N0 1 ÚÓÏ 14 / 2012 - Consilium Medicum

ление клеток и синтез ДНК, что в конечном итоге обеспечивает
должный контроль над секрецией ПРЛ. При истощении
дофамина и снижении его стимулирующего влияния
на D2-рецепторы лактотрофов уровень ПРЛ повышается
[13, 18].
Источник и механизм формирования избыточной секреции
ПРЛ определяет клинические формы и патофизиологические
механизмы заболевания. Среди них различают:
• гиперпролактинемический гипогонадизм;
• гиперпролактинемию в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными
заболеваниями;
• симптоматическую гиперпролактинемию;
• внегипофизарную продукцию пролактина (наряду с
клетками гипофиза способностью вырабатывать ПРЛ
обладают клетки децидуальной ткани, иммунной системы,
некоторых других органов и систем);
• бессимптомную гиперпролактинемию;
• смешанные формы [18].
Кроме того, выделяют физиологическую, патологическую
и ятрогенную гиперпролактинемию. Физиологическое
повышение ПРЛ наблюдается в следующих случаях:
• при приеме белковой пищи;
• в период сна (независимо от времени суток);
• при физической нагрузке (особенно выраженной);
• при гипогликемии;
• в первые 3–4 нед после родов;
• при акте сосания и раздражении сосков молочных желез;
• при стрессе;
• при половом контакте (у женщин);
• в поздней фолликулярной и лютеиновой фазах менструального
цикла;
• при беременности (в среднем ПРЛ повышается в 7–10
раз);
• в неонатальном периоде (2–3 нед после рождения);
• при выполнении различных медицинских манипуляций
[13, 18, 30].
Причины и особенности
Среди общеизвестных причин развития патологической
гиперпролактинемии выделяют заболевания гипоталамуса
(опухоли, инфильтративные заболевания, артериовенозные
пороки, перенесенное облучение, травма ножки гипофиза),
заболевания гипофиза (аденомы, синдром «пустого»
турецкого седла, опухоли и кисты), первичный гипотиреоз
(синдром Ван-Вика–Росса–Хенесса), поликистоз яичников,
хроническая почечная недостаточность, цирроз печени,
заболевания надпочечников (хроническая надпочечниковая
недостаточность, врожденная дисфункция коры
надпочечников), гиперэстрогения опухолевого генеза и
эндометриоз, травматические повреждения грудной клетки,
Herpes zoster [18, 28].
Развитие ятрогенного варианта заболевания связано с
возможным стимулирующим влиянием на лактотрофы
аналогов тиролиберина, гонадолиберина и меланотропина,
препаратов, стимулирующих выработку серотонина, вазоинтестинальных
пептидов, а также эндогенных опиоидов,
окситоцина, нейротензина, ацетилхолина и ангиотензина
II либо, напротив, приемом препаратов, ингибирующих
рецепторы дофамина или исчерпывающих его запасы;
ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов,
антагонистов гистаминовых Н 2-рецепторов и антагонистов
кальция, тормозящих метаболизм и секрецию дофамина
[17]. Прием содержащих эстроген препаратов в 30%
случаев приводит к повышению уровня ПРЛ в сыворотке
крови вне связи с составом и дозировками входящих в препарат
компонентов [20].
Общей подоплекой для всех форм гиперпролактинемии
является разбалансировка гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
оси [5, 13], что обусловлено различными механизмами
негативного влияния избыточного количества ПРЛ
на репродуктивную систему женщины. Это может быть
угнетение цирхорального ритма гонадолиберина, блокада
рецепторов лютеинизирующего гормона в яичниках, нарушение
регуляции механизма положительной обратной
14
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 14 | №1
Г И Н Е К О Л О Г И Ч Е С К А Я Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я
связи «эстрогены–гипофиз», блокада выработки фолликулостимулирующих
гормонзависимых яичниковых ароматаз,
угнетение синтеза прогестерона клетками гранулезы,
повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата.
В зависимости от преобладания какого-либо из этих механизмов
или их сочетаний наблюдаются клинические проявления
заболевания: нарушения менструального цикла
(характерен гипоменструальный синдром); недостаточность
лютеиновой фазы или ановуляция, ановуляторное
бесплодие; галакторея; цефалгический синдром (характерные
мигренеподобные головные боли при нормальном артериальном
давлении); прибавка массы тела вплоть до развития
метаболического синдрома; гирсутизм, акне; боли в
костях и суставах; снижение либидо; генитальный инфантилизм
[10–12, 22, 27].
В этом плане роль ПРЛ в патогенезе ДДМЖ чрезвычайно
важна. С одной стороны, рост уровня гормона может быть
только маркером центральных нарушений в системе регуляции
репродуктивной функции, приводящих к дефициту
прогестерона, с другой – его избыток оказывает прямое
стимулирующее влияние на развитие пролиферативных
процессов в молочных железах, реализуемое путем увеличения
содержания рецепторов к эстрадиолу в ткани молочных
желез, повышения чувствительности клеток к действию
эстрадиола, а также ускорения роста эпителиальных
клеток, приводя к развитию ДДМЖ. Интересен тот факт,
что при своем нормальном уровне ПРЛ реализует онкопротективное
влияние в отношении тканей молочных желез, в
то время как при повышении его уровня наблюдается обратный
эффект [5, 18, 26]. Развитие гиперпластических
процессов в молочных железах отмечается у 52% больных с
гиперпролактинемией. В то же время для гиперпролактинемии
характерна и фиброзно-жировая инволюция молочных
желез [1, 13].
Риски
При наличии гипофункции щитовидной железы риск
возникновения ДДМЖ у пациенток в 3,8 раза выше, чем у
здоровых женщин. Современные воззрения на патогенез
ДДМЖ при гипотиреозе предусматривают формирование
вторичной гиперпролактинемии на фоне стимуляции лактотрофов
гипофиза тиролиберином, что приводит к развитию
недостаточности лютеиновой фазы, предопределяющей
возникновение заболевания молочных желез.
Важными факторами риска развития ДДМЖ являются
инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) –
основополагающие составляющие метаболического синдрома.
Традиционно в понятие «метаболический синдром»,
определяемое как состояние высокого риска развития
сахарного диабета типа 2, инфарктов, инсультов и снижения
продолжительности жизни, входят ГИ любого генеза,
ожирение, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия,
а также нарушение толерантности к глюкозе
или сахарный диабет типа 2 [3]. Формирование ИР и ГИ сопровождается
стимуляцией выработки инсулиноподобного
фактора роста и других ростовых факторов, взаимодействующих
с соответствующими рецепторами в тканях молочных
желез, что приводит к стимуляции процессов клеточной
пролиферации. В число основных патогенетических
факторов развития ДДМЖ при ожирении наряду с ИР
и ГИ входит внегонадный синтез половых стероидов
(эстрогенов, андрогенов) в липоцитах, способствующий
активации пролиферативных процессов в тканях молочных
желез, в том числе в жировой. С учетом возможного
прямого влияния ПРЛ на клетки островкового аппарата
поджелудочной железы повышение ПРЛ может способствовать
развитию ГИ и ожирения, создавая предпосылки
к возникновению ДДМЖ.
Возможности коррекции уровня ПРЛ
Для медикаментозной коррекции уровня ПРЛ применяются
агонисты дофамина, которые, в зависимости от
продолжительности действия на специфические D 2-рецепторы
лактотрофов, делят на неселективные (бромокриптин,
абергин) и селективные (хинаголид, каберголин) [13, 29].