HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE

HCLJ Information 12/2007
ikke dokumenteret, om ”Two-step” proceduren blev startet helt forfra, eller om det blev antaget, at den
del af ”One-step” proceduren, der allerede var gennemført, blev betragtet som delvist dækkende første
del (”step”) af ”Two-step” proceduren. Forbruget af de-icing væske antydede, at dette kunne have
været tilfældet. Der blev samlet brugt 215 liter de-icing væske ved den delvise ”One-step” de-icing
plus den efterfølgende fulde ”Two-step” de-/anti-icing. Dette var stort set samme forbrug som ved den
de-/anti-icing, der blev gennemført efter den afbrudte start. Efter den afbrudte start blev der forbrugt
208 liter de-icing væske. Havarikommissionen har fået oplyst, at et forbrug på lidt over 200 liter deicing
væske var normalt forbrug ved de-icing af ATR luftfartøjer.
Første startforsøg
Luftfartøjets manglende evne til at rotere til den korrekte næsestilling for start – selv ved en hastighed,
der lå 17 knob (16%) over den beregnede rotationshastighed – viste, at højderorets effekt var
reduceret. Fabrikantens efterfølgende undersøgelser viste, at højderoret i den aktuelle situation havde
ca. 30% mindre effekt end under normale omstændigheder. Det er Havarikommissionens opfattelse, at
dette kun kan tilskrives en utilstrækkelig de-/anti-icing af luftfartøjets horisontale stabilisator og
højderor. Den højderorskraft, der var nødvendig, kunne derfor ikke produceres. Faktorer, der kunne
have medvirket til dette effekttab, var utilstrækkelig de-/anti-icing, ophobning af rester af indtørret
Type 2 anti-icing væske i åbningen mellem stabilisatoren og højderoret samt evt. genfrysning og
dannelsen af en is-bræmme, der dels ville virke som en ”spoiler” og dels kunne medvirke til de
oplevede restriktioner til højderorets bevægelser.
Tyngdepunktets beliggenhed
Tyngdepunktsberegningerne viste, at dette lå på den forreste begrænsning. Da tyngdepunktet således
lå inden for de fastsatte begrænsninger, er det Havarikommissionens vurdering, at tyngdepunktets
placering ikke havde indflydelse på luftfartøjets manglende evne til at rotere. Dette understøttes af, at
luftfartøjet i andet startforsøg – efter fornyet de-/anti-icing og med samme tyngdepunktsplacering –
startede uden problemer med rotationen.
Andet startforsøg
Luftfartøjet blev, efter den afbrudte start, de-/anti-icet på ny og igen under anvendelsen af en ”Twostep”
procedure. Starten blev herefter foretaget uden yderligere hændelser.
Det er Havarikommissionens opfattelse, at dette (understøttet af det dokumenterede væskeforbrug)
indicerer, at dele af den første ”One-step” de-icing kan være blevet betragtet som dækkende for den
første del af den efterfølgende ”Two-step” procedure. Havarikommissionen har set dokumentation for
et eventuelt yderligere forbrug ud over det antal liter de-icer væske der normalt medgår til en de-icing
af ATR luftfartøjstypen.
Konklusion
Følgende er efter Havarikommissionens opfattelse faktorer, der har haft indflydelse på hændelsen.
Utilstrækkelig de-/anti-icing, gen-frysning eller ophobning af indtørret anti-ice væske kan have været
årsagen til, at luftfartøjet ikke kunne roteres ved første startforsøg.
14