Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Praksissektoren<br />
SPEcIALLægEPRAKSIS<br />
1. Fejl i patologisvar<br />
En speciallæge i patologi fremsender elektronisk svar<br />
på hudbiopsi til speciallæge i hudsygdomme. Svaret<br />
angiver basocellulært karcinom (hudkræft). Dette overrasker<br />
hudlægen, der havde <strong>for</strong>ventet, at der var tale<br />
om et aterom (godartet talgknude). De to læger konfererer<br />
telefonisk og får udredt fejltagelsen.<br />
I patologernes elektroniske system var der ikke indbygget<br />
barrierer, der kunne <strong>for</strong>hindre <strong>for</strong>veksling af<br />
bogstaver. Det var der<strong>for</strong> muligt uopdaget at taste Y<br />
(koden <strong>for</strong> karcinom) i stedet <strong>for</strong> E (koden <strong>for</strong> aterom).<br />
Hertil kom, at patologen som følge af flere afbrydelser<br />
blev <strong>for</strong>styrret og der<strong>for</strong> ikke fik gennemlæst svaret, før<br />
det blev afsendt.<br />
2. Forveksling af patienter<br />
En speciallæge sender en elektronisk recept til apoteket.<br />
Da patienten vil hente medicinen, opstår der<br />
nogen <strong>for</strong>virring. På apoteket er der kommet en recept<br />
fra den pågældende speciallæge, men den er udstedt<br />
til et barn. Det viser sig at være patientens søn.<br />
Hos speciallægen havde patienten først fået besvaret<br />
en række spørgsmål om sin søn. Herefter havde han<br />
fået afklaret sine egne problemer. Lægen fik ikke lukket<br />
vinduet med journaloplysninger <strong>for</strong> barnet. It-systemet<br />
var opbygget, så det gav mulighed <strong>for</strong> at adgang til<br />
journaloplysninger <strong>for</strong> flere patienter på samme tid, så<br />
speciallægen kom til at udfærdige recepten til barnet<br />
i stedet <strong>for</strong> til faderen, som havde samme efternavn<br />
som barnet.<br />
3. „look-alike“ lægemidler<br />
En patient konsulterer en speciallæge i øre-næse-halssygdomme<br />
med henblik på behandling af hyppige<br />
14<br />
næseblødninger. Forud <strong>for</strong> brænding af blodkar i højre<br />
næsebor bliver patienten lokalbedøvet. Da lægen sætter<br />
en vattampon med lokalbedøvelse op i næseboret, klager<br />
patienten over voldsom svie. Da tamponen efter ca.<br />
15 minutter bliver fjernet, er der fremkommet en hvidlig<br />
ætsning af slimhinden. Behandlingen må opgives.<br />
To brune flasker med henholdsvis lidocain og trikloreddikesyre<br />
havde samme størrelse og stod ved siden<br />
af hinanden i behandlingsrummet. Lægen tjekkede<br />
navnet på etiketten og mente, at han læste rigtigt, men<br />
i og med de to præparater lignede hinanden, blev vattamponen<br />
vædet med trikloreddikesyre.<br />
4. Glemt serviet ved operation<br />
Et barn får fjernet polypper hos en speciallæge i ørenæse-halssygdomme.<br />
Nogle dage senere henvender<br />
moderen sig igen på grund af påfaldende lugt fra barnets<br />
mund. Ved nærmere undersøgelse viser det sig, at der<br />
er glemt en serviet. Den bliver fjernet i fuld narkose.<br />
I klinikken var der ikke indarbejdet en fast praksis med
Change language