Måleprogram på Rigshospitalet - Kildesamarbejdet

Måleprogram på Rigshospitalet
- målinger for udvalgte spildevandsparametre
og lægemidler samt undersøgelse af
antibiotikaresistens i spildevand og kloakrotter
Københavns Energi A/S,
Lynettefællesskabet I/S,
Københavns Kommune, Center for Miljø
Rapport
Februar 2008
Projektet er delvist finansieret af Den Europæiske Fond for Regionaludvikling Interreg IIIA Øresundsregionen

Måleprogram på Rigshospitalet
Februar 2008
Klient
Projekt
Forfattere
Københavns Energi A/S
Lynettefællesskabet I/S
Københavns Kommune, Center for Miljø
Måleprogram på Rigshospitalet
Jette Wille Lentz Fredskilde, Ulf Nielsen
Klientens repræsentant
Jeanet Stagsted
Kim Rindel
Kasper Justesen
Projekt nr.
Dato
54141
Februar 2008
Godkendt af
Sten Lindberg
Agern Allé 5
2970 Hørsholm
Tlf: 4516 9200
Fax: 4516 9292
jwl@dhigroup.com
www.dhigroup.com
Rapport JWL ULN/ELS SL 08-02-28
Revision Beskrivelse Udført Kontrolleret Godkendt Dato
Nøgleord
Antibiotic resistance; Hospital wastewater; Iodinated
contrast media; Pharmaceuticals; Sewage rats
Klassifikation
Åben
Intern
Tilhører klienten
Distribution Antal kopier
Københavns Energi A/S:
Lynettefællesskabet I/S:
Københavns Kommune, Center for Miljø:
Rigshospitalet:
DHI:
Jeanet Stagsted
Kim Rindel
Kasper Justesen
Leif Percival Andersen
ULN-BOP-KBM-JWL
1
1
1
1
4

INDHOLDSFORTEGNELSE
1 BAGGRUND OG FORMÅL ...........................................................................................1
2 RIGSHOSPITALETS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER ......................................2
2.1 Kort om Rigshospitalet ..................................................................................................2
2.2 Placering af afdelinger, spildevandsstrømme og vandforbrug........................................3
2.2.1 Spildevandsstrømme.....................................................................................................3
2.2.2 Vandforbrug ..................................................................................................................5
2.3 Lægemiddelstoffer i spildevand .....................................................................................5
2.3.1 Lægemiddelforbrug på Rigshospitalet ...........................................................................5
2.4 Antibiotikaforbrug og forbrugsmønstre...........................................................................7
3 MÅLEPROGRAM..........................................................................................................9
3.1 Analyseprogram og prøvetagning..................................................................................9
3.2 Undersøgelse af almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, DEHP, Triclosan og
AOX ............................................................................................................................10
3.3 Undersøgelse af antibiotika og andre lægemiddelstoffer .............................................11
3.4 Undersøgelse for resistente bakterier i spildevand ......................................................12
3.5 Undersøgelse for resistente bakterier i rottefæces ......................................................13
4 RESULTATER – ALMINDELIGE SPILDEVANDSPARAMETRE, TUNGMETALLER,
DEHP, TRICLOSAN OG AOX.....................................................................................14
4.1 Almindelige spildevandsparametre..............................................................................14
4.2 Tungmetaller ...............................................................................................................15
4.3 DEHP og Triclosan......................................................................................................16
4.4 AOX ............................................................................................................................17
5 RESULTATER – ANTIBIOTIKA, CYTOSTATIKA OG ANDRE
LÆGEMIDDELSTOFFER ...........................................................................................18
5.1 Antibiotika....................................................................................................................18
5.2 Cytostatika ..................................................................................................................20
5.3 Kontrastmidler .............................................................................................................21
5.4 Øvrige lægemidler.......................................................................................................22
6 RESULTATER - RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND.....................................26
6.1 Konklusion på undersøgelsen af resistente bakterier i spildevand...............................29
7 RESULTATER – RESISTENTE BAKTERIER I ROTTEFÆCES..................................30
8 ANBEFALINGER.........................................................................................................32
9 REFERENCER ...........................................................................................................33
54141_Rapport i DHI

BILAG
A METODE TIL UNDERSØGELSE FOR RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND
B BESKRIVELSE AF E-TEST
C SPILDEVANDSPARAMETRE, ANALYSERESULTATER OG -METODER
D ANALYSERESULTATER LÆGEMIDDELSTOFFER (IUTA)
E ANALYSERESULTATER LÆGEMIDDELSTOFFER (ANALYCEN)
54141_Rapport ii DHI

1 BAGGRUND OG FORMÅL
Dette projekt er finansieret af Københavns Energi A/S, Lynettefællesskabet I/S og Københavns
Kommune, Center for Miljø. Projektet er udført i tæt samarbejde med Infektionshygiejnisk
Enhed (IHE) på Rigshospitalet og Skadedyrslaboratoriet. DHI er tilknyttet
projektet som konsulent. Projektet skal ses i sammenhæng med de øvrige projekter
omkring afledning af hospitalsspildevand, antibiotika og antibiotikaresistente bakterier,
der er gennemført i regi af Lynettefællesskabets Miljøgruppe /2;3;4;5;19/.
Der er en sammenhæng mellem forbrug, antibiotikavalg og typen af resistente bakterier
/3;19;21/. Der er endnu ikke fuld klarhed over, hvilke mekanismer der er afgørende for
resistensudviklingen, men ved forekomst af lave antibiotikakoncentrationer under de
rette betingelser kan der skabes et selektionspres. Dvs. at de følsomme bakterier hæmmes,
hvorimod de modstandsdygtige bakteriers vækst vil fremmes. Udledning af antibiotika
til kloaksystemet kan derfor potentielt medføre en øget risiko for de kloak- og
driftsfolk, som kommer i kontakt med spildevandet.
Projektet er udsprunget af et ønske om at afklare potentielle spredningsveje for antibiotikaresistente
bakterier i spildevandet. Herunder er det ønskeligt at afklare potentielle risici
for kloakarbejdere.
Da Skadedyrslaboratoriet i starten af 2006 planlagde at indfange rotter i bl.a. Københavns
Kommune for at teste dem for rottegiftresistens samt undersøge rotters færden i
kloaksystemer, blev det aftalt at flytte et af indfangningsområderne til kloaksystemet
omkring Rigshospitalet /6/. Det blev planlagt at teste rotternes ekskrementer for antibiotikaresistente
bakterier. Rotter er en potentiel spredningsvej for sygdomsfremkaldende
bakterier (patogener). Endvidere blev det planlagt at undersøge spildevandet fra Rigshospitalet
for antibiotikaresistente bakterier parallelt med undersøgelserne af rotterne.
Spildevandet blev samtidig undersøgt for en række miljøparametre (almindelige spildevandsparametre,
tungmetaller, en plastblødgører, et desinfektionsmiddel og halogenerede
stoffer). For samtidig at belyse koncentrationsniveauet samt hvilke typer af lægemiddelstoffer,
der afledes fra Rigshospitalet, blev der endvidere gennemført en
undersøgelse af lægemiddelrester i spildevandet.
På denne baggrund er formålet med projektet, at:
• undersøge Rigshospitalets spildevand for antibiotika og antibiotikaresistente bakterier
og samtidig få et overblik over afledningen af almindelige spildevandsparametre,
tungmetaller, miljøfremmede stoffer og lægemiddelrester
• undersøge ekskrementerne fra rotter indfanget i kloaksystemet omkring Rigshospitalet
for antibiotikaresistente bakterier (denne del af projektet udføres af Skadedyrslaboratoriet).
Resultaterne vil dog blive videreformidlet i denne rapport)
Projektet resulterer dermed både i en karakterisering af spildevandsafledningen herunder
med antibiotika og andre lægemiddelstoffer fra Rigshospitalet og i en første afdækning
af en potentiel spredningsvej for de resistente bakterier via kloakrotter.
54141_Rapport 1 DHI

2 RIGSHOSPITALETS KLOAKFORHOLD OG AFLEDNINGER
2.1 Kort om Rigshospitalet
Rigshospitalet beskæftiger ca. 7.500 medarbejdere og er det mest specialiserede sygehus
i Danmark. Rigshospitalet har lands- og landsdelsfunktion inden for alle lægelige
specialer – bortset fra hudsygdomme, arbejdsmedicin, lungemedicin og børnepsykiatri.
Rigshospitalets centrale bygninger er beliggende på Blegdamsvej og Tagensvej på
Østerbro.
Hospitalet råder over 1.174 senge og har ca. 420.000 ambulante besøg årligt. Der modtages
ca. 70.000 patienter årligt til indlæggelse, som til sammen bruger ca. 386.000 sengedage.
Derudover gennemføres årligt ca. 40.000 operationer.
Hospitalet er opdelt i otte centre, hvor servicecentret varetager funktioner relateret til
den daglige drift af hospitalet. De resterende syv centre varetager kliniske funktioner –
dvs. opgaver, såsom patientpleje, lægebehandling, laboratorieundersøgelser og diagnostik
mv.
Rigshospitalets syv centre, som varetager kliniske funktioner:
Abdominalcentret: Behandler sygdomme i nyrer, urinveje, lever, mave-tarm og i blodkarrene,
samt sygdomme i de organer, der producerer hormoner.
Finsencentret: Kræft- og blodsygdomme samt sygdomme, der behandles med medicin
såsom gigt, allergi, infektion og HIV/AIDS.
Hjertecentret: Sygdomme i hjertet og lungerne.
HovedOrtoCentret: Akut modtageafdeling samt behandling af sygdomme i bevægeapparatet,
plastikkirurgi og brandsår. Sygdomme i øjne, øre, næse, hals og tænder samt
behandling af brystkræftpatienter.
Juliane Marie Centret: Sygdomme hos børn og kvinder inkl. fertilitetsbehandling samt
graviditet, fødsel, barsel.
Neurocentret: Sygdomme i hjernen og kroppens nervebaner, herunder apopleksi, demens
og sclerose. Desuden psykiatri, sexologi, smertecenter og respirationscenter samt
behandling af nerve og rygmarvsskader. Neurocentret varetager opgaver på landsplan
og landsdelsplan, dvs. de modtager patienter fra hele Danmark.
Diagnostisk Center: Udfører diagnostiske undersøgelser på f.eks. blod og knoglemarv
og væv mv. samt udfører undersøgelser indenfor radiologi, klinisk fysiologi og nuklearmedicinske.
Klinisk Farmakologisk Afdeling, Infektionshygiejnisk Enhed og Genterapilaboratoriet
mv. er ligeledes tilknyttet Diagnostisk Center.
54141_Rapport 2 DHI

2.2 Placering af afdelinger, spildevandsstrømme og vandforbrug
De syv centre er opdelt i klinikker/afdelinger, som er placeret på forskellige etager og
bygninger. Figur 2.1 viser en oversigt over Rigshospitalets bygninger. Der er udtaget
prøver fra Brønd X, som modtager spildevand fra henholdsvis Centralkomplekset (2 og
3), Sydbygningen (4, 5 og 42) samt fra Mellembygningerne afsnit 41 og 44. Afsnit 45
huser apoteket og afleder kun en del af spildevandet til Brønd X. På apoteket er der delvis
produktion af lægemidler, dvs. opblanding af infusionsvæske mv.
Figur 2.1 Oversigt over Rigshospitalets bygninger og areal. Spildevand fra afsnittene 2,3,4,5,41,42,44
og 45 afledes til Brønd X, hvorfra der er udtaget spildevandsprøver. Det originale billede er
udlånt af Rigshospitalet og kan findes på www.rh.dk.
2.2.1 Spildevandsstrømme
For at få et overblik over spildevandstrømmene er der udarbejdet en liste over, hvilke
afdelinger der er tilknyttet de forskellige afsnit, og som dermed er aktuelle i forhold til
den udførte spildevandsundersøgelse (tabel 2.1). Afdelinger, som kan være relevante i
forhold til spildevand generelt, men som ikke afleder til prøvetagningsbrønden, er ligeledes
anført. Afdelinger, som ikke formodes at have væsentlig betydning i forhold til
antibiotika og andre forureningsparametre, er ikke medtaget i tabellen.
54141_Rapport 3 DHI

Tabel 2.1 Placering af klinikker og afdelinger på Rigshospitalet, 2006. Centralkomplekset, Sydbygningen
og Mellembygningerne afleder spildevand til prøvetagningsbrønden. Andre dækker afdelinger,
som kan være relevante i forhold til afledning af problematiske stoffer til spildevand.
Centralkomplekset Sydbygningen Mellembygningerne Andre
Ambulatorier (3)
Blodprøve mm. (5)
Intensiv Terapiklinik (41) Centralkøkken
Børneklinik (3)
Børnekirurgi (4)
Kantine (44)
Epidemi afd. (52)
Fysioterapi og ergoterapi (3) Børneambulatorie (5)
Thoraxanæstesiologi Infektionsmedicin
H:S Alkoholenhed
Fødeafdeling (4)
og kirurgi (41)
(52)
Smertecenter
Obstetrik (4)
Apotek (45)*
Nuklear medicin (39)
Hepatologi (2)
Gynækologi (4,5)
Pet/cyklotronenhed
Kar-kirurgi (3)
Hæmatologi (4)
Psykiatrisk klinik
Kirurgi C gastroenterologi, Klinik for Vækst og Reproduktion
Radioterapi (39
levertransplantation (2) (4,5)
Stråleterapi (39)
Klinik for Psykologi,
Neonatal klinik (5)
pædagogik og
socialrådgivning
Klinisk Genetisk Afdeling
Medicinsk Endokrinologi (2)
Odontologi (5)
Mamma- og Endokrinkirurgi (5)
Klinisk Fysiologi og
Nuklearmedicin (4)
Medicinsk Gastroenterologi
(2)
Nefrologisk Klinik (2)
Neurokirurgi, fysiologi og
intensiv terapi (2)
Reumatologi (42)
Mc Donald house børneklinik (42)
Allergi (42)
Onkologi (5)
Medicinsk Ortopædi og
Rehabilitering (2)
Plastickirurgi (2)
Øre-næse-halskirurgi (2)
Traumecenter (3)
Øjenklinikken (2)
Urologisk Klinik (2)
Allergi (2)
Epilepsiklinikken (2)
Tand-mund-kæbekirurgi (2)
Sclerose (2)
Ortopædkirurgi (3)
Sterilcentralen (2)
Hjertemedicin (2,3)
Fertilitetsklinik (4)
* kun delvis afledning til prøvetagningsbrønden.
Som det fremgår af tabel 2.1, er der flest patientaktiviteter i Centralkomplekset og Sydbygningen.
Spildevandet derfra formodes derfor at udgøre det største bidrag af hospitalsspecifikke
stoffer såsom f.eks. desinfektionsmidler og lægemiddelstoffer. Bidraget
fra Mellembygningerne formodes overvejende at bestå af almindeligt husspildevand.
54141_Rapport 4 DHI

2.2.2 Vandforbrug
Det samlede årlige vandforbrug på Rigshospitalet blev målt til 228.449 m 3 i 2006.
Vandforbruget for Centralkomplekset, Sydbygningen og Mellembygningerne og registreres
af henholdsvis syd-vandmåleren, hovedvandmåler 1 og 2 og. Der er dog en del
usikkerheder forbundet med at anvende målingerne som udtryk for den afledte mængde.
Dette skyldes, at en del af det målte vand er gået til bygninger, der ikke har afløb til
denne kloakledning. Til gengæld er der pumpet en del umålt drænvand op i ledningen.
På baggrund af ovennævnte usikkerheder er der anvendt et gennemsnitstal for perioden
1994-2006. Afledningen for den samlede spildevandsstrøm er ud fra dette sat til ca.
240.000 m 3 pr. år. Data fra de omtalte vandmålere er oplyst af Rigshospitalets driftsafdeling.
2.3 Lægemiddelstoffer i spildevand
Foruden rester af antibiotika udskilles der rester af aktivstoffer fra andre lægemidler.
Det kan være fra lægemidler, der er klassificeret som mutagene eller kræftfremkaldende.
Lægemidler er oftest udviklet, så de er fedtopløselige og biologisk aktive i meget lave
koncentrationer – samtidig er en del lægemiddelstoffer persistente. Udledning og
spredning af lægemiddelstoffer til miljøet er derfor uønsket. Endvidere er der en potentiel
sundheds- og miljømæssig risiko forbundet ved arbejde med/kontakt med spildevand,
der indeholder sådanne lægemiddelstoffer. Eksempelvis kan nævnes cytostatika,
der har en celleødelæggende og/eller cellevæksthæmmende evne og betragtes som mulig
kræftfremkaldende, ligesom risikoen for skader på arveanlæg eller foster foreligger,
hvis stofferne optages i kroppen. Cytostatika kan optages i organismen gennem huden,
ved indånding og/eller ved indtagelse. Cytostatika har ætsende egenskaber og kan ved
direkte kontakt forårsage hud- og slimhindeskader /42/.
Patienter i cytostatika-behandling udskiller cytostatika og/eller omdannelsesprodukter i
blod, urin, afføring, spyt, opkast og sved i op til fem dage efter behandlingen. Omdannelsesprodukterne
kan have samme sundhedsskadelige virkninger som cytostatika. Udskillelsen
er størst de første døgn efter indgiften, og der foreligger en række arbejdsmæssige
forholdsregler omkring patientpleje og rengøring som fx aftørring af toiletter
mv. /42/. Der foreligger ingen miljø- eller sundhedsmæssige forholdsregler i forbindelse
med afledt cytostatika-forurenet spildevand fra Rigshospitalets onkologiske afdeling.
2.3.1 Lægemiddelforbrug på Rigshospitalet
Lægemidler er inddelt efter et Anatomisk Terapeutisk Klassificeringssystem (ATCsystem).
Der er i alt 14 ATC-hovedgrupper fastsat, efter hvilke organsystem/-sygdomsmidlerne
er rettet imod. Hovedgrupperne er igen opdelt i fire undergrupper alt efter stoffernes
terapeutisk/farmakologiske virkning og kemiske sammensætning. I tabel 2.2 er
vist de 14 hovedgrupper.
54141_Rapport 5 DHI

Tabel 2.2 De 14 ATC-grupper målorgan/sygdom.
ATC-gruppe Terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe
A Fordøjelsesorganer og stofskifte
B Blod og bloddannende organer
C Hjerte og kredsløb
D Hudmidler
G Kønshormoner m.m.
H Hormoner til systemisk brug
J Infektionssygdomme
L Antineoplastiske og immunmodulerende midler (cancermidler m.m.)
M Muskler, led og knogler
N Centralnervesystemet
P Parasitmidler
R Respirationsorganer
S Sanseorganer
V Diverse (herunder kontrastmidler)
Lægemiddelforbruget er opgivet i DDD (defineret døgndosis) som er en statistiks regneenhed
fastsat af WHO. Forbruget i mængde aktivt stof kan omregnes ud fra DDD, da
en DDD svarer til én gennemsnitlig døgndosis af et lægemiddel. Dog er der usikkerhed
forbundet med at omregne direkte fra DDD – dels fordi dosis kan variere ved forskellige
sygdomme, og dels fordi DDD ændres i takt med ny viden om aktivstofferne. Derudover
kan nogle lægemidler ikke opgøres i DDD. Dette gælder fx mange hudmidler
(ATC-gruppe D), midler fra gruppe N (nervesystemet), S (Sanseorganer), V (diverse fx
kontrastmidler (V08)). Endvidere har hospitalsspecifikke præparater som fx midler mod
cancer og AIDS ikke en fastlagt DDD. Forbrug af lægemidler uden DDD er ikke medtaget
i Lægemiddelstyrelsens opgørelser over forbrug i DDD, og opgørelserne i DDD er
derfor ofte mindre end det reelle forbrug /28/. I figur 2.2 er vist Rigshospitalets forbrug
af lægemidler, der er registreret i DDD. Data er indhentet fra Lægemiddelstyrelsen og
stammer fra 2006.
DDD
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
A B C D G H J L M N P R S V
Figur 2.2 Lægemiddelforbrug opgjort i DDD for Rigshospitalet 2006. ATC L01 indgår ikke, da der ikke
er fastsat DDD for nogle midler i denne gruppe.
54141_Rapport 6 DHI

Det største forbrug i registrerede DDD på Rigshospitalet er lægemidler fra gruppe B.
Heraf udgøres ca. halvdelen af glukose (B03), der ikke har nogen farmakodynamiske
egenskaber ud over at opretholde den ernæringsmæssige status /29/. Det næststørste forbrug
indenfor gruppe B udgøres af midler mod blodmangel samt blodfortyndende midler
til forebyggelse af blodpropper.
Forbruget af lægemidler fra ATC-gruppe A fordeler sig nogenlunde jævnt på flere forskellige
midler til fx behandling af mavesår (A02), forstoppelse og diare mv.
Gruppe J omfatter midler til behandling af infektionssygdomme og udgør det tredjestørste
forbrug i DDD. Heraf udgør antivirale midler (J05) det største forbrug. Det næststørste
forbrug indenfor denne gruppe er antibiotika (J01). Fordeling af antibiotikatyper
er nærmere beskrevet i afsnit 2.4.
Forbruget af gruppe L fordeler sig primært på midler til behandling af endokrine sygdomme
(L02) og immunsupressive midler (L04). Midler til behandling af cancer (L01)
er ikke medtaget i Lægemiddelstyrelsens opgørelse i DDD. Men ifølge en opgørelse fra
/28/ blev der anvendt ca. 189.000 DDD i 2005. Dette forbrug er tillagt forbruget i figur
2.2.
2.4 Antibiotikaforbrug og forbrugsmønstre
Kg/år
700
600
500
400
300
200
100
0
Udviklingen i det totale antibiotikaforbrug fra 2002-2005 er vist i figur 2.3. Forbruget er
baseret på data fra Lægemiddelstyrelsen og vist i kg/år. Omregning fra DDD er udført
ved hjælp af GIS-databasen ”Antibiotics” /5/.
518
537 527
2002 2003 2004 2005
Figur 2.3 Totalt antibiotikaforbrug (kg/år) på Rigshospitalet fra 2002-2005.
Figur 2.3 viser, at det samlede forbrug af antibiotika er stigende. I forhold til middel af
2002-2004 er forbruget i 2005 steget med ca. 10% fra ca. 518 kg til 587 kg.
54141_Rapport 7 DHI
587

g/år
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
Rigshospitalets afledte mængde af antibiotika, hvor der er taget hensyn til ekskretionsraten
fra patienterne, svarede i 2005 til ca. 10% af den totale tilledte mængde til Renseanlæg
Lynetten fra både hospitaler og primær sektor, jf. beregninger foretaget i databasen
/5/.
I figur 2.4 er udviklingen i forbruget vist for de 10 specifikke antibiotika, der er testet
antibiotikaresistens for i spildevand og hos rotter.
0
Cefuroxime
Meropenem
Ciprofloxacin
Ampicillin
Ceftazidim
Vancomycin
Ceftriaxon
2002 2003 2004 2005
Cefotaxime
Tobramycin
Gentamicin
Figur 2.4 Udvikling i forbruget (g/år) af de antibiotika, der indgår i projektets resistensundersøgelser.
Cefuroxim hører til gruppen cefalosporiner og er det af de undersøgte antibiotika, som
blev anvendt i størst mængde på Rigshospitalet i 2005. Cefuroxim er ifølge Danmap /8/
et antibiotikum, der bør være opmærksomhed på i forhold til resistensudvikling. Der er
gennem de senere år set en stigning i resistens over for cefalosporiner på flere danske
sygehuse /8;39/. Næsthyppigst anvendt er meropenem, der er et bredspektret antibiotikum,
som hospitalet har stor gavn af ved behandling af mange forskellige typer af infektioner.
Meropenem er hyppigst anvendt i tilfælde, hvor infektionen hos patienten er
ukendt /6/. Endvidere er der et stigende forbrug af seks ud af de 10 antibiotika. Stigningen
fra 2002 er størst for meropenem, ciprofloxacin og vancomycin.
54141_Rapport 8 DHI

3 MÅLEPROGRAM
Måleprogrammet blev tilstræbt gennemført på Rigshospitalets samlede spildevandsstrøm.
I afsnit 2.2 er placering af målebrønden (Brønd X) angivet, og de afdelinger, der
afleder til brønden, er beskrevet.
3.1 Analyseprogram og prøvetagning
Analyseprogrammet omfatter undersøgelser for:
• Almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, Di(2-ethylhexyl)phthalat (DEHP),
Triclosan og AOX
• Antibiotika og andre lægemiddelstoffer samt kontrastmidler
• Resistente bakterier i spildevand
• Resistente bakterier i rottefæces
Undersøgelserne er nærmere beskrevet i afsnittene 3.2 - 3.5.
Prøvetagningsprogrammet blev gennemført ad to omgange i henholdsvis en vinter- og
en sommerperiode. Første prøvetagning blev gennemført i ugerne 43 og 44, 2006 og
anden prøvetagning i ugerne 24 og 25, 2007. Prøverne blev udtaget som seks tidsproportionale
døgnprøver (tre fra hver uge henholdsvis tirsdag, onsdag og torsdag med
starttidspunkt kl. 9.00).
Prøvetagningen blev udført af det akkrediterede Miljølaboratorium Storkøbenhavn I/S.
Der blev indfanget rotter i perioden fra d. 3.-17. november 2006 (uge 44-46). Skadedyrslaboratoriet
stod for indfangning af rotter samt indsamling af rottefæces til test for
resistente bakterier.
I tabel 3.1 er vist dato og nedbør i prøvetagningsperioden samt, hvilke undersøgelser der
er udført på spildevand fra henholdsvis første og anden prøvetagning.
54141_Rapport 9 DHI

Uge 43 og 44 - 2006
Uge 24 og 25 - 2007
Tabel 3.1 Dato og nedbør i prøvetagningsperioden. Nedbørsdata stammer fra DMI /11/.
Dato Nedbør
mm
Almindelige
spildevandsparametre,
tungmetaller, DEHP,
Triclosan og AOX
Antibiotika og
andre lægemiddelstoffer
Resistente
bakterier i
spildevand
Tirsdag 24-10/06 12 X X
Onsdag 25-10/06 9 X X
Torsdag 26-10/06 1 X X
Tirsdag 31-10/06 2 X X
Onsdag 01-11/06 10 X X
Torsdag 02-11/06 3 X X
Tirsdag 12-06/07 0 X X
Onsdag 13-06/07 0 X X
Torsdag 14-06/07 0 X X
Tirsdag 19/06/07 0 X X
Onsdag 20-06/07 0 X X
Torsdag 21-06/07 0 X X
Gns. Uge 43 og 44
2006
5,8
Min/Max 1-12
Gns. Uge 24 og 25
2007
0
Min/Max 0
Ifølge DMI (målt i Botanisk Have) blev der målt nedbør i fire ud af seks prøvetagningsdøgn.
Tirsdag (9 mm) og torsdag (4 mm) i uge 43 og tirsdag (10 mm) og onsdag (3 mm)
i uge 44. I anden prøvetagningsrunde var der ingen nedbør /11/.
3.2 Undersøgelse af almindelige spildevandsparametre, tungmetaller,
DEHP, Triclosan og AOX
Undersøgelsen for almindelige spildevandsparametre, tungmetaller, DEHP, Triclosan
og AOX blev gennemført på seks tidsproportionale døgnprøver udtaget i ugerne 43 og
44, 2006.
Der blev analyseret for følgende almindelige spildevandsparametre:
• pH
• Suspenderet stof (SS)
• Biokemisk iltforbrug (BI5)
• Kemisk iltforbrug (COD(cr))
• Total-N
• Total-P
54141_Rapport 10 DHI

En blandprøve sammenstukket fra de seks døgnprøver blev analyseret for følgende metaller:
• Bly (Pb)
• Cadmium (Cd)
• Krom (Cr)
• Kobber (Cu)
• Nikkel (Ni)
• Sølv (Ag)
• Zink (Zn)
Af miljøfremmede stoffer blev udvalgt en plastblødgørende phthalat og et desinfektionsmiddel:
• Di(2-ethylhexyl)phthalat (DEHP)
• Triclosan
Blandprøven blev endvidere analyseret for AOX, der er en sumparameter for indholdet
af halogenerede stoffer som fx brom, iod og klor.
• AOX
Miljølaboratoriet Storkøbenhavn I/S har udført de angivne analyser. Analysemetode og
data fra prøvetagningen er vist i Bilag C.
3.3 Undersøgelse af antibiotika og andre lægemiddelstoffer
Der blev målt på spildevand fra Rigshospitalet indsamlet over to uger i perioden fra d.
12.-21. juni, 2007, jf. afsnit 2.6. Prøverne blev udtaget som seks tidsproportionale
døgnprøver – tre fra hver uge.
Det DANAK-akkrediterede analyselaboratorium AnalyCen A/S har udført analyser på
én blandprøve sammenstukket af de seks døgnprøver. Analyse af alle seks døgnprøver
blev udført af et laboratorium tilknyttet Institut für Energie- und Umwelttechnik (IUTA)
i Tyskland.
Spildevandet blev undersøgt for i alt 75 aktive lægemiddelstoffer. De undersøgte lægemiddelstoffer
repræsenterer lægemidler fra 11 ud af i alt 14 ATC-grupper, jf. tabel 2.2.
Lægemidlerne fordeler sig på forskellige farmakologiske og terapeutiske undergrupper.
Fordelingen er vist i tabel 3.2. I de tilfælde, hvor lægemidlerne tilhører samme ATCundergruppe,
er dette vist.
54141_Rapport 11 DHI

Tabel 3.2 Antal lægemidler, der er repræsenteret i måleprogrammet og deres fordeling på ATCgruppe
og terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe.
ATC-gruppe Terapeutisk/farmakologisk hovedgruppe (sygdom) Antal
A02 Fordøjelsesorganer og stofskifte (mavesår) 2
B01AA03 Blod og bloddannende organer (blodfortyndende mod blodpropper) 1
C Hjerte og kredsløb (betablokker) 13
D Hudmidler 2
G03 Kønshormon (P-piller, menopause) 6
J01 Infektionssygdomme (antibiotika til systemisk brug) 15
L01 Antineoplastiske og immunmodulerende midler (cytostatika mod kræft) 4
M01A Muskler, led og knogler (Inflammation og gigt) 4
N Centralnervesystemet (smertestillende, beroligende, epilepsimedicin m.m.) 16
R Respirationsorganer (astma) 8
V08 Kontrastmidler (diagnostisk Iod) 4
3.4 Undersøgelse for resistente bakterier i spildevand
Undersøgelse for forekomst af resistens hos udvalgte bakterier blev gennemført på
tidsproportionale døgnprøver udtaget i henholdsvis en vinter- og en sommerperiode (oktober/november
2006 og juni 2007). Analyserne blev foretaget af Infektionshygiejnisk
Enhed (IHE) på Rigshospitalet. Analysen blev udført ved hjælp af E-test. Ved E-test
fastlægges MIC-værdien (Minimum Inhibitory Concentration) for udvalgte antibiotika
over for isolater af forskellige bakteriestammer fra spildevandet, jf. beskrivelse af E-test
i Bilag B.
Der er udført E-test på følgerne indikatorbakterier:
• Escherichia coli
• Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus og koagulase negative Staphylococcus spp.
Stafylokokker omfatter én koagulase positiv stamme af Staphylococcus aureus, mens de
øvrige testede stammer er koagulase negative stafylokokker. Koagulase positive stammer
af Staphylococcus aureus betragtes som patogene, hvorimod de koagulase negative
stammer i reglen er apatogene.
I tabel 3.3 er vist, hvilke antibiotika der blev testet i forhold til hvilke bakterier.
Tabel 3.3 E-test på spildevandsprøver gennemført af IHE på Rigshospitalet.
Kolibakterier Enterokokker Stafylokokker
Ampicillin X
Gentamicin X
Tobramycin X
Cefotaxim X
Ceftazidim X
Ceftriaxon X
Meropenem X X X
Cefuroxim X X
Ciprofloxacin X
Vancomycin X X
54141_Rapport 12 DHI

3.5 Undersøgelse for resistente bakterier i rottefæces
Til undersøgelse af antibiotikaresistente bakterier i rottefæces blev der indfanget rotter
af Skadedyrslaboratoriet i perioden fra d. 3.-17. november 2006 (uge 44-46).
Det var hensigten at indfange rotter i kloakker på Rigshospitalets område med direkte
tilknytning til Brønd X. Imidlertid var det vanskeligt at finde egnede brønde til opsætning
af fælder. Dette skyldes dels en igangværende ombygning på Rigshospitalet og
dels, at brøndene var for dybe til at opsætte fælder. Der blev dog forsøgt opsat en fælde
i en meget stor brønd ud for hovedbygningen. Ifølge Skadedyrslaboratoriet var der lav
rotteaktivitet i brønden, hvilket formodes at hænge sammen med brøndens størrelse. Der
blev således kun indfanget to rotter på selve Rigshospitalet område. I stedet blev der opsat
fælder i kloakker med tilknytning til afledningen fra Rigshospitalet (Tagensvej, Ryesgade,
Helgesensgade). Ifølge Skadedyrslaboratoriet var der stor rotteaktivitet i disse
områder, og der blev indfanget 35 rotter på kun fire dage. Som kontrol blev der indfanget
rotter fra kloakker i Rødovre.
Der blev analyseret ekskrementer fra to rotter indfanget på Rigshospitalet, 35 rotter fra
området omkring Rigshospitalet samt 15 rotter fra Rødovre.
De indfangede rotter blev anbragt i bure på Skadedyrslaboratoriets dyrelaboratorium.
Første døgn blev der indsamlet 10 ekskrementer pr. rotte. Fra rotterne indfanget på og i
tilknytning til Rigshospitalet blev ekskrementerne indsamlet ad to omgange – første dag
en startprøve og efter ca. 1-2 uger en slutprøve. Fra kontrolrotter blev der kun indsamlet
startprøver. Prøverne blev nedfrosset i glasrør og herefter transporteret til Rigshospitalets
hygiejnelaboratorium. Ekskrementerne blev testet for resistente stammer af E. coli,
enterokokker og stafylokokker.
54141_Rapport 13 DHI

4 RESULTATER – ALMINDELIGE SPILDEVANDSPARAMETRE,
TUNGMETALLER, DEHP, TRICLOSAN OG AOX
I det følgende præsenteres resultaterne fra måleprogrammet. Der er analyseret for henholdsvis
almindelige spildevandsparametre, tungmetaller samt plastblødgøreren DEHP,
desinfektionsmidlet Triclosan og AOX, der er en sumparameter for halogenerede stoffer.
Der er endvidere gennemført målinger af en række lægemiddelstoffer i spildevandet.
Resultater fra undersøgelsen af lægemiddelstoffer er beskrevet særskilt i kapitel 5.
Til sammenligning af resultaterne for de almindelige spildevandsparametre, tungmetaller,
DEHP, Triclosan og AOX er angivet koncentrationer fra tidligere målinger på hospitalsspildevand
fra henholdsvis Rigshospitalet (RH), Hvidovre Hospital (HH), Gentofte
Sygehus (GS), Amager Hospital (AH), Bispebjerg Hospital (BH) samt Roskilde
Amts Sygehus (RAS). Derudover er koncentrationerne sammenholdt med det forventede
indhold i husspildevand og/eller Miljøstyrelsens vejledende grænseværdier.
4.1 Almindelige spildevandsparametre
Resultater af målingerne for de almindelige spildevandsparametre fremgår af tabel 4.1.
Resultaterne er sammenholdt med typiske koncentrationsniveauer i husspildevand /1/ og
koncentrationer fra tidligere målinger på hospitalsspildevand fra Hvidovre Hospital
(HH). Målinger på HH er angivet som gennemsnittet af 36 døgnprøver – udtaget fra
brønde ud for fire sengebygninger – i perioden oktober 2003 til oktober 2004.
Tabel 4.1 Resultaterne er vist som min.-, max.- og middelværdier af SS, BI5, COD, Total-N og Total-P.
I spildevand fra Rigshospitalet (RH) er der målt på seks tidsproportionale døgnprøver udtaget
fra Brønd X på RH fra d. 23. oktober til d. 2. november 2006.
Parameter RH-Min. RH-Max. RH-Middel HH Husspildevand
(MST)
SS mg/l 310 480 387 403 300
BOD mgO2/l 180 440 288 298 260
COD (Cr) mgO2/l 630 1.100 902 841 630
Total-N N/l 47 85 74 59 69
Total-P P/l 7,6 12 10 13 13
Tabel 4.1 viser, at middelværdierne af de almindelige spildevandsparametre svarer til
det målte indhold i spildevandet fra Hvidovre Hospital. Dette indikerer, at fortyndingen
af spildevandet med regnvand er begrænset i Brønd X.
Når der ses bort fra Total-P, ligger koncentrationerne generelt på et højere niveau end
husspildevand. Det kan skyldes, at det sanitære spildevand fra sengeafsnittene ikke er
fortyndet med det øvrige spildevand, som det typisk ses i husholdningerne (fra vaskemaskiner
m.m.).
54141_Rapport 14 DHI

4.2 Tungmetaller
Parameter
µg/l
Resultater af tungmetalmålinger fra RH er vist i tabel 4.2. Resultaterne er sammenholdt
med tidligere koncentrationer målt i spildevand fra Rigshospitalet i 2003 (RH), Bispebjerg
Hospital (BH), Amager Hospital (AH), Gentofte Sygehus (GS), og Hvidovre Hospital
(HH) /13;14/ samt middelkoncentrationerne målt i én hverdags- og én weekendprøve
i tilløbet til Renseanlæg Lynetten /19/ og Miljøstyrelsens vejledende grænseværdier
/12/.
I den seneste udgave af Miljøstyrelsens Tilslutningsvejledning blev grænseværdien for
kobber ændret fra 500 µg/l til 100 µg/l /12/. Samtidig skal grænseværdien nu betragtes
som en tilsigtet grænseværdi, hvilket vil sige, at grænseværdien er det langsigtede mål
for afledning.
Tabel 4.2 Tungmetalkoncentrationer målt på blandprøver udtaget fra Brønd X på RH. I tabellen er anført
min.-max.-koncentrationer fra tidligere målinger på spildevand fra RH, BH, AH, GS og
HH samt Tilslutningsvejledningens grænseværdier for industrispildevand (GV) /12/. Koncentrationer,
der overskrider Miljøstyrelsens grænseværdier, er markeret med fed.
RH
2006
RH
2003
BH
2003
AH
2003
GS
2000
HH
1990-
2004
RL - tilløb
(middel)
MST GV
/12/
Bly 5,7 6,8-72 19-1.300 9,1-29 12-198 20-460 11-12 100
Cadmium 0,3 0,3-0,9 0,7-4,5 0,3-1,9 0,5 5-30 0,2-0,2 3
Krom

4.3 DEHP og Triclosan
Parameter
µg/l
DEHP er en lipofil plastblødgører, der hyppigt anvendes i bl.a. PVC-holdigt medicinsk
udstyr og vinylgulve. DEHP optages ved indånding og indtagelse (ca. 50%), mens optagelse
gennem huden er yderst begrænset. DEHP kan dog give let grad af irritation ved
kontakt med hud og øjne. DEHP mistænkes endvidere for at kunne påvirke nyrer og testikler
hos mennesker ved inhalation gennem længere tid /18/.
I Miljøstyrelsens Tilslutningsvejledning er der opstillet en tilsigtet grænseværdi for
DEHP. Grænseværdien er fastlagt ud fra det mest kritiske miljøkvalitetskrav, af hensyn
til overholdelse af vandkvalitetskravene i vandområdet. Den tilsigtede værdi er udtryk
for det langsigtede mål for reguleringen /12/. DEHP er endvidere anført på Arbejdstilsynets
liste over kræftfremkaldende stoffer.
For så vidt angår Triclosan, har der løbende været diskussioner vedrørende Triclosans
toksikologiske egenskaber i forhold til mennesker, dannelsen af resistente bakterier
samt påvirkninger af miljøet /18/. Triclosan og/eller Triclosan-holdige produkter anvendes
som desinficerende håndsæber og rengøringsmidler i sundhedsvæsenet (hospitaler,
plejehjem, hjemmepleje og hjemmeservice) /18/.
Tabel 4.3 viser koncentrationer af DEHP og Triclosan målt på blandprøver udtaget fra
Brønd X på RH. Til sammenligning er anført tidligere koncentrationer målt på spildevand
fra RH, AH, BH, GS og RAS samt middelkoncentrationen målt i én hverdags- og
én weekendprøve i tilløbet til Renseanlæg Lynetten /13;14;15;19/ Endvidere er Tilslutningsvejledningens
grænseværdier for industrispildevand /12/ og EU Kommissionens
forslag til vandkvalitetskrav for DEHP i overfladevand angivet /16/.
Tabel 4.3 DEHP-koncentrationer i spildevand fra RH samt andre hospitaler. Koncentrationer, der
overskrider Miljøstyrelsens grænseværdier, er markeret med fed.
RH
2006
RH
2003
AH
2003
BH
2003
GS
2000
RAS
1998
RL - tilløb
2006
MST
grænseværdi
µg/l
EU vandkvalitetskrav
DEHP 77 5,5-27 28-110 10-190 150 2,1-35 5,9-8,5 7 1,3 (26*)
Triclosan 2,4 - - 2,5-4,4 -
* Grænseværdi for afledning til kloak beregnet i forhold til EU’s forslag til et vandkvalitetskriterie for DEHP,
jf. /17/.
Tabel 4.3 viser, at koncentrationen i spildevand fra RH i 2006 er målt til 77 µg/l, hvilket
er en faktor 10 over Miljøstyrelsens tilsigtede grænseværdi. Koncentrationen af DEHP i
spildevand fra alle hospitaler overskrider Miljøstyrelsens tilsigtede grænseværdi på 7
µg/l med op til en faktor 21 (GS) og 28 (BH).
EU Kommissionens forslag til vandkvalitetskrav for DEHP i overfladevand er 1,3 µg/l
/16/, hvilket kan omregnes til en grænseværdi for afledning til kloak på 26 µg/l, jf. /17/.
De målte koncentrationer af DEHP i spildevand fra alle hospitaler overskrider den beregnede
grænseværdi.
Der er ikke fastsat vejledende grænseværdier for Triclosan. Koncentrationen er målt til
2,4 µg/l, jf. tabel 4.3. Dette er på niveau med middelkoncentrationen målt i én hverdags-
og én weekendblandprøve fra tilløbet til Renseanlæg Lynetten /19/. Bidraget fra RH betragtes
derfor ikke som væsentligt.
54141_Rapport 16 DHI

4.4 AOX
AOX, Adsorberbart Organisk Halogen, er en sumparameter for organiske forbindelser
med indhold af klor, brom eller iod /23/. Derudover kan visse AOX-forbindelser være
bioakkumulerbare, persistente og/eller toksiske over for vandlevende organismer, og de
er derfor uønskede i vandmiljøet /20/.
Der er ikke fastsat vejledende grænseværdier for AOX.
Rigshospitalet anvender store mængder vaske-, rengørings- og desinfektionsmidler,
hvoraf nogle indeholder klorerede forbindelser, fx klorhexidin og hypochlorit. Derudover
bidrager forskellige laboratoriumreagenser og visse lægemidler til spildevandets
indhold af AOX.
Ifølge en tysk undersøgelse af AOX i hospitalsspildevand fra seks hospitaler udgjorde
de medicinske afdelinger det største bidrag. Ligeledes viste undersøgelsen, at en væsentlig
kilde til AOX i hospitalsspildevand er ioderede kontrastvæsker fra røntgenafdelingerne
/20/.
Ioderede kontrastmidler indeholder mellem 100 og 370 mg iod/ml. Udskillelsen sker via
urin indenfor et døgn og er næsten 100% /24/. Disse midler udgør derfor de væsentligste
bidrag til AOX i spildevand /25/. I undersøgelsen af lægemiddelrester i spildevand fra
RH, jf. kapitel 5 er medtaget fire ioderede kontrastmidler (amidotrizoesäure; iopromid;
iopamidol og iomeprol).
I tabel 4.4 sammenlignes de målte AOX-koncentrationer fra RH med gennemsnitskoncentrationer
på spildevand fra seks tyske hospitaler /20/, et boligområde i København
samt i tilløb og afløb fra Avedøre Spildevandscenter I/S /1/.
Tabel 4.4 Gennemsnitskoncentration af AOX i spildevand fra henholdsvis RH, seks tyske hospitaler
samt fra Spildevandcenter Avedøre I/S (SCA).
Parameter
Rigshospitalet
mg/l
Seks tyske
hospitaler
mg/l
Boligområde
mg/l
SCA tilløb
mg/l
SCA udløb
mg/l
AOX 0,62 0,50 0,05 0,07 0,03
Indholdet af AOX i spildevand fra RH ligger en faktor 10 højere end målingerne fra
henholdsvis et boligområde samt i tilløbet til SCA. Koncentrationen af AOX fra RH ligger
på samme niveau som de tyske målinger. Det fremgår ligeledes, at AOX reduceres
med ca. 50% i renseanlægget.
54141_Rapport 17 DHI

5 RESULTATER – ANTIBIOTIKA, CYTOSTATIKA OG ANDRE
LÆGEMIDDELSTOFFER
Samtlige resultater af målinger for lægemiddelstoffer fremgår af Bilag D og E. I det følgende
er resultater over detektionsgrænserne præsenteret.
Foruden de målte koncentrationer (MEC) er vist en beregnet koncentration. Den beregnede
koncentration er udtrykt som PEC (Predicted Environmental Concentration) og beregnet
ud fra Rigshospitalets årlige afledte spildevandsmængde samt forbrug af lægemidler.
Beregning af PEC er gennemført i GIS-databaserne ”Antibiotics” og
”Pharmaceuticals” /5/. Beregningerne er udført efter principperne angivet i EU’s guideline
/26/.
5.1 Antibiotika
Resultater af antibiotika målt i spildevand fra RH er vist i tabel 5.1.
AnalyCen har analyseret én blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver, og
IUTA har målt på alle seks døgnprøver enkeltvist (n=6). Sidstnævnte er vist som middel-
samt min.- og max.-værdier. Resultaterne er sorteret efter højest målt koncentration
i blandprøven.
Resultaterne er sammenholdt med middelværdier målt i spildevand fra en række udenlandske
hospitaler /31;35;36;37;38/.
I de to sidste kolonner er vist de estimerede afledte koncentrationer (PEC) henholdsvis
uden og med ekskretionsrate, dvs. der er taget højde for, at der fx udskilles 70% af meropenem
fra patienterne, mens kun 40% af den forbrugte ciprofloxacin udskilles. Der er
anvendt forbrugsdata for 2005 og regnet med en samlet spildevandsafledning på
240.000 m 3 /år fra hospitalet.
54141_Rapport 18 DHI

Tabel 5.1 Resultater af koncentrationsmålinger (MEC) for antibiotika i spildevand fra RH-2007. Analy-
Cen har analyseret på en blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver. IUTA har
analyseret på seks døgnprøver (n=6), og koncentrationen af sidstnævnte er vist som middel-
samt min.- og max.-værdier. Målinger fra Andre hospitaler er vist som koncentrationsinterval
af middelværdier. PEC er beregnet ved hjælp af ”Antibiotics” ud fra forbrug på RH i 2005.
Antibiotikagruppe Lægemiddelstof MEC
RH-2007
n=1
MEC
RH-2007
n=6
µg/l
µg/l
Flourquinolon Ciprofloxacin 844 75,62
23,1-139
MEC
Andre
hospitaler
54141_Rapport 19 DHI
µg/l
0,7-124,5**
PEC
RH-2005
uden ekskretionsrate
µg/l
PEC
RH-2005
med ekskretionsrate
µg/l
105 42
Andre antibiotika Metronidazol 102 i.m. 0,1-90,2*** 77,6 31,1
Sulfonamid Sulfamethoxazol 15,7 17,24
2,08-55,8
0,4-12,8***
425 229
Sulfonamid Sulfamethizol 15,7 i.m. 27,2 16,3
Trimethoprim Trimetoprim 9,25 6,87
1,6-23

5.2 Cytostatika
Forbruget af cytostatika på Rigshospitalet for 2004-2006 er vist i tabel 5.2.
Tabel 5.2 Cytostatika-forbrug i kg/år på Rigshospitalet fra 2004-2006.
Forbrug i kg 2004 2005 2006
Cytostatika 104 163 185
Siden 2004 er forbruget af cytostatika steget med 78%. Stigningen kan dels skyldes flere
kræfttilfælde og dels, at kræftpatienter i større omfang end tidligere behandles på
Rigshospitalets kræftcentre.
Rigshospitalets største forbrug af cytostatika i 2006 fordelte sig overvejende på to aktivstoffer
henholdsvis hydroxycarbamid (ca. 56 kg), der primært anvendes til behandling
af blodkræft, og capecitabin (ca. 90 kg) der primært anvendes til behandling af mave-,
tarm- og brystkræft. Sidstnævnte er et produkt, der omdannes til 5-fluoruracil i kroppen.
I nærværende undersøgelse er der målt for fire cytostatika (ifosfamid, cyclofosfamid,
methotrexat og etoposide). I 2006 er forbruget af disse beregnet til at udgøre henholdsvis
3,9, 2,1, 1,7 og 0,8 kg. Forbruget af de fire midler udgør til sammen 4,6% af det
samlede forbrug af cytostatika på 185 kg.
Det er ikke muligt at fastsætte en DDD for cytostatika, og den forventede koncentration
(PEC) i tabel 5.2 er i stedet beregnet på baggrund af den indkøbte mængde cytostatika i
2006. Der er regnet med 100% forbrug af den indkøbte mængde og en 100% udskillelse
via urinen. Beregningen af PEC er gennemført i databasen ”Pharmaceuticals” efter
principperne angivet i EU’s guideline /26/.
Koncentrationsmålinger af cytostatika er vist i tabel 5.3. De gennemførte målinger er
sammenholdt med tidligere koncentrationsmålinger af cytostatika i hospitalsspildevand
/33;34;39/.
Tabel 5.3 Cytostatika-koncentrationer i spildevand fra RH-2007. AnalyCen har analyseret på en blandprøve
(n=1) sammenstukket af seks døgnprøver. IUTA har analyseret på seks døgnprøver
(n=6), og koncentrationen af sidstnævnte er vist som middel- samt min.- og max.-værdier.
Målinger fra andre hospitaler er vist som middelværdier. PEC er beregnet ud fra forbrug på
RH i 2006 ved hjælp af databasen ”Pharmaceuticals”.
ATC-kode Lægemiddel-
Gruppe
Lægemiddel-
stof
MEC
RH-2007
n=1
µg/l
MEC
RH-2007
n=6
µg/l
L01AA01 Cytostatika Cyklofosfamid 0,71 0,81
0,25-2,22
L01AA06 Cytostatika Ifosfamid 1,37 1,6
0,05-5,25
L01BA01 Cytostatika Methotrexat i.m. 2,67
0,08-8,59
L01CB01 Cytostatika
i.m. = ikke målt.
Etoposide i.m. 1,13
0,03-5,55
Referencer: * /31/; **/34/; ***/39/.
MEC
Andre
hospitaler
µg/l
PEC
RH-2006
µg/l
0,019;4,5** 16
0,291* 8,6
1*** 7
i.m. 3,5
For cyclofosfamid ligger de målte koncentrationer indenfor det koncentrationsinterval,
der er målt på andre hospitaler. Den beregnede koncentration (PEC) ligger derimod hø-
54141_Rapport 20 DHI

jere end de målte koncentrationer både på RH-2007 og på Andre hospitaler. Dette kan
skyldes usikkerheder fx i forbindelse med omregning fra DDD til mængde samt, at der
er regnet med 100% udskillelse af moderstoffet via urin. Endvidere udskilles cytostatika
over 4-5 dage, jf. afsnit 2.3, hvilket betyder, at der kan være en vis udskillelse udenfor
hospitalets kloaksystem.
For de øvrige cytostatika (ifosfamid, methotrexat og etoposide) ligger de målte max.koncentrationer
på niveau med de beregnede koncentrationer og bekræfter således PEC.
Det har desværre ikke været muligt at analysere for capecitabin, som er det stof, der anvendes
i størst mængde på Rigshospitalet. Der anvendes, som tidligere nævnt, 90 kg pr.
år på Rigshospitalet. Ifølge beregninger i databasen svarer dette til en koncentration på
370 µg/l i afløbet fra Rigshospitalet og en koncentration på 1,5 µg/l i indløbet til Renseanlæg
Lynetten.
5.3 Kontrastmidler
Der er gennemført koncentrationsmålinger for fire ioderede kontrastmidler (amidotrizoat;
iopromid; iopamidol og iomeprol).
I lighed med cytostatika er det ikke muligt at fastsætte en DDD for kontrastmidler. Iodindhold
er beregnet ud fra forbruget af ioderede kontrastmidler på Rigshospitalet for
2006. Det totale iodindhold er beregnet til 22 kg, heraf udgør de fire undersøgte kontrastmidler
tilsammen ca. 4,5 kg, svarende til ca. 20% af det samlede forbrug. Forbruget
fordeler sig således (iopromid 1,6 kg, amidotrizoat 0,75 kg, iopamidol 0 kg og iomeprol
2,1 kg). Der er ikke registreret et forbrug af iopamidol, da midlet er midlertidigt udgået
fra markedet.
Som nævnt i afsnit 4.4 bidrager ioderede kontrastmidler til spildevandets indhold af
AOX.
Analyse af iod-kontrastmidler er gennemført af IUTA på henholdsvis seks døgnprøver
samt på to blandprøver. De to blandprøver er sammenstukket af tre døgnprøver fra henholdsvis
uge 24 og 25, 2007. Resultater fra de to blandprøver er vist i tabel 5.4. Samtlige
målinger fremgår af Bilag D.
Til sammenligning er angivet ind- og udløbskoncentrationer fra et tysk renseanlæg /30/.
Tabel 5.4 De målte koncentrationer (MEC) er udført på to blandprøver fra RH-2007. Koncentrationen
er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Koncentrationer fra indløb og udløb fra et
tysk renseanlæg (RA) er vist som middelværdier.
ATC-kode Anvendelse Lægemiddelstof MEC
RH-2007
µg/l
V08AB05 Kontrastmiddel (iod) Iopromid 86,1
14,1-158
V08AA01 Kontrastmiddel (iod) Amidotrizoat 44,9
2,3-87,6
V08AB10 Kontrastmiddel (iod) Iomeprol 37,9
2,8-73
V08AB04* Kontrastmiddel (iod) Iopamidol 36,5
5,9-67,3
* Lægemidlet er midlertidigt eller permanent udgået fra markedet.
MEC
RA – indløb /30/
µg/l
MEC
RA – udløb /30/
µg/l
7,5 8,1
3,3 4,1
1,6 1,3
4,3 4,7
54141_Rapport 21 DHI

Højst koncentration er målt for iopromid (158 µg/l). Tidligere målinger i ind- og udløb
fra renseanlæg er også højst for iopromid. For de øvrige midler ligger koncentrationen
på samme niveau fra henholdsvis 36,5, 37,9 og 44,9 µg/l.
De målte koncentrationer i ind- og udløb for alle kontrastmidler viser, at der ikke sker
en reduktion i renseanlægget.
Iopamidol er udgået fra markedet, og der er ikke et registreret forbrug, jf. Lægemiddelstyrelsens
opgørelse. Ifølge Rigshospitalets Radiologiske afdeling har stoffet ikke været
anvendt i 2007. Årsagen til, at midlet er målt i spildevandet, er derfor ikke klart – dog
kan det skyldes, at der har været et lager, som er bortskaffet via spildevandet. Ifølge
Rigshospitalets Radiologiske afdeling var det indtil medio 2007 almindelig procedure at
bortskaffe rester af kontrastmidler via spildevandet. Nu skal rester opsamles og sendes
retur til apoteket /40/.
5.4 Øvrige lægemidler
I undersøgelsen indgår seks kønshormoner. Tre af de undersøgte hormoner (norgestrel,
etinyløstradiol og noretisteron) er kunstige hormoner og anvendes primært som antikonception
og til behandling af menopauseproblemer, herunder også knogleskørhed.
For de naturlige østrogener (østrogen, østradiol og østron) er det imidlertid vanskeligt at
estimere afledningen ud fra forbrug. Dette skyldes, at det ikke er muligt at skelne mellem
de naturlige østrogener, der er industrielt fremstillet, og dem der udskilles naturligt.
Især er der ved graviditet en høj udskillelse af østrogener, og der kan forventes en større
afledning af østrogener fra føde- og fertilitetsafdelinger i forhold til øvrige sygehusafdelinger.
De undersøgte hormoner kan således ikke – i modsætning til cytostatika og ioderede
kontrastmidler – betragtes som hospitalsspecifikke lægemidler.
Det gælder generelt for de øvrige lægemidler, der indgår i undersøgelsen, jf. afsnit 3.3,
tabel 3.3), at der ikke er tale om hospitalsspecifikke lægemidler, eftersom der også er et
forbrug i primærsektoren.
Koncentrationsmåling af ”Øvrige lægemidler” i spildevand fra RH blev udført af AnalyCen
på én blandprøve (n=1) sammenstukket af seks døgnprøver og af IUTA på alle
seks døgnprøver enkeltvist (n=6).
I tabel 5.5 er vist antal udvalgte lægemidler fra hver ATC-gruppe samt det antal, der
blev målt i spildevandet fra RH i 2007.
54141_Rapport 22 DHI

ATC-
Gruppe
Tabel 5.5 Antal udvalgte lægemiddelstoffer fordelt på ATC-kode og hovedgruppe samt det antal, der
er detekteret i spildevand fra Rigshospitalet.
Målorgan Antal udvalgt Antal målt over
detektionsgrænse
A02 Fordøjelsesorganer og stofskifte (Mavesår) 2 1
B01AA03 Blod og bloddannende organer 1 1
C Hjerte og Kredsløb 13 11
D Hudmidler 2 1
G03 Kønshormon 6 3
J01 Infektionssygdomme (Antibiotika til systemisk brug) 15 15
L01 Antineoplastiske og immunmodulerende midler (Cytostatika) 4 4
M01A Muskler, led og knogler 4 4
N Centralnervesystemet 16 9
R Respirationsorganer 8 4
V08 Kontrastmidler 4 4
I alt 75 57
Sammenfattende viste undersøgelsen, at 57 lægemiddelstoffer blev målt over detektionsgrænsen
(76%). Der blev fundet lægemiddelstoffer fra alle de undersøgte ATCgrupper.
I tabel 5.6 er vist resultater (sorteret efter ATC-kode) for de lægemidler, der blev målt i
koncentrationer over detektionsgrænserne. Samtlige analyseresultater fremgår af Bilag
D og E.
Den forventede koncentration (PEC) er vist for enkelte lægemiddelstoffer. PEC er beregnet
ud fra forbrug af lægemidler på Rigshospitalet i 2006 ved hjælp af databasen
”Pharmaceuticals”. Der er regnet med 100% forbrug og en 100% udskillelse.
De målte koncentrationer er sammenholdt med tidligere målinger af lægemiddelstoffer i
spildevand fra Universitetshospitalet, Malmö Allmäna Sjukhuset (UMAS) /27/ samt
Rikshospitalet i Norge /31/. Endvidere er vist middelkoncentrationer målt på udløbsspildevand
fra renseanlæg /27;31;32/.
54141_Rapport 23 DHI

Tabel 5.6 De målte koncentrationer (MEC) er på AnalyCen analyseret på en blandprøve (n=1) sammenstukket
af seks døgnprøver. IUTA (kun carbamazepin) har analyseret på seks døgnprøver,
og koncentrationen af denne er vist som middel- samt min.- og max.-værdier. Målinger
fra Andre hospitaler og renseanlægs udløb (RA) er vist som middelværdier. PEC er baseret
på lægemiddelforbruget for 2006.
ATC-kode Aktivt
Lægemiddelgruppe MEC MEC MEC PEC
lægemiddelstof
RH-2007 Andre
hospitaler
RA - udløb RH-2006
µg/l µg/l µg/l µg/l
A02BA02 Ranitidin Fordøjelse/stofskifte 1,23 2,3 2,3 2,6
B01AA03 Warfarin Blod og bloddannende
organer
0,13 i.m. i.m.
C01DA14 Isosorbidmononitrat Hjerte og Kredsløb 0,26 i.m. i.m.
C03CA01 Furosemid Hjerte og Kredsløb 34,9 9,3 2,8
C03EA01;
C09DA01 Hydroklortiazid Hjerte og Kredsløb 1,68
i.m. i.m.
C07AA05 Propranolol Hjerte og Kredsløb 0,95 i.m. i.m.
C07AB02 Metoprolol Hjerte og Kredsløb 4,19 2,4;5,8* 0,6*; 4,1
C07AB03 Atenolol Hjerte og Kredsløb 2,78 4,5 4
C08CA01 Amlodipin Hjerte og Kredsløb 0,36 i.m. i.m.
C09AA02 Enalapril Hjerte og Kredsløb 0,5

Flere af de målte koncentrationer (MEC) på RH bekræfter de beregnede koncentrationer
(PEC). For rantidin: MEC 1,23 µg/l og PEC 2,6 µg/l, naproxen: MEC 1,26 µg/l og PEC
0,97 µg/l) og carbamazepin: MEC 4,34 µg/l og PEC 6,29 µg/l).
Den højeste koncentration er beregnet for paracetamol (2.889 µg/l). Det hænger sammen
med, at dette stof også anvendes i størst mængde på RH. PEC afviger fra MEC,
hvilket kan skyldes, at paracetamol er et letnedbrydeligt stof. Der er således også som
forventet målt højere koncentration i hospitalsspildevand end i udløb fra renseanlæg.
Foruden stoffernes individuelle nedbrydningshastighed kan afvigelser mellem MEC og
PEC skyldes, at MEC er udført på en delstrøm af hospitalets samlede spildevandafledning,
hvorimod PEC er beregnet ud fra hospitalets totale vand- og lægemiddelforbrug.
Omvendt kan afvigelser også skyldes, at en del lægemidler udleveres ved ambulant behandling
og derfor indtages udenfor hospitalets område.
Kønshormoner blev målt i koncentrationer svarende til tidligere målinger på andre hospitaler
og for etinyløstradiol og østradiol i samme niveau, som er målt i udløb fra renseanlæg.
Det kunstige østrogen ethinylestradiol blev målt under detektionsgrænsen på
0,005 µg/l. Det skal her bemærkes, at stoffet er meget potent i forhold til hormonforstyrrende
effekter på vandlevende organismer og har en PNEC = 0,00002 µg/l, hvilket er
under detektionsgrænsen. Dette gælder ligeledes for østradiol (PNEC = 0,00002 µg/l)
og østriol (PNEC= 0,00075 µg/l) /27/.
54141_Rapport 25 DHI

6 RESULTATER - RESISTENTE BAKTERIER I SPILDEVAND
Dato -
Stamme nr.
Resistensgrænse
Resultaterne af de udførte E-test på henholdsvis E. coli, enterokokker og stafylokokker
præsenteres i tabel 6.1, 6.2 og 6.3.
I de tre tabeller er koncentrationsgrænsen for resistente bakterier angivet. Disse oplysninger
stammer fra E-test-leverandøren AN Biodisk /10/. Samtidig er den procentvise
forekomst af resistente E. coli, der er fundet i fæcesprøver fra Rigshospitalets patienter,
angivet /22/. Forekomsten af E. coli i de undersøgte fæcesprøver vurderes at være repræsentative
for E. coli hos hospitalets patienter /6/. Endvidere kommenteres resultaterne
i forhold til forekomsten af resistente E. coli fundet i urin- og blodisolater hos Rigshospitalets
patienter /8/.
Tabellerne præsenterer de bakteriestammer, som blev isoleret i de enkelte spildevandsprøver.
Bakteriestammerne adskiller sig fra hinanden i deres resistensmønstre (undersøgt
med tablet-test, jf. Bilag A). Der optræder typisk flere stammer fra hver spildevandsprøve.
På grund af den kraftige fortynding af prøverne, som var nødvendig for at
identificere enkelte kolonier, blev der ikke isoleret E. coli, enterokokker og stafylokokker
fra alle prøver, men det antages, at der har forekommet E. coli, enterokokker og stafylokokker
i alle spildevandsprøverne. Hver stamme er opkaldt efter datoen for prøvetagningen
efterfulgt af et løbenummer (f.eks. 24.10.06-1).
Tabel 6.1 E-test for E. coli. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem følsomme
og resistente E. coli, er angivet med fed.
Gentamicin
Tobramycin
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefuroxime
Meropenem
>4 >4 >16 >8 >64 >8 >4 >1
Ciprofloxacin
24.10.06-1 128 32 12 >256 8 96 0,75 0,75
24.10.06-2 12 64 >32 0,38 16 >256 0,047 1
24.10.06-3 64 24 8 192 8 96 0,50 0,75
25.10.06-1 96 32 8 >256 8 128 1 50
26.10.06-1 0,50 2 0,094 0,125 0,094 6 0,047 0,047
01.11.06-2 0,38 1 1,5 1 0,50 192 0,016 0,094
12.06.07-1 96 12 0,50
14.06.07-1 0,75 8 0,047
19.06.07-1 0,75 3 0,016
19.06.07-2 8 4 0,25
20.06.07-1 1,5 3 >32
21.06.07-1 1 3 0,016
% resistente 17%
16%
17%
E. coli i
humanfæces
fra
RH 2005
(n=71)
(n=81)
(n=132)
54141_Rapport 26 DHI

Tabel 6.2 E-test for enterokokker. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem følsomme
og resistente enterokokker, er angivet med fed.
Dato - Stamme nr. Ampicillin
Vancomycin
Meropenem
Resistensgrænse >8 >4 >16
24.10.06-1 4 6 6
24.10.06-2 6 3 6
24.10.06-4 4 2 3
24.10.06-5 8 12 12
31.10.06-2 24 3 >32
31.10.06-5 6 4 8
01.11.06-1 3 3 2
01.11.06-2 4 2 3
01.11.06-3 4 3 2
26.10.06-1 4 4 4
26.10.06-2 3 3 >32
26.10.06-3 8 3 >32
02.11.06-4 12 3 >32
25.10.06-1 4 6 8
25.10.06-2 6 3 4
13.06.07-1 1,5 3 >32
14.06.07-1 1 4 8
14.06.07-2 1,5 6 6
14.06.07-3 1 2 3
19.06.07-1 0,75 3 3
19.06.07-2 1 3 8
20.06.07-1 0,75 3 8
21.06.07-1 0,75 3 4
21.06.07-2 1 3 8
21.06.07-3 1,5 2 >32
Tabel 6.3 E-test for stafylokokker. MIC-værdier i mg/l. Værdier, der overskrider grænsen mellem følsomme
og resistente stafylokokker, er angivet med fed. Der er kun isoleret én stamme
Staphylococcus aureus i spildevandet. De resterende er koagulase negative stafylokokker.
Dato - Stamme nr. Cefuroxime
Vancomycin
Meropenem
Resistensgrænse >32 >4 >16
24.10.06-1
(Staphylococcus aureus)
1,5 3 (RG >16) 0,125
24.10.06-2 12 3 0,38
26.10.06-1 1,5 3 0,25
26.10.06-2 1 2 0,125
26.10.06-3 0,75 3 0,094
26.10.06-4 0,38 4 0,64
26.10.06-5 >256 4 >32
12.06.07-1 0,75 3 0,125
12.06.07-2 4 3 1
13.06.07-1 >256 3 12
14.06.07-1 1,5 2 0,125
14.06.07-2 0,38 2 0,064
21.06.07-1 32 3 24
21.06.07-2 0,38 3 0,094
21.06.07-3 1,5 3 0,125
54141_Rapport 27 DHI

Tabel 6.1 viser, at der forekommer udbredt resistens over for aminoglycosiderne, gentamicin
og tobramycin i de fundne E. coli-stammer. Seks ud af 12 stammer er resistente.
Dette er en stor andel set i forhold til de ca. 17% resistente isolater som RH finder i fæces
hos deres patienter. Tilsvarende finder RH omkring 8% resistente isolater i blod fra
patienterne /8/. RH finder den høje andel af resistens i spildevandet overraskende, eftersom
forbruget af aminoglycosider på RH er begrænset og ligger på ca. 2 kg/år. /6/. Forbruget
har dog været kraftigt stigende siden 2002, hvor der blev anvendt ca. 300 g.
For cefalosporinerne (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon og cefuroxim) ses resistens for
ceftazidim og cefuroxim hos E. coli. Det stemmer overens med, at det er de to cefalosporiner,
som benyttes i størst omfang (ca. 23-25 kg/år, jf. figur 2.3). For cefuroxim
ses, at syv ud af 12 E. coli-stammer er resistente. Dette er overraskende for RH, da det
kun er omkring 16% af fæces-isolaterne fra hospitalets patienter, der er resistente overfor
cefuroxim (og kun 12% af blodisolaterne /8/).
Der ses også resistens for cefuroxim hos to af de koagulase negative stafylokokker, jf.
tabel 6.3. Den ene af disse to stammer er samtidig resistent over for meropenem (>32
mg/l). Koagulase negative stafylokokker forekommer i den almindelige hudflora og betragtes
som lavpatogene.
Med hensyn til meropenem ses der – ud over den begrænsede resistens hos stafylokokker
– ingen resistens hos E. coli, mens seks ud af 25 enterokokstammer er resistente, jf.
tabel 6.2. Sidstnævnte enterokok-resistens er ikke overraskende, da omkring halvdelen
af enterokokkerne er naturligt resistente over for meropenem. Der er altså samlet set
målt en forholdsvis lille forekomst af resistens over for meropenem på trods af, at meropenem
igennem de seneste år har været et af de mest anvendte antibiotika på RH.
Den målte resistens for fluorquinolonen ciprofloxacin hos to ud af 12 E. coli-stammer er
i overensstemmelse med den andel af resistens, man finder hos hospitalets patienter
(17% resistens i humanfæces /22/ og henholdsvis 10 og 20% resistens i urin og blodisolater
/8/). Ciprofloxacin-resistens er kraftigt stigende på RH (fra 4-5% i blodisolater i
2002 til ca. 20% i 2006), men resultaterne peger ikke på, at der forekommer større andele
af resistens for dette antibiotikum i spildevandet.
Der er ikke fundet vancomycin-resistente enterokokker eller stafylokokker i spildevandet.
54141_Rapport 28 DHI

6.1 Konklusion på undersøgelsen af resistente bakterier i spildevand
Resultaterne viser samlet set, at en større andel af de E. coli bakteriestammer, der blev
fundet i spildevandsprøverne, har udviklet resistens overfor aminoglycosider (gentamicin
og tobramycin) og cefalosporiner (ceftazidim og cefuroxim) end de bakteriestammer,
der isoleres i fæces, blod og urin fra patienter på Rigshospitalet. De resistente bakterier
i spildevandet stammer med overvejende sandsynlighed fra patienternes tarmflora.
Derfor er det mest relevant at sammenholde spildevandsresultaterne med analyserne af
patienternes fæces.
Ciprofloxacin-resistens forekommer hos to af de 12 isolerede E. coli stammer. Dette
stemmer overens med, at man finder ca. 17% resistente bakterier i patienternes fæces.
Samtidig er denne ene stamme resistent over for aminoglycosider og cephalosporiner og
betegnes som multiresistent /6/. Sådanne multiresistente E. coli observeres kun i 10-20
ud af 3.000 prøver (blod og urin) på RH.
Resultaterne viser, at de resistente bakterier tilsyneladende overlever bedre i spildevandsmiljøet
end de følsomme bakterier. Resultaterne peger endvidere på, at der sker en
selektion i kloaksystemet, således at bakterierne med resistensegenskaber favoriseres i
kloaknettet. Selektionen kan skyldes antibiotika i spildevandet, andre desinfektionsmidler,
detergenter eller andre antibakterielle påvirkninger.
Der er generelt set målt en større forekomst af resistens i prøverne fra efteråret (oktobernovember
2007) set i forhold til prøverne fra sommeren (juni 2007). Dette kan skyldes
forskelle i patienter og antibiotikaforbrug fra vinter til sommer (generelt større antibiotikaforbrug
i vinterhalvåret). En anden forklaring kan være, at de resistente bakterier
overlever bedre ved de lave temperaturer i efteråret, mens de følsomme bakterier kan
udkonkurrere de resistente bakterier i sommerhalvåret.
Samlet set skal konklusionerne tages med det forbehold, at det er få spildevandsprøver,
som er undersøgt (n=12). Hvis tendenserne skal dokumenteres nærmere, kræver det et
større prøvemateriale.
54141_Rapport 29 DHI

7 RESULTATER – RESISTENTE BAKTERIER I ROTTEFÆCES
Indfangning af rotter og indsamling af rottefæces er udført af Skadedyrslaboratoriet i
forbindelse med et igangværende projekt omkring rotters resistens over for rottegift
samt deres færden i kloaksystemerne. Dokumentation for indsamling af rotter og rottefæces
samt afrapportering af dette vil blive udført af Skadedyrslaboratoriet. Undersøgelsen
af resistente bakterier i rottefæces er gennemført af Rigshospitalets infektionshygiejniske
Enhed (IHE). Dokumentation for den anvendte metode og resultater er
tilgængelige ved Rigshospitalets IHE. I dette afsnit gives en kort præsentation af resultaterne
fra undersøgelsen af resistente bakterier i rottefæces.
Der blev undersøgt resistens hos stammer af Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis
og E. coli. Resultaterne er vist i tabel 7.1.
Tabel 7.1 Resultater fra resistensbestemmelse for Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis og
E. coli i rottefæces.
Bakterie Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis E. coli
Antal stammer 93 168 119
Antal resistente stammer 3 (samme rotte) 0 0
Antal rottefæcesprøver 54 140 61
Tre af de i alt 93 undersøgte Staphylococcus aureus-stammer var resistente. Alle tre resistente
stammer blev fundet i den samme rotte. Rotten blev indfanget i en brønd ud for
Helgesensgade 7. Brønden har tilknytning til Rigshospitalets afledning via hovedledningen
på Blegdamsvej.
Ingen af de undersøgte enterokok- eller E. coli-stammer var resistente over for de udvalgte
antibiotika. Dog blev der i én rotte fundet E. coli med en MIC-værdi over for cefuroxim
på 12 mg/l, hvilket ifølge Rigshospitalets IHE ligger mellem følsom og resistent
(Intermediær).
Der blev ikke fundet resistens i andre af de undersøgte enterokok- eller E. coli-stammer.
Ifølge Skadedyrslaboratoriet kan det ikke ud fra denne undersøgelse udelukkes, at rotter,
der bevæger sig mellem hospitalets kloaknet og kældre/linnedrum, kan udgøre en risiko
for spredning af resistente bakterier /41/.
Årsagen til, at der ikke blev fundet resistente bakterier i flere rottefæcesprøver, er uafklaret.
En mulig faktor, der er blevet diskuteret med Rigshosptialets IHE, er, om de resistente
bakterier ikke kan overleve i rotternes tarmflora, men hurtigt udkonkurreres af de
følsomme bakterier. Resultaterne skal samtidig ses i sammenhæng med det begrænsede
antal rotter, der indgår i undersøgelsen. Kun to af rotterne blev indfanget direkte på
Rigshospitalets område, og det er derfor ikke muligt hverken at be- eller afkræfte, om
der er en sammenhæng mellem forekomst af resistente bakterier i spildevand fra Rigshospitalet
og i rotter.
54141_Rapport 30 DHI

Infektionshygiejnisk Enhed, v/ overlæge Leif Percival Andersen, på Rigshospitalet
planlægger at publicere en videnskabelig artikel med resistensundersøgelser fra både
spildevand og rotter.
54141_Rapport 31 DHI

8 ANBEFALINGER
Undersøgelsens spildevandsmålinger viser forekomst af en lang række lægemiddelstoffer
i spildevandet. Herunder forekommer biologisk svært nedbrydelige lægemidler i
form af bl.a. antibiotika, kontrastmidler og cytostatika. Der er dermed en potentiel miljørisiko
forbundet med afledningen af spildevand fra Rigshospitalet.
På den baggrund anbefales det, at der i forlængelse med nærværende projekt, gennemføres
et måleprogram for kritiske lægemiddelstoffer i udløbet fra Renseanlæg Lynetten.
Måleprogrammet tilstræbes tilrettelagt således, at det så vidt muligt omfatter målinger
for persistente lægemidler herunder antibiotika, cytostatika og kontrastmidler.
Samtidig anbefales det, at der opstilles en handlingsplan med henblik på at afsøge muligheder
for at begrænse afledningen af de miljøkritiske spildevandskomponenter.
54141_Rapport 32 DHI

9 REFERENCER
/1/ Miljøstyrelsen
Miljøfremmede stoffer i husholdningsspildevand
Miljøprojekt nr. 357, 1997
/2/ Lynettefællesskabet I/S
Forprojekt vedrørende regulering af medicinalvirksomheder og sygehuse; Beslutningsgrundlag
for spildevandsmålinger vedrørende Antibiotikaresistens; Hormonforstyrrende
stoffer.
Rapport udarbejdet af DHI, marts 2002
/3/ Lynettefællesskabet I/S
Måleprogram – Antibiotikaresistens i spildevand fra et sygehus og et boligområde
Samarbejdsprojekt mellem Lynettefællesskabets Miljøgruppe og Statens Serum
Institut.
Rapport udarbejdet af DHI - Institut for Vand og Miljø. Februar 2004
/4/ Lynettefællesskabet I/S
Estimering af mængder og koncentrationer af antibiotika afledt fra hospitaler og
den primære sundhedssektor i Lynettefællesskabets kloakoplande.
Rapport udarbejdet af DHI - Institut for Vand og Miljø. Marts 2005
/5/ Lynettefællesskabet I/S
Visualisering af antibiotikabelastning og risiko for selektion af resistente bakterier.
Dokumentation for databasen: Antibiotics
Rapport udarbejdet af DHI, maj 2006
/6/ Personlig kommunikation med overlæge Leif Percival Andersen, Infektionshygiejnisk
Enhed, Rigshospitalet. September 2006 – Januar 2007
/8/ DANMAP 2006
Antibiotikaforbrug og – resistens
www.danmap.org/
/9/ Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M)
The Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA) and its subcommittee on
methodology (SRGA-M) Januar 2007
http://www.srga.org/
/10/ AB Biodisk
Summary of E-test performance, interpretive criteria and quality control ranges.
http://www.abbiodisk.com/pdf/pi/75001961_mg0110.pdf. Januar 2007
/11/ Danmarks Meterologiske Institut. Ugeberetning – 2006 uge 43 og 44 og 2007 uge
24 og 25
54141_Rapport 33 DHI

12/ Miljøstyrelsen 2002
Tilslutning af industrispildevand til offentlige spildevandsanlæg
Vejledning fra Miljøstyrelsen nr. 11, 2002
/13/ Lynettefællesskabet
Koordineret kortlægning og regulering af sygehuse og laboratorier
Rapport udarbejdet af VKI i samarbejde med kommunerne i Gentofte, Frederiksberg,
Herlev, København, Gladsaxe og Hvidovre, marts 2000
/14/ Data tilsendt fra Hvidovre Kommune
/15/ NERI Technical Report No. 225, 1998
Sources of phthalates and nonylphenols in municipal waste water
A study in a local environment by Jørgen Vikelsøe, Marianne Thomsen, Elsebeth
Johansen (DMU)
/16/ Kommissionen for de Europæiske Fællesskaber
Forslag til Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv om miljøkvalitetskrav inden
for vandpolitikken og om ændring af direktiv 2000/60/EF
KOM(2006) 397 endelig, Bruxelles den 17.7.2006
/17/ Gladsaxe Kommune, Miljøafdelingen
Spildevandsundersøgelse i Gladsaxe Erhvervskvarter 2006
Brønd 500, Branddammen, Brønd 1500 samt virksomhederne Dyrup A/S og CMC
Biopharmaceuticals A/S. Rapport udarbejdet af DHI, januar 2006
/18/ Miljøstyrelsen
Kortlægning af triclosan
Kortlægning af kemiske stoffer i forbrugerprodukter, Nr. 73, 2006
/19/ Lynettefællesskabet I/S
Måleprogram for antibiotikaresistens og udvalgte antibiotika i spildevand fra
Hvidovre Hospital og fra Renseanlæg Damhusåen
Rapport udarbejdet af DHI, april 2007
/20/ Kümmerer K, Erbe T, Gartiser S, Brinker L.
AOX-emmissions from hospitals into municipal waste water
Pergamon, Elsevier Science Ltd. Chemosphere, Vol. 36. 11, pp. 2437-2445, 1998
/21/ Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi 2004 og Referencegruppe vedrørende
Antibiotika Resistensbestemmelse
Klaringsrapport, udgave efter høringsrunde april 2004
/22/ Fæces-analyseresultater fra Rigshospitalets Infektionshygiejniske Enhed
Tilsendt fra Overlæge Leif P. Andersen, 5. oktober 2007
/23/ Miljøstyrelsen
AOX udredning - Beskrivelse af AOX, adsorberbart organisk halogen, især i
svømmebassinvand
Miljøprojekt, Nr. 64, 2001
54141_Rapport 34 DHI

24/ Lægemiddelstyrelsen
Produktresuméer for lægemidler
Tilgængelig på
http://www.produktresume.dk/docushare/dscgi/ds.py/View/Collection-96
/25/ Verstrate W., og Pauwels B.
The treatment of hospital wastewater: an appraisal
Health Stream Literature Summary - Issue 46 - June 2007
Journal of Water & Health, 4 (4) 405-416
/26/ EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products)
Draft note for guidance on environmental risk assessment of medicinal products
for human use (December 2006).
www.emea.europa.eu/pdfs/human/swp/444700en.pdf
/27/ Miljøstyrelsen
Begrænsning af humane lægemiddelrester og antibiotikaresistens i spildevand
med fokus på reduktion ved kilden.
Miljøprojekt, Nr. 1189, 2007
/28/ Region Hovenstaden, Sekretariatet
Afrapportering fra underudvalget vedr. sundhed - medicinområdet
Forberedelsesudvalget for region Hovedstaden, Sekretariatet, november 2006
/29/ Lægemiddelstyrelsen
Produktresumé for midler med indhold af glukose
/30/ Jekel M., and Putschew A. (2002)
Iodinated X-ray Contrast Media
Published in: Reemtsma T. and Jekel M.: Organic Pollutants in the Water Cycle-
Properties, Occurrence, Analysis and Environmental Relevance of Polar Compounds.
Page 87-98 (2002)
/31/ STF – Statens forurensningstilsyn
Occurrence of selected pharmaceuticals in wastewater effluents from hospitals
(Ullevål and Rikshospitalet) and VEAS wastewater treatment works
Marts 2007; TA-2246/2007
/32/ Ayscough, N. J., J. Fawell, G. Franklin and W. Young (2002)
Review of Human Pharmaceuticals in the Environment
R&D Technical Report P390, ISBN: 1 85705 411 3, Environmental Agency, UK
/33/ Kümmerer, K., Hartmann, T.S. and Meyer, M. (1997)
Biodegradability of the Antitumor Agent Ifosfamide and Its Occurrence in Hospital
effluents and Communal Sewage
Water Research, 31, 2705-2710, 1997
/34/ Steger-Hartmann T., Kümmerer, K., and Hartmann A. (1997)
Biological Degradation of Cyclophosphamid and its Occurrence in Sewage Water
Ecotoxicology and Environmental safety 6, 174–179 (1997)
54141_Rapport 35 DHI

35/ Hartmann A., Golet E.M., Gartiser S., Alder A.C., Koller T., Widmer R.M. (1999)
Primary DNA Damage But Not Mutagenicity Correlates with Ciprofloxacin
Concentrations in German HospitalWastewaters
Arch. Environ. Contam. Toxicol. 36, 115–119 (1999)
/36/ Lindberg R., Jarnheimer P-Å., Olsen B., Johansson M., Tysklind M. (2004)
Determination of antibiotic substances in hospital sewage water using solid phase
extraction and liquid chromatography/mass spectrometry and group analogue internal
standards
Chemosphere 57; 1479–1488 (2004)
/37/ Brown K. (2004)
Pharmaceutically Active Compounds in Residential and Hospital Effluent, Municipal
Wastewater, and the Rio Grande in Albuquerque, New Mexico
Water Resources Program - University of New Mexico Albuquerque, New Mexico
- Publication No., WRP-9, 2004
/38/ Löffler D., Ternes T.A. (2003)
Analytical method for the determination of the aminoglycoside gentamicin in hospital
wastewater via liquid chromatography– electrospray-tandem mass spectrometry
Journal of Chromatography A, 1000 (2003) 583–588
/39/ Aherne GW., English J., Marks V. (1985)
The role of immunoassay in the analysis of microcontaminants in water samples
Ecotoxicology and Environmental Safety, Volume 9, Issue 1 (1985), 79-83
/39/ Lynettefællesskabet I/S
Kortlægning og vurdering af spildevand med antibiotika og resistente bakterier
fra hospitaler - eksemplificeret ved Hvidovre Hospital
Rapport udarbejdet af DHI, maj 2007
/40/ Telefonisk kontakt til Radiologisk afdeling Rigshospitalet november 2007
/41/ Personlig kommunikation med Ann-Charlotte Heiberg, Ph.d (2007)
Skadedyrlaboratoriet, Det Jordbrugsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet,
Institut for Plantebeskyttelse og Skadedyr
/42/ Arbejdstilsynet
Arbejde med cytostatika
AT-vejledning D.2.12, december 2004
http://www.at.dk
54141_Rapport 36 DHI

BILAG A
Metode til undersøgelse for resistente bakterier i spildevand
54141_Rapport 37 DHI

Metode til undersøgelse for resistente bakterier i spildevand
Nedenstående metode er beskrevet ud fra samtaler med laboratoriepersonale fra Infektionshygiejnisk
Enhed på Rigshospitalet:
Der blev over to gange tre dage indsamlet 200 ml spildevand. 100 ml spildevand blev
filtreret gennem et 0,45 µm milliporefilter. Filteret blev resuspenderet i 10 ml sterilt
vand.
Der blev udført en pladespredning/screening for det totale kimtal for at estimere en passende
fortyndingsrække.
Fortyndingsrække: 1:1.000; 1:10.000; 1:100.000.
Spildevandet blev derefter screenet for henholdsvis E. coli, enterokokker og stafylokokker
ved at udså 100 µl suspension på henholdsvis lactose-, blod- og saltplader (7,5%)
samt ved opformering i serumbouillon. Ved vækst i serumbouillon udsås der 100 µl på
blodplade.
Lactose- og blodpladerne aflæses efter henholdsvis 24 og 72 timer, saltpladerne aflæses
efter en uge. Kolonier, der mistænkes for at være E. coli, enterokokker og stafylokokker,
isoleres og identificeres.
Kolonierne rendyrkes herefter og screenes for resistens ved hjælp af tablet-diskmetoden.
Screeningen foretages ved, at tabletter lægges på pladerne, og der måles herefter
diameter på zonen uden vækst rundt om tabletterne, jf. billedet nedenfor.
54141_Rapport 38 DHI

BILAG B
Beskrivelse af E-test
54141_Rapport 39 DHI

Beskrivelse af E-test
E-test er en standardiseret og enkel metode til bestemmelse af den mindst hæmmende
koncentration, MIC (Minimum Inhibitory Concentration), af anti-mikrobielle, antifungale
og antimykobakterielle stoffer samt til påvisning af resistensmekanismer
http://www.simoco.dk/default.asp?Action=Details&Item=210/.
E-test består af en plastikstrip med en prædefineret gradient af antibiotika med et koncentrationsområde,
som svarer til 15 reference-MIC-fortyndinger, der kan aflæses direkte
på strippen. Gradientstrippen placeres direkte på en agarplade inokuleret med en bakteriestamme,
og hæmningsellipsen, der dannes efter inkubation (jf. figur A.1), skærer
den graduerede strip ved MIC-værdien /21/.
Undersøgelsen af resistente bakterier i spildevand er gennemført at Rigshospitalets IHE.
Dokumentation for anvendt metode og resultater er tilgængelig ved Rigshospitalets
IHE.
Figur B.1 Petriskål med bakterievækst og tre E-test plasticstrip prædefineret med henholdsvis amoxicillin,
vancomycin og cefuroxcim. For to antbiotika er bakterierne følsomme, og der ses en
tydelig elipseformet hæmningszone omkring E-testen. Over for den tredje E-test (cefuroxcim)
er bakterierne resistente, og der er ingen hæmningszone. Billedet er taget på Rigshospitalets
infektionshygiejniske laboratorium.
54141_Rapport 40 DHI

BILAG C
Spildevandsparametre, analyseresultater og -metoder
54141_Rapport 41 DHI

54141_Rapport 42 DHI

54141_Rapport 43 DHI

54141_Rapport 44 DHI

54141_Rapport 45 DHI

54141_Rapport 46 DHI

54141_Rapport 47 DHI

54141_Rapport 48 DHI

Analysemetoder
Analyserne er foretaget af Miljølaboratoriet Storkøbenhavn I/S (reg. nr. 365), og der er
anvendt følgende analysemetoder.
Parameter Analysemetode
Suspenderet stof DS 207
Biokemisk iltforbrug (BI5) DS/EN 1899-1
Kemisk iltforbrug (COD) DS 217
Nitrogen, total DS 221 + FIA
Phosphor, total DS 292
Prøveoplukning til metal DS 259/DS 2210
Ag EPA 6020 mod.
Cd EPA 6020 mod.
Cr EPA 6020 mod.
Cu, total EPA 6020 mod.
Cu, filtreret EPA 6020 mod.
Hg DS/EN 1483
Ni EPA 6020 mod.
Pb EPA 6020 mod.
Zn EPA 6020 mod.
AOX DIN EN ISO 9562
Di (2-ethylhexyl)phthalat 168 MK2260-GC/MS
Triclosan GC/MS
Til analysen for suspenderet stof benyttes (i henhold til DS 207) et Whatman GF/A
glasfiberfilter med en gennemsnitlig porestørrelse på 1,6 µm. En kendt mængde spildevand
filtreres gennem et vejet filter, der tørres ved 105°C og vejes. Suspenderet stof bestemmes
ved differensvejning. Til analysen for opløst kobber benyttes samme filter. Det
vil sige, at den fraktion af kobberet, som fjernes ved filtrering, er den andel, som er
bundet til suspenderet stof.
54141_Rapport 49 DHI

BILAG D
Analyseresultater lægemiddelstoffer (IUTA)
54141_Rapport 50 DHI

Tabel D.1 Analyseresultater fra IUTA, Duisburg.
Prøvenummer (6 døgnprøver) TOC Carbamazepin Cyclophosphamide Ifosphamide Methotrexat Etoposide
[mg/L] [µg/L] [µg/L] [µg/L] [µg/L] [µg/L]
pr07/8513 309 4,3 2,22 5,25 0,95 0,36
pr07/8514 518 2,0 0,25 3,29 2,36 0,11
pr07/8515 421 1,9 1,45 0,39 0,207 5,55
pr07/8516 261 0,30 0,27 0,049 0.078* 0,03
pr07/8517 363 2,6 0,38 0,11 3,81 0,25
pr07/8518 269

Analyse af kontrastmidler
Der er analyseret på seks døgnprøver udtaget i perioden fra d. 23. oktober til d. 2. november 2007, samt på to blandprøver sammenstukket af
hver tre døgnprøver fordelt på hver sin uge (week 1.1 og week 2.1).
Prøvenummer (6 døgnprøver) Amidotrizoesäure Iopromid Iopamidol Iomeprol
[µg/L] [µg/L] [µg/L] [µg/L]
pr07/8513 83,9 163 57,2 52,5
pr07/8514 30,3 622 6,77 16,1
pr07/8515 7,2 33,3 271 279
07/8516 0 < 1 0 0
pr07/8517 0 < 1 0 4,5
pr07/8518 0 66,6 0 3,9
Gns. 6 døgnprøver (LOQ = 0) 20,24 221,23 55,83 59,34
LOQ 0,1 0,5 0,5 0,2
Prøvenummer (2 blandprøver)* Amidotrizoesäure Iopromid Iopamidol Iomeprol
[µg/L] [µg/L] [µg/L] [µg/L]
week1.1* 87,6 158 67,3 73
week2.1** 2,29 14,1 5,9 2,8
Gns. blandprøver 44,945 86,05 36,59 37,88
Amidotrizoesäure = Amidotrizoat.
LOQ: limit of quantification.
* Blandprøve af døgnprøve (8513,14 og 15).
** Blandprøve af døgnprøve (8516,17 og 18).
54141_Rapport 52 DHI

BILAG E
Analyseresultater lægemiddelstoffer (AnalyCen)
54141_Rapport 53 DHI

54141_Rapport 54 DHI

54141_Rapport 55 DHI