Indhold Indkaldelse til generalforsamling - Dansk Selskab for ...

lMWH under graviditet og post partum
Forebyggelse og behandling af tromboemboliske
sygdomme med lavmolekylære hepariner under
graviditet og post partum
Jørn Dalsgaard Nielsen & Maja Jørgensen, Trombosecentret, Klinisk-biokemisk afdeling,
Universitetshospitalet Gentofte
Graviditet er forbundet med øget risiko for venøs
tromboembolisk sygdom (VTE), og det er efterhånden
blevet almindeligt, at gravide, der skønnes at have særlig
risiko for VTE tilbydes forebyggende behandling med
lavmolekylært heparin (LMH). Alligevel er incidensen af
VTE under graviditet fortsat stigende (Figur 1), og det
engelske dataregister Confidential Enquiry into Maternal
and Child Health viser, at tromboembolisme fortsat er
den hyppigste årsag til maternel død, hyppigere end
præeklampsi, blødning og sepsis tilsammen (1-4).
DVT/10.000
15
10
5
1979-81
1982-84
1985-87
1988-90
1991-93
1994-96
Figur 1. Data fra det amerikanske National Hospital
Discharge Survey (se ref. 2).
1997-99
Der kan være flere forklaringer på den observerede
stigning i hyppigheden af VTE. Det er muligt, at der
påvises flere tilfælde, dels fordi man generelt er blevet
mere opmærksom på VTE som komplikation til graviditet,
men også fordi anvendelsen af farve-Doppler ultralydscanning
til diagnostik af dyb venetrombose (DVT)
er blevet udbredt. Tidligere anvendte man flebografi,
og den undersøgel-se er muligvis blevet brugt i utilstrækkeligt
omfang af (ubegrundet) frygt for at påføre
fosteret stråleskader. Det er også muligt, at stigningen er
reel og skyldes, at gennemsnitsalderen for gravide gennem
en årrække har været stigende. Endelig bør man
være opmærksom på, at den givne profylakse med LMH
i en del tilfælde kan have været utilstrækkelig, fordi
man ikke har taget hensyn til, at LMH har lavere effekt
per dosisenhed hos gravide end hos ikke-gravide kvinder.
Risikovurdering
Risikoen for VTE i forbindelse med graviditet og puerperium
stiger eksponentielt med kvindens alder og er
omkring 2:1000 hos kvinder over 35 år. Risikoen for
VTE hos gravide er 5-10 gange højere end for ikkegravide
kvinder i samme alder (5-6). Hvis der fandtes
en nem, billig og fuldstændig bivirkningsfri metode til
forebyggelse af VTE, burde alle gravide tilbydes tromboseprofylakse.
Men sådan er virkeligheden ikke. LMH
medfører ligesom andre antitrombotiske midler en øget
risiko for blødning. Risikoen for alvorlige blødningskomplikationer
ved behandling af gravide med LMH
er typisk i størrelsesordenen 0,5-2 %, men afhænger
af naturligvis af dosis og varighed af behandlingen.
Heparininduceret trombocytopeni og trombose (HITT)
ses ved langtidsbehandling med ufraktioneret heparin
(UFH) hos 1-3% af patienterne, men kun hos 0,2-0,8%
af patienter, der langtidsbehandles med LMH (7).
Osteoporotiske frakturer ses ligeledes sjældnere ved
behandling med LMH end med UFH. Der har hidtil
kun været beskrevet et enkelt tilfælde af osteoporotisk
columnafraktur hos gravide behandlet med dalteparin
15.000 IE dgl. i 36 uger (8). Imidlertid er der for nylig
fra ét center beskrevet 3 tilfælde af osteoporotisk knoglefraktur
hos gravide behandlet med tinzaparin, så risikoen
for heparininduceret osteoporose er ikke negligabel
(9). Alt i alt er risikoen for alvorlige bivirkninger ved
behandling med LMH dog klart lavere end ved brug af
UFH, der derfor må betragtes som obsolet.
4 | 2005 Side