HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE

HAVARIKOMMISSIONEN 

FOR CIVIL LUFTFART 

OG JERNBANE 

Meddelelser fra Havarikommissionen: 

Ingen 

INFORMATION 12/2007 

December 2007 

FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER 

Langebjergvænget 21 

4000 Roskilde 

Telefon 38 71 10 66 

Telefax 38 71 92 31 

E-mail aaib@hcl.dk 

web site www.hcl.dk 

ISSN 1902-3006 

Rapporter/Redegørelser: 

HCLJ510-000057 MD-82 LN-RLR 18. april 2005 

HCLJ510-000456 ATR 42-500 OY-CIL 30. januar 2004 

Foreløbige Rapporter/Redegørelser: 

Ingen 

Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner: 

Ingen 

§138 sager: 

HCLJ510-000013 Lufttrafikhændelse SE-GPD / OY-BGN 28. januar 2005 

HCLJ510-000021 REIMS – F172 OY-BUE 20. marts 2005 

HCLJ510-000063 Lufttrafikhændelse LN-RDQ / D-ECKR 23. maj 2005 

HCLJ510-000080 REIMS – F172 OY-AHY 19. juni 2005 

HCLJ510-000085 REIMS – F172 OY-RPJ 9. juli 2005 

HCLJ510-000098 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 15. august 2005 

HCLJ510-000100 ANTONOV – AN-12 LZ-VEB 11. august 2005 

HCLJ510-000134 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 25. oktober 2005 

HCLJ510-000136 Lufttrafikhændelse OY-KHE / OY-OOO 30. oktober 2005 

HCLJ510-000138 Lufttrafikhændelse N75IK / OY-BIU 28. oktober 2005 

HCLJ510-000177 BOEING – 737-800 EI-DAS 6. februar 2006 

HCLJ510-000179 Lufttrafikhændelse Ukendt / SE-LTF 10. februar 2006 

HCLJ510-000333 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 6. februar 2007 

HCLJ510-000352 Lufttrafikhændelse OY-HGP / OY-CBU 10. april 2007 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på 

at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk 

territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er 

aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når 

HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle 

forebyggende forholdsregler. Undersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar. 

Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.

HCLJ Information 12/2007 

HCLJ510-000366 REIMS – F172 OY-DGP 5. maj 2007 

HCLJ510-000368 Lufttrafikhændelse Ukendt / Køretøj 29. november 2004 

HCLJ510-000406 BELLANCA – 8KCAB OY-LEN 21. juli 2007 

HCLJ510-000408 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 22. juli 2007 

HCLJ510-000413 Lufttrafikhændelse OY-HIE / D-ALSD 1. august 2007 

HCLJ510-000418 PIPER – PA 28-140 OY-BDU 11. august 2007 

HCLJ510-000442 CESSNA - 172 (T-41) OY-CHD 2. oktober 2007 

HCLJ510-000443 CESSNA – 182 OY-SFU 6. oktober 2007 

HCLJ510-000450 REIMS – F172 OY-RPJ 25. oktober 2007 

HCLJ510-000457 Lufttrafikhændelse OY-GGG / Ukendt 2. oktober 2003 

HCLJ520-000007 RAINS INC – S-6 COYOTE 9-102 26. juli 2005 

HCLJ520-000030 Lufttrafikhændelse 9-207 / OY-PRG 13. oktober 2007 

HCLJ530-000022 FIRST STRIKE AVIATION INC 8-189 11. februar 2006 

HCLJ530-000023 AERONAUTICA UMBRA – SF- 

25 FALKE 

OY-XZG 11. februar 2006 

HCLJ530-000047 SCHLEICHER – ASK – 13 OY-PJX 8. oktober 2006 

HCLJ530-000056 SCHEMPP-HIRTH-DUO 

DISCUSS 

OY-XVN 16. juli 2007 

HCLJ530-000057 HOFFMANN FLUGZEUGBAU- OY-XUH 11. september 2007 

FRIESACH 

DIMONA 

GMBH - H-36 

2

3 

_ HCLJ Information 12/2007 

ACC Area Control Centre LDA Landing Distance Available 

ADF Automatic Direction-Finding equipment mag Magnetisk 

AFIS Aerodrome Flight Information Service METAR Aviation routine weather report 

Agl Above ground level MHz Megahertz 

AIC Aeronautical Information Circular Mph Statute miles per hour 

AIP Aeronautical Information Publication MSL Mean Sea Level 

AIS Aeronautical Information Services MTOM Maximum Take-off Mass 

Amsl Above menn sea level Nm Nautical miles 

ATIR Air Traffic Incident Report OM Operations Manual 

ATIS Automatic Terminal Information Service PFT Periodisk flyvetræning 

ATPL Airline Transport Pilot’s Licence PHPL Private Helicopter Pilot’s Licence 

ATS Air Traffic Service PPH Pounds per hour 

BL Bestemmelser for Civil Luftfart 

PPL Private Pilot’s Licence 

C Celcius Psi Pounds per square inch 

CAS Calibrated Airspeed 

QFE Atmospheric pressure at aerodrome 

CAVOK Ceiling and Visibility OK 

elevation 

CPL Commercial Pilot’s Licence 

QNH Altimeter sub-scale setting to obtain 

CTA Control Area 

elevation on the ground 

DME Distance Measuring Equipment RCC Rescue Co-ordination Centre 

DMI Danmarks Meteorologiske Institut REK Rekommandation 

ETOPS Extended range operations by turbine- RPM Revolutions per minute 

engined aeroplanes 

SID Standard Instrument Departure 

FL Flight Level SPL Supplementary Flight Plan Message 

FOR Flight Occurrence Report SSR Secondary Surveillance Radar 

Ft Fod TAF Terminal Aerodrome Forecast 

G Tyngdeacceleration TAS True airspeed 

GS Ground speed TIA Traffic Information Area 

HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIZ Traffic Information Zone 

HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og TMA Terminal Control Area 

Jernbane TOM Take-off Mass 

HPa Hektopascal TWR Tower 

ICAO International Civil Aviation Organization UL Ultralet 

IFR Instrument Flight Rules USG US gallons 

ILS Instrument Landing System UTC Coordinated Universal Time 

IMC Instrument Meteorological Conditions VHF Very high frequency (30-300 MHz) 

KIAS Knots indicated airspeed VFR Visual Flight Rules 

km/t Kilometer i timen VMC Visual Meteorological Conditions 

Kt Knob VOR VHF Omnidirectional Radio Range 

Lb Pounds ZFM Zero Fuel Mass


Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold: 

Oversigt 

Synopsis 

1. Faktuelle oplysninger 

1.1 Flyvningens historie 

1.2 Tilskadekomst af personer 

1.3 Skade på luftfartøjet 

1.4 Andre skader 

1.5 Oplysninger om personel 

1.6 Oplysninger om luftfartøjet 

1.7 Meteorologiske oplysninger 

1.8 Navigationshjælpemidler 

1.9 Kommunikation 

1.10 Oplysninger om flyvepladsen 

1.11 Flight recorders 

1.12 Vrag og havaristed 

1.13 Medicinske og patologiske oplysninger 

1.14 Brand 

1.15 Overlevelsesaspekter 

1.16 Test og forskning 

1.17 Oplysninger om organisation og ledelse 

1.18 Supplerende oplysninger 

1.19 Specielle undersøgelsesmetoder 

2. Analyse 

3. Konklusion 

4. Rekommandationer 

5. Bilag 

Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset 

rapportformatet. 

4

HCLJ510-000057 Hændelse 

REDEGØRELSE 

Luftfartøj: MD-82 Registrering: LN-RLR 

Motor(er): 2 Pratt & Whitney JT8D- 

219 

5 

Flyvning: Rute, IFR 


Besætning: 6 – ingen tilskadekomne Passagerer: 100 – ingen 

tilskadekomne 

Sted: Københavns Lufthavn 

Kastrup (EKCH) 

Dato og tidspunkt: 18.4.2005 kl. 2025 UTC 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om hændelsen fra Statens 

Luftfartsvæsen d. 19.4.2005 kl. 1345 UTC. 

Flyvningens historie. 

Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en ruteflyvning til Københavns Lufthavn Kastrup 

(EKCH). Luftfartøjet anfløj bane 04L, og under landingen kom de underste thrust reverser doors i 

kontakt med banen. Begge motorers underste thrust reverser doors blev beskadigede på den forreste 

del, hvor skrabemærker og bukninger af metallet blev konstateret. Da thrust reverserne blev valgt ind 

igen, kunne højre thrust reverser door ikke komme tilbage i lukket position. Indikationerne i cockpit 

viste ”stowed” på venstre thrust reverser, mens højre thrust reverser forblev i ”transit”-positionen. 

Havarikommissionens undersøgelser. 

FDR udlæsning. Se bilag 1. 

Flight Operations Manual (FOM). 

Thrust reverseren på en MD-80 type består af to bevægelige dele, der åbner henholdsvis opad og 

nedad, inden de føres sammen ved udstødningen og danner en barriere, der vender udstødningen 

fremad. Selskabets FOM angiver følgende for anvendelsen af thrust reversere: 

”After main gear touchdown, with aircraft heading under control, and after nose lowering has 

commenced, the engines shall be set in reverse thrust”. 

Ifølge selskabets FOM vil nederste thrust reverser door komme i kontakt med banen ved en pitch 

indstilling på +8° eller mere (”The lower reverser buckets will contact the runway at approximately 8° 

ANU (Attitude Nose Up)”).


Skader på luftfartøjet. 

Der opstod skader på begge motorers underste thrust reverser doors. Skaderne var isoleret til nederste 

reverser door’s forreste del. Skaderne bestod i kraftige skrabemærker samt bøjning af thrust reverser 

doors forreste del (se billede herunder). Bøjningen på højre motors thrust reverser door forhindrede 

denne i at blive parkeret efter endt brug (jf. tabellen med FDR-udlæsninger hvoraf det fremgår, at 

højre motors reverser viste konstant ”trans”), hvorimod venstre motors thrust reverser door kunne 

parkeres efter brugen (stow). 

Analyse 

Det fremgår af udlæsningen, at på det tidspunkt hvor radiohøjdemåleren viste ca. 5-6 fod, registreredes 

der en pitch indstilling på 8-9° på Pitch Att#1. Dette var en pitch som ifølge FOM’en ville få thrust 

reverserens døre til at komme i kontakt med banen. Proceduren for anvendelsen af thrust reverserer 

angav, at disse først må anvendes efter landingen og når luftfartøjets kurs var under kontrol samt, at 

næsen var på vej ned. Jf. FDR’en var næsen på vej ned, men var ikke sænket tilstrækkelig til at undgå 

kontakten med banen. 

Spoilers kom ud, og luftfartøjets pitch-indstilling øgedes momentant fra 7,6° til 7,7°, hvilket 

indicerede, at luftfartøjet var landet (”wheel spinn-up”). Samtidig hermed viste reverserpositionen, at 

thrust reversers var valgt, og at de var i transition. Da thrust reverserne igen blev valgt ind, kunne kun 

den venstre thrust reverser returnere til udgangsstillingen. Den højre thrust reverser kunne ikke 

returneres til og låses i udgangsstillingen. 

6 

Skrabemærker 

og bukning

7 


Havarikommissionens vurderinger 

Det er Havarikommissionens opfattelse, at såvel overskridelsen af den angivne begrænsning i pitch på 

8° ANU under landingen, som den utilstrækkelige formindskelse af luftfartøjets pitchindstilling inden 

thrust reverserene blev valgt, var årsagen til, at thrust reverser doors kom i kontakt med banen. 

Bilag 1. 

FDR udlæsning. 

Havarikommissionen har blandt andet undersøgt udlæsningerne fra luftfartøjets Flight Data Recorder 

(FDR), og nedenfor er gengivet et udsnit af recorderens udvisning for følgende parametre: 

Tid, radiohøjdemåler, IAS, squat switch, Pitch#1, Pitch#2, reverserposition motor 1, reverserposition 

motor 2 samt spoileres position 

Note: Tabellen nedenfor viser kun data for de sidste 100 fod. 

Radar- Revers Revers Spoil Spoil 

Tid-UTC højde IAS Squat Pitch ° Pitch ° Pos. Pos. Pos. Pos. 

Hh:mm (feet) (kts) Sw Att#1 Att#2 Eng. 1 Eng. 2 LH Out RH In 

20:25 91 136 3,7 4,2 Stow 0 0 

79 134 Air 4,6 4,6 stow 0 0 

71 135 4,6 4,2 Stow 0 0 

60 134 Air 4,2 3,5 stow 0 6,3 

20:25 50 134 3,6 3,5 Stow 0 1,9 

38 134 Air 4 4,2 stow 0 2,3 

27 133 4,7 4,9 Stow 0 7,2 

17 130 Air 5,7 6,3 stow 0 7,3 

20:25 9 126 7,8 8,4 Stow 0 2,9 

5 124 Air 9 8,4 stow 0 4,9 

6 125 8 7,4 Stow 34,1 57,8 

4 127 Air 7,6 7,4 transt 55,6 57,8 

20:25 4 123 7,7 7,4 Deploy 55,6 58,2 

3 121 Air 6,8 5,6 deploy 58,8 58,1 

2 117 5,2 4,9 Deploy 42,6 58,4 

2 113 Air 4,5 4,2 deploy 46,1 58,1 

20:25 2 110 4,3 4,2 Deploy 46,1 58,4 

2 108 Air 3,9 3,5 deploy 40,5 58,5 

1 108 3,2 2,8 Transt 44,7 58,4 

1 106 Air 2,6 2,5 deploy 42,6 58,5 

20:25 1 103 1,8 1,4 Stow 42,9 58,5 

1 102 Air 1 0,7 transt 43,6 58,4 

0 101 0,4 0 Stow 42,9 58,5 

0 104 Air 0 0 transt 43,6 58,3 

20:25 0 101 0 0 Stow 46,8 58,3 

-1 100 Air -0,6 -1,1 transt 47,5 58,7


HCL510-000456 Hændelse 

REDEGØRELSE 

Luftfartøj: ATR 42-500 Registrering: OY-CIL 

Motor(er): 2 Pratt & Whitney PW127E Flyvning: Ruteflyvning, IFR 

Besætning: 3 – ingen tilskadekomne Passagerer: 41 - ingen tilskadekomne 

Sted: Aarhus Lufthavn (EKAH) Dato og tidspunkt: 30.1.2004 kl. 0707 UTC 

Alle tider i denne redegørelse er UTC. 

Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) fik meddelelse om hændelsen fra operatøren d. 30. 

januar 2004 kl. 1005. 

Flyvningens historie 

Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en ruteflyvning fra Aarhus Lufthavn (EKAH) til 

Københavns Lufthavn Kastrup (EKCH). Det var første flyvning den pågældende dag, og luftfartøjet 

havde været parkeret udendørs hen over natten. De meteorologiske forhold natten mellem d. 29. januar 

2004 og d. 30. januar var således, at der dannedes is på luftfartøjet (let dis og rimtåge). I løbet af natten 

forekom der nedbør i form af snebyger, temperaturen faldt til -12° C, og der akkumuleredes mellem to 

og fire millimeter rimfrost på luftfartøjet. 

Fartøjschefen mødte de-/anti-icing personalet ved luftfartøjet og instruerede dem om, at de-/antiicingen 

først skulle begynde, når passagererne var kommet om bord. Under forberedelserne til 

flyvningen konstaterede fartøjschefen imidlertid, at de-/anti-icingen var blevet startet, inden 

passagerne var kommet om bord. Fartøjschefen afbrød de-/anti-icing processen og spurgte de-/antiicing 

personalet om, hvad de brugte til de-icing. Der blev svaret, at man foretog en ”One-step” Type I 

(45/55 (Kilfrost DF+)) de-icing. Fartøjschefen annullerede de-icingen, fordi den valgte type ikke måtte 

anvendes i en ”One-step” procedure ved temperaturer under -8° C (på dette tidspunkt var temperaturen 

-11° C). Fartøjschefen beordrede derefter en ny de-/anti-icing (igen efter passagererne var kommet om 

bord), og denne gang som en ”Two-step” procedure bestående af en indledende de-icing efterfulgt af 

en anti-icing. Denne blev udført med en Type I 45/55 og en Type 2 100 % (Kilfrost ABC II+). De- 

/anti-icingen blev foretaget med en de-/anti-icing vogn af mærket Vestergaard Elefant. Vognen forlod 

garagen kl. 0630 med en væsketemperatur på 85° C på Type 1 væsken. De-icingen begyndte mellem 

kl. 0630 og 0645. For den anvendte de-icing vogn, og med en væsketemperatur på 85° C da vognen 

forlod garagen, var der et temperaturtab på 1° C pr. time ved en temperaturforskel til omgivelserne på 

85° C. De-icing væsken (Type 1) skulle mindst have en temperatur på 70° C i tanken og mindst 60° C 

ved dysen, hvilket var fastsatte laveste temperaturbegrænsninger for de-icing. Den anvendte Type 2 

var kold. Ved de-icingen med Type 1 blev der anvendt 215 liter væske, og ved anti-icingen med Type 

2 blev der anvendt 102 liter væske. 

Starten blev foretaget på bane 10R fra intersection Y, hvilket giver en til rådighed værende start- 

/stopdistance på 2353 meter (TODA/ASDA) og et startløb på 2128 meter (TORA). Startbanen var 

forurenet (”contaminated”). Beregning af startpræstationerne gav følgende hastigheder: V1 = 97 knob, 

Vr = 104 knob og V2 = 111 knob. Ved Vr initieredes rotationen, men fartøjschefen følte, at højderoret 

virkede meget tungt, da han forsøgte at rotere luftfartøjet. Ved næsten fuldt rorudslag var der ingen 

8

9 


tegn på at luftfartøjet ville rotere. Ved V2 + 10 knob (dvs. 121 knob) besluttede fartøjschefen at 

afbryde starten. Luftfartøjet returnerede herefter til forpladsen, hvor området omkring højderor og 

stabilisator blev inspiceret fra de-icer vognens kurv. Man fandt ingen belægninger eller 

væskeansamlinger på flader eller i åbningen mellem højderor og stabilisator. Efter en fornyet de-/antiicing 

(forbrug ved anden de-/anti-icing: 208 liter Type 1 Kilfrost DF+ og 70 liter Type 2 Kilfrost ABC 

II+) startede luftfartøjet og gennemførte flyvningen uden yderligere hændelser. 

De-/anti-icing 

Kontrakthaveren, der forestod de-/anti-icingen, var ny i relation til denne opgave. Kontrakthaveren 

havde med virkning fra 1. januar 2004 overtaget de-/anti-icingen fra den hidtidige kontrakthaver på 

Aarhus Lufthavn. Man havde overtaget de-/anti-icing udstyret, men ikke overtaget den tidligere 

kontrakthavers personale. Personalet, der skulle udføre opgaven, var derfor nyt og uden erfaring i 

relation til de-/anti-icing af luftfartøjer. Den tidligere kontrakthaver forestod undervisningen af den 

nye kontrakthavers personale. Denne undervisning var AEA-certificeret, og med efterfølgende prøve. 

Foruden den nævnte AEA-undervisning, blev den nye kontrakthaver undervist/briefet om specielle 

forhold for ATR-typen. Undervisningen blev afholdt d. 29. december 2003 og gennemført af en 

instruktør fra operatøren. I perioden fra undervisningen d. 29. december 2003 og til hændelsen d. 31. 

januar 2004 havde firmaet gennemført syv de-/anti-icing procedurer på ATR luftfartøjer – heraf var de 

seks udført på ATR-42 og en på ATR-72. De-/anti-icingen på den aktuelle ATR-42 var den ottende. 

Det fremgik af dokumentationen for de otte gennemførte de-/anti-icinger, at tre personer hver havde 

gennemført to de-/anti-icinger af ATR-42 luftfartøjer og at to personer hver havde gennemført én. 

Ifølge dokumentationen havde to personer deltaget i de-/anti-icing af luftfartøjet i det aktuelle tilfælde. 

Det fremgik desuden af kontrakthaverens dokumentation, at man med det formål hurtigt at opbygge et 

erfaringsgrundlag, havde to mand på ved de fleste de-/anti-icing opgaver i starten. Dette var et led i 

personalets generelle indøvning. 

Masse og Balance 

Ifølge de udførte beregninger var luftfartøjets startmasse (TOM) 17.571 kg og tyngdepunkts-indeks 

var -26. Ved denne masse var maksimalt forreste tyngdepunkt -26. Luftfartøjets tyngdepunkt (CG) var 

således på den forreste begrænsning. 

Kontrol og stabilitet 

Ifølge ”Aerodynamics for Naval Aviators”: 

The required controllability determines the forward CG limit, 

the required stability determines the aft CG limit. 

Herved skal forstås, at den forreste tyngdepunktsbegrænsning er fastlagt ud fra hensyn til, at 

luftfartøjet skal kunne kontrolleres – dvs. at højderoret kan producere kraft nok til de ønskede 

manøvrer. Den bagerste tyngdepunktsbegrænsning fastlægges ud fra den grad af stabilitet (statisk 

stabilitet), luftfartøjet skal have – jo mere bagud tyngdepunktet ligger, jo mindre stabilt er luftfartøjet. 

Når et aktuelt tyngdepunkt ligger på den forreste begrænsning (= luftfartøjet er næsetungt), stiller dette


krav til, at roret kan producere en stor kraft for at hæve næsen som f.eks. ved en rotation i forbindelse 

med start. Såfremt tyngdepunktet kommer længere frem end forreste begrænsning, kan dette betyde, at 

der er utilstrækkelig aerodynamisk kraft til rådighed, for den ønskede manøvre. Såfremt 

tyngdepunktsbegrænsningerne overskrides er luftfartøjet ikke luftdygtigt. 

Ved en start med tyngdepunktet placeret på forreste begrænsning vil højderoret skulle præstere en 

kraft tæt på dets designede maksimum. 

Gennemgang og analyse af luftfartøjets Digital Flight Data Recorder (DFDR) ved fabrikanten viste, at 

der for den aktuelle start var tale om et effekttab på op til 30 % på luftfartøjets højderor sammenlignet 

med referencedata samt rekorderinger fra adskillige starter med samme luftfartøj. 

Beregning af startdistancer efter brug af Type 2/Type 4 anti-icing væsker 

Operatøren har i Flight Operations Manual anført følgende forholdsregler ved anvendelsen af Type 

2/Type 4 anti-icing væsker: 

According to ATR 72 & ATR 42 AFM, the use of Type II & IV de-icing fluids penalizes 

TOD/ASD by an increase in distances by 25% for all ATR 72, and 20% for all ATR 42. (Refer to 

FCOM and AFM) 

To calculate these penalties in the TODC apply the following procedure: 

- In the TODC input Parameters, go to the page “Specials” 

- Under “Runway shortening” enter 360 M 

Note The 360 meter penalty is a conservative value and valid for all ATR variants and valid for 

all airports up to 2000 feet pressure altitude 

De-/anti-icing procedure 

Proceduren for den gennemførte de-/anti-icing var ifølge kontrakthaveren: 

Procedure 

Normalprocedure for luftfartøjstypen inkl. company procedurer 

1. Højre vinge 

2. Højre højderor, overside og underside 

3. Venstre højderor, overside og underside 

4. Venstre vinge 

5. Flyets krop fra vinge- og haleposition 

6. Cpt. påser afisningen fra jorden 

10

11 


Operatørens bestemmelser for de-/anti-icing 

Operatøren havde i selskabets Flight Operations Manual (FOM) udgivet omfattende bestemmelser og 

instruktioner for de-/anti-icing af operatørens luftfartøjer. Ifølge disse (Chapter 6, page 9 udgivet Nov 

03) fremgik det blandt andet, at fartøjschefen var ansvarlig for de-/anti-icingen af luftfartøjet. I samme 

FOM fremgik det imidlertid af et andet afsnit, at den kvalificerede handling-agent under normale 

omstændigheder var ansvarlig for den korrekte og altomfattende de-/anti-icing af luftfartøjet, samt for 

den visuelle kontrol efter denne. Denne visuelle inspektion kunne dog udføres af besætningen. 

Operatørens procedure for kontrolfladernes placering under de-/anti-icing fulgte fabrikantens 

angivelser. Disse, der var anført som en “WARNING”, angav 

”Maintain control column at full forward position during whole operation and engage gust lock”. 

Aerodynamiske forhold 

Forudsætningen for opnåelse af positiv statisk stabilitet på et konventionelt luftfartøj er haleplanets 

(“horizontal stabilizer”) evne til at producere negativ opdrift – dvs. opdrift, der trykker halen ned. Til 

opnåelse af denne effekt er haleplanets krumning (”camber”) enten symmetrisk eller har størst 

krumning på undersiden af haleplanet. Højderoret ændrer ved sine bevægelser denne krumning, alt 

efter hvor meget opdrift og i hvilken retning, der ønskes – dette styres ved pilotens bevægelser af 

styreorganerne. Når piloten ønsker at hæve luftfartøjets næsestilling (”pitch attitude”) bevæger han 

styreorganerne bagud, hvilket får højderoret til at bevæge sig opad, hvorved krumningen på 

haleplanets underside forøges, og der produceres en ”opdrift” i nedadgående retning – halen trykkes 

nedad (den såkaldte ”tail-down force”). Haleplanets evne til at producere den mængde opdrift, der 

svarer til pilotens bevægelser af styreorganerne afhænger af – som det er tilfældet for alle luftfartøjets 

styreorganer samt vinger - at overfladerne er rene og fri for belægninger af enhver art. Belægninger, 

hvad enten det er is, sne, insekter eller anden form for fremmedlegemer, vil i større eller mindre grad 

reducere styreorganernes eller vingernes evne til at producere den kraft, der ønskes. Is er i denne 

forbindelse særlig alvorligt, idet isaflejringer på vinger og styreorganer både øger luftfartøjets vægt, 

ødelægger profilernes glatte overflader samt ændre vingernes og styreorganernes krumning, hvilket 

ændrer luftfartøjets præstationer og manøvreegenskaber på en måde, der ikke lader sig forudsige. 

Såvel opdrift som modstand ændres helt uforudsigeligt således, at beregnede præstationshastigheder 

(f.eks. stallhastigheden VS, markante starthastigheder såsom VMCG, V1, Vr og V2 samt VMCA) ikke er 

rigtige. Den beskyttelse disse hastigheder er udtryk for, vil derfor ikke længere være til stede. 

Hvor styrefladerne (krængror, sideror og højderor) er hængslede, er dette ofte designet, så der er en 

åbning mellem den faste del som f.eks. haleplanet (”stabilizer”) og den bevægelige del (”elevator”). 

Åbningen er bl.a. designet for at tillade luft at passere fra den ene side af rorfladen til den anden. Dette 

er tilsigtet og begrundet med ønsket om at styre grænselaget (dvs. den del af luften, der strømmer helt 

tæt på luftfartøjets overflader). Såfremt denne åbning bliver blokeret mistes kontrollen med 

grænselaget, hvilket ændrer rorfladernes effektivitet og dermed luftfartøjets manøvredygtighed.


Iværksatte foranstaltninger 

Operatøren foranledigede, at der blev afholdt et møde med repræsentanter fra operatøren, fabrikanten, 

de-/anti-icing kontrakthaveren på Århus Lufthavn, Havarikommissionen og Statens Luftfartsvæsen. 

Mødet havde til formål at afdække de mulige årsager til hændelsen, specielt med fokus på de-/antiicingen 

procedurer (valg af metode, udførelsen og valg af væsketyper), rotationsteknik med ATR 

luftfartøjer når man oplevede ”tunge kontroller” samt gennemgang og diskussion af aerodynamiske 

forhold for typen. 

Proceduren, der foreskrev, at højderoret skulle være i fuld fremme position (”nose-down”), blev 

specielt diskuteret. Det var de flestes overbevisning, at denne procedure kunne være medvirkende til, 

at anti-icing væske kunne ophobe sig i åbningen mellem den horisontale stabilisator og elevator. 

Derved kunne der opstå en restriktion i højderorets frie bevægelighed og dermed bidrage til 

fornemmelsen af ”tunge kontroller”. 

Problemer med gen-frysning efter de-icing som følge af fortynding af de-icer væsken blev ligeledes 

diskuteret. Effekten af de ændringer til elevators profil, der kunne opstå ved genfrysning, blev drøftet. 

Genfrysning kan finde sted, når de-icer væsken bliver fortyndet som følge af smeltningen af den is 

eller sne, den er designet til at smelte. Alkoholkoncentrationen kan derved blive så lav, at væsken ikke 

længere er beskyttet mod genfrysning. Genfrysning kan føre til dannelsen af en ”is-bræmme” i det 

område, der ligger lavest, og hvor væsken naturligt vil løbe hen og samles i et dryp-område (se skitsen 

Fig. 1). Dannelsen af sådan en ”is-bræmme” giver problemer på flere fronter – luftens laminare 

strømning forstyrres, så der dannes hvirvler og muligvis separation, tilførelsen af høj-energi luft fra 

oversiden bliver helt eller delvist forhindret, hvilket øger muligheden for separation af grænselaget på 

lav-trykssiden af profilet, og endelig kan dannelsen af is skabe forhindringer for højderorets frie 

bevægelighed. Samlet set kan luftfartøjet miste sin højderorskontrol i en grad, der gør luftfartøjet 

umuligt at kontrollere i pitch. 

Fabrikanten har efterfølgende udsendt revision til FCOM og JIC for de-/anti-icing. Revisionen fjerner 

den ”WARNING”, der angav ”Maintain control column at full forward position during whole 

operation and engage gust lock”. Revisionen har nu ændret dette således, at de-/anti-icing af den 

horisontale stabilisator og elevator sker med elevator i forskellige positioner samt, at åbningen mellem 

stabilisatoren og elevator ”shall be free from any contaminants”. Denne revision gælder for alle ATR 

modeller. 

12

Potentiel dannelse af is- 

bræmme ved gen-frysning 

13 


Fig. 1 Principskitse af en horisontal stabilisator med højderor (her vist med control column i 

fuld aft position = nose-up) 

Note- Skitsen er alene en principskitse og ikke en korrekt billedlig gengivelse af ATRluftfartøjets 

horisontale stabilisator og højderor. 

Havarikommissionens vurderinger 

Mulig ophobning af 

de-/anti-icing væske 

De-/anti-icingen 

De-/anti-icing af luftfartøjer på Århus Lufthavn var pr. 1. januar 2004 overtaget af et nyt firma uden 

forudgående erfaring med de-/anti-icing af luftfartøjer. Kontrakthaveren havde overtaget de-icing 

udstyret fra den hidtidige kontrakthaver, men personalet var nyt og uden erfaring med de-/anti-icing af 

luftfartøjer. På tidspunktet for hændelsen havde firmaet akkumuleret en måneds erfaring hermed, og 

herunder syv de-/anti-icinger af ATR-luftfartøjer – den aktuelle var den ottende de-/anti-icing af et 

ATR-luftfartøj. 

Ifølge kontrakthaverens optegnelser blev den aktuelle de-/anti-icing udført af to personer, hvoraf den 

ene var under oplæring. Samme procedurer var tidligere anvendt, men fremgik ikke af papirerne, da 

alene den ansvarlige for de-/anti-icingen kvitterede for det udførte arbejde. 

Det fremgik af indberetningerne til Havarikommissionen, at de-icingen blev startet, før passagererne 

var kommet om bord, hvilket var i modstrid med fartøjschefens instruks. Ligeledes fremgik det, at den 

valgte procedure (”One-step” de-icing med Type I væske) ikke var den korrekte procedure henset til 

de herskende temperaturforhold og de-icer væskens sammensætning og deraf følgende begrænsninger. 

Fartøjschefen stoppede de-icingen og bad om en ”Two-step” de-/anti-icing, efter passagererne var 

kommet om bord. Hvorledes overgangen fra den delvist gennemførte ”One-step” de-icing til en ”Twostep” 

procedure blev gennemført, har det ikke været muligt at få detaljeret kendskab til. Det er derfor


ikke dokumenteret, om ”Two-step” proceduren blev startet helt forfra, eller om det blev antaget, at den 

del af ”One-step” proceduren, der allerede var gennemført, blev betragtet som delvist dækkende første 

del (”step”) af ”Two-step” proceduren. Forbruget af de-icing væske antydede, at dette kunne have 

været tilfældet. Der blev samlet brugt 215 liter de-icing væske ved den delvise ”One-step” de-icing 

plus den efterfølgende fulde ”Two-step” de-/anti-icing. Dette var stort set samme forbrug som ved den 

de-/anti-icing, der blev gennemført efter den afbrudte start. Efter den afbrudte start blev der forbrugt 

208 liter de-icing væske. Havarikommissionen har fået oplyst, at et forbrug på lidt over 200 liter deicing 

væske var normalt forbrug ved de-icing af ATR luftfartøjer. 

Første startforsøg 

Luftfartøjets manglende evne til at rotere til den korrekte næsestilling for start – selv ved en hastighed, 

der lå 17 knob (16%) over den beregnede rotationshastighed – viste, at højderorets effekt var 

reduceret. Fabrikantens efterfølgende undersøgelser viste, at højderoret i den aktuelle situation havde 

ca. 30% mindre effekt end under normale omstændigheder. Det er Havarikommissionens opfattelse, at 

dette kun kan tilskrives en utilstrækkelig de-/anti-icing af luftfartøjets horisontale stabilisator og 

højderor. Den højderorskraft, der var nødvendig, kunne derfor ikke produceres. Faktorer, der kunne 

have medvirket til dette effekttab, var utilstrækkelig de-/anti-icing, ophobning af rester af indtørret 

Type 2 anti-icing væske i åbningen mellem stabilisatoren og højderoret samt evt. genfrysning og 

dannelsen af en is-bræmme, der dels ville virke som en ”spoiler” og dels kunne medvirke til de 

oplevede restriktioner til højderorets bevægelser. 

Tyngdepunktets beliggenhed 

Tyngdepunktsberegningerne viste, at dette lå på den forreste begrænsning. Da tyngdepunktet således 

lå inden for de fastsatte begrænsninger, er det Havarikommissionens vurdering, at tyngdepunktets 

placering ikke havde indflydelse på luftfartøjets manglende evne til at rotere. Dette understøttes af, at 

luftfartøjet i andet startforsøg – efter fornyet de-/anti-icing og med samme tyngdepunktsplacering – 

startede uden problemer med rotationen. 

Andet startforsøg 

Luftfartøjet blev, efter den afbrudte start, de-/anti-icet på ny og igen under anvendelsen af en ”Twostep” 

procedure. Starten blev herefter foretaget uden yderligere hændelser. 

Det er Havarikommissionens opfattelse, at dette (understøttet af det dokumenterede væskeforbrug) 

indicerer, at dele af den første ”One-step” de-icing kan være blevet betragtet som dækkende for den 

første del af den efterfølgende ”Two-step” procedure. Havarikommissionen har set dokumentation for 

et eventuelt yderligere forbrug ud over det antal liter de-icer væske der normalt medgår til en de-icing 

af ATR luftfartøjstypen. 

Konklusion 

Følgende er efter Havarikommissionens opfattelse faktorer, der har haft indflydelse på hændelsen. 

Utilstrækkelig de-/anti-icing, gen-frysning eller ophobning af indtørret anti-ice væske kan have været 

årsagen til, at luftfartøjet ikke kunne roteres ved første startforsøg. 

14

15 


Proceduren for rorenes placering under de-/anti-icingen var uhensigtsmæssig, idet en effektiv rensning 

i åbningen mellem den horisontale stabilisator og elevator ikke var mulig.


§ 138 sager 

Efter gennemførsel af indledende undersøgelser og evaluering af de tilgængelige data vedrørende 

nedenstående flyvehavarier og flyvehændelser er Havarikommissionen nået til den konklusion, at 

yderligere undersøgelser ikke vil lede til rekommandationer af forebyggende karakter, eller vil 

afdække forhold af væsentlig betydning for flyvesikkerheden. Med henvisning til lov om luftfart § 138 

har Havarikommissionen fravalgt at foretage yderligere undersøgelser af følgende sager. 

HCLJ510-000013 Lufttrafikhændelse 

Sted: EKRK 

Dato/Tidspunkt 

(UTC): 

28-01-2005 / Kl. 09:38:00 

Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured 

Luftfartøjet: 

Registrering: SE-GPD 

Luftfartøjstype: PIPER - PA-28 

Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure 

Flyveregler: VFR 

Flyvningens fase: Taxi 

Sidste afgangssted: Sweden - ESMS : Malmo/Sturup 

Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde 


Registrering: OY-BGN 

Luftfartøjstype: PIPER - PA-28 



Flyvningens fase: Approach 

Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde 


Beskrivelse af hændelsesforløbet: 

Efter landing på bane 21 fik fartøjschefen i SE-GPD instruktion om at holde før bane 11 på rullevej 

A. SE-GPD krydsede stoplininen til bane 11. OY-BGN fik instruktion om at afbryde 

slutindflyvningen til bane 11. 

16

HCLJ510-000021 Incident 

Dato: 20-03-2005 Tidspunkt: 

17 


Kl. 14:55:00 UTC 

Skader på luftfartøj: 

Luftfartøjet. 

None Sted: Ved Tølløse 

Registrering: OY-BUE Fase: En route 

Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: Aerial Work - Commercial - 

Aerial advertising 


Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown 

Flyvebesætning: 1 

Passagerer: 


Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en lokal bannerslæbflyvning fra Københavns Lufthavn 

Roskilde (EKRK). Luftfartøjet var under indflyvning til EKRK på en position ca. omkring Tølløse i 

ca. 700-800 fod, da motoren begyndte at gå ujævnt og sætte ud. Efter få sekunder gik motoren i stå 

med "windmilling" propel. Fartøjschefen afgav MAYDAY melding til Roskilde kontroltårn og 

frigjorde samtidig banneret. Få sekunder efter banneret var frigjort, startede motoren igen. 

Fartøjschefen fik uopfordret klarering til at stige til 3000 fod i Roskilde TMA. Landing blev 

foretaget i EKRK på bane 11 uden yderligere hændelser. Banneret, der blev slæbt, var af en ny type 

for operatøren. Hidtil havde operatøren udført bannerslæbflyvning med bannere på maksimalt 80m2, 

men det aktuelle banner var forøget med 25 % til 100m2. Det er Havarikommissionens vurdering, at 

den operationelle planlægning, der blev foretaget inden den aktuelle flyvning, ikke havde taget højde 

for det merforbrug af brændstof, som et banner med 25 % større areal ville medføre.



Sted: 3,5 nm syd for AAL VOR 


(UTC): 

23-05-2005 / Kl. 11:41:00 



Registrering: LN-RDQ 

Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC8-400 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger 

Flyveregler: IFR 

Flyvningens fase: En route 

Sidste afgangssted: Denmark - EKYT : Alborg 

Planlagt landingssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup 


Registrering: D-ECKR 

Luftfartøjstype: Unknown - (not coded) 

Flyvningens formål: 



Sidste afgangssted: Unknown - (not coded) 

Planlagt landingssted: Unknown - (not coded) 


Under udflyvning fra EKYT fik piloterne i LN-RDQ først præsenteret en Traffic Collision 

Avoidance System (TCAS) Traffic Advisory (TA) og efterfølgende en TCAS Resolution Advisory 

(RA). Piloterne i LN-RDQ udførte afværgemanøvrer i overensstemmelse med den præsenterede 

TCAS RA. Piloterne havde ikke modtaget trafikinformationer om D-ECKR. Den mindste 

henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 0,5 

nm og 700 fod. 

18



19 


Kl. 19:00:00 UTC 



Minor Sted: Ejstrupholm 

Registrering: OY-AHY Fase: En route 

Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: General Aviation - Pleasure 



Flyvebesætning: 

Passagerer: 


1 

Efter afsætning af faldskærmspringere i ca. 10 500 fod gik luftfartøjet ned mod Ejstrupholm. Under 

nedgang sprang den højre dør op og blev revet af. Luftfartøjet landede uden yderligere hændelser. 



Kl. 10:10:00 UTC 



Minor Sted: EKRK 

Registrering: OY-RPJ Fase: Landing 





Passagerer: 


1 

Under landing fik propellen kontakt med banen.



Sted: Ca. 20 nm syd for EKCH 


(UTC): 

15-08-2005 / Kl. 08:30:00 



Registrering: UKENDT 

Luftfartøjstype: FOKKER – 100 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International – 


Passenger 

Flyvningens fase: Take-off 

Sidste afgangssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup 




Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC8-400 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International - 


Passenger 


Sidste afgangssted: Germany - EDDH : Hamburg 



I forbindelse med en udflyvning (F100) fra og indflyvning (DH8D) til EKCH opstod en 

underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og 1000 fod). Den mindste henholdsvis 

horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 3,2 nm og 800 

fod. 

20



21 


Kl. 21:30:00 UTC 



Unknown Sted: EKKA 

Registrering: LZ-VEB Fase: Standing 

Luftfartøjstype: ANTONOV - AN-12 Formål: Commercial Air Transport - 

Scheduled revenue ops - 

International - Cargo 




Passagerer: 


Ved opstart af en motor på venstre vinge opstod der brand. Motorbranden blev slukket af 

tilstedeværende jordpersonel. Et nyt startforsøg medførte ligeledes en motorbrand med efterfølgende 

slukning. Flyvebesætningen foretog selv reparationer på luftfartøjet. Jordpersonel konstaterede, at 

demonterede motorskærme ikke blev genmonteret. Luftfartøjet startede fra EKKA kl. 2246 UTC. 

Det har efterfølgende ikke været muligt for Havarikommissionen at indhente yderligere oplysninger.



Sted: EKEB 


(UTC): 

25-10-2005 / Kl. 09:32:00 




Luftfartøjstype: CANADAIR - CL-604 

Flyvningens formål: State flights - Military 







Luftfartøjstype: EUROCOPTER FRANCE - AS 332 (SUPER PUMA) 




Sidste afgangssted: Denmark - EKEB : Esbjerg 

Planlagt landingssted: Denmark - EKGF : Thyra ost 


Under udflyvning fra bane 26 i EKEB drev luftfartøjet (AS32) utilsigtet nord for den forlængede 

centerlinie, hvorved der opstod en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (3 nm og 

1000 fod) til et andet luftfartøj (CL60), der fulgte ATC instruktioner for en afbrudt indflyvning til 

bane 26. Den henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret 

til at være 1,2 nm og 700 fod. 

22


Sted: VOR KOR 112,800 MHz 


(UTC): 

30-10-2005 / Kl. 08:08:00 



Registrering: OY-KHE 

Luftfartøjstype: MCDONNELL-DOUGLAS - MD80 SERIES 

23 




Passenger 


Sidste afgangssted: United Kingdom - EGLL : London/Heathrow 



Registrering: OY-OOO 

Luftfartøjstype: Luftballon - (not coded) 







Luftballon OY-OOO steg i København TMA gennem klareret flyvehøjde, hvilket medførte en 

underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og 1000 fod). Den henholdsvis 

horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 1 nm og 500 

fod.



Sted: EKRK 


(UTC): 

28-10-2005 / Kl. 11:28:00 



Registrering: N75IK 

Luftfartøjstype: REIMS - F172 







Registrering: OY-BIU 

Luftfartøjstype: REIMS - F172 







N75IK fik ATC instruktion om at holde ved venteposition bane 11. Efter et landende luftfartøj kørte 

N75IK uden ATC tilladelse ind på bane 11. Derfor fik OY-BIU instruktion om at afbryde 

slutindflyvningen på ca. 1 nm finale. 

24



25 


Kl. 08:44:00 UTC 



None Sted: EKAH 

Registrering: EI-DAS Fase: Taxi 

Luftfartøjstype: BOEING - 737-800 Formål: Commercial Air Transport - 

Scheduled revenue ops - 

International - Passenger 




Passagerer: 


105 

Bremseværdierne på bane 28L blev rapporteret til at være 36, 37 og 38. Efter landing på bane 28L 

blev piloterne anmodet om at vende luftfartøjet for at køre ad rullevej E til standpladsen. Under 

vendingen kom næsehjulet ud over siden af banen, hvor det sank ned i sneen og græsset.



Sted: EKRK 


(UTC): 

10-02-2006 / Kl. 12:40:00 




Luftfartøjstype: SIKORSKY - SH 3 SERIES 





Planlagt landingssted: Denmark - EKRN : Bornholm/Ronne 


Registrering: SE-LTF 

Luftfartøjstype: DIAMOND - DV-20 (KATANA) 







S61 krydsede stoplinien til bane 21, mens DA40 udførte touch and go på bane 03. 

26


Sted: 20 nm sydvest for EKYT 


(UTC): 

06-02-2007 / Kl. 18:25:00 




Luftfartøjstype: BOEING - 757-300 

27 




Passenger 



Planlagt landingssted: United Kingdom - EGKK : London/Gatwick 



Luftfartøjstype: DORNIER - 328 



Passenger 



Planlagt landingssted: Denmark - EKBI : Billund 


Under hændelsesforløbet opstod en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og 

1000 fod). Den mindste henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet 

præsenteret til at være 3,0 nm og 300 fod.



Sted: Syd for BGJN 


(UTC): 

10-04-2007 / Kl. 17:57:00 

Klassifikation: Fravalgt D) Risk not determined 


Registrering: OY-HGP 

Luftfartøjstype: EUROCOPTER FRANCE - AS 350 (ECUREUIL/ASTAR) 




Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGJN : Jakobshavn 

Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGCH : Christianshab 


Registrering: OY-CBU 

Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC7 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Cargo 



Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord 

Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGJN : Jakobshavn 


OY-HGP fløj vandret ligeud i 2000 fod på en sydlig kurs. AFIS operatøren havde informeret om 

indkommende og konfliktende trafik (OY-CBU) på en nordlig kurs i 2000 fod. 

28



29 


Kl. 11:20:00 UTC 



None Sted: EKRN 

Registrering: OY-DGP Fase: Approach 





Passagerer: 


1 

Efter afsætning af faldskærmsspringere rapporterede fartøjschefen, at motoren var stoppet, og at han 

begyndte at udføre en glidning ind mod EKRN. Efter udførelse af nødprocedurerne rapporterede 

fartøjschefen, at motoren delvist kørte igen. Luftfartøjet landede uden yderligere hændelser. Det var 

efterfølgende fartøjschefens opfattelse, at der var tale om karburatorisning.



Sted: EKCH 


(UTC): 

29-11-2004 / Kl. 22:15:00 







Passenger 



Planlagt landingssted: Sweden - ESGG : Goteborg/Landvetter 


Registrering: 

Luftfartøjstype: Køretøj - (not coded) 

Flyvningens formål: 

Flyveregler: 


Sidste afgangssted: 

Planlagt landingssted: 


Et køretøj fik kl. 2210:44 UTC tilladelse til at køre ind på bane 22L for at udføre arbejde i nærheden 

af banen. Kl. 2214:57 fik en B737 tilladelse til ad rullevej V2 at køre ind på bane 22L og starte. 

Køretøjet var på daværende tidspunkt ikke klar af bane 22L. 

30



31 


Kl. 14:55:00 UTC 



Minor Sted: Over Roskilde Fjord 

Registrering: OY-LEN Fase: En route 

Luftfartøjstype: BELLANCA - 8KCAB Formål: General Aviation - Flight 

DECATHION 

Training/Instructional - Dual 




Passagerer: 


I forbindelse med udførelse af et loop under kunstflyvningstræning overtog flyveinstruktøren 

kontrollen med luftfartøjet fra flyveeleven, da luftfartøjets flyvefart steg mere end ønsket. Under 

forsøget på at bringe luftfartøjet tilbage til vandret ligeud flyvning var flyvefarten 160 mph og Gpåvirkningen 

5,5. Under udretningen forlod et loftsvindue luftfartøjet. Luftfartøjet returnerede til 

Roskilde Lufthavn (EKRK) uden yderligere hændelser.



Sted: EKCH RWY 04R 


(UTC): 

22-07-2007 / Kl. 14:54:00 







Passenger 



Planlagt landingssted: Netherlands, Kingdom Of The - EHAM : Amsterdam/Schiphol 



Luftfartøjstype: AIRBUS INDUSTRIES - A321 




Passenger 


Planlagt landingssted: Ireland - EIDW : Dublin 


Piloterne i B737 fik tilladelse til at køre ind på bane 04R ad rullevej B1. Piloterne i A321 fik 

tilladelse til ad rullevej B3 at køre ind på bane 04R og starte . Piloterne i B737 svarede tilbage på 

tilladelsen til piloterne i A321 og startede. Flyvelederen gav piloterne i A321 instruktion om at 

stoppe før bane 04R, da piloterne i B737 uden tilladelse havde begyndt startløbet. 

32


Sted: Søndre Strømfjord CTR 


(UTC): 

01-08-2007 / Kl. 12:53:00 

Klassifikation: Fravalgt C) No risk of collision 


Registrering: OY-HIE 

Luftfartøjstype: BELL HELICOPTER - 222 

33 





Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGGH : Godthab 

Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord 


Registrering: D-ALSD 

Luftfartøjstype: AIRBUS INDUSTRIES - A321 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Non-scheduled revenue ops - International - 


Passenger 


Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord 

Planlagt landingssted: Germany - EDDV : HANNOVER 


Kl. 1250:57 fik piloterne i D-ALSD tilladelse til at starte på bane 28 i Søndre Strømfjord (BGSF) og 

sætte kurs mod sydvest. Kl. 1251:15 rapporterede piloterne i OY-HIE, at luftfartøjet var på en 

position ca. 8 nm sydvest for BGSF i 2500 fod med kurs mod BGSF. Den laterale grænse for Søndre 

Strømfjord CTR var 10 nm. Piloterne i OY-HIE fik tilladelse til at fortsætte VFR flyvningen ind mod 

BGSF. Flyvelederen gav trafikinformationer til piloterne i henholdsvis OY-HIE og D-ALSD. 

Piloterne i OY-HIE rapporterede, at de havde visuel kontakt med D-ALSD. Piloterne i D-ALSD 

rapporterede, at de havde en Traffic Collision Avoidance System (TCAS) præsentation af OY-HIE. 

Ved første radarpræsentation af OY-HIE bedømte flyvelederen den henholdsvis horisontale og 

vertikale separation til at være 3 nm og 0 fod. De involverede luftfartøjer udførte ikke 

afværgemanøvrer, og Havarikommissionen vurderer begivenheden til at være uautoriseret 

indtrængen i kontrolleret luftrum.






Minor Sted: EKHS 

Registrering: OY-BDU Fase: Landing 

Luftfartøjstype: PIPER - PA 28-140 

CHEROKEE CRUISER 

Formål: General Aviation - Pleasure 



34 

Kl. 16:15:00 UTC 


Passagerer: 


1 

Under slutindflyvningen lå luftfartøjet for lavt og ramte en banemarkeringskegle ved begyndelsen af 

landingsbanen. 



Kl. 14:55:00 UTC 



Minor Sted: 7 nm NE EKYT 

Registrering: OY-CHD Fase: En route 

Luftfartøjstype: 

Flyveregler: 

CESSNA - 172 (T-41) Formål: General Aviation - Flight 

Training/Instructional - 

Check 



Passagerer: 0 


Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var planlagt som lokal VFR skoleflyvning ud fra Sindal 

Flyveplads (EKSN). Efter ca. 15 minutters flyvning løsnede motorskærmen sig, hvorved den kom i 

kontakt med propellens bagside. Fartøjschefen havde bemærket at noget ramte frontruden, hvorefter 

en lugt af røg havde bredt sig i kabinen. Fartøjschefen sendte et nødopkald til Aalborg TWR, som 

gav tilladelse til at flyve direkte ind til bane 26R på Aalborg Lufthavn (EKYT). Under den 

resterende del af flyvningen ind til EKYT forekom der vibrationer i luftfartøjet. Luftfartøjet blev 

landet på EKYT uden at yderligere hændelser indtraf. Efterfølgende blev det konstateret, at skruerne 

til fastgørelse af den øverste del af motorskærmen manglede. en tilbageværende skrue sad løs. 

Propellens to blade var beskadiget ved bladroden som følge af kontakten med motorskærmens 

forreste del.



35 


Kl. 07:40:00 UTC 



Minor Sted: Haslev 

Registrering: OY-SFU Fase: Landing 

Luftfartøjstype: 

Flyveregler: 

CESSNA - 182 Formål: General Aviation - Pleasure 



Passagerer: 


0 

Under landing på en privat bane ved Haslev hønsede luftfartøjet 50 - 100 m, før det blev sat på den 

400 m lange bane. Det lykkedes ikke for fartøjschefen, som var alene ombord, at bringe luftfartøjet 

til standsning før baneenden. Luftfartøjet standsede få meter efter baneenden, hvor næsehjulet sank 

ned i blød jord med mindre skader på propellen til følge. 



Kl. 13:45:00 UTC 



Minor Sted: EKRK 

Registrering: OY-RPJ Fase: Taxi 





Passagerer: 


1 

Fartøjschefen fik instruktion om at køre til opvarmningsområdet bane 11 via rullevej A og B. 

Luftfartøjet kørte ad rullevej D. Et indkommende luftfartøj havde fået instruktion om at køre ad 

rullevej F og D. Fartøjschefen i OY-RPJ forsøgte at vende luftfartøjet på rullevej D. Under 

vendingen kom luftfartøjet ud over siden af rullevejen, hvorved propellen ramte en rullevejslampe.



Sted: EKKA 


(UTC): 

02-10-2003 / Kl. 08:09:00 



Registrering: OY-GGG 

Luftfartøjstype: CESSNA - 650 CITATION VII 

Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Non-scheduled revenue ops - International - 


Passenger 


Sidste afgangssted: Netherlands, Kingdom Of The - EHAM : Amsterdam/Schiphol 

Planlagt landingssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil) 



Luftfartøjstype: MILITARY 




Sidste afgangssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil) 

Planlagt landingssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil) 


Under slutindflyvningen (ILS) til bane 27 fik piloterne i OY-GGG en Traffic Collision Avoidance 

System (TCAS) Traffic Advisory (TA) efterfulgt af en TCAS Resolution Advisory (RA). Piloterne 

afbrød slutindflyvningen og udførte herefter en visuel indflyvning til bane 27. Årsagen til TCAS TA 

og RA i OY-GGG var en militær helikopter under hover på finalen til bane 27. 

36

HCLJ520-000007 Accident 


37 


Kl. 13:50:00 UTC 



Substantial Sted: Ved Skudelev 

Registrering: 9-102 Fase: En route 

Luftfartøjstype: RANS INC - S-6 COYOTE 

2 





Passagerer: 


1 

Under vandret ligeud flyvning gik motoren i stå. Ved den efterfølgende nødlanding ramte luftfartøjet 

et markdige, tippede rundt over næsepartiet og endte på ryggen.



Sted: EKHG 


(UTC): 

13-10-2007 / Kl. 14:00:00 

Klassifikation: Fravalgt D) Risk not determined 


Registrering: 9-207 

Luftfartøjstype: RANS INC - S-6 COYOTE 2 





Planlagt landingssted: Denmark - EKHG : Herning/Skinderholm 


Registrering: OY-PRG 

Luftfartøjstype: MORANE SAULNIER - MS 880/1 RALLYE-CLUB 




Sidste afgangssted: Denmark - EKHG : Herning/Skinderholm 



Bane i brug var bane 27. To svævefly var på kort finale til bane 27 (græs). 9-207 var på kort finale til 

bane 27 (asfalt). Fartøjschefen i 9-207 observerede, at OY-PRG kørte ind på bane 09 (asfalt) og 

forsøgte forgæves at etablere radiokontakt med OY-PRG. OY-PRG startede efterfølgende på bane 09 

(asfalt). Ved passage af OY-PRG vurderede fartøjschefen i 9-207 den horisontale distance til at være 

200 fod. 

38



39 


Kl. 12:00:00 UTC 



Destroyed Sted: Brønderslev 

Registrering: 8-189 Fase: Landing 

Luftfartøjstype: FIRST STRIKE AVIATION 

INC 





Passagerer: 


Efter flere forgæves startforsøg sprang motoren pludseligt i gang med høje motoromdrejninger. Det 

var ikke muligt for to mand at holde luftfartøjet tilbage, der efter et kort startløb ubemandet kom i 

luften. Luftfartøjet fløj ca. 15 minutter ubemandet, før det havarerede. 



Kl. 11:20:00 UTC 



Minor Sted: EKVB 

Registrering: OY-XZG Fase: Landing 

Luftfartøjstype: AERONAUTICA UMBRA - 

SF-25 FALKE 





Passagerer: 


1 

Under udfladningen ramte luftfartøjets højre hjulskærm en banekantlampe. Dele fra lampen slog hul 

på den bageste del af højre vinge.






Substantial Sted: EKKL 

Registrering: OY-PJX Fase: Take-off 

Luftfartøjstype: SCHLEICHER - ASK-13 Formål: General Aviation - Flight 

Training/Instructional - Solo 



40 

Kl. 14:15:00 UTC 


Passagerer: 


2 

Under træning i afbrudt start kom startwiren i kontakt med luftfartøjets side- og højderor. Sideroret 

blev revet af, og højderoret blev beskadiget. Under den efterfølgende landing lavede luftfartøjet et 

ground loop. 



Kl. 10:28:00 UTC 



Substantial Sted: Ved Sunds 

Registrering: OY-XVN Fase: Landing 

Luftfartøjstype: SCHEMPP-HIRTH - DUO 

DISCUSS 





Passagerer: 


1 

I forbindelse med en udeladning på en kartoffelmark lavede luftfartøjet et ground loop.



41 


Kl. 13:30:00 UTC 



Minor Sted: RWY 29 i EKRK 

Registrering: OY-XUH Fase: Take-off 

Luftfartøjstype: HOFFMANN 

FLUGZEUGBAU- 


FRIESACH GMBH - H-36 

DIMONA 




Passagerer: 


1 

I forbindelse med touch and go på bane 29 kom luftfartøjet ud over siden af banen. Propellen kom i 

kontakt med jorden.

HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?