Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
eksemPler<br />
EKSEMPLER: HyPOSENSIBILISERINg<br />
skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
eGentliG hændelse<br />
komPlikationer<br />
ikke<br />
<strong>for</strong>ebyggelige<br />
en patient bliver sat i<br />
behandling med hyposensibilisering<br />
mod allergi<br />
med en injektion<br />
af allergenet.<br />
Patienten udvikler anafylaktisk<br />
chock.<br />
36<br />
Fejl<br />
UtilsiGtede hændelser<br />
Forebyggelige Forebyggelige:<br />
ingen skade, da<br />
patienten var robust<br />
en patient, der tidligere<br />
har fået hyposensibiliseringsbehandling<br />
mod allergi<br />
uden problemer får<br />
ved en fejl dobbelt dosis<br />
af allergenet.<br />
Patienten udvikler anafylaktisk<br />
chock.<br />
en patient, der tidligere<br />
har fået hyposensibiliseringsbehandling<br />
mod allergi<br />
uden problemer får<br />
ved en fejl dobbelt dosis<br />
af allergenet.<br />
Patienten udvikler et<br />
let astmaanfald, som<br />
klares med medbragt<br />
medicin.<br />
NB: De mørkegrå felter markerer typen af hændelser, der skal rapporteres.<br />
ikke – skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
nærhændelse<br />
Forebyggelige:<br />
Blev <strong>for</strong>hindret ved<br />
et tilfælde<br />
en patient er i hyposensibiliserings-behandling<br />
mod allergi.<br />
netop da egen læge<br />
skal til at injicere den<br />
næste slags allergen<br />
opdager han, at han er<br />
ved at give det første<br />
allergen en gang til.<br />
(idet patienten undervejs<br />
orienteres om<br />
hvilket allergen som<br />
indgives)<br />
indgift af dobbeltdosis<br />
allergen bliver afværget.<br />
Forebygget på grund<br />
af en velfungerende<br />
sikkerhedskultur<br />
en patient er i hyposensibiliserings-behandling<br />
mod allergi.<br />
lægen har en procedure<br />
hvor de <strong>for</strong>skellige<br />
vacciner med<br />
allergener adskilles<br />
med en fysisk barriere,<br />
så den samme vaccine<br />
ikke kan gives to<br />
gange.
Change language