Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Patientsikkerhed i primærsektoren - Dansk Selskab for ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
EKSEMPLER: BORTKOMMET PATIENT<br />
skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
eGentliG hændelse<br />
komPlikationer<br />
ikke<br />
<strong>for</strong>ebyggelige<br />
Fejl<br />
UtilsiGtede hændelser<br />
Forebyggelige Forebyggelige:<br />
ingen skade, da<br />
patienten var robust<br />
en patient, der er<br />
dement, <strong>for</strong>lader plejehjemmet.<br />
Patienten bliver fundet<br />
den næste dag i en<br />
lille skov i nærheden<br />
af plejehjemmet.<br />
Patienten er død, <strong>for</strong>mentlig<br />
som følge af<br />
kuldepåvirkning og<br />
choktilstand på grund<br />
af en brækket hofte.<br />
en patient, der er<br />
dement, <strong>for</strong>lader plejehjemmet.<br />
Patienten bliver fundet<br />
efter nogle timer i en<br />
lille skov i nærheden<br />
af plejehjemmet.<br />
selv om det var koldt,<br />
og patienten ikke<br />
havde overtøj på,<br />
skete der ingen skade.<br />
NB: De mørkegrå felter markerer typen af hændelser, der skal rapporteres.<br />
ikke – skadeVoldende UtilsiGtet hændelse<br />
nærhændelse<br />
Forebyggelige:<br />
Blev <strong>for</strong>hindret ved<br />
et tilfælde<br />
en patient, der er<br />
dement, søger mod<br />
døren og vil <strong>for</strong>lade<br />
plejehjemmet.<br />
en pårørende, der tilfældigvis<br />
kommer på<br />
besøg på plejehjemmet,<br />
advarer personalet.<br />
Patienten bliver afledt<br />
og fulgt til opholdsstuen.<br />
Forebygget på grund<br />
af en velfungerende<br />
sikkerhedskultur<br />
efter en utilsigtet<br />
hændelse, hvor en<br />
bortkommen patient<br />
døde, har plejehjemmet<br />
indført en række<br />
sikkerheds<strong>for</strong>-anstaltninger,<br />
fx<br />
• afskærmning af<br />
hoveddøren med en<br />
plante<br />
• mekanisk åbning af<br />
hoveddøren<br />
• Udarbejdelse af<br />
fælles kommunale<br />
retningslinjer <strong>for</strong><br />
anvendelse af GPsløsning<br />
til dørsøgende<br />
demente<br />
patienter.<br />
37
Change language