KOAH Bülteni 2012 Sayı 3

KOAH BÜLTENİ 

ISSN: 1308-6723 

SAYI: 3 

www.solunum.org.tr 

• KOAH’a Eşlik Eden 

Depresyon/Anksiyete 

• KOAH Kadınlarda Farklı mı? 

• KOAH Alevlenmelerinde 

Sorunlar 

• Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığında Fenotipler 

• KOAH ve Maliyeti 

• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının 

Tedavisinde Akciğer Onarımı ve 

Rejenerasyonun Hedeflenmesindeki 

Gerekçe ve Yeni Yaklaşımlar 

• Literatür Özetleri 

Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu 

KOAH BÜLTENİ 2012 (3)

derleme 

KOAH’a Eşlik Eden 

Depresyon/Anksiyete 

Prof. Dr. Arzu Mirici 

Çanakkale Onsekiz Mart 

Üniversitesi Araştırma 

ve Uygulama Hastanesi 

Göğüs Hastalıkları 

Anabilim Dalı 

Son yıllarda kronik obstrüktif akciğer hastalığına (KOAH) 

eşlik eden hastalıklar giderek daha fazla ilgi çekmektedir. 

Bu hastalıkların varlığı, KOAH’ın tedavisini, izlenmesini ve 

hatta prognozunu etkilemektedir. Eşlik eden hastalığın türüne 

göre sağlık harcamalarının artmasına, yaşam kalitesinin 

azalmasına ve egzersiz performansının düşmesine katkıda 

bulunurlar. Bunlar arasında depresyon ve anksiyetenin 

farklı bir yeri daha vardır. Mental sağlık sorunları yaşayan 

KOAH’lı hastaların sağlık yardımı arama, “gerektiğinde” 

ilaç kullanma, doğru inhalasyon tekniği gibi konularda yetersiz 

kaldıkları bildirilmektedir. KOAH’lı hastalarda anksiyete 

ve depresyonun sık görülmesi beklenen bir durumdur 

ve pek çok kronik hastalık ile kıyaslandığında mental 

durum bozuklukları KOAH’ta daha sık görülmektedir. 

Benzer şekilde KOAH’lı hastalarda anksiyete ve depresyon 

benzer yaştaki popülasyondan daha fazla görülmektedir. 

Depresyon ve anksiyete ile ilgili prevalans çalışmaları farklı 

sonuçlar göstermiştir. Bu çalışmalarda KOAH’ta spesifik 

anksiyete bozukluklarının 3-10 kat arttığı ve KOAH’lı hastaların 

%33’ünde panik bozukluk bulunduğu, %10-80’inde 

klinik olarak anlamlı depresyon semptomlarının saptandığı 

bildirilmiştir. 

Anksiyete Latincede “tıkanma”, “boğulma” anlamına gelen 

“angere” kökünden türetilmiştir. Anksiyete, belli somut 

bir nedene bağlanamayan korku ve endişe hissine, otonom 

sinir sisteminin hiperaktivitesine bağlı huzursuzluk, çarpıntı, 

nefes darlığı gibi bedensel şikayetlerin eşlik ettiği ve 

kişinin günlük yaşamını olumsuz etkileyen tanımlanması 

zor bir duygu durumu olarak tanımlanır. KOAH’lı hastaların 

önemli bir kısmında günlük yaşamı etkileyecek düzeyde 

anksiyete saptanır. Özellikle terminal dönem KOAH’lı 

hastalarda sıklıkla ağır anksiyete gözlenir. Ciddi derecede 

2

solunum sıkıntısı çeken hastalardaki anksiyete 

boğulma hissi, solunum cihazına bağlanma korkusu 

ve ölüm korkusu ile ilişkilidir. Nefes darlığı 

hissinin anksiyeteye neden olduğu, KOAH’lı 

hastaların anksiyete nedeniyle nefes darlığını 

daha erken ve daha şiddetli algıladığı düşünülmektedir. 

Özellikle ileri evre KOAH’lı hastalar 

nefes darlığını boğulma, ölüm korkusu olarak 

tanımlar. Nefes alma güçlüğüne bağlı gelişen 

ölüm korkusunun KOAH’lı hastalarda ruhsal 

sorunların başlamasında önemli bir faktör olduğu 

düşünülmektedir. Anksiyetesi belirgin düzeyde 

olan hastalar ciddi nefes darlığına neden 

olacağını düşünerek hafif bir eforla dahi yapabilecekleri 

işleri yapmaktan kaçınırlar. Nefes darlığı 

hissi şiddetlendikçe anksiyete ve korku düzeyi 

yükselir, anksiyete ve korku düzeyi yükseldikçe 

nefes darlığı daha şiddetli bir biçimde hissedilir 

ve bu durum kısır bir döngüye neden olur. Hastaların 

bir kısmı nefes darlığı çekmemek için 

sedanter yaşamayı, efor gerektiren işlerden uzak 

durmayı ve pek fazla hareket etmemeyi seçer. Bu 

durum hastaların egzersiz kapasitesinin daha da 

düşmesine ve yaşam kalitesinin bozulmasına 

neden olur. Bu gözlemsel bilgileri kanıta dayandırabilmek 

açısından destekleyici çalışmaların 

yapılmasına ihtiyaç vardır. KOAH’lı hastalarda 

anksiyete düzeyini azaltmak, nefes darlığı hissini 

azaltacağı için önemlidir. 

KOAH’ta görülen anksiyete semptomları hastalığa 

spesifik sağlıkla ilgili yaşam kalitesini ve 

hastaneye yatış oranını önemli ölçüde etkilemektedir. 

Gudmundsson ve ark. yaptıkları çalışmada 

anksiyete ile ilişkili semptomların şiddeti, 

St.George solunum anketi total skoru ile ve aktivite 

ve etki skorları ile ilişkili bulunmuştur. Lustig 

ve ark. yaptığı çalışmada anksiyete ile sosyal 

izolasyon arasında güçlü korelasyon saptanmış 

ve bu durum anksiyetesi olan KOAH’lı hastaların 

sosyal ilişkilerden geri durdukları şeklinde 

yorumlanmıştır. KOAH ve depresyon yaş ilerledikçe 

sıklığı artan hastalıklardır. Ruhsal hastalıklar 

içinde yeti kaybına yol açan en önemli 

hastalık depresyondur. Depresyon ise çöküntü 

3

derleme 

anlamına gelip, olumsuz yaşam koşulları karşısında 

hissedilen geçici çökkünlükten farklı olarak 

daha uzun sürer ve daha şiddetlidir. Depresyon, 

derin üzüntülü bir duygu durumu içinde 

düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama 

ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, 

isteksizlik, karamsarlık duyguları ve düşünceleri 

ile işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir 

sendrom olarak tanımlanabilir. 

Depresyon terimi başlıca üç farklı anlamda 

kullanılır. Birinci kullanımı kişinin, hayatındaki 

önemli olaylardan sonra çevresel değişikliklere 

ve hayati olaylara uyum sağlamaya yönelik 

doğal bir duygusal tepkidir. İkinci kullanımı 

ruhsal belirti olarak depresyondur. Günlük yaşamın 

mutsuz ve üzgün geçtiği normal dışı duygu 

durumu (mood) anlatmak için kullanılır. Bu 

anlamda depresif belirtiler nörolojik, psikiyatrik 

veya kronik başka hastalıklara eşlik edebilir. 

Depresyonun üçüncü kullanımı ise spesifik bir 

ruhsal hastalığı anlatmak içindir. Bu anlamıyla 

depresyon belli bir grup belirti kalıbıyla giden 

ve bazen döngüsel bir nitelik gösteren bir ruhsal 

hastalıktır. 

Depresif kişi çökkün duygu durumundadır ve 

çevresine ilgisi azalmıştır. Hareketleri yavaşlar 

veya mecbur kalmadıkça hareket etmek istemez. 

KOAH’lı depresif hastayı düşününce KOAH nedeniyle 

egzersiz kapasitesi zaten azalmış olan 

hastanın hareketleri depresyonun etkisi ile daha 

da azalır. Bunun sonucu olarak kişinin egzersiz 

kapasitesi azalır, iskelet kas disfonksiyonu 

derinleşir. Depresyonun da etkisi ile kişi kısır 

döngünün içine sürüklenmiş olur ve hastanın 

sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ciddi derecede bozulur. 

Depresyon, KOAH’lı hastada tedavinin 

birinci basamağı sayılan sigaranın bırakılmasını 

zorlaştırabilir, hastayı sigara içmeye veya sigarayı 

bırakmışsa yeniden başlamaya teşvik edebilir. 

Benzer şekilde depresif hastalar KOAH’a yönelik 

tedavi almaya isteksiz olabilirler, bu durum tedaviye 

uyumu olumsuz etkiler. 

Depresyon oluşum mekanizması multifaktöriyeldir 

ancak, giderek artan kanıtlar sistemik 

inflamasyonun depresyona neden olabileceğini; 

insan ve hayvan depresyon modellerinde IL- 

6’nın özellikle önemli bir rol oynadığını göstermektedir. 

Yaşlanma, sigara içme ve hipoksinin 

beyin fonksiyonlarına etkisinin de depresyonun 

oluşumuna katkıda bulunduğu sanılmaktadır. 

Anksiyete ve depresyon semptomları hekimlerin 

yeterince önemsememesi, yeterli vakit ayıramaması 

veya KOAH semptomları ile karıştırması 

gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak klinikte 

pratik uygulamada genellikle tanınmazlar ve 

tedavi edilmezler. Tedavi edilmemiş depresyon 

KOAH’lı hastaların hastaneye başvuru sıklığını 

artırır, hastanede kalış süresini uzatır, yaşam 

kalitesinin bozulmasına ve erken ölüme neden 

olur. Bazı küçük klinik çalışmalarda KOAH’taki 

depresyonun tedavisinde antidepresanların 

faydalı olmadığı sonucu bulunmuştur ancak bu 

çalışmaların tasarımı tartışmalıdır. Gelecekte bu 

konuda çok daha fazla sayıda ve büyük kontrol 

çalışmalarının yapılmasına ihtiyaç vardır. Bazı 

çalışmalarda tek başına pulmoner rehabilitasyonun 

anksiyete ve depresyonu düzelttiği sonucu 

bulunmuştur. KOAH hastalarında pulmoner rehabilitasyona 

eklenen psikoterapi KOAH’a eşlik 

eden depresyonu anlamlı şekilde azaltmaktadır. 

Depresif KOAH hastalarında bilişsel davranış 

terapileri de yaşam kalitesini artırmaktadır. 

KOAH’ta sık kullanılan ilaçlardan teofilinin 

anksiyete, kortikosteroidlerin de depresyon yapıcı 

etkileri olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu 

ilaçları hastalara önerirken anksiyete ve depresyon 

açısından dikkat edilmelidir. 

Kronik solunum sistemi hastalıklarında anksiyete 

ve depresyon en yaygın görülen ruhsal 

bozukluklardır. Yapılan bazı çalışmalarda klinik 

olarak önemli ve anlamlı depresyon ve anksiyete 

semptomlarının prevalansının %50’ye yaklaştığı 

gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise klinik olarak 

stabil ayaktan KOAH hastalarında tıbbi mü- 

4

dahale gerektiren majör depresyon prevalansı 

%19-42 arasında bulunmuştur. Metodolojideki 

farklılıklar ve tarama anketlerinde depresyon tanısını 

koymak için eşik puanlarının farklı olması 

nedeniyle KOAH hastalarında depresyon tanısı 

için standart hale getirilmiş bir yaklaşım yoktur. 

Schneider ve ark. 2010’da İngiltere’deki sağlık 

veritabanını kullanarak 35.722 KOAH tanılı ve 

eşit sayıda sağlıklı kontrol grubu ile yaptığı gözlemsel 

çalışmada KOAH’lı hastalarda depresyon 

prevalansı %23.1, KOAH’lı olmayanlarda %16.8 

bulunmuştur. Çalışma sonucunda özellikle ağır 

KOAH’lı hastalarda depresyon gelişmesi riskinin 

belirgin arttığı bulunmuştur. Tze-Pin Ng ve 

arkadaşlarının KOAH’lı olan ve olmayan toplamda 

2402 kişi ile yaptıkları çalışmada, KO- 

AH’a eşlik eden depresyonun hastaların günlük 

işlerdeki fonksiyonel performansı, tedaviye 

uyum ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ile ilişkili 

olduğunu bulmuşlardır. 

KOAH’lı hastalarda depresyon ve anksiyete 

semptomlarının göğüs hastalıkları uzmanı tarafından 

göz ardı edildiği ve/veya ağır iş yükü 

nedeniyle gereken önemin verilemediği anlaşılmaktadır. 

KOAH’lı hastanın izleminde bu 

konunun ele alınması için Hastane Anksiyete 

Depresyon Skalası (HADS), BECK depresyon 

envanteri gibi bir ölçek kullanılarak depresyon 

ve anksiyete riski konusunda bilgi sahibi olunmalıdır. 

HADS ilk kez 1983 yılında Zigmond 

ve Snaith tarafından, bedensel hastalığı olan ve 

sağlık kurumlarına ayaktan başvuran kişilerde 

klinik olarak anlamlı anksiyete ve depresyonu 

tespit edebilmek amacı ile geliştirilmiştir. HAD 

ölçeği, klinisyenler için anksiyete ve depresyon 

varlığını tarama amacıyla kullanılabilecek geçerliliği 

ve güvenilirliği gösterilmiş kendini değerlendirme 

ölçeğidir. Kısa, kolay anlaşılabilir 

ve uygulanması kolay bir ölçektir. Bu ölçek tek 

başına anksiyete ve depresyon tanısı koymaktan 

ziyade, anksiyete ve depresyon yönünden riskli 

hastaları tespit etmeye yarar. Kesin tanı psikiyatri 

muayenesi sonrasında konulmaktadır. KO- 

AH’a eşlik eden depresyon ve anksiyete varlığında 

tedavinin yeniden düzenlenmesi gerekebilir. 

Mevcut tedaviye pulmoner rehabilitasyonun bir 

komponenti olarak psikoterapi, antidepresan, 

anksiyolitik ilaçlar eklemek gerekebilir. 

5

derleme 

KOAH Kadınlarda 

Farklı mı? 

Prof. Dr. Esra Uzaslan 

Uludağ Üniversitesi, 

Tıp Fakültesi Göğüs 

Hastalıkları AD, Bursa 

KOAH giderek yaygınlaşan ve doğru tanı konma oranı artan 

kronik bir hastalık olmakla birlikte, KOAH hastası düşünüldüğünde 

hâlâ akla ilk gelen bir erkek hasta imajıdır. Oysa 

KOAH hem ülkemizde hem de dünyada kadınlarda da sık 

görülen bir hastalıktır (1-3). Hastalığın görülme sıklığının 

kadınlarda da artmasının ana nedenleri arasında geçmiş yıllara 

göre kadınların sigara içme oranlarındaki artış ve sigara 

içmeyen kadınlarda ise hava kirliliği ve biomass maruziyeti 

sorumlu tutulmaktadır (4-6). 

Kadınların sigara içme oranlarının artması KOAH olma 

risklerini artırmıştır. Kadınlar erkeklere göre sigaranın solunum 

yollarında verdiği hasara daha duyarlıdırlar. Sigara 

içmeye daha geç başlasalar, daha az miktarda içseler bile 

benzer solunum fonksiyonları ve egzersiz kapasitesine sahip 

erkeklere göre KOAH semptomları daha erken yaşlarda 

başlayabilmektedir (7,8). Yıllık FEV 1 

kaybı artan yaşla birlikte 

sigara içen kadınlarda erkeklere göre daha fazla hızlanmaktadır 

(9,10). Sigaranın bırakılması ise kadınlarda FEV 1 

kaybını erkeklere göre daha olumlu etkilemektedir (11). Kadınlarda 

erkeklere göre amfizem görülme sıklığı daha azdır 

(12), ancak bronş duvar kalınlıkları, bronş segment ve subsegmentlerindeki 

yapısal değişiklikler erkeklere göre hava 

yolu lumen açıklığı ve duvar kalınlığını etkilemektedir (13). 

Dutch hipotezine göre KOAH için önemli risk faktörlerinden 

kabul edilen bronş aşırı duyarlılığı da KOAH’lı kadın 

olgularda erkeklere göre daha fazladır (14 ). 

Hastalığın semptomları ve kliniği kadınlar ile erkekler 

arasında farklılıklar göstermektedir (15,16). Kadın KO- 

AH’lı olgular erkeklere göre, öksürük ve balgamdan daha 

az şikayet etmekte, balgamı yutmakta veya söylememektedirler 

(15). Kadınlar özellikle geceleri öksürük nöbetleri 

ile uyanabilmekte, gece veya gündüz yoğunlaşan öksürük- 

6

ten erkeklere göre daha fazla yakınmaktadırlar. 

Bununla birlikte balgam çıkarma ile ilgili 

yakınmaları erkek hastalar daha çok dile getirmektedirler 

(17). Kadın KOAH’lının nefes 

darlığı yakınması ön plandadır (17) ve egzersiz 

kapasitesi düşmüştür (15). Amfizemli kadınlarda 

aynı derecede amfizemli erkek olgulara 

göre nefes darlığı semptomu belirgin olarak 

artmıştır (19,20). Kadın KOAH’lıların yaşam 

kalitesi erkeklere göre hastalıktan daha olumsuz 

etkilenmiş ve St. George Respiratory Questionnaire 

(SGRQ) total skoru ile aktivite ve 

semptom skorları kötüleşmiştir. Kadın olgularda 

özellikle egzersiz dispnesinde artma ve 

yürüme mesafesinde kısalma aynı KOAH evresindeki 

erkek olgulardan belirgin derecede kötüdür 

(15,21-23). Anksiyete ve depresyon KO- 

AH’a sıklıkla eşlik eden hastalıklardır (25,26). 

Kadınların KOAH ile ilişkili yaşam kaliteleri 

kötüleşirken anksiyete ve depresyon sıklıkları 

da erkeklerle karşılaştırıldığında anlamlı oranda 

artmaktadır (23-25). KOAH’ta genel sağlık 

algısı, zindelik, mental durum, fiziksel işlevler, 

solunum fonksiyonları ve depresyondan olumsuz 

etkilenmektedir (27). Kadınlarda erkeklere 

göre daha sık görülen diğer komorbiditeler ise 

kalp yetmezliği, sistemik hipertansiyon ve osteoporozdur 

(28). İlerleyen yaş ile birlikte görme, 

işitme, hareket ve hatırlayabilme ile ilgili 

problemler erkek ve kadın KOAH’lılarda farklı 

oranlarda gözlemlenebilmektedir (29). 

KOAH’lı kadın olgular doğru tanı alabilme 

ve alevlenme özellikleri ile de erkek olgulardan 

farklılaşmaktadırlar (30-32). Doğru tanı oranı 

kadınlarda erkeklerden daha düşük olarak bildirilmektedir 

(31,32). Kadın ve erkeklerin KOAH 

tedavisine yanıtlarında da bazı benzerlikler ve 

farklar vardır. Olgular sigarayı bırakma girişimleri 

açısından değerlendirildiğinde kadın olguların 

tütün kullanımını bırakmış olma olasılıkları 

erkeklere göre daha düşük saptanmıştır (33,34). 

KOAH’lı kadın ve erkek olgular arasında tedaviye 

uyumda, ilaçların etkinliğinde ise fark yoktur 

(35-37). 

KOAH’lı kadın olguların yıllık alevlenme 

sayıları ve acile başvuru sıklıkları erkeklerden 

daha fazladır (23,30). Hastaneye yatmış olan 

KOAH’lı hastalarda kadın ve erkekler arasında 

alevlenme etyolojilerinde fark olmamakla birlikte 

(38), hastaneden çıkışı takiben sağkalım 

(39) veya uzun dönem sağkalım (40) kadınlarda 

erkeklerden daha iyidir. 

KOAH’lı kadın olgu hastalığı oluşturan risklere 

maruz kalma, irritanlara verdiği yanıt, hastalığın 

oluşturduğu fizyopatoloji, klinik ve komorbiditeler 

açısından, erkek olgulardan farklıdır. 

Kadın KOAH’lının bu özelliklerini bilerek 

yaklaşımda bulunmak, halen sigara içmeye devam 

etmekte olan olgularda ise sigaranın erken 

bırakılması ve bırakılmış kalması konusunda 

devamlı destek olmak, kadın olgularda hastalığın 

seyrini olumlu yönde değiştirecek en önemli 

ve etkin müdahalelerden biridir. 

KAYNAKLAR 

1. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, 

Burney P, Mannino DM, Menezes AM, Sullivan SD, 

Lee TA, Weiss KB, Jensen RL, Marks GB, Gulsvik 

A, Nizankowska-Mogilnicka E; BOLD Collaborative 

Research Group. International variation in the prevalence 

of COPD (the BOLD Study): a population-based 

prevalence study. Lancet 2007:1;370:741-750 

2. Deveci F, Deveci SE, Türkoğlu S, Turgut T, Kirkil G, 

Rahman S, Açik Y, Muz MH. The prevalence of chronic 

obstructive pulmonary disease in Elazig, Eastern 

Turkey. Eur J Intern Med. 2011:22:172-176 

3. Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gulbas G, Mutlu 

LC, Pehlivan E. Prevalence of COPD: first epidemiological 

study of a large region in Turkey. Eur J Intern 

Med. 2008:19:499-504 

4. Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, Akin A, Arslan M, Kara 

T, Apaydin Z, Demir S. Obstructive airway diseases 

in women exposed to biomass smoke. Environ Res. 

2005 ;99:93-98 

5. Yakışan A, Özbudak O, Çilli A, Öğüş C, Özdemir T. 

KOAH ’lı Kadın Hastalardaki Risk Faktörleri . Dicle 

Tıp Dergisi, 2006:33:215-219 

6. Kennedy SM, Chambers R, Du W, Dimich-Ward H. 

Environmental and occupational exposures: do they 

affect chronic obstructive pulmonary disease dif- 

7

derleme 

ferently in women and men? Proc Am Thorac Soc 

2007;4:692-694 

7. Dransfield MT, Davis JJ, Gerald LB, Bailey WC. Racial 

and gender differences in susceptibility to tobacco 

smoke among patients with chronic obstructive pulmonary 

disease. Respir Med. 2006;100:1110-1116 

8. Chatila WM, Wynkoop WA, Vance G, Criner GJ. Smoking 

patterns in African Americans and whites with 

advanced COPD. Chest. 2004;125:15-21 

9. Gan WQ, Man SF, Postma DS, Camp P, Sin DD. Female 

smokers beyond the perimenopausal period are at 

increased risk of chronic obstructive pulmonary disease: 

a systematic review and meta-analysis. Respir 

Res. 2006: 29;7:52-60 

10. Viegi G, Scognamiglio A, Baldacci S, Pistelli F, Carrozzi 

L. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary 

disease (COPD). Respiration. 2001;68:4-19 

11. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and 

lung function of Lung Health Study participants after 11 

years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679 

12. Dransfield MT, Washko GR, Foreman MG, Estepar RS, 

Reilly J, Bailey WC. Gender differences in the severity 

of CT emphysema in COPD. Chest 2007:132:464-470 

13. Coxson HO, Quiney B, Sin DD, Xing L, McWilliams 

AM, Mayo JR, Lam S. Airway wall thickness assessed 

using computed tomography and optical coherence 

tomography. Am J Respir Crit Care Med 

2008:177:1201-1206. 

14. Kanner RE, Connett JE, Altose MD et al. Gender difference 

in airway hyperresponsiveness in smokers 

with mild COPD. The Lung Health Study. Am J Respir 

Crit Care Med 1994;150:956–961 

15. Katsura H, Yamada K, Wakabayashi R, Kida K. 

Gender-associated differences in dyspnoea and 

health-related quality of life in patients with chronic 

obstructive pulmonary disease. Respirology 

2007;12:427-432 

16. Watson L, Vestbo J, Postma DS, Decramer M, Rennard 

S, Kiri VA, Vermeire PA,Soriano JB. Gender 

differences in the management and experience of 

Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respir Med 

2004;98:1207-1213 

17. Watson L, Vonk JM, Löfdahl CG, Pride NB, Pauwels 

RA, Laitinen LA, Schouten .JP, Postma DS; European 

Respiratory Society Study on Chronic Obstructive 

Pulmonary Disease. Predictors of lung function and 

its decline in mild to moderate COPD in association 

with gender: results from the Euroscop study. Respir 

Med 2006 ;100:746-753 

18. de Torres JP, Casanova C, Montejo de Garcini A, Aguirre-Jaime 

A, Celli BR. Gender and respiratory factors 

associated with dyspnea in chronic obstructive 

pulmonary disease. Respir Res 2007; 6:18-25 

19. Martinez FJ, Curtis JL, Sciurba F, Mumford J, Giardino 

ND, Weinmann G, Kazerooni E, Murray S, Criner 

GJ, Sin DD, Hogg J, Ries AL, Han M, Fishman AP, 

Make B, Hoffman EA, Mohsenifar Z, Wise R; National 

Emphysema Treatment Trial Research Group. Sex 

differences in severe pulmonary emphysema. Am J 

Respir Crit Care Med 2007;176:243-252 

20. Han MK, Postma D, Mannino DM, Giardino ND, Buist 

S, Curtis JL, Martinez FJ. Gender and chronic obstructive 

pulmonary disease: why it matters. Am J Respir 

Crit Care Med 2007:176:1179-1184 

21. de Torres JP, Casanova C, Hernández C, Abreu J, 

Aguirre-Jaime A, Celli BR. Gender and COPD in 

patients attending a pulmonary clinic. Chest 2005; 

128:2012-2016 

22. de Torres JP, Casanova C, Hernández C, Abreu J, 

Montejo de Garcini A, Aguirre-Jaime A, Celli BR. 

Gender associated differences in determinants of 

quality of life in patients with COPD: a case series 

study. Health Qual Life Outcomes 2006;28:72 

23. Naberan K, Azpeitia A, Cantoni J, Miravitlles M. 

Impairment of quality of life in women with chronic 

obstructive pulmonary disease. Respir Med 

2012:106:367-373 

24. Di Marco F, Verga M, Reggente M, Maria Casanova F, 

Santus P, Blasi F, Allegra L, Centanni S. Anxiety and 

depression in COPD patients: the roles of gender and 

disease severity. Respir Med 2006;100:1767–1774 

25. Chavannes NH, Huibers MJ, Schermer TR, Hendriks 

A, van Weel C, Wouters EF, van Schayck CP. Associations 

of depressive symptoms with gender, body 

mass index and dyspnea in primary care COPD patients. 

Fam Pract 2005;22:604-607 

26. Kömürcüoğlu B, Balıoğlu M, Öztuna I, Büyükşirin M, 

Işık E., Perim K. KOAH’lı Erkek Olgularda Depresyon. 

Toraks Dergisi 2000; 3: 31-34 

27. Ulubay G, Sarinç Ulaşli S, Akinci B, Görek A, Akçay 

S. [Assessment of relation among emotional status, 

pulmonary function test, exercise performance, and 

quality of life in patients with COPD]. Tuberk Toraks 

2009;57:169-176 

28. Almagro P, López García F, Cabrera F, Montero L, 

Morchón D, Díez J, Soriano J; Grupo Epoc De La 

Sociedad Española De Medicina Interna. Comorbidity 

and gender-related differences in patients 

hospitalized for COPD. The ECCO study. Respir Med 

2010:104:253-259 

29. Schnell K, Weiss CO, Lee T, Krishnan JA, Leff B, Wolff 

JL, Boyd C. The prevalence of clinically-relevant comorbid 

conditions in patients with physician-diagnosed 

COPD: a cross-sectional study using data from 

NHANES 1999-2008. BMC Pulm Med 2012;12:26-34 

30. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova 

H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti 

A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, 

Wedzicha JA;Evaluation of COPD Longitudinally to 

Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) 

Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic 

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 

2010;363:1128-1138 

31. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ. Gender bias in the 

diagnosis of COPD. Chest 2001 ;119:1691-1695 

34. Miravitlles M, de la Roza C, Naberan K, Lamban 

M, Gobartt E, Martín A, Chapman KR. [Attitudes 

toward the diagnosis of chronic obstructive pulmonary 

disease in primary care]. Arch Bronconeumol. 

2006;42(1):3-8 

35. Bjornson W, et al.: Gender differences in smoking 

cessation after 3 years in the Lung Health Study. Am 

J Public Health 1995:85; 223–230 

36. Cote CG, Chapman KR: Diagnosis and treatment considerations 

for women with COPD. Int J Clin Pract 

2009;63:486–493 

8

37. Khdour MR, Hawwa AF, Kidney JC, Smyth BM, 

McElnay JC. Potential risk factors for medication 

non-adherence in patients with chronic obstructive 

pulmonary disease (COPD). Eur J Clin Pharmacol 

2012;68:1365-1373 

38. Tashkin D, Celli B, Kesten S, Lystig T, Decramer M. 

Effect of tiotropium in men and women with COPD: 

results of the 4-year UPLIFT trial. Respir Med 

2010:104:1495-1504 

39. Vestbo J, Soriano JB, Anderson JA, Calverley P, Pauwels 

R, Jones P; TRISTAN Study Group. Gender 

does not influence the response to the combination 

of salmeterol and fluticasone propionate in COPD. 

Respir Med. 2004;98:1045-1050 

40. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, Mutlu LC, Gulbas 

G, Pehlivan E, Sahin I, Kizkin O. Factors affecting survival 

of hospitalised patients with COPD. Eur Respir J 

2005;26:234-241 

41. Gonzalez AV, Suissa S, Ernst P. Gender differences 

in survival following hospitalisation for COPD. Thorax 

2011;66:38-42 

42. de Torres JP, Cote CG, López MV, Casanova C, Díaz 

O, Marin JM, Pinto-Plata V, de Oca MM, Nekach H, 

Dordelly LJ, Aguirre-Jaime A, Celli BR. Sex differences 

in mortality in patients with COPD. Eur Respir J 

2009;33:528-535 

9

derleme 

KOAH Alevlenmelerinde 

Sorunlar 

Prof. Dr. Hakan Günen 

Süreyyapaşa Göğüs 

Hastalıkları ve Göğüs 

Cerrahisi Eğitim ve 

Araştırma Hastanesi, 

İstanbul 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmeleri 

KOAH hastalarının yaşam kalitesi, hastalığın ilerleme hızı 

ve KOAH mortalitesi üzerine son derece olumsuz etkilere 

sahiptir. KOAH alevlenmelerinin maliyeti global KOAH tedavi 

maliyetinin yaklaşık yarısı gibi oldukça yüksek bir oranı 

oluşturmaktadır. Alevlenmeler esnasında sadece KOAH 

hastasının değil tüm aile bireylerinin ve yakınlarının da durumdan 

olumsuz olarak etkilendiği göz önüne alındığında 

bir KOAH alevlenmesinin maddi ve manevi boyutları daha 

kolay anlaşılabilir. 

Çok sık karşılaşılan bir durum olmasına ve çok ciddi sonuçlarına 

rağmen, KOAH alevlenmesi tanımı üzerinde henüz 

tam bir fikir birliği oluşmamıştır. Tablo 1’de 1980’lerden 

bu yana dönem dönem kabul gören KOAH alevlenmesi 

tanımları gösterilmiştir. Bu tip tanımların yanı sıra özellikle 

bilimsel araştırmalarda da subjektif değerlendirmeleri ve 

alevlenme ile karışabilecek diğer durumları çalışma dışında 

bırakabilmek için “KOAH hastasında antibiyotik ve/veya 

kortikosteroid kullanımını gerektirecek derecede semptomların 

kötüleşmesi” gibi daha değişik tanımlar da kullanılmaktadır. 

KOAH alevlenmelerinde sebep ne olursa olsun 

solunum fonksiyonlarında düşüş ve semptomlarda kötüleşme 

en önemli parametreler olmakla birlikte, bir KOAH 

hastası için alevlenme olarak kabul edilen değerlerin diğer 

bir KOAH hastası için stabil dönem değerleri olabileceği 

unutulmamalıdır. Bu yüzden alevlenme olup olmadığı kararını 

verirken KOAH hastalarının ve hatta hasta yakınlarının 

detaylıca sorgulanması ve hastanın geçmiş bilgilerinin ve 

kayıtlarının gözden geçirilmesi son derece önemlidir. Alevlenme 

kararını verdikten sonra dahi hastanın evde mi, hastanede 

mi yoksa yoğun bakımda mı tedavi edileceği kararının 

verilmesi esnasında da gene tüm bu değerlendirmelerin 

10

önemli rolü vardır. Klasik olarak hastaneye yatırma 

veya yoğun bakıma sevk gibi parametreler 

yönünden de halen tartışmalar devam etmekle 

birlikte, ayaktan tedavi verilen hastalarda genel 

mortalite oranı %1 civarında iken hastaneye yatırılarak 

tedavi edilenlerde mortalite oranı %10’a 

kadar çıkabilmektedir. Hastaneye yatıştan sonra 

ise serviste tedavi edilenlerdeki mortalite oranı 

%3 civarında olmasına rağmen yoğun bakımda 

entübe edilenlerde ise bu oranın %30’a kadar 

yükseldiği alt gruplar tarif edilmiştir. Dolayısı 

ile alevlenme tedavisine karar verirken evde mi, 

hastanede mi, yoksa yoğun bakımda mı tedavi 

edileceğine hızlı ve doğru şekilde karar verilmesi 

hayati öneme haizdir. 

KOAH alevlenmesi kararı vermede diğer bir 

önemli nokta ise KOAH’lı hastada nefes darlığına 

yol açabilecek alevlenme dışı nedenlerin 

ekarte edilmesi zorunluluğudur. Pulmoner emboli, 

kalp yetmezliği, pnömoni ve pnömotoraks 

gibi nedenler KOAH alevlenmeleri semptomlarını 

bire bir taklit edebildikleri için KOAH alevlenmesi 

kararı verirken özellikle bu patolojilerin 

ayırıcı tanıları üzerinde durulmalıdır. Diğer taraftan, 

bu tip patolojilerin KOAH alevlenmesi 

ile karışabildikleri gibi azımsanmayacak oranlarda 

KOAH alevlenmelerine eşlik edebilecekleri 

ve tedaviyi güçleştirebilecekleri de unutulmamalıdır. 

Optimum alevlenme tedavisine rağmen 

yeterli cevap alınamayan hastalarda ek olarak bu 

patolojilerden bir veya birkaçının bulunabileceği 

göz önüne alınmalıdır. Ek patolojilere spesifik 

tedaviler verilmeksizin alevlenme tedavisinin 

başarılı olması beklenemeyeceği gibi yüksek 

mortalite oranları da kaçınılmaz olacaktır. 

KOAH alevlenmelerinin en önemli nedenleri 

Şekil 1’de de gösterildiği gibi bakteriyel ve viral 

enfeksiyonlardır. Hafif alevlenmelerde genellikle 

sadece bronkodilatör kullanım sıklığının artırılması 

yeterli olabilmektedir. Hafif alevlenmenin 

sonlanmasına kadar, gerektiğinde kullanılan kısa 

etkili veya düzenli uzun etkili bronkodilatörler 

yerine günde 4-6 kez düzenli inhale (ara hazneli 

veya haznesiz) veya nebülize kısa etkili bronkodilatör 

kullanımı ve gerektiğinde de ek dozlar 

halinde gene kısa etkili uygun bronkodilatörlere 

geçilebilir. Kısa etkili antikolinerjik ajanların 

günde 6 dozdan fazla kullanılmayacağı buna karşın 

kısa etkili beta-2 agonistlerin ise kalp rahatsızlığı 

olan hastalar hariç günde 12 doza kadar 

endikasyonlarının olduğunun altı çizilmelidir. 

Alevlenmelerin yaklaşık yarısında bakteriyel nedenler 

tek başına veya viral nedenlerle birlikte rol 

oynamaktadır. Bununla birlikte, bakteriyel veya 

viral enfeksiyon ayrımının yapılması son derece 

önemlidir. Bakteriyel alevlenmelerde antibiyotik 

kullanımı endikasyonu varken viral olduğu düşünülen 

alevlenmelerde ise antibiyotik kullanımı 

önerilmemektedir. Bununla birlikte çok ağır 

alevlenmelerde bakteriyel veya viral ayrımına 

gitmeden doğrudan antibiyotik başlanması yanlış 

bir uygulama değildir. Ağır alevlenmeler dışında 

balgam miktarı ve pürülansında görülen 

artış en önemli bakteriyel alevlenme göstergesi 

olarak kabul edilmektedir. Balgam pürülansının 

yanı sıra yüksek ateş, lökositoz, yüksek sedimentasyon 

ve CRP değerleri de bakteriyel enfeksiyonu 

destekleyen bulgular olabildiği gibi klinisyenin 

o anki değerlendirmesine göre tek başına antibiyotik 

başlanması endikasyonlarını da oluşturabilmektedirler. 

Bununla birlikte normal lökosit 

sayımı, kuru öksürük ve klasik viral enfeksiyon 

bulguları da (hafif ateş, konjonktivit, rinit, boğaz 

ağrısı, kas-eklem ağrıları) antibiyotik başlanması 

yönünde destekleyici parametre olarak kabul 

edilmelidir. Bakteriyel enfeksiyonlar bronşit tarzında 

olduğundan antibiyotik kullanım süreleri 

5-10 günü aşmamalıdır. Gereksiz antibiyotik 

kullanımının antibiyotik direnç oranlarını yükselterek 

gelecek tedavi maliyetlerini ve mortaliteyi 

artıracağı unutulmamalıdır. Genel olarak 

bakteriyel KOAH alevlenmelerinde penisilin ve 

makrolid türevleri etkilidirler (ampisilin, amoksisilin, 

ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavu- 

11

derleme 

Bakteriyel ve Viral %25 

Bakteriyel %30 

Diğer Nedenler %22 Viral %23 

Şekil 1: KOAH alevlenmesi nedenleri 

lanik asit, eritromisin, klaritromisin, azitromisin). 

Diğer taraftan sık hastaneye yatışı olanlar, 

sık kortikosteroid kullanımı olanlar ile akciğer 

parankiminde ciddi hasarı bulunan KOAH hastalarının 

alevlenmelerinde Pseudomonas suşları 

da akut bronşit etken olabileceğinden bu mikroorganizmaya 

yönelik antibiyotikler seçilmelidir 

(levofloksasin, siprofloksasin). 

Orta ve ağır alevlenmelerde sistemik kortikosteroid 

kullanımı önerilmektedir. Mümkün 

olan tüm hastalarda sistemik kortikosteroid kullanımı 

oral yolla olmalıdır. Oral kortikosteroid 

kullanımı etkinlik yönünden intravenöz yolla 

aynı etkinliğe sahip iken istenmeyen mineralokortikoid 

etkileri belirgin şekilde daha düşüktür. 

KOAH alevlenmelerinde standart sistemik 

kortikosteroid kullanım dozu 7-14 gün süre ile 

30-40 mg/gün metilprednizolon olmalıdır. Hastanın 

alevlenme durumu ne kadar ağır olursa olsun 

daha yüksek ve uzun süreli dozlar kesinlikle 

tavsiye edilmemektedir. Hastanın durumuna, ek 

hastalıklarına ve kortikosteroid kullanımından 

gördüğü faydaya göre kortikosteroid birdenbire 

de kesilebileceği gibi toplam kullanım 2 haftayı 

geçmemek kaydıyla azaltılarak da kesilebilir. 

Alevlenme geçiren çoğu KOAH hastasının yaşlı 

ve immobil olduğu göz önüne alındığında çok 

sık sistemik kortikosteroid kullanımının faydadan 

çok zarar getireceği aşikardır. Kortikosteroid 

kullanımına bağlı görülen çoğu yan etki 

hayat boyu kullanılan kümülatif dozla ilişkili 

olduğundan, sık alevlenme geçiren hastalarda 

sistemik kortikosteroid yerine yüksek doz nebülize 

kortikosteroid (3-4 eşit parça halinde toplam 

6-8 mg/gün nebülize budesonid) kullanımı 

tavsiye edilmektedir. Bu şekilde kortikosteroid 

kullanımının etkinliği sistemik kullanımla aynı 

iken yan etki oranlarının çok daha az olduğu 

bildirilmiştir. Sistemik kortikosterid kullanımının 

neredeyse kontraendike olduğu hastalar 

dışında (kontrolsüz DM, şiddetli hipertansiyon 

vb.), özellikle kalp yetmezliğinin eşlik ettiği ve 

vücudunda belirgin ödem bulunan hastalarda 

sistemik kortikosteroid kullanımı su ve tuz tutulumu 

yoluyla yetmezliği ve ödemi daha da artıracağından 

önerilmemektedir. 

KOAH alevlenmeli bir hastanın hastaneye 

yatırılarak tedavi kararının verilmesinde hasta- 

12

nın genel durumu, sosyal durumu, ilk tedaviye 

cevabı, komorbiditelerin alevlenmeye katkı 

oranı, alevlenmenin klinisyen tarafından riskli 

görülmesi gibi kişiden kişiye değişiklik gösterebilecek 

subjektif parametreler etkilidir. Hastaneye 

yatıştan sonra hastaların yaklaşık yarısında 

NIMV endikasyonu bulunabilmektedir (respiratuar 

asidoz, yardımcı solunum kası kullanımı 

veya paradoks solunum). NIMV uygulamasının 

%80 hastada başarılı olduğu ve yoğun bakıma ve 

entübasyona gidişleri büyük oranda engellediği 

bildirilmiştir. Dolayısıyla NIMV uygulamasının 

endike olduğu hastalarda solunum desteği hızlı 

şekilde ve doğru basınçlarla uygulanmalıdır. 

Yakın zamanda yapılan çalışmalar tolere edebilen 

hastalarda düşük inspiratuar basınç yerine 

yüksek inspiratuar basınçların (>20 mmHg) 

daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir. Tüm 

tedavilere rağmen KOAH alevlenmesi ile hastaneye 

yatırılan hastaların yaklaşık %20’si yoğun 

bakıma sevk veya entübasyona ihtiyaç duyabilmektedir. 

Bu tip hastalarda kısa ve uzun dönem 

mortalitenin çok yüksek olduğu unutulmamalıdır. 

Ekstübasyon ihtimali düşük olan çok ağır 

hastalarda entübasyon tartışmalı bir seçenek 

olduğundan, entübasyon öncesi hasta ve/veya 

hasta yakınlarından mutlaka izin alınmalıdır. 

KOAH alevlenmesi dinamik bir olgu olduğundan 

alevlenmelere yaklaşımın hemen her 

aşamasında yukarıda tarif edildiği gibi tartışmalı 

durumlar var olmaya devam edecektir. Alevlenmeler 

hakkındaki bilgilerimiz arttıkça mükemmel 

olmasa da daha doğru kararlar alma ihtimalimiz 

artacaktır. 

KOAH Alevlenmesi Tanımları 

Anthonisen'in KOAH alevlenmesi tanımı (1987): Daha çok alevlenmelerin bakteriyel 

enfeksiyonlara bağlı olarak geliştiği hipotezine dayanır ve nefes darlığında artış, balgamın 

miktarında artış veya pürülansında artış bulgularından en az birinin olması şeklinde 

tanımlanır (Tip 1, Tip 2, Tip 3) 

ACCP Working Group KOAH alevlenmesi tanımı (2000): Normal günlük değişikliklerin 

ötesinde, hastanın genel durumunda kalıcı bozulma ile karakterize, akut başlangıçlı ve 

KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum 

ATS-ERS KOAH alevlenmesi tanımı (2004): Hastalığın doğal seyri esnasında ortaya 

çıkabilen, bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma şikayetlerinde artış ile 

karakterize ve düzenli olarak alınan tedavide değişiklik gerektiren durum 

GOLD KOAH alevlenmesi tanımı (2006): Hastalığın doğal seyri esnasında ortaya 

çıkabilen, günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, öksürük ve/veya balgam çıkartma 

şikayetlerinde artış ile karakterize, akut karakterli ve KOAH'lı hastanın düzenli olarak 

kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum 

GOLD KOAH alevlenmesi tanımı (2011): Hastanın solunum yolu semptomlarında günden 

güne gözlemlenen normal değişkenliğin ötesinde ve ilaç değişikliğine yol açan bir 

kötüleşme ile ayırt edilen akut olay 

13

derleme 

Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığında Fenotipler 

Dr. Mehmet Polatlı 

Adnan Menderes 

Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları AD, 

Aydın 

Hücreler yaşlandıkça oluşan hasarları biriktirme eğilimindedir. 

Bununla birlikte yaşlanmayla kişiden kişiye farklı 

düzeylerde seyreden, çeşitli progresif ve yaygın fonksiyonel 

bozulma durumlarının temelinde organizmanın genetik 

yapısının çevresel faktörlerle etkileşimi yatmaktadır. Bu 

hasar aslında nitelik olarak rastlantısaldır ve birikim hızı, 

gelişim ve onarıma yönelik genetik mekanizmaları yöneten 

genetik kompozisyon (genotip) tarafından belirlenir. Ortaya 

çıkan hastalık karakteri de fenotip olarak bilinir (1). 

KOAH, hem genetik yapı ve hem de çevresel faktörlerin 

etkileşiminin önemli olduğu tipik bir örnektir. Bu nedenle 

semptomlar, alevlenmeler, tedaviye yanıt, hastalık progresyon 

hızı veya mortalite gibi birçok farklı klinik sonuçla ilişkili 

bireysel farklılıkları tanımlayan özelliklerin, KOAH’ın 

fenotipini oluşturduğu kabul edilebilir. Bu sonuçların dikkate 

alınmasıyla yapılacak fenotipik bir sınıflama, farklı 

özellikleri olan hastaları ayırmada veya benzer prognoz ve 

tedavi yanıtı veren hastaları belirlemede önemli ipuçları 

verebilir. Böyle bir yaklaşım, tedavi sonuçları ve prognozu 

öngörmemizin yanı sıra hastalık sürecini daha iyi anlamamızı 

sağlayabilir. 

Geçmiş yıllarda kullanılan kronik bronşit, astım ve amfizemi 

içeren Venn şeması, KOAH’ın tüm fenotiplerini yansıtmada 

yetersizdir. Etyolojik açıdan bakıldığında da, sigara 

içen ve sigara içmeyenlerde gözlenen KOAH’ın, farklı fenotipik 

özelliklere sahip olduğu düşünülmektedir (2). 

Güncel tanıma göre KOAH, sigara dumanı başta olmak 

üzere zararlı partikül veya gazlara kar şı, akciğerler ve hava 

yollarında artmış inflamatuar yanıt ile ilişkili gelişen, genellikle 

ilerleyici, kalıcı hava akımı kısıtlanması ile karakterize 

tedavi edilebilir ve önlenebilir bir hastalıktır. Eşlik eden hastalıklar 

ve alevlenmeler hastalığın şiddetini etkiler (3). 

14

KOAH, hava akımı kısıtlılığı ve inflamasyonu, 

mukosiliyer fonksiyon bozukluğunu, hava 

yolların da yapısal değişiklikleri ve akciğer dışı 

sistemik etkileri içeren çeşitli patolojik değişikliklerle 

karakterize olduğuna göre her olguda 

klinik tablo, birlikte bulunan hastalıklar, altta 

yatan akciğer patolojileri, hastalığın şiddeti ve 

hastalığın ilerleme hızı farklıdır. İlgili patolojik 

mekanizmaların farklı düzeylerde olması 

nedeniy le, tek bir ölçüm ile doğru bir şekilde 

KOAH’ın şiddetini belirleyebilmek, prognozunu 

öngörebilmek ve tedavinin etkinliğini değerlendirebilmek 

ve böylece hastalığın tüm boyutlarını 

ölçebilmek mümkün görünmemektedir (4). 

Günümüzde KOAH teriminin bir şemsiye 

tanımlama olduğu, hastalığın klinik, fizyopatolojik 

ve radyolojik olarak çok farklı fenotiplere 

sahip olduğu düşünülmektedir (1). Bu fenotiplerden 

bazıları, bazı tedavilere yanıt verirken, 

diğerlerinden benzer yanıt alınamamaktadır. Bu 

nedenle KOAH tedavisinde kullanılan tedavinin 

etkinliğini değerlendirmede yalnızca spirometrik 

ölçütlerle değil, semptomlarda iyileşme, 

dispne ölçeği, egzersiz kapasitesi (6 dakika yürüme 

testi), vücut kitle indeksi, alevlenme sayısı, 

yaşam kalitesi, hastalık progresyon hızı ve mortalite 

gibi birçok parametrenin birlikte değerlendirilmesi 

gerekmektedir. Bazı hastalarda tedavi 

ile bazı parametreler düzelirken, diğerlerinde 

bu etkilenmenin görülmemesi nedeniyle tedavi 

bireysel düzeyde düzenlenmelidir. 2011’de güncellenen 

GOLD rehberinde, hastanın değerlendirilmesi 

ve tedavi yaklaşımında, tek bir kritere 

göre değil; klinik durumu (mMRC, CAT), yıllık 

alevlenme sayısı ve FEV 1 

düzeyi kriterleri dikkate 

alınarak hastalar 4 grupta değerlendirilmiştir 

(3). Bu durum GOLD rehberinin yaklaşık 10 

yıldır yalnızca FEV 1 

temeline dayanan hastalık 

yönetimine göre önemli bir değişimdir. 

Friedlander ve arkadaşları, KOAH fenotiplemesinde 

klinik, fizyolojik ve radyolojik özelliklerine 

göre değerlendirilmesi gereken özellikleri 

şu şekilde sıralamışlardır (1): 

1. Klinik olarak 

a. Dispne 

b. Sık alevlenme 

c. Düşük Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 

d. Pulmoner kaşeksi 

e. İnhaler kortikosteroid yanıtı olanlar 

f. Depresyon ve anksiyete 

g. Sigara içmeyenler 

2. Fizyolojik 

a. Hava akımı kısıtlılığı 

b. Hızlı FEV 1 

kaybı 

c. Bronkodilatatör yanıtı olanlar 

d. Hava yolu aşırı duyarlılığı 

e. Hiperkapni 

f. Egzersiz toleransı düşük olanlar 

g. Hiperinflasyon 

h. Düşük diffüzyon kapasitesi (DL CO 

) 

i. Pulmoner hipertansiyon 

3. Radyolojik 

a. Amfizem 

b. Hava yolu hastalığı 

Fizyopatolojik Özellikler 

Hava akımı kısıtlılığı önemli bir fizyolojik parametre 

olmakla birlikte, aynı düzeyde obstrüksiyon 

bulgusu olan tüm hastalarda klinik özellikler 

aynı değildir. Solunum fonksiyon bozukluklarına 

yol açan fizyopatolojik parametrelerden 

en sık FEV 1 

kullanılsa da, hava akımı kısıtlılığı 

yanı sıra “hızlı progrese edenler”, bronkodilatatör 

yanıt durumu, hava yolu aşırı duyarlılığı, 

hiperkapni, egzersiz toleransında azalma, hiperinflasyon, 

düşük DL CO 

, pulmoner hipertansiyon 

gibi belirteçler de hastalığın bireysel olarak 

değerlendirilmesinde önemlidir. Hastada saptanan 

FEV 1 

düzeyine kıyasla, FEV 1 

kaybının hızlı 

olup olmaması daha fazla prognostik öneme sahiptir. 

KOAH yaşla artmasına rağmen, kişiden 

kişiye hastalığın ağırlığı ve progresyon hızı farklı 

olabilir. Buna göre, aynı FEV 1 

düzeyine sahip 

biri genç ve diğeri yaşlı iki ayrı bireyin progres- 

15

derleme 

yon hızı ve hastalığın doğal seyrinin farklı olması 

beklenen bir sonuçtur (5). 

Aynı evrede olan hastalar değerlendirildiğinde, 

hızlı FEV 1 

kaybı olanların hastaneye yatış ve 

mortalite riski yüksektir. Hızlı FEV 1 

kaybının 

etkisinin özellikle solunum fonksiyonları normal 

veya normale yakın olanlarda daha anlamlı 

olması, bu grupta yer alan olguların daha yakın 

izlenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır (6). 

Hollanda “Dutch” hipotezine göre kronik hava 

yolu obstrüksiyonunun temelinde hava yolu 

aşırı duyarlılığı ve atopik hastalık bulunmakta, 

sigara içiminin etkisiyle kronik hava yolu 

obstrüksiyonu ortaya çıkmaktadır. (7). Hızlı 

fonksiyonel kaybı olan bu olguların tanımı 

tam olarak belirlenmemiş olsa da, metakolinle 

bronş duyarlılıklarının sıklıkla artmış bulunması, 

Hollanda hipotezini destekler bir bulgudur. 

ECLIPSE çalışmasında, reverzibilitenin 

stabil bir özellik olmadığı, farklı zamanlarda 

yapılan reverzibilite testlerinde önceden reverzibl 

olan hastanın sonradan irreverzibl özellik 

taşıdığı ya da bronkodilatatör yanıt alınmadığı 

gösterilen bazı hastalara farklı bir günde aynı 

inceleme tekrarlandığında yanıt alındığı gösterilmiştir. 

Bu nedenle reverzibilitenin KOAH’ta 

güvenilir bir fizyolojik fenotipik özellik olmadığı 

sonucuna varılmıştır (8). 

Total akciğer kapasitesi (TLC), FRC ve IC 

toplamına eşit olduğundan, hiperinflasyona 

bağlı FRC düzeyinin artışı IC’deki azalma ile sonuçlanır. 

İnspiratuar kapasitenin, total akciğer 

kapasitesine oranı (IC/TLC) inspirasyon fraksiyonu 

olarak tanımlanmaktadır ve KOAH’lı olgularda 

KOAH’ta Klinik Fenotipler 

KOAH’ta semptomlar, alevlenmeler ve sağlığa 

bağlı yaşam kalitesi gibi hasta merkezli klinik 

sonuçların (ve bunlarla ilişkili belirteçlerin) ölçümü 

hastanın fenotipini belirleme açısından da 

önemlidir. Özellikle nefes darlığı, öksürük, balgam 

ve yorgunluk gibi sık görülen semptomlar 

düşkünlük, normal günlük aktivitelerin kısıtlanması, 

duygusal ve sosyal bozukluklar gibi diğer 

önemli klinik sonuçlara anlamlı düzeyde katkıda 

bulunmaktadır. Her hastadaki etkisi farklı 

olsa da, semptomlar yaşam kalitesini bozmaktadır 

(17). 

Semptomların şiddeti ile tek başına FEV 1 

ile 

ölçülen hastalığın şiddeti arasında da önemli 

farklılıklar vardır (18). ATS sınıflamasına göre 

KOAH evre II ve III olan olgularda, İngiliz Tıbbi 

Araştırma Konseyi (MRC- Medical Research 

Council) dispne ölçeği ile, St George solunum 

anketiyle (SGRQ) belirlenen sağlığa bağlı yaşam 

kalitesi arasında anlamlı bir ilişki saptanırken, 

FEV 1 

ile bu ilişki daha zayıf bulunmuştur (19). 

FEV 1 

’in mortalite ve sağlık durumu ile ilişkili olduğu 

gösterilmiş olmakla birlikte bu ilişki zayıftır 

ve FEV 1 

beklenen seviyenin

derleme 

meyle ilişkili parametreler değerlendirildiğinde, 

önceki yıl alevlenme geçirmiş olmasının en belirleyici 

özellik olduğu gözlenmiştir (24). 

Astım, atopi, alerjik rinit öyküsü olan, nonspesifik 

bronş aşırı duyarlılık testi pozitif, wheezing, 

IgE yüksekliği, ekspiryum havasında NO 

yüksek ve bronşiyal sekresyonlarında eozinofil 

(+) olan olgular astım-KOAH fenotipi olarak 

kabul edilmektedir. KOAH’lı olguların %20-40’ı 

mikst fenotip özelliği taşıyabilir. KOAH astım 

fenotipi olan olgularda kortikosteroid yanıt daha 

belirgindir. Başka bir nedene bağlı olmaksızın 

birbirini izleyen en az iki yıl, her yıl en az üç ay 

düzenli balgam çıkaran olgular “kronik bronşit” 

olarak tanımlanmaktadır. Kronik bronşit diğer 

fenotiplere sıklıkla eşlik etmesi nedeniyle ayrı 

bir fenotip olarak yer almamaktadır (10). 

Depresyon KOAH alevlenme sıklığı ve hastaneye 

yatışlarda bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur 

(25,26). Kadın cinsiyette depresyon 

ve anksiyete oranları, yaşam kalitesinde bozulma 

daha fazla orandadır (27). 

Ayrı bir fenotip olarak değerlendirilmesi gereken 

klinik durum sigara içmeyenlerde görülen 

KOAH’tır. KOAH’lı olgular arasında sigara 

içmeyenler %25 dolayında olup, NHANES III 

çalışmasında sigara içmeyenlerde hafif KOAH 

%5.3, orta-ağır KOAH %1.2 bulunmuştur. Bu 

olgularda çevresel/mesleki maruziyet, otoimmün 

bozukluğun rol oynayabileceği düşünülmektedir. 

Genelde bu hastalar yanlış olarak astım 

tanısı ile takip edilmektedir (1). 

Komorbid hastalıklar, KOAH’ın şiddetini ve 

prognozunu, benzer şekilde KOAH da, komorbid 

hastalıkların seyrini olumsuz şekilde değiştirmektedir. 

KOAH’lı hastaların %25’i kardiyovasküler, 

%30’u kanser, %30’u diğer komorbid 

hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir. Hava 

yolu obstrüksiyonunun şiddeti arttıkça, komorbiditelerin 

hastaneye yatış riskini, mortaliteyi ve 

sağlık harcamalarını da artırdığı bilinmektedir 

(28). Bununla birlikte komorbid durumların 

tedavisinin KOAH doğal seyrini veya KOAH’ın 

tedavisinin komorbid durumun doğal seyrini 

nasıl etkilediği konusunda daha fazla çalışmaya 

ihtiyaç vardır (29). 

Celli ve ark., KOAH’a bağlı gelişen fonksiyonel 

hasar ve sistemik belirtilerin önemi nedeniyle, 

BODE indeksinin tek başına FEV 1 

’den daha 

anlamlı olduğunu bildirmişlerdir (30). Daha 

sonraki yıllarda BODE indeksine benzer şekilde, 

farklı sonlanım noktalarını değerlendirmek 

amacıyla başka çok boyutlu indeksler de (mBO- 

DE, e-BODE, BODE-x, ADO, SAFE, DOSE, vb.) 

tanımlanmıştır. Ancak çok boyutlu indeksler 

farklı ölçütleri tek bir indekste birleştiriyor olsa 

da, hastaların bu şekilde gruplandırılması, bazı 

ayırt edici özelliklerin maskelenmesi riski sonucunu 

doğurmaktadır (29). 

Diğer yandan klinik olarak anlamlı kabul edilen 

birçok farklı belirteç küme analizi yöntemi 

ile gruplandırıldığında, bazı farklı fenotiplerde 

bazı belirteçlerin daha ön plana geçtiği, dolayısıyla 

bu gruplandırılmış fenotiplerin farklı 

klinik tablolara sahip olduğu gözlenmiştir. Bu 

gruplandırma özellikle tedavi seçimlerinde yol 

gösterici olabilir. Burgel ve ark., dört grupta değerlendirdikleri 

hastalarını temel olarak 1- genç, 

ağır hastalık, zayıf; 2- genç, orta şiddette hastalık; 

3- yaşlı, hafif hastalık, kilolu ve 4- yaşlı, orta 

şiddette hastalık, kilolu hastalar olarak gruplandırmıştır 

(31). 

Bir başka astım-KOAH grup analizinde, 1- 

Klasik KOAH, 2- Astım-KOAH örtüşen, 3- Astım, 

yüksek IgE ve balgam eozinofilisi ve 4- Astım, 

düşük IgE, balgam eozinofilisi olarak gruplandırılmıştır 

(32). 

Radyolojik Fenotipleme 

Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinde sağlanan 

gelişmeler akciğer parankimi ve hava 

yollarının daha iyi değerlendirilmesine olanak 

sağlamıştır. Kalitatif BT görüntülemede am- 

18

fizem varlığı ve tipi (sentrlobüler, panlobüler, 

distal asiner), hava yolu duvar kalınlığı ve bronşektazi 

gibi bozukluklar saptanırken, kantitatif 

ölçümlerle akciğer parankim dansitesi ve hava 

yollarındaki değişiklikler rakamsal olarak değerlendirilebilmektedir. 

Etyolojik olarak sigara 

veya mesleki toz maruziyet öyküsü olanlarda 

radyolojik olarak daha çok sentrlobüler, genetik 

alfa 1 antitripsin (AAT) eksikliği olanlarda 

panlobüler amfizem daha sıktır. Patolojik olarak 

amfizem ağırlığı ile yüksek çözünürlüklü 

BT (YÇBT) arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir. 

Fonksiyonel parametreler ile özellikle 

diffüzyon kapasitesi ve radyolojik görüntüleme 

arasında anlamlı ilişki vardır. 172 stabil KOAH 

olgusunun bilgisayarlı tomografik kesitlerle akciğer 

parankiminin yanı sıra balgam ve periferik 

eozinofili, solunum semptomlarının üç farklı 

fenotipte değerlendirildiği bir çalışmada olgular, 

1- Bronşiyal kalınlaşma (BK) (+) veya (-) hafif 

amfizem, 2- BK olmadığı amfizem, 3- BK ile birlikte 

amfizem şeklinde değerlendirilmiştir (33). 

Kitaguchi ve arkadaşları ise bronkodilatörler ve 

inhaler steroidlere yanıta göre, hava yolu kalınlaşması 

olmaksızın sadece amfizem bulguları 

olan fenotipin, hava yolu hastalığı olanlara göre 

yanıtının daha az olduğunu bildirmiştir. Bu bulgular 

radyolojik olarak bazı morfolojik fenotiplerin 

klinik ve tedaviye yanıtının farklı olduğunu 

düşündürmektedir (34). 

NETT (National Emphysema Treatment Trial) 

çalışması alt grup analizleri de, bazı fenotiplerin 

akciğer volüm azaltma cerrahisinden daha 

fazla yarar gördüğünü, bazı fenotiplerde ise tam 

aksine cerrahi tedavinin mortaliteyi artırdığını 

ortaya koymuştur. Buna göre cerrahi tedavi önerilmeyen 

hasta grubu düşük FEV 1 

ve DL CO 

düzeyi 

olan, yaygın amfizem bulguları olan hasta 

grubudur. Diğer yandan, üst loblarda amfizemin 

hakim olduğu hastalar ise uygun yaş ve fonksiyonel 

parametreleri karşılıyorlarsa, cerrahi tedavi 

açısından uygun adaylardır (35,36). 

Sonuç olarak, klinik, fizyopatolojik ve radyolojik 

potansiyel fenotiplerin validasyonu 

amacıyla longitudinal çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Bu çalışmalardan elde edilen verilere göre, 

KOAH’ın farklı fenotipleri arasındaki ilişkilerin 

saptanması, bu fenotiplerin yaş, cinsiyet gibi 

başka değişkenlerle nasıl bir farklılaşma içine 

girdiği belirlenebilir. Böylece KOAH’ta fenotipleme 

ile hasta alt gruplarının ayırt edilmesi 

mümkün olabilir ve bu fenotiplerin doğal seyri 

ve tedavi yaklaşımları hastaya özel olarak şekillendirilebilir. 

KAYNAKLAR 

1. Friedlander AL, Lynch D, Dyar LA, Bowler RP. Phenotypes 

of chronic obstructive pulmonary disease. COP- 

D:Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 

2007, Cilt 4, s. 355-384. 

2. Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards 

LD, Lomas DA, MacNee W, Miller BE, Rennard S, Silverman 

EK, Tal-Singer R, Wouters E, Yates JC, Vestbo 

J. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive 

Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. 

Characterisation of COPD heterogenity in the ECLIP- 

SE cohort. Respir Res. 2010, Cilt 10, 11, s. 122. 

3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and 

Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic 

Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available 

from: http://www.goldcopd.org/. [Çevrimiçi] 

4. Jones PW, Agusti AGN. Outcomes and markers in the 

assessment of chronic obstructive pulmonary disease. 

Eur Respir J. 2006, Cilt 27, s. 822-832. 

5. Rennard SI, Vestbo J. Natural histories of chronic 

obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 

2008, Cilt 5, 9, s. 878-883. 

6. Mannino DM, Reichert MM, Davis KJ. Lung function 

decline and outcomes in an adult population. Am J 

Respir Crit Care Med. 2006, Cilt 173, 9, s. 985-990. 

7. Tashkin DP, Altose MD, Connett JE, Kanner RE, Lee 

WW, Wise RA. Methacholinereactivity predicts changes 

in lung function over time in smokers with earlychronic 

obstructive pulmonary disease. The Lung 

Health Study Research Group. Am J Respir Crit Care 

Med. 1996, Cilt 153, 6 Pt 1, s. 1802-1811. 

8. Albert P, Agusti AGN, Edwards L, et al. Bronchodilator 

responsiveness as a phenotypic characteristic of 

established chronic obstructive pulmonary disease. 

Thorax. 2012 [Epub ahead of print], doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201458. 

9. Casanova C, Cote C, de Torres JP, et al. Inspiratory-to-total 

lung capacity ratio predicts mortality in 

patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 

Am J Respir Crit Care Med. 2005, Cilt 171, 6, s. 

591-597. 

19

derleme 

10. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical 

phenotypes of COPD: identification, definition and 

implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 

2012, Cilt 48, 3, s. 86-98. 

11. Travers J, Laveneziana P, O’Donnell DE. Physiologic 

assessment of COPD. [dü.] Sharafkhaneh A. Hanania 

NA. COPD: A Guide to Diagnosis and Clinical Management. 

Respiratory Medicine. 2011, s. 33-57. 

12. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation 

and exercise intolerance in chronic obstructive 

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 

Cilt 164, 5, s. 770-777. 

13. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. 

Analysis of the factors related to mortality in chronic 

obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity 

and health status. Am J Respir Crit Care Med. 

2003, Cilt 167, 4, s. 544-549. 

14. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. 

The 6-min walk distance; change over time and value 

as a pre¬dictor of survival in severe COPD. Eur Respir 

J. 2004, Cilt 23, s. 28-33. 

15. Wright JL, Levy RD, Churg A. Pulmonary hypertension 

in chronic obstructive pulmonary disease: Current 

theories of pathogenesis and their implications for 

treatment. Thorax. 2005, Cilt 60, s. 605-609. 

16. Polatli M, Cakir A, Cildag O, Bolaman AZ, Yenisey C, 

Yenicerioglu Y. Microalbuminuria, von Willebrand factor 

and fibrinogen levels as markers of the severity 

in COPD exacerbation. J Thromb Thrombolysis. 2008, 

Cilt 26, 2, s. 97-102. 

17. Polatlı, Mehmet. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında 

İzlem Kriterleri. [dü.] Sema Umut ve Ertürk 

Erdinç. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer 

Hastalığı Toraks Kitapları. s.l. : Galenos Yayıncılık, 

2008, s. 383-398. 

18. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a 

better predictor of 5-year survival than airway obstruction 

in patients with COPD. Chest. 2002, Cilt 121, s. 

1434-1440. 

19. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, et al. A comparison 

of the level of dyspnea vs disease severity in indicating 

the health related quality of life of patients with 

COPD. Chest. 1999, Cilt 116, s. 1632-1637. 

20. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Oga T. 

Stages of disease severity and factors that affect the 

health statusof patients with chronic obstructive pulmonary 

disease. Respir Med. 2000, Cilt 94, s. 841-846. 

21. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, 

Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive 

pulmonary disease. Eur Respir J. 2003, Cilt 21, s. 347- 

360. 

22. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic 

inflammatory syndrome? Lancet. 2007, Cilt 370, 9589, 

s. 797-799. 

23. Chailleux E, Laaban JP, Veale D. Prognostic value of 

nutritional depletion in patients with COPD treated by 

long-term oxygen therapy. Chest. 2003, Cilt 123, s. 

1460-1466. 

24. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to 

exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. 

N Engl J Med. 2010, Cilt 363, 12, s. 1128-1138. 

25. Jennings JH, Digiovine B, Obeid D, Frank C. The association 

between depressive symptoms and acute 

exacerbations of COPD. Lung. 2009, Cilt 187, 2, s. 128- 

135. 

26. Dahlén I, Janson C. Anxiety and depression are related 

to the outcome of emergency treatment in patients 

with obstructive pulmonary disease. Chest. 

2002, Cilt 122, 5, s. 1633-1637. 

27. Han MK, Postma D, Mannino DM, Giardino ND, Buist 

S, Curtis JL, Martinez FJ. Gender and chronic obstructive 

pulmonary disease: why it matters. Am J Respir 

Crit Care Med. 2007, Cilt 176, 12, s. 1179-1184. 

28. Türk Toraks Derneği KOAH Çalışma Grubu. Türk Toraks 

Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı 

ve Tedavi Uzlaşı Raporu. 2010, Cilt 11, 1, s. 5-64. 

29. Han MK, Agusti A, Calverley PM, et al. Chronic obstructive 

pulmonary disease phenotypes: the future of 

COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010, Cilt 182, 5, s. 

598-604. 

30. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes 

de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The 

body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and 

exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary 

disease. N Engl J Med. 2004, Cilt 350, s. 1005- 

1011. 

31. Burgel PR, Paillasseur JL, Caillaud D, Tillie-Lablond 

I, Chanez P, Escamilla R, et al. Clinical COPD phenotypes: 

a novel approach using principal component 

and cluster analyses. Eur Respir J. 2010, Cilt 36, s. 

531-539. 

32. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, Pavord ID, Green R. 

Multi-dimensional phenotyping: towards a new taxonomy 

for airway disease. Clin Exp Allergy. 2005, Cilt 

35, 10, s. 1254-1262. 

33. Fujimoto K, Kitaguchi Y, Kubo K, Honda T. Clinical 

analysis of chronic obstructive pulmonary disease 

phenotypes classified using high-resolution computed 

tomography. Respirology. 2006, Cilt 11, s. 731-740. 

34. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Kubo K, Honda T. Characteristics 

of COPD phenotypes classified according to the 

findings of HRCT. Respir Med. 2006, Cilt 100, 10, s. 

1742-1752. 

35. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized 

trial comparing lung-volume-reduction surgery 

with medical therapy for severe emphysema. N 

Engl J Med. 2003, Cilt 348, s. 2059. 

36. Martinez FZ. Lung volume reduction surgery in COPD. 

http://www.uptodate.com. [Çevrimiçi] 20 April 2012. 

20

April 27-30, 2013 Çeşme - Izmir / TURKEY 

www.solunum.org.tr/ecbip2013 

Abstract Submission 

Deadline 

15 February 2013 

ENDORSED BY 

EUROPEAN 

RESPIRATORY 

SOCIETY 

“The American College of Chest Physicians has approved this educational event, recognizing 

its importance toward advancing clinical practice and scientific efforts that promotes 

patient-focused care in the fields of pulmonary, critical care, and sleep medicine. All 

statements, recommendations, suggestions, or expressions of opinion contained herein, along 

with any handout material, are those of the author or speaker, and do not necessarily 

represent an official position of the American College of Chest Physicians.” 

EABIP President 

Felix Herth 

TRS President 

Mecit Süerdem, MD 

Congress Presidents 

Chris Bolliger, MD; Benan Caglayan, MD 

EABIP and Congress 

Secretary 

Semra Bilaceroglu, MD 

Contact 

Semra Bilaceroglu, MD 

s.bilaceroglu@gmail.com 

+90 (532) 661 45 22 

+90 (232) 362 28 31 

Organization Secreteriat: K2 Conference and Event Management 

Kosuyolu Mh. Ali Nazime Sk. No:45 Kosuyolu 34718 Kadikoy / Istanbul / Turkey 

Phone: +90 (216) 428 95 51 (pbx) • Fax: +90 (216) 428 95 91 • E-mail: ecbip2013@k2-events.com

derleme 

KOAH ve Maliyeti 

Prof. Dr. Meltem Tor 

Bülent Ecevit Üniversitesi 

Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları AD 

Zonguldak 

KOAH tüm dünyada en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden 

biri ve önemli bir halk sağlığı sorunudur. KO- 

AH’ın1990 yılında en sık görülen 6. ölüm nedeniyken, 2020 

yılında 3. ölüm nedeni olacağı öngörülmektedir. KOAH prevalansı 

yaşla ve sigara içimi ile ilişkili olarak özellikle gelişmekte 

olan ülkelerde artmaya devam etmektedir. Özellikle 

gelişmekte olan ülkelerde hastalığın erkeklerde daha yaygın 

olduğu gösterilmiştir. KOAH prevalansı, 1990–2001 yılları 

arasında yayınlanan toplum tabanlı 32 prevalans çalışmasının 

metaanalizinde 40 yaş üstü yetişkinlerde %9–10 olarak 

bildirilmekle birlikte, daha sonraki iki uluslararası çalışmadan 

biri olan ve Güney Amerika’nın beş kentinde yapılan 

PLATINO çalışmasında ve 18 ülkeden seçilen pilot şehirlerde 

gerçekleşen ve BOLD (Burden of Obstructive Lung 

Disease-Obstrüktif Akciğer Hastalığı Yükü) girişimi tarafından 

yürütülen çalışmada %20’ler düzeyinde bildirilmiştir. 

KOAH konusunda tanısal standartların bulunmayışı nedeniyle 

mevcut mortalite verilerinin güvenilirlikleri sınırlıdır. 

Ölüm kayıtlarında da KOAH genellikle bildirilmemektedir. 

İngiltere’de yapılan bir çalışmada KOAH’lı hastaların ölüm 

kayıtlarının sadece %57’sinde KOAH’ın birincil ölüm nedeni 

veya ek hastalık olarak belirtildiği bildirilmiştir. Buna rağmen 

son 30–40 yılda KOAH’tan ölümlerin giderek arttığı 

söylenebilir. DSÖ verilerine göre 2000 yılında tüm dünyada 

yaklaşık 2.75 milyon kişi KOAH nedeniyle ölmüştür ve bu 

ölümlerin yarısı, çoğu Çin’de olmak üzere Batı Pasifik bölgesinde 

gerçekleşmiştir (1,2). 

1965–1998 yılları arasında ABD’de erkeklerde koroner arter 

hastalığından ölümlerin %59, inmeden ölümlerin %64 ve 

diğer kardiyovasküler hastalıklardan ölümlerin %35 azalmasına 

karşın, aynı dönemde KOAH’tan ölümler %163 artmıştır. 

Bu artışta özellikle yaşlanan toplum ve toplumdaki sigara 

içme alışkanlıkları etkin olmaktadır. KOAH genellikle yaşlıların 

ve sigara içen erkeklerin hastalığı olarak algılanmasına 

22

ağmen, örneğin ABD’de kadınların sigara içme 

oranlarındaki artış ve daha uzun yaşam süreleri 

KOAH mortalite hızında kadınları erkeklerin 

önüne geçirmiştir. Sonuç olarak toplumların sigara 

içme eğilimlerindeki değişiklikler 20-30 yıl 

içinde KOAH mortalitesini olumlu ya da olumsuz 

yönde etkilemektedir (1,2,3,4). 

Farkındalığı giderek artmakta olan KOAH’ın 

sosyal ve ekonomik yükü ölçülmeye çalışılmaktadır. 

Bir hastalığın morbiditesi değerlendirilirken 

öncelikle poliklinik başvuru sayıları, acil 

servis başvuruları, hastaneye yatışlar gibi ölçütler 

kullanılmaktadır. Hastane yatak sayısı, sağlık 

kuruluşları arasındaki sevk zinciri gibi dış 

faktörler morbiditeyi etkileyebilir. Morbiditeyi 

değerlendirmede kullanılan ölçütler sağlık hizmetlerinin 

sunumu ile yakından ilgili olduğundan 

morbidite verileri sağlık hizmetlerine ihtiyacı 

belirlemede yararlı olabilir. DSÖ tarafından 

morbiditeyi veya hastalık yükünü değerlendirmede 

YLD (sakatlıkla kaybedilen yaşam yılı) ve 

DALY (erken ölümler ve sakatlık nedeniyle kaybedilen 

yılların toplamı) ölçütleri kullanılmaktadır. 

Bu ölçütlere göre KOAH önemli bir morbidite 

nedenidir. KOAH’a ikincil doğrudan (tanı 

ve tedavi harcamaları) ve dolaylı maliyetler (sakatlığın 

ekonomik sonuçları, kaybedilen iş, erken 

ölüm, hastalık nedeniyle yapılan aile harcamaları) 

oldukça yüksek düzeyde olup ciddi bir ekonomik 

yük oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde 

KOAH alevlenmelerinin maliyeti sağlık bütçesi 

içinde önemli bir yere sahiptir. Avrupa Birliği 

ülkelerinde solunum hastalıklarına ikincil toplam 

doğrudan maliyetin toplam sağlık hizmeti 

bütçesinin %6’sını oluşturduğu, KOAH’a ikincil 

harcamaların da bu maliyetin %56’sının nedeni 

olduğu (38.6 milyar euro) bildirilmiştir. 2002 

verilerine göre ABD’de KOAH’a ikincil doğru- 

23

derleme 

dan maliyet 18 milyar dolar, dolaylı maliyet ise 

14.1 milyar dolar olarak hesaplanmıştır. Hastalık 

şiddeti arttıkça neden olduğu maliyetler de 

artmaktadır (4,5). 

Türkiye’de, sigara içme alışkanlığı, iç ve dış 

ortam hava kirliliği gibi risk faktörleri oldukça 

yaygın olmakla birlikte KOAH’ın ekonomik yüküne 

yönelik sınırlı çalışma bulunmaktadır. Sağlık 

Bakanlığı hastalık kodlarında yakın tarihe 

kadar KOAH tanısının olmamış olması, geçmişe 

yönelik KOAH mortalite ve morbidite verilerine 

ulaşımı engellemektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine 

göre 1965–1997 yılları arasında kronik 

bronşit, amfizem ve astım tanılarıyla ülkede bulunan 

tüm hastanelerden taburcu edilen hastaların 

sayısında 3.1 kat artış ve bu hastalar arasında 

ölümlerde 5.1 kat artış izlenmiştir. 1997 yılı verilerine 

göre Türkiye’nin tüm hastanelerinden 127 

bin hasta kronik bronşit, amfizem ve astım tanılarıyla 

taburcu edilmiştir. Ülkemizde KOAH’ın 

yüküne yönelik önemli verilerin elde edilmesini 

sağlayan çalışmaların başında Sağlık Bakanlığı’nca 

yürütülen Ulusal Hastalık Yükü Çalışması 

gelmektedir. Türkiye’de 2003 yılında yapılan ulusal 

hastalık yükü çalışması, KOAH’ın ülkemizde 

3. ölüm nedeni olduğunu ve her yıl 26 bin kişinin 

ölümüne neden olduğunu göstermektedir 

(2). Ulusal hastalık yükü açısından bakıldığında 

KOAH, ilk on hastalık yükü sıralamasında %2.8 

ile sekizinci sırada yer almaktadır. Adana ilinde 

yapılan BOLD-Türkiye çalışmasında da KOAH 

prevalansının 40 yaş üstü yetişkinlerde %19.6 

(erkeklerde %28 ve kadınlarda %10.3) olduğu 

gösterilmiştir (6). Bu çalışmada ayrıca KOAH’ın 

Türkiye’deki boyutu ile ilgili de detaylı veriler 

elde edilmiştir. Zonguldak’ta T. Örnek’in tez çalışmasında 

ise Zonguldak merkez popülasyonda 

40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH prevalansının 

%14.1 (erkeklerde %19.3 ve kadınlarda %9.8) 

olduğu gösterilmiştir (7). 

KOAH hem doğrudan hem de dolaylı maliyeti 

nedeniyle ekonomik ve sosyal yükü artmakta 

olan bir hastalıktır. Doğrudan maliyet hesaplamaları; 

ilaç harcamaları, tanısal incelemelere ait 

harcamalar, hastalığın takibiyle ilgili giderler, 

poliklinik ve acil harcamaları ve hastane yatışlarını 

içermektedir. Hastane yatış maliyetleri 

doğrudan sağlık maliyetlerinin en önemli kısmını 

oluşturur. KOAH akut alevlenme nedeni 

ile hastane yatışlarının maliyeti ülkeden ülkeye 

farklılık göstermektedir. Singapur’da yapılan 

bir çalışmada standart hastane odasında yatan 

bir KOAH hastasının maliyeti 7184 dolar olarak 

hesaplanmıştır (8). Avrupa Birliği’nde toplam 

sağlık giderlerinin %6’sını solunum sistemi 

hastalıkları oluşturmaktadır. KOAH’ın maliyeti 

38.6 milyar euro olarak bildirilmektedir. ABD’de 

ise 2002’de KOAH’ın doğrudan maliyeti 18 milyar 

dolar, dolaylı maliyeti ise 14.1 milyar dolar 

olarak ifade edilmekle birlikte bu rakamın 2010 

yılında 29.5 milyar dolara ulaştığı rapor edilmiştir. 

Doğrudan maliyetin önemli bir kısmını ise 

hastane yatış maliyetleri oluşturmaktadır (9). 

Grasso ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada 

hastanede yatan hastalar KOAH olup olmamasına 

göre gruplara ayrılmış ve KOAH’lı hastaların 

(n=42.472), KOAH olmayan hastalara 

(n=1.221.615) göre 2.4 kat daha fazla maliyete 

neden olduğu hesaplanmıştır (10). Dalal ve 

ark. 37.089 KOAH’lı hastada yaptıkları maliyet 

analizinde KOAH’ın ortalama maliyetini 2008 

dolar, ayaktan hasta için 305 dolar, acil ayaktan 

hasta için 274 dolar, acil servis hastası için 327 

dolar, standart servis hastası için 9745 dolar ve 

yoğun bakım hastası için ise 33.440 dolar olarak 

bildirmektedir (11). 

Türkiye’den yapılan ilk önemli KOAH maliyet 

analiz çalışması Hacıevliyagil ve ark. tarafından 

yayınlanmıştır (12). Bu çalışmada göğüs 

hastalıkları servisinde yatan tüm hastaların 

maliyeti analiz edilmiş ve akciğer kanseri için 

maliyet 1978 TL (n:69), pnömoni için 1479 

TL (n:54), KOAH için 1336 TL (n:105) olarak 

bildirilmiştir. Toplam hasta sayısının maliye- 

24

tine bakıldığında ise KOAH birinci sırada yer 

almaktadır. Özkaya ve ark. tarafından yapılan 

bir çalışmada ise KOAH akut alevlenme için 

hastaneye her yatışın maliyeti 718 ± 364 dolar 

olarak bildirilmiştir (13). Akut alevlenme 

için yatan hastaların maliyetlerinin daha fazla 

olması beklenirken burada hastane maliyetlerinin 

önemli bir kısmını oluşturan YBÜ hastalarının 

bu çalışmaya dahil edilmediği gözlenmiştir. 

Kendi kliniğimizde yaptığımız bir 

çalışmada ise kliniğimize KOAH akut alevlenme 

tanısıyla yatırılan hastaların hastane fatura 

maliyetleri hesaplanmıştır (14). 72 KOAH hastası 

için (YBÜ:22, servis n:50) yapılan maliyet 

analizinde hastaların ortalama hastanede yatış 

süresinin 12.65±7.4 gün, ortalama serviste yatış 

maliyetinin ise 1876,28±1238 TL, ortalama 

YBÜ’de yatış maliyetinin ise 6871,20±5342 TL 

olduğu saptanmıştır. KOAH maliyetini etkileyen 

faktörlerin başında hastaneye yatış sayısı ve 

süresi, FEV 1 

, sigara içimi, mekanik ventilasyon, 

YBÜ yatışı, ölüm ve komorbiditeler gelmektedir. 

Bizim çalışmamızdaki maliyetler diğer ülkelerdekine 

kıyasla daha düşüktür. Retrospektif 

bir diğer çalışmada ise 413 KOAH hastasının 

hastane maliyetleri ile spirometrik sonuçları 

arasındaki ilişki değerlendirilmiş ve maliyetler 

KOAH evresine göre değerlendirildiğinde hastane 

maliyeti hafif, orta ve ağır olgularda sırası 

ile 680, 2658 ve 6770 dolar olarak saptanmıştır 

(15). Örnek ve ark. özellikle YBÜ’de yatan hastaların 

birçoğunda spirometrik değerlendirmeler 

yapılamamış olmasına rağmen, FEV 1 

derleme 

prevalansının artışı ile birlikte KOAH’ın doğrudan 

maliyetinin de artacağı bir gerçektir. Ülkemizde 

bu konuda net verileri ortaya koyacak 

daha detaylı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 

KAYNAKLAR 

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and 

Preven-tion of COPD. Global Initiative for Chronic 

Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. [Internet] 

http://www.goldcopd.org 

2. T.C.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel 

Müdürlüğü Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını 

(Astım - KOAH) Önleme Ve Kontrol Programı (2009 - 

2013) Eylem Planı. [Internet] http://www.saglik.gov. 

tr/TR/dosya/1-73897/h/turkiye-khh-astim-koah-onleme-ve-kontrol-programi-2009-.pdf 

3. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive 

pulmonary disease: current burden and future projections. 

Eur Respir J. 2006; 27: 397-412. 

4. Sullivan SD, Ramsey SD, Lee TA. The economic burden 

of COPD. Chest. 2000; 117 (Suppl 2): S5-S9. 

5. Wouters EF. Economic analysis of the Confronting 

COPD survey: An overview of results. Respir Med. 

2003; 97 (Suppl C): S3-S14. 

6. Kocabaş A, Hancıoğlu A, Türkyılmaz S, et al. Prevalence 

of COPD in Adana, Turkey (BOLD-Turkey Study). 

Proceedings of the American Thoracic Society. 2006; 

3 (Abstract Issue): A543 

7. Örnek T. Zonguldak İl Merkezinde Kronik Obstrüktif 

Akciğer Hastalığı Prevalansının Değerlendirilmesi 

[Prevalence Of Chronic Obstructive Lung Disease In 

Zonguldak Province Of Turkey] Uzmanlık Tezi. Zonguldak 

2006. 

8. Teo WS, Tan WS, Chong WF, et al. Economic burden of 

chronic obstruc-tive pulmonary disease. Respirology. 

2012; 17: 120-6. 

9. National Heart Lung and Blood Institute. Morbidity 

and mortality chartbook on cardiovascular, lung and 

blood diseases. [Internet] http://www.nhlbi.nih.gov/ 

resources/docs/2009_ChartBook.pdf 

10. Grasso ME, Weller WE, Shaffer TJ, et al. Capitation, 

managed care, and chronic obstructive pulmonary disease. 

Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 133-8. 

11. Dalal AA, Christensen L, Liu F, et al. Direct costs of 

chronic obstructive pulmonary disease among managed 

care patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 

2010; 5: 341-9. 

12. Hacıevliyagil SS, Mutlu LC, Gülbaş G, et al. Comparison 

of the costs of the patients hospitalized to the 

pulmonary disease department. Turkish Thoracic 

Journal. 2006; 7: 11-6. 

13. Ozkaya S, Findik S, Atici AG. The costs of hospitalization 

in patients with acute exacerbation of chronic 

obstructive pulmonary disease. Clinicoecon Outcomes 

Res. 2011; 3: 15-8. 

14. Ornek T, Tor M, Altın R, Atalay F, Geredeli E, Soylu 

O, Erboy F.Clinical factors affecting the direct cost of 

patients hospitalized with acute exacerbation of chronic 

obstructive pulmonary disease.Int J Med Sci. 

2012;9(4):285-90. Epub 2012 Jun 5. 

15. Hilleman DE, Dewan N, Malesker M, et al. Pharmacoeconomic 

evaluation of COPD. Chest. 2000; 118: 

1276-85. 

16. Chen YH, Yao WZ, Cai BQ, et al. Economic analysis in 

admitted patients with acute exacerbation of chronic 

obstructive pulmonary disease. Chin Med J. 2008; 

121: 587-91. 

17. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, et al. Patterns of 

comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma 

in primary care. Chest. 2005; 128: 2099-107. 

18. Agustí AG. Systemic effects of chronic obstructive 

pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 

367-70. 

19. Van der Molen T. Co-morbidities of COPD in primary 

care: frequency, relation to COPD, and treatment consequences. 

Prim Care Respir J. 2010; 19: 326-34. 

20. Sethi S. Infection as a comorbidity of COPD. Eur Respir 

J. 2010; 35: 1209-15. 

21. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes 

following acute exacerbation of severe chronic 

obstructive lung disease. The SUPPORT investigators 

(Study to Understand Prognoses and Preferences for 

Out-comes and Risks of Treatments). Am J Respir 

Crit Care Med. 1996; 154 (4 Pt 1): 959-67. 

22. Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, et al. Co-morbidity 

contributes to predict mortality of patients with 

chronic obstructive pulmonary dis-ease. Eur Respir 

J. 1997; 10: 2794–800. 

23. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, et al. Haemoglobin 

level and its clinical impact in a cohort of patients with 

COPD. Eur Respir J. 2007; 29: 923-9. 

24. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, et al. Smoking, changes 

in smoking habits, and rate of decline in FEVı: new 

insight into gender defferences. Eur Respir J 1994; 7: 

1056-61. 

26

Kronik Obstrüktif 

Akciğer Hastalığının 

Tedavisinde Akciğer 

Onarımı ve Rejenerasyonun 

Hedeflenmesindeki Gerekçe 

ve Yeni Yaklaşımlar 

Çeviri: 

Rationale and Emerging Approaches for Targeting Lung Repair and Regeneration in 

the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 

Stephen I. Rennard and Karin von Wachenfeldt 

Proc Am Thorac Soc Vol 8. Pp 368–375, 2011 

Prof. Dr. Mukadder 

Çalıkoğlu 

Mersin Üniversitesi Göğüs 

Hastalıkları AD, Mersin 

Oldukça güçlü bir kendini onarım kapasitesi olan akciğerlerde 

yapının bozulması, normal yapı ve fonksiyonunu koruma 

mekanizmasını aşan bir hasarın olmasını gerektirmektedir 

(Şekil 1). Onarım kapasitesindeki bireysel değişiklikler, sigara 

dumanı maruziyetine duyarlılıktaki yeterince fark edilmiş 

ama iyi anlaşılamamış farklılıklardan sorumlu olabilir. 

Akciğer onarımına yönelik tedavi, kayıp akciğer fonksiyonunu 

koruma potansiyeline sahiptir. KOAH progresyonunu 

yavaşlatmak için tasarlanmış tedavinin aksine, akciğer fonksiyonunu 

koruyan tedavinin etkinliğini ortaya koymak daha 

kolay ve daha ucuz olabilir. 

27

derleme 

Şekil 1. Kronik obstrüktif 

akciğer hastalığında doku hasarı 

ve onarımının değişmiş yapı 

ile ilişkisi. Bir maruziyetten 

(çoğunlukla sigara içimi) sonra 

hem doku hasarı hem de hasarı 

daha da artıran enflamatuar bir 

yanıt başlatılır. Eğer efektifse, 

doku onarım süreci yapıyı 

ve fonksiyonları koruyabilir. 

Eğer yetersizse, hastalıkla 

sonuçlanabilir. Maruziyetler (örn. 

sigara dumanı) doğrudan doku 

onarım fonksiyonlarını bozabilir. 

Bazı yeni çalışmalar KOAH hastalarındaki 

onarım mekanizmalarının anormal olabileceği 

görüşünden yola çıkarak, akciğer onarımı ve rejenerasyonuna 

odaklanmanın KOAH tedavisi için 

uygun hedefler olduğunu öne sürmektedir. Belki 

de tedavi başarısındaki anahtar nokta tedavi girişimlerinin 

akciğerde onarımı uyarma kapasitesidir. 

Akciğerdeki kök/progenitör hücrelerin 

anlaşılmasındaki gelişmeler sonrasında, akciğer 

yapısal hücrelerinin fonksiyonunu düzenleyen 

farmakolojik tedavilerle kombine edilebilecek 

hücresel tedavilerin onarımı olumlu etkileyebileceği 

öne sürülmektedir. Akciğer onarımını hedefleyen 

tedavi stratejileri semptoma dayalı veya 

ilerlemeyi yavaşlatmayı hedefleyen mevcut tedavilerden 

daha etkin ve hatta daha ucuz olabilir. 

KOAH’ta Hasar ve Onarım 

Biliyoruz ki KOAH gelişiminde doku hasarı 

anahtar patojenik rol oynamaktadır ve bilinen 

en temel hasarlayıcı sigara dumanıdır. Sigara 

dumanı akciğer hücrelerine doğrudan zarar 

vererek hücre ölümüne neden olacağı gibi, dirençli 

bir inflamatuar yanıtı başlatarak ikincil 

ve süregen doku hasarının da sorumlusudur. Bu 

durumda KOAH hastalarının hava yollarında 

ve akciğer alveollerinde doku onarımı ile ilişkili 

genlerin aktivasyonu ile doku onarım sürecinin 

başladığı bildirilmektedir. Bazı genler hem hava 

yollarında hem de alveollerde aktive olurken, 

bazıları belli lokalizasyonlara özeldir. Bu da, 

hava yolu ve alveollerdeki onarım yanıtlarının 

hem ortak hem de farklı özelliklere sahip olduğunu 

düşündürmektedir. 

İlginç bir şekilde, doku onarım süreci ve yıkıcı 

inflamasyonun birçok ortak yolağı bulunmaktadır. 

Bu da, ya onarımı destekleyerek ya da 

inflamasyonu baskılayarak herhangi bir tedavi 

stratejisini karmaşık hale getirebilir. Yani, birçok 

antiinflamatuar strateji, duman hasarına uğramış 

epitelin çok gerekli olan onarımına engel 

olabilir ve böylece daha fazla doku hasarına katkıda 

bulunur. Aynı şekilde, onarımı destekleyen 

tedavi yaklaşımları da inflamasyonun sürmesine 

katkıda bulunabilir. Doku hasarı ve onarım 

mekanizmaları arasında bu etkileşim hastalığa 

katkıda bulunabilecek önemli sonuçların belirleyicisi 

olabilir. 

28

Sigara dumanı ve onarım 

Sigara dumanı bir yandan akciğer yapısını bozup 

bir yandan da akciğer mezenşimal hücre onarım 

fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek onarım sürecini 

inhibe edebilir. Akut maruziyetin akciğer 

fibroblast kemotaksisini, proliferasyonunu, hücredışı 

matriks üretimini, elastin çapraz bağlayan 

enzim ekspresyonunu ve bu matriksin remodelingini 

inhibe edebildiği bilinmektedir. Hava yolu 

epitel hücreleri de sigara dumanına karşı, epitel 

hücre migrasyonunun inhibisyonu ve onarım yanıtının 

bozulması yoluyla duyarlıdır. Üst düzeyde 

bir duman maruziyeti hücre nekrozu ve ölümüne 

neden olacakken, daha hafif bir maruziyet, apoptozis 

veya DNA onarımının takip ettiği DNA hasarı 

ile sonuçlanır. Sigara dumanı DNA hasarına 

neden olabilir ve hücrenin kaderini apoptozdan 

çok “DNA onarımı” yönünde değiştirebilir. Bu tip 

bir mekanizma, KOAH’ta fonksiyonel değişikliklere 

yol açabilecek somatik hücre mutasyonlarının 

edinilmesine zemin hazırlayabilir. Hasarlı hücrelerde 

apoptoz olmaması, oldukça fazla proinflamatuar 

fenotipi olan disfonksiyonel epitel hücre 

yığılımına neden olabilecektir. Somatik hücre 

mutasyon yığılımı sadece kanser ve preneoplastik 

sürecin bir özelliği olmayıp aynı zamanda KOAH 

hastalarında da görülmektedirler ve sigaranın bırakılmasına 

rağmen sürmekte olan değişmiş hücre 

fonksiyonlarının bir kısmından sorumlu olabilmektedirler. 

KOAH’ta bu şekilde sağlıklı epitel 

yerine kötü onarılmış epitelin gelmiş olma olasılığının 

bazı terapötik çıkarımları bulunmaktadır. 

Bazı dokularda (örn. premalign serviks lezyonu 

olan seçilmiş vakalarda) epitelyal bozulmayı, sağlıklı 

kök hücre topluluğundan kaynaklanan reepitelizasyonla 

onarmak mümkündür. Bu tip bir yaklaşımın 

akciğerlerde uygulanıp uygulanamayacağı 

ise sorunun temelidir ve henüz belirsizdir. 

Akciğer onarımı: Hava yolları 

Yaklaşık 60 yıl önce Wilhelm mekanik hasar kullanarak 

ortadan kaldırılan hava yolu epitelinin 

kısa sürede kendisini onardığını göstermiştir. 

Epitel hücreleri 24 saatte prolifere olmaya başlamış, 

oluşan epitel hücre yığını kolumnar hücre 

şeklinde farklılaşmış ve 6 hafta içinde epitel 

yapısı onarılmıştır. Epiteldeki değişiklikler epitel 

hücrelerden birkaç gün sonra biriken subepitelyal 

mezenşimal hücre yığılımı ile de ilişkilidir. 

Bu gözlemler birkaç araştırmacı tarafından 

da doğrulanmış ve genişletilmiştir. Shimizu ve 

meslektaşları, çıplak epitel bölgesinde toplanan 

epitelyal hücrelerin koordine ve ardışık bir proliferasyon 

sürecine girdiğini göstermişlerdir. Yarada 

erkenden bulunan hücreler bir bazal hücre 

belirteci olan sitokeratin-14 eksprese ederler. 

Hücreler farklılaştığında, sitokeratin-14 yeni 

oluşan kolumnar hücrelerden yavaşça kaybolur 

ve sadece bazal hücrelerde eksprese edilirler. Bu 

da bize, bazal hücrelerin, epitelin korunmasını 

sağlayan progenitör/kök hücre olabileceğini 

düşündürmektedir. Alternatif olarak kaynak, 

sitokeratin-14 pozitifliği kazanan bir prekürsör 

hücre de olabilir. 

Erjefalt ve meslektaşları yanıtın zamanlamasını 

araştırmışlar ve hasarın ilk dakikalarında 

yara kenarındaki epitelyal hücrelerin düzleşmeye 

başladığını ve yarayı kapladığını göstermişlerdir. 

Yirmi dört saatte neredeyse epiteldeki her 

hücre prolifere olmaktadır. Ancak, proliferasyon 

dalgası 2-3 gün sonra, farklılaşma başladığında 

kaybolur. Alttaki mezenşimde de bir proliferasyon 

dalgası görülür ancak, epiteldekini takiben 

1-2 gün sonra gerçekleşir. Bu da, sinyal mekanizmaları 

tarafından yönetilen ve halen aydınlatılmayı 

bekleyen iyi organize bir olaylar zincirine 

işaret etmektedir. 

Onarımı destekleyen hava yolu epitelinde 

hücreler arası ilişki henüz açık değildir. Stripp 

ve ark. küçük hava yollarında hasar oluşturmak 

için naftalin kullandıkları deneylerinde, Clara 

hücre sekretuar protein ve pro-surfaktan C proteini 

aynı anda eksprese eden küçük bir hücre 

topluluğunun hasarlı epitelin korunmasını des- 

29

derleme 

tekleme yeteneği olan bir kök hücre gibi görev 

gördüğünü ortaya çıkarmışlardır. Bu hücreler 

distal hava yollarında bulunup, bronkoalveolar 

duktus kavşakları veya nöroepitelyal hücreler ile 

de ilişkili olabilirler. Proksimal hava yolu epitelini 

yenileyebilen kök hücre toplulukları ise glandular 

duktuslarda yerleşmişlerdir. Bronkoalveolar 

duktus kavşaklarında yerleşmiş ve alveolar 

epiteli yenileme yeteneği olabilen bir hava yolu 

epitel topluluğu da tanımlanmıştır. 

Hava yolu epitel hasarının onarımının ne ölçüde 

hızlı yanıt veren lokal hücre topluluğu tarafından 

yönetildiği veya özelleşmiş kök hücrelerin ne 

dereceye kadar rol aldığı halen bilinmemektedir. 

Bununla birlikte, epitel ve altındaki mezenşim 

arasındaki etkileşim epitelyal devamlılığın yenilenmesinde 

anahtar rol oynuyor olabilir. Hava 

yolu oluşumu oldukça organize bir dallanma 

morfogenezini gerektirmektedir. Buna paralel 

olarak, epitelyal farklılaşma da proksimalden distale 

doğru gerçekleşmektedir ve bu süreç, epitel 

ve mezenşim arasında karşılıklı sinyalleşmeyi gerektirmektedir. 

Olgun dokudan elde edilen hava 

yolu epitel ve mezenşimal hücreleri birbirinin yerini 

alabilen ve birbirinin proliferasyonunu destekleyebilen 

faktörler üretme kapasitesine sahiptir. 

Bu karşılıklı bağımlılık “epitelyal-mezenşimal 

trofik ünite” olarak tanımlanmaktadır ve normal 

epitelyal yapının devamlılığını sağlamaktadır. Bu 

ünitenin bozulması, anormal epitelyal onarıma 

katkıda bulunabilir. Normal hava yolu mezenşimal 

hücreleri tarafından üretilen, keratinosit 

büyüme faktörü (KGF), hepatosit büyüme faktörü 

(HGF) ve prostaglandin de epitelyal hücre 

proliferasyonunu stimüle etme kapasitesine sahip 

olup, özellikle KGF’nin hasarlı hava yolunun onarımını 

kolaylaştırdığı gösterilmiştir. 

Hasardan sonra, hava yolu yapısındaki bazı 

değişiklikler fonksiyonları bozabilir. En hafif 

remodeling formu olan kolumnar epitel hücrelerin 

oransal dağılımındaki değişiklikler (örn. 

KOAH’ta goblet hücre yüzdesinde artış ve silyalı 

epitel hücrelerinde azalma gibi) artmış goblet 

hücre sekresyonu ve azalmış siliyer klerense 

neden olabilmektedir. Goblet hücre metaplazisi 

büyük ölçüde geri dönüşümlü bir süreçtir ancak, 

hava yolu epitelindeki daha ciddi değişiklikler, 

psödostratifiye kolumnar epitelin skuamöz metaplazisi 

ile sonuçlanır. 

Hava yolunda fibrotik değişiklikler de ortaya 

çıkabilir. Mezenşimal hücreler ve hücre dışı 

matriks hava yolu lümeni içerisinde birikebilir. 

Bu lezyon, kriptojenik organize pnömoni ortamında 

gelişirse glukokortikoid tedavisi ile geri 

dönüşümlüdür. Aksine, allojenik kemik iliği 

veya akciğer transplantasyonundan sonra gelişen 

benzer bir lezyon ise sıklıkla geri dönüşümsüzdür. 

Hava yolunda fibroblastlar da birikebilir 

ve burada aşırı kollajen üreterek peribronşiolar 

fibrozisle sonuçlanabilir. KOAH’ta oldukça sık 

görülen ve hava yollarında daralmayla sonuçlanan 

bu durum fix hava yolu kısıtlanması ile 

güçlü bir korelasyon göstermektedir. Ayrıca, 

yakın zamanda yapılan çalışmalar KOAH’ta küçük 

hava yollarında kayıp olduğunu da öne sürmektedir. 

Küçük hava yollarındaki bu kayıpların 

fibrozis ve obliterasyondan mı kaynaklandığı, 

yoksa başka nedenlere mi (örn. gelişimsel süreç) 

bağlı olduğu açık değildir. 

Değişmiş hava yolu onarımının en azından 

bazı özellikleri tedaviden etkilenmektedir. Bu 

bağlamda, KGF tedavisi, naftalin veya hidrojen 

perokside yanıt olarak gelişen hava yolu hasarının 

şiddetini azaltabilir. Ayrıca, murin trakeal 

transplant modelinde hasarlı trakeal epitelin 

onarımını da hızlandırabilir. KGF hem hava 

yolu epitel hücrelerinde hem de mezenşimal 

hücrelerde üretilmektedir. Bu da, epitelyal-trofik 

ünitenin epitelyal onarımdaki rolü gereği hasar 

sonrası onarımda terapötik hedef olabileceği 

kavramını desteklemektedir. Mezenşimal hücrelerin 

KGF sentezine müdahale edilebildiğinden 

epitelyal onarımı desteklemek için fibroblastların 

stimüle edilmesi de olasıdır. 

30

Akciğer onarımı: Alveol 

Bir dizi kanıt, erişkin memelilerde yeni alveol 

duvarı oluşumu da dahil olmak üzere alveolar 

onarımın mümkün olduğu kavramını desteklemektedir. 

Akciğer bölümlerinin cerrahi olarak 

çıkarılmasından sonra kalan akciğer kompansatuar 

bir büyüme gösterir ki bu da hava akımını 

artırmaktan çok alveol yüzeyinin onarımında 

etkilidir. Kompansatuar büyüme genç hayvanlarda 

daha etkin olmakla beraber, akciğer büyüme 

potansiyelinde çeşitli farklılıklar görülebilmektedir. 

Akciğer büyümesine yol açan sinyaller 

arasında mekanik distansiyon önemli bir 

rol oynamaktadır. Torasik hacmin devamı için 

implantla rezeksiyon kompansatuar büyümeyi 

engeller. Kompansatuar akciğer büyümesine 

yol açan moleküler olaylar tanımlanmamış olsa 

da, tiroid transkripsiyon faktör 1, vasküler endotelyal 

büyüme faktörü (VEGF), hipoksi ile 

indüklenebilir faktör 1 ve KGF rol oynuyor gibi 

görünmektedir. KGF’nin artmış ekspresyonu, 

kompansatuar akciğer büyümesini artırmakta 

olup, sürecin farmakolojik olarak stimüle edilebileceğini 

düşündürmektedir. Normal erişkinlerde 

hücresel döngünün genellikle yavaş 

olduğu düşünülse de, akciğer yapısının sürdürülebilmesi 

için yeterli bir akciğer koruma programına 

ihtiyaç vardır. Genetik olarak nörofilin-1 

eksikliği olan farelerde hava boşluğu spontan 

olarak hafifçe genişlemektedir. Sigara dumanına 

maruz kalmaya yanıt olarak fareler, alveolar tip 

1 ve tip 2 epitel hücrelerle ilişkili, belirgin olarak 

artmış amfizem geliştirmektedir. Benzer şekilde, 

birçok dönüştürücü büyüme faktörüne bağlı 

mezenşimal hücre onarım yanıtlarına aracılık 

eden hücre içi sinyal yolağı olan Smad 3 eksikliği 

olan fareler de spontan alveolar genişleme tanımlanmaktadır. 

Bu hayvanlarda ayrıca, sigara 

dumanına bağlı amfizeme karşı belirgin olarak 

artmış hassasiyet gözlenmektedir, ki bu da eksik 

onarım sürecinin amfizem gelişimine katkıda 

bulunduğu kavramı ile uyumludur. Kapiller 

endotelin devamlılığı özellikle akciğer yapısının 

korunmasında önemli olabilir ve VEGF özellikle 

önemli bir rol oynayabilir. Bu bağlamda, VEGF 

sinyal inhibisyonunun hayvan modellerinde 

amfizem gelişimine neden olduğu gösterilmiştir. 

Bununla uyumlu olarak, amfizemli hastaların 

akciğerlerinde, VEGF ve antagonisti endostatin 

1 arasında dengesizlik olduğu kadar azalmış 

VEGF ve VEGF reseptör (KDR) düzeyleri de 

bildirilmiştir. Son olarak, sigara dumanına maruziyet 

VEGF sinyal yolağını antagonize edebilir. 

Birlikte değerlendirildiğinde bozulmuş doku 

devamlılığı ve VEGF sinyal eksikliğine bağlı hatalı 

onarım amfizem gelişimine katkıda bulunabilir. 

Alveolar yapı, tip 1 alveolar ve endotel hücre 

arasında çok yakın işbirliği gerektirmektedir. 

Alveolar gelişim de olduğu gibi alveolar onarım 

da epitelyal, endotelyal ve mezenşimal hücreler 

arasında koordine bir etkileşime ihtiyaç duyuyor 

olabilir. Bu bağlamda, VEGF akciğer mezenşimal 

hücrelerinin temel ürünüdür ve üretimi 

hali hazırda kullanılmakta olan terapötik ajanlarla 

modüle edilmektedir. Bu da doku devamlılığı 

açısından hücrelerin karşılıklı bağımlılığını 

vurgulamakta ve bu etkileşimleri modüle eden 

tedavilerin olasılığını desteklemektedir. Akciğer 

onarımı sırasında yeni alveolar duvarın hangi 

mekanizmayla oluştuğu halen bilinmemektedir. 

Ancak, Massaro ve Massaro, transretinoik asitin 

(ATRA) amfizem sonrası yeni alveolar duvar 

oluşumunu uyarma yeteneğini göstermiştir (şekil 

2). Bu etkiye primer olarak retinoik asit (RA) 

reseptörü (RARg) aracılık ediyor gibi görünmektedir. 

İlginç olarak, RAR reseptörü yeni alveol 

duvar oluşumunu inhibe de edebilir. RA’nın 

alveol duvar oluşumunu stimüle ettiği yolaklar 

halen tanımlanamamıştır. Ancak, RA akciğer 

gelişimi sırasında alveolar duvar oluşumunu 

yönlendiren anahtar bir endojen mediatördür. 

Bu da bize, amfizem sonrası alveolar duvar onarımının 

akciğer gelişimi sırasında alveolar duvar 

oluşumunu, en azından kısmen, yineliyor ola- 

31

derleme 

Şekil 2. Ratlarda elastaza bağlı amfizemin onarılması. İntratekal elastaza maruz kalan 

ratlarda hava boşluğu genişler (elastaz sonrası orta alanı kontrol sol alanla karşılaştırınız). 

Amfizem geliştikten sonra, transretinoik asit verilmesi akciğer onarımını tetikler ve 

normalmiş gibi görünür (sağ alan). Kaynak 6’dan izin alınarak yapılmıştır. 

bileceğini düşündürmektedir. RA’nın yanı sıra, 

hepatosit büyüme faktörü, granülosit koloni stimüle 

edici faktör, KGF ve adrenomedulinin de 

amfizem sonrası yeni alveolar duvar oluşumunu 

stimüle ettiği bildirilmiştir. Bu faktörlerin yeni 

alveolar duvar oluşumunu stimüle ettikleri mekanizmalar 

farklılık gösterebilir. Örneğin, adrenomedulin 

ve granülosit koloni stimüle edici 

faktör kemik iliğinden dolaşıma kök hücre salınımını 

stimüle ederek bu hücrelerin onarılan 

akciğere katılımını artırırlar. Dolaşımdaki bu 

hücreler, lokal hücrelerin etkin bir onarıma aracılık 

etmesine neden olan büyüme faktörlerinin 

kaynağı olabilirler. Aksine, HGF ve KGF doğrudan 

alveolar epitel hücreleri stimüle ederler 

ve böylece endojen kök hücrelerin aracılık ettiği 

onarımı artırırlar. ATRA hem alveolar epitel 

hücreleri stimüle eder hem de dolaşımdaki kök 

hücrelerin onarım sırasında akciğere katılımını 

artırır. Lokal olana kıyasla dolaşımdaki kök 

hücrelerin akciğer onarımına görece katkıları 

belirgin değildir. Birkaç çalışma onarım sırasında 

dolaşımdaki hücrelerin akciğere katıldığını 

göstermiştir ve yukarıda belirtildiği gibi, artmış 

katılım onarımı stimüle eden bazı faktörlerce 

indüklenebilir. Dolaşımdaki hücreler, endotelyal 

hücre devamlılığına ve onarıma katkıda bulunabilir. 

Dolaşımdaki vasküler endotelyal prekürsör 

hücreler iyi bilinmektedir ve bu hücrelerin sayıları 

sigara içenlerde ve KOAH hastalarında azalmıştır. 

Bu nedenle vasküler endotelyal prekürsör 

hücrelerin sayısını artırabilecek bir farmakolojik 

yaklaşım alveolar onarımın artırılması konusunda 

potansiyel bir mekanizma olabilir. Hava 

yollarında öne sürüldüğü gibi, mezenşimal hücreler 

alveolar onarımda da anahtar rol oynuyor 

olabilir. Bu bağlamda, interstisyel fibroblastların 

yenidoğan alveolar duvar oluşumu sırasında 

anahtar regülatör rol oynadığına inanılmakta 

olup, KOAH’ı karakterize eden doku değişimlerinde 

de merkezi bir rol oynuyor gibi görünmektedir. 

Bu durumda, akciğer fibroblastları, 

endotelyal hücreleri destekleyen VGF ve epitelyal 

hücreleri destekleyen HGF ve KGF için güçlü 

bir kaynaktır. Dumana akut maruziyet fibroblast 

ve epitel hücre kemotaksisini, proliferasyonu ve 

hücre dışı matriks remodelingini inhibe eder. 

Ayrıca, in vitro çalışmalarda değişmiş akciğer 

onarım mekanizmasının akut duman maruziyetinden 

bağımsız olabileceği de gösterilmiştir. 

KOAH hastalarının akciğer fibroblast kültürlerinin 

stimüle edildiklerinde KGF ve HGF üret- 

32

me yetenekleri yoktur. Ayrıca, KOAH hastalarının 

fibroblastları, proliferasyon, kemotaksis ve 

hücre dışı matriks kontraksiyonunun da dahil 

olduğu doku onarımı ve devamlılığı ile ilgili 

fonksiyonlar ile değişmiş dekorin ekspresyonu 

ve elastin mRNA ekspresyonunda azalmanın 

da dahil olduğu hücre dışı matriks makromoleküllerinin 

üretiminde azalma göstermektedir. 

KOAH fibroblastlarının değişmiş fonksiyonlarından 

en azından bir kısmının dönüştürücü 

büyüme faktörü-b’ye karşı duyarsızlık ve otokrin 

bir inhibitör olan prostaglandin E’nin aşırı 

üretiminden ve böylece, değişmiş microRNA 

miR-146a ekspresyonundan kaynaklanıyor gibi 

görünmektedir. Birlikte dikkate alındığında, bu 

gözlemler, KOAH’ta mezenşimal hücre topluluğunda 

bir defekt olduğunu ve bunun da hücre 

dışı matriks ve diğer yapısal akciğer hücrelerini 

de içeren akciğer doku devamlılığında değişikliğe 

yol açtığını düşündürmektedir. Bu gözlemler 

aynı zamanda, mezenşimal hücrelerin terapötik 

olarak desteklenebileceği kavramını da desteklemektedir. 

Dolaşımdaki hücreler aynı zamanda mezenşimal 

veya epitelyal hücre kaynaklarıymış gibi 

de işlev görebilirler. Fibrositler, dokuda miyofibroblastlara 

dönüşme potansiyeli olan dolaşımdaki 

hücre topluluğu olarak tanımlanmaktadır. 

Dolaşımdaki fibrositlerin sayısının idiyopatik 

pulmoner fibrozis gibi fibrotik hastalıklarda 

azaldığı bildirilmiştir. Ancak, hasarın onarımından 

sonra akciğerde bulunan yapısal hücrelerin 

Şekil 1. KOAH’ta mezenşimal hücrelerin alveolar onarımda merkezi rolleri. Fibroblastlar, 

akciğerlerin alveolar yapısında bulunan majör interstisyel mezenşimal hücrelerdir. Epitelyal 

(keratinosit büyüme faktörü [KGF] ve hepatosit büyüme faktörü [HGF]) ve endotelyal 

(vasküler endotelyal büyüme faktörü [VEGF]) hücreler için büyüme faktörlerinin önemli bir 

kaynağı ve yeniden modelleyebilecekleri hücre dışı matriks molekülleri için majör kaynaktır. 

Fibroblastlar ayrıca, KOAH’ta kronik, inatçı inflamasyona katkıda bulunabilecek enflamatuar 

mediyatörleri de üretebilirler. KOAH’lı hastaların fibroblastlarında onarım fonksiyonlarının 

azaldığı bildirilmiş olup bu durum KOAH patogenezinde merkezi bir rol oynayabilir (ayrıntılar 

için konuya bakınız). 

33

derleme 

büyük çoğunluğu dolaşımdan ziyade lokal olarak 

gelmiş gibi görünmektedir. Bu bağlamda, 

dolaşımdaki kök hücre toplulukları önemli regülatör 

fonksiyona sahip olabilir ve bu nedenle, 

sayıları az da olsa, alveolar onarıma katkıda 

bulunabilirler. 

Klinik uygulama 

KOAH önemli bir toplumsal sağlık sorunu olmakla 

birlikte, yeni ve etkin tedavilerin gelişimi 

oldukça yavaştır. Bugüne kadar, KOAH’ın doğal 

seyrini değiştirmek amacıyla geliştirilmiş etkin 

bir tedavi yoktur ve mevcut bazı tedavilerin ancak 

akciğer fonksiyon kayıp hızını yavaşlattığı 

gösterilmiştir. Bu tedavilerin faydası da sınırlıdır. 

Örneğin, akciğer fonksiyon hızında flutikazon 

veya salmeterol ile 13ml/yıl azalma, kombinasyonu 

ile ise 16ml/yıl azalma gözlenmiştir. 

Bu faydaları göstermek için 3 yıl boyunca 6000 

kişi değerlendirilmiştir. Bu büyüklükte bir etkiyi 

göstermek için gerekli olan daha geniş hasta 

serileri ve daha uzun çalışma süreleri bu araştırmaların 

daha pahalı olmasına yol açmakta 

ve uygulamayı zorlaştırmaktadır. Dahası, hasta 

kayıpları, ek ilaç kullanımları ve araya giren 

olaylar analizleri karıştırmaktadır. Bu durumda, 

akciğer fonksiyon kaybını önlemeye yönelmek 

yerine akciğer fonksiyonlarını düzeltmeye yönelik 

tedavilerin önemli avantajları olabilir. Mevcut 

durumda, tedavi edilen ve edilmeyen hastalar 

arasındaki olumlu küçük farklılığın etkinlik 

için geçerliliğinin saptanması daha geniş hasta 

sayısı ve daha uzun bir zaman gerektirmektedir. 

Aksine, akciğer fonksiyonunu iyileştirecek, öngörülen 

FEV 1 

’i %40’tan %60’a çıkaracak bir tedavi 

çok az hasta sayısı ile gösterilebilir. Akciğer 

fonksiyonunu bu derece iyileştirmek için harcanan 

çabalar “arsızca” görünüyor olsa da, bu tip 

bir stratejiyi yeni tedavi geliştirilmesi için cazip 

kılan bir sürü ek pratik avantajlar da bulunmaktadır. 

Birincisi, düşük yararları ve geniş zaman 

dilimlerinde elde edilmesi dezavantajı nedeniyle 

mevcut tedavilere benzeyen yeni tedavilerin oldukça 

güvenli olması gerekmektedir. Daha ciddi 

yan etki profili olan herhangi bir tedavi kabul 

edilemez olacaktır. Bununla birlikte, “arsız bir 

iyileşmeden” söz edilebiliyorsa kabul edilebilir 

bir yan etki riski göze alınabilir. Hele de bu yeni 

tedavi göreceli olarak sabit bir zaman aralığında 

uygulanabiliyorsa risk daha da kabul edilebilir 

duruma gelecektir. Yani akciğer fonksiyonlarında 

ve semptomlarda belirgin iyileşme sağlıyorsa, 

artmış yan etki riski yine de hasta tarafından kabul 

edilebilir olacaktır. 

İkinci olarak “arsız” tedavilerle önemli miktarda 

maddi kazanç da sağlanabilir. Spesifik olarak, 

bir tedavi ile hastalığın modifiye edilmesi 

akciğer fonksiyonlarındaki yavaş fakat aralıksız 

düşüşü azaltabilir. Ancak, kişilerin anlamlı bir 

terapötik kazanç sağlaması için çok fazla yıl geçmesi 

gerekebilir. Tedavi edilen hastalar arasında 

akciğer fonksiyonu çok hızlı azalmayan kişiler 

de olabildiğinden bu durum özellikle problem 

yaratabilir. Sonuç olarak, çok sayıda hasta çok 

uzun bir süre tedavi edilir ve böylece oldukça 

fazla maliyet getirir. Aksine, akciğer fonksiyonlarını 

artırıcı tedaviler sadece kişi önemli derecede 

semptomatik olduktan sonra yapılabilmektedir. 

Hastalığı yeterince hızlı ilerlemeyen birçok 

kişi gereksiz yere tedavi edilmeyeceği için bu durum 

önemli bir tasarruf sağlayacaktır. Ödeyenin 

perspektifinden bakıldığında, daha az kişi tedavi 

edileceğinden kişinin tedavi masrafı arttığında 

bile tasarruf edilmiş olacaktır. Ayrıca, güçlendirici 

bir tedavi göreceli olarak daha kısa bir süre 

için gerekli olacak, bu da ileride tasarrufa neden 

olacak ve tedavi programlarını basitleştirecektir. 

Sonuç 

İnsan akciğer dokusunun devamlılığını, onarımını 

ve rejenerasyonunu ayarlayan mekanizmalar 

henüz tam olarak anlaşılamamıştır, fakat yeni 

34

ortaya çıkan kanıtlar bu alanda tedavinin geliştirilebilmesi 

için fırsatlar olduğunu öne sürmektedir. 

Hasta perspektifinden, bu tip tedavilerin 

faydaları oldukça önemlidir, çünkü hedeflenen 

mevcut tedavilerin belirgin olmayan faydalarından 

ziyade kür olacaktır. Ayrıca, tedavi ilaçtan 

en fazla fayda sağlayacak hastalara ve kısa süre 

uygulanacak ilaçlara odaklanacağından harcamalar 

azalacaktır. Dahası, bu tip terapötikler 

için gerekli olan klinik çalışmalar daha küçük 

hasta kohortlarında ve daha kısa sürede gerçekleştirilebilecektir. 

Dolayısıyla uygulanabilir restoratif 

tedavilerin belirlenmesi için gerekli yatırım 

da daha az olacaktır. Birlikte ele alındığında, 

mevcut veriler akciğer doku onarımının tedavi 

açısından uygulanabilir bir hedef olduğu kavramını 

desteklemekte ve bu tipte yeni ajanların geliştirilmesinin 

daha mütevazi hedefleri olan yeni 

tedaviler geliştirmekten daha makul olduğunu 

öne sürmektedir. 

35

literatür özetleri 

Ek Hastalığı (Komorbiditesi) Olmayan KOAH’lı 

Hastalarda Metabolik Sendrom ile Adipoz Doku 

Hormanları ve İnsülin Direnci Arasındaki İlişki 

Çeviren: Doç. Dr. Önder Öztürk 

Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD, Isparta 

The association of metabolic syndrome with 

adipose tissue hormones and insulin resistance in 

patients with COPD without co-morbidities 

Minas M, Kostikas K, Papaioannou AI, Mystridou 

P, Karetsi E, Georgoulias P, Liakos N, Pournaras S, 

Gourgoulianis KI. 

COPD 2011;8:414-420 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), dünya 

genelinde en çok mortalite ve morbiditeye neden olan 

hastalıklardan biridir. GOLD (the Global initiative for 

Chronic Obstructive Lung Disease) rehberine göre sadece 

hava yolu darlığı ve akciğerin anormal inflamatuar 

cevabı olan ve aynı zamanda önemli sistemik belirtileri 

olan bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (1). KOAH 

ile ilişkili akciğer dışı ek hastalıklar olarak kaşeksi, iskelet 

kası apopitozisi, osteoporoz, depresyon, anemi ve 

kardiyovasküler hastalıklar için artmış risk ve hatta stabil 

durumda artmış sistemik inflamasyonla olası ilişkisi 

sayılabilir (2). 

KOAH’lı olgularda vücut bileşeni önemli bir etkendir. 

KOAH’lı olgularda vücut kitle indeksi (VKİ) 

ve serbet yağ kütle indeksi (FFMI) mortalitenin öngörücüsü 

olduğu ve düşük VKI ve FFMI değerlerinin ise 

artmış ölüm riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (3-5). 

Yüksek VKI değerleri yüksek C-reaktif protein (CRP) 

değerleri ile ilişkilidir. Hatta yakın zamanda yapılan bir 

çalışmada obez KOAH’lı olgularda da bu ilişki açıklanmıştır 

(6,7). Ayrıca, obez hastalarda hastalığın daha erken 

evrelerde saptandığı gösterilmiştir (8). 

Son yıllarda adipoz dokunun lipid ve glukoz 

metabolizmasında, leptin ve adiponektin de dahil olmak 

üzere birçok sitokin ve hormon üretimi aracılığı 

ile merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir. Adipoz 

doku fonksiyon bozukluğu ve obezite, tip 2 diyabet, 

kardiyovasküler hastalıklar ve metabolik sendrom (MS) 

gelişimi ile ilişkili birçok mekanizmada bu mediatörler 

aracılığı ile kullanılmıştır (9). Adipoz doku hormonları 

ve KOAH arasındaki ilişkinin araştırılmasında, stabil 

KOAH olgularında artmış leptin düzeyleri gösterilirken 

(10), KOAH alevlenmelerinde artan ve sonrasında 

azalan leptin/adiponektin oranı da bildirilmiştir (11). 

Diğer taraftan, MS yaşlı nüfusta, endüstrileşmiş 

ülkelerde MS kriterlerini taşıyan 60 yaş üzeri kişilerin 

%40-50’si gibi, mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir 

(12). Yükselmiş CRP düzeyleri ile tanımlanan 

pro-inflamatuar durum olan MS kardiyovasküler hastalık 

gelişimi için birçok risk faktörünü temsil eder ve 

ilaveten tip 2 diyabet gelişimine neden olan insülin direnci 

ile de ilişkilidir (13). Watz ve arkadaşları, KOAH’lı 

olgularda KOAH ve MS birlikteliğini fiziksel inaktivite 

ve artmış inflamatuar profil ile açıklamaya çalışmıştır 

(14). KOAH ve MS’nin kardiyovasküler hastalık ve tip 2 

diyabet gelişimi için bağımsız risk faktörleri olduğu çok 

iyi bilinmesine karşın (13,15,16), leptin, adiponektin ve 

insülin direnci arasındaki ilişki KOAH ve MS olan olgularda 

henüz çalışılmamıştır. 

Bu çalışmanın amacı ek hastalığı olmayan metabolik 

sendromu olan KOAH olguları ile MS olmayan 

KOAH olguları arasında solunum fonksiyon testleri 

(SFT), yaşam kalitesi, vücut bileşeni, leptin, adiponektin 

ve insülin direncini içeren metabolik parametreler 

arasındaki farklılıkları değerlendirmek ve leptin, adipo- 

36

nektin ve insülin direnci ile KOAH parametreleri arasındaki 

ilişkiyi tanımlamaktır. 

Çalışmaya üniversite hastanesinin KOAH polikliniğine 

başvuran hafiften ileri evre hava yolu darlığı 

(GOLD sınıflaması evre I-IV) (1) olan ardışık 200 erkek 

KOAH hastası alındı. KOAH tanısı, çalışmaya alınmadan 

önce KOAH ile ilgilenen göğüs hastalıkları uzmanı 

tarafından GOLD kriterlerine göre konulmuştu (1). Çalışmaya 

alınan tüm olgular en az 2 aydır stabil durumda 

olup, son bir yıldır GOLD kriterlerine göre tedavi alan 

kişilerden oluşmaktaydı (1). Kardiyovasküler hastalığı 

olduğu bilinen ve kontrol altında bulunan hipertansiyon, 

diyabet, kanser, KOAH dışında diğer akciğer 

hastalığı olan ve başka bir kronik hastalığı olan olgular 

çalışmaya alınmadı. Sonunda, belirgin ek hastalığı olmayan 

114 hasta çalışmaya alındı. 

Çalışmanın başlangıcında tüm hastaların detaylı 

anamnezi alınıp, detaylı fizik muayeneleri yapıldı. Tüm 

hastaların bel çevresi ölçülerek, kilo/boy 2 formülü ile 

VKİ (kg/m 2 ) hesaplandı. Hastaların dispne durumu 

modifiye (5 puan üzerinden) Medical Research Council 

(MMRC) dispne skalası ile değerlendirildi (17). Çalışmaya 

alınan tüm olguların venöz kanları alınarak 

4°C’da, 1500 g’de, 15 dk boyunca santrifüj edildi. Supernatant 

(serum) örnekleri daha sonra çalışmak için 

-80°C’de saklandı. Tüm olgulardan oda havasında, oturur 

pozisyonda arter kan örnekleri alınarak PaO 2 

vePa- 

CO 2 

değerleri ölçüldü. 

Çalışmaya alınan hastaların a) solunum fonksiyonları 

(bronkodilatör sonrası birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar 

hacim [FEV 1 

], zorlu vital kapasite [FVC], FEV 1 

/ 

FVC, total akciğer kapasitesi [TLC], rezidüel hacim [RV], 

inspiratuar kapasite [IC] ve difüzyon kapasitesi) ATS kriterlerine 

göre Master Screen, Erich Jaeger GmbH, Wuerzburg, 

Almanya cihazı ile ölçüldü (18). b) ATS kriterlerine 

göre 100ft uzunluğundaki bir koridorda yapılan 6 dakika 

yürüme mesafesi [6MWD] ile fiziksel kapasiteleri değerlendirildi 

(19). c) Saint George Solunum Anketi [SGRQ] 

kullanılarak yaşam kalitesi değerlendirildi (20). d) Bioelectrical 

Impedance Analysis [BIA] ile vücut bileşenleri 

BIA 101 System Analyser, Akern, Florence, İtalya cihazı ile 

değerlendirildi (21,22). FFMI serbest yağ kütlesi [FFM]/ 

boy 2 olarak hesaplandı (23). Son olarak VKİ, hava yolu 

darlığı, dispne ve egzersiz kapasitesini içeren BODE indeksi 

tüm hastalar için hesaplandı (24). 

Metabolik sendrom tanısı Adult Treatment Panel 

III [ATP III] kriterleri: bel çevresi>102 cm, trigliserid> 

150 mg/dl, HDL kolesterol< 40 mg/dl, kan 

basıncı≥130/≥85 mmHg ve açlık şekeri>110 mg/dl, 

kullanılarak yapıldı. Arteryal hipertansiyon için tedavi 

kullanan hastaların bu kriterleri sağladığı kabul edildi. 

Yukarıda bahsedilen kriterlerden en az 3’ünün varlığında 

MS tanısı konuldu (13). 

Serum açlık şekeri, HDL kolesterol ve trigliserid 

düzeyleri Olympus 2700 AU, Olympus Life and Material 

Science Europa GmbH, Hamburg, Almanya cihazı kullanılarak 

ölçüldü. İnsülin düzeyleri Roche E-170 Modular, 

Indianapolis, ABD cihazı ile ölçüldü. İnsülin direnci Homeostatic 

Model Assessment [HOMA] İndeksi; açlık insülin 

değeri (mU/L)xaçlık plazma şekeri(mmol/L)/22.5 

formülü kullanılarak hesaplandı (25). 

Serum leptin düzeylerinin belirlenmesinde insan 

raioimmunoassay [RIA] KIPMR44, Biosource Europe SA, 

Belçika tanısal kiti kullanıldı. Serum adiponektin düzeylerinin 

belirlenmesinde insan adiponektin RIA LINCO 

Research,ABD tanısal kiti kullanıldı. Bütün numuneler 

her bir biyolojik parametre için benzer çalışma kapsamında 

çoğaltılarak çalışıldı. Çoğaltılan örnekler arasındaki 

fark %5’ten fazla ise örnek analizi tekrarlandı. Değişkenlik 

katsayısı leptin için %29, adiponektin için %3.7 

idi. Radyoaktiviteyi ölçmek için otomatik gamma sayacı 

type: Cobra II/5010, company: Packard, ABD kullanıldı. 

Çalışmada kullanılan istatistik yöntemleri: Değişkenlerin 

dağılım normalitesi D’Agostino-Pearson normalite 

testi kullanılarak yapıldı. İki grup arasında değişkenlerin 

karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren 

değişkenlerde unpaired Student’s t testi veya normal dağılım 

göstermeyen değişkenlerde ise Mann-Whitney U 

testi kullanıldı. KOAH evrelerine her iki grubun dağılımı 

ki-kare testi ile değerlendirildi. leptin, adiponektin 

ve HOMA indeksi ve KOAH parametreleri arasındaki 

ilişkiyi göstermek için multipl linear regresyon analizi 

uygulandı. Modeldeki bağımsız değişkenler: yaş, sigara 

kullanımı [aktif sigara kullanan], FFMI, FEV 1 

, MMRC, 

6MWD, DL CO 

, PAO 2 

ve PaCO 2 

idi. P-değer


Şekil 1. Hastaların akış diyagramı 

Tablo 1: Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri 

Toplam 

(n=114) 

KOAH ve MS(+) 

(n=24) 

KOAH ve MS(–) 

(n=90) 

Yaş (yıl) 66.0 (61.7–71.0) 62.5 (50.0–71.7) 67.0 (62.0–71.0 0.036 

VKİ (kg/m 2 ) 25.3±4.6 32.1±2.8 25.3±3.2

Tablo 2: Çalışmaya alınan hastaların MS parametreleri 

Toplam 

(n=114) 

KOAH ve MS(+) 

(n=24) 

KOAH ve MS(–) 

(n=90) 

Bel çevresi (cm) 90.5±8.5 104.0±5.5 88.5±6.9 102 32 (%28.1) 14 (%58.3) 18 (%20.0)


iyi planlanmış epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç duyulduğunun 

göstergesidir. 

KOAH’lı olgularda MS varlığı hastalığın seyrini 

etkilemektedir. VKİ veya FFMI’nin KOAH olgularında 

mortalitenin tahmin edilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir 

(3,4). Dahası KOAH ve MS kardiyovasküler 

hastalık gelişimi açısından bağımsız risk faktörleridir 

(13,30). Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölüm nedenleri 

sıklıkla Evre I-II KOAH hastalarında görülmektedir. 

Hastalığın şiddeti arttıkça solunumsal nedenlere 

bağlı olarak hastalar kaybedilmektedir (31). 

Bir başka çalışmada kardiyovasküler hastalıklara 

bağlı mortalite riski 40-64 yaşları arasındaki KOAH 

hastalarında artmaktadır. Çalışmamızın sonuçları bu 

verileri desteklemektedir. MS’li olgular Evre I ve Evre 

II’de saptanmış ve

S, Gjomarkaj M, Bonsignore G, Bousquet J, Vignola 

AM. Does leptin play a cytokine-like role within the 

airways of COPD patients? Eur Respir J 2005 Sep; 

26(3):398–405. 

11. Krommidas G, Kostikas K, Papatheodorou G, Koutsokera 

A, Gourgoulianis KI, Roussos C, Koulouris NG, 

Loukides S. Plasma leptin and adiponectin in COPD 

exacerbations: Associations with inlammatory biomarkers. 

Respir Med 2010 Jan; 104(1):40–46. 

12. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalenceofthemetabolic 

syndrome among US adults: indings from the 

third National Health and Nutrition Examination Survey. 

JAMA 2002 Jan 16;287(3):356–359. 

13. Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, 

Jr., Lenfant C. Deinition of metabolic syndrome: Report 

of the National Heart, Lung, and Blood Institute/ 

American Heart Association conference on scientiic 

issues related to deinition. Circulation 2004 Jan 27; 

109(3):433–438. 

14. Watz H, Waschki B, Kirsten A, Muller KC, Kretschmar 

G, Meyer T, Holz O, Magnussen H. he metabolic syndrome 

in patients with chronic bronchitis and COPD: 

frequency and associated consequences for systemic 

inlammation and physical inactivity. Chest 2009 Oct; 

136(4):1039–1046. 

15. FinkelsteinJ,ChaE,ScharfSM.Chronicobstructivepulmonary 

disease as an independent risk factor for cardiovascularmorbidity. 

Int J Chron Obstruct Pulmon 

Dis 2009; 4(3):337–349. 

16. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, Hubbard RB, Gibson 

JE. Prevalence of major co-morbidities in subjects 

with COPD and incidence of myocardial infarction 

and stroke: a comprehensive analysis using data from 

primary care. horax 2010 Nov;65(11):956–962. 

17. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods 

for rating dyspnea. Chest 1988 Mar; 93(3):580–586. 

18. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American 

Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995 

Sep; 152(3):1107–1136. 

19. ATS statement: guidelines for the six-minute 

walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002 Jul 1; 

166(1):111–117. 

20. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. 

A selfcomplete measure of health status for chronic 

airlow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. 

Am Rev Respir Dis 1992 Jun; 145(6):1321– 

1327. 

21. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, 

Elia M, Gomez JM, Heitmann BL, Kent-Smith L, Melchior 

JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schols AM, Pichard 

C. Bioelectrical impedance analysis—part I: 

review of principles andmethods. Clin Nutr 2004 Oct; 

23(5):1226–1243. 

22. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, 

Elia M, Manuel Gomez J, Lilienthal Heitmann B, Kent- 

Smith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, MWJ 

Schols A, Pichard C. Bioelectrical impedance analysis-part 

II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 

2004 Dec; 23(6):1430–1453. 

23. VanItallie TB, Yang MU, Heymsield SB, Funk RC, Boileau 

RA. Height-normalized indices of the body’s 

fat-free mass and fat mass: potentially useful indicators 

of nutritional status. Am J Clin Nutr 1990 Dec; 

52(6):953–959. 

24. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de 

Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. he bodymass 

index, airlow obstruction, dyspnea, and exercise 

capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. 

N Engl J Med 2004 Mar 4; 350(10):1005–1012. 

25. IpMS, LamB,NgMM, LamWK, TsangKW, LamKS. 

Obstructive sleep apnea is independently associated 

with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med 

2002 Mar 1; 165(5):670–676. 

26. Watz H, Waschki B, Boehme C, Claussen M, Meyer 

T, Magnussen H. Extrapulmonary efects of chronic 

obstructive pulmonary disease on physical activity: 

a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 

2008 Apr 1; 177(7):743–751. 

27. Marquis K, Maltais F, Duguay V, Bezeau AM, LeBlanc 

P, Jobin J, Poirier P.The metabolic syndrome in patients 

with chronic obstructive pulmonary disease. J 

Cardiopulm Rehabil 2005 Jul-Aug;25(4):226–232; discussion 

33–34. 

28. Poulain M, Doucet M, Drapeau V, Fournier G, Tremblay 

A, Poirier P, Maltais F. Metabolic and inlammatory 

proile in obese patientswith chronic obstructive pulmonary 

disease. Chron Respir Dis 2008; 5(1):35–41. 

29. Lam KB, Jordan RE, Jiang CQ, Homas GN, Miller 

MR, Zhang WS, Lam TH, Cheng KK, Adab P.Air low 

obstruction and themetabolic syndrome: the Guangzhou 

Biobank Cohort Study. Eur Respir J 2010 Feb; 

35(2):317–323. 

30. Schneider C, Bothner U, Jick SS, Meier CR. Chronic 

obstructive pulmonary disease and the risk of 

cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol 2010 Apr; 

25(4):253–260. 

31. Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative 

on Obstructive Lung Disease (GOLD) classiication 

of lung disease and mortality: indings from the Atherosclerosis 

Risk in Communities (ARIC) study. Respir 

Med 2006 Jan; 100(1):115–122. 

32. Sidney S, SorelM,Quesenberry CP, Jr.,DeLuise C, 

Lanes S, Eisner MD. COPD and incident cardiovascular 

disease hospitalizations and mortality: Kaiser 

Permanente Medical Care Program. Chest 2005 Oct; 

128(4):2068–2075. 

33. Ischaki E, Papatheodorou G, Gaki E, Papa I, Koulouris 

N, Loukides S. Body mass and fat-free mass indices 

in COPD: relation with variables expressing disease 

severity. Chest 2007 Jul;132(1):164–169. 

34. Stenholm S, Koster A, Alley DE, Visser M, Maggio 

M, Harris TB, Egan JM, Bandinelli S, Guralnik JM, 

Ferrucci L. Adipocytokines and the metabolic syndrome 

among older persons with and without obesity 

- the InCHIANTI Study. Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Jul; 

73(1):55–65. 

35. Bolton CE, Evans M, Ionescu AA, Edwards SM, Morris 

RH, Dunseath G, Luzio SD, Owens DR, Shale DJ. Insulin 

resistance and inflammation. A further systemic 

complication of COPD. COPD 2007 Jun; 4(2):121–126. 

36. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality 

in COPD: Role of co-morbidities. Eur Respir J 

2006 Dec;28(6):1245–1257. 

41


KOAH’lı Hastalarda Yaşam Sonu Tartışmalarının 

Bakım ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi 

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu 

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ 

The Effect of End-of-Life Discussions on Perceived 

Quality of Care and Health Status Among Patients 

With COPD 

Leung JM , Udris EM, Uman J, Au DH. 

Chest 2012;142:128-133 

Sağkalımı artıran az sayıda tedavi seçeneğiyle birlikte 

KOAH’ın 2020 yılında en sık üçüncü ölüm sebebi olacağı 

öngörülmektedir. Yaşam sonu bakımı hakkında iyi 

tanımlanmış hasta seçenekleri olmasına rağmen, hasta 

ve hizmet sağlayıcıları arasında rutin tedavi seçeneklerinden 

biri haline gelmemiştir. KOAH’lı hastalar yaşam 

sonunda sıklıkla yoğun bakım ve mekanik ventilasyon 

ihtiyacı duymalarına rağmen, kanser hastalarına sunulan 

palyatif bakım önerileri bu hastalardan sakınılmaktadır. 

Amerikan Toraks Birliği (ATS) tarafından 

hastalar için yaşam sonu bakımın, KOAH tedavisinin 

bir parçası olması yönündeki girişimleri henüz gerçek 

yaşama yansımamaktadır. 

Doktorlar hem zaman kısıtlılığından hem de bu tür 

tartışmaların faydasına olan güvensizliklerinden dolayı 

çekingen davranmaktadırlar. Daha önce yapılan çalışmalar, 

hastaların bu yönde konuşmalar için hazır olmadığı 

veya isteksiz olduğuna dair doktorlarda yanlış 

kanı olduğunu göstermektedir. 

Çalışmanın amacı yaşam sonu bakım hakkında bilgi 

alan hastaların yaşam kalitesi algısının ve bakım memnuniyetinin 

daha fazla olup olmadığını araştırmaktır. 

Gereç ve Yöntem 

Çalışmaya Kasım 2004 ile Aralık 2007 tarihleri arasında 

GOLD tanı kriterlerine göre KOAH tanısı alan Gaziler 

Kulübü üyesi hastalar dahil edilmiştir. Temel demografik 

özellikler ve tıbbi geçmişleri kayıt edilmiş, ATS 

kriterlerine göre spirometrik testleri yapılmıştır. Kesitsel 

olarak düzenlenen çalışmada hastalara kendi bildirimlerinden 

oluşan, yaşam sonu tartışmaları, bakım ve 

hayat kalitesi değerlendirmelerini içeren anketler uygulanmıştır. 

Çalışmada ilk değerlendirme, hastanın doktoruyla 

yaşam sonu hakkında konuşup konuşmamasıyla ilgilidir. 

İlk sonlanım ölçümü hastaların kendi bildirdikleri 

bakım kalitesi değerlendirmesi ve bakımdan duydukları 

memnuniyet olarak belirlenmiştir. Bakım kalitesi 

değerlendirmesi, 0 ile 10 puan arasında değişen 11 

noktalı Likert skalası ile yapılmıştır (0 = hayal edilebilir 

en kötü, 10 = hayal edilebilir en iyi). Benzer şekilde 

bakımdan duyulan memnuniyet ise “Aldığım medikal 

bakımdan çok memnun oldum’’ (1=tamamıyla katılmıyorum, 

5=tamamıyla katılıyorum) ifadesine verilen 5 

basamaklı yanıtla değerlendirilmiştir. 

İkincil sonuç ölçütleri ise, doktorun bilgi ve becerileri, 

solunum problemlerini algılaması, tedavi yaklaşımlarının 

hasta tarafından algı düzeyi ve yaşam kalitesinin 

hasta kendi bildirimi ve St. George Solunum Anketi 

(SGRQ) ile skorlanması olarak belirlenmiştir. 

Sonuçlar 

Çalışmaya 376 orta ve ağır KOAH’lı hasta dahil edilmiş 

olup, hastaların 55’i (%14,6) doktoru ile daha önce yaşam 

sonu ile ilgili konuştuklarını bildirirken, 220 hasta 

(%67,7) bu tür bir konuşmayı arzu ettiklerini bildirmişlerdir. 

Yaşam sonu ile ilgili konuşma yapan ve yapmayan 

hastalar karşılaştırıldığında; konuşma yapan hastaların 

eski sigara içicisi oldukları, daha sıklıkla inhale 

kortikosteroid kullandıkları, kalp yetmezliği, astım, 

miyokard enfarktüsü ve pnömoni gibi eşlik eden hastalıkların 

daha sık olduğu görülmüştür. KOAH ciddiyetini 

gösteren FEV 1 

değeri ile yaşam sonu konuşmaları 

hakkında ilişki görülmemiştir. Yaşam sonu konuşması 

yapılmayan 321 hastadan 26’sının (%8,1) FEV 1 

değeri 

beklenenin %30’unun altında olarak belirlenmiştir. 

Yaşam sonu konuşması yapılan ve yapılmayan hastalar 

karşılaştırıldığında, konuşma yapılan hastalar iki 

kat daha fazla (OR, 2,01) kaliteli bakım aldıklarını bildirmişlerdir. 

Sonuçlar FEV 1 

, yaş, sigara içme durumu, 

diyabet, hipertansiyon, depresyon ve kardiyovasküler 

42

hastalıklar açısından düzeltildikten sonra da aynı şekilde 

kalmıştır (OR, 2,07). Benzer şekilde aldıkları bakımdan 

memnuniyet oranları da yaşam sonu konuşması 

yapılan grupta iki kat yüksek bulunmuştur (düzeltilmemiş 

OR, 2,02, düzeltilmiş OR, 1,95). 

İkincil sonlanım noktaları açısından değerlendirildiğinde, 

yaşam sonu konuşması yapan hastalar doktorlarının, 

hastalıklarının tedavisi, solunum problemleri hakkında 

daha bilgili olduklarını bildirmişlerdir. Bununla 

birlikte düzeltilmiş modellerde hastaların tedavi hakkında 

doktorlara duydukları güven yaşam sonu konuşması 

ile ilgili bulunmamıştır. 

Yaşam sonu konuşması yapan grubun SGRQ skoru 

7,17 puan daha yüksek bulunmuş, düzeltme yapıldıktan 

sonra da anlamlı bir değişiklik görülmemiştir 

(fark:6,09). Son olarak SGRQ semptom skoru her iki 

grup arasında anlamlı fark göstermemiştir. 

Tartışma 

KOAH’lı hastaların üçte ikisi yaşam sonu hakkında 

doktorları ile konuşmayı arzu ederken, gerçekleşen oranın 

çok düşük olduğu görülmüştür. Bu tür konuşmalar 

hastaların daha iyi bakım aldıkları algısını oluşturmaktadır. 

Sonuçlar doktorların yaşam sonu konuşmaları 

hakkında hastaları ile konuşmaktan kaçınmamaları gerektiğini 

göstermektedir. Bu tür konuşmalar, hastalarda 

aldıkları bakımın daha kaliteli ve tatminkar olduğu algısını 

sağlamaktadır. Her ne kadar ATS, bu tür konuşmaları, 

hastalığın ciddiyeti arttıkça önermekte ise de, 

çalışmada FEV 1 

ile ilişki bulunmamıştır. Yaşam sonu 

konuşma yapılmayan hastaların önemli bir bölümünün 

FEV 1 

değeri %30’un altındadır. 

Janssen ve ark. 101 KOAH hastasının dahil edildiği 

çalışmalarında, sadece 20 hasta (%19,8) doktoruyla 

kardiyopulmoner resüsitasyon veya mekanik ventilasyon 

uygulamasını konuşmuştur. Daha az sayıdaki 

hasta ise ölüm (%14,9) veya palyatif bakım (%10,9) 

hakkında konuşmuştur. Benzer şekilde Heffner ve ark. 

yaptıkları çalışmada hastaların %15,2’si palyatif bakım 

hakkında doktoruyla konuşurken; sadece %14,3 hasta 

doktorlarının yaşam sonu isteklerini anladıklarını ifade 

etmişlerdir. Şimdiye kadar bildirilen en yüksek yaşam 

sonu konuşmasının olduğu çalışmada bile oksijen bağımlı 

KOAH’lı hastaların sadece üçte biri yaşamlarının 

sonundaki tedavi istekleri hakkında doktorları ile tartışmışlardır. 

Genelde hastalık ileri evrelere ulaşmadan 

doktorlar yaşam sonu hakkında konuşmaktan kaçınmaktadırlar. 

Çalışmada da yaşam sonu konuşması yapan 

hastaların SGRQ skorları daha yüksek bulunmuştur. 

Kanadalı göğüs hastalıkları uzmanlarının katıldığı 

bir ankette de, doktorlar konuşmak için FEV 1 

değerinin 

%30’un altına inmesini beklediklerini ifade etmişlerdir. 

Başka bir ankette 100 KOAH’lı hastanın %98’i kardiyopulmoner 

resüsitasyon ve mekanik ventilasyonun 

tüm hastalarla konuşulması gerektiğini ifade etmiştir. 

Hastaların hepsi hoş karşılamasa da, önemli bir kısmı 

prognozları hakkında doktorları ile konuşmayı istemektedir. 

Çalışmanın önemli güçlü yanlarından biri; demografik 

özelliklerin, ek hastalıkların, psikolojik ve yaşam 

kalitesi perspektifinin iyi belirlendiği çok sayıda KO- 

AH’lı hastadan oluşmasıdır. Çalışmanın bir diğer güçlü 

tarafı ise verilerin hastaların kendi bildirimleri ile oluşturulmasıdır. 

Çalışmanın kısıtlılıkları ise az sayıda kadın 

hasta içermesi ve gözlemsel bir çalışma olduğundan 

yaşam sonu tartışmaları ile sonlanım noktaları arasında 

neden sonuç ilişkisi kurulamamasıdır. 

Sonuç olarak çalışma; yaşam sonu tartışmalarının, 

hasta memnuniyeti ve hasta bakımı kalitesi ile ilişkili 

olduğunu göstermiş, doktorların hastaları ile yaşam 

sonu hakkında konuşmaktan kaçınmamaları gerektiğini 

vurgulamıştır. 

43


Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında (KOAH) 

Randomize Plasebo Kontrollü Akupunktur Çalışması 

Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu 

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ 

A Randomized, Placebo-Controlled Trial 

of Acupuncture in Patients With Chronic 

Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 

The COPD-Acupuncture Trial (CAT) 

Suzuki M, Muro S, Ando Y, Omori T, Shiota T, 

Endo K, Sato S, et al 

Arch Intern Med 2012;172:878-886 

Dispne, KOAH’lı hastanın günlük yaşamını en fazla 

etkileyen temel semptomdur. Dispnenin ciddiyeti zamanla 

artmaktadır ve KOAH’ta sağkalımı öngörmede 

etkili olduğu daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir. 

Dispnenin kontrol altına alınması KOAH tedavisinin 

temel hedeflerinden biridir. 

Akupunkturun kanser hastalarında nefes darlığını 

azalttığı daha önce gösterilmiştir. Daha önce yapılmış 

randomize çalışmalar akupunkturun astım ve KOAH 

hastalarında uygulanabilen güvenli bir girişim olduğunu 

göstermektedir. 

Çalışmacılar, KOAH’lı hastalarda akupunkturun, 6 

dakika yürüme testinde (6 DYT) eforla ortaya çıkan 

dispneye olan etkisini ve solunum kas gücü dahil solunum 

fonksiyonlarını, randomize tek kör çalışmayla 

değerlendirmeyi amaçlamışlardır. 

Yöntem 

Çalışma prospektif, tek kör randomize olarak yürütülmüştür. 

Özel olarak geliştirilen plasebo iğneler çalışmanın 

kör tarafını oluşturmuştur. Tüm ölçümler başlangıçta 

ve başlangıçtan 12 hafta sonra gerçekleştirilmiştir. 

Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 

1. GOLD kriterlerine göre tanı almış Evre II, III ve 

IV KOAH hastası olmak 

2. Klinik olarak stabil olmak ve son üç ay içinde enfeksiyonu 

veya atağı düşündürecek hikayeye sahip 

olmamak; tedavide değişiklik yapılmamış olmak 

3. MRC skalasına göre evre II veya üstü dispne skoru 

olmak 

4. Yardımsız yürüyor olabilmek 

5. Son altı ay içinde pulmoner rehabilitasyon almamış 

olmak 

6. Ayaktan hasta olmak, 

olarak belirlenmiştir. 

Kardiyovasküler, kollajen doku hastalığı, böbrek yetmezliği, 

tiroid disfonksiyonu, hepatik fonksiyon bozukluğu, 

kanser ve mental durum bozukluğu olan hastalar 

çalışmaya dahil edilmemiştir. 

Gerçek akupunktur grubuna, 12 hafta boyunca haftada 

1 kez günlük tedavilerine ilave olarak daha önce 

pulmoner hastalıklarda geleneksel olarak uygulanmakta 

olan noktalara akupunktur uygulanmıştır. Aynı uygulama 

plasebo iğnelerle kontrol grubuna da yapılmıştır. 

Hastalar 75 yaş üstü ve altı olarak tabakalandırıldıktan 

sonra bilgisayar tabanlı bir sistemle iki gruba randomize 

edilmişlerdir. 

Efor dispnesinin değerlendirmesinde 6 DYT kullanılmış 

olup, nefes darlığını derecelendirmek için ise 6 

DYT öncesi ve sonrasında uygulanan modifiye Borg 

skalası kullanılmıştır. Nefes darlığı olmaması 0 ile skorlanırken 

çok ciddi nefes darlığı olması 10 ile skorlanmıştır. 

Analizde 6 DYT sonrası ölçülen skor kullanılmıştır. 

Çalışmanın ikincil çıktıları ise 6 DYT, 6 DYT sırasında 

ölçülen en düşük oksijen saturasyonu ve FEV 1 

olarak 

belirlenmiştir ve hastaların yaşam kalitesi St George Solunum 

Anketi (SGRQ) ile ölçülmüştür. 

Çalışmada ayrıca karbonmonoksid difüzyon kapasitesi 

(DL CO 

), rezidüel volüm, total akciğer kapasitesi, 

arter kan gazı, maksimum inspiratuar ve maksimum 

ekspiratuar ağız basınçları, solunum kas gücü ölçümleri 

yapılmıştır. Vücut kitle indeksleri, prealbümin değerleri 

ve günlük aktivite esnasındaki dispne derecesi MRC 

dispne skalası ile değerlendirilmiş ve tüm ölçümler başlangıçta 

ve akupunktur tedavisi tamamlandıktan sonra 

da gerçekleştirilmiştir. 

44

Sonuçlar 

Kriterlere uyan 111 hastadan 68’i çalışmaya katılmayı 

kabul etmiştir. Daha sonra 6 hasta daha çalışmadan 

ayrılmış, plasebo grubunda 32 ve gerçek akupunktur 

grubunda 30 olmak üzere toplam 62 hasta çalışmayı 

tamamlamıştır. 

On-iki haftalık tedavi sonrası gerçek akupunktur 

grubunda 6 DYT sonrası Borg skalası skoru 5.5’ten 

1.9’a düşerken, plasebo grubunda hiç düzelme olmamış 

(4,2 ve 4.6) ve iki grup arasındaki skor farkı istatistiksel 

olarak anlamlı bulunmuştur. Gerçek akupunktur grubunda, 

plasebo grubuna göre, 6 DYT, 6 DYT esnasındaki 

oksijen saturasyonu, SGRQ değerlerinde bazal değere 

göre anlamlı seviyede düzelme görülmüştür. FEV 1 

değerlerindeki değişiklik ise anlamlı bulunmamıştır. 

Gerçek akupunktur grubunda MRC skorlarında, BMI 

ve prealbümin, arter kan gazı değerlerinde, solunum 

fonksiyon testlerinde ve solunum kas gücünde anlamlı 

düzelme saptanmıştır. Her iki grup hastada yorgunluk, 

cilt altı kanama, baş dönmesi, iğne yerinde ağrı gibi minör 

yan etkiler bildirilmiştir. 

Yorum 

Bu çalışma KOAH’lı hastalarda akupunktur tedavisinin, 

eforla ortaya çıkan dispne ve egzersiz toleransında 

düzelme sağladığını gösteren ilk randomize, plasebo 

kontrollü çalışmadır. Daha önce de akupunkturun 

dispne üzerine olan etkisini değerlendiren çalışmalar 

yapılmakla birlikte çalışmayı öncekilerden ayıran özellik 

sadece KOAH’lı hastaları kapsamasıdır. 

Çalışmanın ilk çıkarımı olan 6 DYT sonrası Borg 

skala skorunda düşme ve yürüme mesafesinde artma 

gerçek akupunktur grubunda plasebo grubuna göre anlamlı 

derecede yüksek bulunmuştur. Sonuçlar daha önce 

konu ile ilgili derlemeler ile karşılaştırıldığında, rehabilitasyon 

ve egzersiz gibi standart yöntemlerle benzer ya da 

daha fazla düzelme olduğunu göstermektedir. 

KOAH’lı hastalardaki efor dispnesinin dinamik hiperinflasyon, 

hipoksemi ve göğüs kafesi hareketindeki 

kısıtlılıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Artan 

iş yükü aksesuar kaslarda yorgunluk ve fonksiyon bozukluğuna 

neden olmaktadır. Kawakita ve ark. daha 

önce deneysel olarak aktive edilen kasın akupunktur ile 

suprese edildiğini elektromiyogram ile bildirmişlerdir. 

Çalışmada da akupunkturun aksesuar solunum kaslarında 

benzer şekilde etki gösterdiği tahmin edilmektedir. 

Kas tonusundaki azalma göğüs kafesi kas gücünde 

düzelmeye ve bunun sonucu göğüs kafesi hareketinde 

artmaya neden olmaktadır. Ayrıca aksesuar solunum 

kaslarındaki gevşemenin göğüs kafesi hareketine ilave 

katkıda bulunduğu ileri sürülmektedir. 

Çalışmada akupunktur tedavisi sonrası vital kapasitede, 

FEV 1 

ve DL CO 

yüzdesinde anlamlı düzeyde artma 

izlenmiştir. Akupunkturun solunum fonksiyonlarını 

neden düzelttiği açık değildir. Hiperaktif durumdaki solunum 

kaslarının gevşemesi sonucu bu etkilerin oluştuğu 

tahmin edilmektedir. Çalışmada gerçek akupunktur 

grubu SGRQ skorunda 16 derecelik düşme olması sağlıkla 

ilgili yaşam kalitesinde anlamlı düzelme olduğunu 

göstermektedir. KOAH’lı hastaların önemli bir sorunu 

da malnütrisyondur. Beslenme bozukluğu, kilo ve kas 

kitle kaybına neden olmaktadır. Bunun sonucu olarak 

da solunum kas gücünde azalma ve egzersiz intoleransı 

gelişmektedir. Çalışmada 12 haftalık akupunktur tedavisi 

sonrası vücut kitle indeksi ve prealbümin değerlerinde 

anlamlı düzelme olduğu görülmüştür. 

Çalışmanın kısıtlamalarından ilki hastaların KOAH 

için standart tedavilerini almakta olmaları ve tedavilerinin 

kesilmesinin pratik olarak mümkün olmamasıdır. 

Her ne kadar her iki grup benzer tedavileri alsa 

da çalışmada elde edilen sonuçları sadece akupunktur 

tedavisine bağlamak doğru olmayabilir. İkinci kısıtlama 

çalışma süresinin kısa olmasıdır. Akupunkturun uzun 

dönem etkilerini değerlendirmek için yeni çalışmalara 

ihtiyaç vardır. 

Sonuç olarak çalışma, üç aylık akupunktur tedavisinin 

efor dispnesinde, beslenme durumunda, hava 

akımı kısıtlılığında, egzersiz kapasitesinde ve sağlıkla 

ilişkili yaşam kalitesinde düzelme sağladığını göstermektedir. 

Akupunkturun KOAH tedavisindeki etkisini 

göstermek için daha büyük hasta grupları ile daha uzun 

süreli randomize çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 

45

KOAH BÜLTENİ 

www.solunum.org.tr

KOAH Bülteni 2012 Sayı 3

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?