Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
BEgREBER Og DEFINITIONER<br />
<strong>Patientsikkerhed</strong><br />
Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko <strong>for</strong><br />
skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og<br />
ydelser eller mangel på samme.<br />
Utilsigtet hændelse<br />
En begivenhed, der <strong>for</strong>ekommer i <strong>for</strong>bindelse med en<br />
behandling m.v. eller i <strong>for</strong>bindelse med <strong>for</strong>syning af og<br />
in<strong>for</strong>mation om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter<br />
på <strong>for</strong>hånd kendte og ukendte hændelser og fejl,<br />
som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten<br />
er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende,<br />
men <strong>for</strong>inden blev afværget eller i øvrigt ikke<br />
indtraf på grund af andre omstændigheder (Sundhedsloven<br />
§198 stk. 4).<br />
komplikation<br />
Optræden af nye sygdomsprocesser, som er en følge<br />
af en allerede tilstedeværende sygdom eller en følge<br />
af sundhedsvæsenets ydelser.<br />
Fejl<br />
Mangelfuld gennemførelse af en plan eller valg af<br />
<strong>for</strong>kert plan til at opnå et bestemt mål. Fejl kan øge<br />
risikoen <strong>for</strong> skade eller føre direkte til skade. Man kan<br />
skelne mellem:<br />
aktiv fejl<br />
Fejl, udløst af en aktiv handling, udført af en person<br />
med direkte patientkontakt<br />
latent fejl<br />
Skjult fejl, der ligger indlejret i systemer og organisationer,<br />
fx som følge af beslutninger på et overordnet<br />
niveau, og som kan udløses ved aktiv handling.<br />
nærhændelse<br />
En fejl, der aktivt bliver afværget før gennemført handling<br />
eller ikke får konsekvenser på grund af andre omstændigheder.<br />
risikostyring<br />
De konkrete tiltag, der gøres <strong>for</strong> at identificere, vurdere,<br />
begrænse og <strong>for</strong>ebygge skade og risiko <strong>for</strong> skade med<br />
henblik på at opnå en øget patientsikkerhed.<br />
menneskelig faktor<br />
De <strong>for</strong>hold, der påvirker menneskers kognitive kapacitet,<br />
fx afbrydelser, der medfører <strong>for</strong>virring og <strong>for</strong>glemmelser.<br />
33