Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
eksemPler<br />
EKSEMPLER: FALDULyKKE<br />
skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
eGentliG hændelse<br />
komPlikationer<br />
ikke<br />
<strong>for</strong>ebyggelige<br />
En patient, der <strong>for</strong><br />
nylig har fået indsat en<br />
ny hofte på grund af slidgigt,<br />
falder på badeværelset<br />
i eget hjem.<br />
Patienten får brud på<br />
den nye hofte, bliver indlagt<br />
og opereret igen.<br />
Før hændelsen var<br />
patienten selvhjulpen,<br />
men efter udskrivelse fra<br />
sygehus har den pågældende<br />
behov <strong>for</strong> midlertidig<br />
hjemmehjælp.<br />
34<br />
Fejl<br />
UtilsiGtede hændelser<br />
Forebyggelige Forebyggelige:<br />
ingen skade, da<br />
patienten var robust<br />
En patient, der <strong>for</strong><br />
nylig har fået indsat en<br />
ny hofte på grund af slidgigt,<br />
falder på badeværelset<br />
i eget hjem.<br />
Patienten får brud på<br />
den nye hofte, bliver indlagt<br />
og opereret igen.<br />
Patienten har tidligere<br />
fået tilbud om gennemgang<br />
af hjemmet med<br />
henblik på fald<strong>for</strong>ebyggende<br />
<strong>for</strong>anstaltninger;<br />
men har ikke ønsket<br />
dette. Nu indser patienten,<br />
at det er nødvendigt.<br />
En patient, der <strong>for</strong><br />
nylig har fået indsat en<br />
ny hofte på grund af slidgigt,<br />
falder på badeværelset<br />
i eget hjem.<br />
Patienten når at gribe fat<br />
i håndvasken og afbøder<br />
dermed faldet, så der<br />
ikke sker skade.<br />
Patienten indser, at det<br />
er nødvendigt at installere<br />
fald<strong>for</strong>ebyggende<br />
<strong>for</strong>anstaltninger.<br />
NB: De mørkegrå felter markerer typen af hændelser, der skal rapporteres.<br />
ikke – skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
nærhændelse<br />
Forebyggelige:<br />
Blev <strong>for</strong>hindret ved<br />
et tilfælde<br />
En patient, der <strong>for</strong><br />
nylig har fået indsat en<br />
ny hofte på grund af slidgigt,<br />
er ved at glide på<br />
det glatte gulv i badeværelset<br />
i eget hjem.<br />
Heldigvis er patienten<br />
ikke alene i rummet.<br />
So.su.hjælperen når at<br />
tørre gulvet, så faldet<br />
bliver <strong>for</strong>hindret.<br />
Patienten indser, at det<br />
er nødvendigt at<br />
installere fald<strong>for</strong>ebyggende<br />
<strong>for</strong>anstaltninger.<br />
Forebygget på grund<br />
af en velfungerende<br />
sikkerhedskultur<br />
En patient har fået indsat<br />
en ny hofte på grund<br />
af slidgigt.<br />
Som følge af svækkelse<br />
efter operationen har<br />
patienten øget risiko <strong>for</strong><br />
at falde.<br />
Forud <strong>for</strong> udskrivelse<br />
kontakter sygehuset<br />
kommunen mhp. etablering<br />
af fald<strong>for</strong>ebyggende<br />
<strong>for</strong>anstaltninger.
Change language