平 成 28 年 度 決 定

別 表
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (*) 使 用 医 薬 品 名
診 断 書 に 記 載 された 副 作 用 によるもの
とみられる 疾 病 の 名 称 または 症 状
請 求 内 容
16-0008 女 80~
ザイロリック 錠 100、ディオバン 錠 40mg、ノルバスク 錠
2.5mg、ラシックス 錠 20mg、アーガメイトゼリー 他
未 記 入
医 療 手 当 、 遺 族 一 時 金 、
葬 祭 料
16-0026 男 70~79
ドプスカプセル100mg、リボトリール 錠 0.5mg、ノル
バスク 錠 5mg、ベンザリン 錠 5、メネシット 配 合 錠 100
他
悪 性 症 候 群
医 療 手 当 、 遺 族 一 時 金
16-0027 男 70~79
ドプスカプセル100mg、リボトリール 錠 0.5mg、ノル
バスク 錠 5mg、ベンザリン 錠 5、メネシット 配 合 錠 100
他
悪 性 症 候 群
葬 祭 料
16-0032 男 30~39
16-0038 男 20~29
リスパダール コンスタ 筋 注 用 25mg、リスペリドン 内 用
液 1mg/mL「ヨシトミ」、エビリファイ 錠 12mg、エビリ
ファイ 錠 6mg、フルニトラゼパム 錠 2mg「アメル」 他
リタリン 錠 「チバ」、アナフラニール 錠 10mg、リスパ
ダール 錠 1mg、ジプレキサ 錠 10mg、テグレトール 錠 1
00mg
未 記 入
リタリン 依 存 症 候 群 (ICD-10;F15.2C)、 慢 性 ( 離 脱
性 )アカシジア(G25.7) 及 び 遅 発 性 ジスキネジア(G
24.01)
障 害 年 金
障 害 年 金
16-0064 男 80~ グラマリール 錠 25mg ショック 遺 族 年 金 、 葬 祭 料
16-0084 女 70~79 ドグマチールカプセル50mg 薬 剤 性 パーキンソン 症 候 群 障 害 年 金
16-0087 女 60~69
ゾルピデム 酒 石 酸 塩 錠 10mg「サンド」、エチゾラム 錠 1
mg「SW」、リフレックス 錠 15mg、ブロチゾラム 錠 0.2
5mg「 日 医 工 」、カリーユニ 点 眼 液 0.005% 他
ふらつき、 動 悸 、 脱 力 感
遺 族 一 時 金 、 葬 祭 料
16-0090 女 10~19 サーバリックス HPVワクチン 関 連 神 経 免 疫 異 常 症 候 群 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0094 女 50~59
ロキソニン 錠 60mg、ロナセン 錠 4mg、2mgセルシン
錠 、5mgセルシン 錠 、マイスリー 錠 5mg 他
胃 炎
障 害 年 金