсторонам позвоночника — поочередно на обоих боках.Под область блокирования подкладывают валик (например,свернутое одеяло) или несколько небольших подушек(рис. 56). Высота опоры должна быть такой, чтобы обеспечитьдостаточное растягивание мышц без выраженного дискомфорта.Верхняя часть туловища поворачивается немного назад, наспину, нижняя — немного вперед, на живот. Для облегчениямобилизации блокированного сегмента можно использоватьметод постизометрической релаксации: в течение 10—20 секунднемного напрячь мышцы верхнего бока, а затем полностьюрасслабиться. Дыхание свободное, мышцы расслаблены.На вдохе или на выдохе расслабляется блокированныйсегмент при наклоне туловища вбок. Если есть возможность,проконсультируйтесь у специалиста.Растягивание с наклоном назад. Это самое легкое из предлагаемыхупражнений: надо просто лечь на спину и расслабитьмышцы спины. Руки свободно лежат вдоль туловища.Спондилоартроз 137Чтобы полнее расслабить мышцы, под ноги следует положитьвысокую подушку. При боли и блокировании в грудномотделе подушку подкладывают под голени, чтобы уменьшитьпоясничный лордоз; при растягивании поясничного отделаподушку следует подложить под колени, чтобы немного усилитьпоясничный лордоз.При блокировании в грудном отделе и выраженном грудномкифозе бывает достаточно просто лечь на спину на жесткуюповерхность, например на тонкое одеяло, положенноена пол. Мышцы надо полностью расслабить, чтобы плечиплашмя лежали на полу. При очень плохой осанке или из-защадящей позы при выраженном болевом синдроме кифозможет быть настолько сильным, что шейный отдел позвоночникачрезмерно разгибается и голова свешивается назад.В этом случае следует подложить под голову невысокую подушку(рис. 57, а).Рис. 56. Растягивание с наклоном вбокРис. 57. Растягивание с наклоном назад

138 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПри менее выраженном кифозе или при боли в поясниценебольшую жесткую подушку или валик подкладывают подместо блокирования — в грудном (рис. 57, б) vim поясничномотделе (рис. 57, в). Высоту валика подбирают такую, чтобыпрогнуть соответствующий отдел позвоночника, однако безособого дискомфорта.Для облегчения мобилизации блокированного сегментаможно использовать метод постизометрической релаксации:на вдохе немного напрячь мышцы живота, на выдохе — полностьюрасслабиться.Лечебная физкультураЛечебная физкультура при спондилоартрозе имеет ряд особенностейиз-за часто сопровождающих спондилоартрозсимптомов неврологического дефицита, поэтому для поддержаниянормального функционирования мышечного корсетаприменяется изометрическая гимнастика.Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение,но не изменяет своей длины, называется изометрическим.Это статическая форма сокращения. Например, еслибольной из ИП лежа на спине поднимает прямую ногу вверхи удерживает ее в течение некоторого времени, то он такимобразом производит вначале динамическую работу (подъем),а затем статическую. Другими словами, мышцы — сгибателибедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжениемышц под гипсовой повязкой довольно широко используетсяв травматологических пунктах и ортопедических клиникахдля профилактики мышечной атрофии. Проведенные исследованиясвидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическомрежиме приводит к интенсивному развитиюмышечной силы и массы и имеет определенное преимуществоперед изотонической тренировкой. При этом выполнениеСпондилоартроз 139изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет намотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлениюнарушенной функции. Изометрические напряжениямышц используют в виде ритмических (выполнение движенийв ритме 30—50 в минуту) и длительных (напряжениямышц в течение 3 секунд и более) напряжений. Ритмическиенапряжения мышц назначают со 2—3-го дня после травмыили заболевания. Вначале больной делает упражнения каксамостоятельный методический прием, в дальнейшем ихрекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой.Оптимальным следует считать 10—12 напряжений в течениеодного занятия.Длительные изометрические напряжения мышц назначаютс 3—5-го дня после начала заболевания с экспозицией2—3 секунды, в дальнейшем увеличивая до 5—7 секунд. Болеедлительная экспозиция (свыше 7 секунд) не дает большегоклинического эффекта, а наоборот, вызывает резкие вегетативныесдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжениязадержкой дыхания, а в «послерабочее время» — учащениемпульса и дыхания (3. М. Атаев, 1970).Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженнойконечности отводится упражнениям в «посылке импульсовк сокращению мышц», которые находятся в состояниииммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективностьмысленного воспроизведения движения связана с сохранениемобычного стереотипа процессов возбужденияи торможения в центральной нервной системе, что, в своюочередь, поддерживает функциональную подвижность конечности.По характеру различают и другие группы упражнений.Упражнения на растягивание применяют в формеразличных движений с амплитудой, обеспечивающей некотороеповышение имеющейся в том или ином суставе подвижности.Интенсивность их специфического действиядозируется величиной активного напряжения мышц, производящихрастягивание; болевыми ощущениями; силой инер-

140 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииции, возникающей при быстрых маховых движениях с определеннойамплитудой; ИП, позволяющими удлинить рычагперемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяютпри тугоподвижности суставов, понижении эластичноститканей и кожи.При проведении лечебной гимнастики необходимо соблюдатьследующие общие методические принципы (3. В. Касванде,1976):1. В связи с патологической подвижностью позвонковыхсегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевомворотнике типа Шанца. Воротник рекомендуетсядля постоянного ношения в течение всего курса лечения.Этим создается относительный покой для шейного отделапозвоночника и предотвращается микротравматизацияпораженных сегментов. Одновременно уменьшаетсяпатологическая импульсация с шейного отдела позвоночникана плечевой пояс.2. В начальный и основной период курса лечения полностьюисключаются активные движения в шейном отделе позвоночника.Их вводят лишь в заключительный период (на15—20-й день), используют в медленном темпе без усилияи повторяют не более 3 раз.3. Все гимнастические упражнения чередуют с упражнениямина расслабление. Расслабление мышц плечевого поясапомогает уменьшить патологическую импульсацию с нихна шейный отдел. Особенно следует добиваться расслаблениятрапециевидной и дельтовидной мышц, так как оничаще других при этой патологии вовлекаются в процесси находятся в состоянии гипертонуса.4. С первых процедур лечебной гимнастики вводят упражнениядля укрепления мышц шеи. Основная роль отводитсяупражнениям на сопротивление. Например, врач или инструкторпытается ладонью согнуть или разогнуть головубольного, который, оказывая сопротивление, стремитсясохранить вертикальное положение головы. К концу курсаСпондилоартроз 141лечения подобные упражнения больной выполняет самостоятельно.Для укрепления мышц шеи используют такжеупражнения на удержание головы. В начале курса лечениябольному в ИП лежа на спине предлагается слегка оторватьголову от кушетки и стараться удержать ее в этом положении2—5 секунды. Это упражнение можно проводить лежана спине, на животе, на боку.5. Поскольку анталгическая поза и болевой синдром частоснижают экскурсию грудной клетки, в занятия следуетвключать дыхательные упражнения.6. Во время выполнения упражнений больной не должениспытывать усиления болевых ощущений. Появление боли,ведущей к анталгическим позам и повышению мышечноготонуса, свидетельствует о необходимости снижениянагрузки.Основная задача лечебной гимнастики — укрепление организма,снижение патологической импульсации с шейногоотдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого поясана шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженномсегменте, уменьшение отека в тканях, расположенных в межпозвонковомотверстии.Специальные задачи лечебной гимнастики:• при плечелопаточном периартрите — уменьшение болив плечевом суставе и верхней конечности, профилактиканеврогенной контрактуры плечевого сустава, восстановлениенормальной амплитуды движений;• при заднем шейном симпатическом синдроме — профилактикавестибулярных нарушений;• при дискогенной ишемической миелопатии — укреплениеослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениямизаболевания.Лечебную гимнастику назначают в острый период заболевания.В занятия включают физические упражнения для мелкихи средних мышечных групп и суставов, упражнения нарасслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

144 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииСпондилоартроз 145реакция организма на изменения в позвоночнике, усилениегрудного кифоза происходит в результате уплощения межпозвонковыхдисков. Эти изменения наряду с болевым синдромомснижают дыхательную экскурсию грудной клетки,приводят к гипотрофии собственно дыхательных мышц и нарушениюфункции внешнего дыхания.С увеличением грудной кривизны для поддержания вертикальногоположения тела происходит компенсаторное увеличениепоясничного лордоза, что ведет к перераспределениюнагрузки на связочно-мышечный аппарат позвоночника. Перерастяжениесвязок, богатых нервными окончаниями, можетстать источником боли в поясничном отделе, несмотря на точто дегенеративных изменений в нем нет.Задачи лечебной гимнастики: укрепление различных мышечныхгрупп с целью коррекции и формирования правильнойосанки, восстановление нормальных физиологическихизгибов позвоночника, укрепление основных дыхательныхмышц. По мере стихания болевого синдрома в занятия включаютдыхательные упражнения и упражнения, направленныена расслабление мышц конечностей и туловища. Используютдинамические и статические упражнения, охватывающие всегруппы мышц. Лечебную гимнастику выполняют в ИП лежана спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках.При уплощении грудного кифоза задачей активной коррекцииявляется укрепление мышц брюшного пресса и растяжениедлинных мышц спины. С этой целью используютфизические упражнения, направленные на растяжение позвоночникаи на усиление кифоза.При усилении грудного кифоза лечебная гимнастика направленана укрепление мышц спины, растяжение длинныхмышц и мышц брюшного пресса. В занятиях широко используютупражнения на разгибание позвоночника и грудногоотдела, упражнения в сведении лопаток и др. Для достижениябольшего эффекта включают упражнения с гимнастическимипредметами. При выполнении упражнений больным необхо-димо следить за тем, чтобы позвоночник, разгибаясь наскольковозможно в грудном, не разгибался одновременнов поясничном отделе. Для этого при выполнении упражненийв ИП лежа на животе подкладывают ватно-марлевыйвалик под область живота, заведомо уменьшающий поясничныйлордоз и тем самым препятствующий перёразгибаниюпоясничного отдела. В занятиях используют не только ИПлежа, но и стоя на четвереньках, последнее способствуетразгибанию верхней и средней части грудного отдела позвоночника.Большое внимание уделяют разгибанию позвоночникас одновременным вытяжением. Для этого используютсмешанные висы на гимнастической стенке, растяжение позвоночникана наклонной плоскости, на ортопедическомстоле и т. д. Рекомендуется также проводить занятия в воде(физические упражнения, в том числе плавание стилем брасси на спине).Курс лечебной гимнастики состоит из 30—40 процедур.При стихании болевого синдрома назначают массаж мышцспины и грудной клетки (поверхностное и глубокое поглаживание,растирание, прерывистая вибрация, похлопываниеи рубление). Специальному воздействию подвергаются паравертебральныеточки и межостистые промежутки грудногоотдела позвоночника.В домашних условиях больному рекомендуется спать нажесткой постели, систематически заниматься лечебной гимнастикой,плаванием, проводить повторные курсы массажа.Если работа больного связана с длительным пребываниемв положении сидя, необходимо в течение дня несколько разменять позу, отдыхать, откинувшись на спинку стула (по2—3 минуты), ходить. Можно выполнять изометрическоенапряжение мышц спины (сидя на стуле, надавливать лопатками,поясницей на спинку стула; держась руками за сиденьестула, попытаться приподнять себя вместе со стулом; положивлокти на стол, оказывать ими давление на него). Стоя,касаясь спиной стены, попеременно ягодичными мышцами,

146 Здоровый позвоночник. Рецешы и рекомендациипоясницей, лопатками оказывать дозированное давление нанее. После каждого проведенного упражнения необходимополностью расслабить мышцы и сделать небольшую паузудля отдыха. Число изометрических напряжений мышц не должнопревышать 4—5 раз в одно занятие.Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковыхдисков, сопровождающимся той или инойневрологической симптоматикой, почти всегда сопутствуютнарушения нормальной статики, ограничения движенийв поясничном отделе.При подборе физических упражнений для занятий лечебнойгимнастикой следует учитывать следующие анатомобиомеханические особенности пояснично-кресщового отделапозвоночника (В. А. Епифанов, 1982).1. Внутридисковое давление в пораженном диске снижаетсяв горизонтальном положении (на 0,5—1 кг/см 2 , по Я. Л. Цивьяну,1971) и повышается почти вдвое в вертикальном.В связи с этим в острой и подострой стадиях заболеванияфизические упражнения выполняют в ИП лежа на спине,на животе, на боку и стоя на четвереньках.2. Сгибание туловища сопровождается расширением заднегомежпозвонкового промежутка, натяжением задней продольнойсвязки, увеличением диаметра межпозвонкоаогоотверстия, что способствует фиксации фрагмента диска,уменьшению сдавления нервного корешка. Уже в ггодостройстадии заболевания в занятиях используют:а) физические упражнения, направленные на сгибаниепозвоночника («кифозирующие» упражнения);б) ИП: лежа на животе с подведением под живот ватномарлевогавалика (подушечки) небольших размеров;благодаря чему при выполнении упражнений, связанныхс некоторым разгибанием туловища, не будет происходитьпереразгибашш в поясничном отделе позвоночника.Спондилоартроз 1473. При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливаетсядавление на задние отделы фиброзного кольцаи заднюю продольную связку, богато иннервированную,а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевымсиндромом, напряжением длинных мышц спины. В связис этим не следует включать в лечебную гимнастику физическиеупражнения, направленные на разгибание поясничногоотдела позвоночника (особенно в острой и подостройстадиях заболевания).4. Вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличениеммежпозвонкового промежутка и диаметра межпозвонковогоотверстия, что способствует декомпрессиинервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включенияфизических упражнений, направленных на вытяжениепоясничного отдела позвоночника, уже в острой и подостройстадиях заболевания.5. Патологическая подвижность тел смежных позвонковс явлениями нестабильности и смещения их вследствиеуплощения дегенерированного диска, спондилоартрозас подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочногоаппарата позвоночника может привести к резкойдеформации и сужению межпозвонковых отверстийи способствовать появлению симптомов компрессиинервных корешков. В связи с этим необходимо учитыватьследующее:а) активные движения, способствующие увеличению подвижностив поясничном отделе позвоночника, ещебольше травмируют дегенерированный межпозвонковыйдиск и усиливают раздражение нервного корешка{эти движения можно рекомендовать лишь вне стадииобострения);б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника,укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностейв занятиях используют статические упражнения(вначале по 2—3 секунды).

148 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации6. Наиболее частая локализация протрузии и пролапсов межпозвонковогодиска соответствует самым перегруженнымотделам: L4—5 и L5—S1. Патологическая подвижностьобнаруживается чаще в сочленениях L4—5. В связи с этимпри занятиях лечебной гимнастикой больному необходимофиксировать поясничный отдел позвоночника поясомштангиста (при локализации на уровне L5—S1) или ортопедическимкорсетом ленинградского типа (при локализациивыше L5—S1).В период обострения заболевания больным рекомендуетсялежать на полужесткой постели. Чтобы расслабить мышцы,следует подвести под колени ватно-марлевый валик.Для декомпрессии нервного корешка, улучшения его кровоснабженияназначают тракционное лечение. Покой и разгрузкапораженного отдела позвоночника в этот периодзаболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывовфиброзного кольца, что может быть залогом длительнойремиссии.Лечебная гимнастика направлена на снижение болевогосиндрома, расслабление мышц туловища и конечностей,улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятиявключают упражнения для дистальных отделов нижних конечностейв сочетании со статическими и динамическимидыхательными упражнениями, релаксацией мышц туловищаи конечностей, которые выполняют в ИП лежа на спине, наживоте и на боку. Если возможны активные движения нижнимиконечностями, их выполняют в облегченных условиях(подведение под конечность скользящей плоскости, использованиероликовых тележек и т. п.).По мере уменьшения болевого синдрома необходимопереходить к упражнениям, направленным на вытяжениепозвоночника, его «кифозирование», улучшение кровоснабженияоколопозвоночных тканей. Упражнения выполняютв ИП лежа на спине, на боку, на животе и стоя начетвереньках. Добавляют движения в средних и крупныхСпондилоартроз 149суставах нижних конечностей, упражнения, направленныена сгибание позвоночника и его вытяжение по оси. Рекомендуютсяупражнения в изометрическом напряжении мышц(например, давление поясничной областью на кушетку присогнутых в коленях ногах; это упражнение можно усложнить,добавив одновременное напряжение ягодичных мышци мышц промежности). Эти упражнения увеличивают внутрибрюшноедавление и тем самым уменьшают внутридисковоедавление.Все упражнения выполняют свободно, без усилий и резкихдвижений. Начинают движения всегда со здоровой конечности,для уменьшения болевого синдрома упражнения выполняютс укороченным рычагом в медленном темпе, с малымчислом повторений. Необходимы паузы для отдыха,не следует допускать утомления мышц больной конечностии поясничной области.При хроническом заболевании может наступить гипотрофиямышц спины и брюшного пресса. Необходимо укрепитьмышцы туловища, сформировать мышечный корсет,который подобно ортопедическому способствовал бы разгрузкепозвоночника и помогал бы ему в выполнении основныхстатических и биомеханических функций. С этойцелью в занятия вводят динамические упражнения (с легкимотягощением и сопротивлением), которые больнойвыполняет без разгрузки пораженной конечности; статическиеупражнения (для мышц туловища и нижних конечностей)с экспозицией 5—7 секунд. Эти упражнения чередуютс дыхательными. Широко используют упражнения с гимнастическимипредметами, у гимнастической стенки и в лечебномбассейне. С уменьшением болевого синдрома и нормализациейтонуса мышц восстанавливается мобильностьпозвоночника, поэтому не следует включать специальныедвижения, направленные на восстановление подвижностив пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Также спонтанновосстанавливается статика. В связи с этим нецелесо-

150 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииСловдилоартроз 151образно использовать в занятиях упражнения, направленныена коррекцию осанки.Нормализации тонуса мышц спины и улучшению кровоснабженияпаравертебральных тканей способствует массажмышц спины и поясничной области. При корешковом синдромемассируется и пораженная конечность.Примерный комплекс физических упражнений (серединакурса лечения):ИП: лежа на спине.1. Поднять руки вперед — вверх (вдох), вернуться в ИП (выдох).Повторить 4—5 раз.2. Попеременное сгибание ног в коленных суставах (6—10 раз). Дыхание произвольное.3. Попеременно прижать плечи, лопатки, поясницу, бедрак плоскости кушетки с последующим расслаблениеммышц (5—7 секунд).Повторить 3—4 раза.4. Положить руки на живот. Диафрагмаяьное дыхание.5. Согнуть ноги в коленях: поднять и опустить таз, максимальнопри этом напрягая ягодичные мышцы (4—5 раз).ИИ: лежа на животе.6. Приподнять плечи — имитация руками плавания стилембрасс (6—8 раз). Дыхание произвольное.7. Попеременное отведение и приведение прямой ноги,не касаясь кушетки (4—6 раз). Дыхание произвольное.8. Вытянуть руки вперед, положить на затылок, слегка приподнятьтуловище; вернуться в ИП (4—5 раз). Дыханиепроизвольное.ИП: стоя на четвереньках.9. Сесть на пятки, максимально потянувшись руками вперед(4—6 раз).10. Подтянуть к правой руке левое колено. То же другойногой.Повторить 6—& раз. Дыхание произвольное. :ИП: лежа на правом (левом) бжу.11. Поднять и удержать одну (обе) ногу в течение 5—7 секунд(3—4 раза). Дыхание произвольное.12. Потянуться левой (правой) рукой вверх, не прогибаться(4—6 раз). Дыхание произвольное.Профилактика обостренийНе рекомендуется поднимать тяжести, долго находитьсяв однообразной позе, переохлаждаться. Необходимо избегатьрезких, рывковых движений, вибрации, поэтому придлительных переездах (к месту работы, командировки и др.),сопровождающихся вибрацией, больному следует надеватьортопедический корсет. Однако постоянное ношение корсетаможет привести к ослаблению мышц туловища и возникновениюстатических нарушений позвоночника, болевомусиндрому. Рекомендуются систематические занятиялечебной гимнастикой, плавание, терренкур, ходьба на лыжах,пешие прогулки и др.В рабочих условиях больным необходимо соблюдать рекомендации,аналогичные приведенным для больных с локализациейпроцесса в грудном отделе позвоночника.Медикаментозное лечениеПрежде всего рекомендуются нестероидные противовоспалительныесредства: препараты диклофенака натрия (олфен,реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.);препараты индометацина (ибупром, ибупрофен и др.); пироксикам,нимесулид (нимесил, апонил, найз, сиган и др.);

152 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациипрепараты мелоксикама (мовалис, мелокс и др.); кеторолак(кетанов, кеторол и др.); коксибы (целебрекс); целекоксиби рофекоксиб (рофика, рофникс и др.). Широко используютсяспазмолитики, такие как но-шпа, мидокалм, сирдалуд,а также средства, уменьшающие проницаемость сосудистойстенки (аскорутин, упсавит). Хорошо зарекомендовали себяпрепараты, улучшающие местное кровообращение (трентал,кавинтон и др.), питание на клеточном уровне (актовегин),а также комплекс витаминов группы В — препарат нейрорубин.Местно применяются мази с согревающим эффектом —перечная мазь, эспол, финалгон, никофлекс. Назначаютсяэлектропроцедуры: электрофорез с раствором новокаина,амплипульс, магнитотерапия, магнитно-лазерная терапия,массаж мышц спины. После снятия острого болевого синдромаследует заняться укреплением мышечного корсета(см. «Лечебная физкультура» в главе «Остеохондроз»).Кроме того, необходимы препараты, обладающие хондропротекторнымдействием, такие как дона, терафлекс, артронкомплекс,а также гомеопатические препараты (цель Т, траумеельС, дискус-композитум и др.).Безусловно, восстановление протекает гораздо быстрееи легче в условиях морских курортов, таких как Саки, Евпатория,Куяльник и др., где человек активно занимаетсяплаванием, получает тепловые солнечные процедуры; мощнымлечебным эффектом обладают грязелечебницы Мацеста,Цхалтубо, Славянск, Хмельник, в которых расположенысанатории ортопедического профиля.Глава 5Функциональная блокада

Под функциональной блокадой принято понимать ущемлениеэлементов капсулы дугоотростчатого сустава между суставнымиповерхностями, сопровождающееся выраженным болевымсиндромом, защитным мышечным спазмом и отсутствиемактивных движений в заблокированном сегменте (рис. 58).Подтверждением функционального характера блока суставаявляется его обратимость под воздействием, сопровождающимсябиомеханическим эффектом — повторными пассивнымидвижениями или тракцией (мобилизация), толчком или тракционнымтолчком (манипуляция), релаксацией различных видов(постизометрическая, ауторелаксация, массаж). К причинамразвития функциональных блокад необходимо отнести:во-первых, неадекватную двигательному стереотипу статическуюнагрузку; во-вторых, длительную и в крайних положенияхадекватную статическую нагрузку; в-третьих, неадекватнуюдинамическую нагрузку в виде значительного усилия или рывковогодвижения; в-четвертых, пассивное перерастяжение.Интенсивность болевого синдрома, сопровождающегофункциональный блок, зависит от остроты процесса, а такжеот индивидуальной болевой чувствительности человека. ОстроРис. 58. Напряженная отечная многораздельная мышца (слева)

156 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациивозникший блок сустава обычно сопровождается значительнымиболевыми ощущениями, особенно в шейном и поясничномотделах позвоночника, в грудном отделе чаще возникаетситуация с менее выраженным болевым синдромом и длительносуществующими функциональными блоками. В результатемануальной коррекции при раннем оказании помощи функциональныеблоки достаточно легко устраняются, что сопровождаетсяхарактерным щелчком и буквально мгновеннымисчезновением болевых ощущений. Появляется свобода движенийв позвоночнике, становится легче дышать, остаетсятолько чувство дискомфорта в спине, которое со временемпроходит. При этом пациенту зачастую сообщают, что у негобыла грыжа диска, которую только что вправили. На самомделе был устранен функциональный блок. Грыжу диска можновправить при соблюдении определенных условий, с помощьюметодик и приспособлений (см. главу «Грыжа межпозвонковогодиска»), но это требует значительных усилийи времени. Аргументированно отрицают возможность вправлениявыпавших грыж межпозвонковых дисков А. А. Корж,Н. А. Хвисюк, А. И. Продан (1980).На сегодняшний день существует несколько основныхтеорий возникновения функциональных блокад. Ниже приведенысамые популярные и распространенные теории.Первой была теория сублюксаций, описанная Палмеромв 1933 году. Согласно этой теории в основе функциональныхблокад лежат подвывихи межпозвонковых суставов (сублюксаций),которые и нарушают функцию спинномозговыхнервов, обеспечивающих все жизненно важные функции.Устранение подвывиха в ручном режиме было основнымспособом лечения остеохондроза во всем многообразии егоклинических проявлений.Вторая — теория остеопатшеского нарушения. Ее сторонникивыделяют рефлекторные изменения, во главу угла ставямышечный спазм, но не объясняя причины и констатируяограничение функциональной подвижности суставов.Функциональная блокада 157Третья — теория ущемления менискоидов — основана натом, что небольшие хрящевые образования в суставах заднегоопорного комплекса могут ущемляться между суставнымиповерхностями. Данная теория объясняет, что при манипуляциях,отдаляющих суставные поверхности друг от друга,создаются условия, когда менискоиды занимают свое нормальноеположение, т. е. вправляются.Четвертой является теория дегенеративно-дистрофическихизменений, связанная с поражением в первую очередь соединительнойткани. При дегенеративном процессе с самогоначала поражается хрящевая ткань с участием аутоиммунныхпроцессов. Изменения, происходящие в синовиальной оболочке,приводят к продуцированию патологической синовиальнойжидкости, вследствие чего нарушается питание хрящаи прилегающих костных тканей. При этом роль пусковогомеханизма отводится различным патологическим процессамво внутренних органах (например, аппендициту, язвенной,желчекаменной болезням, панкреатиту, пневмониям и др.).Пятая — теория функциональной блокады интервертебральныхсуставов — была выдвинута Вольфом в 1946 г. и поддержанаЛевитом в 1973 году. Последний считает, что функциональнаяблокада интервертебральных и периферическихсуставов происходит рефлекторно вследствие раздражениячувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах, связкахи окружающих суставы тканях, когда возникает уменьшениесуставной щели именно на функциональной основе,а не вследствие дегенеративных изменений. Такая ситуациявначале компенсируется повышенной подвижностью в соседнихучастках позвоночника, затем функциональная блокадапереходит на соседние выше- и нижележащие позвонки.Это вызывает целый ряд нарушений гипо- и гиперфункций,что приводит к морфологическим изменениям. В дальнейшемфункциональные нарушения чреваты трофическимии дегенеративными изменениями, снижающими функциональнуюспособность позвоночника. Анатомическими иссле-

158 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациидованиями многих авторов было подтверждено наличиеменискоидов внутрисуставных свободных тел и уплотненийв межпозвонковых суставах. Следствием этого становятсяограничение движения сустава, боль и другие клиническиепроявления. По мнению некоторых авторов, поток патологическихимпульсов от блокированного межпозвонковогосустава постепенно может привести к дегенеративным изменениямв межпозвонковом диске с последующей протрузиейпульпозного ядра.Механизм развитияфункциональной блокадыВажно понять, что происходите суставами во время функциональногоблока. Уже отмечалось, что все движения в позвоночникепроисходят только при содружественном движениимышц обеих половин туловища с мышцами-антагонистами.Для того чтобы произошел наклон вперед, необходимо не тольконапряжение мышц брюшного пресса, но и постепенноерасслабление мышц, которые выпрямляют позвоночник, в томчисле и многораздельной: мышцы. Во время разгибания многораздельнаямышца не успевает сработать содружественнос другими мышцами. Многораздельная мышца, как говорилосьвыше, крепится к капсуле сустава и при сокращении какбы поднимает капсулу с прикрепленным к ней менискоидом,в результате чего ущемляются менискоид и элементы капсулысустава между суставными поверхностями. Ущемленная капсуламгновенно реагирует, посылая сигналы бедствия, возникаетзащитный рефлекторный мышечный спазм, который ещебольше сдавливает между собой суставные поверхности. Ситуациюс ущемленной капсулой можно сравнить с закушеннойвнутренней поверхностью щеки, с той лишь разницей, чтоболь заставляет нас мгновенно разжать челюсти, а защитныйФункциональная блокада 159мышечный спазм, наоборот, приближает суставные поверхностидруг к другу — и ущемленная капсула оказывается в ловушке.Круг замкнулся. Капсула сустава ущемлена между суставнымифасетками, спазмированные мышцы препятствуютосвобождению капсулы. Капсула воспаляется, отекает, синовиальнаяоболочка в повышенном количестве продуцируетвнутрисуставную жидкость, вызывая дополнительное раздражениенервных окончаний повышенным внутрисуставнымдавлением. Вовремя устраненный функциональный блок способствуетмгновенному облегчению: значительному снижениюболевых ощущений, восстановлению объема активныхи пассивных движений в сегменте. Остаточные явления дискомфортамогут сохраняться в течение 2—3 дней или до недели,они обусловлены отеком капсулы сустава и рефлекторнымскоплением в ней повышенного количества синовиальнойжидкости. Избыточная синовиальная жидкость загустеваети приводит к развитию спаечного процесса внутри сустава,обусловливая его тугоподвижность и ограничение функцийв данном сегменте. Компенсаторно функцию этого сегментаберут на себя выше- и нижележащие двигательные сегменты,в которых возможно развитие гипермобильности и нестабильностисегмента, а также, безусловно, функциональных блокад.Медикаментозное лечениеВ лечебной практике для купирования болевого синдрома напервом плане находятся лечебные блокады, производимыевнутри- или околосуставно местными анестетиками — кортикостероидамии хондропротекторами. Блокады выполняютсяпо показаниям и только врачом-специалистом.Кортикостероиды не утратили своей актуальности благодарямощному противовоспалительному, противоотечномуи противоболевому действию.

160 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПрепараты, обладающие хондропротекторным действием, —это дона, терафлекс, артрон-комплекс, гомеопатические препараты(цель Т, траумеель С, дискус-композитум и др.).Эффективно и применение нестероидных противовоспалительныхсредств: препаратов диклофенака натрия (олфен,реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.);препаратов индометацина (ибупром, ибупрофен и др.); пироксикама;нимесулида (нимесил, апонил, найз, сиган и др.);препаратов мелоксикама (мовалис, мелокс и др.); кеторолака(кетанов, кеторол и др.); коксибов: целекоксиба (целебрекс)и рофекоксиба (рофика, рофникс и др.). Показаны спазмолитики,такие как но-шпа, мидокалм, сирдалуд, а также средства,уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (аскорутин,упсавит). Рекомендованы препараты, улучшающиеместное кровообращение (трентал, кавинтон и др.), питаниена клеточном уровне (актовегин), а также комплекс витаминовгруппы В — препарат нейрорубин. Местно применяютсямази с согревающим эффектом — перечная мазь, эспол, финалгон,никофлекс. Назначаются электропроцедуры: электрофорезс раствором новокаина, амплипульс, магнитотерапия,магнитно-лазерная терапия, массаж мышц спины. Послеснятия острого болевого синдрома необходимо занятьсяукреплением мышечного корсета (см. главу «Остеохондроз»).Мощным лечебным эффектом обладают грязелечебницыМацеста, Цхалтубо, Славянск, Саки, Хмельник, в которыхрасположены санатории ортопедического профиля, и такиеморские курорты, как Саки, Евпатория, Куяльникидр.Самолечение и его целиПервоочередной задачей в лечении возникшей функциональнойблокады является снятие выраженного мышеч-Функциональная блокада 161ного спазма. Вторая задача — восстановление мышечногоконтроля за поврежденным суставом. Чем раньше будетустранена функциональная блокада сустава, тем быстреепойдет процесс выздоровления. Обычно при выраженномболевом синдроме, чтобы снять спазм мышц, применяютсяобезболивающие средства и спазмолитики, иногда мышечныерелаксанты. После медикаментозного устраненияболевого синдрома и мышечного спазма, когда активныедвижения в позвоночнике станут возможными, необходимокак можно раньше устранить функциональный блок.В положении лежа поднимают ноги к груди, сначала одноколено, потом второе. Для этого следует рукой обхватитьбедро, подтянуть ногу к груди, втянуть живот, поднятьк груди вторую ногу и скрестить лодыжки. Затем надоположить ладони на колени и двигать ногами так, чтобымежду голенью и бедром образовался прямой угол, и тихонькопокачиваться в этом положении. После этого прижатьколени ближе к груди и обхватить руки за запястья,покачиваясь в этом положении. Перекаты на спине являютсясамым простым способом для восстановления подвижностипозвоночника. Важно правильно делать перекатына спине: их бессмысленно выполнять на мягкойпостели, для этого нужен коврик или сложенное в несколькораз махровое полотенце. Прижав колени к груди,поднимите голову и шею и, используя ноги в качестверычага, мягко покачивайтесь назад и вперед в течение 20—30 секунд, стараясь при этом максимально расслабиться.Через 1—2 минуты приступайте к упражнению снова, повторитеего 5—7 раз. Если функциональный блок устранился,болевые ощущения утихли и движения восстановились, необходимозаняться упражнениями на укрепление мышечногокорсета. Необходимы также занятия постизометрическойрелаксацией и вытяжением (см. главы «Остеохондроз»и «Спондилоартроз».)6 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

162 Здоровый позвоночник. Рецепты; и рекомендацииМануальная коррекцияМобилизация функциональных блоков с помощью движений.В широком смысле мобилизация блокированного сустава— восстановление его подвижности — происходит прилюбых приемах и упражнениях, которые применяют в мануальнойтерапии и вообще при расслаблении статически сокращенныхмышц, независимо от метода лечения.В более узком смысле мобилизацией называют восстановлениеподвижности с помощью пассивных движенийв суставе в пределах их физиологического объема, с минимальнымвнешним усилием. Не участвующие в движениисегменты должны быть надежно фиксированы. Мобилизациюпроводят до появления слабого сопротивления в суставе(так называемого преднапряжения). Достигнув преднапряжения,следует ненадолго задержаться в этом положениии еще немного продолжить движение в том же направлениидо нового ощущения сопротивления. Ритмическое повторениетаких движений в сочетании с дыханием, движениямиглаз и приемами постизометрической релаксации постепеннорастягивает спазмированные мышцы и можетустранить функциональный блок. Каждое движение обычноповторяется 3—5 раз (если нет удовлетворенности результатоми не чувствуется дискомфорт, можно и больше). В течениедня такое упражнение (или комплекс упражнений)мшено выполнять 1—3 раза.Манипуляцией в мануальной терапии называют форсированноедвижение в суставе, по амплитуде близкое к пределуего анатомических возможностей. При проведении манипуляциитакже необходимо использовать фиксацию частейтела, расположенных выше или ниже блокированного сегмента,расслабляющее действие выдоха или вдоха и движенийглаз. При самостоятельном выполнении упражнениймануальной терапии используются оба типа движений.Функциональная блокада 163Манипуляцию проводят осторожно, с минимально необходимымусилием, немного продолжая движение из состоянияпреднапряжения в том же направлении. Обычнопри правильно проведенной манипуляции сустав «щелкает».В этом случае повторять упражнение не следует. Послевыполнения упражнений, особенно связанных с форсированнымидвижениями, необходимо не менее получасаполежать.Если нет точных инструкций специалиста относительнотого, какие именно упражнения вам рекомендованы, следуетпопробовать все приемы, относящиеся к тому отделупозвоночника, в котором ощущается боль, и выбрать те,которые помогают. Начать необходимо с выполнения упражненийв безболезненном направлении. -Например, еслифоль ощущается при наклоне вперед, начинать упражнениянадо с поворотом туловища и сгибанием спины назад; еслиболь ощущается при повороте туловища влево, начинатьследует с поворотов вправо и наклонов. Если упражненияв «щадящих» направлениях не помогли, осторожно выполняютупражнения в болезненную сторону.Стойкое (на несколько дней) исчезновение характерногощелчка в суставах позвоночника при выполненииупражнений обычно означает, что блокирование суставаснято.Упражнения не должны вызывать чувства выраженнойболя. Допускается легкая болезненность в момент мобилизацииили манипуляции, обычно связанная с растягиваниемспастически сокращенных мышц; эта болезненность проходитза несколько секунд после выполнения упражнения. Еслиболь мешает выполнять упражнение, нужно подобратьдругой прием для того же отдела позвоночника. После правильновыполненного упражнения боль в блокированномсегменте должна уменьшиться, а подвижность — увеличиться.В легких случаях достаточно выполните» прием однократно,н© чаще блокирование через некоторое время восстанав-6*

164 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииФункциональная блокада 165ливается, и тогда выполнять упражнения следует ежедневнодо стойкого прекращения болей. После этого рекомендуетсяповторять упражнения раз в несколько дней в течение 1 —1,5 месяца для контроля состояния и профилактики рецидивазаболевания.Если сомнений в том, что все делается правильно, нет, Нов течение нескольких дней даже непосредственно после выполненияупражнения боли не уменьшаются и подвижностьне восстанавливается, надо попробовать другие упражнениядля того же отдела позвоночника.Болезненность и ограниченность движений могут сохранятьсяи после успешно проведенной мобилизации блокированногосустава. Причиной этого обычно является остаточноеспастическое сокращение мышц, развившееся вовремя блокирования. В этом случае следует подобрать и выполнитьподходящие упражнения постизометрической релаксации.Если лечение прошло успешно, рекомендуется попробоватьосвоить и выполнить упражнения для других отделовпозвоночника. Часто блокирование в одном сегменте вызываетизменения не только в соседних, но и в отдаленныхучастках позвоночника и позных мышц. Восстановлениенормальной подвижности всего позвоночника и нормализациямышечного тонуса — обязательное условие профилактикирецидивов болезни.Приемы мобилизации и постизометрической релаксацииможно использовать в качестве ежедневной гимнастики.Выбрав те упражнения, которые вам нравятся, выполняйтеих по 10 минут в день для профилактики остеохондрозаи снятия усталости.При описании упражнений направления движений «вверх»,«вниз», «вперед» и «назад» обычно указываются применительнок позе стоя. «Вверх» означает по направлению к голове,«вниз» — к ногам и т. д., независимо от того, в какомположении выполняется данное упражнение. В выражени-ях вроде «лежа на боку, верхнюю ногу выпрямить» «верхняя»,разумеется, — это нога, которая ближе к потолку.Освоить предлагаемые приемы мануальной терапии намноготруднее, чем гимнастические упражнения. Однако прилечении болевых синдромов остеохондроза и других нарушенийв позвоночнике, вызывающих блокирование двигательныхсегментов, эти приемы гораздо эффективнее методовтрадиционной лечебной физкультуры.ШЕЙНО-ЗАТЫЛОЧНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕБлокирование суставов между затылком и I шейным позвонкомможет быть причиной не только боли в шее и головныхболей. Оно часто вызывает блокирование других отделовпозвоночника, вплоть до поясничного, и изменение тонусавсех мышц спины. Для мобилизации шейно-затылочногосочленения и суставов между I и II шейными позвонкамиможно использовать следующие упражнения.АКСИОМА. При всех манипуляциях с шейно-затылочнымсочленением и вообще с шейным отделом позвоночника требуетсяособая осторожность!Кивок вперед и назад. Держа голову прямо, поверните еев сторону, чтобы фиксировать шейный отдел позвоночника.Из этого положения сделайте кивок вниз, опуская головуи стараясь достать подбородком плеча.Кивок сопровождается выдохом и взглядом вниз (рис. 59, а).Из того же положения сделайте кивок вверх. Кивок сопровождаетсявдохом и взглядом вверх (рис. 59, б).Повторите оба движения, повернув голову в другую сторону.Наклон головы вбок. Лягте на спину на стол, на край столаположите мягкую подкладку. Поверните голову в здоровуюсторону и очень медленно свесьте ее вниз так, чтобы крайстола находился под сосцевидным отростком височной кости.

166 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииФункциональная блокада 167В этом месте прикрепляется грудино-ключично-сосцевиднаямышца (сосцевидный отросток прощупывается как бугорокза ухом). Следует подобрать такое положение тела и головы,чтобы мышцы шеи были расслаблены и вес головы натягивалих, обеспечивая преднапряжение (максимальный боковойнаклон) в шейно-затылочном суставе.На вдохе поднимите глаза вверх (ко лбу). При этом растянутаявесом головы грудино-ключично-сосцевидная мышцас больной, верхней, стороны немного напрягается и почтинезаметно приподнимает голову к потолку (рис. 60, я).На выдохе опустите глаза вниз, к подбородку. Мышцы приэтом расслабляются и голова опускается (наклоняется в здоа6Рис. 59. Упражнения для шейного отдела позвоночникас помощью кивковровую сторону), растягивая спастически сокращенную и болезненнуюмышцу (рис. 60, б).Если с помощью дыхания и движения глаз не удаетсянапрячь и расслабить мышцу, можно использовать ее постизометрическуюрелаксацию: на вдохе немного приподнятьголову, а на выдохе расслабить мышцы, позволяя головеопуститься.Для мобилизации шейно-затылочного сустава обычно достаточнонескольких (от 3 до 10) циклов вдох-выдох.Шейный отдел позвоночника. При выполнении упражненийдля шейного отдела очень важна правильная фиксацияне участвующих в движении позвонков. Фиксируют всегданижний из двух позвонков, образующих блокированныйсегмент. Эта точка становится точкой опоры рычага примобилизации. Удобнее всего использовать для фиксацииуказательные и средние пальцы обеих рук. Пальцы надавливаютна остистый или поперечный отросток фиксируемогопозвонка (поперечные отростки находятся по сторонамот остистого отростка соответствующего позвонка и немноговыше его).При движениях головы назад пальцы давят вперед наостистый или поперечный отросток, не позволяя фиксируемомупозвонку сместиться назад вслед за вышележащимпозвонком (рис. 61). При поворотах головы в однусторону пальцы давят на остистый отросток фиксируемогоаРис. 60. Упражнения для шейного отделас помощью наклонов головыРис. 61, Упражнения для шейного отделас использованием пальцев рук

168 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации(нижележащего) позвонка с другой стороны, чтобы не даватьему повернуться в сторону, противоположную движениюголовы.Например, голова поворачивается вправо. Остистые отросткишейных позвонков при этом смещаются влево. Чтобыфиксировать позвонок, можно надавить пальцами левой рукина его остистый отросток слева направо, тогда поворачиватьсявместе с головой будут только вышележащие позвонки,а поворот фиксированного и нижележащих позвонковбудет ограничен (рис. 62).Того же эффекта при повороте головы вправо можно добиться,если пальцами правой руки обхватить остистый отростокс левой стороны и тянуть его вправо, препятствуясмещению позвонка влево (рис. 63).При наклонах головы пальцы давят на остистый отростокфиксируемого позвонка с той же стороны, куда наклоняетсяголова, чтобы не дать позвонку сместиться в сторону наклонавслед за вышележащими позвонками.Например, голова наклоняется влево. Чтобы фиксироватьпозвонок, можно надавить пальцами левой руки на его остистыйотросток слева направо, тогда смещаться вместе с головойбудут только вышележащие позвонки (рис. 64). Можнопальцами правой руки обхватить остистый отросток с левойстороны и тянуть его вправо, препятствуя смещению позвонкавлево (рис. 65).Функциональная блокада 169Движения в шейном отделе можно вызвать активнымидвижениями головы, при которых мобилизация происходитза счет инерции; их можно выполнять и в виде пассивныхдвижений, когда мышцы шеи расслаблены, одна рука наклоняетголову вбок, а другая — фиксирует нижний позвонокблокированного сегмента.Активное смещение головы вперед и назад. Сядьте на стул,грудным отделом спины обопритесь на спинку. Положитепальцы на остистый или поперечный отросток фиксируемогопозвонка.На выдохе поднимите глаза вверх и плавным движениемсместите голову вперед, не наклоняя ее (фиксация позвонковпри этом не нужна). Чтобы избежать наклона головы, следуетнемного вытягивать вперед подбородок (рис. 66, а).На вдохе опустите глаза и осторожным движением, такжебез наклона, откиньте голову назад (подбородок приэтом слегка приближается к шее). Пальцы давят вперед наостистый или поперечный отросток фиксируемого позвонка,чтобы инерция головы пришлась на блокированный сегмент(рис. 66, б).Следите, чтобы голова двигалась без наклона вперед илиназад — только строго в горизонтальной плоскости.Выполняя упражнение, делайте акцент на движении головывперед или назад в зависимости от того, в каком направлениидвижение ограничено из-за блокирования.Рис. 62. Ограничение поворотапозвонков с помощью пальцевлевой рукиРис. 63. Ограничение поворотапозвонков с помощью пальцевправой рукиРис. 64. Фиксация позвонкапальцами левой рукиРис. 65. Фиксация позвонкапальцами правой руки

170 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииДвижение ритмично повторяется несколько раз. Можно2—3 раза выполнить движение вперед на одном выдохе (илиназад — на одном вдохе), не возвращаясь полностью в ИП.Повторите упражнение несколько раз, смещая пальцына один позвонок, чтобы точно нащупать место блокированияили мобилизовать несколько соседних блокированныхсуставов.Активные повороты головы. На выдохе поверните головуи скосите глаза вправо. Пальцами левой руки надавите слевана остистый отросток фиксируемого позвонка, препятствуяего вращению (рис. 67). На следующем выдохе повернитеголову влево. Глаза при этом также поворачиваются влево,правая рука давит на остистый отросток фиксируемого позвонкасправа. Повторите упражнение несколько раз, смещаяпальцы на один позвонок, чтобы точно нащупать место блокированияили мобилизовать несколько соседних блокированныхсуставов.Активные наклоны головы в сторону. Наклоните головувправо и влево, скашивая глаза в сторону наклона. Пальцыдавят на остистый отросток с той стороны, в которую наклоняетсяголова, фиксируя нижележащий позвонок и препятствуяего смещению в сторону наклона (рис. 68).Функциональная блокада 171При боковых наклонах вдох и выдох по-разному облегчаютдвижение в различных сегментах позвоночника. О том, как приэтом дышать, сказано выше.Все движения в шейном отделе позвоночника повторяются2—3 раза; между упражнениями необходимы 3—5-минутныеперерывы.Активное смещение головы в сторону. На выдохе сместитеголову вправо или влево, не наклоняя ее, — как восточнаятанцовщица. Чтобы голова двигалась без наклонов, следуетнемного сдвигать подбородок в ту же сторону. Глаза скашиваютсяв сторону смещения головы. Пальцы надавливают наостистый отросток с той стороны, в которую смещается голова,фиксируя нижележащий позвонок и препятствуя егосмещению (рис. 69).Пассивный наклон головы в сторону. При одностороннемболевом синдроме для мобилизации функционального блоканаклонять голову следует в здоровую сторону. Делать этоможно двумя способами.Вариант 1. Сядьте, опираясь спиной на спинку стула.Пальцы руки со здоровой стороны уприте сбоку в остистыйотросток фиксируемого (нижележащего) позвонка блокируемогосегмента. Ладонью второй руки (с больной стороны)надавите на висок, наклоняя голову в здоровую сторону(рис. 70). Голова должна двигаться пассивно, без участиямышц шеи. Движение сопровождается поворотом глаз внизаРис. 66, Активное смещение головыбРис. 67. Активные поворотыголовыРис. 68. Активные наклоныголовы в сторону

172 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациии в сторону наклона головы. Следите за тем, чтобы наклонятьголову только в сторону, без наклона вперед или назади без поворота.Это упражнение особенно показано для мобилизации блокированияв верхнешейном отделе позвоночника.Вариант 2. Пальцами руки с больной стороны обхватитеостистый отросток нижележащего позвонка блокированногосегмента и потяните его на себя. Ладонью второй руки (создоровой стороны) обхватите голову сверху и сбоку, чтобыкончики пальцев находились над ухом, и наклоните головув здоровую сторону (рис. 71).Это упражнение больше подходит для мобилизации блокированияв средне- и нижнешейном отделе позвоночника.При выполнении обоих упражнений можно использоватьметод постизометрической релаксации: привести блокиро-Рис. 69. Активное смещение головы в сторонуРис. 70. Пассивныйнаклон головы в сторону,вариант 1Рис. 71. Пассивныйнаклон головы в сторону,вариант 2Функциональная блокада 173ванный сегмент в состояние преднапряжения, поднять глазаи чуть-чуть надавить головой и рукой навстречу друг другу.Потом, опуская глаза, следует расслабить мышцы и еще немногонаклонить голову.При боковых наклонах вдох и выдох по-разному облегчаютдвижение в различных сегментах позвоночника. О том, как приэтом дышать, сказано выше.ВЕРХНИЕ РЕБРАБоль в спине может быть вызвана блокированием одного илинескольких ребер в месте их сочленения с телами или поперечнымиотростками позвонков.Мобилизация с помощью вдоха. Сядьте, согнувшись впереди немного повернув туловище в сторону предстоящей мобилизации.Рука на стороне блокирования свисает снаружи отколена, рука на здоровой стороне свешивается между слегкарасставленными ногами. В этом положении верхние ребра настороне блокирования выдаются назад, приходя в состояниепреднапряжения. Глубоко вдохните, направляя вдох в областьблокированных ребер (рис. 72).Плечо на стороне мобилизации должно оставаться расслабленным.Изометрические боковые наклоны головы. Сядьте, опираясьспиной на спинку стула. Для фиксации позвоночника возьмитесьрукой со стороны блокирования за сиденье стула,туловище слегка наклоните и немного поверните в здоровуюсторону. Ладонью руки со здоровой стороны упритесь в висок.На выдохе, скашивая глаза в здоровую сторону (к подпирающейголову руке), ритмично надавливайте рукой и головойнавстречу друг другу (рис. 73).В большинстве случаев достаточно 15—20 таких ритмическихнадавливаний, чтобы снять блокирование двух верхнихребер в месте их сочленения с I и II грудными позвонками.

174 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииШейно-грудной переход. Сядьте, вытянув руки в сторонупод углом к туловищу примерно в 45°. Поверните правуюруку ладонью назад так, чтобы большой палец указывал вниз;левую руку поверните ладонью вперед так, чтобы большойпалец указывал вверх. Поверните голову вправо.На выдохе поверните голову в ту же сторону до упора,скосите глаза вслед за головой и одновременно повернитеруки — тоже до упора так, чтобы большие пальцы показывалинемного назад: правый — вниз и назад, левый — вверхи назад (рис. 74, а). На вдохе расслабьте мышцы, на следующемвыдохе легким движением поверните голову и рукив противоположные стороны (рис. 74, б). Ритмично повторитедвижение несколько раз.Рис. 72. Мобилизацияс помощью вдохаРис. 73. Изометрическиебоковые наклоны головыФункциональная блокада 175Самое трудное в этом упражнении — не запутаться в положениирук и головы. Голова поворачивается в ту сторону,где большой палец показывает вниз, а ладонь — назад.Если вы точно знаете, что в шейном и верхнегрудномотделах позвоночника у вас нет сегментов с повышеннойподвижностью, руки при выполнении упражнения можнодержать горизонтально. Если не уверены — не рискуйте,держите руки так, как показано на рисунке.ВЕРХНЕГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАИ ШЕЙНО-ГРУДНОЙ ПЕРЕХОДМобилизация в положении лежа. Это упражнение мобилизуетблокированные сегменты позвоночника от III грудного доVI шейного позвонка.Лягте на спину на жесткую поверхность. Под грудной отделпозвоночника подложите небольшую плоскую подушку с жесткимровным краем (можно использовать завернутую в полотенцекнигу) так, чтобы ее верхний край подпирал нижнийпозвонок блокированного сегмента. Эта подушка выравниваетгрудной кифоз и фиксирует блокированный сегмент. Вторуюподушку подложите под голову, чтобы привести блокированныйсегмент в состояние преднапряжения. На выдохемедленно, с силой выдвиньте подбородок вперед (рис. 75).При этом шейный отдел позвоночника наклонится вперед,сместится назад и мобилизует блокированный сегмент.аРис. 74. Упражнения для снятия блокирования реберс помощью движений рук и головыбРис. 75. Мобилизация блокированных сегментов позвоночника

176 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПовторите упражнение несколько раз, чуть-чуть меняяположение на лежащей под спиной подушке, чтобы нащупатьместо блокирования или мобилизовать несколько соседнихблокированных суставов.ВНИМАНИЕ! Упражнение не показано при выраженномкифозе.Мобилизация в положении сидя. Этим упражнением можномобилизовать блокированные сегменты позвоночника примерноот V грудного до VI шейного позвонка.Сядьте на стул с высокой прямой спинкой, опираясь на верхнийкрай спинки нижним позвонком блокированного сегментадля его фиксации. Эта точка становится точкой опоры рычагапри мобилизации. Для того чтобы сместить точку опорывверх, подвиньтесь вперед на сиденье стула; чтобы сместитьточку опоры ниже, подвиньте ягодицы ближе к спинке стула.На вдохе вытяните голову вперед, не наклоняя ее (немноговытягивая вперед подбородок). При движении головывперед не следует отрывать спину от спинки стула,чтобы не потерять точку фиксации и не травмировать блокированныйи вышележащие сегменты слишком резкимдвижением (рис. 76, а).На выдохе опустите глаза вниз и очень осторожным движениемсместите голову назад до упора, слегка прижимаяк шее подбородок (рис. 76, б). Нужно следить за тем, чтобыФункциональная блокада 177голова двигалась строго в горизонтальной плоскости, безнаклона вперед или назад.Повторите упражнение несколько раз, немного смещаяягодицы по стулу вперед и назад, чтобы нащупать место блокированияили мобилизовать несколько соседних блокированныхсуставов.ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПоворот туловища. Сядьте, подложив под одну ягодицу плотнуюподушку или сложенное в несколько раз одеяло. Приэтом позвоночник выгнется в противоположную сторону.Толщина подушки должна быть тем больше, чем выше находитсяблокированный сегмент в грудном отделе.При двусторонних болях и блокировании упражнение выполняетсясначала в одну, затем в другую сторону. При односторонней(только справа или только слева) боли подушкаподкладывается с больной стороны.Положите руки на основание шеи и наклонитесь впередтак, чтобы вершина дуги, образованной позвоночником приего наклоне в сторону и вперед, приходилась на блокированныйсегмент. Наклоняя и поворачивая туловище с помощьюрук, приведите блокированный сегмент в состояние преднапряжения(рис. 77).аРис. 76. Мобилизация блокированных сегментовв положении сидябРис. 77. Наклон туловища с помощью рук для приведенияблокированного сегмента в состояние преднапряжения

178 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииФункциональная блокада 179После этого на выдохе еще немного поверните корпус,голову и глаза в больную сторону. Выполните движение доупора и ритмично повторите (можно выполнить 2—3 движенияна одном выдохе, не возвращаясь в ИП). Руки помогаютповернуть туловище.При выполнении этого упражнения важно надежно фиксироватьтаз. Для этого следует сесть на длинную скамью илина стул с невысокой спинкой, лицом к ней. Для большейнадежности можно упереться в стену или шкаф коленом с тойстороны, в которую вы поворачиваетесь.Сгибание в грудном отделе. Сидя на пятках (носки ног выпрямлены),наклонитесь вперед так, чтобы верхняя частькорпуса легла на бедра, а лоб уперся в пол. Не следует прижиматьподбородок к коленям, голова должна лежать свободно.Руки выпрямлены и лежат на полу параллельно голеням(рис. 78). В этом положении сделайте глубокий вдох, сознательнонаправляя его в область спины.Для достижения мобилизации важно научиться направлятьвдох в блокированные сегменты грудного отдела позвоночника.Разгибание в грудном отделе с вращением рук. Сядьте,вытянув руки вниз, назад и в стороны. Ладони развернутывверх, пальцы выпрямлены и максимально растопырены.После неглубокого вдоха выдохните как можно глубже,скосите глаза вниз и осторожным движением выгнитегрудь вперед. Голову при этом отклоните назад, а руки ещесильнее разверните ладонями вверх и наружу (рис. 79).Поясничный отдел позвоночника остается прямым, плечиопущены.При выполнении упражнения постарайтесь сконцентрироватьнапряжение в области блокированного сегмента.Разгибание в грудном отделе с опорой о стену. Поставьте стулили табурет недалеко от стены и сядьте так, чтобы коленямии сложенными перед головой предплечьями опираться настену, а лбом — на предплечья (рис. 80). Во время максимальноговыдоха скосите глаза вниз и как можно сильнее прогнитевперед грудной отдел позвоночника, концентрируя напряжениев области блокированного сегмента.Повторите упражнение 2—3 раза. Можно на одном выдохе,не возвращаясь в ИП, повторить движения несколько раз,каждый раз из достигнутого положения прогибаясь немногосильнее.Сгибание и разгибание среднегрудного отдела. Встаньте начетвереньки, опираясь на пол коленями и локтями. Руки немноговытяните вперед так, чтобы угол между локтем и плечомсоставлял около 120°. На выдохе опустите глаза и выгнитеРис. 78. Сгибание в грудном отделеРис. 79. Разгибание в грудномотделе с вращением рукРис. 80. Разгибание в грудномотделе с опорой на стену

180 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииспину в грудном отделе назад (рис. 81, а); на выдохе поднимитеглаза и прогнитесь вперед (рис. 81, б).Постарайтесь сконцентрировать движение в среднегрудномотделе позвоночника, примерно на уровне нижнего краялопаток.Сгибание и разгибание нижнегрудного отдела. Вариант 1.Сядьте на пятки, упритесь в колени ладонями выпрямленныхрук. На вдохе напрягите мышцы нижней части спины и ягодиц,чтобы поясничный отдел позвоночника прогнулся назад.При этом таз наклоняется вперед (рис. 82, а).На выдохе расслабьте мышцы поясницы и ягодиц и резкимдвижением прогните поясничный отдел позвоночника вперед(рис. 82, б).Функциональная блокада 181Вариант 2. Встаньте на четвереньки, опираясь на полколенями и локтями (руки согнуты в локтях под прямымуглом). На вдохе выгните спину назад — к потолку (рис. 83,а), на выдохе прогнитесь вперед — к полу (рис. 83, б). Постарайтесьсконцентрировать движение в нижнегрудномотделе позвоночника.Мобилизация нижне- и среднегрудного отделов с помощьюповорота туловища. Стоя на коленях, обопритесь на пол локтями(рис. 84, а). Чем выше в пределах от XII до V грудныхпозвонков расположен блокированный сегмент, тем большеследует разогнуть руки в локтях. На выдохе туловище поворачиваетсяв сторону, вслед за туловищем в ту же сторонуповорачиваются голова и глаза и плавным движением отводитсясогнутая в локте рука. Локоть второй руки опираетсяна пол (рис. 84, б).Выполните движение до упора и ритмично повторите(можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнитьабРис. 81. Сгибание и разгибание среднегрудного отделаабРис. 83. Сгибание и разгибание нижнегрудного отдела, вариант 2аРис. 82. Сгибание и разгибание нижнегрудного отдела, вариант 1баРис. 84. Упражнения с поворотом туловищаб

182 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации2—3 движения). Начинать упражнение следует в том направлении,в котором болезненность ощущается меньшезцди не ощущается совсем.После этого осторожно повторите движение в другуюсторону.ВНИМАНИЕ! Это упражнение противопоказано при сверхподвижностив вышележащих отделах позвоночника, так какимпульс движения начинается сверху и проходит вначале черезшейный и грудной отделы. Перед тем как выполнять это упражнение,обязательно проконсультируйтесь у специалиста, чтобыубедиться, что у вас нет чрезмерной подвижности в сегментах,расположенных выше блокированного, иначе, пытаясь вылечитьодин отдел позвоночника, вы можете повредить другой.ГРУДОПОЯСНИЧНЫЙ ПЕРЕХОДМобилизация в положении лежа на спине. Лежа на спине, согнитеногу с больной стороны в коленном и тазобедренномсуставах. Обхватив колено согнутой ноги обеими руками,прижмите его к животу, чтобы фиксировать таз. Вторая нога(со здоровой стороны) в тазобедренном суставе выпрямлена,колено ее подведено под надежно укрепленную опору, напримервыдвинутый ящик стола. На выдохе ритмичнымидвижениями (один раз в 1—2 секунды) надавливайте коленомна опору, как бы пытаясь поднять ее (рис. 85). При двусто-Функциональная блокада 183роннем болевом синдроме повторите упражнение, поменявположение ног.Постарайтесь выполнять движение не за счет мышц бедра,а сконцентрировать напряжение в области грудопоясничногоперехода, между верхним поясничным и нижним груднымпозвонками.Мобилизация в положении лежа на боку. Лягте на здоровыйбок. Нижнюю ногу выпрямите, верхнюю согните в тазобедренномсуставе под прямым углом, а ее стопу положите наколено нижней ноги. Коленом верхней ноги упритесь в вертикальнуюопору. Туловище, плечи и голову разверните назаддо упора, глаза поверните в ту же сторону, что и голову. Коленомсогнутой ноги давите на опору, как бы пытаясь сдвинутьее в сторону головы (рис. 86). Дыхание свободное.Упражнение можно выполнять как статическое, с максимальнымусилием поворачивая туловище и надавливая коленомна опору в течение 10—20 секунд или дольше. Можноритмично, один раз в 1—2 секунды, надавливать коленом наопору и с каждым надавливанием постепенно разворачиватьтуловище (голову и плечи) еще немного.Мобилизация с помощью поворота туловища. Встаньте наколени, упритесь выпрямленными руками в пол. На выдохеповерните туловище в сторону, вслед за туловищем в ту жесторону поворачиваются голова и глаза и маховым движениемотводится согнутая в локте рука. Вторая рука опирается напол (рис. 87).Рис. 85. Грудопоясничный переход.Мобилизация в положении лежа на спинеРис. 56 Мобилизация в положении лежа на боку

184 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииВыполните движение до упора и ритмично повторите(можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнить2—3 движения). Вначале выполните упражнение в том направлении,в котором меньше ощущается (или совсем не ощущается)болезненность. После этого осторожно повторите движениев другую сторону.ВНИМАНИЕ! Это упражнение противопоказано при чрезмернойподвижности в вышележащих отделах позвоночника.ПОЯСНИЧНЫЙ И НИЖНЕГРУДНОЙ ОТДЕЛЫПОЗВОНОЧНИКАРазгибание в положении стоя. Упражнение применяется длявосстановления разгибания при блокировании в поясницеи в нижнегрудном отделе позвоночника. При достаточнойгибкости, если удастся упереть руки в спину повыше, этимже способом можно действовать и на позвонки среднегрудногоотдела.Упражнение можно выполнять и при наличии чрезмернойподвижности в соседних с блокированным сегментах позвоночника.Надо только установить, есть ли повышенная подвижность:в этом случае выше или ниже блокированногонаходится сверхподвижный сегмент. Правильная фиксацияодного из позвонков блокированного сегмента очень важнапри выполнении упражнения.Функциональная блокада 185Если сверхподвижный сегмент находится выше блокированного,следует фиксировать верхний позвонок блокированногосегмента; при сверхподвижности нижележащегосегмента фиксируется нижний позвонок блокированногосегмента. При функциональном блоке и болезненностипояснично-крестцового сочленения всегда фиксируетсяV поясничный позвонок — верхний позвонок этого сегмента.Позвонок можно фиксировать указательными или большимипальцами обеих рук либо пястно-фаланговыми суставамиуказательных пальцев — «косточками» кулаков (рис. 88).Кисти служат и точкой опоры, на которой целенаправленноразгибается блокированный сегмент.Нащупайте пальцами остистый отросток фиксируемогопозвонка и переместите их примерно на 1 см вверх. В этомместе под мышцами — разгибателями спины находятся поперечныеотростки этого позвонка. Фиксировать позвонокследует именно давлением на поперечные отростки, приопоре в районе межпозвонкового сустава (между остистымиотростками) упражнение будет неэффективным.Надавите пальцами на поперечные отростки вперед(к животу) и на выдохе прогнитесь назад. Постарайтесьсконцентрировать движение в блокированном сегментепозвоночника.Рис. 87. Мобилизация с помощью поворота туловищаРис. 88. Фиксация позвонка с помощью пальцев рукв положении стоя

186 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииГлавная трудность при выполнении этого упражнения —необходимость прогнуться назад, расслабив мышцы спины.Для этого следует опереться спиной на руки.Боковой наклон в положении стоя. Это упражнение такжеможно выполнять при наличии повышенной подвижностив соседних с блокированным сегментах позвоночника. (Установитетолько, есть ли она и где — выше или ниже блокированногосегмента — находится сверхподвижный сегмент.)Упражнение применяется для восстановления наклонатуловища вбок или при блокировании в поясничном, нижнеисреднегрудном отделах позвоночника.Не забудьте о правильной фиксации (сверху — при сверхподвижностивышележащего сегмента, снизу — нижележащего).Позвонок можно фиксировать указательными и среднимиили большими пальцами обеих рук (рис. 89).При боли и блокировании в пояснично-крестцовом сочленениификсируется всегда вышележащий, V поясничныйпозвонок.Нащупав пальцами остистый отросток фиксируемогопозвонка, надавите на него одной рукой (той, в сторонукоторой будете наклоняться) в сторону, противоположнуюнаклону. Например, при наклоне вправо следует правойрукой надавить на остистый отросток, как бы пытаясь сдвинутьего влево.\Рис. 89. Боковой наклон в положении стояФункциональная блокада 187Наклоните туловище вбок, избегая наклона вперед илиназад. Постарайтесь сконцентрировать движение в блокированномсегменте позвоночника.Главная трудность при выполнении этого упражнения —необходимость наклониться вбок, расслабив мышцы спинына стороне наклона. Для этого следует опереться спиной наруку, фиксирующую выше- или нижележащий позвонок.При боковых наклонах вдох и выдох по-разному облегчаютдвижение в различных сегментах позвоночника. О том, какпри этом дышать, сказано выше.Поворот туловища в положении лежа. Мобилизация привыполнении этого упражнения происходит при поворотетуловища, но прием особенно полезен при ограниченныхи болезненных разгибании и сгибании спины в поясницеи нижнегрудном отделах. Мобилизация функциональногоблока при повороте происходит за счет увеличения суставныхщелей между суставными отростками соседних позвонковна больной стороне.При выполнении упражнения довольно трудно расслабитьмышцы туловища, так как они рефлекторно напрягаются,противодействуя вращению в поясничном отделе.При ограниченном и болезненном разгибании туловищаследует лечь так, чтобы поясничный отдел позвоночниканемного прогибался вперед, усиливая поясничный лордоз.При ограниченном сгибании следует лежать, немного согнувшисьвперед так, чтобы поясничный отдел позвоночникабыл немного выгнут назад (кифозирован).Лягте на бок на край прочного стола или достаточновысокого дивана. При односторонней (только справа илитолько слева) локализации боли следует лечь на здоровуюсторону, больным боком кверху. При двустороннем болевомсиндроме упражнение выполняется поочередно на правоми левом боку.Нижняя нога выпрямлена, верхняя отведена вперед и свисаетс края стола.

188 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииВНИМАНИЕ! Лежать надо на самом краю стола, чтобынога не упиралась в него, а свободно свисала.Чем выше расположен блокированный сегмент, тем большедолжен быть угол между краем стола и опущенной состола ногой. При блокировании в области VI—VIII грудныхпозвонков верхняя нога составляет с краем стола прямойугол; при блокировании в нижнепоясничном отделе и пояснично-крестцовомсочленении нога свисает как можно ближек столу.Плечи и голову поверните в противоположную от свисающейноги сторону, верхнюю руку положите свободно илидержитесь за дальний край стола, чтобы сильнее развернутьверхнюю часть туловища. Такое скрученное положение туловищаобеспечивает преднапряжение — максимальный поворотв поясничном отделе.Для мобилизации блокированного сегмента можно использоватьвес ноги и метод постизометрической релаксации— небольшое предварительное напряжение мышц в направлении,противоположном движению.Достигнув состояния преднапряжения, приподнимите на1—2 см опущенную со стола ногу, сделайте медленный глубокийвдох, ненадолго задержите дыхание, затем на выдохееще немного поверните голову и плечи, поворачивая глазавслед за головой, и расслабьте мышцы поясницы и боковойповерхности туловища, позволяя ноге свободно опуститься.С каждым выдохом туловище скручивается немного сильнее,а нога опускается несколько ниже (рис. 90).Можно усилить поворот туловища, на выдохе надавливая«нижней» рукой на колено свисающей ноги, опуская егок полу и поворачивая таз и поясницу (рис. 91). На вдохе следуетфиксировать ногу в достигнутом положении, придерживаяее рукой и немного надавливая коленом на ладонь, а наследующем выдохе, используя постизометрическую релаксациюмышц, немного усилить давление руки. При этом ногаеще немного опустится, скручивая поясницу. ПовторяйтеФункциональная блокада 189движение до тех пор, пока не достигнете максимально возможногоповорота туловища и расслабления спазмированныхмышц.Во многих случаях мобилизация достигается без щелчка.Если в суставах поясницы раздастся характерный щелчок,упражнение следует прекратить.Сгибание и разгибание туловища в положении на четвереньках.Это упражнение мобилизует блокирование в верхнепоясничномотделе позвоночника и в районе грудопоясничногоперехода.Встаньте на четвереньки, опираясь на пол коленями и ладонямивыпрямленных рук. На вдохе выгните спину назад— к потолку (рис. 92, а), на выдохе прогнитесь вперед(рис. 92, б).Рис. 90. Поворот туловища с опусканием ногиРис. 91. Поворот туловища с опусканием колена к полуи поворотом таза и поясницы

190 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПостарайтесь сконцентрировать движение в блокированномсегменте позвоночника.Поворот туловища в положении стоя на коленях. Это упражнениемобилизует блокирование в нижнепоясничном отделепозвоночника. Стоя на коленях, обопритесь выпрямленнымируками на невысокую (примерно до середины бедра) опору.На выдохе поверните туловище в сторону. Вслед за туловищемв ту же сторону поворачиваются голова и глаза и маховымдвижением отводится назад согнутая в локте рука (рис. 93).Вторая рука остается на опоре.Выполните движение до упора и ритмично повторите(можно, не возвращаясь в ИП, на одном выдохе выполнитьдвижение 2—3 раза). Сначала упражнение следует делатьв том направлении, в котором меньше ощущается (или совсемне ощущается) болезненность. После этого осторожноповторите движение в другую сторону.Функциональная блокада 191ВНИМАНИЕ! Это упражнение противопоказано при повышеннойподвижности в вышележащих отделах позвоночника,так как импульс движения начинается сверху и проходитвначале через шейный и грудной отделы. Проконсультируйтесьу специалиста, убедитесь, что повышенной подвижностив вышележащих сегментах у вас нет, иначе, пытаясьвылечить поясничный отдел позвоночника, вы можете повредитьгрудной.Мобилизация пояснично-крестцового сочленения в положениилежа на животе. Лягте на пол на живот, вытянитеруки перед собой, подбородок уприте в пол. Напрягитеодновременно обе ягодицы и мышцы живота. Поясничныйотдел позвоночника при этом выгибается назад, и V поясничныйпозвонок смещается назад относительно I крестцового(рис. 94, а). Затем, расслабив ягодицы и мышцыживота, напрягите мышцы поясницы и спины, как можновыше поднимая обе выпрямленные ноги (рис. 94, б). Поясничныйотдел позвоночника прогибается вперед (к полу),и V поясничный позвонок смещается вперед относительноI крестцового. Старайтесь не напрягать мышцыног, а выполнять движение только за счет напряжениямышц спины.Рис. 92. Сгибание и разгибание туловищав положении на четверенькахРис. 93. Поворот туловища в положении стоя на коленях

192 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииКрестцово-подвздошное сочленение. Крестцово-подвздошныйсустав определяет положение и функцию крестца какосновы позвоночника. При его повреждении нарушаетсяамортизация позвоночника во время ходьбы, может возникнутьасимметрия положения крестца и всего позвоночникас развитием функционального (обратимого) сколиоза. Прикрестцово-подвздошном блокировании боль ощущается сбокуот сочленения крестца и подвздошной кости, в месте прикрепленияприводящих мышц бедра. Боль отдает по заднебоковойповерхности ноги.Боль в крестцово-подвздошном сочленении надо отличатьот боли в тазобедренном суставе: в последнем случае болеваяточка находится на несколько сантиметров выше и вбок, накрае вертлужной впадины.Мобилизация в положении на четвереньках. Встаньте начетвереньки на краю скамьи или дивана. Колено здоровойноги свисает на край скамьи, голеностопный сустав защепленза пятку другой ноги. При хорошем расслаблении мышцблагодаря тяжести свисающей ноги таз на больной сторонеФункциональная блокада 193провисает, происходит полное приведение (т. е. смещениек срединной линии) бедра опорной ноги и тем самым достигаетсяпреднапряжение в крестцово-подвздошном суставена больной стороне. Когда при полном расслаблениивы почувствуете напряжение в этом суставе, сделайте небольшоепружинящее движение свисающим коленом вертикальновниз (рис. 95). При этом ощущение напряженияв крестцово-подвздошном суставе с больной стороны немногоувеличивается. Затем опять расслабьте свисающуюногу, но не поднимая ее, и повторите движение коленомвниз. Мобилизация крестцово-подвздошного сочлененияпроисходит всегда без щелчка.При выполнении этого упражнения туловище следует держатьв горизонтальной плоскости, избегая его поворотов.Дыхание произвольное.Рис. 95. Мобилизация в положении на четверенькахбРис. 94. Мобилизация поясничного отделав положении лежа на животеРис. 96. Мобилизация в положении лежа на боку7 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

194 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииМобилизация в положении лежа. Лягте на здоровый бок.Согните верхнюю ногу в тазобедренном суставе под угломоколо 30° и обопритесь коленом на стол. Положите запястьеверхней руки на переднюю верхнюю ость подвздошной кости(выступающую кость на переднебоковой поверхности живота)и слегка надавите сверху, чтобы добиться преднапряжения(рис. 96).Мобилизация достигается с помощью ритмичных пружинящихнадавливаний в направлении вперед и вверх (в сторонуживота и головы) примерно 2 раза в секунду. Дыханиепроизвольное.Глава 6Нестабильностьпозвоночно-двигательногосегмента

Под нестабильностью следует понимать потерю или отсутствиеспособности ПД С сохранять среднефизиологическоеположение позвонков относительно друг друга в покоеи при движениях. По сути, это неконтролируемое смещениевышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальнойплоскости в переднезаднем и боковых направлениях.Нестабильность обусловлена патологическими.дегенеративными процессами, происходящими в первуюочередь в диске, а затем и в дугоотростчатых суставах. Следуетдобавить к этому несостоятельность связочно-мышечногоаппарата, вследствие чего нарушается фиксирующаяроль этих образований. В основе процесса лежит дегенерациядиска: уменьшается внутридисковое давление, снижаетсявысота диска, уменьшается натяжение передней и заднейпродольных связок, что провоцирует повышение амплитудысдвига вышележащего позвонка во время наклонов.Данное явление называется дискогенной нестабильностью(рис. 97). В стройной фигуре позвоночного столба появляетсяпреходящая Z-образная деформация. В процесс вовлекаютсякапсулы дугоотростчатых суставов, связочный аппаратзаднего опорного комплекса с растягиванием этихструктур. Это явление получило название дискартрогеннойнестабильности.В развитии нестабильности ПДС важную роль играет мышечныйкомпонент. Хорошо развитые глубокие мышцы спиныспособны длительное время компенсировать нестабильность.Но при длительно существующем болевом синдромечеловек начинает щадить свою спину, ограничивает количествонаклонов и их амплитуду, что со временем приводитк гипотрофии мышц, т. е. уменьшению их массы и силы,и к прогрессированию нестабильности в сегменте. Для нестабильностихарактерно постепенное прогрессирование заболевания.Периодически появляются болевые ощущения вовремя наклона вперед и распрямления, когда позвоночникпроходит определенную точку. Этот момент может сопро-

198 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациивождаться щелчком и неприятным ощущением, а иногдасублюксацией с развитием функциональной блокады. Примероммогут служить наклоны, когда вы застилаете постель,наклоняетесь, чтобы завязать шнурки, и т. п. В результатеу человека формируется двигательный стереотип, когда вовремя наклона у него появляется ощущение чего-то знакомогов спине (предощущение), а если он продолжает совершатьдвижение, у него возникает боль, и эти движения в дальнейшемуже сознательно ограничиваются. Из-за ограничениядвигательной активности мышцы на этом уровне становятсядряблыми, сила и тонус снижаются, как это происходит,допустим, когда человек не нагружает определенную ногуиз-за ее повреждения.Показателен такой случай: мужчина средних лет во времяигры в футбол повредил внутренний мениск левого коленногосустава. При ходьбе щадил левую ногу и старался ееРис. 97. Внешний вид позвоночника при нестабильностив позвоночно-двигательном сегменте:/ — значительное смещение в дугоотросчатых суставах;2 — сдвиг превышает 3 ммНестабильность позвоночно-двигательного сегмента 199не нагружать. Через некоторое время (2 месяца) щадимаянога стала тоньше, контуры мышц нечеткими, а сила мышцзначительно уменьшилась. То же самое происходит с мышцамиспины в результате длительного подавления их активности.В острый период нестабильность очень трудно выявить,так как клиническая картина заболевания большепохожа на проявления остеохондроза и спондилоартроза позвоночникаи сопровождается выраженной ответной реакциеймышц на болевые ощущения. Прощупать нестабильныйсегмент в едином напряженном мышечном блоке сегментовзачастую не представляется возможным. Уточнить диагнознестабильности можно только с помощью рентгена вовремя максимального сгибания и разгибания позвоночникав подострый период или период ремиссии, когда устраненвыраженный болевой синдром и снят мышечный спазм.В результате длительно существующей нестабильности накраях тел позвонков появляются костные разрастания —«шипы», остеофиты (рис. 98). Так природа пытается увеличитьопорную площадь тела позвонка и стабилизироватьсегмент. Иногда эти костные разрастания направлены в позвоночныйканал, и тогда возникает опасность суженияпозвоночного канала и сдавления этими образованиямиспинного мозга и его элементов. Такие же изменения с образованиемостеофитов, деформацией суставных поверхностейпроисходят и в суставах заднего опорного комплекса,суставы увеличиваются в объеме, и возникает возможностьсдавления корешков спинного мозга (см. главу «Стеноз позвоночногоканала»).Клиническая картина нестабильности достаточно многообразнапри вовлечении в процесс суставов заднего опорногокомплекса, что связано с изменениями в чувствительнойкапсуле дугоотростчатых суставов, особенно в остройфазе. Процесс сопровождается значительным болевым синдромом,защитной реакцией мышц, и постепенно наступаетвыздоровление. При значительной нестабильности

200 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациии реакции дугоотростчатых суставов в виде отека и деформациивозможно развитие выраженной корешковой симптоматики(значительные отраженные боли, сопровождающиесяпарестезиями и даже парезами заинтересованныхсегментов). Лечение на данном этапе заболевания в основномоперативное. Зачастую, особенно если вы занимаетесьспортом (посещаете тренажерный зал, бассейн, занимаетесьфитнесом, аэробикой), появившаяся нестабильность можетмесяцы и годы не давать о себе знать, особенно если хорошоразвиты не только мышцы спины, но и брюшного пресса,которые весьма мощно компенсируют недостаточность кап-,сульно-связочного аппарата ПДС. Это позволяет фиброзномукольцу диска, капсулам дугоотростчатых суставов,а также связкам восстановить свою функциональную значимость.Нестабильным может стать любой сегмент, но чащеэто происходит в сегментах, соседствующих с тем сегмен-Рис. 98. Деформирующий спондилез:1 — краевые костные разрастания — остеофитыНестабильность позвоночно-двигательного сегмента 201том, в котором отсутствуют или значительно ограниченыактивные движения. Тогда сегментам, расположенным рядом,приходится брать на себя его функцию, и при наличиив них вышеуказанных факторов (дегенерация межпозвонковогодиска и дугоотростчатых суставов, несостоятельностьсвязочно-капсульного аппарата и слабость глубокихмышц спины) складываются все предпосылки для развитиянестабильности. Вовлечение в процесс костных структурпозвоночника с их деформацией может привести к значительномусмещению позвонков относительно друг другав горизонтальной плоскости.ПрофилактикаИсходя из принципов профилактических мероприятий, дляпредотвращения нестабильности в ПДС необходимо устранитьпричину — дегенеративное перерождение диска и суставовзаднего опорного комплекса позвоночника, укрепитьсвязочно-мышечный аппарат. Таким образом, рекомендациипо профилактике приблизительно те же, что и для профилактикиостеохондроза: избегать травмоопасных ситуаций, заниматьсяутренней и производственной укрепляющей гимнастикойи, конечно же, правильно питаться.Лечебная тактика при нестабильности в ПДС определяетсяклиническими проявлениями, острой стадией и стадиейразвития процесса: при незначительной нестабильностипосле купирования острых явлений процесса (требуетсяконсультация врача) необходимо заняться укреплениеммышц спины и брюшного пресса (см. об укрепляющей гимнастикев главе «Остеохондроз»). При частых обостренияхбольные нуждаются в динамическом наблюдении специалиста,фиксации позвоночника полужесткими корсетами(воротниками), а иногда и в оперативном вмешательстве,

202 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациит. е. в мероприятиях, направленных на дополнительнуюстабилизацию сегмента.Фиксация отдела позвоночника полужестким корсетомпродолжается в среднем около полугода (6—8 месяцев).Корсетотерапия не только ограничивает движения в фиксируемомотделе, но и снижает осевую нагрузку на позвоночник,беря на себя функцию мышечного корсета, как быподменяет его, дает возможность уставшим, спазмированныммышцам расслабиться и отдохнуть. Но если в течениеэтого длительного периода больной не будет заниматьсялечебной физкультурой, направленной на поддержаниеи укрепление околопозвоночных мышц и мышц брюшногопресса, то ослабленные, гипотрофированные мышцы послеснятия полужесткого корсета просто не смогут выдержатьобрушившуюся на них нагрузку. Длительная фиксация,кроме того, пагубно влияет и на связочный аппарат, который,не испытывая значительных нагрузок, расслабляется.Таким образом, ношение полужесткого корсета с цельюограничить движения в нестабильном сегменте и дать возможностьсвязочно-мышечному аппарату позвоночникавосстановить свою функциональную значимость имеет отрицательныестороны. Учитывая вышесказанное, основнойцелью и первоочередной задачей самолечения следует назватьлечебную физкультуру, включающую в себя курс изометрическойгимнастики, направленной на укрепление мышечногокорсета (см. главу «Спондилоартроз»). Четкое пониманиецелей, процессов, происходящих в организме, а такжеосознание риска возможных осложнений делает пациентапартнером врача и накладывает на него ответственность запроцесс лечения.Оперативное лечение нестабильности ПДС получило в мировойпрактике широкое распространение и подразумеваетстабилизацию структур ПДС при помощи металлических(титановых) конструкций и костной аутопластики или керамопластики.Мировые тенденции склоняются к системамНестабильность позвоночно-двигательного сегмента 203транспедикулярной фиксации типа МОСТ, СЬМидр. (рис. 99).Винты данных конструкций проходят через ножки (педикулюс)дуги в тело позвонка, отсюда — транспедикулярная(чресножковая) фиксация. В межтеловой промежуток послеудаления диска вводится костный или керамический имплантат,который со временем срастается с телами смежныхпозвонков, образуя костный блок. Имплантаты для межтеловойстабилизации позвоночного столба должны отвечатьцелому ряду требований. Это адекватная восприимчивостьк нагрузкам, стабильное положение на протяжении длительноговремени, биологическая инертность. Они не должнытакже препятствовать выполнению полноценного исследованияв послеоперационный период, в том числе МРТ. Костныйаутотрансплантат обычно берется из крыла подвздошнойкости пациента во время операции.Керамические имплантаты изготовлены из монолитнойили пористой биологически инертной керамики. ИмплантатыРис. 99. Транспедикулярная фиксацияс помощью титановой конструкции:1 — ножка дуги; 2 — винт; 3 — стержни

204 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациииз монолитной керамики изготавливают различных, заранее,определенных размеров, а из пористой керамики — в видеблоков. Свойства пористой керамики позволяют придать ейнеобходимую форму и адаптировать к конкретному случаю.Поверхность пористой керамики такова, что позволяет добитьсянеплохого сцепления с костью и обеспечить стабильноеположение имплантата. Со временем вокруг монолитногоимплантата образуется капсула с плотным сращениемкерамики с костной тканью, а в случае с пористыми имплантатамиотмечается врастание в поры костных балочек и формируетсяпрочный костно-керамический блок. В последнеевремя применяются металлические кейджи с упорнымикраями, позволяющими упрочить положение имплантата.Любая операция призвана сохранить функционированиепозвоночника в полном объеме. Это возможно благодарязамещению некоторых структур позвоночного столба на периодформирования костного блока. Концепция формированиякостного блока после операций на позвоночнике являетсяодной из наиболее весомых в спинальной хирургии.С другой стороны, после формирования костного блока движенияв сегменте отсутствуют и функцию этого сегментаберут на себя смежные сегменты. Если они функциональноне готовы взять на себя эту работу, то повышается риск возникновениянестабильности на вышележащем уровне. Отсюдаконцепция максимально раннего начала реабилитационноголечения, направленного на укрепление мышечногокорсета. Если пациент понимает это и занимает активнуюпозицию в восстановительном лечении, он способствует благоприятномуисходу оперативного вмешательства.Глава 7Спондилолистез

Под спондилолистезом следует понимать смещение телавышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальнойплоскости. Смещения бывают кпереди, кзадии боковые. В специальной литературе они обозначаютсякак антеролистез (кпереди), ретролистез (кзади) и латеролистез(боковое смещение, соответственно право- или левосторонний).Чаще всего встречается переднее смещениепозвонков. В основе его лежит механическое смещение засчет сдвиговых нагрузок в пояснично-крестцовом отделепозвоночника. Сдвиговые нагрузки на этот отдел присутствуютвсегда и являются нормой (рис. 100). Поясничнокресщовыйотдел позвоночника (по мнению Harms, 1999)воспринимает около 25 % общей нагрузки в вертикальномположении. Возможность противостоять сдвиговым нагрузкамобеспечивается межпозвонковым диском, дугоотростчатымисуставами, межсуставными частями дуг, связоч-Рис. 100. Распределение осевой нагрузки

208 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииным аппаратом и функциональным напряжением мышц.Величина сдвиговой нагрузки на L5 напрямую зависит отвеличины наклона таза, в специальной литературе — инсиденс.Инсиденс является ключевым моментом в регуляциипозвоночно-тазового баланса, т. е. чем больше наклонтаза кпереди, тем вертикальнее расположена замыкательнаяпластинка S1 позвонка, тем значительнее сдвиговыенагрузки, приходящиеся на V поясничный позвонок. Наиболеечасто спондилолистез выявляется на уровне нижнепоясничных(L4—L5) и пояснично-крестцовых (L5—S1)ПДС, на долю которых приходится более 95 % случаев заболеваний.Существуют четкие половые и расовые различияпо частоте спондилолистеза. У европеоидных мужчинэто заболевание составляет 5—6 %, у женщин — 2 %, у эскимосовпатология встречается у 50% населения, у афроамериканцев— меньше 3 %.К причинам, вызывающим спондилолистез, в первую очередьотносятся: 1) врожденные аномалии развития, чащев пояснично-крестцовой зоне; 2) дегенерация диска и дутоотростчатыхсуставов, в том числе возрастная, т. е. связаннаяс естественным старением сустава; 3) травмы, в том числевывих позвонка; 4) осложнение воспалительных (остеомиелит)и онкологических заболеваний; 5) последствия оперативныхвмешательств на позвоночнике.Говоря о спондилолистезе, необходимо отметить такоеявление, как спондилолиз, дословно — рассасывание позвонка(рис. 101). Этот термин принят для обозначениядефекта межсуставной части дуги позвонка. Он отображаетскорее рентгенологический симптом, а не анатомическуюсущность патологии, так как в большинстве случаев наличиеуказанного костного дефекта обусловлено не приобретенным«рассасыванием» определенной зоны позвонка, а порочнымразвитием позвонка — дисплазией. Дефект обычно носитдвусторонний характер и в 85 % случаев локализуется науровне L5 позвонка, около 10% случаев— на уровне L4Спондилолистез 209позвонка. При одностороннем поражении чаще встречаетсясправа. Почти в 70 % случаев спондилолиз протекает бессимптомнои случайно обнаруживается при рентгенологическомисследовании. Основным клиническим проявлениеми жалобой являются периодические боли и чувство тяжестив пояснично-крестцовом отделе позвоночника, связанноес патологической подвижностью дуги позвонка. В детскоми подростковом возрасте спондилолиз часто сочетается соспондилолистезом.Клинические проявления спондилолистеза значительноварьируются в зависимости от тяжести процесса. Чаще заболеваниепротекает длительно и начинается с незначительныхпериодических болевых ощущений в пояснично-крестцовойобласти, но после каких-либо физических нагрузок появля-Рис. 101. Спондилолиз со спондилолистезом:/ _ зона лизиса дуги; 2 — «сползание» V поясничного позвонкас I крестцового

210 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииются боль в пояснице, отдающая в ноги, и слабость в ногах;Отмечается также болезненность тазобедренных суставов,бедер, голеней и стоп, появляются болевые ощущения в крестцово-подвздошныхсочленениях. Спазм околопозвоночныхмышц приводит к снижению объема пассивных и активныхдвижений. Поясничный лордоз обычно увеличен. Рукамиможно прощупать ступенчатое смещение остистого отростка.При значительных деформациях ребра могут опускаться накости таза, при этом, как правило, возникает так называемая«утиная» походка. Больные ходят осторожно, поскольку любоесотрясение усиливает боль. Г. С. Юмашев выделяет десятьосновных симптомов, характерных для спондилолистеза:1. Боли появляются самопроизвольно в поясничной и пояснично-крестцовойобласти, могут усиливаться при сидении,хождении и движениях позвоночника, особенно принаклонах. Болезненность при надавливании на остистыеотростки поясничных позвонков.2. Симптом порога— это выстояние остистого отросткавследствие смещения Г/или V поясничного позвонка и образованиеуглубления сразу под ним с одновременнымобразованием кифоза в вышележащих отделах.3. Увеличение поясничноголордоза в результате напряжениямышц.4. Горизонтальное расположение крестца.5. Укорочение всего туловища вследствие оседания егои углубления в таз.6. Выпячивание кпереди грудной клетки, а позднее и живота.7. Образование характерных складок в поясничной областис переходом их на переднюю брюшную стенку.8. Ограничение движений в поясничной области, особеннонаклона кпереди.9. Характерная походка «канатоходца» — ноги немного согнутыв коленных и тазобедренных суставах с установкойстоп по одной линии.Спондилолистез 21110. Раздражение нервных корешков, иногда переходящеев раздражение всего седалищного нерва.Неврологическая симптоматика зависит от величинысмещения тела позвонка и степени сдавления спинальныхэлементов и проявляется в атрофии мышц, снижении и выпадениирефлексов, в парестезиях различных видов. У взрослыхлюдей клинические проявления неврологического дефицитавстречаются гораздо чаще, чем у детей, и связаныс прогрессированием явлений остеохондроза, спондилоартроза,развитием нестабильности в пораженном сегменте.Основным методом исследования является рентгенография,на которой можно уточнить также степень спондилолистеза.Общепризнанной является классификация Мейердинга(рис. 102): первая степень — смещение позвонка на 1/4 поверхноститела; вторая — на 1/2; третья — на 3/4; четвертая— на всю поверхность тела позвонка; дальше — птоз,т. е. выпадение или полный вывих соответствующего позвонкав таз. Дегенеративный спондилолистез с лизисомIV III IIРис. 102. Степени спондилолистеза по МейердшиуI

212 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииСпондилолистез 213или без лизиса дужки межсуставной части дуг у взрослых;,как правило, первой или второй степени, неврологическиенарушения крайне редки. Диспластический спондилолистезтипичен для детского возраста и часто прогрессирует дотретьей и четвертой степени или до птоза, нередко присутствуетневрологическая симптоматика.Дополнительными методами исследования являются спиральнаякомпьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонанснаятомография (МРТ), входящие в состав обязательногодооперационного обследования пациента, особенноесли в клинической картине присутствует неврологическийдефицит.АКСИОМА. Все пациенты с данной патологией нуждаютсяв динамическом наблюдении врача-специалиста с периодическимрентген-контролем.Частые обострения заболевания, нестабильные формыспондилолистеза, неэффективность консервативного лечения(по статистике, консервативное лечение эффективнотолько в 6 % случаев) и, конечно же, неврологическая симптоматикаслужат показанием к оперативному лечению.Методом выбора, с нашей точки зрения, является устранениесмещения тела позвонка межтелового переднего илизаднего керамоспондилодеза с дополнительной транспедикулярнойфиксацией. Эта методика позволяет обеспечитьдостаточно стабильную фиксацию и оптимальные условиядля образования прочного костно-керамического блокаПрофилактика спондилолистезаС учетом причин, вызывающих данный вид патологии позвоночника,рекомендуется избегать осевых нагрузок напозвоночник, необходимы коррекция осанки (поясничногогиперлордоза), здоровый образ жизни, развитие мышц поясничнойобласти и брюшного пресса, что будет залогомравновесия позвоночно-тазового баланса (см. предыдущиеглавы).Лечение спондилолистезаПри эпизодически беспокоящем болевом синдроме, смещениипозвонка 1-й степени и отсутствии неврологическихрасстройств показано консервативное лечение: лечебная физкультура,ношение полужесткого корсета, занятия в бассейне,тренажерном зале с исключением осевых нагрузок, соблюдениеортопедического режима.Рис. 103. Стабилизация сегмента L5—S1 при помощи конструкциитранспедикулярной фиксации и межтелового имплантата:/—конструкциятранспедикулярной фиксации; 2— межтеловойимплантатиз пористой керамики; 3 — ауто- или аллокость

214 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациимежду позвонками. При спондилолизе, осложненном спон-.дилолистезом, по В. А. Радченко, рекомендуется дополнятьданную операцию костной аутопластикой между поперечнымиотростками, дугами позвонков и в зонах лизиса межсуставнойчасти дуги (рис. 103). При осложненных случаяхспондилолистеза также выполняется декомпрессия (устранениесдавления) спинальных элементов на заинтересованномуровне. В послеоперационный период рекомендованалечебная гимнастика, направленная на профилактику нестабильностивышележащих сегментов.Глава 8Стеноз позвоночного канала

Под стенозом позвоночного канала (от англ. spinal stenosis)следует понимать сужение просвета позвоночного канала накаком-либо его участке (рис. 104). Нормальные размерыпозвоночного канала приведены в специальных таблицах.Клиническое значение имеет существенное сужение позвоночногоканала, вызывающее сдавление его содержимого,т. е. спинного мозга и спинальных элементов, в том числекровеносных сосудов. Причины, вызывающие стеноз позвоночногоканала, можно разделить на две группы: врожденныеи приобретенные. К врожденным относятся стенозы,связанные с такими заболеваниями, как мукополисахаридоз,витамин-Б-резистентный рахит, ахондроплазия, врожденнаяаномалия развития позвонков и позвоночного канала,различные виды дисплазий, синдром Дауна. При врожденныхстенозах позвоночного канала чаще наблюдается сужениесреднего переднезаднего диаметра, т. е. по локализациистеноз является центральным. Вместе с тем при разных вариантахврожденной патологии позвоночного канала возможносужение любых его отделов.Приобретенные стенозы чаще развиваются на фоне дегенеративно-дистрофическихпроцессов, таких как деформирую-Рис. 104. Стеноз позвоночного канала:1 — нормальный размер; 2 — сужение канала

218 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациищий спондилез и спондилоартоз, сдавление позвоночногоканала мягкими тканями (гипертрофия желтой связки, заднейпродольной связки), Рубцовыми тканями, дегенеративныйспондилолистез, грыжа межпозвонкового диска. Частовстречается комбинация заболеваний, вызывающих врожденныйи приобретенный стеноз, — дегенеративного стенозаи грыжевых выпячиваний дисков. К этой же группе относятсяпосттравматические, послеоперационные стенозы, стенозына фоне обменных заболеваний, болезни Бехтерева, туберкулезноми других спондилитах. Для приобретенных стенозовдегенеративного происхождения, чаще всего развивающихсяпри артрозах дугоотростчатых суставов, более характерносужение каналов нервных корешков на различных участках.Стенозы принято классифицировать по причинам, их вызывающим,и по локализации.Причины, вызывающие стенозы, подразделяются на:1. Врожденные.2. Приобретенные, в том числе:• связанные с грыжей межпозвонкового диска;• связанные с другой патологией — гиперплазией капсулыдугоотростчатых суставов, окостенением желтой связки,задней продольной связки;• другие.Локализация стеноза:1. Центральный стеноз.2. Стеноз каналов корешков.Клинические проявления стеноза позвоночного каналанапрямую зависят также от уровня (шейный, грудной илипоясничный), степени сужения и скорости развития. Так,при степени центрального стеноза на грудопоясничном уровне40—45 % при заболеваниях, сопровождающихся медленнымразвитием компрессии позвоночного канала и спинногомозга (врожденных кифозов, туберкулезных спондилитовгрудного и грудопоясничного отделов позвоночника), у подавляющегочисла пациентов развиваются неврологическиеСтеноз позвоночного канала 219нарушения — параличи и парезы. При остро развившейсякомпрессии (травмы позвоночника, грыжа диска) резервныевозможности спинного мозга значительно более ограничены,а неврологические нарушения развиваются при значительноменьших значениях стенозов. Уровень сдавления определяетобъем проводниковых неврологических нарушений, которыеразвиваются ниже уровня сдавления. Степень стеноза определяетглубину неврологических расстройств — от различногорода парестезии, преходящего чувства онемения и слабостидо парезов и плегий (полное отсутствие активных движений).Например, дегенеративный стеноз позвоночного канала напоясничном уровне начинается с преходящего ощущенияслабости в ногах при длительной ходьбе, но после короткогоотдыха в течение 15—30 минут в положении лежа или сидяслабость в ногах проходит, силы возвращаются (так называемыйсиндром радикуло- или каудогенной перемежающейсяхромоты). Это объясняется тем, что во время ходьбы науровне поясничного лордоза происходит сдавление кровеносныхсосудов в межпозвонковом отверстии (отверстиях),приводящее к ишемии (местному малокровию) нервногокорешка(ов), т. е. происходит нарушение питания (рис. 105).Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляетсяили кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличиваетсяпросвет межпозвонкового отверстия, освобождаясдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлениюнормального кровотока, а значит, и питания ишемизированныхневральных элементов (рис. 106). Через времянервная ткань снова способна проводить нервные импульсы.Со временем расстояние, на которое может пройти человек,становится все меньше, компенсаторные возможности организмаистощаются, углубляется неврологический дефицит.Для лечения стеноза позвоночного канала необходимаквалифицированная медицинская помощь. При остро развивающемсястенозе позвоночного канала (например, притравмах) показано оперативное вмешательство, цель кото-

220 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациирого — устранение сдавливающего фактора (декомпрессия позвоночногоканала). Для решения проблемы динамического(преходящего) стеноза каналов корешков в настоящее времяприменяется оперативная методика «Cofleks» — металлоконструкция,устанавливаемая между остистыми отросткамипозвонков, препятствует разгибанию позвоночникав сегменте (увеличению лордоза и динамическому сужениюмежпозвонковых отверстий). Консервативное лечение назначаетсяпри хорошо функционирующих компенсаторныхвозможностях и заключается в применении сосудистой терапии(трентал, пентилин, актовегин); препаратов, улучшающихпроведение нервных импульсов (прозерин, нуклеоЦМФ форте, нейромидин), гипербарическую оксигенацию;витаминов группы В; в зависимости от уровня локализациипроцесса производятся лечебные блокады. Показано ношениеполужесткого корсета ленинградского типа, физиолечение,в том числе электростимуляция мышц.Наибольшее клиническое значение имеют стенозы позвоночногоканала, развивающиеся при грыжах межпозвонковыхдисков, а также их комбинации с врожденнымстенозированием позвоночного канала или дегенеративнымиизменениями в капсульно-связочном аппарате позвоночника,сопровождающиеся либо гипертрофией капсулыи деформацией дугоотростчатых суставов, либо гипертрофиейи/или окостенением желтой связки, задней продольнойсвязки, либо нестабильностью в сегменте (см. главу«Грыжа межпозвонкового диска»).Глава 9Грыжамежпозвонкового дискаРис. 105.Суженноемежпозвонковое отверстиеРис. 106.Увеличениемежпозвонкового отверстияво время нифозирования

Под грыжей межпозвонкового диска принято понимать выпячиваниеэлементов диска в просвет позвоночного канала,приводящее к компрессии (сдавлению) спинного мозга и/или спинальных элементов. Необходимо обратить вниманиена локализацию грыжевого выпячивания: в просвет канала(не путать с грыжей Шморля, при которой грыжевое выпячиваниепроисходит в тело смежного позвонка, не имеетникаких клинических проявлений и обнаруживается чащекак рентгенологическая находка).В этой книге тема грыжи межпозвонкового диска вынесенав отдельную главу (по сути, это разновидность стенозапозвоночного канала) по нескольким причинам. В первуюочередь, из-за сложившихся стереотипов, сформировавшихсяза многие десятилетия на базе публикации в 1934 г.работы J. W. Mixter et J. S. Barr и изложенной в ней концепциио грыже диска. Теория грыжи диска являлась доминирующейв возникновении болей в спине и генерацииневрологической симптоматики. Дискогенная природа пояснично-крестцовогорадикулита стала общепризнанной.Число оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковыхдисков росло просто катастрофически, достигая,по сообщениям зарубежных хирургов, четырехзначных чисел.При этом положительного результата удалось добиться,по разным источникам, от 50 до 70 % случаев, в результатетого, что не все клинические проявления дегенеративнодистрофическогопроцесса, происходящего в позвоночнике,можно объяснить только патологией межпозвонковогодиска. Кроме того, по данным современных исследований,грыжи дисков — достаточно распространенное явление, ножалобы на какие-либо страдания в связи с этим встречаютсядостаточно редко. Это удалось доказать при помощи МРТ,проведенной среди тех, у кого не болела спина. Результатывпечатляют: в возрасте до 60 лет повреждения одного илинескольких дисков отмечены примерно в 20% случаев, а после60 лет — у каждого третьего, при этом — никаких жалоб.

224 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииГрыжи дисков были выявлены у 80 % исследуемых. Здесьнеобходимо заметить: в данном случае имеются в виду протрузиидисков, о которых пойдет речь ниже. В последнеевремя широко рекламируются мануальные лжетерапевты,костоправы, остеопаты и разного рода «народные целители»,которые смело и уверенно продиагностируют вам грыжудиска, «вправят» ее и «исцелят» вас.АКСИОМА. Грыжу межпозвонкового диска нельзя вправитьнадавливанием пальцами рук, бесконтактным массажем или припомощи заклинаний.В настоящее время получила признание следующая классификациягрыж межпозвонковых дисков (рис. 107).Протрузия диска — смещение в сторону позвоночного каналапульпозного ядра и выбухание в позвоночный каналэлементов фиброзного кольца межпозвонкового диска безнарушения целостности последнего.Рис. 107. Классификация грыж дисков:— протрузия; 2 — экструзия; 3 — пролапс; 4 — секвестрацияГрыжа межпозвонкового диска 225Экструзия — выбухание в позвоночный канал элементовфиброзного кольца и дегенерированного пульпозного ядра.Пролапс — выпадение в позвоночный канал через дефектыфиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозногоядра, сохраняющих связь с диском.Секвестрация, или секвестрированная грыжа диска, —смещение выпавших фрагментов дегенерированного пульпозногоядра по позвоночному каналу.На бытовом уровне целесообразно разделение на протрузиии истинные грыжи, причем последние сдавливают спинноймозг и/или спинальные элементы и нуждаются в оперативнойдекомпрессии. При этом различают задние, заднебоковые,боковые и фораминальные грыжи в зависимости от направлениявыпячивания (рис. 108). При оценке величины и значимостигрыжи диска учитываются не только размер выпячиванияв метрических единицах (мм), но и индекс позвоночногоканала, соотношение размера выпячивания и размера канала,в котором находятся компремируемые невральные элементы,заинтересованность твердой мозговой оболочки (например,эпидурит, рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале),арахноидит, ликворный блок, варикозно расширенные веныи др. Кроме того, важное значение имеют анамнез заболевания(давность страдания, причины), тяжесть и длительность клиническойсимптоматики. Грыжевое выпячивание, в зависимостиот величины и направления, приводит к сдавлениюспинного мозга, корешков или сдавливает сосуды, их питающие,что приводит к нарушению питания и «отмиранию» заинтересованныхневральных структур. Для примера возьмитенитку, намотайте плотно на палец руки — и вы увидите, чтониже места сдавления палец начинает краснеть, отекать, черезнекоторое время приобретает багрово-синюшную окраску(снимите нитку!), затем посинеет (в результате венозного застоя),побелеет (местное малокровие), через время почернеет(сухая гангрена), в зависимости от силы и длительности сдав-8 "Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендации"

226 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииления возможно преходящее чувство онемения, ползаньямурашек и т. п.ВНИМАНИЕ! Не доводите этот опыт до конца! То жесамое происходит и с нервами, с той лишь разницей, чтонервная ткань во много раз чувствительнее, она остреепереносит голодание, чем мышечная, и восстанавливаетсягораздо хуже.Совокупность многих факторов, собранных воедино,позволяет поставить пациенту диагноз грыжа диска и определитьсяс тактикой и стратегией показанного ему лечения,а также спрогнозировать возможные результаты применениятех или иных методик консервативного или оперативноголечения.Рис. 108. Виды грыжевого выпячивания по локализации:1 — задняя грыжа диска; 2 — заднебоковая грыжа диска;3 — спинномозговой нерв; 4 — спинной мозгГрыжа межпозвонкового диска 227Непосредственной причиной грыжи межпозвонковогодиска чаще всего является какая-либо травма, подъем тяжести,гораздо реже — резкое некоординированное движение.Но ведь не каждое поднятие тяжести или травма вызываютпоявление грыжи диска — из-за одного неловкогодвижения диск не смещается, превращая человека в калеку.В здоровом состоянии диски на удивление крепки и эластичны(легче разрушить кость, чем диск). Перефразируяизвестного классика, утверждавшего, что для свершенияреволюции необходимо наличие предпосылок, можно сказать,что и грыжа диска не возникает внезапно, это закономерныйрезультат дегенеративно-дистрофических измененийв диске. Травмы, разрушающие понемногу фиброзноекольцо, приводят к тому, что в нем появляются микротрещины,которые организм «латает» рубцовой тканью, не столь эластичнойи прочной, как ткань фиброзного кольца, и в определенныймомент поврежденный участок не вьщерживаетповышения внутридискового давления. Чаще всего грыживозникают в дисках L4—L5 и L5—S1, гораздо реже — в шейноми грудном отделах. Связано это, во-первых, с тем, чтоизданные сегменты приходится самая значительная осеваянагрузка, а это не только влечет за собой более высокоевнутридисковое давление, но и (по теории вероятностей}увеличивает вероятность повреждения фиброзного кольца.Во-вторых, анатомически в поясничном отделе больше развитапередняя продольная связка, препятствующая значительнымсдвиговым нагрузкам и укрепляющая фиброзноекольцо, чем задняя, которая на этом уровне истончаетсяи постепенно сходит на нет на уровне S1. Отсюда и возникаетопасность.Таким образом, клиническая картина складывается обычнотак: человека периодически беспокоят болевые ощущенияв соответствующем отделе позвоночника (чаще всегов поясничном), затем после какой-либо травмы, подъематяжести, неосторожного движения (чаще после переохлаж-8*

228 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациидения, на фоне воспалительных реакций) появляется резковыраженная боль с иррадиацией по ходу ущемленногокорешка. Боль может быть колющей, жгучей, стреляющей,ломящей или зудящей, локализуется поначалу в ягодицеили в тазобедренном суставе, затем переходит в бедро,голень, стопу. Интенсивность болевого синдрома настолькозначительна, что заставляет искать самые немыслимыепозы, в которых болевые ощущения хотя бы немного уменьшились.Обычно под живот или под «здоровый» бок подкладываютподушку (иногда под больной бок), подтягиваютколени к животу, свешивают больную ногу с кровати,принимают коленно-локтевое положение и т. д. Появляетсяанталгический перекос туловища, выпрямляется илидаже кифозируется лордоз. Так организм пытается освободитьсдавленный корешок спинного мозга и предотвратить тедвижения, которые смогут навредить корешку. Кроме того,определяется блок пораженного сегмента. Любая попытканаклона туловища, в особенности назад и в больную сторону(в заднелевом или заднеправом направлении), приводитк резкому усилению болей и распространению их походу пораженного корешка. Достаточно характерным признакомдискрадикулярного конфликта является симптом«кашлевого толчка», когда при чихании или кашле возникаетпростреливающая в ногу боль. В зависимости от уровняпоражения к симптомам раздражения корешка присоединяютсясимптомы нарушения нервной проводимости,появляются различные виды парестезии (чувство ползаньямурашек, жжения, зябкость в ноге и т. п., нарушения чувствительности,иногда «болевой узел» локализуется тольков тазобедренном суставе или гребне болынеберцовой кости,в гребне подвздошной кости или прямой кишке, например«ощущение в заднем проходе инородного тела,причиняющего боль»), снижение мышечной силы, тазовыенарушения (недержание или задержка мочеиспускания,дефекации, импотенция и т. д.). Даже после снятия выра-Грыжа межпозвонкового диска 229женного болевого синдрома еще длительное время сохраняютсяявления неврологического дефицита и вынужденное(анталгическое) положение больного, формируетсясвоеобразный двигательный стереотип с хромотой на соответствующуюконечность (рис. 109). Важное значениев диагностике имеет иррадиация болей во внутренние органыгрудной и брюшной полостей, а также малого таза.При этом клиническая картина полностью соответствуетзаболеваниям висцеральных органов. Люди с такими болямимогут попасть в отделения соответствующего профиляс диагнозами: инфаркт миокарда, ИБС, острый панкреатит,аппендицит, аднексит или пельвиоперитонит, кишеч-Рис. 109. Внешний вид больного при грыже межпозвонкового диска

230 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииная колика и др. Характерно, что такие обострения наблюдаютсяпоздним вечером и ночью и обычно сопровождаютсявызовом «скорой помощи». Только после дополнительногообследования и динамического наблюдения таким больнымможно поставить точный диагноз.Как уже упоминалось выше, боли бывают истинные (в местепричины) и отраженные (проекционно связанные с патологическимочагом). Отраженные боли бывают поверхностнымии глубокими. Поверхностные боли соответствуютдерматомам — зонам.чувствительности кожи, иннервируемымданными корешками (рис. ПО); глубинные боли соответствуютсклеротомам Проекция глубинных болей не соответ-Грыжа межпозвонкового диска 231ствуетдерматомному распределению корешковой иннервации.Кроме того, глубинные боли имеют свои характерологическиеособенности:1. Субъективные оттенки боли: ломящая, мозжащая, жгучая,нарывающая, стягивающая, сверлящая и т. д.2. Они довольно постоянные, хотя нередко усиливаются ночью,при изменении погоды, после физических перегрузоки ослабевают при легких движениях и физических упражнениях.При грыже диска L5—S1 и сдавлении корешка S1 глубинныеболи возникают чаще в области крестцово-подвздошногосочленения и в наружной лодыжке, реже в наружной частишейки бедра и верхней части пяточной кости.При грыже диска L4—L5 с компрессией корешка L5 глубинныеболи чаще возникают в большом вертеле, тазобедренномсуставе и верхней части малоберцовой кости, режев голеностопном суставе.ЛечениеРис. ПО. ДерматомыЛечение межпозвонковых грыж требует строго дифференцированногои индивидуального подхода в каждом конкретномслучае. Самолечение применимо в фазе восстановления, послепроведенного лечения в стационарных условиях.Консервативное лечение должно быть комплексным.В острой фазе обязателен постельный режим. Применяютсяпротивовоспалительные препараты (например, диклофенакнатрия), анальгезирующие смеси — внутривенно, капельно.Проводится противоотечная терапия для уменьшенияявлений отека и сдавления корешка. С этой цельюназначаются ферментные препараты, например L-лизинаэсцинат, серта; мочегонные средства (фуросемид), транквилизаторыи вегетолитики; миорелаксанты; витаминные

232 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациикомплексы группы В; сосудистая терапия (актовегин, пентилин,трентал); препараты, улучшающие нервную проводимость(прозерин, нейромедин, нуклео СМФ форте). Чтобыуменьшить внутридисковое давление и разгрузить суставызаднего опорного комплекса, применяется накроватноевытяжение. После снятия выраженного болевого синдромавозможно подводное вытяжение или вытяжение в специальныхустройствах. Для шейного отдела позвоночника хорошозарекомендовало себя вертикальное вытяжение в пестеГлиссона. Данная методика подразумевает не только уменьшениевнутридискового давления, но и возможность вправитьсвежую грыжу.Дополнительно к действию по уменьшению внутридисковогодавления при осевом вытяжении на грыжевое выпячиваниедействует напрягающаяся задняя продольнаясвязка, которая при натяжении старается вправить выпятившийсямежпозвонковый диск. Застарелые и секвестрированныегрыжи диска таким способом вправить невозможно,но вытяжение разгружает суставы заднего опорногокомплекса и увеличивает просвет каналов корешков спинногомозга, уменьшая их сдавление (рис. 111). Активноприменяются лечебная физкультура, массаж мышц спины,физиолечение.При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохраняющемсявыраженном болевом синдроме, прогрессированиив неврологической симптоматике пациентам показанооперативное лечение. Показания к этому остаются относительными(абсолютные показания к оперативному вмешательству— угроза жизни в случае непроведения операции).Поэтому практически все операции по поводу грыжи межпозвонковогодиска имеют своей целью улучшение качестважизни пациента. Кроме того, в случаях комбинации грыжидиска с врожденным или дегенеративным стенозом, нестабильностьюв том же сегменте благоприятные прогнозыотносительно эффективности консервативного леченияГрыжа межпозвонкового диска 233уменьшаются, а показания к оперативному лечению данногострадания возрастают.В последнее время не только на территории СНГ, нои в мире наметилась тенденция к более избирательному,дифференцированному подходу к оперативному лечениюпациентов вертебрологического профиля. С течением времении накоплением оперативного опыта в мировой медициненаблюдается склонность к малоинвазивным и эндоскопическимвмешательствам на позвоночнике. В 50-е годыоперативные доступы были достаточно велики и выполнялисьширокие декомпрессирующие операции, напримерламинэктомия, когда убиралась полностью дужка позвонкавместе с остистым отростком. Резецировались также дугоотростчатыесуставы вместе со связочным аппаратом, нарушаяанатомию заднего опорного комплекса позвоночника,что в последующем приводило к другим проблемам, напри-Рис. 111. Накроватное вытяжение:вытяжения для поясничного отдела позвоночника;2 — вытяжения для шейного отдела

234 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациимер к послеоперационной нестабильности в сегменте и возобновлениюболевого синдрома. С развитием топографическойинтраоперационной навигации появилась возможностьосуществлять оперативный доступ при разрезе 3—5 см с минимальнымповреждением структур заднего опорного комплекса.Для профилактики рецидива грыжи диска производитсяполное удаление остатков пульпозного ядра (если ихне удалять, то сохраняется высокая вероятность рецидива),но при этом тела позвонков садятся друг на друга, уменьшаятем самым просвет межпозвонкового отверстия, а повышеннаянагрузка, перераспределенная на дугоотростчатыесуставы, приводит к их деформации, развитию нестабильностии формированию рубцово-артрогенного сужения каналакорешка и рецидиву компрессионно-корешкового синдрома.Поэтому с целью восстановления нормальных значенийопорности для структур переднего и заднего опорного комплекса(напомним, 80 % нагрузки приходится на переднююопору и 20 % — на заднюю) и профилактики вышеперечисленныхосложнений в пустой межтеловой промежуток вводятлопастный керамический имплантат, титановый кейдж,эндопротез диска.Современные оперативные методики с применениемэндоскопической и микроскопической техники позволяютуменьшить объем оперативного вмешательства, снизить кровопотерю,максимально сохранить структуры заднего опорногокомплекса и восстановить нарушение нагрузочногобаланса между позвоночными структурами (рис. 112).С другой стороны, существуют методы малотравматичныхвмешательств, суть которых заключается в уменьшении внутридисковогодавления. В первую очередь это лазерная деструкцияпульпозного ядра (лазерная вапоризация), котораяполучила достаточно широкое распространение в мире.Сущность данной методики заключается в следующем: подконтролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП)в поврежденный диск вводится зонд, имеющий два канала:Грыжа межпозвонкового диска 235один — для лазера, второй — для испаряющихся газов. Лазериспаряет пульпозное ядро, а образующиеся при этом газысвободно выходят на поверхность. Внутридисковое давлениеснижается, вследствие чего грыжевое выпячивание как бывтягивается обратно. То же можно сказать и о механическойнуклеотомии (удалении ядра), только вместо лазера в дисквводится зонд с бормашиной (наподобие той, которую применяютстоматологи), в остальном смысл тот же. Такие вмешательстваимеют ряд преимуществ: малотравматичность,Рис. 112. Эндоскопическая операция,позволяющая минимизировать травматичностьоперативного вмешательства

236 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииотсутствие кровопотери, одно-, двухдневное пребываниебольного в стационаре, малые сроки нетрудоспособности.К недостаткам в первую очередь относится узость показанийк применению данных методик, т. е. при пролапсе,секвестре, застарелой грыже диска они абсолютно неэффективны.А применение без показаний, как известно, — худшийвраг метода.Лечебная физкультурав послеоперационном периодеПосле вмешательств на шейном отделе. Наиболее частый видхирургического вмешательства при этой локализации процесса— дискэктомия с передним спондилодезом (корпородезом)тел позвонков.Ранний послеоперационный период (5—8 дней). После операциибольного в положении лежа на спине укладывают нафункциональную кровать с приподнятым головным концом.Голову и шею фиксируют с обеих сторон мешочкамис песком. Лечебная гимнастика в этот период направлена напрофилактику осложнений со стороны внутренних органов(гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишечникаи др.), на улучшение периферического кровообращенияи повышение общего тонуса больного.В занятиях используют дыхательные упражнения (статическиеи динамические), упражнения для средних и мелкихмышечных групп. Активные движения ногами рекомендуетсявыполнять, не отрывая стопы от постели.Противопоказаны активные движения в плечевых суставах,изометрическое напряжение мышц плечевого пояса.На 5—7-й день после операции с целью подготовки больногок переводу его в вертикальное положение занятия дополняютрядом упражнений, направленных на тренировкуГрыжа межпозвонкового диска 23*7вестибулярного аппарата, координации движений, восстановлениеопороспособности нижних конечностей, укреплениемышц туловища. Упражнения выполняют в ИП лежа наспине, полусидя на кровати и сидя. Прежде чем перевестибольного в положение полусидя на кровати, ему надеваютворотник типа Шанца, фиксирующий шейный отдел позвоночника.В поздний послеоперационный период, продолжающийсяс момента подъема больного с постели до наступлениякостного сращения (3—4 месяца), лечебная гимнастиканаправлена на улучшение условий кровообращения в областиоперации, укрепление мышц шеи и плечевого пояса.В занятия включают физические упражнения раннего послеоперационногопериода, но с большим числом повторенийкаждого.Через 10—12 дней после операции движения для ног могутвыполняться уже с отрывом стоп от постели. Назначаютупражнения для верхних конечностей (движения для мелких,средних и крупных суставов), изометрическое напряжениемышц шеи и плечевого пояса с малой экспозицией(2—3 секунды). Противопоказано поднимать руки вышегоризонтального уровня вследствие опасности смещениятрансплантата. В эти сроки больной может передвигатьсяне только в пределах палаты, но и отделения.Через 3 недели после операции для укрепления мышц шеииспользуют упражнения для удержания головы в положениилежа на спине (2—3 секунды). При этом необходимо следитьза тем, чтобы не происходило сгибания в шейном отделепозвоночника. В дальнейшем по мере укрепления мышцрекомендуется выполнять упражнения в ИП сидя на стуле,занятия дополняют упражнениями с гимнастическими предметами.Все упражнения больной выполняет в воротникетипа Шанца, фиксирующем шейный отдел позвоночника.Спустя 3—4 недели после операции при удовлетворительномсостоянии больного выписывают из стационара в фик-

238 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииГрыжа межпозвонкового диска 239сирующем воротнике, который необходимо носить в течение,4 месяцев (с момента операции).Через 3 месяца после операции можно приступить к болееинтенсивному укреплению мышц шеи и плечевого пояса.В ИП лежа на спине, на боку, на животе больной выполняетупражнения для удержания головы, упражнения с легкимотягощением и сопротивлением. В положении сидя используютизометрическое напряжение мышц шеи (путем попыткипроизвести активные движения в шейном отделе) и др.Эти упражнения проводят на фоне общеразвивающих и дыхательныхупражнений.Через 4 месяца после клинического обследования снимаютфиксирующий воротник. Лечебная гимнастика в этот периоднаправлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса, навосстановление подвижности в шейном отделе позвоночника.С целью постепенной адаптации больного к более сложнымусловиям (после снятия фиксирующего воротника) всеупражнения в течение нескольких дней выполняют тольков облегченных условиях (в положениях лежа на спине и наживоте). На фоне общеразвивающих и дыхательных упражненийбольному рекомендуются осторожные движения головой(повороты в сторону, сгибание и разгибание). Приотсутствии дискомфорта или боли следует производить этидвижения более активно. В занятия включают изометрическиенапряжения мышц шеи и плечевого пояса с большейэкспозицией и большим числом повторений упражнений.Проводят статическое удержание приподнятой над кушеткойголовы и плечевого пояса. Эти упражнения можно усложнитьза счет использования дозированного сопротивления (рукаинструктора, мешочки с песком разной массы и объема и др.).В дальнейшем физические упражнения выполняют в ИПлежа, сидя и стоя.После вмешательств на грудном отделе позвоночника. Послезадней костнопластической фиксации позвоночника больногоукладывают на функциональную кровать. В первые5—6 дней после операции физические упражнения направленына профилактику возможных осложнений со сторонывнутренних органов, улучшение деятельности сердечно-сосудистойсистемы и органов дыхания, повышение общего тонусабольного. Используют дыхательные упражнения (статическиеи динамические) в сочетании с общеразвивающимиупражнениями для мелких и средних мышечных групп, которыебольной выполняет лежа на спине. С первых дней послеоперации больному разрешают поворачиваться на живот, новыполнять физические упражнения в этом положении рекомендуетсялишь с 4—5-го дня. При выполнении больным общеразвивающихупражнений противопоказано значительноесгибательно-разгибательное движение туловищем, так как этоможет привести к смещению костного трансплантата.С 14-го дня после операции физические упражнения направленына укрепление мышц туловища. Включают статическиеи динамические упражнения для нижних конечностей,легкие отягощения для ног, дозированное сопротивление,изометрические напряжения для мышц туловища. Добавляютупражнения в ИП стоя на четвереньках.На 21—23-й день после операции больного поднимаютв ортопедическом корсете ленинградского типа, минуя положениесидя на кровати. Больной выполняет физическиеупражнения в ИП лежа, стоя у кровати (придерживаясь заспинку кровати), передвигается в пределах палаты. С этоговремени лечебная гимнастика направлена на дальнейшееукрепление мышц туловища и выработку правильной осанки.В занятиях широко используют физические упражненияс гимнастическими предметами, у гимнастической стенки,с отягощением и сопротивлением.Через 6—8 месяцев ортопедический корсет снимают, лечебнаягимнастика в эти сроки способствует укреплению мышцтуловища, увеличению подвижности позвоночника, восстановлениютрудоспособности больного. Назначают массажмышц спины и грудной клетки, плавание, лыжные прогулки.

240 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПосле вмешательств на поясничном отделе позвоночника.В настоящее время наиболее широко применяют два видахирургического вмешательства: ламинэктомию и дискэктомиюс последующим передним спондилодезом (корпородезом).Ламинэктомия. Положение больного после операции набоку. Под матрац положен щит. После операции больныхследует поворачивать через каждые 3—4 часа. С 3—4-го дняразрешается лежать на спине.В течение первых суток лечебная гимнастика направленана профилактику осложнений со стороны внутренних органов,улучшение условий кровообращения в области операции,повышение общего тонуса организма.Назначают статические и динамические дыхательныеупражнения, активные движения верхними конечностямии в дистальных отделах нижних конечностей, которые больнойвыполняет лежа на боку.С 6—7-го дня проводят физические упражнения в ИПлежа на спине. Добавляют прогибание в грудном и поясничномотделах, подъем таза при согнутых в коленях ногах с опоройна стопы, изометрическое напряжение мышц туловищас малой экспозицией (2—3 секунды).После снятия швов физические упражнения выполняютв ИП лежа на животе и стоя на четвереньках с целью дальнейшегоукрепления мышц туловища и восстановления нормальнойподвижности позвоночника. Рекомендуется ползаниепо плоскости постели вперед-назад.С 10—11-го дня физические упражнения направлены наподготовку больного к переводу его в вертикальное положение.С этой целью больного из ИП стоя на четвереньках переводятв положение стоя на коленях с опорой руками наспинку кровати. При отсутствии выраженной боли и удовлетворительномсостоянии мышц туловища ему разрешаетсяходить с 13—14-го дня. Первую неделю после подъема с постелибольному рекомендуется передвигаться при помощиГрыжа межпозвонкового диска 241костылей, постепенно уменьшая опору на них. Этим предусматриваетсящадящая тренировка позвоночника.К исходу 3—4-й недели разрешается ходьба без дополнительнойопоры, а при достаточно выраженном мышечномкорсете туловища — раньше.Садиться можно через 3—4 недели после операции.После снятия швов назначают массаж конечностей и мышцспины.Через 3—4 месяца после операции рекомендуется санаторно-курортноелечение на бальнеологических курортах.Дискэктомия и передний корпородез тел позвонков. Послеоперации больного укладывают на функциональную кроватьв положении лежа на спине с приподнятым головным концомкровати.В ранний послеоперационный период (в течение 2 недель)задачи лечебной гимнастики: профилактика послеоперационныхосложнений (гипостатическая пневмония, атониякишечника и мочевого пузыря, парез кишечника, трофическиенарушения, тромбоэмболии и др.), улучшение деятельностиорганов дыхания и сердечно-сосудистой системы, повышениепсихоэмоционального тонуса больного. Проводятдыхательные статические и динамические упражнения, общеразвивающиеупражнения для дистальных отделов конечностей.Активные движения нижними конечностями в первые5—7 дней целесообразнее проводить попеременно и безотрыва стоп от постели, в последующем (до 14-го дня) — попеременно,но с отрывом стоп от постели. С 7—10-го днязанятия дополняют изометрическим напряжением мышцспины, конечностей (по 2—3 секунды).С 14-го дня после операции до перевода больного в вертикальноеположение в занятия включают физические упражнения,способствующие укреплению мышц туловища и конечностей,тренировке вестибулярного аппарата, улучшениюрепаративных процессов в области операции. Используютдвижения, охватывающие крупные мышечные группы и сус-

242 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациитавы, в сочетании с дыхательными упражнениями. По мереадаптации организма больного к возрастающей физическойнагрузке упражнения усложняются благодаря введению дозированногоотягощения и сопротивления, изометрическихнапряжений мышц туловища и конечностей (по 5—7 секунд).Противопоказаны наклоны и повороты туловища.Через 30—60 дней после операции (в зависимости от количествастабилизированных позвоночных сегментов) больномув положении лежа на спине надевают ортопедическийкорсет ленинградского типа. С этого дня ему разрешаетсясидеть на кровати, а затем и вставать (вначале с опорой наспинку кровати или стула). Включают упражнения для ногв ИП стоя (подъем на носки, перекаты с пятки на носок,стояние на одной ноге, полуприседание с прямой спиной),дозированную ходьбу вначале в пределах палаты, а затем и отделения.Занятия проводят в палате и в гимнастическом зале.Больной выполняет физические упражнения в ИП лежа наспине, на боку, стоя на четвереньках, стоя, не снимая приэтом ортопедического корсета.При отсутствии осложнений через 7—10 дней после переводабольного в вертикальное положение его выписываютдомой, рекомендуя постоянно носить ортопедический корсет(до 6—8 месяцев) и систематически заниматься лечебнойфизкультурой.Через 6—8 месяцев после операции проводится клиникофункциональноеобследование больного. При отсутствииболевого синдрома или дискомфорта в области операции,укреплении мышц спины и живота, наличии костного анкилозав области стабилизации тел позвонков можно освободитьбольного от постоянного ношения ортопедического корсета.Глава 10Осанка и ее нарушения.Сколиотическая болезнь

Под осанкой следует понимать привычную позу непринужденностоящего человека, которую он принимает без излишнегомышечного напряжения. В более широком пониманииосанка — это и положение тела в различных статическихпозах, и особенности работы мышц при ходьбе и при выполненииразличных движений. Но определить, какая у человекаосанка, во время танца, работы и просто ходьбы слишкомсложно, поэтому при оценке осанки и диагностике ее нарушенийиспользуют характеристики позы стоя.Осанка зависит в первую очередь от формы позвоночника.У новорожденного позвоночник имеет форму равномернойдуги. Формирование первого изгиба — шейного лордоза— начинается вскоре после рождения ребенка под воздействиемработы мышц, когда малыш поднимает голову. Второйизгиб — грудной кифоз — начинает формироваться, когдаребенок садится и ползает на четвереньках. Позже, когдаребенок начинает стоять и ходить, процесс формированияосанки дополняется увеличением угла наклона таза и формированиемтретьего изгиба — поясничного лордоза (чембольше таз наклонен вперед, тем сильнее выражен поясничныйлордоз) — и, начиная с трех-четырех лет, образованиемарочной формы костей стопы. В дошкольном и младшемшкольном возрасте осанка у детей еще неустойчива, с возрастомона продолжает формироваться и приобретает индивидуальныеособенности.Эти особенности определяются множеством факторов:ростом, весом, пропорциями туловища и конечностей,наличием врожденных нарушений опорно-двигательногоаппарата, особенностями обмена веществ. На осанку негативновлияют и неполноценное питание, и общее неудовлетворительноесостояние здоровья, и загрязнениеокружающей среды, и'хронические и острые заболевания,и даже индивидуальные особенности характера и сменанастроения. Но больше всего вредят позвоночнику ребенка

246 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииплохое физическое развитие и невнимательное отношениеродителей к формированию правильной осанки.Нарушения осанки сами по себе не являются болезнью,но они создают условия для заболеваний не только позвоночника,но и внутренних органов. Плохая осанка — этоили проявление болезни, или состояние предболезни. Главнаяопасность нарушений осанки состоит в том, что приэтом ничего не болит до тех пор, пока не начнутся дегенеративныеизменения в межпозвонковых дисках, т. е. остеохондроз.Плохая осанка снижает запас прочности организма: сердцебьется в тесной грудной клетке, впалая грудь и повернутыевперед плечи не дают расправиться легким, а выпяченныйживот нарушает нормальное положение органов брюшнойполости. Уменьшение физиологических изгибов позвоночника(плоская спина), особенно в сочетании с плоскостопием,приводит к снижению амортизационной способности,а значит, и к постоянным микротравмам головного мозгаи повышенной утомляемости, головным болям, нарушениямпамяти и внимания.Чаще всего плохая осанка сочетается с плохим развитиеммышц и сниженным общим тонусом организма. Привычкагорбиться может спровоцировать начало сколиоза или юношескогокифоза, особенно при наличии нарушений обменавеществ в соединительной ткани, или обменные нарушениямогут вначале вызвать дегенерацию межпозвонковых дискови тел позвонков, а вызванные этим нарушения осанки легкопринимают необратимый характер.При правильной осанке все части тела расположены симметричноотносительно позвоночника, нет поворотов тазаи позвонков в горизонтальной плоскости и изгибов позвоночникаили косого расположения таза — во фронтальной,остистые отростки позвонков расположены по средней линииспины. Проекция центра тяжести тела при хорошейосанке находится в пределах площади опоры, образованнойОсанка и ее нарушения. Сколиотическая болезнь 247стопами, примерно на линии, соединяющей передние краялодыжек.Пропорции тела с возрастом меняются: относительныйразмер головы уменьшается, конечностей — увеличиваетсяи т. д. Поэтому устойчивое вертикальное положение телав различные возрастные периоды достигается благодаряразному взаиморасположению частей тела и разным усилияммышц, поддерживающих туловище. Правильная осанкау дошкольника, школьника, а также у юноши и девушкив период полового созревания имеет отличия.Нормальная осанка дошкольника. Грудная клетка симметрична,плечи не выступают кпереди, лопатки слегка выступаютназад, живот выдается вперед, ноги выпрямлены, намечаетсяпоясничный лордоз. Остистые отростки позвонковрасположены по средней линии спины.Нормальная осанка школьника. Плечи расположены горизонтально,лопатки прижаты к спине (не выступают). Физиологическиеизгибы позвоночника выражены умеренно. Выпячиваниеживота уменьшается, но передняя поверхностьбрюшной стенки расположена кпереди от грудной клетки.Правая и левая половины туловища при осмотре спередии сзади симметричны.Нормальная осанка юноши и девушки. Остистые отросткирасположены по средней линии, ноги выпрямлены, надплечьяопущены и находятся на одном уровне. Лопаткиприжаты к спине. Грудная клетка симметрична, молочныежелезы у девушек и соски у юношей симметричны и находятсяна одном уровне. Треугольники талии (просветы междуруками и туловищем) хорошо заметны и симметричны.Живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке.Физиологические изгибы позвоночника хорошо выражены,у девушек подчеркнут поясничный лордоз, у юношей —грудной кифоз.При функциональных нарушениях осанки мышцы туловищаослаблены, поэтому принять правильную осанку ребе-

248 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендациинок может лишь ненадолго. У здоровых, гармонично развитыхлюдей юношеская осанка сохраняется до глубокойстарости.Правильная осанка и типичные варианты ее нарушенийпоказаны на рис, 113.Осанка и ее нарушения. Сколиотическая болезнь 249Простейший тест на правильность осанки в сагиттальнойплоскости — встать спиной к стене без плинтуса. Затылок,лопатки, ягодицы, икроножные мышцы и пяткидолжны касаться стены, расстояние между стеной и теломв районе шейного и поясничного лордозов — примерно2—3 пальца.Нарушения осанкиРис. ИЗ. Виды осанок:а — нормальная осанка; б — сутуловатость; в — круглая спина;г — кругловогнутая спина; д — плоская спина; е — плосковогнутая спина;ж — сколиотическая осанкаСутуловатость. Грудной кифоз увеличен, его вершина находитсяв верхней части грудного отдела, а на уровне VII—VIII грудных позвонков кифотическая дуга заканчивается.Поясничный лордоз сглажен. Плечи опущены и сведенывперед, лопатки не прилегают к спине (так называемыекрыловидные лопатки).Круглая спина. Кифоз равномерно увеличен на всем протяжениигрудного отдела, поясничный лордоз несколькосглажен, голова наклонена вперед, плечи опущены и сведенывперед, лопатки не прилегают к спине. Устойчивое положениетела сохраняется благодаря небольшому сгибанию ногв коленях. Для круглой спины в большей степени, чем длясутуловатости, характерны впалая грудная клетка и плоскиеягодицы. Из-за укорочения грудных мышц ограничено разгибаниев плечевых суставах: ребенок не может полностьюподнять руки вверх.Кругловогнутая спина. Все изгибы позвоночника увеличены,голова, шея, надплечья наклонены вперед, живот выступаети свисает. Колени максимально разогнуты или дажепереразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределахопорной поверхности. Мышцы живота, спины (в грудномотделе), задней поверхности бедер и ягодиц растянуты и истончены.Из-за дряблости брюшного пресса возможно опущениевнутренних органов.

250 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииПлоская спина. Все изгибы позвоночника сглажены, поясничныйлордоз выражен слабо и смещен кверху. Нижняячасть живота выдается вперед. Грудной кифоз выражен плохо,грудная клетка смещена кпереди. Скелетная мускулатураплохо развита, мышцы туловища и спины утончены. Плоскаяспина является следствием функциональной неполноценностимускулатуры, когда формирование физиологическихизгибов позвоночника и наклона таза нарушено из-за недостаточноймышечной тяги. При плоской спине чаще, чемпри других нарушениях осанки в сагиттальной плоскости,развиваются сколиоз и другие дегенеративно-дистрофическиезаболевания позвоночника. Из-за нарушенной рессорнойфункции позвоночника и недостаточной прочности телпозвонков при такой осанке чаще происходят их компрессионныепереломы.Плосковогнутая спина. Грудной кифоз уменьшен, поясничныйлордоз немного увеличен. Таз как бы сдвинут назади опрокинут вперед, из-за чего ягодицы отставлены назад,а живот выступает вперед и отвисает книзу. Грудная клеткаузкая, мышцы живота ослаблены.Для сколиотической осанки характерно дугообразное смещениелинии остистых отростков позвонков в сторону отсредней линии спины. При этом нарушается симметричноерасположение тела и конечностей относительно позвоночника:голова наклонена вправо или влево, плечи, лопатки,соски находятся на разной высоте, треугольники талии асимметричны.Мышечный тонус на правой и левой половинахтуловища неодинаков, сила и выносливость мышц снижены.Такие нарушения осанки трудно отличить от ранних стадийразвития сколиоза.В отличие от сколиотической болезни при функциональномнарушении осанки во фронтальной плоскости искривлениепозвоночника и асимметрия правой и левой сторонтела исчезают при разгрузке мышц в положении лежа. Ноглавное отличие сколиотической болезни от просто нару-Осанка и ее нарушения. Сколиотическая болезнь 251шений осанки во фронтальной плоскости — скручиваниепозвоночника вокруг своей оси. Позвонки при этом расположены,как ступени винтовой лестницы. Из-за этого принаклоне вперед ребра на выпуклой стороне сколиотическогоизгиба позвоночника выпячиваются назад.Небольшая асимметрия тела есть у каждого, но если нарушенияосанки во фронтальной плоскости заметно выражены,а тем более если они прогрессируют, пора идти к врачу. Приподозрении на сколиоз необходимо рентгенологическое исследование,которое позволяет на ранних стадиях выявитьскручивание позвоночника.Сколиотическая болезньСколиотическая болезнь в отличие от сколиотической осанки— это боковое искривление позвоночника с обязательнойротацией (скручиванием вокруг своей оси) тел позвонков,характерной особенностью которого является прогрессирование,связанное с возрастом и ростом ребенка. Для дифференциальнойдиагностики, конечно же, лучше обратитьсяк ортопеду, так как в середине прошлого столетия даже специалистамидопускались ошибки в различии этих состоянийили терминов. Так, в Закарпатье в 1943 г. было выявлено 63 %больных сколиозом детей, а среди осмотренных взрослых —всего 2 %. Это еще раз доказывает возможность неправильнойоценки детей с дефектом осанки.Для дифференциальной диагностики критерием преждевсего будет устранимость замеченной патологии самим больнымили врачом и отсутствие искривления позвоночника нарентгенограмме, произведенной в положении лежа. Истинныйсколиоз даже в начальной стадии развития характеризуетсядеформацией самого позвоночника, которая сохраняетсянезависимо от нагрузки и положения больного.

252 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииРазличают следующие формы сколиоза в зависимостиот его этиологии и патогенеза: врожденный (в том числедиспластический), неврогенный, статический и идиопатический.Врожденный сколиоз зависит от деформации, которая развиваласьна почве изменений в костном скелете позвоночника:синостоз (сращение) ребер одной стороны, добавочныеребра, добавочные полупозвонки, синостоз остистыхотростков, дефекты дужек и т. д. и дисплазия поясничнокрестцовогоотдела; диспластический сколиоз — спондилолиз,незаращение дужки позвонков (рис. 114). Общностьврожденного происхождения заставляет объединить оба понятияпо этиологии в одну форму — врожденный сколиоз.Неврогенные сколиозы в основном возникают в результатеперенесенного полиомиелита, их причиной является нарушениемышечного равновесия со стороны как мышц спины,Рис. 114. Аномалии развития позвоночника и ребер:/ — клиновидный боковой полупозвонок; 2 — сросшиеся ребра;3 — неполное заращение дужек; 4 — аномалия тропизмаОсанка и ее нарушения. Сколиотическая болезнь 253так и косых мышц живота. К группе неврогенных относятсятакже сколиозы на почве миопатии, сирингомиелии, нейрофиброматоза,спастических параличей и т. д.Статические сколиозы, как правило, являются результатомпоражения какого-нибудь сустава нижней конечности,чаще всего анкилоза, врожденного вывиха бедраи т. д., т. е. поражения, способного давать укорочениеконечности с последующим стойким изменением позвоночника.Дегенеративные сколиозы развиваются на фонедегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковыхдисках и дугоотростчатых суставах, имеющих многосегментарныйхарактер, и сопровождаются нестабильностьюи боковым спондилолистезом в одном или двухпозвоночных сегментах. Такие сколиозы обычно развиваютсяпосле 40 лет, причем в прошлом искривление позвоночникане отмечалось.Идиопатическая форма сколиоза наиболее распространена,однако происхождение ее до настоящего времени ещенеясно. Некоторые авторы сколиоз, называемый ранеерахитическим, относили к идиопатическому, однако особенностиряда биохимических процессов позволили признатьза идиопатической формой сколиоза гормональное начало,а большинство авторов, отмечая нарушение нервно-мышечногоравновесия при этой форме сколиоза, относилинеясность причины возникновения его или к полиомиелиту,или к каким-либо нейродистрофическим процессам, особеннов мышечной ткани. Поэтому вполне понятна тенденциянекоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатическийсколиоз в раздел диспластических и врожденныхсколиозов.Некоторые ортопеды выделяют группы рахитическихи семейных (наследственных) сколиозов.В 80-е годы наиболее рациональной была признана классификация,предложенная М. В. Волковым, Е. К. Никифоровой,А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных ско-

254 Здоровый позвоночник. Рецепты и рекомендацииОсанка и ее нарушения. Сколиотическая болезнь 255лиозами на две группы: с врожденными и с приобретенными.К врожденным сколиозам относятся: врожденная аномалияразвития позвоночника, дисплазия пояснично-крестцовогоотдела, семейные сколиозы и др.; а к приобретенным — рахитические,паралитические, статические, идиопатические и,конечно, дегенеративные.В 1991 г. В. А. Фафенрот предложил сводную классификацию,в которую вошли 13 видов структурных и 6 видовнеструктурных сколиозов, приводить которую в данном изданиинецелесообразно из-за громоздкости классификациии насыщенности специфической терминологией.Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений,причем одни ортопеды определяли степень по клиническойкартине и тяжести искривления, а другие — придерживалисьопределения степени в зависимости от величиныугла основного искривления, ориентируясь по рентгенограммам.Из многочисленных способов определения угла искривлениянаибольшее распространение получил метод Кобба,основанный на определении угла, образованного двумя конечнымипозвонками дуги искривления (рис. 115).С этой целью на рентгенограмме наносят две линии,параллельные плоскости нейтральных позвонков и широкоймежпозвонковой щели. В точке пересечения этих линийизмеряют угол сколиоза. При малых искривленияхопределяют дополнительный угол между Перпендикулярамик этим линиям.У больных с врожденным сколиозом отмечаются изменениясердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Еслидеформация образуется в грудном отделе, деформированныепозвонки увлекают за собой прикрепленные к ним ребра,вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитиемреберного горба.В ортопедии главной задачей при лечении сколиоза ставитсяопределение и исправление основного искривления.