Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

sst.dk

Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark


Årsrapport 2010

DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase

© Sundhedsstyrelsen, 2010. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

2300 København S

URL: http://www.sst.dk

Kategori: Faglig rådgivning

Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Årsrapport; Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Version: 1.0

Versionsdato: 10.02.2011

Format: pdf

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, februar 2011

Elektronisk ISBN: 978-87-7104-172-9


Forord

Patientsikkerhedsordningen har nu eksisteret i 7 år indenfor sygehusvæsenet.

1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder,

at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren,

den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område.

Patienter og pårørende vil endvidere indenfor det næste år få mulighed for at

rapportere utilsigtede hændelser.

Med udvidelsen sikres, at der sker en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser,

der sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser,

der sker i overgangen mellem sektorer.

Kredsen af rapporteringspligtige personer er ligeledes blevet udvidet fra kun at omfatte

sundhedspersoner til nu at omfatte sundhedspersoner, apotekere, apotekspersonale

og ambulancebehandlere. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet bekendtgørelse

og vejledning til den udvidede patientsikkerhedsordning.

Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren rapporteres i et nyt elektronisk rapporteringssystem,

mens utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet i en overgangsperiode

rapporteres i det tidligere anvendte system. Personale i regioner, kommuner

og på private sygehuse er i dette efterår blevet oplært i det nye system, og der er

udsendt informationsfoldere om den udvidede patientsikkerhedsordning.

I 2010 blev der indsendt 34.418 analyserede rapporter fra regioner, kommuner og

private sygehuse til Sundhedsstyrelsen. Lokalt, regionalt og centralt er de rapporterede

utilsigtede hændelser blevet analyseret med henblik på at identificere problemområder

og forbedringspotentialer i forhold til patientsikkerhed.

Den nyetablerede styrelse, Patientombuddet overtog pr. 1. januar 2011 den centrale

administration af rapporteringssystemet, som Sundhedsstyrelsen siden 2004 har varetaget.

Årsrapporten 2010 er således den sidste, som udgår fra Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen vil benytte lejligheden til at takke såvel tidligere som nuværende

aktører for et godt samarbejde omkring rapporteringssystemet i årene 2004-

2010.

Sundhedsstyrelsen, februar 2011

Anne Mette Dons

Chef for Tilsyn


Indhold

1 Utilsigtede hændelser i 2010 7

1.1 Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse 7

1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen 8

1.2.1 Antal rapporter 8

1.2.2 Fordeling på hændelseskategorier 9

1.2.3 Fordeling på alvorlighedsgrad 11

1.2.4 Fordeling på rapportørens stillingskategori 13

1.2.5 Fordeling på om rapportøren var anonym 14

1.2.6 Faktuelt alvorlige hændelser 14

1.2.7 Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 30

2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 34

2.1 Publikationer i 2010 34

2.1.1 Nyhedsbreve 34

2.1.2 Temarapporter 35

2.1.3 OBS-meddelelser 35

2.1.4 Vejledninger 36

2.2 Informationsaktiviteter i 2010 37

2.2.1 Informationsfoldere 37

2.2.2 Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser 37

2.2.3 Superbrugerkursus 37

2.2.4 Foredrag 37

3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen 39

3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering 40

3.2 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr 42

4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse 44

5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora om patientsikkerhed

i forbindelse med utilsigtede hændelser 46

5.1 Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU 46

5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed 47

5.3 Ekspertgruppe under OECD 48

6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen 49

7 Patientombuddet 51

8 Bilagsfortegnelse 52


1 Utilsigtede hændelser i 2010

Der skelnes mellem to typer af rapporteringer, dels sundhedspersoner med fleres

primære rapportering til den enkelte region, kommune eller det enkelte private sygehus,

dels den sekundære rapportering til Sundhedsstyrelsen, som foretages af regionen,

kommunen eller det private sygehus, når den primære rapport er færdigbehandlet.

Regionerne, kommunerne og de private sygehuse har 90 dage til at færdiggøre deres

analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser indsendt

til regioner, kommuner og private sygehuse og antallet af rapporter indsendt

til Sundhedsstyrelsen.

1.1 Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse

I perioden 1. januar til 31. december 2010 blev der rapporteret 41.501 utilsigtede

hændelser fra rapporteringspligtige personer til regioner, kommuner og private sygehuse.

Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret

i den primære rapportering.

Figur 1: Antal nye rapporter i databasen fordelt på første, andet, tredje og fjerde

kvartal i 2010

Utilsigtede hændelser rapporteret i 2010

14.000

12.000

Antal rapporter

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

1. 2. 3. 4.

Kvartal

Den udvidede patientsikkerhedsordning trådte i kraft 1. september 2010. I dette år

er der i alt rapporteret 1969 utilsigtede hændelser fra primærsektoren.

Årsrapport 2010, DPSD 7


1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen

1.2.1 Antal rapporter

Sundhedsstyrelsen modtog i 2010 i alt 34.418 analyserede rapporter fra regioner,

kommuner og private sygehuse.

Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret

i den sekundære rapportering.

Figur 2: Antal rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på første,

andet, tredje og fjerde kvartal

Utilsigtede hændelser indsendt til

Sundhedsstyrelsen 2010

12.000

10.000

Antal rapporter

8.000

6.000

4.000

2.000

0

1. 2. 3. 4.

Kvartal

Som beskrevet ovenfor trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft 1. september

2010. Fra primærsektoren er i alt indsendt 210 rapporter til Sundhedsstyrelsen

i 2010.

Nedenfor vises en opgørelse over den årlige tilgang af hændelser rapporteret i den

sekundære rapportering i årene 2004 – 2010.

8

Årsrapport 2010, DPSD


Figur 3: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene 2004 – 2010

Utilsigtede hændelser indsendt til

Sundhedsstyrelsen i årene 2004-2010

40.000

35.000

Indsendte rapporter

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Året

Antallet af indsendte hændelser i 2010 var cirka 10 gange større end i 2004, som

var det første år, hvor sundhedspersoner var forpligtigede til at rapportere utilsigtede

hændelser i sygehusvæsenet (Figur 3).

1.2.2 Fordeling på hændelseskategorier

Da udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft 1. september 2010, blev

der samtidig implementeret et nyt elektronisk rapporteringssystem med en ny hændelseskategorisering.

Utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet rapporteres i en overgangsperiode i

det tidligere elektroniske system, hvorfor disse hændelser er kategoriseret efter den

tidligere anvendte kategorisering.

Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren er siden 1. september 2010 blevet rapporteret

i det nye system med den nye kategorisering.

Da de 2 hændelseskategoriseringer ikke er direkte sammenlignelige, har Sundhedsstyrelsen

valgt at beskrive de indsendte rapporters hændelseskategoriseringer i 2

forskellige afsnit.

1.2.2.1 Det tidligere elektroniske rapporteringssystem

I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er

indsendt til Sundhedsstyrelsen i det tidligere elektroniske rapporteringssystem.

Nedenfor vises, hvorledes de 34.208 indsendte rapporter i det tidligere system fordelte

sig på de 9 hændelseskategorier.

Årsrapport 2010, DPSD 9


• 10.188 (30 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med

medicinering

• 1.480 (4 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med

operative/invasive procedurer

• 3.106 (9 %) af rapporterne omhandlede fald

• 278 (1 %) af rapporterne omhandlede selvmord eller selvmordsforsøg

• 378 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med

anæstesiprocedurer

• 5.079 (15 %) af rapporterne omhandlede forveksling eller fejlkommunikation

• 5.876 (17 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med

kontinuitetsbrud

• 202 (1 %) af rapporterne omhandlede hjertestop eller uventet død

• 7.621 (22 %) af rapporterne omhandlede øvrige hændelser.

Ved sammenligning med fordelingen af rapporterne på hændelseskategorierne i

2009 (se Årsrapport for DPSD 2009) ses, at fordelingen i 2010 er nogenlunde den

samme. Andelen af de indsendte rapporter, der er kategoriseret under kontinuitetsbrud,

er dog fra steget 13 % til 17 %.

1.2.2.2 Det nye elektroniske rapporteringssystem

I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er

oprettet, sagsbehandlet og indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden 1. september –

31. december 2010 i det nye elektroniske rapporteringssystem og er derfor kategoriseret

efter den nye kategorisering.

Den nye hændelseskategorisering har udgangspunkt i WHO klassifikationen: ’The

Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety’.

Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med brugerne defineret de nedenstående 13

nye kategorier. De nye hændelseskategorier er udførligt beskrevet i ’Brugerhåndbogen

til klassifikation af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

fra 2009.

Samtidig med implementeringen af den nye hændelseskategorisering blev det muligt

at kategorisere den enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af hændelser,

der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye rapporteringssystem, vil således være

forskellig fra det antal, man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori.

10

Årsrapport 2010, DPSD


Nedenfor vises, hvorledes de 210 indsendte rapporter i det nye elektroniske rapporteringssystem

fordelte sig på de 13 hændelseskategorier.

• 14 (7 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med administrative

processer

• 11 (5 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kliniske

processer

• 7 (3 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig

kommunikation og dokumentation

• 177 (84 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med blod og blod

komponenter

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med gasser og luft til

medicinsk brug

• Ingen rapporter omhandlede infektioner

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr

• 11 (5 %) af rapporterne omhandlede patientuheld

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse bygninger og infrastruktur

• 2 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med individet,

teamet og organisationen

• Ingen rapporter omhandlede selvmord, selvmordsforsøg eller selvmord

• 1 (0,5 %) af rapporterne omhandlede andre utilsigtede hændelser

1.2.3 Fordeling på alvorlighedsgrad

Ved implementeringen af det nye system blev der sammen med en ny hændelseskategorisering

også implementeret en ny kategorisering af konsekvensen af hændelsen

(alvorlighed).

Den tidligere anvendte kategorisering af hændelsens alvorlighed (SAC-systemet)

og den nye er - i lighed med hændelseskategoriseringen – ikke direkte sammenlignelige,

hvorfor Sundhedsstyrelsen også har valgt at beskrive de indsendte rapporters

fordeling på alvorlighed i 2 forskellige afsnit.

Årsrapport 2010, DPSD 11


1.2.3.1 Det tidligere elektroniske rapporteringssystem

For rapporter indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne

i regionerne og på de private sygehuse risikovurdere hændelserne efter et

internationalt anerkendt system, Safety Assessment Code (SAC-systemet). Hændelsen

får tildelt en risikoscore mellem 1 og 3 vurderet efter alvorlighedsgraden

(skadens omfang) og hændelsens potentielle hyppighed (sandsynligheden for gentagelse).

Bilag I indeholder en nærmere beskrivelse af SAC-systemet.

Nedenfor vises den procentvise fordeling af hændelserne på den faktuelle risikoscore.

Figur 4: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det tidligere system

fordelt på den faktuelle risikoscore (SAC) af den rapporterede hændelse

SAC 3 (1,4 %)

SAC 2 (12,7 %)

SAC 1 (85,9 %)

Af figur 4 ses, at kun 1,4 % af de indsendte hændelser er rapporteret med en faktuel

risikoscore på 3, det vil sige som meget alvorlige. I 2009 og 2008 udgjorde andelen

af meget alvorlige hændelser henholdsvis 1,3 % og 1,6 %. Andelen af indsendte

hændelser rapporteret som meget alvorlige er således nogenlunde konstant.

1.2.3.2 Det nye elektroniske rapporteringssystem

For rapporter indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne

i regioner, kommuner og på private sygehuse vurdere hændelsens faktuelle

konsekvens for patienten efter skalaen vist i tabel 1. Bilag I indeholder en nærmere

beskrivelse af de 5 kategorier.

12

Årsrapport 2010, DPSD


Tabel 1: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det nye elektroniske

system fordelt på hændelsens faktuelle konsekvens for patienten

Hændelsens faktuelle konsekvens

Antal (Procent)

Ingen skade 150 (71,5)

Mild skade 44 (21)

Moderat skade 10 (5)

Alvorlig skade 5 (2)

Død 1 (0,5)

Af tabel 1 ses, at for 2,5 % af rapporterne indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem,

var hændelsens faktuelle konsekvens, at patienten døde eller fik anden

alvorlig skade.

1.2.4 Fordeling på rapportørens stillingskategori

Nedenfor vises de indsendte rapporters procentvise fordeling på rapportørens stilling.

Kategorisering af rapportørens stilling er ens i det nuværende og tidligere rapporteringssystem,

men kun få rapporter er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye

elektroniske rapporteringssystem (rapporter fra primærsektoren), hvorfor styrelsen

har valgt udelukkende at se på fordelingen på rapportørens stillingskategori i det

tidligere elektroniske rapporteringssystem (sygehusvæsenet).

Tabel 2: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på rapportørens

stilling (det tidligere elektroniske rapporteringssystem)

Stillingskategori

Lægeligt personale, dvs. alt lægeligt personale eksempelvis

den lægelige direktør, speciallæger uafhængigt af ansættelsessted,

læger i alm. praksis, reservelæger og læger

i forsknings- og undervisningsstillinger.

Sygeplejersker og andet plejepersonale. Alle sygeplejersker

er inkluderet i denne kategori (sygeplejersker i forvaltning

og administration, på kliniske afdelinger, i undervisningsstillinger,

i den primære sundhedstjeneste og i

private firmaer og organisationer). Endvidere social- og

sundhedsassistenter samt social og sundhedshjælpere

m.fl.

Tandlæger på sygehuse (overtandlæger samt andre tandlæger)

samt i egen praksis.

Farmaceuter på sygehuse (på sygehusapotek eller på laboratorium)

eller i privat virksomhed (apotek eller anden

privat virksomhed).

Kliniske psykologer, børnepsykologer, neuropsykologer,

børneneuropsykologer, pædagogiske psykologer vedr.

børn og unge, sundhedspsykologer, gerontopsykologer,

psykoterapeuter, arbejds- og organisationspsykologer

samt psykologer i privat praksis.

Procent

12

56

0,1

1

0,2

Årsrapport 2010, DPSD 13


Stillingskategori

Andet klinisk personale: Jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter,

bioanalytikere, uautoriserede laboranter,

diætister, audiologiassistenter og neurofysiologassistenter.

Andet personale tilknyttet primær og sekundærsektoren:

Lægesekretærer, apoteksassistenter, fodterapeuter, socialrådgivere,

portører samt undervisere og behandlere ikke

klassificeret andetsteds (lærere, pædagoger, beskæftigelsesvejledere,

musikterapeuter, bandagister samt

skomagere).

Procent

8

8

Teknisk personale, herunder radiografer. 0,7

Ikke angivet. 14

Af tabel 2 ses, at størstedelen af hændelserne er rapporteret fra sygeplejersker og

andet plejepersonale. For at kunne sammenligne tallene i ovenstående tabel skal det

tages i betragtning, at der er omkring 14.000 hospitalsansatte læger, 38.000 hospitalsansatte

sygeplejersker og 15.000 registreret som andet plejepersonale (socialog

sundhedsassistenter m.fl.) Hvis denne fordeling skal afspejles i rapporteringen,

skal 10 % - 15 % af hændelserne være rapporteret af lægeligt personale. Da andelen

af hændelser rapporteret af læger i 2010 udgjorde 12 % og andelen rapporteret

af sygeplejersker og andet plejepersonale 56 % kan det konkluderes, at lægerne har

rapporteret nogenlunde lige så hyppigt som sygeplejerskerne og andet plejepersonale.

1.2.5 Fordeling på om rapportøren var anonym

Femogfirs procent (85 %) af hændelserne blev i 2010 rapporteret ikke-anonymt,

dvs. i rapporterne er opgivet rapportøren navn, e-mail eller lignende, hvorved opfølgning

i regioner, kommuner og på private sygehuse bliver mulig. I 2006, 2007,

2008 og 2009 var denne andel henholdsvis 87,4 %, 88,9 %, 89 % og 84 %.

Den overvejende del af hændelserne rapporteres ikke-anonymt. Dette tolkes som

udtryk for, at de fleste rapporteringspligtige personer er bevidste om, at rapporteringssystemet

er et ikke-sanktionerende system.

1.2.6 Faktuelt alvorlige hændelser

I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at regionerne

skulle indsende anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser,

især på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. I 2010 er i alt modtaget

128 resuméer af MTO (Mennesker, Teknik og Organisation) analyser, FMEA

(Failure Mode and Effect Analyse) og kerneårsagsanalyser samt audits udført på

hændelser, som er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget et mindre antal resuméer af MTO analyser,

FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser rapporteret

med en faktuel risikoscore på 1 eller 2, hvor regionerne har vurderet, at der vil væ-

14

Årsrapport 2010, DPSD


e læring i at udføre en analyse. Alle resuméer indgår i Patientombuddets videre

arbejde i udarbejdelsen af udmeldinger.

Nedenfor beskrives fordelingen af de rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen

i det tidligere elektroniske system, og hvor det er beskrevet, at den faktuelle

konsekvens af hændelsen er vurderet til en SAC 3, eller indsendt til Sundhedsstyrelsen

i det nye elektroniske system og det er beskrevet, at patienten døde eller fik

en anden alvorlig skade (se Bilag I).

1.2.6.1 Indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem

De 492 rapporter, der i 2010 er indsendt i det tidligere system med en faktuel risikoscore

på 3, fordelte sig på de 9 kategorier som vist nedenfor i tabel 3.

Tabel 3: Indsendte rapporter med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9

hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede

resuméer af udførte analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser

samt audits) i den aktuelle kategori

Hændelseskategori

Antal rapporter

(antal indsendte resuméer)

Hændelser i forbindelse med medicinering 33 (7)

Hændelser i forbindelse med operative eller

invasive indgreb

31 (7)

Fald 54 (0)

Selvmord og selvmordsforsøg 115 (37)

Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer

8 (1)

Forveksling eller fejlkommunikation 4 (2)

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud

117 (32)

Hjertestop eller uventet dødsfald 69 (18)

Øvrige hændelser 61 (24)

1.2.6.2 Indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem

De 6 rapporter, der i 2010 er indsendt i det nye system, og hvor det er beskrevet, at

patienten døde eller fik anden alvorlig skade, fordelte sig på de 13 nye hændelseskategorier

som vist i tabel 4.

Som beskrevet under fordelingen af rapporter på hændelseskategorier blev det med

implementeringen af den nye hændelseskategorisering muligt at kategorisere den

enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen

i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal,

man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori.

Årsrapport 2010, DPSD 15


Tabel 4: Indsendte rapporter, hvor det beskrevet, at patienten døde eller fik

anden alvorlig skade, fordelt på de 13 nye hændelseskategorier. I parentes

er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer af udførte

analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits) i den

aktuelle kategori

Hændelseskategori

Hændelser i forbindelse med administrative

processer

Hændelser i forbindelse med kliniske processer

Hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig

kommunikation eller dokumentation

Antal rapporter der er

kategoriseret i den aktuelle

kategori

(antal indsendte resuméer)

1 (0)

1 (0)

1 (0)

Hændelser i forbindelse med medicinering 2 (0)

Hændelser i forbindelse blod og blodkomponenter

Hændelser i forbindelse med gasser og luft

til medicinsk brug

0 (0)

0 (0)

Infektioner 0 (0)

Hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr

0 (0)

Patientuheld 1 (0)

Hændelser i forbindelse med bygninger og

infrastruktur

Hændelser i forbindelse med individet, teamet

og organisationen

0 (0)

0 (0)

Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord 0 (0)

Øvrige hændelser 1 (0)

1.2.6.3 Beskrivelse af de faktuelt alvorlige hændelser

I de følgende kapitler er der i hovedtræk redegjort for problematikkerne i ovenstående

rapporter, dvs. de hændelser, som er indsendt i det tidligere elektroniske system

med en faktuel risikoscore på 3 eller i det nye system, og hvor det er beskrevet,

at patienten døde eller fik anden alvorlig skade. De hændelser, der under den

nye klassifikation er klassificeret i mere end en hændelseskategori, er beskrevet

under den kategori, som det er vurderet vægtede mest.

Sundhedsstyrelsens kommentarer til rapporterne er for alle hændelseskategorier

samlet i afsnit 1.2.7.

16

Årsrapport 2010, DPSD


1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse med medicinering

I denne kategori er i alt 35 rapporter indsendt.

I 32 af rapporterne er angivet et præparat- eller gruppenavn i hændelsesbeskrivelsen.

Fordelingen af disse rapporter på præparatgrupper er beskrevet nedenfor.

Antibiotika

En rapport omhandlede en patient, der skulle opereres og var sat i behandling med

antibiotika og vanddrivende medicin, som han skulle indtage som tabletter. I 4 dage

fik patienten ikke denne medicin. Dette skyldtes dels, at han havde vanskeligt

ved at sluge tabletterne, dels at han skulle faste af hensyn til operationen. Operationen

blev imidlertid udsat flere gange, og en planlagt ændring af medicineringen fra

peroral til intravenøs administration efter operationen blev således også udsat. Patientens

temperatur steg gradvist, og fem dage efter indlæggelsen fik patienten vejrtrækningsproblemer

og havde sekretophobning i luftvejene. Han blev forsøgt suget,

men suget på stuen fungerede med svag sugeeffekt, og der fandtes intet mobilt sug

på afdelingen. Patienten døde efterfølgende.

Afdelingen har efter denne hændelse udarbejdet en handlingsplan. Der skal udarbejdes

instrukser, som beskriver håndtering af operationsaflysninger og administration

af patienters medicin ved faste samt problematikker med at indtage medicin

peroralt. Desuden har afdelingen besluttet, at sugefunktionen på de sug, der er placeret

på stuerne, skal kontrolleres dagligt.

To rapporter omhandlede patienter, der var indlagt på den samme afdeling, og som

utilsigtet fik administreret antibiotikablandinger bestående af bl.a. Cefuroxim og

Hexamycin intravenøst i stedet for peroralt. Begge patienter fik hjertestop.

I rapporterne er beskrevet, at i det aktuelle elektroniske medicinmodul kunne præparaterne

kun ordineres som intravenøs medicin, der efterfølgende skulle blandes

og administreres peroralt. Afdelingen har efterfølgende udsendt advarselsinformation

til personalet. Det aktuelle sygehusapotek har senere implementeret, at der leveres

særskilte blandingspakker samlet påsat tydelig mærkning af dosis og administrationsvej.

En anden rapport omhandlende en patient med dobbeltsidig pneumoni (lungebetændelse),

som havde fået ordineret relevante antibiotikapræparater. Behandlingen

blev imidlertid ikke opstartet før 12 timer efter ordinationen, og patienten blev i

denne periode tiltagende dårligere.

To andre rapporter omhandlede patienter, som havde opstartet antibiotikabehandling

på intensivafdelinger og herefter blev overflyttet til deres respektive stamafdelinger.

På stamafdelingerne blev behandlingerne med antibiotika imidlertid ikke

fortsat. Begge patienters tilstand blev væsentligt forværret, før plejepersonalet blev

opmærksomt på, at de var i behandling med antibiotika. I begge rapporter er beskrevet,

at ordinationerne ikke var overført til de elektroniske medicinmoduler.

Årsrapport 2010, DPSD 17


Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf

En rapport omhandlede en patient, som havde fået en blodprop i lungerne og derfor

var sat i behandling med Marevan. Patienten begyndte at bløde fra mavesækken og

hans blods evne til at koagulere (størkne) blev undersøgt. Patientens INR (International

Normalised Ratio) værdi var betydelig forhøjet, og behandlingen med Marevan

blev seponeret, men der blev opstartet behandling med præparatet Innohep. Patientens

blødninger fra mavesækken tog til i styrke. Han måtte gastroskoperes to

gange for at stoppe livstruende blødningerne og fik flere blodtransfusioner.

To rapporter omhandlede patienter, som efter operationer ikke fik ordineret og administreret

tilstrækkelig thromboseprofylaktisk behandling. Patienterne udviklede

efterfølgende en lungeemboli (blodprop i lungen) og døde.

En anden rapport omhandlede en patient i antikoagulationsbehandling, som i forbindelse

med en planlagt hjertekateterisation fik seponeret behandlingen med Marevan.

Patienten fik en infektion og hjertekateterisationen blev aflyst, men antikoagulationsbehandlingen

blev utilsigtet ikke genoptaget. Patienten døde senere på

grund af thrombedannelse.

I rapporten er beskrevet, at der bl.a. manglede en instruks for seponering og genoptagelse

af Marevan behandling i forbindelse med kateterisation, og at denne efterfølgende

skal implementeres.

Præparter til smertebehandling

En rapport omhandlede en patient med bronchiopulmonal dysplasi (lungesygdom),

som efter en operation fik ordineret og administreret Morfin. I forbindelse med at

administrationsvejen skulle ændres fra intravenøs til peroral indgift blev der utilsigtet

lavet en faktor 10 fejl, og patienten fik administreret en 10 gange for stor dosis.

Efter nogle timer faldt patientens iltindhold i blodet. Et røntgenbillede af patientens

thorax viste, at højre lunge var klappet samme. Patienten blev efterfølgende lagt i

respirator.

I rapporten er beskrevet, at man vil forsøge at implementere et program i det elektroniske

medicinmodul, så modulet foretager dosisomregningerne ved omlægning

fra intravenøs til peroral administration.

En anden rapport omhandlede et præmaturt barn (barn født før udgangen af 37.

svangerskabsuge), hvor administrationsvejen for Morfin også skulle omlægges fra

intravenøs til peroral. Dosis blev ligeledes udregnet forkert. Patienten blev overdoseret

og fik en atelektase (sammenfald af et lungeafsnit).

En rapport omhandlende en patient, som blev behandlet med Matrifen plaster. Patienten

var imidlertid meget sløv, hvorfor man valgte at omlægge smertebehandlingen

til præparatet Contalgin, som skulle administreres peroralt. Plasteret blev imidlertid

ikke fjernet, og patienten fik således utilsigtet en dosisøgning i stedet for en

dosisreduktion. Patienten blev tiltagende sløv og fik hjertestop.

I rapporten er beskrevet, at der bør implementeres en instruks, i hvilken det beskrives,

at plejepersonalet ved omlægning af transkutan til peroral morfika administration

skal dokumentere, at plasteret er fjernet fra patienten.

18

Årsrapport 2010, DPSD


To andre rapporter omhandlede patienter med nyreinsufficiens, der som smertestillende

medicin postoperativt fik ordineret og administreret Ibumetin. Begge patienter

kom som følge af hændelsen i dialyse. På den aktuelle afdeling indgik præparatet

Ibumetin som en del af en flere præparater (’standardpakke’), der blev ordineret

for smerter.

I rapporterne er beskrevet, at læger og sygeplejersker efterfølgende er blevet undervist

i, hvordan cave-feltet i det elektroniske medicinmodul udfyldes og opdateres.

Det overvejes endvidere, om Ibumetin i den aktuelle ’standardpakke’ skal udskiftes

med et andet præparat.

Hjerteterapi og antihypertensiva

En rapport omhandlede en patient, som fik ændret administrationsvejen af præparatet

Digoxin fra oral til intravenøs administration. Den dosis, der skulle administreres

intravenøst, blev imidlertid udregnet forkert, bl.a. fordi ordinationen var i mg i

stedet for ug. Patienten fik 2 dage i træk en 10 gange for stærk dosis Digoxin administreret

intravenøst og udviklede forgiftningssymptomer. Han blev derefter

overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling og fik indlagt en temporær pacemaker.

En anden rapport omhandlede ligeledes en patient, som var i behandling med præparatet

Digoxin. Patienten skulle have omlagt medicinen fra 250 ug x 1 til 62.5 ug

x 3. Patienten misforstod beskeden og fortsatte med at tage den store dosis på 250

ug, men 3 gange dagligt. Han blev senere indlagt med forgiftningssymptomer.

I rapporten er beskrevet, at det for at forebygge lignende hændelser er nødvendigt,

at sundhedspersonalet sikrer sig, at patienten forstår, hvorledes medicinen skal doseres,

både i antal piller og i dosis. Informationen skal gives mundtligt og skriftligt.

I en tredje rapport omhandlende præparatet Digoxin er beskrevet en patient, som

havde opstartet behandling med dette præparat før overflytning fra et sygehus til et

andet. Behandlingen med Digoxin var ikke skrevet i notatet om overflytningen,

som fulgte med patienten til det nye sygehus. Da patienten blev dårlig 2 dage senere,

blev personalet opmærksomt på den manglende behandling. Patienten blev derefter

overflyttet til en intensivafdeling.

I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret en blanding indeholdende

en høj dosis af Adrenalin intravenøst. Da der var meget travlt på afdelingen besluttede

personalet at fremstille en større blanding, end de plejede. Der blev imidlertid

lavet en regnefejl, så koncentrationen af Adrenalin i den nye blanding kun var halv

så stor, som der var ordineret. Patientens blodtryk faldt drastisk.

En anden rapport omhandlede en patient, som ved en tidligere indlæggelse havde

været i behandling med ACE-hæmmere. Denne behandling var imidlertid seponeret,

da niveauet af kreatinin i patientens blod steg ved behandlingen. I den aktuelle

hændelse er beskrevet, at da patienten blev indlagt igen, blev de aktuelle medicinordinationer

skrevet korrekt i journalen. I det elektroniske medicinmodul var ordinationen

af ACE–hæmmerne fra den tidligere indlæggelse dog stadig aktiv. Patienten

blev derfor igen sat i behandling med dette præparat, og niveauet af kreatinin

steg drastisk. Patienten blev derefter overflyttet til en intensivafdeling.

Årsrapport 2010, DPSD 19


Som forslag til forebyggelse af lignende hændelser er i rapporten beskrevet, at der

skal implementeres en instruks, som beskriver, hvordan ordinationer i det elektroniske

medicinmodul skal gennemgås, når patienten indlægges.

En rapport omhandlede en patient, som fik administreret en infusion med Noradrenalin.

Infusionsposen indeholdende blandingen med præparatet løb tom. Der var

ikke fremstillet en ny blanding, og mens sundhedspersonalet var ved at lave denne,

faldt patientens blodtryk drastisk. Patienten fik respirationsstop og blev overflyttet

til en intensivafdeling.

En anden rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient, som sandsynligvis

havde pleuritis (betændelse i lungehinden), blev transporteret til sygehuset i en ambulance.

Personalet i ambulancen gav patienten præparatet Nitromex. Patientens

puls og blodtryk faldt derefter drastisk. I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge

lignende hændelser skal være bedre kommunikation mellem lægen, der rekvirerer

ambulancen og personalet på ambulancen omkring diagnose og behandling

af patienten under transporten.

Glukose

En rapport omhandlede en patient med et meget lav blodsukkerniveau, som havde

fået ordineret en infusion med 50 % Glukose. Ved administrationen faldt patientens

bevidsthedsniveau, og kontrol af blodsukkerniveauet viste, at dette var faldet drastisk.

Det viste sig, at patienten havde fået en infusion med en glukosekoncentration på

50 mg/ml i stedet for 500 g /l.

I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, at glukosekoncentrationer

aldrig opgives i procenter, men i koncentrationer, så der ikke sker forvekslinger.

En anden rapport omhandlede en patient, som fik opstartet behandling med Glukose-Insulin

drop i et blandingsforhold, som var beskrevet på www.medicin.dk. Patienten

udviklede herefter hypoglycæmi og blev meget utilpas.

I rapporten er beskrevet, at der var en faktor 10 fejl i blandingsforholdet beskrevet

på www.medicin.dk, og sundhedspersonalet havde fremstillet en blanding svarende

til oplysningerne, de læste på denne hjemmeside.

En tredje rapport omhandlede en patient, som havde fået ordineret Insulin til intramuskulær

administration og en isotonisk opløsning med Glukose til intravenøs administration.

Patienten fik utilsigtet en Natriumkloridopløsning i stedet for en isotonisk

Glukoseopløsning og udviklede svær hypoglykæmi (for lavt blodsukkerniveau).

Cellegifte

En rapport omhandlede en patient, som skulle have administreret kemoterapi intraspinalt,

men denne behandling blev utilsigtet ikke givet. Det blev først opdaget

10 dage efter, patienten skulle have haft administreret medicinen. Patienten havde

da fået spredning af kræftceller til spinalvæske og knoglemarv.

20

Årsrapport 2010, DPSD


Kortikosteroider til systemisk brug

En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Prednisolon. Patienten

skulle nedtrappens fra 15 mg til 10 mg dagligt. Efter nedtrapningen blev medicinen

utilsigtet seponeret i en uge. Patientens psykiske og fysiske tilstand blev forværret,

og han blev overflyttet til en medicinsk afdeling.

I rapporten er beskrevet, at ordinationen i det aktuelle elektroniske medicinmodul

blev annulleret efter nedtrapningen var fuldendt. Præparatet skulle således have

været ordineret på ny.

Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva

En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Seroquel Prolong

1.400 mg dagligt. Den dag patienten blev indlagt, havde han taget medicinen

hjemme, men sundhedspersonalet glemte at spørge ham derom og gav derfor patienten

denne dosis i løbet af den første indlæggelsesdag. Patienten fik således dobbeltdosis,

og blev overflyttet til en kardiologisk afdeling med henblik på telemetriovervågning

(overvågning af hjertets rytme ).

I rapporten er beskrevet, at der lokalt skal implementeres en procedure, som beskriver,

at patienterne ved indlæggelsen skal spørges om hvilken medicin, der er

indtaget den aktuelle dag før ankomsten til sygehuset.

Diuretika

En rapport omhandlede en ældre patient, som skulle behandles med præparatet Furosemid.

I forbindelse med afhentning af medicinen på apoteket havde han fået udleveret

tabletter, hvor nogle var benævnt Furosemid og andre var benævnt Furix.

Patienten havde hver gang, han skulle indtage medicin, taget tabletter fra begge

glas, og havde derfor fået dobbelt dosis. Efter et par måneder blev patienten indlagt

på sygehuset med et vægttab på 12 kilo og var meget dehydreret.

Antiepileptika

En rapport omhandlede en patient, der som led i behandling af alkoholabstinenser,

blev behandlet med Fenemal. Patienten blev overdoseret med præparatet og fik respirationsstop.

Han blev derefter overflyttet til en intensivafdeling, og blev fuldt restitueret.

I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser efterfølgende

i det elektroniske medicinmodul er implementeret et skema til at score abstinenser.

Muskelrelaksantia

En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation skulle bedøves.

Alle sprøjter med medicin, der skulle anvendes, var påsat mærkater med

indholdsstof. Umiddelbart efter at patientens venflon var skyllet igennem med

NaCl, og før patienten havde fået sprøjterne indeholdende medicin, fik hun respirationsstop.

Patienten blev hurtigt intuberet og vågnede derefter op, men virkede muskelrelakseret.

Årsrapport 2010, DPSD 21


I rapporten er beskrevet, at sprøjten indeholdende Esmeron havde fået påsat et

mærkat med NaCl. For at forebygge lignende hændelser er der i rapporten beskrevet,

at man bør anvende præfabrikerede NaCl sprøjter.

Laksantia

En rapport omhandlede en patient med cyanotisk hjertesygdom, som forud for en

coloskopi undersøgelse (kikkertundersøgelse af endetarmen og tyktarmen) fik indgivet

Phosphoral og efterfølgende fik administreret Fosfatklysma. Patientens nyrefunktion

blev herefter væsentligt reduceret.

I rapporten er beskrevet, at som forebyggelse mod lignende hændelser bør sundhedspersonalet

informeres om problematikkerne ved anvendelse af fosfatholdige

laksantia til hjertesyge patienter.

Rapporter uden angivelse af præparatnavn eller gruppe

En rapport omhandlede en patient, som fik ordineret og administreret en forkert

dosis medicin. Patienten udviklende atrieflimmer (ukoordinerede hurtige kontraktioner

af atrievæggen). I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået,

at hver ordination skal kontrolleres af en anden sundhedsperson end den,

der har ordineret medicinen.

En anden rapport omhandlede en beboer på et plejehjem, som udover sin egen medicin

også fik administreret en anden beboers medicin. Beboeren blev efterfølgende

indlagt på et sygehus.

En tredje rapport omhandlede en patient, som i en peroral sonde fik administreret

en medpatients medicin. Patienten blev utilpas og blodtrykket faldt drastisk. Patienten

blev efterfølgende overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling.

1.2.6.3.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedure

I denne kategori er i alt 31 rapporter indsendt.

De fleste rapporter omhandlede komplikationer til operative og invasive indgreb,

og i mange af disse rapporter er beskrevet fejlplaceringer ved anlæggelse af sonder

og dræn.

I flere rapporter er beskrevet, at patienter fik perforeret mavesækken i forbindelse

med anlæggelse af ventrikelsonder. I andre

rapporter er beskrevet, at sonder, der skulle En rapport omhandlede en patient,

som fik anlagt en ernæringssonde.

Der blev indgivet

placeres i mavesækken, utilsigtet blev placeret

i lungerne. Alle hændelser havde alvorlige

konsekvenser for patienter. Som fore-

udviklede respirationsinsuffici-

500 ml sondemad. Patienten

byggelse mod lignende hændelser er i rapporterne

foreslået, at der skal implementeres Sonden var placeret i lungerne.

ens og fik senere hjertestop.

en bedre introduktion til korrekt anlæggelse

og kontrol af anlagte ernæringssonder.

En anden rapport omhandlede en patient, som havde fået forstoppelse, idet hun

blev smertebehandlet med Morfin uden samtidig at have fået ordineret laksantia.

22

Årsrapport 2010, DPSD


Patienten fik derfor lagt en rektalsonde i hvilken, der blev administreret laksantia.

Sonden perforerede tarmen, og patienten blev opereret akut.

I en rapport er beskrevet en patient med esophagusvaricer, som fik anlagt en

sengstakensonde. Der blev taget et røntgenbillede for at kontrollere sondens placering,

men det var ikke dokumenteret, at beskrivelsen blev set af sundhedspersonalet

i patientens stamafdeling. Patienten blev tiltagende dårligere de næste dage, og det

viste det sig, at patientens spiserør utilsigtet var blevet perforeret af sonden.

Senere er der lokalt udarbejdet en handleplan, i hvilken det bl.a. er beskrevet, at når

patienter får taget kontrolrøntgenbilleder af sonders placeringer, skal røntgenafdelingen

telefonisk kontakte rekvirenten, hvis sonden ikke er placeret rigtigt.

Flere andre rapporter omhandlede patienter, som skulle have udtømt væske ansamlinger

fra pleurahulen, og som i forbindelse med anlæggelse af drænet udviklede

hæmothorax (blodansamling i pleurahulen) eller blødning fra leveren.

1.2.6.3.3 Fald / Patientuheld

I denne kategori er i alt 55 rapporter indsendt. Rapporten, der er indsendt i det nye

elektroniske system og kategoriseret under patientuheld, omhandlede en patient,

som faldt og er inkluderet i dette kapitel.

I mange af rapporterne er beskrevet, at

patienterne, der faldt, havde en eller flere risikofaktorer

for at falde. Der er eksempler

på, at patienterne havde dissemineret cancer,

Parkinsons sygdom, othostatisk hypotension,

demens eller anden psykisk sygdom,

En patient skulle på toilettet og

glemte, at han skulle have sin

rollator med. På vej fra toilettet

faldt han og pådrog sig en fraktur

af venstre skinneben.

som medførte, at de skulle indtage medicin, der påvirkede centralnervesystemet. I

en del af rapporterne er endvidere beskrevet, at patienterne brugte hjælpemidler (fx

rollatorer) til at gå.

I mange af hændelserne omhandlede demente patienter er beskrevet, at de faldt fra

sengen og ned på gulvet på sygestuen. Patienterne glemte, at de ikke selv kunne stå

ud af sengene og kaldte derfor ikke på hjælp. I andre rapporter er beskrevet, at de

demente patienter faldt, når de gik, fordi de glemte at tage deres rollatorer med.

Konsekvenserne af hændelserne er beskrevet som knoglebrud (brud på skinneben,

hoftefraktur, brud på overarm mv.) samt hofteluksationer. I få rapporter er beskrevet,

at patienterne fik cerebrale blødninger (blødninger i hjernen) ved faldet.

For at forebygge lignende hændelser er i mange rapporter forslået, at patienterne

skal have en fast vagt, eller der skal opsættes sensorer, som registrerer og tilkalder

personale ved en patients bevægelser uden for en given zone.

1.2.6.3.4 Selvmord eller selvmordsforsøg

I denne kategori er i alt 115 rapporter indsendt.

Enoghalvfjerds (71) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord.

Årsrapport 2010, DPSD 23


Femogtredive (35) af disse

patienter var indlagt på psykiatriske

afdelinger, mens 33

andre var tilknyttet

distriktspsykiatrien eller et

ambulant forløb på

sygehuset. Tre (3) rapporter

omhandlede patienter, som

var indlagt på somatiske

En patient var få uger før hændelsen udskrevet

fra en psykiatrisk afdeling, hvor hun havde

været indlagt på grund af et tidligere

selvmordsforsøg. Patienten fik efterfølgende

besøg af personale fra distriktspsykiatrien

overfor hvem, hun benægtede at have selvmordstanker.

Ugen efter besøget begik patienten selvmord i

hjemmet.

afdelinger, da de begik selvmord. I 2 af disse rapporter er beskrevet, at patienterne

udover at være somatisk syge også var psykisk syge. I den sidste rapport er beskrevet,

at patienten var somatisk syg med mange smerter.

Af de 35 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger,

begik 17 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset og 18 andre patienter

begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen.

Fireogfyrre (44) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord.

Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget

behandlingsintensitet.

Toogtyve (22) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var

indlagt på, fem (5) patienter var på udgang fra afdelingen, mens 15 andre patienter

var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset, da de forsøgte

at begå selvmord. To (2) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på

somatiske afdelinger, da de forsøgte at begå selvmord. I rapporterne er beskrevet,

at patienterne udover deres somatiske sygdom også var psykisk syge.

Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning i reb, ledninger, og

bruseslanger, ved spring fra højder, udspring foran kørende tog, eller indtagelse af

en overdosis medicin mv.

I en del af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger

efterfølgende er sat fokus på selvmordsforebyggelse, herunder vurdering af selvmordsrisikoen.

1.2.6.3.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer

I denne kategori er 8 rapporter indsendt.

Tre (3) rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter, i forbindelse med at de

skulle i generel anæstesi, ikke fik lagt en velfungerende sonde i maven før operationen.

Patienterne fik efterfølgende aspirationspneumoni (lungebetændelse) og udviklede

svær respirationsinsufficiens.

I rapporterne er beskrevet, at der lokalt skal være øget fokus på præoperativ (før

operationen) anlæggelse af en funktionsdygtig sonde og tømning af ventriklen.

En anden rapport omhandlede en patient, hvor der under en operation opstod problemer

med at måle blodtrykket. Måling af blodtrykket blev udført invasivt. På et

tidspunkt var det ikke muligt at måle blodtrykket, og det blev tolket, som at den anlagte

arteriekanyle ikke fungerede. Det blev vurderet klinisk, at patienten var cirku-

24

Årsrapport 2010, DPSD


latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket

non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den

invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse

en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at

patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund

af iltmangel.

En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral

Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen

foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion.

Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm

viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde

en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da

operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i

a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt

(blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med

det kunstigt skabte høje blodtryk.

En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik

hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet

blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens

hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten

overlevede.

I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk,

når udstyret anvendes.

En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres

kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten

hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet

ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet,

før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort.

Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse

med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen

ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen).

Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke

tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens.

Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling

og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser

foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel

anæstesi.

1.2.6.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation

I denne kategori er i alt 4 rapporter indsendt.

I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale

og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han

selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der

var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt

på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført

Årsrapport 2010, DPSD 25


med et halvt års forsinkelse, og patientens kræftsygdom var nu så fremskreden, at

det ikke var muligt at helbrede ham. Som forslag til forebyggelse af en lignende

hændelse er beskrevet, at patienter aldrig udelukkende skal have sådan information

mundtligt, men også skriftligt.

I en anden rapport er beskrevet, at der blev byttet om på resultaterne fra en undersøgelse,

der var udført på den samme patient 2 gange med 2 års mellemrum. Det

resulterede i, at patienten fik besked om, at der ikke var progression i hans kræftsygdom,

hvilket der aktuelt var. Hændelsen blev opdaget, da patienten senere henvendte

sig til sygehuset på grund af et massivt vægttab.

I 2 rapporter er beskrevet hændelser, hvor der blev byttet om på 2 biopsier taget fra

brysterne fra 2 forskellige kvinder. I begge rapporter er beskrevet, at den ene biopsi

viste, at der var kræft i det bryst, den var taget fra, den anden biopsi viste ikke tegn

på kræft. Biopsierne blev forbyttet i laboratorierne. Konsekvensen af hændelserne

var, at de 2 kvinder, der ikke havde kræft, i begge tilfælde gennemgik en større

operation. I rapporterne er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser

skal implementeres nye kontrolforanstaltninger i de aktuelle laboratorier.

1.2.6.3.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud

I denne kategori er i alt 117 rapporter indsendt.

Af de 117 rapporter omhandlede 11 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud

mellem sygehuse, 36 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger

og i andre 59 er beskrevet kontinuitetsbrud indenfor afdelingen. Fire (4)

hændelser omhandlede kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus,

2 andre kontinuitetsbrud mellem primærsektoren og et sygehus og de 5 sidste

kontinuitetsbrud mellem en patient og et sygehus.

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse

I nogle af rapporterne er beskrevet, at der ved overflytning af meget syge patienter

mellem sygehuse ikke blev videregivet en aktuel status på patienterne til modtagersygehusene,

hvilket medførte, at den optimale behandling ikke var klar, når de kom

frem. I en af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks

for interhospitale transporter, som beskriver, at der for hver transport skal

udpeges en transportansvarlig læge. Instruksen skal endvidere indeholde tjek-lister

så intet glemmes før, under og efter transporten.

Andre rapporter omhandlede afsendelse af henvisninger til samt modtagelse af undersøgelsesresultater

fra andre sygehuse end det, hvor patienten var indlagt. I nogle

rapporter er beskrevet, at henvisninger og beskrivelser af undersøgelsesresultater

aldrig kom frem til de relevante afdelinger. Det er beskrevet, at de elektroniske systemer,

der blev anvendt til dette på de forskellige sygehuse, ikke kunne kommunikere.

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger

Nogle rapporter omhandlede overflytning af patienter mellem 2 afdelinger, fx overflytning

fra en stamafdeling til en intensivafdeling eller tilkald af tilsyn af en speciallæge

fra andre afdelinger end patienternes stamafdelinger. I rapporterne er be-

26

Årsrapport 2010, DPSD


skrevet, at patienternes overflytning eller tilsyn blev udsat, idet det ikke klart blev

kommunikeret til modtagerafdelingerne, hvor dårlige patienterne var. Til forebyggelse

af lignende hændelser er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks, som

klart beskriver ansvarsfordelingen i forbindelse med overflytninger eller tilkald af

tilsyn, og at der lokalt skal undervises i sikker kommunikation mellem sundhedspersonale.

I andre rapporter er beskrevet lignende hændelser som under afsnittet om kontinuitetsbrud

mellem sygehuse omkring henvisninger eller undersøgelsesresultater, der

blev sendt til eller fra en anden afdeling end patientens stamafdeling, og som aldrig

kom frem til den rette afdeling. I rapporterne er nævnt, at der lokalt skal ses på arbejdsgangene

omkring afsendelse af henvisninger samt modtagelse af undersøgelsesresultater.

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud indenfor afdelingen

Mange rapporter omhandlede mangelfuld observation af eller reaktion på en patients

symptomer. I disse er beskrevet, at i forbindelse med videregivelse af ansvar

for observation eller behandling af en patient var kommunikationen mellem sundhedspersonalet

ofte mangelfuld.

Andre rapporter omhandlede manglende reaktion på blodprøvesvar eller andre undersøgelsesresultater.

I nogle af rapporterne er beskrevet, at undersøgelsesresultaterne

først blev set eller reageret på måneder efter, de var modtaget. Dette havde

alvorlige konsekvenser for patienterne, bl.a. blev livsreddende behandling iværksat

for sent.

I de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger skal undervises

i sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) samt udarbejdes instrukser, der

beskriver, hvordan der skal følges op på rekvirerede blodprøver og undersøgelser.

I få rapporter er beskrevet, at i

forbindelse med implementeringen

af den elektroniske journal

skulle papirjournaler skannes,

hvorfor relevante oplysninger om

patienterne i en periode ikke var

tilgængelige.

En rapport omhandlede en patient, som

blev opereret for lårbensbrud. Da bruddet

var opstået spontant, blev ledhovedet

sendt til histologisk vurdering. Histologisvaret

blev imidlertid ikke set af nogen

sundhedsperson. Et år efter operationen

kom patienten til kontrol og klagede

over smerter i begge hofter. Der blev

nu diagnosticeret metastaser i disse.

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud

mellem det præhospital område og et sygehus

Nogle rapporter omhandlede hændelser, hvor patientens aktuelle status ikke blev

kommunikeret korrekt fra personalet i ambulancen til personalet på modtagerafdelingen,

hvilket forsinkede korrekt behandling af patienten. I en af rapporterne er

beskrevet, at der efterfølgende har været møder med repræsentanter fra det præhospitale

område og den akutte modtagerafdeling med henblik på implementering

af klare instrukser på området.

Årsrapport 2010, DPSD 27


Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem primærsektoren

og et sygehus

En rapport omhandlede manglende information fra sygehuset til hjemmeplejen om

udskrivelse af en plejekrævende patient. Først 5 dage efter udskrivelsen af patienten

blev hjemmeplejen opmærksom på, at patienten var udskrevet. Ved hjemmebesøg

blev patienten fundet liggende på gulvet stærkt dehydreret og med brud på flere

knogler.

I rapporten er nævnt, at der skal implementeres instrukser, som klart beskriver,

hvorledes kommunikationen til hjemmeplejen skal foregå, når der udskrives patienter,

som modtager ydelser fra derfra.

En anden rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en indlæggelse

havde fået målt et lavt niveau af Natriumklorid i blodet. Patienten blev efter anlæggelse

af en PEG sonde (Percutan Endoskopisk Gastrostomi) udskrevet til det plejecenter,

hvor han boede, med besked om, at han skulle have salttilskud. Dette medførte,

at patienten dagligt fik to skefulde salt tilsat hver af de 6 daglige måltider,

han fik. Efter 3 dage blev patienten ukontaktbar. Han blev derefter genindlagt med

hypernatriæmi (for højt indhold af natrium i blodet). I rapporten er beskrevet, at der

var sket fejl i kommunikationen mellem plejecenteret og sygehuset omkring denne

patient.

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem en patient og et

sygehus

I 1 rapport er beskrevet, at en gravid forgæves forsøgte at kontakte en fødeafdeling

via et direkte nummer. Da det efter 10 min. stadig ikke var lykkedes, fik en pårørende

via omstillingen kontakt til afdelingen, hvorefter den gravide blev transporteret

hertil. Ventetiden på at komme igennem til afdelingen forringede patientens

prognose væsentligt, og der er nævnt, at der lokalt bør afsættes flere resurser til at

tage imod samtaler fra patienterne.

Fire (4) andre rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter ikke blev indkaldt til

undersøgelser eller behandlinger på sygehuset. Patienternes prognoser blev væsentligt

forringet. I rapporterne er beskrevet, at afdelingernes arbejdsgange vedrørende

henvisninger og visitation efterfølgende skal gennemgås.

1.2.6.3.8 Hjertestop eller uventet død

I denne kategori er i alt 69 rapporter indsendt.

Omkring halvdelen af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser, der opstod i

forbindelse med tilkald af hjertestopholdet eller behandlingen af hjertestoppet.

Der er beskrevet hændelser omhandlede tekniske problemer i forbindelse med tilkald

af personale til hjertestopbehandlingen, fx at hjertestopknappen på stuerne ikke

virkede, eller at elevatorer med personale fra hjertestopholdet gik i stå. Dette

forsinkede behandlingen væsentligt og forringede dermed patienternes prognose.

I nogle rapporter er beskrevet hændelser, hvor den personalemæssige sammensætning

af hjertestopholdet ikke var optimal, fx at lægeligt personale manglede, eller

28

Årsrapport 2010, DPSD


at det personale, der var til stede, ikke var trænet i at behandle patienter med hjertestop.

Til forebyggelse af lignende hændelser er i nogle af rapporterne beskrevet, at der

lokalt skal udarbejdes instrukser, som klart beskriver sammensætningen og arbejdsfordelingen

af personalet i et hjertestophold. I én af de medsendte handleplaner er

endvidere beskrevet, at der efterfølgende er ansat en sundhedsperson med særlige

kompetencer indenfor hjertestopbehandling, som er ansvarlig for oplæring og uddannelse

af personale i genoplivning. På den aktuelle afdeling er der indført systematisk

undervisning i emnet såvel teoretisk som praktisk, idet der også er anskaffet

en genoplivningsdukke.

I andre rapporter er beskrevet hændelser, der opstod i forbindelse med anvendelse

af apparatur ved hjertestopbehandlingen. Det er fx beskrevet, at Rubenballoner,

sug, hjertestartere mv. ikke virkede, eller det ikke var muligt at finde apparaturet på

de aktuelle afdelinger.

Behandlingen af patienterne blev

således ikke optimal, og dette havde

alvorlige konsekvenser for patienterne.

På nogle af afdelingerne er der

efterfølgende implementeret instrukser,

som beskriver ansvarsfordelingen

vedrørende tilstedeværelse af funktionsdygtigt

apparatur på afdelingerne.

En patient havde fået hjertestop.

Som en intern procedure foreskrev,

var der en plomberet akuttaske på

afdelingen, men ventilationsballonen

virkede ikke. En ny ballon blev fremskaffet,

men behandlingen blev væsentlig

forsinket, hvilket forværrede

patientens prognose.

I den anden halvdel af rapporterne i denne kategori er beskrevet hændelser, hvor

patienterne havde en sygdom, som kunne være medvirkende eller direkte årsag til

hjertestoppet, fx psykisk syge patienter, som havde et stort forbrug af alkohol eller

andre centralstimulerende stoffer, eller somatisk syge patienter, som udover deres

grundsygdom fik lungebetændelse.

1.2.6.3.9 Øvrige hændelser

I denne kategori er i alt 62 rapporter indsendt.

Dette er en heterogen gruppe af rapporter.

De fleste rapporter omhandlede

fejl eller manglede

diagnosticering og

behandling. Der er fx beskrevet

hændelser, hvor

resultaterne af CTG (CardioTocoGraphy)

overvågningen

af fødende blev

tolket forkert, hvilket

havde store konsekvenser

for de børn, der blev født.

En rapport omhandlede en patient, som fik fjernet

en knude på livmoderhalsen. Mikroskopiundersøgelse

af knuden viste, at patienten havde

livmoderhalskræft.

Patienten var to gange tidligere blevet undersøgt

for livmoderhalskræft. Begge gange havde hun

fået skriftligt svar om, at de udtagne prøver var

normale. Da patienten fik stillet diagnosen, blev

de tidligere prøver undersøgt igen, og man fandt

også celleforandringer i disse prøver. Der var således

sket en fejltolkning af prøverne.

I andre rapporter er beskrevet, at nyfødte, hos hvem det var nødvendigt at understøtte

vejrtrækningen med CPAP (Continious Positive Airway Pressure), utilsigtet

blev behandlet med et for højt tryk, hvilket medførte, at lungerne klappede sammen.

Årsrapport 2010, DPSD 29


Som forebyggelse mod lignende hændelser er i nogle rapporter beskrevet, at der på

afdelingerne skal være undervisningssessioner, som beskriver de forskellige problemstillinger,

samt at der skal implementeres nye instrukser, som bl.a. beskriver

hvornår, der skal tilkaldes personale med specialviden indenfor de aktuelle områder.

Få rapporter omhandlede apparatur, fx scannere, som ikke virkede i akutte situationer,

så den korrekte diagnose ikke kunne stilles. Andre få rapporter omhandlede

patienter med selvskadende adfærd. I disse rapporter er beskrevet, at der for at forebygge

lignende hændelser, bør tildeles disse patienter en fast vagt.

1.2.6.3.10 Hændelser i forbindelse med administrative procedurer

En rapport omhandlede en hændelse, hvor ambulancepersonalet fik besked på at

køre med udrykning til et lægecenter for at hente en patient, der skulle indlægges.

Da ambulancen kom, viste det sig, at det var den forkerte adresse. Patienten skulle

afhentes i hjemmet. Patienten havde en blodprop i hjertet og var meget dårlig, da

ambulancepersonalet nåede frem.

I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser beskrevet, at der bør implementeres

procedurer, som sikrer, at det er de rigtige oplysninger, der foreligger

mellem anmelder og modtager af turen.

1.2.6.3.11 Hændelser i forbindelse med kliniske processer

En rapport omhandlede en patient med diabetes, som efter at have fået lilletåen

amputeret, blev udskrevet til hjemmet. Forbindingsskift blev derfor efterfølgende

foretaget af en hjemmesygeplejerske. Der gik imidlertid infektion i såret, og patienten

blev genindlagt.

I rapporten er nævnt, at forbindingen sandsynligvis havde været for stram, og der

efterfølgende lokalt skal sættes fokus på anlæggelse af forbinding, specielt hos patienter

med diabetes.

1.2.7 Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter

Nedenfor er angivet en oversigt over de udmeldinger, Sundhedsstyrelsen har udgivet,

og som er relevante indenfor de enkelte hændelseskategorier. Udmeldingerne

er beskrevet udførligt andetsteds (bl.a. tidligere og nærværende Årsrapport(er) fra

DPSD), hvorfor der henvises til disse. Alle udmeldinger kan endvidere læses på

www.dpsd.dk og/eller på www.sst.dk.

Rapporterne, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen er mangeartede og Sundhedsstyrelsen

anbefaler derudover, at man lokalt arbejder med forebyggelse af lignende

hændelser.

Hændelseskategori

Hændelser i forbindelse med

medicinering

Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen

• Vejledning om identifikation af patienter og anden

sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra

1998

30

Årsrapport 2010, DPSD


Hændelseskategori

Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen

• Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

fra 2006

• Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse

mv. fra 2007

• Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger

fra 2007

• Vejleding om medikamentel behandling af børn og

unge med psykiske lidelser fra 2007

• Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler

til patienter over 18 år fra 2007

• Vejledning om ordination af afhængighedsskabende

lægemidler fra 2008

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Temarapport fra 2005: ’Medicinering’

• Temarapport fra 2007: ’Risikomedicin - præparater,

som er involveret i faktuelle og potentielle

SAC 3 hændelser’

• Temarapport fra 2008: ’Patientidentifikation ved

brug af identifikationsarmbånd’

• Udredning – Tilsynstema 2009: Behandling med

antipsykotiske lægemidler på plejeboliger og bosteder

for psykisk syge personer

• Temarapport 2010: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

• OBS meddelelse fra 2007: ’Utilsigtede hændelser

hos patienter i behandling med blodfortyndende

medicin, som fik foretaget mindre invasive indgreb’

• OBS meddelelse fra 2008: ’Vær opmærksom på

forvekslinger af infusions og skyllevæsker’

• OBS meddelelse fra 2009: ’Vær opmærksom på

forveksling af lægemidler med de aktive stoffer

mirtazapin og mianserin’

• OBS meddelelse fra 2010: ’Fokus på håndtering

og anvendelse af smerteplastre’

• OBS meddelelse fra 2010: ’Infusion af magnesiumsulfat

ved svangerskabsforgiftning’

Hændelser i forbindelse med

operative eller invasive indgreb

• Vejledning om identifikation af patienter og anden

sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra

1998

• Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske

indgreb: ’De fem trin’ fra 2006

• Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder

fra 2007

• Vejledning om blodtransfusion fra 2007

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Temarapport fra 2006: ’Forberedelse af patienter

forud for operative eller andre invasive indgreb’

• Temarapport fra 2008: ’Patientidentifikation ved

brug af identifikationsarmbånd’

• Temarapport fra 2008:’Er procedurerne i vejledningen:

’Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske

indgreb: De fem trin’ implementeret på de kirur-

Årsrapport 2010, DPSD 31


Hændelseskategori

Fald

Selvmord og selvmordsforsøg

Hændelser i forbindelse med

anæstesiprocedurer

Forveksling eller fejlkommunikation

Hændelser i forbindelse med

kontinuitetsbrud

Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen

giske afdelinger?’

• Temarapport fra 2009:’ Utilsigtede hændelser hos

svært overvægtige patienter’

• Temarapport 2010: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

• OBS meddelelse fra 2009: ’Sengstakensonder’

• Vejledning om vurdering og visitation af selvmordstruende

fra 2004

• Temarapport fra 2006:’Selvmord og selvmordsforsøg

under indlæggelse’

• Temarapport fra 2008: ’Er ledelsen på de psykiatriske

afdelinger bekendt med tema-rapporten:’

Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse’

og er anbefalingerne i rapporten implementeret?’

• OBS meddelelse fra 2005:’ Plastikposer i affaldsspande

på psykiatriske afdelinger og selvmord’

• OBS meddelelse fra 2010:’ El-senge og andet hospitalsinventar

brugt til selvmord og selvmordsforsøg

hos patienter indlagt på psykiatriske afdelinger’

• Vejledning om identifikation af patienter og anden

sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra

1998

• Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger

fra 2007

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Temarapport fra 2009:’ Utilsigtede hændelser hos

svært overvægtige patienter’

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Temarapport fra 2007: ’Utilsigtede hændelser i

forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske

undersøgelser’

• Temarapport fra 2007: ’Sprogproblemer mellem

sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter’

• Temarapport fra 2008: ’Patientidentifikation ved

brug af identifikationsarmbånd’

• Vejledning om ansvarsforholdene mv. ved lægers

brug af telemedicin fra 2005

• Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse

mv. fra 2007

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Temarapport fra 2007: ’Utilsigtede hændelser i

forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske

undersøgelser’

• OBS meddelelse fra 2009: ’Utilsigtede hændelser

hos patienter med sepsis’

Hjertestop eller uventet • Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

32

Årsrapport 2010, DPSD


Hændelseskategori

dødsfald

Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Vejledning om behandling af patienter med akutte

brystsmerter fra 2010

• Temarapport fra 2008: ’Carditocografi – en spørgeskemaundersøgelse

på landets fødeafdelinger’

• OBS meddelelse fra 2007: ’Anvendelse af lydalarmering

i forbindelse med patientmonitorering’

• OBS meddelelse fra 2007: ’Cardiotocografi’

• OBS meddelelse fra 2009: ’Utilsigtede hændelser

hos patienter med sepsis’

Øvrige hændelser • Vejledning om autoriserede sundhedspersoners

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009

• Vejledning om diagnostik af torsio testis fra 2009

• Temarapport fra 2009: ’Arbejdsmiljø og utilsigtede

hændelser i sygehusvæsenet’

• Udredning – Tilsynstema 2008: ’Forbedring af

håndhygiejnen på danske sygehuse – et vidensdelingsprojekt’

• Temarapport 2010: ’Utilsigtede hændelser i

kræftbehandlingen’

• OBS meddelelse fra 2009: ’Utilsigtede hændelser

hos patienter med sepsis’

Årsrapport 2010, DPSD 33


2 Sundhedsstyrelsens opfølgning

2.1 Publikationer i 2010

På baggrund af de indsendte utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

har Sundhedsstyrelsen udsendt temarapporter, OBS-meddelelser, vejledninger,

nyhedsbreve og én gang årligt en årsrapport. Nærværende årsrapport er den

sidste, som udgår fra Sundhedsstyrelsen

Alle publikationer er blevet udarbejdet i samarbejde med Sundhedsstyrelsens sagkyndige

rådgivere eller andre med særlig viden indenfor de relevante områder.

Målgruppen har været læger, sygeplejersker og andet klinisk personale, herunder

risikomanagere.

Udmeldingerne har fulgt Sundhedsstyrelsens taksonomi bestående af faglige meddelelser

og forskrifter, som der kan læses mere om i Bilag II.

Alle faglige udmeldinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan læses på

www.dpsd.dk.

2.1.1 Nyhedsbreve

2.1.1.1 Nyhedsbreve fra DPSD

Én gang i kvartalet har Sundhedsstyrelsen udsendt et Nyhedsbrev fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Nyhedsbrevene er blevet sendt per e-mail til de personer,

som havde tilmeldt sig elektronisk på hjemmesiden www.dpsd.dk.

Brevene har haft deskriptiv karakter og beskrevet antallet af rapporter, der er rapporteret

til databasen samt opsummeret de hændelser, der er rapporteret til Dansk

Patientsikkerhedsdatabase i det forløbne kvartal med en faktuel risikoscore på 3,

dvs. som meget alvorlige. Andre aktiviteter indenfor Dansk Patientsikkerhedsdatabase

i det forløbne kvartal har ligeledes været beskrevet.

2.1.1.2 Fokus på patientsikkerhed

Som et nyt initiativ påbegyndte Sundhedsstyrelsen i 2009 at udsende et nyhedsbrev

med titlen: ’Fokus på patientsikkerhed’. Nyhedsbrevet behandler patientsikkerhed

bredt og er baseret på Tilsyns samlede viden om patientsikkerhed.

Man kan læse nyhedsbrevet samt tilmelde sig et abonnement på Sundhedsstyrelsens

hjemmeside www.sst.dk/Nyhedscenter. Nyhedsbrevet udkommer 4 gange årligt.

34

Årsrapport 2010, DPSD


2.1.2 Temarapporter

Oftest har emnerne til temarapporterne været udvalgt ved hændelsernes hyppighed

samt den potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges.

I temarapporterne er årsagerne til hændelserne og eventuelt forslag til forebyggelse

af lignende hændelser udførligt beskrevet.

I 2010 udkom nedenstående temarapport.

2.1.2.1 Temarapport: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse har i samarbejde foretaget en analyse

af utilsigtede hændelser, som opstod i forbindelse med behandlingen af kræftpatienter.

Det er første gang Dansk Patientsikkerhedsdatabase er anvendt til at analysere utilsigtede

hændelser vedrørende en bestemt sygdomsgruppe. Analysen viste, at mange

hændelser opstod i forbindelse med kemoterapi og strålebehandling. Derudover

er der for kræftpatienter rapporteret mange hændelser, som også kan ske for andre

patientgrupper, fx unødvendige forsinkelser i behandlingsforløbet. Fire procent

(4 %) af de 2.429 analyserede hændelser er rapporteret som alvorlige.

Analysen giver mulighed for en målrettet indsats til forbedring af patientsikkerheden

i kræftbehandlingen.

2.1.3 OBS-meddelelser

Emnerne til OBS-meddelelserne er blevet identificeret på baggrund af hændelsernes

potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges.

OBS meddelelserne har været korte og haft en vis aktualitet.

I 2010 udkom nedenstående 4 meddelelser.

2.1.3.1 Fokus på håndtering og anvendelse af smerteplastre

Smerteplastre bliver i stigende omfang brugt som smertestillende medicin og giver

anledning til en del utilsigtede hændelser, som er potentielt farlige for patienterne.

En undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen viste, at der i det

seneste halvandet år er rapporteret 43 hændelser omhandlende smerteplastre til

Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I meddelelsen er der sat fokus på 19 af disse

hændelser, som var særlige for ordination eller administration af smerteplastre.

Den hyppigste hændelse var, at der blev ordineret plasterskift, som medførte risiko

for over- eller undermedicinering af patienterne. I andre hændelser var smerteplastre

blevet overset hos patienter, som fik behov for anden form for smertestillende

medicin, eller plastrene var ikke blevet fjernet, når nye blev påsat. Ingen af de utilsigtede

hændelser blev karakteriseret som meget alvorlige, men påvirkede eksempelvis

patienternes søvn eller gang.

Årsrapport 2010, DPSD 35


2.1.3.2 Fokus på hovedtraumer hos patienter i behandling med blodfortyndende

medicin

Til Dansk Patientsikkerhedsdatabase er rapporteret 3 alvorlige utilsigtede hændelser

hos patienter i behandling med blodfortyndende medicin. Patienterne havde været

udsat for et hovedtraume, men de var efterfølgende ikke blevet observeret og

undersøgt optimalt. Den intrakranielle blødning, som de pådrog sig, blev derfor erkendt

med en del forsinkelse. Meddelelsen indeholder også en litteraturgennemgang

af risikofaktorer for intrakraniel blødning ved hovedtraumer, samt Sundhedsstyrelsens

anbefalinger vedrørende undersøgelse og behandling af disse patienter.

2.1.3.3 El-senge og andet hospitalsinventar brugt til selvmord og selvmordsforsøg

hos patienter indlagt på psykiatriske afdelinger

El-senge kan også anvendes til at begå selvmord eller forsøg derpå under indlæggelse

på psykiatriske afdelinger.

I meddelelsen er beskrevet 3 utilsigtede hændelser, der er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase,

hvor El-senge har været anvendt samt 9 andre hændelser,

hvor hospitalsinventar har været anvendt til selvmord eller forsøg derpå under indlæggelse.

Elleve (11) af de 12 hændelser omhandlede hængning på sengestuer eller

badeværelser. Erfaringer med at anvende tjeklister til at identificere og reducere risikoelementer

er ligeledes beskrevet.

2.1.3.4 Infusion af magnesiumsulfat ved svangerskabsforgiftning

Infusion af magnesiumsulfat anvendes til behandling af svangerskabsforgiftning.

Fra Institute for Safe Medication Practises er der udsendt en ”Medication Safety

Alert”, som gør opmærksom på, at overdosering med magnesiumsulfat kan være

livstruende. Til Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der rapporteret 8 utilsigtede

hændelser vedrørende overdosering med magnesiumsulfat til fødende. Årsagerne

til hændelserne er bl.a. beskrevet som forvekslinger og manglende entydig mængdeangivelse.

2.1.4 Vejledninger

Vejledninger beskriver, hvordan Sundhedsstyrelsen fortolker autoriserede sundhedspersoners

forpligtigelse til under udøvelsen af deres virksomhed at udvise omhu

og samvittighedsfuldhed.

I 2010 udkom vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet

mv. I denne er beskrevet formål, omfanget af rapporteringspligten, rapporteringsform,

rapporteringsfrist mv. i den udvidede patientsikkerhedsordning. Patientombuddet

har primo 2011 opdateret denne vejledning, som kan læses på

www.dpsd.dk samt på Retsinformations hjemmeside.

Andre vejledninger eller dele af disse kan have baggrund i hændelser rapporteret til

Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 2010 udkom nedenstående vejledning, som

36

Årsrapport 2010, DPSD


delvis har baggrund i utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

2.1.4.1 Vejledning om behandling af patienter med akutte brystsmerter

I vejledningen præciseres den omhu og samvittighedsfuldhed, som en læge skal

udvise i sine diagnostiske overvejelser ved behandling af patienter, der frembyder

atypiske brystsmerter eller andre symptomer, der kan skyldes iskæmisk hjertesygdom

eller akut blodprop i hjertet.

2.2 Informationsaktiviteter i 2010

2.2.1 Informationsfoldere

Sundhedsstyrelsen har udgivet 5 forskellige informationsfoldere om den udvidede

patientsikkerhedsordning til sygehusene, den kommunale sundhedssektor, praksissektoren,

apotekssektoren og det præhospitale område.

Folderne kan læses på www.dpsd.dk.

2.2.2 Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser

Sundhedsstyrelsen har sammen med de fremtidige brugere udarbejdet en brugerhåndbog

med titlen: ’Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser til

Dansk PatientSikkerhedsDatabase’ Håndbogen beskriver detaljeret de 13 nye hændelsestyper.

Håndbogen kan læses på www.dpsd.dk.

2.2.3 Superbrugerkursus

Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med CSC undervist 10 ansatte fra hver region i

det nye elektroniske rapporteringssystem. Samme kursus har én person fra hver af

de 98 kommuner fået tilbudt.

2.2.4 Foredrag

Januar

• ’Patientsikkerhedsordningen, et lærende sundhedsvæsen’ ved konference

arrangeret af KL (Nyborg)

Marts

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af Region Hovedstaden (København)

Årsrapport 2010, DPSD 37


• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for kommunale ledere i patientsikkerhed arrangeret af KL (Odense)

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for kommunale ledere i patientsikkerhed arrangeret af KL (Randers)

April

• ’Medicinhåndtering og utilsigtede hændelser’ ved møde i Netværk for forebyggelse

af Medicineringsfejl (LMS)

Juni

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af Region Hovedstaden (København)

Oktober

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af Region Midt og Nordjylland (Rebild)

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af KL (Grenå)

November

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af Region Hovedstaden (København)

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for risikomanagere arrangeret af Region Sjælland (Vordingborg)

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for lægesekretærer arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed

(København)

December

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus

for lægesekretærer arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed

(Kolding)

38

Årsrapport 2010, DPSD


3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen

Af Lægemiddelstyrelsen

Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen har siden 2005 samarbejdet om utilsigtede

hændelser via et etableret kontaktforum. Gennem dette forum har Lægemiddelstyrelsen

i 2010 udsendt en OBS-meddelelse på hjemmesiden www.dpsd.dk

samt på Lægemiddelstyrelsens netsted. OBS-meddelelsen henleder opmærksomheden

på sikker håndtering og anvendelse af smerteplastre. Hele meddelelsen kan læses

på Lægemiddelstyrelsen netsted (www.laegemiddelstyrelsen.dk under Læger /

Advarsler) samt på www.dpsd.dk.

Lægemiddelstyrelsen udtrækker anonymiserede data fra hændelsesdatabasen omhandlende

medicinering med henblik på at udarbejde forebyggende tiltag indenfor

styrelsens område, dvs. specielt lægemidlers mærkning. Lægemiddelstyrelsen har

derfor også i de sidste 4 år deltaget i udarbejdelsen af det overordnede grundlag for

kravspecifikationen og hændelsesklassifikationen til det nye elektroniske rapporteringssystem

(DPSD2) til utilsigtede hændelser.

I 2010 har Lægemiddelstyrelsen afholdt femte og sjette møde i ’Netværk for Forebyggelse

af Medicineringsfejl’. Emnerne på netværksmøderne har bl.a. været nye

fejlkilder ved elektronisk medicinordination, forgiftningstilfælde med lægemidler

samt etniske danskere og medicinering. Netværket blev opstartet i 2008 og har til

formål at sikre udveksling af viden og information mellem lægemiddelindustrien,

de professionelle brugere af lægemidler og Lægemiddelstyrelsen om sikker håndtering

af lægemidler herunder emballage, navne, enhedsangivelser o.l. Under dette

netværk er der nedsat en arbejdsgruppe, som beskæftiger sig med lægemidler, der i

håndteringssituationen medførte alvorlig patientskade. Formålet med arbejdsgruppen

er at udarbejde et forslag til en national definition af samt en liste over disse

lægemidler. Det forventes, at arbejdsgruppens arbejde vil blive offentliggjort i

2011.

Siden januar 2009 har man på internettet kunne finde den senest opdaterede indlægsseddel

på samtlige præparater på det danske marked via

www.indlaegsseddel.dk.

Databasen ejes af Lægemiddelstyrelsen og lægemiddel-firmaerne har adgang til

selv at uploade indlægssedler. I 2010 samt 2011 følger Lægemiddelstyrelsen op på

ibrugtagningen af databasen ved at kontrollere, at alle indlægssedler er blevet

uploadet.

Nedenstående afsnit om Lægemiddelstyrelsens håndtering af utilsigtede hændelser

er baseret på rapporter om utilsigtede hændelser indsendt anonymiseret til Sundhedsstyrelsen.

Årsrapport 2010, DPSD 39


3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering

Lægemiddelstyrelsen har via den direkte adgang til databasen lavet udtræk hvert

kvartal af rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering. I 4. kvartal

2009 og 1.-3. kvartal 2010 har Lægemiddelstyrelsen efter søgning i databasen identificeret

85 rapporter omhandlende mulige problemer med mærkning af lægemidler.

De identificerede rapporter omhandlede bl.a. lægemiddelnavneforvekslinger og

emballageforvekslinger. Emballageforvekslingerne skete blandt andet mellem præparater,

som findes i flere styrker og mellem forskellige præparater fra samme producent

på grund af producentens brand.

Hvis de involverede lægemidler er godkendt af Den Europæiske Lægemiddelstyrelse

(EMA) foregår sagsbehandlingen ikke i den danske lægemiddelstyrelse. I disse

tilfælde informerer Lægemiddelstyrelsen EMA om hændelsen, hvorefter EMA

beslutter, hvordan sagen efterfølgende skal håndteres.

Der er opstartet sagsbehandling i Lægemiddelstyrelsen på baggrund af 17 af de 85

rapporter.

Sagsbehandlingen viser generelt, at

• Oplysninger som lægemiddelnavn og -styrke bør fremgå på både forside

og endesider af pakningen.

• Styrkeangivelsen for et lægemiddel bør fremhæves i tilfælde af flere styrker

for samme lægemiddelstof.

• Differentiering mellem infusionsvæskers mærkning bør være større, og der

bør være fokus på at placere dem korrekt i medicinrummet.

• Differentiering af ampuller bør øges både ved etikettens mærkning og farve

samt ved selve ampullens mærkning, eksempelvis ved farvede ringe om

ampullens top.

• Producenternes brand kan ofte med fordel kan nedtones for at forebygge

præparatlighed.

• Mistanke om problemer med et lægemiddels kvalitet fx. virkning og holdbarhed

bør indberettes direkte til Lægemiddelstyrelsen med oplysninger

om præparatnavn, producent og batchnummer, så der er mulighed for hurtigt

at undersøge lægemidlet og evt. foretage en tilbagekaldelse fra det danske

marked.

Der offentliggøres ca. 2 gange årligt lister over lægemidler, som har været til

mærkningskontrol, på Lægemiddelstyrelsens netsted www.laegemiddelstyrelsen.dk

under Virksomheder / kontrol og standarder / lægemiddelkontrol.

Lægemiddelstyrelsen gennemgik i 2010 samtlige hændelser i relevante hændelseskategorier

(se afsnit nedenfor). Rapporterne, som ikke hørte under Lægemiddelstyrelsens

område, omhandlede eksempelvis ordination af medicin på trods af angivelse

af cave (allergi), uoverensstemmelser mellem elektronisk medicinjournal og

medicinskema, indgift af seponeret medicin, fejl i ordinationen, fejlindstilling af infusionspumper,

manglende signering for allerede administreret medicin, tabletter/kapsler/ampuller

lagt tilbage i forkert emballage og andet.

40

Årsrapport 2010, DPSD


Lægemiddelstyrelsens søgning i databasen foregår altid i samtlige hovedkategorier

under medicineringsfejl: ordination, dokumentation, dispensering, administration

og andet. Der bliver udtrukket rapporter, hvor det er angivet, at den utilsigtede

hændelse omhandlede forkert dosis, forkert lægemiddelmiddel, forkert lægemiddelform

eller forkert administrationsvej samt rapporter, hvor medvirkende årsag er

angivet som emballage, regnefejl eller andet. Alle Safety Assessment Codes indgår

i søgningerne (se Bilag I). Lægemiddelstyrelsen modtog i 2010 desuden også en

del henvendelser direkte fra risikomanagere, sygehusapoteker og patienter.

Rapporterne bliver gennemgået med henblik på at identificere hændelser, hvor Lægemiddelstyrelsen

med gældende lovgivning kan medvirke til at forebygge medicineringsfejl

ved ændring af lægemidlets mærkning. Ved mærkning forstås al tekst

og grafik på den ydre og indre emballage til et lægemiddel. Ændring af lægemidlets

mærkning kan derfor betyde ændring i udseende eller udformning af pakningsmaterialet

for at fremhæve de væsentligste oplysninger på lægemidlet fx

navn, styrke eller administrationsvej overfor brugeren/sundhedspersonalet.

Et lægemiddels navn godkendes af Lægemiddelstyrelsen i forbindelse med udstedelse

af markedsføringstilladelsen. Indehaveren af markedsføringstilladelsen har

ansvar for at sikre, at mærkningen af lægemidlet lever op til mærkningsbekendtgørelsens

1 bestemmelser. Lægemiddelstyrelsen kan henstille, at der foretages ændringer

i mærkningen.

Ved Lægemiddelstyrelsens sagsbehandling af utilsigtede hændelser om medicinering

blev de pågældende lægemidler taget hjem til en faglig vurdering af mærkningen.

Hvis det blev vurderet, at lægemidlerne ikke overholdt mærkningsbekendtgørelsens

bestemmelser, blev indehaveren af markedsføringstilladelsen ved en partshøring

opfordret til f.eks. at foretage ændringer i emballagen eller korrigerende

handlinger vedrørende kvaliteten. Der blev truffet en afgørelse i de enkelte sager på

baggrund af Lægemiddelstyrelsens vurdering samt bemærkninger fra indehaveren

af markedsføringstilladelsen.

En væsentlig forudsætning for sagsbehandling af en utilsigtet hændelse er, at lægemidlet

kan identificeres, og at det er et godkendt lægemiddel. For at identificere

lægemidlet er det nødvendigt, at oplysninger om lægemidlets navn, form, styrke

samt producent rapporteres. I lighed med tidligere år var der i 2010 mange

rapporter, der ikke indeholdt tilstrækkelige oplysninger til at kunne identificere lægemidlet.

Især oplysning om lægemiddelproducenten var mangelfuld.

I enkelte tilfælde er der rapporteret hændelser om lægemidlers kvalitet, fx reduceret

virkning. Det er vigtigt, at observationer om ændringer i lægemidlers kvalitet rapporteres

direkte til Lægemiddelstyrelsen med oplysninger om lægemiddelnavn,

producent og batchnummer. Lægemiddelstyrelsen vil efterfølgende tage kontakt til

producenten af lægemidlet.

1 Bekendtgørelse nr. 1210 af 7. december 2005 om mærkning m.m. af lægemidler

Årsrapport 2010, DPSD 41


3.2 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr

Lægemiddelstyrelsen har i 2010 i lighed med tidligere år gennemgået rapporter

indsendt til DPSD med henblik på at identificere hændelser, hvor medicinsk udstyr

kan have været direkte eller medvirkende årsag til hændelsen. Alle rapporter, hvor

medicinsk udstyr er angivet som årsag til hændelsen, er gennemlæst. Samtlige faktuelle

og potentielle risikoscore (Safety Assessment Codes) er medtaget i søgningerne.

Ved disse søgninger fandt Lægemiddelstyrelsen i 2010 i alt 1005 rapporter, hvor

medicinsk udstyr, herunder infusionspumper var angivet som årsag til hændelsen.

Det vurderes, at 71 hændelser havde direkte relation til Lægemiddelstyrelsens arbejdsområder

indenfor området medicinsk udstyr.

En del rapporter omhandlede hændelser, hvor infusions- eller ernæringspumper ikke

fungerede efter hensigten (13 rapporter). En stor del af disse var hændelser, hvor

pumpen enten gav for meget eller for lidt medicin i forhold til det, den var indstillet

til. En del af disse rapporteringer omhandlede også manglende alarmering ved fejl

på pumpen.

En anden gruppe af medicinsk udstyr, der gik igen i rapporterne var C-PAP (Continuous

Positive Airway Pressure), som er et apparat, der skaber et højere atmosfærisk

tryk i lungerne og som især bruges til nyfødte børn (8 rapporter). Disse rapporter

omhandlede enten, at fugteren til apparatet løb tør for vand, selvom der var tilsluttet

vand, eller at varmesystemet ikke virkede, så luften ikke blev varmet op.

Når der som i ovennævnte tilfælde opstår fejl eller svigt ved medicinsk udstyr, er

det vigtigt, at udstyret, så vidt muligt, opbevares på afdelingen eller sygehuset i den

stand det var, da hændelsen fandt sted, så fabrikanten har mulighed for at foretage

en teknisk undersøgelse af det.

Lægemiddelstyrelsen har ikke lavet yderligere sagsbehandling ud fra hændelserne

rapporteret til DPSD, da disse ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger til at gennemføre

den opfølgning, der ellers foretages på hændelser indberettet direkte til

Lægemiddelstyrelsen. Grundet de begrænsede informationer er det vanskeligt at

lave referencer til de allerede indberettede sager i Lægemiddelstyrelsen.

Alvorlige hændelser, hvor medicinsk udstyr er direkte eller medvirkende årsag til

hændelsen, skal, udover at rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, indberettes

hurtigst muligt til Lægemiddelstyrelsen. Dette gøres nemmest via Sektion for

Medicinsk Udstyrs hjemmeside: www.medicinskudstyr.dk.

Lægemiddelstyrelsen gør opmærksom på, at definitionen af en alvorlig hændelse i

bekendtgørelsen 2 fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om medicinsk udstyr

er forskellig fra definitionen af en utilsigtet hændelse i patientsikkerhedsordningen.

I bekendtgørelsen om medicinsk udstyr fremgår det i definitionen af en alvorlig

hændelse, at det medicinske udstyr skal være direkte eller indirekte årsag til

en forringelse i sundhedstilstanden hos patient, bruger eller tredjemand fx: Livstruende

sygdom, varige skader eller mén, nødvendig medicinsk eller kirurgisk be-

2 Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr, bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december

2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr

42

Årsrapport 2010, DPSD


handling for at undgå ovennævnte, indirekte skade forårsaget af fejlagtige resultater

fra diagnostiske test eller IVD test, fosterdød, fosterskade eller medfødte abnormiteter.

Når en hændelse er indberettet til Lægemiddelstyrelsen, vil styrelsen tage kontakt

til fabrikanten med henblik på at få hændelsen analyseret og udstyret undersøgt.

Lægemiddelstyrelsen følger op på fabrikantens undersøgelse, blandt andet for at

sikre, at en korrigerende handling gennemføres, hvis dette er nødvendigt.

Årsrapport 2010, DPSD 43


4 Samarbejde med Statens Institut for

Strålebeskyttelse

Af Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS)

Instituttet har søgt i Dansk Patientsikkerhedsdatabase med henblik på at uddrage de

for instituttet relevante hændelser, dvs. hændelser som har medført utilsigtet bestråling

af patienter, eller der var risiko derfor. I lighed med tidligere år viste gennemgangen

af rapporteringerne, at langt de fleste hændelser er af en sådan karakter, at

de kan finde sted på alle afdelinger.

1) Indstilling af strålefelter

I en del rapporter er beskrevet, at strålebehandlingen ikke blev givet i overensstemmelse

med intentionen. Der er fx beskrevet hændelser, hvor der opstod fejl,

når behandlingsplanen blev ændret umiddelbart før opstart af denne. Strålefelterne

skal lige før opstart af behandlingen kontrolleres af et andet personale end det, der

har indstillet apparaturet. Det blev i ovenstående situationer ikke gjort.

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på, at det er væsentligt

at sikre, at der findes procedurer, der tager højde for, at der kan ske ændringer af

strålebehandlingen, samt at disse følges.

2) Radioaktive lægemidler

I en rapport er beskrevet en kvinde, som til en undersøgelse, hvor hun skulle have

en indsprøjtning med et radioaktivt lægemiddel, medbragte en tolk. Undersøgelsen

gik i gang uden kvinden blev spurgt om graviditetsforhold. Først da tolken var færdig

med at oversætte patientinformationen, og injektionen med det radioaktive lægemiddel

var givet, sagde patienten, at hun muligvis var gravid. Efterfølgende viste

det sig, at kvinden var gravid. Fosteret havde modtaget en dosis på 10,4 mSv.

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) indskærper, at alle kvinder i den fertile

alder skal udspørges om graviditet inden påbegyndelse af en undersøgelse, hvor der

er risiko for, at fosteret får en dosis. Hvis undersøgelsen på trods af en graviditet

stadig er berettiget, skal afdelingens fysiker beregne fosterdosis. Utilsigtede fosterdoser

over 10 mSv skal indberettes direkte til Statens Institut for Strålebeskyttelse

(SIS).

3) Anvendelse af udstyr, der ikke var optimalt

I en rapport er beskrevet en hændelse, hvor en patient med vejrtrækningsproblemer

på skadestuen blev undersøgt for en sammenklappet lunge (pneumothorax). På

røntgenbilledet var det ikke muligt at se, at patienten havde en sammenklappet lunge,

og han blev sendt hjem. Efter 4 dage blev undersøgelsesresultatet set af en

røntgenlæge, og patienten fik nu diagnosticeret en behandlingskrævende pneumothorax.

Årsagen til den oversete pneumothorax var sandsynligvis, at monitoren

på skadestuen havde en for lav opløsningsevne.

SIS gør opmærksom på, at det er væsentligt, at afdelingen kender sit udstyr og dets

begrænsninger, så uvidenhed ikke fører til manglende eller forkerte diagnoser.

44

Årsrapport 2010, DPSD


4) Kontrol af billedmateriale

I flere rapporter er beskrevet hændelser, hvor scannerrummet var så belastet, at billederne

og / eller billedoverførsler ikke blev kontrolleret efter hver optagelse. Fejl

på scanneren i form af billedartefakter eller overførselsfejl blev således ikke opdaget

straks, og flere patienter måtte have foretaget en ny scanning. Hvis kontrolprocedurerne

var blevet fulgt, ville det kun være én patient, der skulle scannes igen,

når man efterfølgende opdagede et teknisk problem.

SIS gør opmærksom på, at en CT-scanning er en undersøgelse med høj strålebelastning,

hvorfor betjeningspersonalet efter hver patient skal sikre sig, at kvaliteten

er i orden, og billederne kan overføres, så dobbeltundersøgelser af flere patienter

undgås.

5) Røntgenundersøgelse af børn

Der er rapporteret en utilsigtet hændelse, hvor radiografstuderende alene havde ansvaret

for indstilling af apparatet til fotografering af et barn. Apparaturet blev indstillet

til, at det var en voksen, der skulle fotograferes, og røntgenundersøgelsen af

barnet måtte gentages.

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på, at netop røntgenundersøgelser

af børn kræver særlig oplæring, hvorfor studerende ikke må foretage

disse undersøgelser alene.

6) Henvisning og udførelse af relevante undersøgelser

I flere rapporter er der beskrevet utilsigtede hændelser, hvor der er foretaget forkerte

optagelser bl.a. på grund af mangelfund indikation på henvisninger til kontroloptagelser.

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på vigtigheden af, at

henvisningerne udfyldes korrekt, at der er let adgang til tidligere røntgenundersøgelser,

samt at personalet benytter sig af denne adgang. Alt personale, der er involverede

i en undersøgelse med ioniserende stråling, er medansvarlige for, at undersøgelsen

er berettiget.

Årsrapport 2010, DPSD 45


5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale

fora om patientsikkerhed i forbindelse

med utilsigtede hændelser

5.1 Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU

Nedsættende myndighed

High Level Group on health and medical care under EU- kommissionen med financiering

under EU’s folkesundhedsprogram.

Formål

Formålet med projektet var at opmuntre og støtte medlemslande i etableringen af

effektive rapporterings- og læringssystemer indenfor patientsikkerhedsområdet.

Endvidere skulle projektet bane vej for en fælles europæisk database over hændelser

og løsninger fra alle nationale rapporteringssystemer.

Deltagere

Projektet var en workpackage (indsatsområde) under netværksprojektet ”European

Network on Patient Safety” (EUNetPaS), som var under fransk ledelse. Formålet

med EUNetPaS var at etablere et overordnet europæisk netværk for patientsikkerhed.

Specielt 3 indsatsområder var prioriteret:

• Rapporterings- og læringssystemer

• Patientsikkerhedskultur – måling og monitorering

• Uddannelse og træning

Danmark (Sundhedsstyrelsen) stod for det koordinerende arbejde omkring indsatområdet

´Rapporterings- og læringssystemer´. I alt deltog 27 medlemslande samt

Norge, 5 interesseorganisationer og 4 internationale organisationer i projektet.

Resultater og netværk

Projektet blev igangsat i februar 2008 og er afsluttet i efteråret 2010. I hvert EU

land blev der valgt et National Contact Point. I Danmark udpegede Sundhedsstyrelsen

Dansk Selskab for Patientsikkerhed til varetagelse af denne rolle. Selskabet var

derfor bindeled mellem EUNetPaS netværket og danske interessenter og ressourcepersoner.

I 2010 blev der implementeret en database (web based library) indeholdende

oplysninger om rapporteringssystemer i Europa. En database indeholdende

patientsikkerhedsløsninger i EU (SEAL, Shared Exchange and Learning) er

ligeledes implementeret. Der er adgang til begge databaser fra projektets hjemmeside

(http://www.eunetpas.eu).

46

Årsrapport 2010, DPSD


5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed

Nedsættende myndighed

Nordisk Ministerråds arbejdsgruppe vedrørende kvalitetsmåling.

Formål

Formålet med arbejdsgruppen var at identificere og videreudvikle indikatorer til

måling af kvalitet, herunder patientsikkerhed, samt offentliggøre data med henblik

på sammenligning i de nordiske lande (Norge, Sverige, Finland, Island, Grønland

og Danmark). Det skulle således give nordiske borgere, politikere, sundhedspersonale

og myndigheder mulighed for at vurdere og sammenligne ydelserne på tværs

af de nordiske landegrænser. Der har været et samarbejde med OECD om udvikling

af indikatorer.

Deltagere

Norge, Sverige, Finland, Island, Danmark, Færøerne og Grønland deltog i udviklingen

af indikatorer. Fra Danmark deltog en repræsentant fra Sundhedsstyrelsen,

og flere danskere har deltaget i undergrupper som eksperter.

Resultater

Projektet blev igangsat i 2007 og er afsluttet i 2010 med offentliggørelse af rapporten:

Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet, TemaNord 2010:572.

I september 2010 afholdt Nordisk Ministerråd en konference om det samlede projekt,

hvor resultaterne af projektgruppens arbejde blev præsenteret og diskuteret.

Der blev foreslået patientsikkerhedsindikatorer indenfor følgende områder:

• Skader som følge af pleje og behandling

• Patientsikkerhedskultur

• Sygehusmortalitet

• Plejerelaterede infektioner

• Ordination af medicin til ældre

De nordiske lande har unikke muligheder for at udvikle kvalitetsområdet og ovennævnte

rapport giver et solidt grundlag for det videre arbejde. Det blev anbefalet, at

der etableres en arbejdsgruppe i Nordisk Ministerråds regi med henblik på at videreudvikle

det fælles nordiske samarbejde vedrørende patientsikkerhed.

Årsrapport 2010, DPSD 47


5.3 Ekspertgruppe under OECD

Nedsættende myndighed

Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD).

Formål

Gruppen skal fremkomme med forslag til systemindikatorer på patientsikkerhedsområdet

med henblik på benchmarking.

Deltagere

Repræsentanter fra 32 af medlemslandene under OECD. Fra Danmark deltager

Sundhedsstyrelsen.

Resultater

Udvikling af patientsikkerhedsindikatorerne blev igangsat i 2004.

Der blev identificeret 59 indikatorer, hvoraf de 21 blev valgt og testet i 7 medlemslande

i 2007. På baggrund af validitet blev 15 af de 21 indikatorer fundet egnet og

videreført i den anden pilottest, som fandt sted i 2008 i 16 medlemslande.

Tredje pilottest blev gennemført i 2009 for 7 af de 15 indikatorer. Indikatorerne

blev testet på data fra 19 medlemslande. Ved denne test sås større validitet og reliabilitet

end ved testen året før.

I 2010 blev de samme 7 indikatorer testet igen, og der blev gennemført supplerende

valideringsstudier i et samarbejde mellem et mindre antal medlemslande.

Afhængig af indikatoren sås moderate til substantielle variationer medlemslandene

imellem. Men den egentlige årsag til den observerede variation er fortsat ukendt.

Man mangler at finde ud af, om der er en reel variation relateret til patientsikkerhed

eller det er forskelle i kodningspraksis (fx brug af diagnose- og procedureklassifikation),

forskelle i datakvalitet eller andet, som er årsag til den variation, der ses.

Ekspertgruppen har på baggrund af de nuværende oplysninger konkluderet, at der i

flere medlemslande er potentiale for forbedring af patientsikkerheden. Men der er

også et væsentligt potentiale for forbedring af muligheden for benchmarking på

tværs af lande. Dette skal i første omgang gøres ved harmonisering af dataindsamling

på hospitalsniveau ved standardiserede protokoller og systemer. Arbejdet med

patientsikkerhedsindikatorerne fortsætter i de kommende år.

48

Årsrapport 2010, DPSD


6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen blev 1. september 2010 udvidet til udover sygehusvæsenet

også at omfatte praksissektoren, apotekssektoren, det præhospitale område

samt den kommunale sundhedssektor.

Patienter og pårørende får endvidere indenfor det kommende år mulighed for at

rapporter de utilsigtede hændelser, som en patient har været udsat for.

Samtidig med at udvidelsen trådte i kraft, implementerede Sundhedsstyrelsen et nyt

elektronisk rapporteringssystem.

Formålet med patientsikkerhedsordningen er gennem indsamling, analyse og formidling

af viden om utilsigtede hændelser at forbedre patientsikkerheden. Med udvidelsen

sikres, at der sker en systematisk læring, dels af utilsigtede hændelser, der

sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer dels af utilsigtede hændelser, der

sker i overgangen mellem sektorer, fx ved udskrivning af patienter fra et hospital til

behandling i almen praksis. Adgangen for patienter og pårørende til at rapportere

utilsigtede hændelser vil yderligere understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet,

da disse ofte har et samlet overblik over hele behandlingsforløbet og

derfor i nogle tilfælde vil kunne opdage utilsigtede hændelser, som sundhedspersonalet

ikke er opmærksomt på.

I patientsikkerhedsordningen er en utilsigtet hændelse defineret som en begivenhed,

der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital

indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler.

Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl,

som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne

have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på

grund af andre omstændigheder.

Rapporteringspligtige personer er autoriserede sundhedspersoner og de, der handler

på disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale.

Rapporteringspligtige personer skal rapportere de utilsigtede hændelser, som de

observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser,

som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten

omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver opmærksomme

på i forbindelse med udøvelsen af deres faglige gerning.

Rapporteringspligten omfatter ikke utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse

med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs. praktisk hjælp).

I de forskellige sektorer er rapporteringspligten med hensyn til hændelseskategorier

udformet forskelligt (se bilag III). Men i alle sektorer er det muligt at rapportere alle

hændelser.

Hændelserne skal rapporteres til regioner, kommuner og private sygehuse. Regionerne,

kommunerne og de private sygehuse skal modtage, registrere og analysere

hændelserne og videregive dem i anonymiseret form til Patientombuddet.

Patientombuddet har en formidlingspligt og skal på baggrund af de rapporterede

hændelser samt andre informationskilder vejlede sundhedsvæsenet om patientsik-

Årsrapport 2010, DPSD 49


kerhedsmæssige problemstillinger, herunder om særligt ofte forekomne risikosituationer

til støtte for de involverede aktørers varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver.

Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Dette betyder, at viden om den rapporterende

sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme region,

kommune eller på samme private sygehus, som arbejder med modtage, registrere

og analysere hændelsen. Kontaktoplysningerne til den rapporterende person slettes

inden rapporten videregives til Patientombuddet. Der er mulighed for at rapportere

anonymt.

Rapporteringssystemet er ikke-sanktionerende dvs., at personer, som rapporterer en

utilsigtet hændelse, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære

undersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner

af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner fra domstolene.

Man kan læse mere om patientsikkerhedsordningen samt rapportere utilsigtede

hændelser på hjemmesiden www.dpsd.dk.

50

Årsrapport 2010, DPSD


7 Patientombuddet

Den 1. januar 2011 blev der etableret et nyt patientklagesystem og i den forbindelse

blev Patientombuddet oprettet.

Formålet med etableringen af Patientombuddet er at styrke patienternes retsstilling

ved en ændring af patientklagesystemet, der giver patienterne bedre klagemuligheder,

lettere klageadgang og mulighed for en hurtigere afgørelse af klagesager. Samtidig

skal Patientombuddet understøtte, at der i endnu højere grad end hidtil sker en

læring i hele sundhedsvæsenet.

Patienterne kan som noget nyt fremover klage over manglende efterlevelse af visse

patientrettigheder, fx frit og udvidet sygehusvalg, kontaktpersonordningen og betaling

for sygehusbehandling i udlandet. Det er desuden muligt at klage over, om

sundhedsvæsenets faglige virksomhed samlet set har været kritisabelt, dvs. om der

er grundlag for at kritisere behandlingen eller behandlingsforløbet, uanset om konkrete

sundhedspersoner kan kritiseres. Hidtil har det kun været muligt at få taget

stilling til, om der er grundlag for at kritisere konkrete sundhedspersoner. Det vil

fortsat være muligt at klage over konkrete sundhedspersoners faglige virksomhed

til et uafhængigt nævn, der benævnes Disciplinærnævnet, og som afløser det nuværende

Patientklagenævn.

Patientombuddet har overtaget funktioner, som har været spredt på flere forskellige

myndigheder. Ombuddet sekretariatsbetjener Disciplinærnævnet, Patientskadeankenævnet

og Lægemiddelskadeankenævnet og har overtaget Sundhedsstyrelsens

opgaver med rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.

Med samlingen af både klager, anker i erstatningssager og rapporteringer om utilsigtede

hændelser i Patientombuddet er der skabt ét centralt overblik over den viden,

der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rapporteringssystemet. Patientombuddet

får således en central rolle med at videreformidle den viden og læring,

som kan uddrages af patienternes henvendelser og rapportering af utilsigtede

hændelser med henblik på, at læringen omsættes til bedre kvalitet i sundhedsvæsenet

til gavn for patienterne.

Organisationen omkring rapporteringssystemet, herunder de forskellige samarbejdsfora,

vil senere blive udmeldt fra Patientombuddet.

Årsrapport 2010, DPSD 51


8 Bilagsfortegnelse

Bilag I:

Risikovurdering af utilsigtede hændelser

Bilag II:

Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter Sundhedsstyrelsen

taksonomi

Bilag III:

Rapporteringspligtige hændelser

Bilag IV: Regionernes arbejde med utilsigtede hændelser i 2010

Bilag V: Kommunernes arbejde med utilsigtede hændelser i 2010

52

Årsrapport 2010, DPSD


Bilag I:

Klassifikation af hændelsens konsekvens

1 I det tidligere elektroniske rapporteringssystem

Sagsbehandleren i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt

system, SAC (Safety Assessment Code) systemet.

Risikoscoren udregnes efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens

hyppighed (sandsynligheden for gentagelse).

Alvorlighedsgraden eller skadens omfang inddeles i 4 kategorier: Katastrofal, betydende,

moderat og minimal. Sagsbehandleren vurderer både den faktuelle (aktuelle)

og den potentielle alvorlighedsgrad (hvor stor en skade kunne hændelsen teoretisk

have forvoldt patienten).

Skadens omfang

Katastrofal: En af følgende:

• Død

• Varigt betydende funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var større

end eller lig 15 % for én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn

over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i).

Betydende: En eller flere af følgende:

• Varige funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var mindre en 15%

for minimum én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den

mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i)

• Betydelig øget udrednings/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til

intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for én patient

• Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet

eller forlænget indlæggelsestid for minimum 3

patienter.

Moderat: En eller flere af følgende:

• Lettere øget udredningsarbejde/behandlingsintensitet som blev håndteret

på en stamafdeling for én patient

• Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed.

Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten.

Årsrapport 2010, DPSD 53


Skadens hyppighed

Hyppigheden inddeles ligeledes i 4 kategorier: Hyppig, mindre hyppig, sjælden og

meget sjælden:

Hyppig:

Vurderes at forekomme op til flere gange indenfor et år på det

pågældende hospital.

Mindre hyppig: Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende

hospital.

Sjælden:

Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende

hospital.

Meget sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende

hospital.

Ud fra nedenstående SAC matrix udregner sagsbehandlersystemet en potentiel og

en faktuel risikoscore. Risikoscoren kan antage værdierne 1, 2 og 3.

SAC MATRIX

Hyppighed /

Alvorlighedsgrad

Katastrofal Betydende Moderat Minimal

Hyppig 3 3 2 1

Mindre hyppig 3 2 1 1

Sjælden 3 2 1 1

Meget sjælden 3 2 1 1

2 I det nuværende elektroniske rapporteringssystem

I det nye elektroniske rapporteringssystem klassificeres kun hændelsens faktuelle

konsekvens.

Følgende skala anvendes:

• Patienten fik ingen skade.

• Patienten fik en mild skade, dvs. lettere forbigående skade, som ikke krævede

øget behandling eller øget plejeindsats.

• Patienten fik en moderat skade, dvs. forbigående skade, som krævede indlæggelse

eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller

for indlagte patienter øget behandling.

• Patienten fik en alvorlig skade, dvs. permanent skade, som krævede indlæggelse

eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller

for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som krævede

akut livsreddende behandling.

• Patienten døde.

54

Årsrapport 2010, DPSD


Bilag II:

Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter

Sundhedsstyrelsens taksonomi

Sundhedsstyrelsens faglige udmeldinger følger en taksonomi bestående af faglige

meddelelser og forskrifter.

Forskrifter er love, bekendtgørelser, cirkulærer og vejledninger. Vejledningers

formål er at præcisere indholdet af bekendtgørelser og dermed præcisere kravene

til omhu og samvittighedsfuld, som skal udvises ved udførelse af forskellige sundhedsfaglige

ydelser.

Faglige meddelelser indeholder information om virksomhed på sundhedsområdet

og er fx udredninger, anbefalinger og orienteringer.

Udredninger er meddelelser, der indeholder beskrivelser af forhold vedrørende

sundhedsvæsenet.

Anbefalinger er meddelelser, som indeholder anbefalinger vedrørende tilrettelæggelse

af virksomhed på sundhedsområdet eller anbefalinger om god faglig praksis

på sundhedsområdet.

Orienteringer er meddelelser, som indeholder information af almen art vedrørende

sundhedsvæsenet.

Tabel: Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter Sundhedsstyrelsens taksonomi

Sundhedsstyrelsens taksonomi over

faglige udmeldinger

Udmeldinger fra DPSD

Forskrifter Vejledning Vejledning

Nyhedsbreve

Udredninger

Temarapporter (deskriptive)

Årsrapport

Faglig meddelelse

Temarapporter med anbefalinger

Anbefalinger

Patientsikkerhedshistorier

OBS – meddelelser

Orienteringer

OBS – meddelelser

Alle faglige udmeldinger fra DPSD kan læses på www.dpsd.dk.

Årsrapport 2010, DPSD 55


Bilag III:

Rapporteringspligtige hændelser

I vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. af 3.

januar 2011 er rapporteringspligten for de forskellige sektorer udformet således:

Sygehusvæsenet:

Alle utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens

for patienten.

Praksissektoren og den præhospitale indsats:

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange og anvendelse

af medicinsk udstyr er rapporteringspligtige. Derudover er infektioner

rapporteringspligtige.

Regionale botilbud:

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange,

rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige.

Den kommunale sundhedssektor:

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange

er rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige.

Apotekssektoren:

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange er rapporteringspligtige.

I praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekssektoren og den præhospitale

indsats er utilsigtede hændelser i de øvrige kategorier rapporteringspligtige,

hvis konsekvensen af hændelsen er, at

1. Patienten dør eller

2. Patienten får varige funktionstab eller

3. Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller

behandlingsintensivitet eller

4. Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings-

eller behandlingsaktivitet.

Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres. Utilsigtede hændelser, som opstår i

forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs. praktisk

hjælp), er heller ikke rapporteringspligtige.

56

Årsrapport 2010, DPSD


Bilag IV:

Regionernes arbejde med utilsigtede hændelser

i 2010

Personalet i sundhedsvæsnet har i 2010 rapporteret over 38.000 hændelser til regionerne.

Antallet af rapporterede hændelser er dermed steget hvert eneste år siden etableringen

af Dansk Patientsikkerheds-database og flere regioner oplevede i 2010 en stigning

på 50 % eller mere i forhold til 2009.

Da det at rapportere en utilsigtet hændelse stadig er meget nyt i primærsektoren

kommer rapporterne primært fra sygehusene. Der er ingen tvivl om, at patientsikkerhed

er blevet en del af hverdagen på sygehusene.

Udvidelse af patientsikkerhedsarbejdet til også at omfatte primærsektoren satte

stort præg på regionernes arbejde i 2010.

De regionale patientsikkerhedsorganisationer er blevet oprustet til at modtage rapporter

fra primærsektoren og det præhospitale område. Regionerne har også gennem

hele året lagt mange kræfter i udviklingen af Sundhedsstyrelsens nye database

Dansk Patientsikkerhedsdatabase’ (DPSD2). DPSD2 løb imidlertid ind i problemer

og kunne ikke som planlagt tages fuldt ud i brug 1. september 2010. Sundhedsstyrelsen

arbejder på at løse problemerne og fra juni 2011 skal også sygehusene

tage DPSD2 i brug.

2011 bliver derfor året hvor der for alvor kan komme gang i arbejdet med patientsikkerhed

i primærsektoren og på tværs af sektorerne. Det vil uden tvivl give nye

muligheder for at forbedre sikkerheden for patienterne.

Arbejdet med at forbedre patientsikkerheden omfatter andet og mere end rapporterede

hændelser. I 2010 har der bl.a. været fokus på Sikker Kirurgi tjekliste, tidlig

opsporing af kritisk syge patienter, anvendelse af Global Trigger Tool, forskning i

patientsikkerhed, Patientsikkert Sygehus og meget mere, som er nærmere beskrevet

på de kommende sider.

Pr. 1. januar 2011 samles arbejdet med patientklager og arbejdet med rapportering

af utilsigtede hændelser i Patientombuddet. Derfor vil der i 2011 blive lagt vægt på

at inddrage læring fra patientklager og dialogmøder med patienter. Det bliver en

spændende opgave at fremme læring og fremme patientsikkerhed på tværs af patientklager

og rapporter om utilsigtede hændelser.

I det følgende beskriver regionerne deres arbejde med patientsikkerhed i 2010 og

2011.

Årsrapport 2010, DPSD 57


Region

Aktiviteter i 2010

Sygehusområde:

Region Nordjylland

Rapporteringer:

I 2010 er der i alt rapporteret 3.442 hændelser i Region

Nordjylland. Det er en stigning på 54 % i forhold til

2009, hvor der blev rapporteret 2.233.

Kåa og FMEA:

I 2010 er der igangsat 17 kerneårsagsanalyser samt 3

FMEA-analyser i regionen.

Akkreditering:

2010 har været præget af forberedelse til den akkreditering,

som regionens sygehuse og sektorer har gennemgået

i efteråret 2010. I forbindelse med akkrediteringen

er et stort antal retningslinjer udarbejdet fælles

regionalt, resten er udarbejdet lokalt i de enkelte sygehuse

og sektorer.

Patientsikkerhedsforum:

Der afholdes 6 møder årligt i ps-forum, der er regionens

netværk for sygehusenes og sygehusapotekets risikomanagere.

En del af møderne afholdes som temamøder,

hvor der er deltagelse fra eksempelvis regionens arbejdsmiljøorganisation,

IT-afdelingen, patientdialogkontor

mv.

Kliniske farmaceuter i klinikken:

Region Nordjylland har kliniske farmaceuter i Ortopædkirurgien

og Anæstesien og en enkelt afdeling i Hobro.

Der arbejdes på forskellige niveauer; I Ortopædkirurgien

er der daglig medicingennemgang af indlagte patienter

og i Hobro er det en gang om ugen. Anæstesien arbejder

på et mere overordnet plan med fx udarbejdelse af

sprøjteetiketter og oprettelse af et fælles basissortiment

mm.

Kurser/undervisning/temadage:

I samarbejde med Region Midtjylland er der afholdt:

• 2-dages grundkursus i patientsikkerhed

• 1-dages opfølgningskursus i patientsikkerhed

Derudover er der lokalt på sygehusene afholdt temadage

om patientsikkerhed og Kvalitetskontoret har afholdt

kurser i anvendelse af DPSD lokalt i flere sygehuse.

Sikker kommunikation:

Sygehus Himmerland har indført egen udgave af sikker

kommunikation, ligesom ISBAR, med eget logo. Konceptet

er implementeret med succes i 2010. Med henblik på

at forebygge fejl i forbindelse med udskrivelse af patienter

har Sygehus Himmerland i samarbejde med primærsektoren

udviklet en udskrivningskuvert. På udskrivningskuverten

skal bl.a. afkrydses, om medicinafstemning

er foretaget sammen med patienten, hvilken hjemtransport

der er valgt samt hvilke hjælpemidler, der

sendes med patienten.

58

Årsrapport 2010, DPSD


Patientsikkerhedsrunder:

Alle sygehuse og sektorer i regionen afholder eller har

planlagt at afholde patientsikkerhedsrunder systematisk

i organisationen.

SPOT-kort:

Sygehus Himmerland har lanceret SPOT-kortet, der er

en slags huskeseddel, hvor klinikere kan notere en oplevet

utilsigtet hændelse og rapportere hændelsen senere,

når der er tid til det. SPOT står for Stedet, Patienten,

Observation samt analyse og Tidspunkt. SPOT-kortene

er nu blevet trykt med regionalt logo taget i anvendelse

i alle sygehuse og sektorer i regionen.

Patientombud:

Der er indledt et samarbejde mellem patientdialogkontoret

og sygehusene med henblik på at etablere en organisation

omkring det kommende patientombud og tilbud

om dialogsamtaler til patienter, der klager. Desuden

deltager Kvalitetskontoret sammen med Patientdialogkontoret

i en national arbejdsgruppe, der skal udarbejde

fælles nationale principper for læring i forbindelse med

dialogsamtaler.

Patientsikkert Sygehus:

Sygehus Thy-Mors deltager i projektet ”Patientsikkert

Sygehus” i perioden 2010-2013. Sygehus Thy-Mors har

organiseret ”Patientsikkert Sygehus” med 6 teams, der

hver især arbejder med elementer fra de 5 spor. Aktuelt

arbejdes der i intensiv-teamet på respiratorpakken med

bl.a. elevation af patientens hovedgærde til 30 grader.

Det ene sengeafdelingsteam arbejder med at reducere

antallet af tryksår – mere konkret ved at sørge for at alle

patienter screenes for risiko ved ankomsten og igen,

hvis de har behov for det, samt at de ernæres på den

bedst tænkelige måde. Det andet sengeafdelingsteam

arbejder med, at reducere antallet af infektioner opstået

på baggrund af perifere venekatetre ved at sørge for, at

der altid er indikation for anlæggelse, og at der dagligt

sker revurdering af indikationen. Medicinteamet har været

i gang med arbejdet omkring indførelse af systematisk

medicinafstemning og er netop gået videre til at se

på håndteringen af risikomedicin. Kirurgiteamet er i

gang med at indføre WHO’s ”Sikker kirurgi tjekliste” på

operationsgangen ved videreudvikling af et allerede eksisterende

IT-system.

Alle teammedlemmer har været på et to-dages internatkursus

i august og forbereder sig netop nu på et nyt

kursus her i januar. I tiden mellem kurserne afholdes telefonkonferencer

for de enkelte spor, hvor der er mulighed

for at drøfte barrierer og gennembrud samt for at få

ekspertbistand fra det tilknyttede fakultet.

Aktiviteter i 2010

Præhospitalområde:

Der er udpeget personer med risikomanagerfunktion i

henholdsvis ambulancetjeneste og på regionalt niveau

indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland.

Disse har deltaget i kursus for risikomanagere arrangeret

af Center for Offentlig Kompetenceudvikling og

Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Årsrapport 2010, DPSD 59


Desuden har stationsledere fra ambulancetjenesten i

Region Nordjylland deltaget i 2-dages grundkursus i patientsikkerhed.

Her er stationslederne bl.a. informeret

om lovgivning vedr. rapportering af utilsigtede hændelser,

formålet hermed, rapporteringssystemet (DPSD2)

samt håndtering af rapporterede utilsigtede hændelser

indenfor præhospitalt område i Region Nordjylland.

Der er så småt begyndt at indkomme rapporter om utilsigtede

hændelser indenfor præhospitalt område i Region

Nordjylland.

Aktiviteter i 2010

Praksisområde:

Der er ansat en fuldtids regional risikomanager samt en

administrativt medarbejder på halv tid til at varetage

den daglige sagsbehandling samt opbygge og implementere

organiseringen og udbredelse af kendskabet til

utilsigtede hændelser i regionen. Endvidere er der pr. 1.

januar 2011 og 2 år frem ansat en praktiserende læge i

regi af Kvalitetsenheden for Almen Praksis (Nord-KAP)

som UTH-koordinator 8 timer om ugen. Det er hensigten,

at koordinatoren og risikomanageren i fællesskab

skal arbejde dels med udbredelsen af kendskabet til utilsigtede

hændelser blandt primært de praktiserende læger,

samt udvikle og udbrede kendskabet, metoder og

læring i relation til utilsigtede hændelser.

Både koordinatoren og risikomanageren har deltaget i

kursus for risikomanagere arrangeret af Center for Offentlig

Kompetenceudvikling og Dansk Selskab for Patientsikkerhed,

lige som risikomanageren og den administrative

medarbejder har deltaget i 2-dages grundkursus

i patientsikkerhed i efteråret 2010.

Pr. 31. december 2010 har Region Nordjylland modtaget

godt 100 rapporterede utilsigtede hændelser, som gennemgås

med henblik på klassificering, risikovurdering og

videre sagsbehandling

En aktivitet der er lagt

særlig vægt på i det

seneste år:

Udvidelse af patientsikkerhedsordningen:

Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte

hele sundhedsvæsenet har på flere fronter fyldt en del i

regionens patientsikkerhedsarbejde i 2010. Af væsentligste

områder kan nævnes:

• Sundhedsaftaler: En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter

fra kommuner, sygehus, praksissektor,

det sociale område og præhospitalt område har udarbejdet

en sundhedsaftale (”sundhedsaftalen om

opfølgning på utilsigtede hændelser”), hvori rammerne

for samarbejdet mellem region og kommune i forbindelse

med utilsigtede hændelser er beskrevet. Aftalen

rummer bl.a. aftaler om ansvar for analyse af

hændelser i forskellige sektorovergange samt rollen

for de lokale kontaktudvalg som et samarbejdsforum

for utilsigtede hændelser mellem aftalens parter.

• UTH-enhed: Med henblik på at etablere et samarbejde

mellem sektorerne internt i regionen er der nedsat

en regional UTH-enhed. Enheden har repræsentanter

fra sygehuse, praksissektor, socialområde og

præhospitalt område. Gruppen har siden lovudvidelsen

holdt ugentlige møder, der primært har omhandlet

implementering af DPSD2 i regionen.

60

Årsrapport 2010, DPSD


DPSD2: Regionen har i 2010 deltaget i flere arbejdsgrupper

i regi af Sundhedsstyrelsen med henblik på

at kunne udrulle DPSD-2 i hele sygehusvæsenet. Internt

i regionen har der været anvendt en del ressourcer

på at klargøre sygehusene til at kunne anvende

det nye rapporteringssystem. Regionens ITafdeling

har deltaget i dette arbejde.

Aktiviteter eller tiltag

der vil blive lagt vægt

på i 2011:

Af væsentlige fokusområder for 2011 kan nævnes:

• Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte

rapportering fra patienter og pårørende.

• Samspillet mellem region og kommune i forhold til

hændelser i sektorskift, bl.a. i regi af sundhedsaftalen

om opfølgning på utilsigtede hændelser

• Samspillet mellem sektorerne internt i regionen (sygehuse,

praksissektor, præhospitalt område det sociale

område).

• Decentralisering af sagsbehandlerprocessen i DPSD,

således at alle sygehusene i regionen foretager sagsbehandlingen

af utilsigtede hændelser på eget sygehus.

I den forbindelse vil Kvalitetskontoret afholde

kurser for sygehusenes DPSD-brugere.

• Anvendelse af Global Trigger Tool som et værktøj til

at måle patientsikkerhed. I begyndelsen af 2011

planlægges i samarbejde med Region Midtjylland et

kursus i Global Trigger Tools.

hjem-

Publikationer,

mesider, links:

Manual for rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD

med beskrivelse af hvornår en hændelse skal rapporteres

i henholdsvis DPSD1 og i DPSD2

(findes på www.patientsikkerhed.rn.dk)

Hjemmeside: www.patientsikkerhed.rn.dk

Kontaktinformation i

regionen:

Sygehusområde:

Præhospitalområde:

Praksisområde:

Socialområde:

Anne Munk Kristiansen, Regional Risikomanager

Tlf.: 96 35 18 39, mail: amk@rn.dk

Tilde Jensen, Regional Risikomanager

Tlf.: 96 35 18 34, mail: tj@rn.dk

Agnete Lund Sørensen, Fuldmægtig

Tlf.: 99 32 44 48, mail: agls@rn.dk

Kirstine Kejser, Regional Risikomanager

Tlf.: 96 35 18 96, mail: k.kejser@rn.dk

Hanne Lützow Kirk, Udviklingsmedarbejder

Tlf.: 96 35 15 50, mail: haluk@rn.dk

Årsrapport 2010, DPSD 61


Region

Aktiviteter i 2010:

Region Midtjylland

Fælles regionale aktiviteter

Der er i regionen i 2010 rapporteret ca. 6.100 hændelser til

DPSD, hvoraf ca. 100 hændelser er rapporteret i den nye database

(DPSD2). For hospitalernes vedkommende er det en

stigning på 50 % i forhold til året før. Hospitalerne har i perioden

indsendt 5.086 sager til Sundhedsstyrelsen, og heraf er

77 sager indsendt med en faktuel risikoscore på tre.

I samarbejde med Region Nordjylland er der afholdt et todages

grundkursus i patientsikkerhed med i alt 152 deltagere

for personale med funktioner i det lokale patientsikkerhedsarbejde

på hospitalerne og på det præhospitale område. De

to regioner har desuden i fællesskab afholdt et endags opfølgningskursus

med 99 deltagere. Ud over generel introduktion

til patientsikkerhed var temaerne på kurserne statistisk

processtyring, rettidig opsporing af kritisk sygdom, orden og

overblik, tænk anderledes, tavlemøder og patientsikkerhed i

sammenhæng med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).

Udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, der trådte i kraft

den 1. september 2010, har medført fælles regionale aktiviteter

på flere fronter. Patientsikkerhed er blevet indskrevet i

sundhedsaftalerne, og det er derved fastlagt, hvordan der

skal samarbejdes om tværsektorielle hændelser med kommunerne.

Et tværsektorielt netværk for risikomanagerne inden

for både det kommunale og det regionale område er

etableret. Formålet med netværket er at skabe et godt samarbejde

om tværsektorielle hændelser og at skabe læring på

tværs af sektorer.

De nye regionale områder, der blev indfattet af patientsikkerordningen

pr. 1. september, er blevet integreret i regionens

patientsikkerhedsorganisation, og der er skabt samarbejde

om de tværsektorielle hændelser, der ikke involverer

kommunerne.

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed har deltaget

med repræsentanter i samtlige arbejdsgrupper nedsat under

Sundhedsstyrelsen med henblik på færdiggørelse og idriftsættelse

af den nye patientsikkerhedsdatabase, DPSD2. Derudover

har Enheden arbejdet med idriftsættelse af den regionale

del af DPSD2 for de områder, der startede rapportering

til denne database pr. 1. september 2010.

Derudover har risikomanagerne i regionen deltaget i superbrugerundervisning

i DPSD2 sommeren 2010.

I marts 2010 blev anvendelse af WHOs kirurgiske tjekliste

gjort obligatorisk for regionens hospitaler, og hospitalerne

har implementeret listen. Der er udarbejdet en regional retningslinje

for den kirurgiske tjekliste (se link nedenfor).

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed færdiggjorde

auditrapporten ”Patientsikkerhed og sundheds-it”, der omhandler

konsekvenser af driftsstop på sundheds-it for patientsikkerheden

i Region Midtjylland. Rapportens konklusioner

blev præsenteret med et mundtligt indlæg på ISQua 27. internationale

konference i Paris i oktober.

Desuden har enheden lavet to minirapporterer baseret på

udtræk fra DPSD vedrørende utilsigtede hændelser og døre

62

Årsrapport 2010, DPSD


samt utilsigtede hændelser i forbindelse med et ris/pacs system.

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed har deltaget i

en arbejdsgruppe nedsat af Danske Regioner om udarbejdelse

af fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager.

Sektorspecifikke aktiviteter i regionen

Regionen varetager modtagelse, registrering og analyse af

utilsigtede hændelser rapporteret til den private sektor inden

for det primære sundhedsvæsen. Derfor er der ansat tre risikomanagere

for de private aktører.

På speciallægeområdet har der været fokus på oplysning og

kommunikation om implementering af patientsikkerhedsarbejdet

i speciallægepraksis.

For det øvrige praksisområde er der et igangværende arbejde

med organisering af områderne, herunder at fastlægge en

struktur, som kan sikre opsamling, dokumentation, viden og

læringsdeling på såvel individuelt som regionalt niveau.

Der er i samarbejde med hospitalernes risikomanagere lavet

aftaler, der sikrer håndtering af tværsektorielle utilsigtede

hændelser.

Præhospitalet har ansat en risikomanager på halv tid til varetagelse

af sagsbehandlingen af de utilsigtede hændelser.

Hele den præhospitale organisation, herunder ambulanceleverandørerne,

er forberedt på arbejdet med utilsigtede hændelser.

Organiseringen af arbejdet er fastlagt. Personer i såvel

Præhospitalet som hos ambulanceleverandørerne og

akutlægebilerne, der har opgaver inden for patientsikkerhed,

har været på grundkursus i patientsikkerhed i Rebild.

Alle de nye områder inden for patientsikkerhedsordningen

har modtaget de første rapporteringer om utilsigtede hændelser

via DPSD2.

Hospitalerne har hver især haft forskellige aktiviteter. Listen

nedenfor dækker derfor både aktiviteter, der er foregået på

et enkelt hospital, og aktiviteter, der er foregået på flere eller

alle hospitaler.

• Implementering af WHO’s tjekliste for sikker kirurgi

• Implementering, fastholdelse, undervisning og / eller videreudvikling

af redskaberne i projekter med tidlig opsporing

af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter samt

mobilt akut team

• Forstyrrelsesprojekt i en kirurgisk afdeling, hvor det undersøges

hvilke aktiviteter og typer af afbrydelser, der forekommer

i løbet af en arbejdsdag, med henblik på at reducere

forstyrrelser

• Medicineringsprojekt i en neurologisk afdeling, hvor der

nu dispenseres til hvert ordinationstidspunkt i stedet for i

doseringsæsker. Den foreløbige evaluering viser færre

fejl, mere kontakt til patienterne, bedre patientidentifikation,

løbende stillingtagen til patientens medicin, mindre

spild

Årsrapport 2010, DPSD 63


• Optimering af prøvesvarsforløb ”Rettidig reaktion på prøvesvar”

• Patologiprojekt, hvor alle fejl, der forekommer i forbindelse

med prøver sendt til patologisk- anatomisk institut registreres.

Hver måned modtager afdelingerne egne opgørelser

over fejl med angivelse af fejltyper samt data, der

helt specifikt kan identificere, hvor fejlene er sket. Det har

halveret andelen af fejlbehæftede prøver sendt til patologisk-anatomisk

institut

• Patientsikkerhed i forbindelse med etablering af akutafdelinger

• Patientsikkerhed i forbindelse med implementering af EPJ

• Deltagelse i projekt ”Patientsikkert Sygehus”, herunder

måling af baseline på og implementering af 12 kliniske

pakker, implementering af global trigger tool, sikker

mundtlig kommunikation og patientsikkerhedsrunder.

• Gennemførelse af kerneårsagsanalyser, mortalitetsaudits,

systemanalyse, patientsikkerhedsaudits samt patientsikkerhedsrunder.

• Fortsat metodeudvikling af ”patientsikkerhedsaudit”.

• Undervisning af nystartede social- og sundhedsassistenter

elever i patientsikkerhed og sikker medicinering, introduktionskursus

for nye medarbejdere i patientsikkerhed og

kvalitet og implementering af genoplivningsundervisningsprogram.

• Informationskampagne rettet mod afdelingernes behov.

• Udarbejdelse og implementering af retningslinjer ift.

DDKM.

• Udarbejdelse af årsrapporter og statusrapporter på hospitals

og afdelingsniveau

• Etablering af tværfaglig medicineringshåndteringsgruppe

• Telefoninterview til afdækning af patientoplevede fejl

• Fokus på personalets håndtering af ”Når skaden er

sket…”, herunder tildeling af kontaktperson med senior

ekspertise ved alvorlige utilsigtede hændelser

• Deltagelse i pilottest af nationalt redskab til måling af patientsikkerhedskulturen

• Udvikling af patientsikkerhedsorganisationen og dens

sammenhæng med kvalitetsorganisationen

• Optimering af sagsbehandlingstiden.

En aktivitet der er

lagt særlig vægt på

i det seneste år:

• Udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, der trådte i

kraft 1. september 2010, samt forberedelse af den nye

lov om læring af klagesager og udvidelsen af patientsikkerhedsordningen

til at omfatte patientrapportering.

• Hospitalerne har særligt arbejdet med implementering af

WHO’s tjekliste til sikker kirurgi, og flere har arbejdet med

tidlig opsporing af kritisk sygdom

• Inden for primær sundhed er der igangsat en analyse af

en tværsektoriel hændelse omkring epikrise / medicinering

/ doseringskort.

64

Årsrapport 2010, DPSD


Aktiviteter eller tiltag

der vil blive

lagt vægt på i

2011:

Fælles regionale aktiviteter

• Etablering af tværsektorielt netværk med kommunerne i

regionen

• Etablering af samarbejde vedrørende læring fra klagesager

• Forberedelse til modtagelse af patientrapporteringer

• Hospitalernes skift til ny database til rapportering af utilsigtede

hændelser og fastlæggelse af samarbejde via

DPSD2 om tværsektorielle hændelser, der ikke inddrager

kommunerne.

Sektorspecifikke aktiviteter i regionen

Inden for primær sundhed vil der være særligt fokus på patientforløbene,

herunder medicineringshændelser. 30 % af

medicineringshændelserne er hændelser, hvor der af forskellige

grunde gives en forkert vaccination til patienten. Denne

problemstilling vil blive genstand for en nærmere udredning.

For speciallægerne vil der blive arbejdet med at styrke rapporteringen.

Forudsætningen for dette er, at medarbejderne

kan genkende en utilsigtet hændelse og ved, at den skal

rapporteres. Hertil sættes ind med oplysning, undervisningstilbud

og generel udvikling af den kliniske kultur i forbindelse

med patientsikkerhedsordningen

På det præhospitale område vil der blive lagt vægt på fuld

implementering af ”Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet mv., når DPSD2 fungerer

efter hensigten, og der vil blive arbejdet med opfyldelsen

af akkrediteringsstandarderne vedr. patientsikkerhed i

Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område.

Hospitalerne vil hver især have forskellige aktiviteter. Listen

nedenfor dækker derfor både aktiviteter, der er planlagt på

et enkelt hospital, og aktiviteter, der er planlagt på flere eller

alle hospitaler.

• Medicineringshændelser og medicineringstracere, korrekt

patientidentifikation, faldforebyggelse og implementering

af præoperativ tjekliste

• Fortsat implementering og fastholdelse af WHO’s tjekliste

for sikker kirurgi

• Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter

• Implementering af projekt Patientsikkerhed Sygehus for

et hospital

• Kvalitetsforbedringer i forhold til indrapporterede utilsigtede

hændelser inden for patientsikkerhedsstandarder i

DDKM

• Sektorovergangshændelser

• Implementering af DPSD2 og samarbejde med nye sektorer

• Fortsat læring af mortalitetsauditforløb

• Øget vidensdeling og læring på tværs af hospitalsafdelinger

• Etablering af læring i forbindelse med klagesager

• Udbredelse af Global Trigger Tool værktøjet.

Publikationer,

hjemmesider,

Risikomanagerne for det primære sundhedsvæsen i Region

Midtjylland har oprettet en oplysningsside på

Årsrapport 2010, DPSD 65


links:

www.praksis.dk

Regional retningslinje for kirurgisk tjekliste

• Artikel: Husk at indberette utilsigtede hændelser. Personalebladet

skopet, uge 19 2010. Artiklen kan se på RH Viborg,

Skives hjemmeside

• Projekt: ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne

indlagte patienter på Århus Sygehus”, se link.

Patientsikkerhed på Hospitalsenheden Vest

http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/patientsikkerhed

Mundtlige præsentationer:

Joergensen D, Kristensen S, Honoré H B, Bartels P: A breach

in Patient Safety due to breakdown on Health Information

Technology. ISQua 27 th Int. Conference Paris, Frankrig Okt

2010.

Kristensen S, Jorgensen D, Jorgensen JMM, Bartels P

Electronic Medical Record; Influence on Patient Safety and

Clinical Workflow. ISQua 27 th Int. Conference Paris, Frankrig

Okt 2010.

Opdateret liste over regionens risikomanagere og deres respektive

områder kan findes på www.dpsd.dk under ”Udskriv

blanket”

Kontaktinformation

i regionen:

Regional risikomanager Henriette Honoré

Region Midtjylland

E-mail: henhon@rm.dk

66

Årsrapport 2010, DPSD


Region

Region Syddanmark

(RSD):

Region Syddanmark

Det regionale patientsikkerhedsarbejde varetages i et

samarbejde mellem risikomanagere på sygehusenhederne

og Center for Kvalitet – bl.a. ved månedlige møder i den

regionale risikokoordineringsgruppe, kvartalsrapporter til

det regionale kvalitetsudvalg, årsrapporter til regionsrådet,

undervisning og fælles indsatsområder.

Antallet af rapporterede hændelser er i 2010 steget med

mere end 50 % set i forhold til 2009. Der er rapporteret

6.283 utilsigtede hændelser svarende til ca. 68 UTH pr.

10.000 sengedage.

Kendetegnende for patientsikkerhedsarbejdet i RSD

er:

• Systemperspektiv. Der arbejdes ud fra en overbevisning

om, at man i komplekse systemer skal gøre

brug af analysemetoder, der afspejler denne kompleksitet

– dvs. at man i højere grad bevæger sig væk fra

den lineære årsag-virkningsforståelse af hændelser

mod mere nuancerede forståelsesmodeller

• En proaktiv tilgang i analysemetoder, fx ved ”Londonprotokollen”

hvor hændelsen anvendes udelukkende

som et udgangspunkt for at forstå den kontekst og

den sammenhæng, hændelsen skete i dvs. der i højere

grad fokuseres på forløbet og medvirkende forhold.

• Human Factor tilgangen, som er karakteriseret ved,

at man ser verden som systemer bestående af flere

indbyrdes afhængige komponenter; som fx individ,

teknologi, gruppe, processer, organisation, kultur mm.

• En decentral tilgang, hvor sagsbehandling og læring

af de rapporterede hændelser, så vidt muligt foregår i

den lokale kontekst, hvor de er opstået.

Aktiviteter i 2010

Lovudvidelsen:

I 2010 har vi arbejdet på forskellige niveauer i forhold til

lovudvidelsen og 1. september trådte den udvidede lov

om rapportering af utilsigtede hændelser i kraft til også at

omfatte primærsektor. Forud er lagt meget tid i mødeaktivitet

bl.a. vedrørende vejledning til lovens tekst og det

nye rapporteringssystem.

Udvikling af et nyt rapporteringssystem har haft et særligt

fokus, da hele loven forudsatte udviklingen af et nyt rapporteringssystem.

Det har betydet stor mødeaktivitet og

arbejde i henholdsvis klassifikations- og konfigurationsgruppen.

Rapporteringssystemet ”gik i luften” dog uden

sygehusene, der forsat rapporter til DPSD1.

Strategi:

Som forberedelse til udvidelsen af loven, er der udarbejdet

en strategi, hvor de grundlæggende principper for arbejdet

med UTH og udrulningen er beskrevet. Strategien

hviler på fem grundlæggende elementer:

• Fra individ til systemfokus

• Ressourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden

• Proaktiv og lærende tilgang

Årsrapport 2010, DPSD 67


• Dialog og forbedringsorienteret tilgang

• Gør brug af den eksisterende organisation

Den første fase har omfattet orientering og dialog med

udgangspunkt i strategien. Der er etableret kontakt ved

deltagelse i diverse dialogmøder og regionale samarbejdsfora

samt oplæg og dialog ved faglige sammenkomster.

Budskabet har været, at formålet med loven er at

forbedre patientsikkerheden og at arbejdet skal give værdi,

mening og læring for den enkelte enhed.

Anden fase handler om at igangsætte de nye aktører til

opgaven med rapportering af UTH logistikken i rapportering

og håndtering af de rapporterede hændelser lokalt og

regionalt. Til at understøtte dette, er der udarbejdet nyhedsbreve

og bl.a. fra lægepraksis, en video og en artikel

med fokus på den gode historie, om hvordan der kan arbejdes

med UTH, således at det lokalt giver værdi, mening

og læring.

Læring og vidensdeling:

Aktuelt er der rapporteret 60 hændelser. Der er opstartet

et projekt, der har fokus på medicinering i lægepraksis og

på apotek. Hensigten er at flytte fokus fra enkelthændelser

til generel læring på baggrund af mønstre og tendenser

i rapporteringerne og anvende Human Factor tilgangen.

Strategien ligger op til større fokus på interventioner og

evaluering af interventionerne frem for udelukkende at

rette sit fokus på sagsbehandling af enkelthændelser. Efterhånden

som rapporteringen og håndteringen af de

rapporterede UTH kommer på plads, sættes øget fokus på

kulturændringer og en bredere og proaktiv tilgang til arbejdet

med patientsikkerhed.

Global Trigger Tool (GTI):

Ud fra et ønske om systematisk at monitorere patientsikkerheden

i RSD Syddanmark, blev det strategisk besluttet,

at implementere GTT som monitoreringsredskab på

alle somatiske sygehuse i regionen. I løbet af 2010 er

GTT taget i anvendelse på 3 ud af 4 sygehusenheder. På

alle enheder er medarbejdere blevet uddannet til at foretage

journal-gennemgang. GTT monitoreringen foretages

på sygehusniveau på 20 journaler pr. måned, der er tilfældigt

udtrukket på baggrund af HSMR - registeret. I løbet

af første halvår 2011 foreligger de første baselines, og

herefter foretages der en evaluering af anvendelsen af

GTT.

Patient Sikkerhedsrunderinger:

Patientsikkerhedsrunderinger ses i RSD, som en systematisk

og dokumenteret gennemgang indenfor udpegede fokusområder,

der har betydning for patientsikkerhed. Patientsikkerhedsrunderingerne

skal ses som en proaktiv metode

til at identificere og drøfte aktuelle og potentielle risici,

og gennemføres efter samme model, som anvendes

ved survey. Der er særligt fokus på patientsikkerheden og

sikkerhedskulturen, suppleret med metodik fra Human

factor. Patientsikkerhedsrunderinger vil forsat være et

prioriteret område.

68

Årsrapport 2010, DPSD


Indsatsområder:

Risikolægemidler:

I Danmark findes der ikke eksplicitte definitioner på og

krav til håndtering af risikomedicin. Men fra rapporteringer

ved vi, at visse lægemidler har en højere frekvens af

skader end andre, og at 1-2 % af de rapporterede medicineringsfejl

medfører alvorlig skade for patienten.

Med henblik på at minimere risikoen for alvorlige skadevoldende

medicineringsfejl, har vi i RSD taget første

skridt og udpeget 5 risikolægemidler, der skal have et

særligt fokus på sygehusenhederne:

• Insulin

• Antikoagulantia,

• Methotrexat

• Hypertonisk Natriumklorid (NaCl) koncentrat

• Kaliumklorid (KCl) infusionskoncentrat.

For hvert af præparaterne, er der med baggrund i national

og international litteratur opstillet forskellige handlemuligheder,

der proaktivt kan tages i anvendelse. Vejledningen

afsluttes med generelle anbefalinger i relation til

håndtering af risikolægemidler, da der vil være tilfælde,

hvor det kan være vanskeligt at identificere enkeltstående

årsager og tilhørende korrigerende handlinger, da risici og

risikosituationer kan være relateret til flere steder i medicineringsprocessen.

Sikker kirurgi:

I forbindelse med Sikker kirurgi blev der i løbet af 2010

igangsat en række aktiviteter til implementering af WHO’s

Sikker Kirurgi tjekliste på tre af Region Syddanmarks sygehusenheder.

Hjertestop:

På baggrund af regionale mønstre og tendenser i rapporterede

utilsigtede hændelser samt kravelementer i forbindelse

med DDKM, har RSD taget initiativ til, at der igangsættes

en regional afdækning af hjertestop-procedurer på

alle regionens sygehuse.

Afdækningen skal bidrage til at løfte problemstillinger i

forbindelse med hjertestop op på et regionalt niveau samt

at skabe læring på tværs af regionen. Afdækningen omhandler

procedurer, arbejdsgange & faciliteter mm. på

områderne: sengeafdeling, behandlingsafsnit samt neutrale

områder.

Afdækningen er igangsat i slutningen af 2010 og forventes

afsluttet 1. kvartal 2011.

MTV af faldulykker:

Region Syddanmark gennemførte i 2010 sammen med

OUH en medicinsk teknologivurdering (MTV) af faldulykker

på sygehuse.

Resultatet i form af konkrete anbefalinger til forebyggelse

var dog begrænset da:

Årsrapport 2010, DPSD 69


• Screening synes ineffektivt

• Kun indsatser i form af undervisning, træning af potentielle

patienter, kontrol og afstemning af medicin er

effektive indsatser

I RSD vil vi nu følge op på indsatsområderne, samt skaffe

mere viden om effektive indsatser via den nye forskningsenhed

for kvalitet og patientsikkerhed.

Interreg-projektet:

Interreg er EU’s program for udvikling af grænseregioner i

Europa. RSD deltager i projektet med et flerårigt grænseoverskridende

samarbejde med tre tyske sygehuse. Projektet

har til formål at vidensdele og samarbejde omkring

patientsikkerhed og har tre fælles fokusområder; GTT,

fald og patientsikkerhedsrunderinger. Aktiviteter er deltagelse

i interessegruppemøder, udveksling af erfaringer og

data, projektsamarbejde og fælles udvikling af metoder.

Uddannelses- og kursusaktivitet:

Mastermodul i patientsikkerhed.

Opbygning og udbydelse af mastermodul i samarbejde

med SDU: Mastermodulet forventes udbudt i 2011

Grundkursus i patientsikkerhed

Udbydes x 2 årligt (Grundkursus i patientsikkerhed har i

2010 gennemgået en revision og vil fremover i højere

grad afspejle den proaktive og systemiske tilgang til patientsikkerhed).

Human Factor

Introduktionskursus i Human Factor udbydes x 2 årligt

Undervisning i GTT

Patientsikkerhed i Kliniske Mikrosystemer

Læringsseminar

Implementerings- og forandringsstrategier

Udbudt x1

Konferencer:

MTV - Fald

I samarbejde med OUH

Kvalitetsdag RSD

En aktivitet der er

lagt særlig vægt på

Forskning:

I 2010 er der lagt en stor indsats i oprettelsen af regionens

enhed for forskning i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed.

Enheden er etableret i et samarbejde mellem regionen og

Syddansk Universitet (SDU). Aktuelt er der ansat to professorer.

70

Årsrapport 2010, DPSD


Forskningsenhed:

De overordnede formål med forskningsinitiativet er

at:

Stimulere og styrke samarbejdet mellem den mere teoretisk

og mere praksisnære forskning i kvalitet i Sundhedsvæsenet,

herunder at understøtte en særlig indsats vedrørende

patientsikkerhed og risikostyring.

Styrke den praksisnære forskningskompetence på sygehusene

gennem involvering i frembringelse, spredning og

brug af forskningsgenereret evidens på kvalitetsområdet.

Styrke SDU's forskning i kvalitet i Sundhedsvæsenet, som

en naturlig aktivitet i relation til igangværende sundhedstjenesteforskning.

Styrke udnyttelsen af kliniske databaser og forskningsmuligheder

på sygehusene og det øvrige Sundhedsvæsen.

At opbygge et fælles forskningsmiljø omkring Institut for

Sundhedstjenesteforskning, SDU og Center for Kvalitet,

Region Syddanmark for forskning i kvalitetsudvikling og

patientsikkerhed, der kan blive nationalt førende, som internationalt

anerkendt.

Forskningsnetværk:

I samarbejde med flere andre aktører blev forskningsnetværket

for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet

(FPKS) etableret den 12. januar 2010, hvor der blev

afholdt stiftende generalforsamling.

FPKS er oprettet med henblik på samarbejde mellem

forsknings- og udviklingsmiljøer, der fokuserer på patientsikkerhed

og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet.

Netværket er etableret for at fremme dialogen mellem

forskning og praksis, samt stimulere og facilitere forskning

inden for patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsnet.

Aktiviteter eller tiltag

der vil blive lagt

vægt på i 2011

Læring og vidensdeling:

Læring og videndeling i patientsikkerhed vil fortsat være

et højt prioriteret område – og i 2011, nu også med et

særligt fokus på de nye aktører i primærsektor som samarbejdspartnere.

Patientsikkerhed og Sundheds IT:

Sundhedsvæsnet er komplekst og komplekse systemer

kendetegnes bl.a. ved at de enkelte komponenter påvirker

hinanden.

I de rapporterede utilsigtede hændelser (UTH) fra sygehusenhederne,

ses der en stigning i UTH, hvor kliniske IT

systemer, som fx EPJ, laboratoriesystem, medicinmodul

beskrives som en medvirkende eller direkte årsag til en

utilsigtet hændelse eller nærved – hændelse. Her er det

ofte systemernes funktionalitet eller manglende funktionalitet,

der er i fokus, og ”systemerne” bliver fremstillet

som en selvstændig faktor for, at det gik galt eller var lige

ved at gå galt. Undersøgelse af de rapporterede hændelser,

som vedrører elektronisk patient medicinering viser,

Årsrapport 2010, DPSD 71


at der også er andre faktorer end ”systemet”, som er

medvirkende årsag til UTH. Det kan dreje sig om, at reglerne

for medicinadministration og enstrenget medicinhåndtering

ikke bliver fulgt, at der er uklarhed om, hvordan

reglerne skal forstås eller om manglende fælles forståelse

at nye arbejdsgange. Implementering af nye IT

systemer kræver ofte betydende og gennemgribende forandringer,

som har afgårende indflydelse på mange basale

arbejdsgange i den kliniske hverdag. Det i sig selv kan

give anledning til generering af nye og ukendt risici.

Når UTH vedrørende sundheds IT analyseres, og når der

skal ske implementering og forandringer, er det vigtigt, at

der ikke sker en isolering af enkeltfaktorer og opgaver.

Der kan opstilles i en simpel årsag – virknings sammenhæng.

Der skal tænkes i sammenhænge og relationer, og derfor

skal der arbejdes målrettet med at:

• Patientsikkerhed medtænkes ved indkøb, udvikling og

implementering af sundheds IT.

• Kvalitets- og patientsikkerheds nøglepersoner inviteres

ad hoc ind i de regionale fora, som beskæftiger sig

med sundheds IT.

• Der forud for en implementering af sundheds IT, foretages

en sikkerhedsvurdering / risikoanalyse i samarbejde

med klinikerne med fokus på:

• Hvor der er usikre prosser, og hvad kan gå galt.

• Hvor der er variationer, der kan påvirke sikkerheden.

• Hvilke justeringer, barriere og beslutninger der skal

foretages inden anvendelsen.

Forskning:

Oprettelse af forskningsenheden i kvalitetsudvikling og

patientsikkerhed, hvor der første halvår skal udarbejdes

en forskningsstrategi.

Publikationer,

hjemmesider, links

Hjemmeside:

Se mere på Center for Kvalitets hjemmeside:

www.centerforkvalitet.dk

Publikationer:

• GTT Manual

Der er i forbindelse med implementering af GTT

udarbejdet en manual omhandlende bl.a. lokal organisering

af arbejdet med journalgennemgang,

FAQ´s, kalibrering af reviewerteam, proces omkring

journalgennemgang mm.

• Lovudvidelsen

Der er udarbejdet materiale til formidling af den

gode historie, bl.a. film med interview af praktiserende

læge samt artikler omkring erfaringer med

rapportering af UTH i Almen praksis.

• Statistisk Proces

I efteråret 2010 udkom den reviderede SPC håndbog

• MTV-rapport om fald

72

Årsrapport 2010, DPSD


• Ugeskrift for Læger

To artikler omhandlende læring og patientsikkerhed

er færdiggjort og antaget.

Kontaktinformation i

Regionen

Regionshuset:

Kvalitetskonsulent Maria Frank

Mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk

Center for Kvalitet:

Specialkonsulent Michael Dyre Stæhr

Mail: michael.dyre.staehr@regionsyddanmark.dk

Specialkonsulent Inge Pedersen

Mail: inge.pedersen@regionsyddanmark.dk

Specialkonsulent Lene Von Bülow

Mail: lene.von.bulow@regionsyddanmark.dk

Specialkonsulent Anne Zierau Kudsk

Mail: anne.z.kudsk@regionsyddanmark.dk

Kommunikationskonsulent Maria Vallø

Mail: maria.vallø@regionsyddanmark.dk

Kontaktpersoner på Sygehus og Psykiatri

Sydvestjysk Sygehus:

Risikomanager Ragnhild Kallestrup

Mail: ragnhild.kallestrup@svs.regionsyddanmark.dk

Sygehus Sønderjylland:

Risikomanager Tine Ursin Grau

Mail: tine.ursin.grau@shs.regionsyddanmark.dk

Sygehus Lillebælt:

Risikomanager Lone Nygaard Boysen

Mail: Lone.Nyggard.Boysen@slb.regionsyddanmark.dk

Odense Universitets-hospital og Svendborg Sygehus

Risikomanager Agnete Tophøj

Mail: agnete.tophoej@ouh.regionsyddanmark.dk

Risikomanager Helle Rexbye

Mail: helle.rexbye@ouh.regionsyddanmark.dk

Gigthospitalet i Gråsten

Risikomanager Elisabeth Hørlück Jessen

Mail: ehjessen@gigtforeningen.dk

Psykiatrien i Region Syddanmark

Risikomanager Peter Jezek

Mail: Peter.Jezek@psyk.regionsyddanmark.dk

Årsrapport 2010, DPSD 73


Region

Aktiviteter i 2010:

Region Sjælland

Regional primær sektor:

Etablering af en regional patientsikkerhedsorganisation, i

samarbejde med praktiserende læger og kommunerne i

Region Sjælland, til varetagelse af den udvidede sundhedslov.

Ansættelse af to regionale risikomanagere henholdsvis

1. september og 1. oktober 2010.

Sygehus Nord:

Der er rapporteret 2.600 utilsigtede hændelser inden for

kategorierne:

Medicin 1.127

Anæstesi 22

Fald 199

Andet 27

Forveksling 300

Hjertestop 8

Kontinuitetsbrud 502

Operation/invasive undersøgelser 74

Selvmord 2

Øvrige 549

I alt 2.810

Sygehus Syd:

Der er i 2010 oprettet 2996. Sagsbehandlede sager er

hændelsesklassificeret i følgende kategorierne

Medicin 506

Anæstesi 38

Fald 348

Forveksling 402

Hjertestop 9

Kontinuitetsbrud 529

Operation/invasive undersøgelser 149

Selvmord 2

Øvrige 456

I alt 2.439

Sager der er klassificeret i forhold til DDKM:

Allergi og intolerans 10

Erkendelse af kritiske forværring 45

Forvekslingsindgreb 52

Hjertestopbehandling 2

Instrumenter mv. efterladt i patient 2

Involvering af medicinsk apparatur 79

Ledsaget patienttransport 10

Lægemiddeladministration 174

Lægemiddeldispensering 106

Lægemiddelordination 226

Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse

42

Patientidentifikation 212

Reaktion på prøvesvar 88

Rekv. og prøvetagning til diag. undersøgelse

171

Sedation uden anæstesipersonale 1

Selvmord og selvmordsforsøg 2

74

Årsrapport 2010, DPSD


Der er gennemført 27 kerneårsagsanalyser + 2 aggregeret

med afdækning af følgende temaer,

• Fejlkommunikation

• Kontinuitetsbrud

• Forsinket reaktion på kritisk forværring.

• Ledsaget patienttransport

• Udstyr og apparatur

• Procedure og retningslinjer

• Arbejdsmiljø

• Oplæring uddannelse

Yderligere 8 KÅA er under udarbejdelse

Psykiatrien:

Der har fra 1. januar til den 31. december været rapporteret

265 utilsigtede hændelser til DPSD.

Den overvejende del, i alt 140, er vurderet med minimal

eller ingen risiko, 27 er vurderet med moderat risiko, 10

er vurderet med betydende risiko og 22 er vurderet med

katastrofal risiko. Der mangler fortsat en risikovurdering

på det resterende 66 indberettede utilsigtede hændelser.

Fordeling af utilsigtede hændelser i henhold til DDKM:

Lægemiddeldispensering 23

Lægemiddeladministration 42

Lægemiddelordination 14

Erkendelse af kritisk forværring 6

Patientidentifikation 21

Selvmord og selvmordsforsøg 18

Hjertestopbehandling 2

Involvering af medicinsk apparatur 5

Reaktion på prøvesvar 1

Allergi og intolerans 1

Der er udarbejdet 10 kerneårsagsanalyser og 6 er under

udarbejdelse. Kerneårsagsanalyserne har været udarbejdet

i forbindelse med selvmord, selvmordsforsøg og uventede

dødsfald. Det er ikke udarbejdet kerneårsagsanalyser

ved alle rapporterede hændelser om selvmord/ selvmordsforsøg.

Dette skyldes, at afdelingerne/distrikterne

har vurderet, at der ikke var et tilstrækkeligt læringspotentiale

i den enkelte hændelse eller at der ikke har været

ressourcer og tid til at udarbejde en kerneårsagsanalyse.

Der har fortsat været fokus på undervisning, herunder

undervisning af alle nyansatte i Psykiatrien i forbindelse

med fællesintroduktionen af alle nyansatte.

Der er udarbejdet retningslinjer for:

• Vurdering af selvmordsrisiko

• Patientidentifikation

• Der er nedsat en arbejdsgruppe der er i gang med at

udarbejde en retningslinje for anvendelsen af begrebet

skærmning og observations niveau.

Årsrapport 2010, DPSD 75


Aktiviteter fælles for Regional primær sektor, Sygehus

Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien:

Planlægning og afholdelse af patientsikkerhedsseminar for

patientsikkerhedsansvarlige / sagsbehandler

• Deltagelse i netværk mv.

• Deltagelse i arbejdsgruppe under lægemiddelkomitéen

• Deltagelse i nationale netværksmøder for riskmanager

• Deltagelse i arbejdsgruppe vedr. Sundhedsaftale om

opfølgning på UTH (i sektorovergange)

• Deltagelse i den tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe

• Deltagelse i regionale arbejdsgrupper for

• patientsikkerhed

• Deltaget i undervisning i DPSD2

Den regionale koordineringsgruppe for patientsikkerhed

har etableret systematisk samarbejde med apoteket om

medicin hændelser.

En aktivitet der er

lagt særlig vægt på i

det seneste år:

Der er et samarbejde med klinisk- IT afdeling om utilsigtede

hændelser.

Regional primær sektor:

Etablering og opstart af Region Sjællands tværsektorielle

patientsikkerhedsgruppe. Gruppen består af repræsentanter

fra regionens 17 kommuner, regionens to sygehuse,

psykiatrien, det præhospitale område samt de to regionale

risikomanagere.

Sygehus Nord:

Der er gennemført patientsikkerhedsrunder i alle afdelinger.

Etablering af monitorering med Global Trigger Tool.

Analyse af mortaliteten.

Der er udarbejdet handlingsplaner for følgende overordnede

patientsikkerhedsområder:

1. Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

2. Sepsis

3. Patientidentifikation

4. Rettidig reaktion på prøvesvar

5. Forebyggelse af forvekslingsindgreb

6. Hjertestopbehandling

7. Information ved overflytning mellem enheder og institutioner

8. Medicinering:

• Lægemiddelordination

• Lægemiddeldispensering

• Lægemiddeladministration

9. Patientfald

10. Klinisk IT

Sygehus Syd:

Analyse af mortaliteten med udarbejdelse af handleplaner

for følgende overordnede patientsikkerhedsområder:

• Observationer og overgange

• Udredning/multidisciplinære forhold

76

Årsrapport 2010, DPSD


• Sepsis (sen behandling og dyrkning)

• Grad af behandlingsniveau ikke angivet

• Kommunikationsproblemer

• Dokumentationsproblemer

Målrettet uddannelsestilbud vedr. opfølgning på kritiske

observationsfund til lægegruppen.

Uddannelse af MAT-ambasadører (sygeplejersker og læger)

afviklet på alle matrikler.

Undervisning i den kritisk syge patient på fælles introdag

for nyansatte.

Fortsat uddannelse af grupper af medarbejdere i patientsikkerhedsdatabasen

Der er afholdt 3 netværksmøder for sagsbehandlere og

patientsikkerhedsansvarlige på 3 geografier.

Der er afholdt 1 temaeftermiddag for afdelingsledelserne

omkring basal observation.

Afholdt 2 patientsikkerhedsseminarer i samarbejde med

Nord og Psykiatrien

Patientsikkert sygehus (kun Næstved)

• Baseline data opsamlet.

• Alle pakker sat i gang til pilottestning

• Første læringsseminar gennemført.

• Sygehus-event gennemført

• Der er gennemført patientsikkerhedsrunder i 4 afdelinger.

Psykiatrien:

Undervisning og information:

• Styrke patientsikkerhedskulturen ved at skabe tillid i

forhold til indberetninger af UTH, dette sker blandt andet

på fællesintroduktionen af alle nyansatte medarbejdere,

ved at informere om emnet og undervise i

rapportering af UTH.

• Styrke DSPD-sagsbehandlere ved at undervise i indberetninger

af UHT ude på de enkelte lokaliteter.

• Styrke ledelsesengagementet gennem øget krav om

deltagelse i audits vedrørende kontaktpersonsordningen

og enstrenget medicinordination samt deltagelse i

kerneårsagsanalyser.

Analyse af dødsfald

• Der er foretaget udtræk af data fra PAS – systemet,

med henblik på at få det komplette datasæt af selvmord

og uventet dødsfald, og holde det op mod hvor

mange der bliver rapporteret i DPSD for 2010. Rapportering

til DPSD og efterfølgende analysearbejde generer

viden om årsager til selvmord og uventet dødsfald,

og det giver mulighed for læring på tværs af organisationen.

Viden om de utilsigtede hændelser kan pege på

mønstre og dermed give mulighed for iværksættelse af

Årsrapport 2010, DPSD 77


forebyggende tiltag. For at kunne udnytte denne mulighed

er det afgørende, at de utilsigtede hændelser

indberettes i DPSD i større omfang end det på nuværende

tidspunkt er tilfældet.

Aktiviteter eller tiltag

der vil blive lagt

vægt på i 2011:

Alle sygehuse i Region Sjælland:

Der er sat særlig fokus på følgende tiltag mhp. reduktion

af dødeligheden:

1. Mortalitetsaudit

2. Operation Life

3. Sikker Kirurgi Tjeklisten

4. Hygiejne

Regional primær sektor:

Implementering af den udvidede sundhedslov i den regionale

primærsektor:

• Startseminarer - startende med de alment praktiserende

læger samt speciallægerne.

• Udfærdigelse af informationspjece

• Udvikling af det tværsektorielle samarbejde

• Læring mellem patientklager og UTH

Sygehus Nord:

• Implementering af fælles observationsskema.

• Risikoscoring af patienter

• Sikker Mundtlig Kommunikation

• Gennemførelse og opfølgning af patientsikkerhedskulturundersøgelse

blandt alle ansatte på sygehuset.

Sygehus Syd:

• Risikoscoring af patienter

• Sepsis

• Sikker Mundtlig Kommunikation

• Gennemførelse og opfølgning af patientsikkerhedsrunder

på alle 3 store matrikler

• Multidisciplinære forhold/- konferencer

• Rettidige tilsyn fra andre afdelinger

• Opfølgning månedligt på tiltag til nedbringelse af dødeligheden

Patientsikkert sygehus: Spredning til af relevante pakker

til relevante afdelinger på Næstved Sygehus.

Undervisning i DPSD2 til alle sagsbehandlere.

Psykiatrien:

• Analyse af dødsfald og aggregeret kerneårsagsanalyse:

• Psykiatrihuset indhenter data fra PAS-systemet en

gang om måneden over patienter, der er døde, inden

de har afsluttet kontakten med Psykiatrien. Psykiatrihuset

foretager en journalgennemgang og identificerer,

selvmord eller uventede dødsfald. Hvis dette er tilfældet,

kontaktes de lokale DPSD-sagsbehandlere og

patientsikkerhedsansvarlige, og der laves aftale om

indberetning til DPSD og eventuel udarbejdelse af en

kerneårsagsanalyse.

78

Årsrapport 2010, DPSD


• En gang om året udarbejdes en aggregeret kerneårsagsanalyse

med henblik at sprede viden i organisationen.

Nye indsatsområder:

Implementering af patientsikkerhedsrunder i Psykiatrien

Fra januar 2010 gennemføres der patientsikkerrunder på

et sengeafsnit i hvert distrikt/afdeling, en gang om året.

Ved patientsikkerhedsrunden deltager:

• En repræsentant fra Psykiatriledelsen

• En repræsentant fra distriktsledelsen/afdelingsledelsen

(evt. den patientsikkerhedsansvarlige)

• Afsnittets overlæge og afdelingssygeplejerske (evt.

den patientsikkerhedsansvarlige)

• To medarbejderrepræsentanter fra det pågældende afsnit

(inkl. afdelingens DPSD-sagsbehandler)

• Riskmanager

Dødelighed i Psykiatrien:

Psykiatriledelsen vil tage initiativ til, at dødelighed i Psykiatrien

drøftes med de øvrige regioners psykiatriledelser

i begyndelsen af 2011. Intentionen er at få skabt et fælles

billede af, hvornår der er tale om overdødelighed i Psykiatrien

samt hvilke indikatorer, der skal vurderes i forbindelse

med et dødsfald i Psykiatrien

UTH i sektorovergange:

Den 1. september trådte udvidelse af Sundhedsloven i

kraft, herunder bestemmelserne om patientsikkerhed.

Dermed skal hhv. regionerne og kommunerne modtage

og analysere rapporter om UTH fra sundhedspersonalet i

primærsektoren samt sikre læring til forebyggelse af UTH.

Dette betyder, at der i den nye generation af sundhedsaftaler

indgår et nyt indsatsområde om håndtering af UTH i

sektorovergange. Til håndtering af UTH i sektorovergange,

er der nedsat en tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe,

med deltagelse af riskmanager fra sygehusene,

Regionshuset og repræsentanter fra kommunerne.

Ny udgave af DPSD-DPSD 2:

Implementeringen af det nye rapporteringssystem til utilsigtede

hændelser DPSD2.

Publikationer, hjemmesider.

links:

Regional primær sektor:

Informationspjece til den regionale primærsektor.

Sygehus Nord:

Der er udsendt nyhedsbrev om observation af kritisk syge

patienter og nyt fælles observationsskema, herudover har

der været udsendt et nyhedsbrev om patientsikkerhedskulturmåling.

Der er gennemført 9 årsagsanalyser i 2010.

Psykiatrien:

Lokal intranetside omfattende:

• Link til rapportering

Årsrapport 2010, DPSD 79


• Undervisningsmateriale

• Lovgivning

• Link til sagsbehandlersystemet

• Link til temarapporter

• Diverse vejledninger

• OBS-meddelelser

• Opgavebeskrivelser for DPSD- sagsbehandlere og patientsikkerhedsansvarlige

• Pjece om patientsikkerhed

• Liste over patientsikkerhedsansvarlige og DPSD- sagsbehandlere

fra de enkelte distrikter og afdelinger

• Materiale fra patientsikkerhedsseminar nov. 2010

Kontaktinformation i

regionen:

Sundhedsfaglig chef Preben Cramon,

pdc@regionsjaelland.dk, 5787 5204

Regional patientsikkerhedsansvarlig Liv Nørregaard Skøtt,

lnsk@regionsjaelland.dk, 5787 5230

Risikomanager Janet Johannessen,

jjoh@regionsjaelland.dk, 5787 5249

Risikomanager Synne Schou Øhrberg,

sysc@regionsjaelland.dk, 5787 5243

80

Årsrapport 2010, DPSD


Region

Aktiviteter i 2010:

Region Hovedstaden,

Enhed for Patientsikkerhed

Plan og mål

Regionen kvalitetsplan

Regionen vedtog en ny kvalitetshandlingsplan for 2010-

2013, hvor et af målene er reduktion i mortalitet og patientskade.

Dette måles ved at:

• Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR)

nedbringes med 10 %.

• Patientskader reduceres med 25 %.

• Hospitalserhvervede infektioner reduceres med 50 %.

• Antal af rapporteringer af utilsigtede hændelser fra

praksissektor stiger.

• Akkrediteringsstatus ved hhv. Joint Commission International

(JCI) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)

opnås.

Arbejdet med patientsikkerhed tager udgangspunkt i denne

målsætning.

Rapportering og analyser

Rapportering af utilsigtede hændelser i 2010

• Antal rapporterede hændelser, sekundær sektor:

16.962

• I perioden fra 1. april - 31. december 2010 blev det

muligt at rapportere fra det Præhospitale område. I

perioden er der rapporteret 79 hændelser.

• Fra 1. september – med udvidelsen af loven – har

praksissektor rapporteret i alt 190 utilsigtede hændelser

• Antal indsendte rapporter: 13.056

• Andel indsendte rapporter med SAC-score 3: 1,0 %

• Andel ikke anonyme rapporter: 88,5 %

• Andel rapporter fra læger: 13 %

Regional distribuering af utilsigtede hændelser

I Region Hovedstaden videreformidler Enhed for Patientsikkerhed

systematisk og i anonymiseret form utilsigtede

hændelser til relevante instanser og nøglepersoner i regionen

med henblik på læring og videnspredning. Konkret

drejer det sig om utilsigtede hændelser vedrørende praksis

og sektorovergange, regionens elektroniske medicineringsmodul

(EPM) og andre it-systemer, indkøb og udstyr,

medikoteknisk udstyr, fysiske rammer, hjertestop, præhospital,

vagtcentral og ambulancer, patienttransport,

medicinforvekslinger, alvorlige medicineringsfejl, forsinkede

henvisninger, sondeernæring og hændelser med alvorlige

konsekvenser.

Kerneårsagsanalyser og fejlkildeanalyser

Der blev i 2010 igangsat 63 kerneårsagsanalyser, hvoraf

15 omfattede to eller flere af regionens hospitaler.

På regionalt niveau har der været gennemført én fejlkildeanalyse

vedrørende kritiske sygepatienter, der er vanskelige

at overflytte. Fejlkildeanalyser er i stigende omfang

ved at blive anvendt som proaktivt risikoanalyseredskab

på hospitalerne i regionen.

Årsrapport 2010, DPSD 81


Temarapporter

Der er udarbejdet temarapporter om

• Opsamling på 63 analyser over medicineringsfejl

• Infusionspumper

• Telefoni

• Kritiske prøvesvar (er ikke godkendt ultimo 2010)

Akut Regionalt Patientsikkerheds-team (APS-team)

Formålet med APS-team er at kunne foretage en hurtig

risikovurdering og håndtering af akutte alvorlige patientsikkerhedsmæssige

problemer, når disse vedrører et større

antal patienter eller organisatoriske enheder og er på

tværs af flere virksomheder i regionen.

Region Hovedstaden har i 2010 aktiveret APS-teamet én

gang på baggrund af risiko for forkerte blodprøvesvar ved

udprint fra Labka.

Administration og overvågning

DPSD2

I forbindelse med udvidelsen af loven, som trådte i kraft

den 1. september 2010, etablerede Sundhedsstyrelsen en

ny database til rapportering af utilsigtede hændelser.

Kort tid før implementeringen den 1. september viste det

sig, at DPSD2 alene fungerede i Internet Explorer 6, som

langt fra bruges alle steder i alle regioner. Det betød, at

DPSD2 ikke var funktionsdygtigt på Region Hovedstadens

hospitaler. Region Hovedstaden valgte derfor at fortsætte

med rapportering og sagsbehandling fra hospitalerne og

det præhospitale område i DPSD1. Praksisområdet, som

ikke er afhængig af IE version, tog DPSD2 i anvendelse.

Det er planen, at DPSD2 vil være klar til implementering

medio 2011.

Harmonisering af vejledninger

I forbindelse med at regionens handlingsplan for patientsikkerhed

udløb i 2010, har der været gennemført en

yderligere harmonisering og udvikling af tværgående vejledninger

indenfor patientsikkerhedsområdet.

Overvågning af patientsikkerhed

• Hospitalerne i regionen har i forbindelse med forberedelse

til akkreditering opstillet indikatorer og gennemført

løbende monitorering af Joint Commissions seks

patientsikkerhedsmål.

• De fleste hospitaler i regionen har igangsat monitorering

af patientskader ved anvendelse af global trigger

tool i 2010. Der har i regional regi været afholdt kurser

samt netværksmøde med henblik på udveksling af erfaringer

og resultater.

• Hvem måned udarbejdes en oversigt til regionens kvalitetsråd.

Her beskrives de alvorlige utilsigtede hændelser

med patientdata (alder og køn), hændelsen (én

sætning) og skaden (død eller varigt handicap).

82

Årsrapport 2010, DPSD


IPL-Patientsikkerhed (Identifikation-problemløsning)

Der har i arbejdet med patientsikkerhed - og kvalitet i øvrigt

- vist sig behov for et system til at håndtere opfølgning

på handlingsplaner i forbindelse med fx kerneårsagsanalyser,

patientsikkerhedsrunder, mortalitets-, og fejlkildeanalyser

samt global trigger tool. Endvidere giver systemet

mulighed for opfølgning på fx akkrediteringshandlingsplaner.

Til dette har regionen videreudviklet IPL, som

i forvejen blev brugt til arbejdsmiljø, til IPL-Patientsikkerhed.

Systemet blev taget i brug den 1. oktober

2010 efter grundig afprøvning og implementering i psykiatrien.

Praksissektor og implementering af lovudvidelsen

Region Hovedstaden har i et projekt organiseret arbejdet

med implementering af Patientsikkerhed i Praksissektoren.

Projektbeskrivelsen er tilgængelig på sundhed.dk.

Projektet vægter udvikling af robust samarbejde mellem

Koncern Praksis, Enhed for Patientsikkerhed og yderne.

Desuden vægtes udvikling af en risikomanagerfunktion til

området i Enhed for Patientsikkerhed, udvikling af materiale

til ydernes eget arbejde med patientsikkerhed, og

undervisning af regionale aktører i patientsikkerhed. Der

er modtaget godt 190 hændelser på området i DPSD1 og

2 i 2010, hvoraf de fleste er fra almen praksis.

Forberedelse til patientombuddet

Enhed for Patientsikkerhed har deltaget i en regional arbejdsgruppe,

der har udarbejdet læringsmateriale til anvendelse

ved dialogsamtaler i forbindelse med systemklager

fra patienterne. Det patientsikkerhedsmæssige fokus

har været at sikre, at dialogsamtalerne også medfører organisatorisk

læring.

Læringssættet indeholder en film og webbaseret undervisning

om håndtering af dialogsamtalen, ofte stillede

spørgsmål, præsentation til undervisning, eksempler på

læring efter dialogsamtalen, regional vejledning, dialogredskab

til den anerkendende og lærende dialogsamtale,

skabelon til invitation til dialogsamtale, pjece til den første

telefoniske kontakt mm.

Uddannelse og netværk

Risikomanagernetværket

Enhed for Patientsikkerhed samarbejder med risikomanagerne

på regionens hospitaler, psykiatrien, Koncern IT og

Apoteket i et netværk, der mødes én gang månedligt.

Netværkets fokus er implementering af regionens handlingsplan

for patientsikkerhed, ligesom netværket bruges

til erfaringsudveksling og kompetenceudvikling.

Kurser

Enhed for Patientsikkerhed har i 2010 gennemført 17 kurser

for knapt 395 kursister. Lægernes procentvise andel i

kurserne er 16,5 %

Årsrapport 2010, DPSD 83


Der er afholdt følgende regionale kurser:

• Patientsikkerhed for nye patientsikkerhedskoordinatorer

• Patientsikkerhed for lægesekretærer og elever

• Sikker mundtlig kommunikation

• Fejlkildeanalyse

• Global trigger tool

• Kerneårsagsanalyse

• Statistisk processtyring og patientsikkerhedsindikatorer

• Sygehusbyggeri og patientsikkerhed

• Kom i gang med IPL-Patientsikkerhed

DPSD1 – rapport og statistik

DPSD2 superbruger

Lokalt er der gennemført undervisning for ledere, medarbejdere

og nøglepersoner indenfor patientsikkerhed. Undervisningen

har bl.a. haft fokus på patientsikkerhed generelt,

ledelse af arbejdet med patientsikkerhed og sikker

mundtlig kommunikation.

Konsulentbistand

Enhed for Patientsikkerhed yder konsulentbistand til regionens

hospitaler omkring patientsikkerhed. I 2010 ved:

• Kerneårsagsanalyser på regionens hospitaler.

• Databehandling og overvågning af processer ved statistisk

processtyring.

• Patientsikkerhed for nyansatte AC-medarbejdere på

regionens hospitaler.

• Sikker mundtlig kommunikation.

• Sagsbehandling samt træk af statistik og rapporter i

DPSD.

• Global trigger tool.

Patientinvolvering

Patientambassadører fra netværket i Dansk Selskab for

Patientsikkerhed har repræsenteret patientens perspektiv

i patientsikkerhedsarbejdet på Region Hovedstadens kurser

for nye patientsikkerhedskoordinatorer i regionen.

Desuden har seks hospitaler i regionen inviteret patientambassadører

med til deltagelse på fx kvalitetsrådsmøder

eller patientsikkerhedsrunder.

Kliniske risikoområder

Komitéarbejde

Patientsikkerhed er repræsenteret i følgende regionale

komitéer, grupper og netværk:

• Det regionale kvalitetsråd

• Hygiejnekomiteen

• Den Regionale Lægemiddelkomité

• Hjertestopkomité

• Medico-teknisk komité

• Transfusionskomité

• Ernæringskomiteen

• Kliniske IT-systemer i øvrigt

• Forvekslingsgruppen vedrørende medicinering

• Bygnings- og forsyningssikkerhed

84

Årsrapport 2010, DPSD


• Systemgruppe for EPM og effektiv systemadgang

(EVS)

• National HSMR-styregruppe

• Netværk for Patientoplevet Kvalitet

Kerneårsagsanalyser og utilsigtede hændelser med regionalt

perspektiv er formidlet til relevante råd, komitéer og

grupper.

Infektionsforebyggelse

E håndhygiejnekampagne har været gennemført på samtlige

hospitaler i regionen. Kampagnens elementer har været

at fremme en kultur, der legaliserer at man minder

hinanden om god håndhygiejne, opsætning af point-ofcare

spritdispenserer, compliancemåling via direkte observation

herunder lokal dialog om resultaterne, plakater,

klistermærker og andet kampagnemateriale.

Medicinering

Håndteringen af medicinsikkerhed har bestået af løbende

overvågning af medicineringshændelser rapporteret i

DPSD, regionale hændelsesgennemgange i forbindelse

med advarsler fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen

samt to selvstændige projekter. I samarbejde med

Enhed for Klinisk Farmakologi og den Regionale Lægemiddelkomite

er regionens alvorlige medicineringshændelser

i foregående år gennemgået med henblik på læring

og iværksættelse af konkrete tiltag. Teamet har ligeledes

deltaget i en regional arbejdsgruppe omkring risikolægemidler,

og som del heraf foretaget ATC kodning af regionens

medicineringsfejl med henblik på identifikation af

lægemidler og situationer omkring lægemidler, der kræver

særlig opmærksomhed.

Præhospital

Region Hovedstaden besluttede i regionens præhospitale

samarbejdsforum at opstarte rapportering af utilsigtede

hændelser på det præhospitale område allerede inden

udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft.

Der er i 2010 påbegyndt otte kerneårsagsanalyser, hvor

regionens ambulanceleverandører, vagtcentral eller 112

har deltaget.

På baggrund af analyserne er bl.a. iværksat tiltag, der

skal:

• Forbedre regionens instruks for bestilling af transporter,

så det er nemmere at identificere hvilken transportform

den enkelte patient har behov for.

• Undersøge mulighederne for at forebygge adresseforvekslinger

ved alarmopkald.

• Optimere, hvilke sug der er i ambulancerne og hvordan

de anvendes.

• Undersøge mulighederne for at forenkle den præhospitale

visitation.

Sikker kirurgi

Sikker kirurgi tjeklisten er pilottestet på mindst ét kirurgisk

speciale på alle regionens hospitaler med kirurgisk

funktion. Der har været gennemført to netværksmøder i

regionalt regi.

Årsrapport 2010, DPSD 85


Status ved årsskiftet er, at De Fem Trin integreres med

sikker kirurgi tjeklisten i en regional vejledning for invasive

procedurer herunder oprationer. Desuden er der arbejdet

på at få tjeklisten integreret i it-systemet ORBIT.

Lokale initiativer

Amager: Har harmoniseret diabetesbehandlingen

på tværs af hele hospitalet herunder bl.a.

standardisere dokumentationen af behandling

for hhv. insulin-krævende og ikke-insulin

krævende patienter.

Har styrket anvendelse af stregkodescanning

i forbindelse med dispensering og

administration af medicin.

Bispebjerg:

Vil øge sikkerheden i forbindelse med

hjertestopbehandling mv. og har udskiftet

og harmoniseret alle defibrillatorer og opsætning

af AED startere på hospitalet.

Har haft fokus på reduktion af fald særligt

i geriatrisk og neurologisk afdeling.

Har udarbejdet vejledninger, der understøtter

sikker procedure i rapporteringen

af kritiske resultater af diagnostiske undersøgelser

og analyser.

Bornholm:

Vil fremme sikker sepsis-behandling ved

målrettet fokus på implementering af hospitalets

vejledning på området.

Har indført armbånd til faldtruede patienter,

så opmærksomheden øges hos personalet

og antallet af faldhændelser reduceres.

Frederiksberg: Har implementeret Early Warning Score i

alle medicinske afsnit, herunder løbende

monitorering af compliance.

Der har været foretaget mortalitetsanalyse

for at undersøge om der forekom forebyggelige

dødsfald på hospitalet.

Frederikssund: Har styrket portørfunktionens arbejde

med patientsikkerhed, hvilke bl.a. har

øget fokus på overgange og givet andre

perspektiver på risici i forbindelse genoplivning

ved hjertestop.

Har haft fokus på sepsisbehandling, herunder

styrket observation af vitale værdier.

Gentofte:

Har efter en patientsikkerhedsrunde indført

opfølgningsrunder på alle afdelinger

efter 6 mdr. med henblik på at fastholde

afdelingerne i aftalte handlingsplaner og

fremme en proaktiv risikovurdering.

86

Årsrapport 2010, DPSD


Har indført månedlig workshop, hvor afdelingernes

patientsikkerhedskoordinatorer

(PSK) kan komme og sagsbehandle egne

sager i fællesskab med andre PSK og hospitalets

risikomanager.

Glostrup:

Vil sikre udbredelse af sikker mundtlig

kommunikation i form af ISBAR og skrivned-og-læs-op.

I forbindelse med håndhygiejnekampagne

er en uniformsvejledning blevet udarbejdet

og implementeret.

Helsingør:

Herlev:

Hillerød:

Har haft fokus på effektivisering af sagsbehandlingen

af utilsigtede hændelser

med henblik på ejerskab i afdelingen, implementering

af og udarbejdelse af handlingsplaner

og aktiv brug af data.

Vil fremme sikker transport af prøver fra

kliniske afdelinger til laboratorier (biokemi,

mikrobiologi, og patologi). Dette er

gjort ved anvendelse af farvede poser til

de fire laboratorier, introduktion og oplæring

af piccoline, formidling af instruks

mm.

Har forberedt implementering af pakkerne

i forbindelse med hospitalets deltagelse i

det nationale projekt ”Patientsikkert sygehus”.

Har etableret et diabetes team, der har til

opgave at sikre vurdering og behandling

af diabetes patienter på hospitalet.

Hvidovre:

Har øget medinddragelse og ansvar i afdelingerne

ved implementering af handleplaner

afdækket ved patientsikkerhedsrunder

samt ved sagsbehandlingen af UTH’er.

Har på baggrund af pilottest af global trigger

tool etableret redskabet som en fast

del af driften i 2010.

Har fokuseret på sikker mundtlig kommunikation

og MRSA-screening.

Psykiatri:

Har skærpet kravene til dokumentation af

vurdering af risiko for selvmord, og der er

udviklet nye flashcards. Der er desuden

afsat 6,2 mill. til at selvmordsforebygge

eksisterende badeværelser.

Har udarbejdet en fælles ECT journal, der

skal anvendes på alle centre. Hertil er

Time-Out proceduren udvidet til at indeholde

syv punkter. Desuden er det præciseret

i vejledningen, at ECT patienter skal

vurderes for risiko for fald.

Årsrapport 2010, DPSD 87


Har færdiggjort sit standardsortiment, og

har nu som det første speciale et komplet

standardsortiment.

Rigshospitalet: Har arbejdet med udbredelse af sikker

mundtlig kommunikation i form af ISBAR

og skriv-ned-og-læs-op på hospitalet. Har

etableret systemer til overvågning af infektioner

i forbindelse med CVK ved at udtrække

alle patienter med CVK fra ORBIT,

OPUS Notat, CIS Journal (intensiv afsnit)

og sammenkørsel med mikrobiologernes

database.

Nationalt og internationalt

Nationalt projekt ”Patientsikkert Sygehus”

Hillerød Hospital er involveret i projektet under Dansk

Selskab for Patientsikkerhed.

Projektet har en hjemmeside på

http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/patientsikkertsygehus.aspx

Europæisk projekt ”PSIP”

Region Hovedstaden deltager i EU-projektet PSIP: Patient

Safety through Intelligent Procedures in Medication.

Projektets formål er at etablere en prototype på intelligent,

kontekstafhængig, beslutningsstøtte som kan implementeres

i de elektroniske medicineringsmoduler.

Projektet har i 2010 bl.a. haft fokus på identificering af

patientbehov med henblik på ’patient empowerment’ i forbindelse

med medicineringsprocessen og vurdering af it

baserede system hertil. Desuden har der været gennemført

en omfattende simulationstest af et beslutningsstøttemodul

i regi af Region Hovedstadens IT eksperimentarium.

Projektet har en hjemmeside på www.regionh.dk/psip.

Repræsentation i JCI advisory board

Regionens enhedschef har plads i Joint Commission International

Advisory Board, der bliver inddraget i forbindelse

med revision af akkrediteringsstandarderne.

Konferencer

Enhed for Patientsikkerhed har i 2010 haft indlæg på følgende

konferencer:

• “Seminar om Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedssektoren,

4. maj 2010, Nyborg”

• “The Fourth International Conference on IT in Health

Care: Sociotechnical Approaches (ITHC2010), 23.-24.

juni 2010, Ålborg.

• ISQua's 27th International Conference, 10.-13. oktober

2010, Paris.

88

Årsrapport 2010, DPSD


En aktivitet der er

lagt særlig vægt på i

det seneste år:

Aktiviteter eller tiltag

der vil blive lagt

vægt på i 2011:

Enhed for Patientsikkerhed har haft forskellige indsatsområder

i 2010:

• EU-projektet PSIP: Patient Safety through Intelligent

Procedures in Medication

• Sikker kirurgi tjeklisten

• Præhospital

• Medicineringsområdet

• Praksissektoren

Indsatsområderne vil i det kommende år være:

• Gennemførelse af udvidelsen af patientsikkerhedsordningen

til praksissektor og præhospital.

• Etablering af indikatorer indenfor patientsikkerhed

med udgangspunkt i patient administrative data.

• Inddragelse af erfaringerne fra klagesystemet til

fremme af større patient-sikkerhed.

hjem-

Publikationer,

mesider, links:

Rabøl LI, Andersen ML, Ostergaard D, Bjørn B, Lilja B,

Mogensen T.: De-scriptions of verbal communication errors

between staff. An analysis of 84 root cause analysisreports

from Danish hospitals. Qual Saf Health Care. 2011

Jan 5.

Hellebek A, Skjoet P: Aggregated review of route cause

analyses related to medication, Information Technology in

Helath Care: Socio-Technical Ap-proches 2010 p.15-17.

IOS Press, Amsterdam 2010.

Hjemmeside

www.regionh.dk/patientsikkerhed

Kontaktinformation i

regionen:

Enhedschef Beth Lilja

Region Hovedstaden

Enhed for Patientsikkerhed

Hvidovre Hospital

Kettegård Allé 30

2650 Hvidovre

Årsrapport 2010, DPSD 89


Bilag V:

Kommunernes organisering af arbejdet

med utilsigtede hændelser

Af Kommunernes Landsforening

Hensigten med dette indlæg er at give et overblik over, hvordan kommunerne overordnet

set organiserer arbejdet med rapporteringen af utilsigtede hændelser.

Der foreligger ingen standardiserede retningslinjer for organiseringen af arbejdet

med utilsigtede hændelser, hvorfor udgangspunktet for kommunernes organisering

er tilpasning til lokale betingelser og eksisterende strukturer. Da kommunerne er

inde i en fortsat udvikling på området, er indeværende en status dækkende for dags

dato, og der vil derfor uden tvivl fortsat ske ændringer og justeringer i kommunernes

organisering.

Valget af organisering afhænger af den måde, man i øvrigt har valgt at organisere

sig på i kommunen og af kommunens størrelse. Kommunerne kompenseres med 10

mio. kr. årligt til opgaven fra 2011 og årene frem (10 pl.). Det betyder, at der er begrænsede

midler til arbejdet med utilsigtede hændelser i de enkelte kommuner og

til at etablere et system herfor i det tværsektorielle samarbejde. Den økonomiske

kompensation lægger nogle snævre rammer, som betyder, at rapporteringssystemet

i så høj grad som muligt integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag og fora.

To overordnede organisationsmodeller

Kommunerne har valgt at organisere arbejdet forskelligt, men som hovedregel inden

for to overordnede modeller med hhv. en central organisering og en decentral

organisering.

Den centrale organisering indebærer, at arbejdet primært varetages centralt i kommunens

forvaltning(er). Det er således den/de centrale initialmodtager(e)/sagsbehandler(e)

som modtager og sagsbehandler rapporteringer fra fagforvaltningernes

udførerenheder, fx plejecentre, sundhedsplejen og sociale botilbud. De centrale

sagsbehandlere sikrer i deres arbejde, at de lokale ledelser og medarbejdere orienteres

om de utilsigtede hændelser og inddrages i sagsoplysning, analyser og udarbejdelse

af handleplaner omkring forebyggende initiativer og tiltag.

Den decentrale organisering indebærer, at sagsbehandlingen lægges ud til den enkelte

udførerenhed, fx plejecenter, sundhedsplejen og botilbud. Her kan det være

en leder eller medarbejder, som får opgaven med at sagsbehandle, analysere og udarbejde

handleplaner. Som DPSD2 er opbygget er det dog ikke muligt at oprette

initialmodtagelse i de enkelte udførerenheder, hvilket betyder, at rapporteringerne

modtages af en eller flere centralt placerede initialmodtager(e), som så herefter sender

rapporteringerne til sagsbehandling i udførerenhederne.

DPSD2 understøtter således ikke fuldt ud den decentrale organisationsmodel, hvilke

mange kommuner, som ønsker en decentral organisationsmodel, ikke finder

hensigtsmæssigt. Det opleves som et tidskrævende og fordyrende led, at rapporteringerne

skal igennem en central initialmodtager inden udførerenhedens leder eller

90

Årsrapport 2010, DPSD


medarbejder kan komme i gang med sagsbehandling, analyse og udarbejdelse af

handleplaner til forebyggelse.

Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det aftales mellem region

og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de

utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning

dette arbejde skal foregå i fællesskab. I alle de nye sundhedsaftaler fra

2010 er det således beskrevet, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning

på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange.

I hovedparten af aftalerne er det beskrevet, at den indledende sagsbehandling skal

foretages der, hvor hændelsen er sket. Dette skyldes, at rapporteringer i DPSD2 automatisk

sendes til initialmodtageren fra hændelsesstedet. Herefter aftaler aktørerne

i fællesskab, hvordan de vil foretage analysen og hvem, som har hovedansvaret.

En udbredt model for organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange

tager afsæt i de eksisterende samarbejdsfora, som fx samordningsudvalgene.

Flere steder er det beskrevet, at analyser af utilsigtede hændelser i sektorovergange

skal forelægges samordningsudvalget til orientering og drøftelse. Flere

steder er det endvidere aftalt, at der nedsættes netværksgrupper eller koordinerende

grupper under det administrative sundhedsaftalesystem, som sørger for, at der sker

en koordineret erfaringsopsamling af arbejdet i samordningsudvalgene. Her kan

man også vurdere behovet for og foretage nærmere analyser af de tværsektorielle

hændelser, som parterne vurderer, er af en sådan karakter, eller kvantitet, at de bør

afdækkes nærmere.

Da sygehusene i januar 2011 endnu ikke er blevet koblet op på DPSD2, er der endnu

begrænsede erfaringer med samarbejdet. Når sygehusene kommer med på

DPSD2 i april 2011 formodes det dog at blive muligt at dele sager og etablere konkrete

samarbejder om utilsigtede hændelser i sektorovergange. I 2010 har der således

ikke været det forventede fælles redskab for kommuner og sygehuse til at sagsbehandle

utilsigtede hændelser i sektorovergange.

Uddannelsesaktiviteter

Kommunerne har i 2010 haft stor uddannelsesaktivitet i relation til rapportering af

utilsigtede hændelser. Rigtig mange kommuner har sendt medarbejdere af sted på

COK og Dansk Selskab for Patientsikkerheds risikomanagerkursus og CSC’s superbrugerkursus

i DPSD2. Samtidig har kommunerne lokalt iværksat store uddannelsesindsatser

for frontlinjemedarbejderne med henblik på at informere om lovens

indhold, om afgrænsning af rapporteringspligtige hændelser og ikke mindst om udfyldelse

af det elektroniske rapporteringsskema i DPDS2.

Uddannelsesaktiviteten forventes at fortsætte i 2011, da information om loven skal

ud til rigtig mange kommunale medarbejdere, og da løbende og forventede justeringer

i DPSD2 skal kommunikeres ud til frontlinjepersonalet og alle de mange

kommunale medarbejdere, der skal sagsbehandle i DPSD2.

Årsrapport 2010, DPSD 91

More magazines by this user
Similar magazines