Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
EKSEMPLER: PENIcILLINALLERgI<br />
skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
eGentliG hændelse<br />
komPlikationer<br />
ikke<br />
<strong>for</strong>ebyggelige<br />
en patient der er fuldt<br />
orienteret, oplyser at<br />
kunne tåle penicillin.<br />
Patienten får en injektion<br />
med penicillin.<br />
Patienten udvikler<br />
anafylaktisk chok.<br />
Fejl<br />
UtilsiGtede hændelser<br />
Forebyggelige Forebyggelige:<br />
ingen skade, da<br />
patienten var robust<br />
en patient, der tidligere<br />
har oplyst ikke at<br />
kunne tåle penicillin,<br />
får hos egen læge en<br />
injektion med penicillin<br />
på mistanke om<br />
meningitis.<br />
Patienten udvikler<br />
anafylaktisk chok.<br />
en patient, der tidligere<br />
har oplyst ikke at<br />
kunne tåle penicillin,<br />
får hos egen læge en<br />
injektion med penicillin<br />
på mistanke om<br />
meningitis.<br />
Patienten udvikler ingen<br />
allergisk reaktion.<br />
NB: De mørkegrå felter markerer typen af hændelser, der skal rapporteres.<br />
ikke – skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
nærhændelse<br />
Forebyggelige:<br />
Blev <strong>for</strong>hindret ved<br />
et tilfælde<br />
en patient har tidligere<br />
oplyst ikke at kunne<br />
tåle penicillin.<br />
netop da egen læge<br />
skal til at injicere penicillin,<br />
husker patienten<br />
lægen på, at der er et<br />
problem.<br />
indgift af penicillin<br />
bliver afværget og<br />
patienten får et andet<br />
antibiotikum.<br />
Forebygget på grund<br />
af en velfungerende<br />
sikkerhedskultur<br />
en patient har tidligere<br />
oplyst ikke at kunne<br />
tåle penicillin.<br />
det er registreret i det<br />
elektroniske system<br />
<strong>for</strong> medicinordination.<br />
da lægen ordinerer<br />
penicillin til patienten,<br />
popper der en advarsel<br />
op.<br />
ordinationen bliver<br />
ændret.<br />
35
Change language