Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...

optælling af anvendte servietter og andet udstyr i forbindelse
med operationerne.
5. Forvekslingskirurgi
En patient bliver af speciallæge i ortopædkirurgi opereret
for karpaltunnelsyndrom (afklemning af nerver
som følge af forsnævring af vævsrum i håndfladen).
Patienten skulle have været opereret for Quervain´s
sygdom (en forsnævrende proces i seneskederne til
tommelfingerens sener). Efterfølgende bliver patienten
opereret hos en anden speciallæge.
Som følge af afbud fra flere patienter blev det nødvendigt
den dag at foretage ændringer i operationsprogrammet.
Herved blev information om to patienter på
dagens operationsprogram forbyttet, herunder oplysning
om det planlagte indgreb. Det medførte, at der
ved denne patient blev jodet af og afdækket svarede
til operation for karpaltunnelsyndrom. Hertil kom, at
der ikke var indarbejdet en praksis med Time Out eller
gennemgang af Sikker Kirurgi tjekliste forud for operationerne.
6. knækket kanylespids i knæled
En speciallæge i ortopædkirurgi foretager kikkertoperation
af knæleddet hos en patient. Som led i operationen
indsættes en plastikkanyle i knæleddet med
henblik på afledning af skyllevæske. Kanylen bliver
fjernet, dog uden at det blev konstateret, at spidsen er
knækket. Patienten får fjernet kanylespidsen ved en
efterfølgende operation.
I klinikken var der ikke indarbejdet en fast praksis med
Time Out eller gennemgang af Sikker Kirurgi tjekliste i
forbindelse med operationer. Herved blev udstyr ikke
gennemgået for defekter før og efter indgrebet.
FySIOTERAPI
1. Fald fra balancebræt
En ældre patient med balanceproblemer deltager i
holdtræning. Kvinden skal på et balancebræt kaste en
bold til en anden deltager. Under øvelsen falder kvinden
bagover og pådrager sig et brud på håndleddet.
Det blev vurderet, at årsagen til faldhændelsen kunne
henføres til kombinationen af en kompleks øvelse og
en patient med balanceproblemer.
2. Forbrænding ved kortbølgebehandling
En patient bliver behandlet med blandt andet kortbølge
for højresidige skuldersmerter. Efter den anden
konsultation udvikler patienten udbredte forbrændinger
på højre skulder samt smerter i muskulaturen.
Patienten havde nedsat følesans og reagerede derfor
ikke som normalt forventet ved kortbølgebehandlin-
15