ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD 

Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark

Årsrapport 2010 

DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

© Sundhedsstyrelsen, 2010. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. 

Sundhedsstyrelsen 

Islands Brygge 67 

2300 København S 

URL: http://www.sst.dk 

Kategori: Faglig rådgivning 

Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Årsrapport; Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

Version: 1.0 

Versionsdato: 10.02.2011 

Format: pdf 

Udgivet af Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, februar 2011 

Elektronisk ISBN: 978-87-7104-172-9

Forord 

Patientsikkerhedsordningen har nu eksisteret i 7 år indenfor sygehusvæsenet. 

1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, 

at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, 

den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. 

Patienter og pårørende vil endvidere indenfor det næste år få mulighed for at 

rapportere utilsigtede hændelser. 

Med udvidelsen sikres, at der sker en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, 

der sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, 

der sker i overgangen mellem sektorer. 

Kredsen af rapporteringspligtige personer er ligeledes blevet udvidet fra kun at omfatte 

sundhedspersoner til nu at omfatte sundhedspersoner, apotekere, apotekspersonale 

og ambulancebehandlere. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet bekendtgørelse 

og vejledning til den udvidede patientsikkerhedsordning. 

Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren rapporteres i et nyt elektronisk rapporteringssystem, 

mens utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet i en overgangsperiode 

rapporteres i det tidligere anvendte system. Personale i regioner, kommuner 

og på private sygehuse er i dette efterår blevet oplært i det nye system, og der er 

udsendt informationsfoldere om den udvidede patientsikkerhedsordning. 

I 2010 blev der indsendt 34.418 analyserede rapporter fra regioner, kommuner og 

private sygehuse til Sundhedsstyrelsen. Lokalt, regionalt og centralt er de rapporterede 

utilsigtede hændelser blevet analyseret med henblik på at identificere problemområder 

og forbedringspotentialer i forhold til patientsikkerhed. 

Den nyetablerede styrelse, Patientombuddet overtog pr. 1. januar 2011 den centrale 

administration af rapporteringssystemet, som Sundhedsstyrelsen siden 2004 har varetaget. 

Årsrapporten 2010 er således den sidste, som udgår fra Sundhedsstyrelsen. 

Sundhedsstyrelsen vil benytte lejligheden til at takke såvel tidligere som nuværende 

aktører for et godt samarbejde omkring rapporteringssystemet i årene 2004- 

2010. 

Sundhedsstyrelsen, februar 2011 

Anne Mette Dons 

Chef for Tilsyn

Indhold 

1 Utilsigtede hændelser i 2010 7 

1.1 Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse 7 

1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen 8 

1.2.1 Antal rapporter 8 

1.2.2 Fordeling på hændelseskategorier 9 

1.2.3 Fordeling på alvorlighedsgrad 11 

1.2.4 Fordeling på rapportørens stillingskategori 13 

1.2.5 Fordeling på om rapportøren var anonym 14 

1.2.6 Faktuelt alvorlige hændelser 14 

1.2.7 Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 30 

2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 34 

2.1 Publikationer i 2010 34 

2.1.1 Nyhedsbreve 34 

2.1.2 Temarapporter 35 

2.1.3 OBS-meddelelser 35 

2.1.4 Vejledninger 36 

2.2 Informationsaktiviteter i 2010 37 

2.2.1 Informationsfoldere 37 

2.2.2 Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser 37 

2.2.3 Superbrugerkursus 37 

2.2.4 Foredrag 37 

3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen 39 

3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering 40 

3.2 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr 42 

4 Samarbejde med Statens Institut for Strålebeskyttelse 44 

5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora om patientsikkerhed 

i forbindelse med utilsigtede hændelser 46 

5.1 Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU 46 

5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed 47 

5.3 Ekspertgruppe under OECD 48 

6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen 49 

7 Patientombuddet 51 

8 Bilagsfortegnelse 52

1 Utilsigtede hændelser i 2010 

Der skelnes mellem to typer af rapporteringer, dels sundhedspersoner med fleres 

primære rapportering til den enkelte region, kommune eller det enkelte private sygehus, 

dels den sekundære rapportering til Sundhedsstyrelsen, som foretages af regionen, 

kommunen eller det private sygehus, når den primære rapport er færdigbehandlet. 

Regionerne, kommunerne og de private sygehuse har 90 dage til at færdiggøre deres 

analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser indsendt 

til regioner, kommuner og private sygehuse og antallet af rapporter indsendt 

til Sundhedsstyrelsen. 

1.1 Rapporter indsendt til regioner, kommuner og private sygehuse 

I perioden 1. januar til 31. december 2010 blev der rapporteret 41.501 utilsigtede 

hændelser fra rapporteringspligtige personer til regioner, kommuner og private sygehuse. 

Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret 

i den primære rapportering. 

Figur 1: Antal nye rapporter i databasen fordelt på første, andet, tredje og fjerde 

kvartal i 2010 

Utilsigtede hændelser rapporteret i 2010 

14.000 

12.000 

Antal rapporter 

10.000 

8.000 

6.000 

4.000 

2.000 

0 

1. 2. 3. 4. 

Kvartal 

Den udvidede patientsikkerhedsordning trådte i kraft 1. september 2010. I dette år 

er der i alt rapporteret 1969 utilsigtede hændelser fra primærsektoren. 

Årsrapport 2010, DPSD 7

1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen 

1.2.1 Antal rapporter 

Sundhedsstyrelsen modtog i 2010 i alt 34.418 analyserede rapporter fra regioner, 

kommuner og private sygehuse. 

Nedenfor vises en opgørelse over den kvartalsvise tilgang af hændelser rapporteret 

i den sekundære rapportering. 

Figur 2: Antal rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på første, 

andet, tredje og fjerde kvartal 

Utilsigtede hændelser indsendt til 

Sundhedsstyrelsen 2010 

12.000 

10.000 


8.000 

6.000 

4.000 

2.000 

0 

1. 2. 3. 4. 

Kvartal 

Som beskrevet ovenfor trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft 1. september 

2010. Fra primærsektoren er i alt indsendt 210 rapporter til Sundhedsstyrelsen 

i 2010. 

Nedenfor vises en opgørelse over den årlige tilgang af hændelser rapporteret i den 

sekundære rapportering i årene 2004 – 2010. 

8 

Årsrapport 2010, DPSD

Figur 3: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i årene 2004 – 2010 

Utilsigtede hændelser indsendt til 

Sundhedsstyrelsen i årene 2004-2010 

40.000 

35.000 

Indsendte rapporter 

30.000 

25.000 

20.000 

15.000 

10.000 

5.000 

0 

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 

Året 

Antallet af indsendte hændelser i 2010 var cirka 10 gange større end i 2004, som 

var det første år, hvor sundhedspersoner var forpligtigede til at rapportere utilsigtede 

hændelser i sygehusvæsenet (Figur 3). 

1.2.2 Fordeling på hændelseskategorier 

Da udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft 1. september 2010, blev 

der samtidig implementeret et nyt elektronisk rapporteringssystem med en ny hændelseskategorisering. 

Utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet rapporteres i en overgangsperiode i 

det tidligere elektroniske system, hvorfor disse hændelser er kategoriseret efter den 

tidligere anvendte kategorisering. 

Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren er siden 1. september 2010 blevet rapporteret 

i det nye system med den nye kategorisering. 

Da de 2 hændelseskategoriseringer ikke er direkte sammenlignelige, har Sundhedsstyrelsen 

valgt at beskrive de indsendte rapporters hændelseskategoriseringer i 2 

forskellige afsnit. 

1.2.2.1 Det tidligere elektroniske rapporteringssystem 

I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er 

indsendt til Sundhedsstyrelsen i det tidligere elektroniske rapporteringssystem. 

Nedenfor vises, hvorledes de 34.208 indsendte rapporter i det tidligere system fordelte 

sig på de 9 hændelseskategorier. 


• 10.188 (30 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med 

medicinering 


operative/invasive procedurer 

• 3.106 (9 %) af rapporterne omhandlede fald 

• 278 (1 %) af rapporterne omhandlede selvmord eller selvmordsforsøg 

• 378 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med 

anæstesiprocedurer 

• 5.079 (15 %) af rapporterne omhandlede forveksling eller fejlkommunikation 


kontinuitetsbrud 

• 202 (1 %) af rapporterne omhandlede hjertestop eller uventet død 

• 7.621 (22 %) af rapporterne omhandlede øvrige hændelser. 

Ved sammenligning med fordelingen af rapporterne på hændelseskategorierne i 

2009 (se Årsrapport for DPSD 2009) ses, at fordelingen i 2010 er nogenlunde den 

samme. Andelen af de indsendte rapporter, der er kategoriseret under kontinuitetsbrud, 

er dog fra steget 13 % til 17 %. 

1.2.2.2 Det nye elektroniske rapporteringssystem 

I dette afsnit beskrives fordelingen på hændelseskategorier af de rapporter, som er 

oprettet, sagsbehandlet og indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden 1. september – 

31. december 2010 i det nye elektroniske rapporteringssystem og er derfor kategoriseret 

efter den nye kategorisering. 

Den nye hændelseskategorisering har udgangspunkt i WHO klassifikationen: ’The 

Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety’. 

Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med brugerne defineret de nedenstående 13 

nye kategorier. De nye hændelseskategorier er udførligt beskrevet i ’Brugerhåndbogen 

til klassifikation af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase’ 

fra 2009. 

Samtidig med implementeringen af den nye hændelseskategorisering blev det muligt 

at kategorisere den enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af hændelser, 

der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye rapporteringssystem, vil således være 

forskellig fra det antal, man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori. 

10 


Nedenfor vises, hvorledes de 210 indsendte rapporter i det nye elektroniske rapporteringssystem 

fordelte sig på de 13 hændelseskategorier. 

• 14 (7 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med administrative 

processer 

• 11 (5 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med kliniske 

processer 

• 7 (3 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig 

kommunikation og dokumentation 

• 177 (84 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med medicinering 

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med blod og blod 

komponenter 

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med gasser og luft til 

medicinsk brug 

• Ingen rapporter omhandlede infektioner 

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr 

• 11 (5 %) af rapporterne omhandlede patientuheld 

• Ingen rapporter omhandlede hændelser i forbindelse bygninger og infrastruktur 

• 2 (1 %) af rapporterne omhandlede hændelser i forbindelse med individet, 

teamet og organisationen 

• Ingen rapporter omhandlede selvmord, selvmordsforsøg eller selvmord 

• 1 (0,5 %) af rapporterne omhandlede andre utilsigtede hændelser 

1.2.3 Fordeling på alvorlighedsgrad 

Ved implementeringen af det nye system blev der sammen med en ny hændelseskategorisering 

også implementeret en ny kategorisering af konsekvensen af hændelsen 

(alvorlighed). 

Den tidligere anvendte kategorisering af hændelsens alvorlighed (SAC-systemet) 

og den nye er - i lighed med hændelseskategoriseringen – ikke direkte sammenlignelige, 

hvorfor Sundhedsstyrelsen også har valgt at beskrive de indsendte rapporters 

fordeling på alvorlighed i 2 forskellige afsnit. 


1.2.3.1 Det tidligere elektroniske rapporteringssystem 

For rapporter indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne 

i regionerne og på de private sygehuse risikovurdere hændelserne efter et 

internationalt anerkendt system, Safety Assessment Code (SAC-systemet). Hændelsen 

får tildelt en risikoscore mellem 1 og 3 vurderet efter alvorlighedsgraden 

(skadens omfang) og hændelsens potentielle hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). 

Bilag I indeholder en nærmere beskrivelse af SAC-systemet. 

Nedenfor vises den procentvise fordeling af hændelserne på den faktuelle risikoscore. 

Figur 4: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det tidligere system 

fordelt på den faktuelle risikoscore (SAC) af den rapporterede hændelse 

SAC 3 (1,4 %) 

SAC 2 (12,7 %) 

SAC 1 (85,9 %) 

Af figur 4 ses, at kun 1,4 % af de indsendte hændelser er rapporteret med en faktuel 

risikoscore på 3, det vil sige som meget alvorlige. I 2009 og 2008 udgjorde andelen 

af meget alvorlige hændelser henholdsvis 1,3 % og 1,6 %. Andelen af indsendte 

hændelser rapporteret som meget alvorlige er således nogenlunde konstant. 

1.2.3.2 Det nye elektroniske rapporteringssystem 

For rapporter indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem skal sagsbehandlerne 

i regioner, kommuner og på private sygehuse vurdere hændelsens faktuelle 

konsekvens for patienten efter skalaen vist i tabel 1. Bilag I indeholder en nærmere 

beskrivelse af de 5 kategorier. 

12 


Tabel 1: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 i det nye elektroniske 

system fordelt på hændelsens faktuelle konsekvens for patienten 

Hændelsens faktuelle konsekvens 

Antal (Procent) 

Ingen skade 150 (71,5) 

Mild skade 44 (21) 

Moderat skade 10 (5) 

Alvorlig skade 5 (2) 

Død 1 (0,5) 

Af tabel 1 ses, at for 2,5 % af rapporterne indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem, 

var hændelsens faktuelle konsekvens, at patienten døde eller fik anden 

alvorlig skade. 

1.2.4 Fordeling på rapportørens stillingskategori 

Nedenfor vises de indsendte rapporters procentvise fordeling på rapportørens stilling. 

Kategorisering af rapportørens stilling er ens i det nuværende og tidligere rapporteringssystem, 

men kun få rapporter er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye 

elektroniske rapporteringssystem (rapporter fra primærsektoren), hvorfor styrelsen 

har valgt udelukkende at se på fordelingen på rapportørens stillingskategori i det 

tidligere elektroniske rapporteringssystem (sygehusvæsenet). 

Tabel 2: Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2010 fordelt på rapportørens 

stilling (det tidligere elektroniske rapporteringssystem) 

Stillingskategori 

Lægeligt personale, dvs. alt lægeligt personale eksempelvis 

den lægelige direktør, speciallæger uafhængigt af ansættelsessted, 

læger i alm. praksis, reservelæger og læger 

i forsknings- og undervisningsstillinger. 

Sygeplejersker og andet plejepersonale. Alle sygeplejersker 

er inkluderet i denne kategori (sygeplejersker i forvaltning 

og administration, på kliniske afdelinger, i undervisningsstillinger, 

i den primære sundhedstjeneste og i 

private firmaer og organisationer). Endvidere socialog 

sundhedsassistenter samt social og sundhedshjælpere 

m.fl. 

Tandlæger på sygehuse (overtandlæger samt andre tandlæger) 

samt i egen praksis. 

Farmaceuter på sygehuse (på sygehusapotek eller på laboratorium) 

eller i privat virksomhed (apotek eller anden 

privat virksomhed). 

Kliniske psykologer, børnepsykologer, neuropsykologer, 

børneneuropsykologer, pædagogiske psykologer vedr. 

børn og unge, sundhedspsykologer, gerontopsykologer, 

psykoterapeuter, arbejds- og organisationspsykologer 

samt psykologer i privat praksis. 

Procent 

12 

56 

0,1 

1 

0,2 


Stillingskategori 

Andet klinisk personale: Jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, 

bioanalytikere, uautoriserede laboranter, 

diætister, audiologiassistenter og neurofysiologassistenter. 

Andet personale tilknyttet primær og sekundærsektoren: 

Lægesekretærer, apoteksassistenter, fodterapeuter, socialrådgivere, 

portører samt undervisere og behandlere ikke 

klassificeret andetsteds (lærere, pædagoger, beskæftigelsesvejledere, 

musikterapeuter, bandagister samt 

skomagere). 

Procent 

8 

8 

Teknisk personale, herunder radiografer. 0,7 

Ikke angivet. 14 

Af tabel 2 ses, at størstedelen af hændelserne er rapporteret fra sygeplejersker og 

andet plejepersonale. For at kunne sammenligne tallene i ovenstående tabel skal det 

tages i betragtning, at der er omkring 14.000 hospitalsansatte læger, 38.000 hospitalsansatte 

sygeplejersker og 15.000 registreret som andet plejepersonale (socialog 

sundhedsassistenter m.fl.) Hvis denne fordeling skal afspejles i rapporteringen, 

skal 10 % - 15 % af hændelserne være rapporteret af lægeligt personale. Da andelen 

af hændelser rapporteret af læger i 2010 udgjorde 12 % og andelen rapporteret 

af sygeplejersker og andet plejepersonale 56 % kan det konkluderes, at lægerne har 

rapporteret nogenlunde lige så hyppigt som sygeplejerskerne og andet plejepersonale. 

1.2.5 Fordeling på om rapportøren var anonym 

Femogfirs procent (85 %) af hændelserne blev i 2010 rapporteret ikke-anonymt, 

dvs. i rapporterne er opgivet rapportøren navn, e-mail eller lignende, hvorved opfølgning 

i regioner, kommuner og på private sygehuse bliver mulig. I 2006, 2007, 

2008 og 2009 var denne andel henholdsvis 87,4 %, 88,9 %, 89 % og 84 %. 

Den overvejende del af hændelserne rapporteres ikke-anonymt. Dette tolkes som 

udtryk for, at de fleste rapporteringspligtige personer er bevidste om, at rapporteringssystemet 

er et ikke-sanktionerende system. 

1.2.6 Faktuelt alvorlige hændelser 

I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at regionerne 

skulle indsende anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser, 

især på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. I 2010 er i alt modtaget 

128 resuméer af MTO (Mennesker, Teknik og Organisation) analyser, FMEA 

(Failure Mode and Effect Analyse) og kerneårsagsanalyser samt audits udført på 

hændelser, som er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. 

Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget et mindre antal resuméer af MTO analyser, 

FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser rapporteret 

med en faktuel risikoscore på 1 eller 2, hvor regionerne har vurderet, at der vil væ- 

14 


e læring i at udføre en analyse. Alle resuméer indgår i Patientombuddets videre 

arbejde i udarbejdelsen af udmeldinger. 

Nedenfor beskrives fordelingen af de rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen 

i det tidligere elektroniske system, og hvor det er beskrevet, at den faktuelle 

konsekvens af hændelsen er vurderet til en SAC 3, eller indsendt til Sundhedsstyrelsen 

i det nye elektroniske system og det er beskrevet, at patienten døde eller fik 

en anden alvorlig skade (se Bilag I). 

1.2.6.1 Indsendt i det tidligere elektroniske rapporteringssystem 

De 492 rapporter, der i 2010 er indsendt i det tidligere system med en faktuel risikoscore 

på 3, fordelte sig på de 9 kategorier som vist nedenfor i tabel 3. 

Tabel 3: Indsendte rapporter med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9 

hændelseskategorier. I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede 

resuméer af udførte analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser 

samt audits) i den aktuelle kategori 

Hændelseskategori 


(antal indsendte resuméer) 

Hændelser i forbindelse med medicinering 33 (7) 

Hændelser i forbindelse med operative eller 

invasive indgreb 

31 (7) 

Fald 54 (0) 

Selvmord og selvmordsforsøg 115 (37) 

Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 

8 (1) 

Forveksling eller fejlkommunikation 4 (2) 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 

117 (32) 

Hjertestop eller uventet dødsfald 69 (18) 

Øvrige hændelser 61 (24) 

1.2.6.2 Indsendt i det nye elektroniske rapporteringssystem 

De 6 rapporter, der i 2010 er indsendt i det nye system, og hvor det er beskrevet, at 

patienten døde eller fik anden alvorlig skade, fordelte sig på de 13 nye hændelseskategorier 

som vist i tabel 4. 

Som beskrevet under fordelingen af rapporter på hændelseskategorier blev det med 

implementeringen af den nye hændelseskategorisering muligt at kategorisere den 

enkelte hændelse i flere kategorier. Antallet af rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen 

i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal, 

man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori. 


Tabel 4: Indsendte rapporter, hvor det beskrevet, at patienten døde eller fik 

anden alvorlig skade, fordelt på de 13 nye hændelseskategorier. I parentes 

er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer af udførte 

analyser (MTO, FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits) i den 

aktuelle kategori 


Hændelser i forbindelse med administrative 

processer 

Hændelser i forbindelse med kliniske processer 

Hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig 

kommunikation eller dokumentation 

Antal rapporter der er 

kategoriseret i den aktuelle 

kategori 

(antal indsendte resuméer) 

1 (0) 

1 (0) 

1 (0) 

Hændelser i forbindelse med medicinering 2 (0) 

Hændelser i forbindelse blod og blodkomponenter 

Hændelser i forbindelse med gasser og luft 

til medicinsk brug 

0 (0) 

0 (0) 

Infektioner 0 (0) 

Hændelser i forbindelse med medicinsk udstyr 

0 (0) 

Patientuheld 1 (0) 

Hændelser i forbindelse med bygninger og 

infrastruktur 

Hændelser i forbindelse med individet, teamet 

og organisationen 

0 (0) 

0 (0) 

Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord 0 (0) 

Øvrige hændelser 1 (0) 

1.2.6.3 Beskrivelse af de faktuelt alvorlige hændelser 

I de følgende kapitler er der i hovedtræk redegjort for problematikkerne i ovenstående 

rapporter, dvs. de hændelser, som er indsendt i det tidligere elektroniske system 

med en faktuel risikoscore på 3 eller i det nye system, og hvor det er beskrevet, 

at patienten døde eller fik anden alvorlig skade. De hændelser, der under den 

nye klassifikation er klassificeret i mere end en hændelseskategori, er beskrevet 

under den kategori, som det er vurderet vægtede mest. 

Sundhedsstyrelsens kommentarer til rapporterne er for alle hændelseskategorier 

samlet i afsnit 1.2.7. 

16 


1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse med medicinering 

I denne kategori er i alt 35 rapporter indsendt. 

I 32 af rapporterne er angivet et præparat- eller gruppenavn i hændelsesbeskrivelsen. 

Fordelingen af disse rapporter på præparatgrupper er beskrevet nedenfor. 

Antibiotika 

En rapport omhandlede en patient, der skulle opereres og var sat i behandling med 

antibiotika og vanddrivende medicin, som han skulle indtage som tabletter. I 4 dage 

fik patienten ikke denne medicin. Dette skyldtes dels, at han havde vanskeligt 

ved at sluge tabletterne, dels at han skulle faste af hensyn til operationen. Operationen 

blev imidlertid udsat flere gange, og en planlagt ændring af medicineringen fra 

peroral til intravenøs administration efter operationen blev således også udsat. Patientens 

temperatur steg gradvist, og fem dage efter indlæggelsen fik patienten vejrtrækningsproblemer 

og havde sekretophobning i luftvejene. Han blev forsøgt suget, 

men suget på stuen fungerede med svag sugeeffekt, og der fandtes intet mobilt sug 

på afdelingen. Patienten døde efterfølgende. 

Afdelingen har efter denne hændelse udarbejdet en handlingsplan. Der skal udarbejdes 

instrukser, som beskriver håndtering af operationsaflysninger og administration 

af patienters medicin ved faste samt problematikker med at indtage medicin 

peroralt. Desuden har afdelingen besluttet, at sugefunktionen på de sug, der er placeret 

på stuerne, skal kontrolleres dagligt. 

To rapporter omhandlede patienter, der var indlagt på den samme afdeling, og som 

utilsigtet fik administreret antibiotikablandinger bestående af bl.a. Cefuroxim og 

Hexamycin intravenøst i stedet for peroralt. Begge patienter fik hjertestop. 

I rapporterne er beskrevet, at i det aktuelle elektroniske medicinmodul kunne præparaterne 

kun ordineres som intravenøs medicin, der efterfølgende skulle blandes 

og administreres peroralt. Afdelingen har efterfølgende udsendt advarselsinformation 

til personalet. Det aktuelle sygehusapotek har senere implementeret, at der leveres 

særskilte blandingspakker samlet påsat tydelig mærkning af dosis og administrationsvej. 

En anden rapport omhandlende en patient med dobbeltsidig pneumoni (lungebetændelse), 

som havde fået ordineret relevante antibiotikapræparater. Behandlingen 

blev imidlertid ikke opstartet før 12 timer efter ordinationen, og patienten blev i 

denne periode tiltagende dårligere. 

To andre rapporter omhandlede patienter, som havde opstartet antibiotikabehandling 

på intensivafdelinger og herefter blev overflyttet til deres respektive stamafdelinger. 

På stamafdelingerne blev behandlingerne med antibiotika imidlertid ikke 

fortsat. Begge patienters tilstand blev væsentligt forværret, før plejepersonalet blev 

opmærksomt på, at de var i behandling med antibiotika. I begge rapporter er beskrevet, 

at ordinationerne ikke var overført til de elektroniske medicinmoduler. 


Præparater til trombosebehandling og forebyggelse deraf 

En rapport omhandlede en patient, som havde fået en blodprop i lungerne og derfor 

var sat i behandling med Marevan. Patienten begyndte at bløde fra mavesækken og 

hans blods evne til at koagulere (størkne) blev undersøgt. Patientens INR (International 

Normalised Ratio) værdi var betydelig forhøjet, og behandlingen med Marevan 

blev seponeret, men der blev opstartet behandling med præparatet Innohep. Patientens 

blødninger fra mavesækken tog til i styrke. Han måtte gastroskoperes to 

gange for at stoppe livstruende blødningerne og fik flere blodtransfusioner. 

To rapporter omhandlede patienter, som efter operationer ikke fik ordineret og administreret 

tilstrækkelig thromboseprofylaktisk behandling. Patienterne udviklede 

efterfølgende en lungeemboli (blodprop i lungen) og døde. 

En anden rapport omhandlede en patient i antikoagulationsbehandling, som i forbindelse 

med en planlagt hjertekateterisation fik seponeret behandlingen med Marevan. 

Patienten fik en infektion og hjertekateterisationen blev aflyst, men antikoagulationsbehandlingen 

blev utilsigtet ikke genoptaget. Patienten døde senere på 

grund af thrombedannelse. 

I rapporten er beskrevet, at der bl.a. manglede en instruks for seponering og genoptagelse 

af Marevan behandling i forbindelse med kateterisation, og at denne efterfølgende 

skal implementeres. 

Præparter til smertebehandling 

En rapport omhandlede en patient med bronchiopulmonal dysplasi (lungesygdom), 

som efter en operation fik ordineret og administreret Morfin. I forbindelse med at 

administrationsvejen skulle ændres fra intravenøs til peroral indgift blev der utilsigtet 

lavet en faktor 10 fejl, og patienten fik administreret en 10 gange for stor dosis. 

Efter nogle timer faldt patientens iltindhold i blodet. Et røntgenbillede af patientens 

thorax viste, at højre lunge var klappet samme. Patienten blev efterfølgende lagt i 

respirator. 

I rapporten er beskrevet, at man vil forsøge at implementere et program i det elektroniske 

medicinmodul, så modulet foretager dosisomregningerne ved omlægning 

fra intravenøs til peroral administration. 

En anden rapport omhandlede et præmaturt barn (barn født før udgangen af 37. 

svangerskabsuge), hvor administrationsvejen for Morfin også skulle omlægges fra 

intravenøs til peroral. Dosis blev ligeledes udregnet forkert. Patienten blev overdoseret 

og fik en atelektase (sammenfald af et lungeafsnit). 

En rapport omhandlende en patient, som blev behandlet med Matrifen plaster. Patienten 

var imidlertid meget sløv, hvorfor man valgte at omlægge smertebehandlingen 

til præparatet Contalgin, som skulle administreres peroralt. Plasteret blev imidlertid 

ikke fjernet, og patienten fik således utilsigtet en dosisøgning i stedet for en 

dosisreduktion. Patienten blev tiltagende sløv og fik hjertestop. 

I rapporten er beskrevet, at der bør implementeres en instruks, i hvilken det beskrives, 

at plejepersonalet ved omlægning af transkutan til peroral morfika administration 

skal dokumentere, at plasteret er fjernet fra patienten. 

18 


To andre rapporter omhandlede patienter med nyreinsufficiens, der som smertestillende 

medicin postoperativt fik ordineret og administreret Ibumetin. Begge patienter 

kom som følge af hændelsen i dialyse. På den aktuelle afdeling indgik præparatet 

Ibumetin som en del af en flere præparater (’standardpakke’), der blev ordineret 

for smerter. 

I rapporterne er beskrevet, at læger og sygeplejersker efterfølgende er blevet undervist 

i, hvordan cave-feltet i det elektroniske medicinmodul udfyldes og opdateres. 

Det overvejes endvidere, om Ibumetin i den aktuelle ’standardpakke’ skal udskiftes 

med et andet præparat. 

Hjerteterapi og antihypertensiva 

En rapport omhandlede en patient, som fik ændret administrationsvejen af præparatet 

Digoxin fra oral til intravenøs administration. Den dosis, der skulle administreres 

intravenøst, blev imidlertid udregnet forkert, bl.a. fordi ordinationen var i mg i 

stedet for ug. Patienten fik 2 dage i træk en 10 gange for stærk dosis Digoxin administreret 

intravenøst og udviklede forgiftningssymptomer. Han blev derefter 

overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling og fik indlagt en temporær pacemaker. 

En anden rapport omhandlede ligeledes en patient, som var i behandling med præparatet 

Digoxin. Patienten skulle have omlagt medicinen fra 250 ug x 1 til 62.5 ug 

x 3. Patienten misforstod beskeden og fortsatte med at tage den store dosis på 250 

ug, men 3 gange dagligt. Han blev senere indlagt med forgiftningssymptomer. 

I rapporten er beskrevet, at det for at forebygge lignende hændelser er nødvendigt, 

at sundhedspersonalet sikrer sig, at patienten forstår, hvorledes medicinen skal doseres, 

både i antal piller og i dosis. Informationen skal gives mundtligt og skriftligt. 

I en tredje rapport omhandlende præparatet Digoxin er beskrevet en patient, som 

havde opstartet behandling med dette præparat før overflytning fra et sygehus til et 

andet. Behandlingen med Digoxin var ikke skrevet i notatet om overflytningen, 

som fulgte med patienten til det nye sygehus. Da patienten blev dårlig 2 dage senere, 

blev personalet opmærksomt på den manglende behandling. Patienten blev derefter 

overflyttet til en intensivafdeling. 

I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret en blanding indeholdende 

en høj dosis af Adrenalin intravenøst. Da der var meget travlt på afdelingen besluttede 

personalet at fremstille en større blanding, end de plejede. Der blev imidlertid 

lavet en regnefejl, så koncentrationen af Adrenalin i den nye blanding kun var halv 

så stor, som der var ordineret. Patientens blodtryk faldt drastisk. 

En anden rapport omhandlede en patient, som ved en tidligere indlæggelse havde 

været i behandling med ACE-hæmmere. Denne behandling var imidlertid seponeret, 

da niveauet af kreatinin i patientens blod steg ved behandlingen. I den aktuelle 

hændelse er beskrevet, at da patienten blev indlagt igen, blev de aktuelle medicinordinationer 

skrevet korrekt i journalen. I det elektroniske medicinmodul var ordinationen 

af ACE–hæmmerne fra den tidligere indlæggelse dog stadig aktiv. Patienten 

blev derfor igen sat i behandling med dette præparat, og niveauet af kreatinin 

steg drastisk. Patienten blev derefter overflyttet til en intensivafdeling. 


Som forslag til forebyggelse af lignende hændelser er i rapporten beskrevet, at der 

skal implementeres en instruks, som beskriver, hvordan ordinationer i det elektroniske 

medicinmodul skal gennemgås, når patienten indlægges. 

En rapport omhandlede en patient, som fik administreret en infusion med Noradrenalin. 

Infusionsposen indeholdende blandingen med præparatet løb tom. Der var 

ikke fremstillet en ny blanding, og mens sundhedspersonalet var ved at lave denne, 

faldt patientens blodtryk drastisk. Patienten fik respirationsstop og blev overflyttet 

til en intensivafdeling. 

En anden rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient, som sandsynligvis 

havde pleuritis (betændelse i lungehinden), blev transporteret til sygehuset i en ambulance. 

Personalet i ambulancen gav patienten præparatet Nitromex. Patientens 

puls og blodtryk faldt derefter drastisk. I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge 

lignende hændelser skal være bedre kommunikation mellem lægen, der rekvirerer 

ambulancen og personalet på ambulancen omkring diagnose og behandling 

af patienten under transporten. 

Glukose 

En rapport omhandlede en patient med et meget lav blodsukkerniveau, som havde 

fået ordineret en infusion med 50 % Glukose. Ved administrationen faldt patientens 

bevidsthedsniveau, og kontrol af blodsukkerniveauet viste, at dette var faldet drastisk. 

Det viste sig, at patienten havde fået en infusion med en glukosekoncentration på 

50 mg/ml i stedet for 500 g /l. 

I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, at glukosekoncentrationer 

aldrig opgives i procenter, men i koncentrationer, så der ikke sker forvekslinger. 

En anden rapport omhandlede en patient, som fik opstartet behandling med Glukose-Insulin 

drop i et blandingsforhold, som var beskrevet på www.medicin.dk. Patienten 

udviklede herefter hypoglycæmi og blev meget utilpas. 

I rapporten er beskrevet, at der var en faktor 10 fejl i blandingsforholdet beskrevet 

på www.medicin.dk, og sundhedspersonalet havde fremstillet en blanding svarende 

til oplysningerne, de læste på denne hjemmeside. 

En tredje rapport omhandlede en patient, som havde fået ordineret Insulin til intramuskulær 

administration og en isotonisk opløsning med Glukose til intravenøs administration. 

Patienten fik utilsigtet en Natriumkloridopløsning i stedet for en isotonisk 

Glukoseopløsning og udviklede svær hypoglykæmi (for lavt blodsukkerniveau). 

Cellegifte 

En rapport omhandlede en patient, som skulle have administreret kemoterapi intraspinalt, 

men denne behandling blev utilsigtet ikke givet. Det blev først opdaget 

10 dage efter, patienten skulle have haft administreret medicinen. Patienten havde 

da fået spredning af kræftceller til spinalvæske og knoglemarv. 

20 


Kortikosteroider til systemisk brug 

En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Prednisolon. Patienten 

skulle nedtrappens fra 15 mg til 10 mg dagligt. Efter nedtrapningen blev medicinen 

utilsigtet seponeret i en uge. Patientens psykiske og fysiske tilstand blev forværret, 

og han blev overflyttet til en medicinsk afdeling. 

I rapporten er beskrevet, at ordinationen i det aktuelle elektroniske medicinmodul 

blev annulleret efter nedtrapningen var fuldendt. Præparatet skulle således have 

været ordineret på ny. 

Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva 

En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Seroquel Prolong 

1.400 mg dagligt. Den dag patienten blev indlagt, havde han taget medicinen 

hjemme, men sundhedspersonalet glemte at spørge ham derom og gav derfor patienten 

denne dosis i løbet af den første indlæggelsesdag. Patienten fik således dobbeltdosis, 

og blev overflyttet til en kardiologisk afdeling med henblik på telemetriovervågning 

(overvågning af hjertets rytme ). 

I rapporten er beskrevet, at der lokalt skal implementeres en procedure, som beskriver, 

at patienterne ved indlæggelsen skal spørges om hvilken medicin, der er 

indtaget den aktuelle dag før ankomsten til sygehuset. 

Diuretika 

En rapport omhandlede en ældre patient, som skulle behandles med præparatet Furosemid. 

I forbindelse med afhentning af medicinen på apoteket havde han fået udleveret 

tabletter, hvor nogle var benævnt Furosemid og andre var benævnt Furix. 

Patienten havde hver gang, han skulle indtage medicin, taget tabletter fra begge 

glas, og havde derfor fået dobbelt dosis. Efter et par måneder blev patienten indlagt 

på sygehuset med et vægttab på 12 kilo og var meget dehydreret. 

Antiepileptika 

En rapport omhandlede en patient, der som led i behandling af alkoholabstinenser, 

blev behandlet med Fenemal. Patienten blev overdoseret med præparatet og fik respirationsstop. 

Han blev derefter overflyttet til en intensivafdeling, og blev fuldt restitueret. 

I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser efterfølgende 

i det elektroniske medicinmodul er implementeret et skema til at score abstinenser. 

Muskelrelaksantia 

En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation skulle bedøves. 

Alle sprøjter med medicin, der skulle anvendes, var påsat mærkater med 

indholdsstof. Umiddelbart efter at patientens venflon var skyllet igennem med 

NaCl, og før patienten havde fået sprøjterne indeholdende medicin, fik hun respirationsstop. 

Patienten blev hurtigt intuberet og vågnede derefter op, men virkede muskelrelakseret. 


I rapporten er beskrevet, at sprøjten indeholdende Esmeron havde fået påsat et 

mærkat med NaCl. For at forebygge lignende hændelser er der i rapporten beskrevet, 

at man bør anvende præfabrikerede NaCl sprøjter. 

Laksantia 

En rapport omhandlede en patient med cyanotisk hjertesygdom, som forud for en 

coloskopi undersøgelse (kikkertundersøgelse af endetarmen og tyktarmen) fik indgivet 

Phosphoral og efterfølgende fik administreret Fosfatklysma. Patientens nyrefunktion 

blev herefter væsentligt reduceret. 

I rapporten er beskrevet, at som forebyggelse mod lignende hændelser bør sundhedspersonalet 

informeres om problematikkerne ved anvendelse af fosfatholdige 

laksantia til hjertesyge patienter. 

Rapporter uden angivelse af præparatnavn eller gruppe 

En rapport omhandlede en patient, som fik ordineret og administreret en forkert 

dosis medicin. Patienten udviklende atrieflimmer (ukoordinerede hurtige kontraktioner 

af atrievæggen). I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, 

at hver ordination skal kontrolleres af en anden sundhedsperson end den, 

der har ordineret medicinen. 

En anden rapport omhandlede en beboer på et plejehjem, som udover sin egen medicin 

også fik administreret en anden beboers medicin. Beboeren blev efterfølgende 

indlagt på et sygehus. 

En tredje rapport omhandlede en patient, som i en peroral sonde fik administreret 

en medpatients medicin. Patienten blev utilpas og blodtrykket faldt drastisk. Patienten 

blev efterfølgende overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling. 

1.2.6.3.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedure 


De fleste rapporter omhandlede komplikationer til operative og invasive indgreb, 

og i mange af disse rapporter er beskrevet fejlplaceringer ved anlæggelse af sonder 

og dræn. 

I flere rapporter er beskrevet, at patienter fik perforeret mavesækken i forbindelse 

med anlæggelse af ventrikelsonder. I andre 

rapporter er beskrevet, at sonder, der skulle En rapport omhandlede en patient, 

som fik anlagt en ernæringssonde. 

Der blev indgivet 

placeres i mavesækken, utilsigtet blev placeret 

i lungerne. Alle hændelser havde alvorlige 

konsekvenser for patienter. Som fore- 

udviklede respirationsinsuffici- 

500 ml sondemad. Patienten 

byggelse mod lignende hændelser er i rapporterne 

foreslået, at der skal implementeres Sonden var placeret i lungerne. 

ens og fik senere hjertestop. 

en bedre introduktion til korrekt anlæggelse 

og kontrol af anlagte ernæringssonder. 

En anden rapport omhandlede en patient, som havde fået forstoppelse, idet hun 

blev smertebehandlet med Morfin uden samtidig at have fået ordineret laksantia. 

22 


Patienten fik derfor lagt en rektalsonde i hvilken, der blev administreret laksantia. 

Sonden perforerede tarmen, og patienten blev opereret akut. 

I en rapport er beskrevet en patient med esophagusvaricer, som fik anlagt en 

sengstakensonde. Der blev taget et røntgenbillede for at kontrollere sondens placering, 

men det var ikke dokumenteret, at beskrivelsen blev set af sundhedspersonalet 

i patientens stamafdeling. Patienten blev tiltagende dårligere de næste dage, og det 

viste det sig, at patientens spiserør utilsigtet var blevet perforeret af sonden. 

Senere er der lokalt udarbejdet en handleplan, i hvilken det bl.a. er beskrevet, at når 

patienter får taget kontrolrøntgenbilleder af sonders placeringer, skal røntgenafdelingen 

telefonisk kontakte rekvirenten, hvis sonden ikke er placeret rigtigt. 

Flere andre rapporter omhandlede patienter, som skulle have udtømt væske ansamlinger 

fra pleurahulen, og som i forbindelse med anlæggelse af drænet udviklede 

hæmothorax (blodansamling i pleurahulen) eller blødning fra leveren. 

1.2.6.3.3 Fald / Patientuheld 

I denne kategori er i alt 55 rapporter indsendt. Rapporten, der er indsendt i det nye 

elektroniske system og kategoriseret under patientuheld, omhandlede en patient, 

som faldt og er inkluderet i dette kapitel. 

I mange af rapporterne er beskrevet, at 

patienterne, der faldt, havde en eller flere risikofaktorer 

for at falde. Der er eksempler 

på, at patienterne havde dissemineret cancer, 

Parkinsons sygdom, othostatisk hypotension, 

demens eller anden psykisk sygdom, 

En patient skulle på toilettet og 

glemte, at han skulle have sin 

rollator med. På vej fra toilettet 

faldt han og pådrog sig en fraktur 

af venstre skinneben. 

som medførte, at de skulle indtage medicin, der påvirkede centralnervesystemet. I 

en del af rapporterne er endvidere beskrevet, at patienterne brugte hjælpemidler (fx 

rollatorer) til at gå. 

I mange af hændelserne omhandlede demente patienter er beskrevet, at de faldt fra 

sengen og ned på gulvet på sygestuen. Patienterne glemte, at de ikke selv kunne stå 

ud af sengene og kaldte derfor ikke på hjælp. I andre rapporter er beskrevet, at de 

demente patienter faldt, når de gik, fordi de glemte at tage deres rollatorer med. 

Konsekvenserne af hændelserne er beskrevet som knoglebrud (brud på skinneben, 

hoftefraktur, brud på overarm mv.) samt hofteluksationer. I få rapporter er beskrevet, 

at patienterne fik cerebrale blødninger (blødninger i hjernen) ved faldet. 

For at forebygge lignende hændelser er i mange rapporter forslået, at patienterne 

skal have en fast vagt, eller der skal opsættes sensorer, som registrerer og tilkalder 

personale ved en patients bevægelser uden for en given zone. 

1.2.6.3.4 Selvmord eller selvmordsforsøg 


Enoghalvfjerds (71) rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord. 


Femogtredive (35) af disse 

patienter var indlagt på psykiatriske 

afdelinger, mens 33 

andre var tilknyttet 

distriktspsykiatrien eller et 

ambulant forløb på 

sygehuset. Tre (3) rapporter 

omhandlede patienter, som 

var indlagt på somatiske 

En patient var få uger før hændelsen udskrevet 

fra en psykiatrisk afdeling, hvor hun havde 

været indlagt på grund af et tidligere 

selvmordsforsøg. Patienten fik efterfølgende 

besøg af personale fra distriktspsykiatrien 

overfor hvem, hun benægtede at have selvmordstanker. 

Ugen efter besøget begik patienten selvmord i 

hjemmet. 

afdelinger, da de begik selvmord. I 2 af disse rapporter er beskrevet, at patienterne 

udover at være somatisk syge også var psykisk syge. I den sidste rapport er beskrevet, 

at patienten var somatisk syg med mange smerter. 

Af de 35 patienter, der begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske afdelinger, 

begik 17 patienter selvmord på afdelingen eller sygehuset og 18 andre patienter 

begik selvmord i forbindelse med hjemmebesøg eller anden udgang fra afdelingen. 

Fireogfyrre (44) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. 

Selvmordsforsøgene havde væsentlige konsekvenser for patienterne, herunder forøget 

behandlingsintensitet. 

Toogtyve (22) af disse patienter forsøgte at begå selvmord på den afdeling, de var 

indlagt på, fem (5) patienter var på udgang fra afdelingen, mens 15 andre patienter 

var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på sygehuset, da de forsøgte 

at begå selvmord. To (2) rapporter omhandlede patienter, som var indlagt på 

somatiske afdelinger, da de forsøgte at begå selvmord. I rapporterne er beskrevet, 

at patienterne udover deres somatiske sygdom også var psykisk syge. 

Patienterne begik eller forsøgte at begå selvmord ved hængning i reb, ledninger, og 

bruseslanger, ved spring fra højder, udspring foran kørende tog, eller indtagelse af 

en overdosis medicin mv. 

I en del af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger 

efterfølgende er sat fokus på selvmordsforebyggelse, herunder vurdering af selvmordsrisikoen. 

1.2.6.3.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 

I denne kategori er 8 rapporter indsendt. 

Tre (3) rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter, i forbindelse med at de 

skulle i generel anæstesi, ikke fik lagt en velfungerende sonde i maven før operationen. 

Patienterne fik efterfølgende aspirationspneumoni (lungebetændelse) og udviklede 

svær respirationsinsufficiens. 

I rapporterne er beskrevet, at der lokalt skal være øget fokus på præoperativ (før 

operationen) anlæggelse af en funktionsdygtig sonde og tømning af ventriklen. 

En anden rapport omhandlede en patient, hvor der under en operation opstod problemer 

med at måle blodtrykket. Måling af blodtrykket blev udført invasivt. På et 

tidspunkt var det ikke muligt at måle blodtrykket, og det blev tolket, som at den anlagte 

arteriekanyle ikke fungerede. Det blev vurderet klinisk, at patienten var cirku- 

24 


latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket 

non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den 

invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse 

en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at 

patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund 

af iltmangel. 

En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral 

Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen 

foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion. 

Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm 

viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde 

en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da 

operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i 

a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt 

(blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med 

det kunstigt skabte høje blodtryk. 

En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik 

hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet 

blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens 

hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten 

overlevede. 

I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk, 

når udstyret anvendes. 

En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres 

kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten 

hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet 

ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet, 

før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort. 

Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse 

med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen 

ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen). 

Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke 

tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens. 

Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling 

og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser 

foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel 

anæstesi. 

1.2.6.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation 


I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale 

og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han 

selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der 

var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt 

på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført 


med et halvt års forsinkelse, og patientens kræftsygdom var nu så fremskreden, at 

det ikke var muligt at helbrede ham. Som forslag til forebyggelse af en lignende 

hændelse er beskrevet, at patienter aldrig udelukkende skal have sådan information 

mundtligt, men også skriftligt. 

I en anden rapport er beskrevet, at der blev byttet om på resultaterne fra en undersøgelse, 

der var udført på den samme patient 2 gange med 2 års mellemrum. Det 

resulterede i, at patienten fik besked om, at der ikke var progression i hans kræftsygdom, 

hvilket der aktuelt var. Hændelsen blev opdaget, da patienten senere henvendte 

sig til sygehuset på grund af et massivt vægttab. 

I 2 rapporter er beskrevet hændelser, hvor der blev byttet om på 2 biopsier taget fra 

brysterne fra 2 forskellige kvinder. I begge rapporter er beskrevet, at den ene biopsi 

viste, at der var kræft i det bryst, den var taget fra, den anden biopsi viste ikke tegn 

på kræft. Biopsierne blev forbyttet i laboratorierne. Konsekvensen af hændelserne 

var, at de 2 kvinder, der ikke havde kræft, i begge tilfælde gennemgik en større 

operation. I rapporterne er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser 

skal implementeres nye kontrolforanstaltninger i de aktuelle laboratorier. 

1.2.6.3.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 


Af de 117 rapporter omhandlede 11 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 

mellem sygehuse, 36 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger 

og i andre 59 er beskrevet kontinuitetsbrud indenfor afdelingen. Fire (4) 

hændelser omhandlede kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus, 

2 andre kontinuitetsbrud mellem primærsektoren og et sygehus og de 5 sidste 

kontinuitetsbrud mellem en patient og et sygehus. 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse 

I nogle af rapporterne er beskrevet, at der ved overflytning af meget syge patienter 

mellem sygehuse ikke blev videregivet en aktuel status på patienterne til modtagersygehusene, 

hvilket medførte, at den optimale behandling ikke var klar, når de kom 

frem. I en af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks 

for interhospitale transporter, som beskriver, at der for hver transport skal 

udpeges en transportansvarlig læge. Instruksen skal endvidere indeholde tjek-lister 

så intet glemmes før, under og efter transporten. 

Andre rapporter omhandlede afsendelse af henvisninger til samt modtagelse af undersøgelsesresultater 

fra andre sygehuse end det, hvor patienten var indlagt. I nogle 

rapporter er beskrevet, at henvisninger og beskrivelser af undersøgelsesresultater 

aldrig kom frem til de relevante afdelinger. Det er beskrevet, at de elektroniske systemer, 

der blev anvendt til dette på de forskellige sygehuse, ikke kunne kommunikere. 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger 

Nogle rapporter omhandlede overflytning af patienter mellem 2 afdelinger, fx overflytning 

fra en stamafdeling til en intensivafdeling eller tilkald af tilsyn af en speciallæge 

fra andre afdelinger end patienternes stamafdelinger. I rapporterne er be- 

26 


skrevet, at patienternes overflytning eller tilsyn blev udsat, idet det ikke klart blev 

kommunikeret til modtagerafdelingerne, hvor dårlige patienterne var. Til forebyggelse 

af lignende hændelser er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks, som 

klart beskriver ansvarsfordelingen i forbindelse med overflytninger eller tilkald af 

tilsyn, og at der lokalt skal undervises i sikker kommunikation mellem sundhedspersonale. 

I andre rapporter er beskrevet lignende hændelser som under afsnittet om kontinuitetsbrud 

mellem sygehuse omkring henvisninger eller undersøgelsesresultater, der 

blev sendt til eller fra en anden afdeling end patientens stamafdeling, og som aldrig 

kom frem til den rette afdeling. I rapporterne er nævnt, at der lokalt skal ses på arbejdsgangene 

omkring afsendelse af henvisninger samt modtagelse af undersøgelsesresultater. 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud indenfor afdelingen 

Mange rapporter omhandlede mangelfuld observation af eller reaktion på en patients 

symptomer. I disse er beskrevet, at i forbindelse med videregivelse af ansvar 

for observation eller behandling af en patient var kommunikationen mellem sundhedspersonalet 

ofte mangelfuld. 

Andre rapporter omhandlede manglende reaktion på blodprøvesvar eller andre undersøgelsesresultater. 

I nogle af rapporterne er beskrevet, at undersøgelsesresultaterne 

først blev set eller reageret på måneder efter, de var modtaget. Dette havde 

alvorlige konsekvenser for patienterne, bl.a. blev livsreddende behandling iværksat 

for sent. 

I de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger skal undervises 

i sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) samt udarbejdes instrukser, der 

beskriver, hvordan der skal følges op på rekvirerede blodprøver og undersøgelser. 

I få rapporter er beskrevet, at i 

forbindelse med implementeringen 

af den elektroniske journal 

skulle papirjournaler skannes, 

hvorfor relevante oplysninger om 

patienterne i en periode ikke var 

tilgængelige. 

En rapport omhandlede en patient, som 

blev opereret for lårbensbrud. Da bruddet 

var opstået spontant, blev ledhovedet 

sendt til histologisk vurdering. Histologisvaret 

blev imidlertid ikke set af nogen 

sundhedsperson. Et år efter operationen 

kom patienten til kontrol og klagede 

over smerter i begge hofter. Der blev 

nu diagnosticeret metastaser i disse. 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 

mellem det præhospital område og et sygehus 

Nogle rapporter omhandlede hændelser, hvor patientens aktuelle status ikke blev 

kommunikeret korrekt fra personalet i ambulancen til personalet på modtagerafdelingen, 

hvilket forsinkede korrekt behandling af patienten. I en af rapporterne er 

beskrevet, at der efterfølgende har været møder med repræsentanter fra det præhospitale 

område og den akutte modtagerafdeling med henblik på implementering 

af klare instrukser på området. 


Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem primærsektoren 

og et sygehus 

En rapport omhandlede manglende information fra sygehuset til hjemmeplejen om 

udskrivelse af en plejekrævende patient. Først 5 dage efter udskrivelsen af patienten 

blev hjemmeplejen opmærksom på, at patienten var udskrevet. Ved hjemmebesøg 

blev patienten fundet liggende på gulvet stærkt dehydreret og med brud på flere 

knogler. 

I rapporten er nævnt, at der skal implementeres instrukser, som klart beskriver, 

hvorledes kommunikationen til hjemmeplejen skal foregå, når der udskrives patienter, 

som modtager ydelser fra derfra. 

En anden rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en indlæggelse 

havde fået målt et lavt niveau af Natriumklorid i blodet. Patienten blev efter anlæggelse 

af en PEG sonde (Percutan Endoskopisk Gastrostomi) udskrevet til det plejecenter, 

hvor han boede, med besked om, at han skulle have salttilskud. Dette medførte, 

at patienten dagligt fik to skefulde salt tilsat hver af de 6 daglige måltider, 

han fik. Efter 3 dage blev patienten ukontaktbar. Han blev derefter genindlagt med 

hypernatriæmi (for højt indhold af natrium i blodet). I rapporten er beskrevet, at der 

var sket fejl i kommunikationen mellem plejecenteret og sygehuset omkring denne 

patient. 

Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem en patient og et 

sygehus 

I 1 rapport er beskrevet, at en gravid forgæves forsøgte at kontakte en fødeafdeling 

via et direkte nummer. Da det efter 10 min. stadig ikke var lykkedes, fik en pårørende 

via omstillingen kontakt til afdelingen, hvorefter den gravide blev transporteret 

hertil. Ventetiden på at komme igennem til afdelingen forringede patientens 

prognose væsentligt, og der er nævnt, at der lokalt bør afsættes flere resurser til at 

tage imod samtaler fra patienterne. 

Fire (4) andre rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter ikke blev indkaldt til 

undersøgelser eller behandlinger på sygehuset. Patienternes prognoser blev væsentligt 

forringet. I rapporterne er beskrevet, at afdelingernes arbejdsgange vedrørende 

henvisninger og visitation efterfølgende skal gennemgås. 

1.2.6.3.8 Hjertestop eller uventet død 


Omkring halvdelen af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser, der opstod i 

forbindelse med tilkald af hjertestopholdet eller behandlingen af hjertestoppet. 

Der er beskrevet hændelser omhandlede tekniske problemer i forbindelse med tilkald 

af personale til hjertestopbehandlingen, fx at hjertestopknappen på stuerne ikke 

virkede, eller at elevatorer med personale fra hjertestopholdet gik i stå. Dette 

forsinkede behandlingen væsentligt og forringede dermed patienternes prognose. 

I nogle rapporter er beskrevet hændelser, hvor den personalemæssige sammensætning 

af hjertestopholdet ikke var optimal, fx at lægeligt personale manglede, eller 

28 


at det personale, der var til stede, ikke var trænet i at behandle patienter med hjertestop. 

Til forebyggelse af lignende hændelser er i nogle af rapporterne beskrevet, at der 

lokalt skal udarbejdes instrukser, som klart beskriver sammensætningen og arbejdsfordelingen 

af personalet i et hjertestophold. I én af de medsendte handleplaner er 

endvidere beskrevet, at der efterfølgende er ansat en sundhedsperson med særlige 

kompetencer indenfor hjertestopbehandling, som er ansvarlig for oplæring og uddannelse 

af personale i genoplivning. På den aktuelle afdeling er der indført systematisk 

undervisning i emnet såvel teoretisk som praktisk, idet der også er anskaffet 

en genoplivningsdukke. 

I andre rapporter er beskrevet hændelser, der opstod i forbindelse med anvendelse 

af apparatur ved hjertestopbehandlingen. Det er fx beskrevet, at Rubenballoner, 

sug, hjertestartere mv. ikke virkede, eller det ikke var muligt at finde apparaturet på 

de aktuelle afdelinger. 

Behandlingen af patienterne blev 

således ikke optimal, og dette havde 

alvorlige konsekvenser for patienterne. 

På nogle af afdelingerne er der 

efterfølgende implementeret instrukser, 

som beskriver ansvarsfordelingen 

vedrørende tilstedeværelse af funktionsdygtigt 

apparatur på afdelingerne. 

En patient havde fået hjertestop. 

Som en intern procedure foreskrev, 

var der en plomberet akuttaske på 

afdelingen, men ventilationsballonen 

virkede ikke. En ny ballon blev fremskaffet, 

men behandlingen blev væsentlig 

forsinket, hvilket forværrede 

patientens prognose. 

I den anden halvdel af rapporterne i denne kategori er beskrevet hændelser, hvor 

patienterne havde en sygdom, som kunne være medvirkende eller direkte årsag til 

hjertestoppet, fx psykisk syge patienter, som havde et stort forbrug af alkohol eller 

andre centralstimulerende stoffer, eller somatisk syge patienter, som udover deres 

grundsygdom fik lungebetændelse. 

1.2.6.3.9 Øvrige hændelser 


Dette er en heterogen gruppe af rapporter. 

De fleste rapporter omhandlede 

fejl eller manglede 

diagnosticering og 

behandling. Der er fx beskrevet 

hændelser, hvor 

resultaterne af CTG (CardioTocoGraphy) 

overvågningen 

af fødende blev 

tolket forkert, hvilket 

havde store konsekvenser 

for de børn, der blev født. 

En rapport omhandlede en patient, som fik fjernet 

en knude på livmoderhalsen. Mikroskopiundersøgelse 

af knuden viste, at patienten havde 

livmoderhalskræft. 

Patienten var to gange tidligere blevet undersøgt 

for livmoderhalskræft. Begge gange havde hun 

fået skriftligt svar om, at de udtagne prøver var 

normale. Da patienten fik stillet diagnosen, blev 

de tidligere prøver undersøgt igen, og man fandt 

også celleforandringer i disse prøver. Der var således 

sket en fejltolkning af prøverne. 

I andre rapporter er beskrevet, at nyfødte, hos hvem det var nødvendigt at understøtte 

vejrtrækningen med CPAP (Continious Positive Airway Pressure), utilsigtet 

blev behandlet med et for højt tryk, hvilket medførte, at lungerne klappede sammen. 


Som forebyggelse mod lignende hændelser er i nogle rapporter beskrevet, at der på 

afdelingerne skal være undervisningssessioner, som beskriver de forskellige problemstillinger, 

samt at der skal implementeres nye instrukser, som bl.a. beskriver 

hvornår, der skal tilkaldes personale med specialviden indenfor de aktuelle områder. 

Få rapporter omhandlede apparatur, fx scannere, som ikke virkede i akutte situationer, 

så den korrekte diagnose ikke kunne stilles. Andre få rapporter omhandlede 

patienter med selvskadende adfærd. I disse rapporter er beskrevet, at der for at forebygge 

lignende hændelser, bør tildeles disse patienter en fast vagt. 

1.2.6.3.10 Hændelser i forbindelse med administrative procedurer 

En rapport omhandlede en hændelse, hvor ambulancepersonalet fik besked på at 

køre med udrykning til et lægecenter for at hente en patient, der skulle indlægges. 

Da ambulancen kom, viste det sig, at det var den forkerte adresse. Patienten skulle 

afhentes i hjemmet. Patienten havde en blodprop i hjertet og var meget dårlig, da 

ambulancepersonalet nåede frem. 

I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser beskrevet, at der bør implementeres 

procedurer, som sikrer, at det er de rigtige oplysninger, der foreligger 

mellem anmelder og modtager af turen. 

1.2.6.3.11 Hændelser i forbindelse med kliniske processer 

En rapport omhandlede en patient med diabetes, som efter at have fået lilletåen 

amputeret, blev udskrevet til hjemmet. Forbindingsskift blev derfor efterfølgende 

foretaget af en hjemmesygeplejerske. Der gik imidlertid infektion i såret, og patienten 

blev genindlagt. 

I rapporten er nævnt, at forbindingen sandsynligvis havde været for stram, og der 

efterfølgende lokalt skal sættes fokus på anlæggelse af forbinding, specielt hos patienter 

med diabetes. 

1.2.7 Sundhedsstyrelsens kommentarer til de indsendte rapporter 

Nedenfor er angivet en oversigt over de udmeldinger, Sundhedsstyrelsen har udgivet, 

og som er relevante indenfor de enkelte hændelseskategorier. Udmeldingerne 

er beskrevet udførligt andetsteds (bl.a. tidligere og nærværende Årsrapport(er) fra 

DPSD), hvorfor der henvises til disse. Alle udmeldinger kan endvidere læses på 

www.dpsd.dk og/eller på www.sst.dk. 

Rapporterne, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen er mangeartede og Sundhedsstyrelsen 

anbefaler derudover, at man lokalt arbejder med forebyggelse af lignende 

hændelser. 


Hændelser i forbindelse med 

medicinering 

Udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen 

• Vejledning om identifikation af patienter og anden 

sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet fra 

1998 

30 




• Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 

fra 2006 

• Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse 

mv. fra 2007 

• Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger 

fra 2007 

• Vejleding om medikamentel behandling af børn og 

unge med psykiske lidelser fra 2007 

• Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler 

til patienter over 18 år fra 2007 

• Vejledning om ordination af afhængighedsskabende 

lægemidler fra 2008 

• Vejledning om autoriserede sundhedspersoners 

benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt 

sundhedsfaglig virksomhed) fra 2009 

• Temarapport fra 2005: ’Medicinering’ 

• Temarapport fra 2007: ’Risikomedicin - præparater, 

som er involveret i faktuelle og potentielle 

SAC 3 hændelser’ 

• Temarapport fra 2008: ’Patientidentifikation ved 

brug af identifikationsarmbånd’ 

• Udredning – Tilsynstema 2009: Behandling med 

antipsykotiske lægemidler på plejeboliger og bosteder 

for psykisk syge personer 

• Temarapport 2010: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen 

• OBS meddelelse fra 2007: ’Utilsigtede hændelser 

hos patienter i behandling med blodfortyndende 

medicin, som fik foretaget mindre invasive indgreb’ 

• OBS meddelelse fra 2008: ’Vær opmærksom på 

forvekslinger af infusions og skyllevæsker’ 

• OBS meddelelse fra 2009: ’Vær opmærksom på 

forveksling af lægemidler med de aktive stoffer 

mirtazapin og mianserin’ 

• OBS meddelelse fra 2010: ’Fokus på håndtering 

og anvendelse af smerteplastre’ 

• OBS meddelelse fra 2010: ’Infusion af magnesiumsulfat 

ved svangerskabsforgiftning’ 


operative eller invasive indgreb 



1998 

• Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske 

indgreb: ’De fem trin’ fra 2006 

• Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder 

fra 2007 

• Vejledning om blodtransfusion fra 2007 




• Temarapport fra 2006: ’Forberedelse af patienter 

forud for operative eller andre invasive indgreb’ 



• Temarapport fra 2008:’Er procedurerne i vejledningen: 

’Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske 

indgreb: De fem trin’ implementeret på de kirur- 



Fald 

Selvmord og selvmordsforsøg 


anæstesiprocedurer 

Forveksling eller fejlkommunikation 


kontinuitetsbrud 


giske afdelinger?’ 

• Temarapport fra 2009:’ Utilsigtede hændelser hos 

svært overvægtige patienter’ 

• Temarapport 2010: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen 

• OBS meddelelse fra 2009: ’Sengstakensonder’ 

• Vejledning om vurdering og visitation af selvmordstruende 

fra 2004 

• Temarapport fra 2006:’Selvmord og selvmordsforsøg 

under indlæggelse’ 

• Temarapport fra 2008: ’Er ledelsen på de psykiatriske 

afdelinger bekendt med tema-rapporten:’ 

Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse’ 

og er anbefalingerne i rapporten implementeret?’ 

• OBS meddelelse fra 2005:’ Plastikposer i affaldsspande 

på psykiatriske afdelinger og selvmord’ 

• OBS meddelelse fra 2010:’ El-senge og andet hospitalsinventar 

brugt til selvmord og selvmordsforsøg 

hos patienter indlagt på psykiatriske afdelinger’ 



1998 

• Vejledning om mærkning af medicin på anæstesiafdelinger 

fra 2007 




• Temarapport fra 2009:’ Utilsigtede hændelser hos 

svært overvægtige patienter’ 




• Temarapport fra 2007: ’Utilsigtede hændelser i 

forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske 

undersøgelser’ 

• Temarapport fra 2007: ’Sprogproblemer mellem 

sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter’ 



• Vejledning om ansvarsforholdene mv. ved lægers 

brug af telemedicin fra 2005 

• Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse 

mv. fra 2007 




• Temarapport fra 2007: ’Utilsigtede hændelser i 

forbindelse med blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske 

undersøgelser’ 


hos patienter med sepsis’ 

Hjertestop eller uventet • Vejledning om autoriserede sundhedspersoners 

32 



dødsfald 




• Vejledning om behandling af patienter med akutte 

brystsmerter fra 2010 

• Temarapport fra 2008: ’Carditocografi – en spørgeskemaundersøgelse 

på landets fødeafdelinger’ 

• OBS meddelelse fra 2007: ’Anvendelse af lydalarmering 

i forbindelse med patientmonitorering’ 

• OBS meddelelse fra 2007: ’Cardiotocografi’ 



Øvrige hændelser • Vejledning om autoriserede sundhedspersoners 



• Vejledning om diagnostik af torsio testis fra 2009 

• Temarapport fra 2009: ’Arbejdsmiljø og utilsigtede 

hændelser i sygehusvæsenet’ 

• Udredning – Tilsynstema 2008: ’Forbedring af 

håndhygiejnen på danske sygehuse – et vidensdelingsprojekt’ 

• Temarapport 2010: ’Utilsigtede hændelser i 

kræftbehandlingen’ 




2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 

2.1 Publikationer i 2010 

På baggrund af de indsendte utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

har Sundhedsstyrelsen udsendt temarapporter, OBS-meddelelser, vejledninger, 

nyhedsbreve og én gang årligt en årsrapport. Nærværende årsrapport er den 

sidste, som udgår fra Sundhedsstyrelsen 

Alle publikationer er blevet udarbejdet i samarbejde med Sundhedsstyrelsens sagkyndige 

rådgivere eller andre med særlig viden indenfor de relevante områder. 

Målgruppen har været læger, sygeplejersker og andet klinisk personale, herunder 

risikomanagere. 

Udmeldingerne har fulgt Sundhedsstyrelsens taksonomi bestående af faglige meddelelser 

og forskrifter, som der kan læses mere om i Bilag II. 

Alle faglige udmeldinger fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan læses på 

www.dpsd.dk. 

2.1.1 Nyhedsbreve 

2.1.1.1 Nyhedsbreve fra DPSD 

Én gang i kvartalet har Sundhedsstyrelsen udsendt et Nyhedsbrev fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Nyhedsbrevene er blevet sendt per e-mail til de personer, 

som havde tilmeldt sig elektronisk på hjemmesiden www.dpsd.dk. 

Brevene har haft deskriptiv karakter og beskrevet antallet af rapporter, der er rapporteret 

til databasen samt opsummeret de hændelser, der er rapporteret til Dansk 

Patientsikkerhedsdatabase i det forløbne kvartal med en faktuel risikoscore på 3, 

dvs. som meget alvorlige. Andre aktiviteter indenfor Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

i det forløbne kvartal har ligeledes været beskrevet. 

2.1.1.2 Fokus på patientsikkerhed 

Som et nyt initiativ påbegyndte Sundhedsstyrelsen i 2009 at udsende et nyhedsbrev 

med titlen: ’Fokus på patientsikkerhed’. Nyhedsbrevet behandler patientsikkerhed 

bredt og er baseret på Tilsyns samlede viden om patientsikkerhed. 

Man kan læse nyhedsbrevet samt tilmelde sig et abonnement på Sundhedsstyrelsens 

hjemmeside www.sst.dk/Nyhedscenter. Nyhedsbrevet udkommer 4 gange årligt. 

34 


2.1.2 Temarapporter 

Oftest har emnerne til temarapporterne været udvalgt ved hændelsernes hyppighed 

samt den potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges. 

I temarapporterne er årsagerne til hændelserne og eventuelt forslag til forebyggelse 

af lignende hændelser udførligt beskrevet. 

I 2010 udkom nedenstående temarapport. 

2.1.2.1 Temarapport: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen 

Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse har i samarbejde foretaget en analyse 

af utilsigtede hændelser, som opstod i forbindelse med behandlingen af kræftpatienter. 

Det er første gang Dansk Patientsikkerhedsdatabase er anvendt til at analysere utilsigtede 

hændelser vedrørende en bestemt sygdomsgruppe. Analysen viste, at mange 

hændelser opstod i forbindelse med kemoterapi og strålebehandling. Derudover 

er der for kræftpatienter rapporteret mange hændelser, som også kan ske for andre 

patientgrupper, fx unødvendige forsinkelser i behandlingsforløbet. Fire procent 

(4 %) af de 2.429 analyserede hændelser er rapporteret som alvorlige. 

Analysen giver mulighed for en målrettet indsats til forbedring af patientsikkerheden 

i kræftbehandlingen. 

2.1.3 OBS-meddelelser 

Emnerne til OBS-meddelelserne er blevet identificeret på baggrund af hændelsernes 

potentielle og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skulle kunne forebygges. 

OBS meddelelserne har været korte og haft en vis aktualitet. 

I 2010 udkom nedenstående 4 meddelelser. 

2.1.3.1 Fokus på håndtering og anvendelse af smerteplastre 

Smerteplastre bliver i stigende omfang brugt som smertestillende medicin og giver 

anledning til en del utilsigtede hændelser, som er potentielt farlige for patienterne. 

En undersøgelse fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen viste, at der i det 

seneste halvandet år er rapporteret 43 hændelser omhandlende smerteplastre til 

Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I meddelelsen er der sat fokus på 19 af disse 

hændelser, som var særlige for ordination eller administration af smerteplastre. 

Den hyppigste hændelse var, at der blev ordineret plasterskift, som medførte risiko 

for over- eller undermedicinering af patienterne. I andre hændelser var smerteplastre 

blevet overset hos patienter, som fik behov for anden form for smertestillende 

medicin, eller plastrene var ikke blevet fjernet, når nye blev påsat. Ingen af de utilsigtede 

hændelser blev karakteriseret som meget alvorlige, men påvirkede eksempelvis 

patienternes søvn eller gang. 


2.1.3.2 Fokus på hovedtraumer hos patienter i behandling med blodfortyndende 

medicin 

Til Dansk Patientsikkerhedsdatabase er rapporteret 3 alvorlige utilsigtede hændelser 

hos patienter i behandling med blodfortyndende medicin. Patienterne havde været 

udsat for et hovedtraume, men de var efterfølgende ikke blevet observeret og 

undersøgt optimalt. Den intrakranielle blødning, som de pådrog sig, blev derfor erkendt 

med en del forsinkelse. Meddelelsen indeholder også en litteraturgennemgang 

af risikofaktorer for intrakraniel blødning ved hovedtraumer, samt Sundhedsstyrelsens 

anbefalinger vedrørende undersøgelse og behandling af disse patienter. 

2.1.3.3 El-senge og andet hospitalsinventar brugt til selvmord og selvmordsforsøg 

hos patienter indlagt på psykiatriske afdelinger 

El-senge kan også anvendes til at begå selvmord eller forsøg derpå under indlæggelse 

på psykiatriske afdelinger. 

I meddelelsen er beskrevet 3 utilsigtede hændelser, der er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, 

hvor El-senge har været anvendt samt 9 andre hændelser, 

hvor hospitalsinventar har været anvendt til selvmord eller forsøg derpå under indlæggelse. 

Elleve (11) af de 12 hændelser omhandlede hængning på sengestuer eller 

badeværelser. Erfaringer med at anvende tjeklister til at identificere og reducere risikoelementer 

er ligeledes beskrevet. 

2.1.3.4 Infusion af magnesiumsulfat ved svangerskabsforgiftning 

Infusion af magnesiumsulfat anvendes til behandling af svangerskabsforgiftning. 

Fra Institute for Safe Medication Practises er der udsendt en ”Medication Safety 

Alert”, som gør opmærksom på, at overdosering med magnesiumsulfat kan være 

livstruende. Til Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der rapporteret 8 utilsigtede 

hændelser vedrørende overdosering med magnesiumsulfat til fødende. Årsagerne 

til hændelserne er bl.a. beskrevet som forvekslinger og manglende entydig mængdeangivelse. 

2.1.4 Vejledninger 

Vejledninger beskriver, hvordan Sundhedsstyrelsen fortolker autoriserede sundhedspersoners 

forpligtigelse til under udøvelsen af deres virksomhed at udvise omhu 

og samvittighedsfuldhed. 

I 2010 udkom vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet 

mv. I denne er beskrevet formål, omfanget af rapporteringspligten, rapporteringsform, 

rapporteringsfrist mv. i den udvidede patientsikkerhedsordning. Patientombuddet 

har primo 2011 opdateret denne vejledning, som kan læses på 

www.dpsd.dk samt på Retsinformations hjemmeside. 

Andre vejledninger eller dele af disse kan have baggrund i hændelser rapporteret til 

Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 2010 udkom nedenstående vejledning, som 

36 


delvis har baggrund i utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

2.1.4.1 Vejledning om behandling af patienter med akutte brystsmerter 

I vejledningen præciseres den omhu og samvittighedsfuldhed, som en læge skal 

udvise i sine diagnostiske overvejelser ved behandling af patienter, der frembyder 

atypiske brystsmerter eller andre symptomer, der kan skyldes iskæmisk hjertesygdom 

eller akut blodprop i hjertet. 

2.2 Informationsaktiviteter i 2010 

2.2.1 Informationsfoldere 

Sundhedsstyrelsen har udgivet 5 forskellige informationsfoldere om den udvidede 

patientsikkerhedsordning til sygehusene, den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, 

apotekssektoren og det præhospitale område. 

Folderne kan læses på www.dpsd.dk. 

2.2.2 Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser 

Sundhedsstyrelsen har sammen med de fremtidige brugere udarbejdet en brugerhåndbog 

med titlen: ’Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser til 

Dansk PatientSikkerhedsDatabase’ Håndbogen beskriver detaljeret de 13 nye hændelsestyper. 

Håndbogen kan læses på www.dpsd.dk. 

2.2.3 Superbrugerkursus 

Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med CSC undervist 10 ansatte fra hver region i 

det nye elektroniske rapporteringssystem. Samme kursus har én person fra hver af 

de 98 kommuner fået tilbudt. 

2.2.4 Foredrag 

Januar 

• ’Patientsikkerhedsordningen, et lærende sundhedsvæsen’ ved konference 

arrangeret af KL (Nyborg) 

Marts 

• ’Rapportering af utilsigtede hændelser og udvidelse af ordningen’ ved kursus 

for risikomanagere arrangeret af Region Hovedstaden (København) 



for kommunale ledere i patientsikkerhed arrangeret af KL (Odense) 


for kommunale ledere i patientsikkerhed arrangeret af KL (Randers) 

April 

• ’Medicinhåndtering og utilsigtede hændelser’ ved møde i Netværk for forebyggelse 

af Medicineringsfejl (LMS) 

Juni 



Oktober 


for risikomanagere arrangeret af Region Midt og Nordjylland (Rebild) 


for risikomanagere arrangeret af KL (Grenå) 

November 




for risikomanagere arrangeret af Region Sjælland (Vordingborg) 


for lægesekretærer arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed 

(København) 

December 


for lægesekretærer arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed 

(Kolding) 

38 


3 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen 

Af Lægemiddelstyrelsen 

Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen har siden 2005 samarbejdet om utilsigtede 

hændelser via et etableret kontaktforum. Gennem dette forum har Lægemiddelstyrelsen 

i 2010 udsendt en OBS-meddelelse på hjemmesiden www.dpsd.dk 

samt på Lægemiddelstyrelsens netsted. OBS-meddelelsen henleder opmærksomheden 

på sikker håndtering og anvendelse af smerteplastre. Hele meddelelsen kan læses 

på Lægemiddelstyrelsen netsted (www.laegemiddelstyrelsen.dk under Læger / 

Advarsler) samt på www.dpsd.dk. 

Lægemiddelstyrelsen udtrækker anonymiserede data fra hændelsesdatabasen omhandlende 

medicinering med henblik på at udarbejde forebyggende tiltag indenfor 

styrelsens område, dvs. specielt lægemidlers mærkning. Lægemiddelstyrelsen har 

derfor også i de sidste 4 år deltaget i udarbejdelsen af det overordnede grundlag for 

kravspecifikationen og hændelsesklassifikationen til det nye elektroniske rapporteringssystem 

(DPSD2) til utilsigtede hændelser. 

I 2010 har Lægemiddelstyrelsen afholdt femte og sjette møde i ’Netværk for Forebyggelse 

af Medicineringsfejl’. Emnerne på netværksmøderne har bl.a. været nye 

fejlkilder ved elektronisk medicinordination, forgiftningstilfælde med lægemidler 

samt etniske danskere og medicinering. Netværket blev opstartet i 2008 og har til 

formål at sikre udveksling af viden og information mellem lægemiddelindustrien, 

de professionelle brugere af lægemidler og Lægemiddelstyrelsen om sikker håndtering 

af lægemidler herunder emballage, navne, enhedsangivelser o.l. Under dette 

netværk er der nedsat en arbejdsgruppe, som beskæftiger sig med lægemidler, der i 

håndteringssituationen medførte alvorlig patientskade. Formålet med arbejdsgruppen 

er at udarbejde et forslag til en national definition af samt en liste over disse 

lægemidler. Det forventes, at arbejdsgruppens arbejde vil blive offentliggjort i 

2011. 

Siden januar 2009 har man på internettet kunne finde den senest opdaterede indlægsseddel 

på samtlige præparater på det danske marked via 

www.indlaegsseddel.dk. 

Databasen ejes af Lægemiddelstyrelsen og lægemiddel-firmaerne har adgang til 

selv at uploade indlægssedler. I 2010 samt 2011 følger Lægemiddelstyrelsen op på 

ibrugtagningen af databasen ved at kontrollere, at alle indlægssedler er blevet 

uploadet. 

Nedenstående afsnit om Lægemiddelstyrelsens håndtering af utilsigtede hændelser 

er baseret på rapporter om utilsigtede hændelser indsendt anonymiseret til Sundhedsstyrelsen. 


3.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering 

Lægemiddelstyrelsen har via den direkte adgang til databasen lavet udtræk hvert 

kvartal af rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering. I 4. kvartal 

2009 og 1.-3. kvartal 2010 har Lægemiddelstyrelsen efter søgning i databasen identificeret 

85 rapporter omhandlende mulige problemer med mærkning af lægemidler. 

De identificerede rapporter omhandlede bl.a. lægemiddelnavneforvekslinger og 

emballageforvekslinger. Emballageforvekslingerne skete blandt andet mellem præparater, 

som findes i flere styrker og mellem forskellige præparater fra samme producent 

på grund af producentens brand. 

Hvis de involverede lægemidler er godkendt af Den Europæiske Lægemiddelstyrelse 

(EMA) foregår sagsbehandlingen ikke i den danske lægemiddelstyrelse. I disse 

tilfælde informerer Lægemiddelstyrelsen EMA om hændelsen, hvorefter EMA 

beslutter, hvordan sagen efterfølgende skal håndteres. 

Der er opstartet sagsbehandling i Lægemiddelstyrelsen på baggrund af 17 af de 85 

rapporter. 

Sagsbehandlingen viser generelt, at 

• Oplysninger som lægemiddelnavn og -styrke bør fremgå på både forside 

og endesider af pakningen. 

• Styrkeangivelsen for et lægemiddel bør fremhæves i tilfælde af flere styrker 

for samme lægemiddelstof. 

• Differentiering mellem infusionsvæskers mærkning bør være større, og der 

bør være fokus på at placere dem korrekt i medicinrummet. 

• Differentiering af ampuller bør øges både ved etikettens mærkning og farve 

samt ved selve ampullens mærkning, eksempelvis ved farvede ringe om 

ampullens top. 

• Producenternes brand kan ofte med fordel kan nedtones for at forebygge 

præparatlighed. 

• Mistanke om problemer med et lægemiddels kvalitet fx. virkning og holdbarhed 

bør indberettes direkte til Lægemiddelstyrelsen med oplysninger 

om præparatnavn, producent og batchnummer, så der er mulighed for hurtigt 

at undersøge lægemidlet og evt. foretage en tilbagekaldelse fra det danske 

marked. 

Der offentliggøres ca. 2 gange årligt lister over lægemidler, som har været til 

mærkningskontrol, på Lægemiddelstyrelsens netsted www.laegemiddelstyrelsen.dk 

under Virksomheder / kontrol og standarder / lægemiddelkontrol. 

Lægemiddelstyrelsen gennemgik i 2010 samtlige hændelser i relevante hændelseskategorier 

(se afsnit nedenfor). Rapporterne, som ikke hørte under Lægemiddelstyrelsens 

område, omhandlede eksempelvis ordination af medicin på trods af angivelse 

af cave (allergi), uoverensstemmelser mellem elektronisk medicinjournal og 

medicinskema, indgift af seponeret medicin, fejl i ordinationen, fejlindstilling af infusionspumper, 

manglende signering for allerede administreret medicin, tabletter/kapsler/ampuller 

lagt tilbage i forkert emballage og andet. 

40 


Lægemiddelstyrelsens søgning i databasen foregår altid i samtlige hovedkategorier 

under medicineringsfejl: ordination, dokumentation, dispensering, administration 

og andet. Der bliver udtrukket rapporter, hvor det er angivet, at den utilsigtede 

hændelse omhandlede forkert dosis, forkert lægemiddelmiddel, forkert lægemiddelform 

eller forkert administrationsvej samt rapporter, hvor medvirkende årsag er 

angivet som emballage, regnefejl eller andet. Alle Safety Assessment Codes indgår 

i søgningerne (se Bilag I). Lægemiddelstyrelsen modtog i 2010 desuden også en 

del henvendelser direkte fra risikomanagere, sygehusapoteker og patienter. 

Rapporterne bliver gennemgået med henblik på at identificere hændelser, hvor Lægemiddelstyrelsen 

med gældende lovgivning kan medvirke til at forebygge medicineringsfejl 

ved ændring af lægemidlets mærkning. Ved mærkning forstås al tekst 

og grafik på den ydre og indre emballage til et lægemiddel. Ændring af lægemidlets 

mærkning kan derfor betyde ændring i udseende eller udformning af pakningsmaterialet 

for at fremhæve de væsentligste oplysninger på lægemidlet fx 

navn, styrke eller administrationsvej overfor brugeren/sundhedspersonalet. 

Et lægemiddels navn godkendes af Lægemiddelstyrelsen i forbindelse med udstedelse 

af markedsføringstilladelsen. Indehaveren af markedsføringstilladelsen har 

ansvar for at sikre, at mærkningen af lægemidlet lever op til mærkningsbekendtgørelsens 

1 bestemmelser. Lægemiddelstyrelsen kan henstille, at der foretages ændringer 

i mærkningen. 

Ved Lægemiddelstyrelsens sagsbehandling af utilsigtede hændelser om medicinering 

blev de pågældende lægemidler taget hjem til en faglig vurdering af mærkningen. 

Hvis det blev vurderet, at lægemidlerne ikke overholdt mærkningsbekendtgørelsens 

bestemmelser, blev indehaveren af markedsføringstilladelsen ved en partshøring 

opfordret til f.eks. at foretage ændringer i emballagen eller korrigerende 

handlinger vedrørende kvaliteten. Der blev truffet en afgørelse i de enkelte sager på 

baggrund af Lægemiddelstyrelsens vurdering samt bemærkninger fra indehaveren 

af markedsføringstilladelsen. 

En væsentlig forudsætning for sagsbehandling af en utilsigtet hændelse er, at lægemidlet 

kan identificeres, og at det er et godkendt lægemiddel. For at identificere 

lægemidlet er det nødvendigt, at oplysninger om lægemidlets navn, form, styrke 

samt producent rapporteres. I lighed med tidligere år var der i 2010 mange 

rapporter, der ikke indeholdt tilstrækkelige oplysninger til at kunne identificere lægemidlet. 

Især oplysning om lægemiddelproducenten var mangelfuld. 

I enkelte tilfælde er der rapporteret hændelser om lægemidlers kvalitet, fx reduceret 

virkning. Det er vigtigt, at observationer om ændringer i lægemidlers kvalitet rapporteres 

direkte til Lægemiddelstyrelsen med oplysninger om lægemiddelnavn, 

producent og batchnummer. Lægemiddelstyrelsen vil efterfølgende tage kontakt til 

producenten af lægemidlet. 

1 Bekendtgørelse nr. 1210 af 7. december 2005 om mærkning m.m. af lægemidler 


3.2 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinsk udstyr 

Lægemiddelstyrelsen har i 2010 i lighed med tidligere år gennemgået rapporter 

indsendt til DPSD med henblik på at identificere hændelser, hvor medicinsk udstyr 

kan have været direkte eller medvirkende årsag til hændelsen. Alle rapporter, hvor 

medicinsk udstyr er angivet som årsag til hændelsen, er gennemlæst. Samtlige faktuelle 

og potentielle risikoscore (Safety Assessment Codes) er medtaget i søgningerne. 

Ved disse søgninger fandt Lægemiddelstyrelsen i 2010 i alt 1005 rapporter, hvor 

medicinsk udstyr, herunder infusionspumper var angivet som årsag til hændelsen. 

Det vurderes, at 71 hændelser havde direkte relation til Lægemiddelstyrelsens arbejdsområder 

indenfor området medicinsk udstyr. 

En del rapporter omhandlede hændelser, hvor infusions- eller ernæringspumper ikke 

fungerede efter hensigten (13 rapporter). En stor del af disse var hændelser, hvor 

pumpen enten gav for meget eller for lidt medicin i forhold til det, den var indstillet 

til. En del af disse rapporteringer omhandlede også manglende alarmering ved fejl 

på pumpen. 

En anden gruppe af medicinsk udstyr, der gik igen i rapporterne var C-PAP (Continuous 

Positive Airway Pressure), som er et apparat, der skaber et højere atmosfærisk 

tryk i lungerne og som især bruges til nyfødte børn (8 rapporter). Disse rapporter 

omhandlede enten, at fugteren til apparatet løb tør for vand, selvom der var tilsluttet 

vand, eller at varmesystemet ikke virkede, så luften ikke blev varmet op. 

Når der som i ovennævnte tilfælde opstår fejl eller svigt ved medicinsk udstyr, er 

det vigtigt, at udstyret, så vidt muligt, opbevares på afdelingen eller sygehuset i den 

stand det var, da hændelsen fandt sted, så fabrikanten har mulighed for at foretage 

en teknisk undersøgelse af det. 

Lægemiddelstyrelsen har ikke lavet yderligere sagsbehandling ud fra hændelserne 

rapporteret til DPSD, da disse ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger til at gennemføre 

den opfølgning, der ellers foretages på hændelser indberettet direkte til 

Lægemiddelstyrelsen. Grundet de begrænsede informationer er det vanskeligt at 

lave referencer til de allerede indberettede sager i Lægemiddelstyrelsen. 

Alvorlige hændelser, hvor medicinsk udstyr er direkte eller medvirkende årsag til 

hændelsen, skal, udover at rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, indberettes 

hurtigst muligt til Lægemiddelstyrelsen. Dette gøres nemmest via Sektion for 

Medicinsk Udstyrs hjemmeside: www.medicinskudstyr.dk. 

Lægemiddelstyrelsen gør opmærksom på, at definitionen af en alvorlig hændelse i 

bekendtgørelsen 2 fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om medicinsk udstyr 

er forskellig fra definitionen af en utilsigtet hændelse i patientsikkerhedsordningen. 

I bekendtgørelsen om medicinsk udstyr fremgår det i definitionen af en alvorlig 

hændelse, at det medicinske udstyr skal være direkte eller indirekte årsag til 

en forringelse i sundhedstilstanden hos patient, bruger eller tredjemand fx: Livstruende 

sygdom, varige skader eller mén, nødvendig medicinsk eller kirurgisk be- 

2 Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr, bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 

2008 om aktivt, implantabelt medicinsk udstyr 

42 


handling for at undgå ovennævnte, indirekte skade forårsaget af fejlagtige resultater 

fra diagnostiske test eller IVD test, fosterdød, fosterskade eller medfødte abnormiteter. 

Når en hændelse er indberettet til Lægemiddelstyrelsen, vil styrelsen tage kontakt 

til fabrikanten med henblik på at få hændelsen analyseret og udstyret undersøgt. 

Lægemiddelstyrelsen følger op på fabrikantens undersøgelse, blandt andet for at 

sikre, at en korrigerende handling gennemføres, hvis dette er nødvendigt. 


4 Samarbejde med Statens Institut for 

Strålebeskyttelse 

Af Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) 

Instituttet har søgt i Dansk Patientsikkerhedsdatabase med henblik på at uddrage de 

for instituttet relevante hændelser, dvs. hændelser som har medført utilsigtet bestråling 

af patienter, eller der var risiko derfor. I lighed med tidligere år viste gennemgangen 

af rapporteringerne, at langt de fleste hændelser er af en sådan karakter, at 

de kan finde sted på alle afdelinger. 

1) Indstilling af strålefelter 

I en del rapporter er beskrevet, at strålebehandlingen ikke blev givet i overensstemmelse 

med intentionen. Der er fx beskrevet hændelser, hvor der opstod fejl, 

når behandlingsplanen blev ændret umiddelbart før opstart af denne. Strålefelterne 

skal lige før opstart af behandlingen kontrolleres af et andet personale end det, der 

har indstillet apparaturet. Det blev i ovenstående situationer ikke gjort. 

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på, at det er væsentligt 

at sikre, at der findes procedurer, der tager højde for, at der kan ske ændringer af 

strålebehandlingen, samt at disse følges. 

2) Radioaktive lægemidler 

I en rapport er beskrevet en kvinde, som til en undersøgelse, hvor hun skulle have 

en indsprøjtning med et radioaktivt lægemiddel, medbragte en tolk. Undersøgelsen 

gik i gang uden kvinden blev spurgt om graviditetsforhold. Først da tolken var færdig 

med at oversætte patientinformationen, og injektionen med det radioaktive lægemiddel 

var givet, sagde patienten, at hun muligvis var gravid. Efterfølgende viste 

det sig, at kvinden var gravid. Fosteret havde modtaget en dosis på 10,4 mSv. 

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) indskærper, at alle kvinder i den fertile 

alder skal udspørges om graviditet inden påbegyndelse af en undersøgelse, hvor der 

er risiko for, at fosteret får en dosis. Hvis undersøgelsen på trods af en graviditet 

stadig er berettiget, skal afdelingens fysiker beregne fosterdosis. Utilsigtede fosterdoser 

over 10 mSv skal indberettes direkte til Statens Institut for Strålebeskyttelse 

(SIS). 

3) Anvendelse af udstyr, der ikke var optimalt 

I en rapport er beskrevet en hændelse, hvor en patient med vejrtrækningsproblemer 

på skadestuen blev undersøgt for en sammenklappet lunge (pneumothorax). På 

røntgenbilledet var det ikke muligt at se, at patienten havde en sammenklappet lunge, 

og han blev sendt hjem. Efter 4 dage blev undersøgelsesresultatet set af en 

røntgenlæge, og patienten fik nu diagnosticeret en behandlingskrævende pneumothorax. 

Årsagen til den oversete pneumothorax var sandsynligvis, at monitoren 

på skadestuen havde en for lav opløsningsevne. 

SIS gør opmærksom på, at det er væsentligt, at afdelingen kender sit udstyr og dets 

begrænsninger, så uvidenhed ikke fører til manglende eller forkerte diagnoser. 

44 


4) Kontrol af billedmateriale 

I flere rapporter er beskrevet hændelser, hvor scannerrummet var så belastet, at billederne 

og / eller billedoverførsler ikke blev kontrolleret efter hver optagelse. Fejl 

på scanneren i form af billedartefakter eller overførselsfejl blev således ikke opdaget 

straks, og flere patienter måtte have foretaget en ny scanning. Hvis kontrolprocedurerne 

var blevet fulgt, ville det kun være én patient, der skulle scannes igen, 

når man efterfølgende opdagede et teknisk problem. 

SIS gør opmærksom på, at en CT-scanning er en undersøgelse med høj strålebelastning, 

hvorfor betjeningspersonalet efter hver patient skal sikre sig, at kvaliteten 

er i orden, og billederne kan overføres, så dobbeltundersøgelser af flere patienter 

undgås. 

5) Røntgenundersøgelse af børn 

Der er rapporteret en utilsigtet hændelse, hvor radiografstuderende alene havde ansvaret 

for indstilling af apparatet til fotografering af et barn. Apparaturet blev indstillet 

til, at det var en voksen, der skulle fotograferes, og røntgenundersøgelsen af 

barnet måtte gentages. 

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på, at netop røntgenundersøgelser 

af børn kræver særlig oplæring, hvorfor studerende ikke må foretage 

disse undersøgelser alene. 

6) Henvisning og udførelse af relevante undersøgelser 

I flere rapporter er der beskrevet utilsigtede hændelser, hvor der er foretaget forkerte 

optagelser bl.a. på grund af mangelfund indikation på henvisninger til kontroloptagelser. 

Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på vigtigheden af, at 

henvisningerne udfyldes korrekt, at der er let adgang til tidligere røntgenundersøgelser, 

samt at personalet benytter sig af denne adgang. Alt personale, der er involverede 

i en undersøgelse med ioniserende stråling, er medansvarlige for, at undersøgelsen 

er berettiget. 


5 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale 

fora om patientsikkerhed i forbindelse 

med utilsigtede hændelser 

5.1 Projekt om rapporterings- og læringssystemer under EU 

Nedsættende myndighed 

High Level Group on health and medical care under EU- kommissionen med financiering 

under EU’s folkesundhedsprogram. 

Formål 

Formålet med projektet var at opmuntre og støtte medlemslande i etableringen af 

effektive rapporterings- og læringssystemer indenfor patientsikkerhedsområdet. 

Endvidere skulle projektet bane vej for en fælles europæisk database over hændelser 

og løsninger fra alle nationale rapporteringssystemer. 

Deltagere 

Projektet var en workpackage (indsatsområde) under netværksprojektet ”European 

Network on Patient Safety” (EUNetPaS), som var under fransk ledelse. Formålet 

med EUNetPaS var at etablere et overordnet europæisk netværk for patientsikkerhed. 

Specielt 3 indsatsområder var prioriteret: 

• Rapporterings- og læringssystemer 

• Patientsikkerhedskultur – måling og monitorering 

• Uddannelse og træning 

Danmark (Sundhedsstyrelsen) stod for det koordinerende arbejde omkring indsatområdet 

´Rapporterings- og læringssystemer´. I alt deltog 27 medlemslande samt 

Norge, 5 interesseorganisationer og 4 internationale organisationer i projektet. 

Resultater og netværk 

Projektet blev igangsat i februar 2008 og er afsluttet i efteråret 2010. I hvert EU 

land blev der valgt et National Contact Point. I Danmark udpegede Sundhedsstyrelsen 

Dansk Selskab for Patientsikkerhed til varetagelse af denne rolle. Selskabet var 

derfor bindeled mellem EUNetPaS netværket og danske interessenter og ressourcepersoner. 

I 2010 blev der implementeret en database (web based library) indeholdende 

oplysninger om rapporteringssystemer i Europa. En database indeholdende 

patientsikkerhedsløsninger i EU (SEAL, Shared Exchange and Learning) er 

ligeledes implementeret. Der er adgang til begge databaser fra projektets hjemmeside 

(http://www.eunetpas.eu). 

46 


5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed 


Nordisk Ministerråds arbejdsgruppe vedrørende kvalitetsmåling. 

Formål 

Formålet med arbejdsgruppen var at identificere og videreudvikle indikatorer til 

måling af kvalitet, herunder patientsikkerhed, samt offentliggøre data med henblik 

på sammenligning i de nordiske lande (Norge, Sverige, Finland, Island, Grønland 

og Danmark). Det skulle således give nordiske borgere, politikere, sundhedspersonale 

og myndigheder mulighed for at vurdere og sammenligne ydelserne på tværs 

af de nordiske landegrænser. Der har været et samarbejde med OECD om udvikling 

af indikatorer. 

Deltagere 

Norge, Sverige, Finland, Island, Danmark, Færøerne og Grønland deltog i udviklingen 

af indikatorer. Fra Danmark deltog en repræsentant fra Sundhedsstyrelsen, 

og flere danskere har deltaget i undergrupper som eksperter. 

Resultater 

Projektet blev igangsat i 2007 og er afsluttet i 2010 med offentliggørelse af rapporten: 

Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet, TemaNord 2010:572. 

I september 2010 afholdt Nordisk Ministerråd en konference om det samlede projekt, 

hvor resultaterne af projektgruppens arbejde blev præsenteret og diskuteret. 

Der blev foreslået patientsikkerhedsindikatorer indenfor følgende områder: 

• Skader som følge af pleje og behandling 

• Patientsikkerhedskultur 

• Sygehusmortalitet 

• Plejerelaterede infektioner 

• Ordination af medicin til ældre 

De nordiske lande har unikke muligheder for at udvikle kvalitetsområdet og ovennævnte 

rapport giver et solidt grundlag for det videre arbejde. Det blev anbefalet, at 

der etableres en arbejdsgruppe i Nordisk Ministerråds regi med henblik på at videreudvikle 

det fælles nordiske samarbejde vedrørende patientsikkerhed. 


5.3 Ekspertgruppe under OECD 


Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). 

Formål 

Gruppen skal fremkomme med forslag til systemindikatorer på patientsikkerhedsområdet 

med henblik på benchmarking. 

Deltagere 

Repræsentanter fra 32 af medlemslandene under OECD. Fra Danmark deltager 

Sundhedsstyrelsen. 

Resultater 

Udvikling af patientsikkerhedsindikatorerne blev igangsat i 2004. 

Der blev identificeret 59 indikatorer, hvoraf de 21 blev valgt og testet i 7 medlemslande 

i 2007. På baggrund af validitet blev 15 af de 21 indikatorer fundet egnet og 

videreført i den anden pilottest, som fandt sted i 2008 i 16 medlemslande. 

Tredje pilottest blev gennemført i 2009 for 7 af de 15 indikatorer. Indikatorerne 

blev testet på data fra 19 medlemslande. Ved denne test sås større validitet og reliabilitet 

end ved testen året før. 

I 2010 blev de samme 7 indikatorer testet igen, og der blev gennemført supplerende 

valideringsstudier i et samarbejde mellem et mindre antal medlemslande. 

Afhængig af indikatoren sås moderate til substantielle variationer medlemslandene 

imellem. Men den egentlige årsag til den observerede variation er fortsat ukendt. 

Man mangler at finde ud af, om der er en reel variation relateret til patientsikkerhed 

eller det er forskelle i kodningspraksis (fx brug af diagnose- og procedureklassifikation), 

forskelle i datakvalitet eller andet, som er årsag til den variation, der ses. 

Ekspertgruppen har på baggrund af de nuværende oplysninger konkluderet, at der i 

flere medlemslande er potentiale for forbedring af patientsikkerheden. Men der er 

også et væsentligt potentiale for forbedring af muligheden for benchmarking på 

tværs af lande. Dette skal i første omgang gøres ved harmonisering af dataindsamling 

på hospitalsniveau ved standardiserede protokoller og systemer. Arbejdet med 

patientsikkerhedsindikatorerne fortsætter i de kommende år. 

48 


6 Udvidelse af patientsikkerhedsordningen 

Patientsikkerhedsordningen blev 1. september 2010 udvidet til udover sygehusvæsenet 

også at omfatte praksissektoren, apotekssektoren, det præhospitale område 

samt den kommunale sundhedssektor. 

Patienter og pårørende får endvidere indenfor det kommende år mulighed for at 

rapporter de utilsigtede hændelser, som en patient har været udsat for. 

Samtidig med at udvidelsen trådte i kraft, implementerede Sundhedsstyrelsen et nyt 

elektronisk rapporteringssystem. 

Formålet med patientsikkerhedsordningen er gennem indsamling, analyse og formidling 

af viden om utilsigtede hændelser at forbedre patientsikkerheden. Med udvidelsen 

sikres, at der sker en systematisk læring, dels af utilsigtede hændelser, der 

sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer dels af utilsigtede hændelser, der 

sker i overgangen mellem sektorer, fx ved udskrivning af patienter fra et hospital til 

behandling i almen praksis. Adgangen for patienter og pårørende til at rapportere 

utilsigtede hændelser vil yderligere understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet, 

da disse ofte har et samlet overblik over hele behandlingsforløbet og 

derfor i nogle tilfælde vil kunne opdage utilsigtede hændelser, som sundhedspersonalet 

ikke er opmærksomt på. 

I patientsikkerhedsordningen er en utilsigtet hændelse defineret som en begivenhed, 

der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital 

indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. 

Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, 

som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne 

have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på 

grund af andre omstændigheder. 

Rapporteringspligtige personer er autoriserede sundhedspersoner og de, der handler 

på disses ansvar samt ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale. 

Rapporteringspligtige personer skal rapportere de utilsigtede hændelser, som de 

observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted, herunder både de hændelser, 

som de selv er impliceret i og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten 

omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver opmærksomme 

på i forbindelse med udøvelsen af deres faglige gerning. 

Rapporteringspligten omfatter ikke utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse 

med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs. praktisk hjælp). 

I de forskellige sektorer er rapporteringspligten med hensyn til hændelseskategorier 

udformet forskelligt (se bilag III). Men i alle sektorer er det muligt at rapportere alle 

hændelser. 

Hændelserne skal rapporteres til regioner, kommuner og private sygehuse. Regionerne, 

kommunerne og de private sygehuse skal modtage, registrere og analysere 

hændelserne og videregive dem i anonymiseret form til Patientombuddet. 

Patientombuddet har en formidlingspligt og skal på baggrund af de rapporterede 

hændelser samt andre informationskilder vejlede sundhedsvæsenet om patientsik- 


kerhedsmæssige problemstillinger, herunder om særligt ofte forekomne risikosituationer 

til støtte for de involverede aktørers varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver. 

Rapporteringssystemet er et fortroligt system. Dette betyder, at viden om den rapporterende 

sundhedsperson kun må gives videre til de personer i samme region, 

kommune eller på samme private sygehus, som arbejder med modtage, registrere 

og analysere hændelsen. Kontaktoplysningerne til den rapporterende person slettes 

inden rapporten videregives til Patientombuddet. Der er mulighed for at rapportere 

anonymt. 

Rapporteringssystemet er ikke-sanktionerende dvs., at personer, som rapporterer en 

utilsigtet hændelse, ikke som følge af rapporteringen kan underkastes disciplinære 

undersøgelser og foranstaltninger fra ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner 

af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner fra domstolene. 

Man kan læse mere om patientsikkerhedsordningen samt rapportere utilsigtede 

hændelser på hjemmesiden www.dpsd.dk. 

50 


7 Patientombuddet 

Den 1. januar 2011 blev der etableret et nyt patientklagesystem og i den forbindelse 

blev Patientombuddet oprettet. 

Formålet med etableringen af Patientombuddet er at styrke patienternes retsstilling 

ved en ændring af patientklagesystemet, der giver patienterne bedre klagemuligheder, 

lettere klageadgang og mulighed for en hurtigere afgørelse af klagesager. Samtidig 

skal Patientombuddet understøtte, at der i endnu højere grad end hidtil sker en 

læring i hele sundhedsvæsenet. 

Patienterne kan som noget nyt fremover klage over manglende efterlevelse af visse 

patientrettigheder, fx frit og udvidet sygehusvalg, kontaktpersonordningen og betaling 

for sygehusbehandling i udlandet. Det er desuden muligt at klage over, om 

sundhedsvæsenets faglige virksomhed samlet set har været kritisabelt, dvs. om der 

er grundlag for at kritisere behandlingen eller behandlingsforløbet, uanset om konkrete 

sundhedspersoner kan kritiseres. Hidtil har det kun været muligt at få taget 

stilling til, om der er grundlag for at kritisere konkrete sundhedspersoner. Det vil 

fortsat være muligt at klage over konkrete sundhedspersoners faglige virksomhed 

til et uafhængigt nævn, der benævnes Disciplinærnævnet, og som afløser det nuværende 

Patientklagenævn. 

Patientombuddet har overtaget funktioner, som har været spredt på flere forskellige 

myndigheder. Ombuddet sekretariatsbetjener Disciplinærnævnet, Patientskadeankenævnet 

og Lægemiddelskadeankenævnet og har overtaget Sundhedsstyrelsens 

opgaver med rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. 

Med samlingen af både klager, anker i erstatningssager og rapporteringer om utilsigtede 

hændelser i Patientombuddet er der skabt ét centralt overblik over den viden, 

der ligger i klagesystemet, erstatningssystemet og rapporteringssystemet. Patientombuddet 

får således en central rolle med at videreformidle den viden og læring, 

som kan uddrages af patienternes henvendelser og rapportering af utilsigtede 

hændelser med henblik på, at læringen omsættes til bedre kvalitet i sundhedsvæsenet 

til gavn for patienterne. 

Organisationen omkring rapporteringssystemet, herunder de forskellige samarbejdsfora, 

vil senere blive udmeldt fra Patientombuddet. 


8 Bilagsfortegnelse 

Bilag I: 

Risikovurdering af utilsigtede hændelser 

Bilag II: 

Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter Sundhedsstyrelsen 

taksonomi 

Bilag III: 

Rapporteringspligtige hændelser 

Bilag IV: Regionernes arbejde med utilsigtede hændelser i 2010 

Bilag V: Kommunernes arbejde med utilsigtede hændelser i 2010 

52 


Bilag I: 

Klassifikation af hændelsens konsekvens 

1 I det tidligere elektroniske rapporteringssystem 

Sagsbehandleren i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt 

system, SAC (Safety Assessment Code) systemet. 

Risikoscoren udregnes efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens 

hyppighed (sandsynligheden for gentagelse). 

Alvorlighedsgraden eller skadens omfang inddeles i 4 kategorier: Katastrofal, betydende, 

moderat og minimal. Sagsbehandleren vurderer både den faktuelle (aktuelle) 

og den potentielle alvorlighedsgrad (hvor stor en skade kunne hændelsen teoretisk 

have forvoldt patienten). 

Skadens omfang 

Katastrofal: En af følgende: 

• Død 

• Varigt betydende funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var større 

end eller lig 15 % for én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn 

over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i). 

Betydende: En eller flere af følgende: 

• Varige funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var mindre en 15% 

for minimum én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den 

mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i) 

• Betydelig øget udrednings/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til 

intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for én patient 

• Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet 

eller forlænget indlæggelsestid for minimum 3 

patienter. 

Moderat: En eller flere af følgende: 

• Lettere øget udredningsarbejde/behandlingsintensitet som blev håndteret 

på en stamafdeling for én patient 

• Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed. 

Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten. 


Skadens hyppighed 

Hyppigheden inddeles ligeledes i 4 kategorier: Hyppig, mindre hyppig, sjælden og 

meget sjælden: 

Hyppig: 

Vurderes at forekomme op til flere gange indenfor et år på det 

pågældende hospital. 

Mindre hyppig: Vurderes at forekomme igen inden for et til to år på det pågældende 

hospital. 

Sjælden: 

Vurderes at forekomme igen inden for to til fem år på det pågældende 

hospital. 

Meget sjælden: Vurderes at forekomme igen inden for fem til 30 år på det pågældende 

hospital. 

Ud fra nedenstående SAC matrix udregner sagsbehandlersystemet en potentiel og 

en faktuel risikoscore. Risikoscoren kan antage værdierne 1, 2 og 3. 

SAC MATRIX 

Hyppighed / 

Alvorlighedsgrad 

Katastrofal Betydende Moderat Minimal 

Hyppig 3 3 2 1 

Mindre hyppig 3 2 1 1 

Sjælden 3 2 1 1 

Meget sjælden 3 2 1 1 

2 I det nuværende elektroniske rapporteringssystem 

I det nye elektroniske rapporteringssystem klassificeres kun hændelsens faktuelle 

konsekvens. 

Følgende skala anvendes: 

• Patienten fik ingen skade. 

• Patienten fik en mild skade, dvs. lettere forbigående skade, som ikke krævede 

øget behandling eller øget plejeindsats. 

• Patienten fik en moderat skade, dvs. forbigående skade, som krævede indlæggelse 

eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller 

for indlagte patienter øget behandling. 

• Patienten fik en alvorlig skade, dvs. permanent skade, som krævede indlæggelse 

eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller 

for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som krævede 

akut livsreddende behandling. 

• Patienten døde. 

54 


Bilag II: 

Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter 

Sundhedsstyrelsens taksonomi 

Sundhedsstyrelsens faglige udmeldinger følger en taksonomi bestående af faglige 

meddelelser og forskrifter. 

Forskrifter er love, bekendtgørelser, cirkulærer og vejledninger. Vejledningers 

formål er at præcisere indholdet af bekendtgørelser og dermed præcisere kravene 

til omhu og samvittighedsfuld, som skal udvises ved udførelse af forskellige sundhedsfaglige 

ydelser. 

Faglige meddelelser indeholder information om virksomhed på sundhedsområdet 

og er fx udredninger, anbefalinger og orienteringer. 

Udredninger er meddelelser, der indeholder beskrivelser af forhold vedrørende 

sundhedsvæsenet. 

Anbefalinger er meddelelser, som indeholder anbefalinger vedrørende tilrettelæggelse 

af virksomhed på sundhedsområdet eller anbefalinger om god faglig praksis 

på sundhedsområdet. 

Orienteringer er meddelelser, som indeholder information af almen art vedrørende 

sundhedsvæsenet. 

Tabel: Udmeldinger fra DPSD systematiseret efter Sundhedsstyrelsens taksonomi 

Sundhedsstyrelsens taksonomi over 

faglige udmeldinger 

Udmeldinger fra DPSD 

Forskrifter Vejledning Vejledning 

Nyhedsbreve 

Udredninger 

Temarapporter (deskriptive) 

Årsrapport 

Faglig meddelelse 

Temarapporter med anbefalinger 

Anbefalinger 

Patientsikkerhedshistorier 

OBS – meddelelser 

Orienteringer 

OBS – meddelelser 

Alle faglige udmeldinger fra DPSD kan læses på www.dpsd.dk. 


Bilag III: 

Rapporteringspligtige hændelser 

I vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. af 3. 

januar 2011 er rapporteringspligten for de forskellige sektorer udformet således: 

Sygehusvæsenet: 

Alle utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, uanset den faktuelle konsekvens 

for patienten. 

Praksissektoren og den præhospitale indsats: 

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange og anvendelse 

af medicinsk udstyr er rapporteringspligtige. Derudover er infektioner 

rapporteringspligtige. 

Regionale botilbud: 

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange, 

rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige. 

Den kommunale sundhedssektor: 

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med medicinering og sektorovergange 

er rapporteringspligtige. Derudover er patientuheld og infektioner rapporteringspligtige. 

Apotekssektoren: 

Alle utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange er rapporteringspligtige. 

I praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekssektoren og den præhospitale 

indsats er utilsigtede hændelser i de øvrige kategorier rapporteringspligtige, 

hvis konsekvensen af hændelsen er, at 

1. Patienten dør eller 

2. Patienten får varige funktionstab eller 

3. Der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller 

behandlingsintensivitet eller 

4. Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- 

eller behandlingsaktivitet. 

Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres. Utilsigtede hændelser, som opstår i 

forbindelse med personlig pleje eller ADL (Almindelig Daglig Levevis, dvs. praktisk 

hjælp), er heller ikke rapporteringspligtige. 

56 


Bilag IV: 

Regionernes arbejde med utilsigtede hændelser 

i 2010 

Personalet i sundhedsvæsnet har i 2010 rapporteret over 38.000 hændelser til regionerne. 

Antallet af rapporterede hændelser er dermed steget hvert eneste år siden etableringen 

af Dansk Patientsikkerheds-database og flere regioner oplevede i 2010 en stigning 

på 50 % eller mere i forhold til 2009. 

Da det at rapportere en utilsigtet hændelse stadig er meget nyt i primærsektoren 

kommer rapporterne primært fra sygehusene. Der er ingen tvivl om, at patientsikkerhed 

er blevet en del af hverdagen på sygehusene. 

Udvidelse af patientsikkerhedsarbejdet til også at omfatte primærsektoren satte 

stort præg på regionernes arbejde i 2010. 

De regionale patientsikkerhedsorganisationer er blevet oprustet til at modtage rapporter 

fra primærsektoren og det præhospitale område. Regionerne har også gennem 

hele året lagt mange kræfter i udviklingen af Sundhedsstyrelsens nye database 

’Dansk Patientsikkerhedsdatabase’ (DPSD2). DPSD2 løb imidlertid ind i problemer 

og kunne ikke som planlagt tages fuldt ud i brug 1. september 2010. Sundhedsstyrelsen 

arbejder på at løse problemerne og fra juni 2011 skal også sygehusene 

tage DPSD2 i brug. 

2011 bliver derfor året hvor der for alvor kan komme gang i arbejdet med patientsikkerhed 

i primærsektoren og på tværs af sektorerne. Det vil uden tvivl give nye 

muligheder for at forbedre sikkerheden for patienterne. 

Arbejdet med at forbedre patientsikkerheden omfatter andet og mere end rapporterede 

hændelser. I 2010 har der bl.a. været fokus på Sikker Kirurgi tjekliste, tidlig 

opsporing af kritisk syge patienter, anvendelse af Global Trigger Tool, forskning i 

patientsikkerhed, Patientsikkert Sygehus og meget mere, som er nærmere beskrevet 

på de kommende sider. 

Pr. 1. januar 2011 samles arbejdet med patientklager og arbejdet med rapportering 

af utilsigtede hændelser i Patientombuddet. Derfor vil der i 2011 blive lagt vægt på 

at inddrage læring fra patientklager og dialogmøder med patienter. Det bliver en 

spændende opgave at fremme læring og fremme patientsikkerhed på tværs af patientklager 

og rapporter om utilsigtede hændelser. 

I det følgende beskriver regionerne deres arbejde med patientsikkerhed i 2010 og 

2011. 


Region 

Aktiviteter i 2010 

Sygehusområde: 

Region Nordjylland 

Rapporteringer: 

I 2010 er der i alt rapporteret 3.442 hændelser i Region 

Nordjylland. Det er en stigning på 54 % i forhold til 

2009, hvor der blev rapporteret 2.233. 

Kåa og FMEA: 

I 2010 er der igangsat 17 kerneårsagsanalyser samt 3 

FMEA-analyser i regionen. 

Akkreditering: 

2010 har været præget af forberedelse til den akkreditering, 

som regionens sygehuse og sektorer har gennemgået 

i efteråret 2010. I forbindelse med akkrediteringen 

er et stort antal retningslinjer udarbejdet fælles 

regionalt, resten er udarbejdet lokalt i de enkelte sygehuse 

og sektorer. 

Patientsikkerhedsforum: 

Der afholdes 6 møder årligt i ps-forum, der er regionens 

netværk for sygehusenes og sygehusapotekets risikomanagere. 

En del af møderne afholdes som temamøder, 

hvor der er deltagelse fra eksempelvis regionens arbejdsmiljøorganisation, 

IT-afdelingen, patientdialogkontor 

mv. 

Kliniske farmaceuter i klinikken: 

Region Nordjylland har kliniske farmaceuter i Ortopædkirurgien 

og Anæstesien og en enkelt afdeling i Hobro. 

Der arbejdes på forskellige niveauer; I Ortopædkirurgien 

er der daglig medicingennemgang af indlagte patienter 

og i Hobro er det en gang om ugen. Anæstesien arbejder 

på et mere overordnet plan med fx udarbejdelse af 

sprøjteetiketter og oprettelse af et fælles basissortiment 

mm. 

Kurser/undervisning/temadage: 

I samarbejde med Region Midtjylland er der afholdt: 

• 2-dages grundkursus i patientsikkerhed 

• 1-dages opfølgningskursus i patientsikkerhed 

Derudover er der lokalt på sygehusene afholdt temadage 

om patientsikkerhed og Kvalitetskontoret har afholdt 

kurser i anvendelse af DPSD lokalt i flere sygehuse. 

Sikker kommunikation: 

Sygehus Himmerland har indført egen udgave af sikker 

kommunikation, ligesom ISBAR, med eget logo. Konceptet 

er implementeret med succes i 2010. Med henblik på 

at forebygge fejl i forbindelse med udskrivelse af patienter 

har Sygehus Himmerland i samarbejde med primærsektoren 

udviklet en udskrivningskuvert. På udskrivningskuverten 

skal bl.a. afkrydses, om medicinafstemning 

er foretaget sammen med patienten, hvilken hjemtransport 

der er valgt samt hvilke hjælpemidler, der 

sendes med patienten. 

58 


Patientsikkerhedsrunder: 

Alle sygehuse og sektorer i regionen afholder eller har 

planlagt at afholde patientsikkerhedsrunder systematisk 

i organisationen. 

SPOT-kort: 

Sygehus Himmerland har lanceret SPOT-kortet, der er 

en slags huskeseddel, hvor klinikere kan notere en oplevet 

utilsigtet hændelse og rapportere hændelsen senere, 

når der er tid til det. SPOT står for Stedet, Patienten, 

Observation samt analyse og Tidspunkt. SPOT-kortene 

er nu blevet trykt med regionalt logo taget i anvendelse 

i alle sygehuse og sektorer i regionen. 

Patientombud: 

Der er indledt et samarbejde mellem patientdialogkontoret 

og sygehusene med henblik på at etablere en organisation 

omkring det kommende patientombud og tilbud 

om dialogsamtaler til patienter, der klager. Desuden 

deltager Kvalitetskontoret sammen med Patientdialogkontoret 

i en national arbejdsgruppe, der skal udarbejde 

fælles nationale principper for læring i forbindelse med 

dialogsamtaler. 

Patientsikkert Sygehus: 

Sygehus Thy-Mors deltager i projektet ”Patientsikkert 

Sygehus” i perioden 2010-2013. Sygehus Thy-Mors har 

organiseret ”Patientsikkert Sygehus” med 6 teams, der 

hver især arbejder med elementer fra de 5 spor. Aktuelt 

arbejdes der i intensiv-teamet på respiratorpakken med 

bl.a. elevation af patientens hovedgærde til 30 grader. 

Det ene sengeafdelingsteam arbejder med at reducere 

antallet af tryksår – mere konkret ved at sørge for at alle 

patienter screenes for risiko ved ankomsten og igen, 

hvis de har behov for det, samt at de ernæres på den 

bedst tænkelige måde. Det andet sengeafdelingsteam 

arbejder med, at reducere antallet af infektioner opstået 

på baggrund af perifere venekatetre ved at sørge for, at 

der altid er indikation for anlæggelse, og at der dagligt 

sker revurdering af indikationen. Medicinteamet har været 

i gang med arbejdet omkring indførelse af systematisk 

medicinafstemning og er netop gået videre til at se 

på håndteringen af risikomedicin. Kirurgiteamet er i 

gang med at indføre WHO’s ”Sikker kirurgi tjekliste” på 

operationsgangen ved videreudvikling af et allerede eksisterende 

IT-system. 

Alle teammedlemmer har været på et to-dages internatkursus 

i august og forbereder sig netop nu på et nyt 

kursus her i januar. I tiden mellem kurserne afholdes telefonkonferencer 

for de enkelte spor, hvor der er mulighed 

for at drøfte barrierer og gennembrud samt for at få 

ekspertbistand fra det tilknyttede fakultet. 


Præhospitalområde: 

Der er udpeget personer med risikomanagerfunktion i 

henholdsvis ambulancetjeneste og på regionalt niveau 

indenfor det præhospitale område i Region Nordjylland. 

Disse har deltaget i kursus for risikomanagere arrangeret 

af Center for Offentlig Kompetenceudvikling og 

Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 


Desuden har stationsledere fra ambulancetjenesten i 

Region Nordjylland deltaget i 2-dages grundkursus i patientsikkerhed. 

Her er stationslederne bl.a. informeret 

om lovgivning vedr. rapportering af utilsigtede hændelser, 

formålet hermed, rapporteringssystemet (DPSD2) 

samt håndtering af rapporterede utilsigtede hændelser 

indenfor præhospitalt område i Region Nordjylland. 

Der er så småt begyndt at indkomme rapporter om utilsigtede 

hændelser indenfor præhospitalt område i Region 

Nordjylland. 


Praksisområde: 

Der er ansat en fuldtids regional risikomanager samt en 

administrativt medarbejder på halv tid til at varetage 

den daglige sagsbehandling samt opbygge og implementere 

organiseringen og udbredelse af kendskabet til 

utilsigtede hændelser i regionen. Endvidere er der pr. 1. 

januar 2011 og 2 år frem ansat en praktiserende læge i 

regi af Kvalitetsenheden for Almen Praksis (Nord-KAP) 

som UTH-koordinator 8 timer om ugen. Det er hensigten, 

at koordinatoren og risikomanageren i fællesskab 

skal arbejde dels med udbredelsen af kendskabet til utilsigtede 

hændelser blandt primært de praktiserende læger, 

samt udvikle og udbrede kendskabet, metoder og 

læring i relation til utilsigtede hændelser. 

Både koordinatoren og risikomanageren har deltaget i 

kursus for risikomanagere arrangeret af Center for Offentlig 

Kompetenceudvikling og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 

lige som risikomanageren og den administrative 

medarbejder har deltaget i 2-dages grundkursus 

i patientsikkerhed i efteråret 2010. 

Pr. 31. december 2010 har Region Nordjylland modtaget 

godt 100 rapporterede utilsigtede hændelser, som gennemgås 

med henblik på klassificering, risikovurdering og 

videre sagsbehandling 

En aktivitet der er lagt 

særlig vægt på i det 

seneste år: 

Udvidelse af patientsikkerhedsordningen: 

Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte 

hele sundhedsvæsenet har på flere fronter fyldt en del i 

regionens patientsikkerhedsarbejde i 2010. Af væsentligste 

områder kan nævnes: 

• Sundhedsaftaler: En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter 

fra kommuner, sygehus, praksissektor, 

det sociale område og præhospitalt område har udarbejdet 

en sundhedsaftale (”sundhedsaftalen om 

opfølgning på utilsigtede hændelser”), hvori rammerne 

for samarbejdet mellem region og kommune i forbindelse 

med utilsigtede hændelser er beskrevet. Aftalen 

rummer bl.a. aftaler om ansvar for analyse af 

hændelser i forskellige sektorovergange samt rollen 

for de lokale kontaktudvalg som et samarbejdsforum 

for utilsigtede hændelser mellem aftalens parter. 

• UTH-enhed: Med henblik på at etablere et samarbejde 

mellem sektorerne internt i regionen er der nedsat 

en regional UTH-enhed. Enheden har repræsentanter 

fra sygehuse, praksissektor, socialområde og 

præhospitalt område. Gruppen har siden lovudvidelsen 

holdt ugentlige møder, der primært har omhandlet 

implementering af DPSD2 i regionen. 

60 


• DPSD2: Regionen har i 2010 deltaget i flere arbejdsgrupper 

i regi af Sundhedsstyrelsen med henblik på 

at kunne udrulle DPSD-2 i hele sygehusvæsenet. Internt 

i regionen har der været anvendt en del ressourcer 

på at klargøre sygehusene til at kunne anvende 

det nye rapporteringssystem. Regionens ITafdeling 

har deltaget i dette arbejde. 

Aktiviteter eller tiltag 

der vil blive lagt vægt 

på i 2011: 

Af væsentlige fokusområder for 2011 kan nævnes: 

• Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte 

rapportering fra patienter og pårørende. 

• Samspillet mellem region og kommune i forhold til 

hændelser i sektorskift, bl.a. i regi af sundhedsaftalen 

om opfølgning på utilsigtede hændelser 

• Samspillet mellem sektorerne internt i regionen (sygehuse, 

praksissektor, præhospitalt område det sociale 

område). 

• Decentralisering af sagsbehandlerprocessen i DPSD, 

således at alle sygehusene i regionen foretager sagsbehandlingen 

af utilsigtede hændelser på eget sygehus. 

I den forbindelse vil Kvalitetskontoret afholde 

kurser for sygehusenes DPSD-brugere. 

• Anvendelse af Global Trigger Tool som et værktøj til 

at måle patientsikkerhed. I begyndelsen af 2011 

planlægges i samarbejde med Region Midtjylland et 

kursus i Global Trigger Tools. 

hjem- 

Publikationer, 

mesider, links: 

Manual for rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD 

med beskrivelse af hvornår en hændelse skal rapporteres 

i henholdsvis DPSD1 og i DPSD2 

(findes på www.patientsikkerhed.rn.dk) 

Hjemmeside: www.patientsikkerhed.rn.dk 

Kontaktinformation i 

regionen: 

Sygehusområde: 

Præhospitalområde: 

Praksisområde: 

Socialområde: 

Anne Munk Kristiansen, Regional Risikomanager 

Tlf.: 96 35 18 39, mail: amk@rn.dk 

Tilde Jensen, Regional Risikomanager 

Tlf.: 96 35 18 34, mail: tj@rn.dk 

Agnete Lund Sørensen, Fuldmægtig 

Tlf.: 99 32 44 48, mail: agls@rn.dk 

Kirstine Kejser, Regional Risikomanager 

Tlf.: 96 35 18 96, mail: k.kejser@rn.dk 

Hanne Lützow Kirk, Udviklingsmedarbejder 

Tlf.: 96 35 15 50, mail: haluk@rn.dk 


Region 

Aktiviteter i 2010: 

Region Midtjylland 

Fælles regionale aktiviteter 

Der er i regionen i 2010 rapporteret ca. 6.100 hændelser til 

DPSD, hvoraf ca. 100 hændelser er rapporteret i den nye database 

(DPSD2). For hospitalernes vedkommende er det en 

stigning på 50 % i forhold til året før. Hospitalerne har i perioden 

indsendt 5.086 sager til Sundhedsstyrelsen, og heraf er 

77 sager indsendt med en faktuel risikoscore på tre. 

I samarbejde med Region Nordjylland er der afholdt et todages 

grundkursus i patientsikkerhed med i alt 152 deltagere 

for personale med funktioner i det lokale patientsikkerhedsarbejde 

på hospitalerne og på det præhospitale område. De 

to regioner har desuden i fællesskab afholdt et endags opfølgningskursus 

med 99 deltagere. Ud over generel introduktion 

til patientsikkerhed var temaerne på kurserne statistisk 

processtyring, rettidig opsporing af kritisk sygdom, orden og 

overblik, tænk anderledes, tavlemøder og patientsikkerhed i 

sammenhæng med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). 

Udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, der trådte i kraft 

den 1. september 2010, har medført fælles regionale aktiviteter 

på flere fronter. Patientsikkerhed er blevet indskrevet i 

sundhedsaftalerne, og det er derved fastlagt, hvordan der 

skal samarbejdes om tværsektorielle hændelser med kommunerne. 

Et tværsektorielt netværk for risikomanagerne inden 

for både det kommunale og det regionale område er 

etableret. Formålet med netværket er at skabe et godt samarbejde 

om tværsektorielle hændelser og at skabe læring på 

tværs af sektorer. 

De nye regionale områder, der blev indfattet af patientsikkerordningen 

pr. 1. september, er blevet integreret i regionens 

patientsikkerhedsorganisation, og der er skabt samarbejde 

om de tværsektorielle hændelser, der ikke involverer 

kommunerne. 

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed har deltaget 

med repræsentanter i samtlige arbejdsgrupper nedsat under 

Sundhedsstyrelsen med henblik på færdiggørelse og idriftsættelse 

af den nye patientsikkerhedsdatabase, DPSD2. Derudover 

har Enheden arbejdet med idriftsættelse af den regionale 

del af DPSD2 for de områder, der startede rapportering 

til denne database pr. 1. september 2010. 

Derudover har risikomanagerne i regionen deltaget i superbrugerundervisning 

i DPSD2 sommeren 2010. 

I marts 2010 blev anvendelse af WHOs kirurgiske tjekliste 

gjort obligatorisk for regionens hospitaler, og hospitalerne 

har implementeret listen. Der er udarbejdet en regional retningslinje 

for den kirurgiske tjekliste (se link nedenfor). 

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed færdiggjorde 

auditrapporten ”Patientsikkerhed og sundheds-it”, der omhandler 

konsekvenser af driftsstop på sundheds-it for patientsikkerheden 

i Region Midtjylland. Rapportens konklusioner 

blev præsenteret med et mundtligt indlæg på ISQua 27. internationale 

konference i Paris i oktober. 

Desuden har enheden lavet to minirapporterer baseret på 

udtræk fra DPSD vedrørende utilsigtede hændelser og døre 

62 


samt utilsigtede hændelser i forbindelse med et ris/pacs system. 

Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed har deltaget i 

en arbejdsgruppe nedsat af Danske Regioner om udarbejdelse 

af fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager. 

Sektorspecifikke aktiviteter i regionen 

Regionen varetager modtagelse, registrering og analyse af 

utilsigtede hændelser rapporteret til den private sektor inden 

for det primære sundhedsvæsen. Derfor er der ansat tre risikomanagere 

for de private aktører. 

På speciallægeområdet har der været fokus på oplysning og 

kommunikation om implementering af patientsikkerhedsarbejdet 

i speciallægepraksis. 

For det øvrige praksisområde er der et igangværende arbejde 

med organisering af områderne, herunder at fastlægge en 

struktur, som kan sikre opsamling, dokumentation, viden og 

læringsdeling på såvel individuelt som regionalt niveau. 

Der er i samarbejde med hospitalernes risikomanagere lavet 

aftaler, der sikrer håndtering af tværsektorielle utilsigtede 

hændelser. 

Præhospitalet har ansat en risikomanager på halv tid til varetagelse 

af sagsbehandlingen af de utilsigtede hændelser. 

Hele den præhospitale organisation, herunder ambulanceleverandørerne, 

er forberedt på arbejdet med utilsigtede hændelser. 

Organiseringen af arbejdet er fastlagt. Personer i såvel 

Præhospitalet som hos ambulanceleverandørerne og 

akutlægebilerne, der har opgaver inden for patientsikkerhed, 

har været på grundkursus i patientsikkerhed i Rebild. 

Alle de nye områder inden for patientsikkerhedsordningen 

har modtaget de første rapporteringer om utilsigtede hændelser 

via DPSD2. 

Hospitalerne har hver især haft forskellige aktiviteter. Listen 

nedenfor dækker derfor både aktiviteter, der er foregået på 

et enkelt hospital, og aktiviteter, der er foregået på flere eller 

alle hospitaler. 

• Implementering af WHO’s tjekliste for sikker kirurgi 

• Implementering, fastholdelse, undervisning og / eller videreudvikling 

af redskaberne i projekter med tidlig opsporing 

af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter samt 

mobilt akut team 

• Forstyrrelsesprojekt i en kirurgisk afdeling, hvor det undersøges 

hvilke aktiviteter og typer af afbrydelser, der forekommer 

i løbet af en arbejdsdag, med henblik på at reducere 

forstyrrelser 

• Medicineringsprojekt i en neurologisk afdeling, hvor der 

nu dispenseres til hvert ordinationstidspunkt i stedet for i 

doseringsæsker. Den foreløbige evaluering viser færre 

fejl, mere kontakt til patienterne, bedre patientidentifikation, 

løbende stillingtagen til patientens medicin, mindre 

spild 


• Optimering af prøvesvarsforløb ”Rettidig reaktion på prøvesvar” 

• Patologiprojekt, hvor alle fejl, der forekommer i forbindelse 

med prøver sendt til patologisk- anatomisk institut registreres. 

Hver måned modtager afdelingerne egne opgørelser 

over fejl med angivelse af fejltyper samt data, der 

helt specifikt kan identificere, hvor fejlene er sket. Det har 

halveret andelen af fejlbehæftede prøver sendt til patologisk-anatomisk 

institut 

• Patientsikkerhed i forbindelse med etablering af akutafdelinger 

• Patientsikkerhed i forbindelse med implementering af EPJ 

• Deltagelse i projekt ”Patientsikkert Sygehus”, herunder 

måling af baseline på og implementering af 12 kliniske 

pakker, implementering af global trigger tool, sikker 

mundtlig kommunikation og patientsikkerhedsrunder. 

• Gennemførelse af kerneårsagsanalyser, mortalitetsaudits, 

systemanalyse, patientsikkerhedsaudits samt patientsikkerhedsrunder. 

• Fortsat metodeudvikling af ”patientsikkerhedsaudit”. 

• Undervisning af nystartede socialog sundhedsassistenter 

elever i patientsikkerhed og sikker medicinering, introduktionskursus 

for nye medarbejdere i patientsikkerhed og 

kvalitet og implementering af genoplivningsundervisningsprogram. 

• Informationskampagne rettet mod afdelingernes behov. 

• Udarbejdelse og implementering af retningslinjer ift. 

DDKM. 

• Udarbejdelse af årsrapporter og statusrapporter på hospitals 

og afdelingsniveau 

• Etablering af tværfaglig medicineringshåndteringsgruppe 

• Telefoninterview til afdækning af patientoplevede fejl 

• Fokus på personalets håndtering af ”Når skaden er 

sket…”, herunder tildeling af kontaktperson med senior 

ekspertise ved alvorlige utilsigtede hændelser 

• Deltagelse i pilottest af nationalt redskab til måling af patientsikkerhedskulturen 

• Udvikling af patientsikkerhedsorganisationen og dens 

sammenhæng med kvalitetsorganisationen 

• Optimering af sagsbehandlingstiden. 

En aktivitet der er 

lagt særlig vægt på 

i det seneste år: 

• Udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, der trådte i 

kraft 1. september 2010, samt forberedelse af den nye 

lov om læring af klagesager og udvidelsen af patientsikkerhedsordningen 

til at omfatte patientrapportering. 

• Hospitalerne har særligt arbejdet med implementering af 

WHO’s tjekliste til sikker kirurgi, og flere har arbejdet med 

tidlig opsporing af kritisk sygdom 

• Inden for primær sundhed er der igangsat en analyse af 

en tværsektoriel hændelse omkring epikrise / medicinering 

/ doseringskort. 

64 



der vil blive 

lagt vægt på i 

2011: 

Fælles regionale aktiviteter 

• Etablering af tværsektorielt netværk med kommunerne i 

regionen 

• Etablering af samarbejde vedrørende læring fra klagesager 

• Forberedelse til modtagelse af patientrapporteringer 

• Hospitalernes skift til ny database til rapportering af utilsigtede 

hændelser og fastlæggelse af samarbejde via 

DPSD2 om tværsektorielle hændelser, der ikke inddrager 

kommunerne. 

Sektorspecifikke aktiviteter i regionen 

Inden for primær sundhed vil der være særligt fokus på patientforløbene, 

herunder medicineringshændelser. 30 % af 

medicineringshændelserne er hændelser, hvor der af forskellige 

grunde gives en forkert vaccination til patienten. Denne 

problemstilling vil blive genstand for en nærmere udredning. 

For speciallægerne vil der blive arbejdet med at styrke rapporteringen. 

Forudsætningen for dette er, at medarbejderne 

kan genkende en utilsigtet hændelse og ved, at den skal 

rapporteres. Hertil sættes ind med oplysning, undervisningstilbud 

og generel udvikling af den kliniske kultur i forbindelse 

med patientsikkerhedsordningen 

På det præhospitale område vil der blive lagt vægt på fuld 

implementering af ”Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede 

hændelser i sundhedsvæsenet mv., når DPSD2 fungerer 

efter hensigten, og der vil blive arbejdet med opfyldelsen 

af akkrediteringsstandarderne vedr. patientsikkerhed i 

Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område. 

Hospitalerne vil hver især have forskellige aktiviteter. Listen 

nedenfor dækker derfor både aktiviteter, der er planlagt på 

et enkelt hospital, og aktiviteter, der er planlagt på flere eller 

alle hospitaler. 

• Medicineringshændelser og medicineringstracere, korrekt 

patientidentifikation, faldforebyggelse og implementering 

af præoperativ tjekliste 

• Fortsat implementering og fastholdelse af WHO’s tjekliste 

for sikker kirurgi 

• Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter 

• Implementering af projekt Patientsikkerhed Sygehus for 

et hospital 

• Kvalitetsforbedringer i forhold til indrapporterede utilsigtede 

hændelser inden for patientsikkerhedsstandarder i 

DDKM 

• Sektorovergangshændelser 

• Implementering af DPSD2 og samarbejde med nye sektorer 

• Fortsat læring af mortalitetsauditforløb 

• Øget vidensdeling og læring på tværs af hospitalsafdelinger 

• Etablering af læring i forbindelse med klagesager 

• Udbredelse af Global Trigger Tool værktøjet. 


hjemmesider, 

Risikomanagerne for det primære sundhedsvæsen i Region 

Midtjylland har oprettet en oplysningsside på 


links: 

www.praksis.dk 

Regional retningslinje for kirurgisk tjekliste 

• Artikel: Husk at indberette utilsigtede hændelser. Personalebladet 

skopet, uge 19 2010. Artiklen kan se på RH Viborg, 

Skives hjemmeside 

• Projekt: ”Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne 

indlagte patienter på Århus Sygehus”, se link. 

Patientsikkerhed på Hospitalsenheden Vest 

http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/patientsikkerhed 

Mundtlige præsentationer: 

Joergensen D, Kristensen S, Honoré H B, Bartels P: A breach 

in Patient Safety due to breakdown on Health Information 

Technology. ISQua 27 th Int. Conference Paris, Frankrig Okt 

2010. 

Kristensen S, Jorgensen D, Jorgensen JMM, Bartels P 

Electronic Medical Record; Influence on Patient Safety and 

Clinical Workflow. ISQua 27 th Int. Conference Paris, Frankrig 

Okt 2010. 

Opdateret liste over regionens risikomanagere og deres respektive 

områder kan findes på www.dpsd.dk under ”Udskriv 

blanket” 

Kontaktinformation 

i regionen: 

Regional risikomanager Henriette Honoré 

Region Midtjylland 

E-mail: henhon@rm.dk 

66 


Region 

Region Syddanmark 

(RSD): 

Region Syddanmark 

Det regionale patientsikkerhedsarbejde varetages i et 

samarbejde mellem risikomanagere på sygehusenhederne 

og Center for Kvalitet – bl.a. ved månedlige møder i den 

regionale risikokoordineringsgruppe, kvartalsrapporter til 

det regionale kvalitetsudvalg, årsrapporter til regionsrådet, 

undervisning og fælles indsatsområder. 

Antallet af rapporterede hændelser er i 2010 steget med 

mere end 50 % set i forhold til 2009. Der er rapporteret 

6.283 utilsigtede hændelser svarende til ca. 68 UTH pr. 

10.000 sengedage. 

Kendetegnende for patientsikkerhedsarbejdet i RSD 

er: 

• Systemperspektiv. Der arbejdes ud fra en overbevisning 

om, at man i komplekse systemer skal gøre 

brug af analysemetoder, der afspejler denne kompleksitet 

– dvs. at man i højere grad bevæger sig væk fra 

den lineære årsag-virkningsforståelse af hændelser 

mod mere nuancerede forståelsesmodeller 

• En proaktiv tilgang i analysemetoder, fx ved ”Londonprotokollen” 

hvor hændelsen anvendes udelukkende 

som et udgangspunkt for at forstå den kontekst og 

den sammenhæng, hændelsen skete i dvs. der i højere 

grad fokuseres på forløbet og medvirkende forhold. 

• Human Factor tilgangen, som er karakteriseret ved, 

at man ser verden som systemer bestående af flere 

indbyrdes afhængige komponenter; som fx individ, 

teknologi, gruppe, processer, organisation, kultur mm. 

• En decentral tilgang, hvor sagsbehandling og læring 

af de rapporterede hændelser, så vidt muligt foregår i 

den lokale kontekst, hvor de er opstået. 


Lovudvidelsen: 

I 2010 har vi arbejdet på forskellige niveauer i forhold til 

lovudvidelsen og 1. september trådte den udvidede lov 

om rapportering af utilsigtede hændelser i kraft til også at 

omfatte primærsektor. Forud er lagt meget tid i mødeaktivitet 

bl.a. vedrørende vejledning til lovens tekst og det 

nye rapporteringssystem. 

Udvikling af et nyt rapporteringssystem har haft et særligt 

fokus, da hele loven forudsatte udviklingen af et nyt rapporteringssystem. 

Det har betydet stor mødeaktivitet og 

arbejde i henholdsvis klassifikations- og konfigurationsgruppen. 

Rapporteringssystemet ”gik i luften” dog uden 

sygehusene, der forsat rapporter til DPSD1. 

Strategi: 

Som forberedelse til udvidelsen af loven, er der udarbejdet 

en strategi, hvor de grundlæggende principper for arbejdet 

med UTH og udrulningen er beskrevet. Strategien 

hviler på fem grundlæggende elementer: 

• Fra individ til systemfokus 

• Ressourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden 

• Proaktiv og lærende tilgang 


• Dialog og forbedringsorienteret tilgang 

• Gør brug af den eksisterende organisation 

Den første fase har omfattet orientering og dialog med 

udgangspunkt i strategien. Der er etableret kontakt ved 

deltagelse i diverse dialogmøder og regionale samarbejdsfora 

samt oplæg og dialog ved faglige sammenkomster. 

Budskabet har været, at formålet med loven er at 

forbedre patientsikkerheden og at arbejdet skal give værdi, 

mening og læring for den enkelte enhed. 

Anden fase handler om at igangsætte de nye aktører til 

opgaven med rapportering af UTH logistikken i rapportering 

og håndtering af de rapporterede hændelser lokalt og 

regionalt. Til at understøtte dette, er der udarbejdet nyhedsbreve 

og bl.a. fra lægepraksis, en video og en artikel 

med fokus på den gode historie, om hvordan der kan arbejdes 

med UTH, således at det lokalt giver værdi, mening 

og læring. 

Læring og vidensdeling: 

Aktuelt er der rapporteret 60 hændelser. Der er opstartet 

et projekt, der har fokus på medicinering i lægepraksis og 

på apotek. Hensigten er at flytte fokus fra enkelthændelser 

til generel læring på baggrund af mønstre og tendenser 

i rapporteringerne og anvende Human Factor tilgangen. 

Strategien ligger op til større fokus på interventioner og 

evaluering af interventionerne frem for udelukkende at 

rette sit fokus på sagsbehandling af enkelthændelser. Efterhånden 

som rapporteringen og håndteringen af de 

rapporterede UTH kommer på plads, sættes øget fokus på 

kulturændringer og en bredere og proaktiv tilgang til arbejdet 

med patientsikkerhed. 

Global Trigger Tool (GTI): 

Ud fra et ønske om systematisk at monitorere patientsikkerheden 

i RSD Syddanmark, blev det strategisk besluttet, 

at implementere GTT som monitoreringsredskab på 

alle somatiske sygehuse i regionen. I løbet af 2010 er 

GTT taget i anvendelse på 3 ud af 4 sygehusenheder. På 

alle enheder er medarbejdere blevet uddannet til at foretage 

journal-gennemgang. GTT monitoreringen foretages 

på sygehusniveau på 20 journaler pr. måned, der er tilfældigt 

udtrukket på baggrund af HSMR - registeret. I løbet 

af første halvår 2011 foreligger de første baselines, og 

herefter foretages der en evaluering af anvendelsen af 

GTT. 

Patient Sikkerhedsrunderinger: 

Patientsikkerhedsrunderinger ses i RSD, som en systematisk 

og dokumenteret gennemgang indenfor udpegede fokusområder, 

der har betydning for patientsikkerhed. Patientsikkerhedsrunderingerne 

skal ses som en proaktiv metode 

til at identificere og drøfte aktuelle og potentielle risici, 

og gennemføres efter samme model, som anvendes 

ved survey. Der er særligt fokus på patientsikkerheden og 

sikkerhedskulturen, suppleret med metodik fra Human 

factor. Patientsikkerhedsrunderinger vil forsat være et 

prioriteret område. 

68 


Indsatsområder: 

Risikolægemidler: 

I Danmark findes der ikke eksplicitte definitioner på og 

krav til håndtering af risikomedicin. Men fra rapporteringer 

ved vi, at visse lægemidler har en højere frekvens af 

skader end andre, og at 1-2 % af de rapporterede medicineringsfejl 

medfører alvorlig skade for patienten. 

Med henblik på at minimere risikoen for alvorlige skadevoldende 

medicineringsfejl, har vi i RSD taget første 

skridt og udpeget 5 risikolægemidler, der skal have et 

særligt fokus på sygehusenhederne: 

• Insulin 

• Antikoagulantia, 

• Methotrexat 

• Hypertonisk Natriumklorid (NaCl) koncentrat 

• Kaliumklorid (KCl) infusionskoncentrat. 

For hvert af præparaterne, er der med baggrund i national 

og international litteratur opstillet forskellige handlemuligheder, 

der proaktivt kan tages i anvendelse. Vejledningen 

afsluttes med generelle anbefalinger i relation til 

håndtering af risikolægemidler, da der vil være tilfælde, 

hvor det kan være vanskeligt at identificere enkeltstående 

årsager og tilhørende korrigerende handlinger, da risici og 

risikosituationer kan være relateret til flere steder i medicineringsprocessen. 

Sikker kirurgi: 

I forbindelse med Sikker kirurgi blev der i løbet af 2010 

igangsat en række aktiviteter til implementering af WHO’s 

Sikker Kirurgi tjekliste på tre af Region Syddanmarks sygehusenheder. 

Hjertestop: 

På baggrund af regionale mønstre og tendenser i rapporterede 

utilsigtede hændelser samt kravelementer i forbindelse 

med DDKM, har RSD taget initiativ til, at der igangsættes 

en regional afdækning af hjertestop-procedurer på 

alle regionens sygehuse. 

Afdækningen skal bidrage til at løfte problemstillinger i 

forbindelse med hjertestop op på et regionalt niveau samt 

at skabe læring på tværs af regionen. Afdækningen omhandler 

procedurer, arbejdsgange & faciliteter mm. på 

områderne: sengeafdeling, behandlingsafsnit samt neutrale 

områder. 

Afdækningen er igangsat i slutningen af 2010 og forventes 

afsluttet 1. kvartal 2011. 

MTV af faldulykker: 

Region Syddanmark gennemførte i 2010 sammen med 

OUH en medicinsk teknologivurdering (MTV) af faldulykker 

på sygehuse. 

Resultatet i form af konkrete anbefalinger til forebyggelse 

var dog begrænset da: 


• Screening synes ineffektivt 

• Kun indsatser i form af undervisning, træning af potentielle 

patienter, kontrol og afstemning af medicin er 

effektive indsatser 

I RSD vil vi nu følge op på indsatsområderne, samt skaffe 

mere viden om effektive indsatser via den nye forskningsenhed 

for kvalitet og patientsikkerhed. 

Interreg-projektet: 

Interreg er EU’s program for udvikling af grænseregioner i 

Europa. RSD deltager i projektet med et flerårigt grænseoverskridende 

samarbejde med tre tyske sygehuse. Projektet 

har til formål at vidensdele og samarbejde omkring 

patientsikkerhed og har tre fælles fokusområder; GTT, 

fald og patientsikkerhedsrunderinger. Aktiviteter er deltagelse 

i interessegruppemøder, udveksling af erfaringer og 

data, projektsamarbejde og fælles udvikling af metoder. 

Uddannelses- og kursusaktivitet: 

Mastermodul i patientsikkerhed. 

Opbygning og udbydelse af mastermodul i samarbejde 

med SDU: Mastermodulet forventes udbudt i 2011 

Grundkursus i patientsikkerhed 

Udbydes x 2 årligt (Grundkursus i patientsikkerhed har i 

2010 gennemgået en revision og vil fremover i højere 

grad afspejle den proaktive og systemiske tilgang til patientsikkerhed). 

Human Factor 

Introduktionskursus i Human Factor udbydes x 2 årligt 

Undervisning i GTT 

Patientsikkerhed i Kliniske Mikrosystemer 

Læringsseminar 

Implementerings- og forandringsstrategier 

Udbudt x1 

Konferencer: 

MTV - Fald 

I samarbejde med OUH 

Kvalitetsdag RSD 


lagt særlig vægt på 

Forskning: 

I 2010 er der lagt en stor indsats i oprettelsen af regionens 

enhed for forskning i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. 

Enheden er etableret i et samarbejde mellem regionen og 

Syddansk Universitet (SDU). Aktuelt er der ansat to professorer. 

70 


Forskningsenhed: 

De overordnede formål med forskningsinitiativet er 

at: 

Stimulere og styrke samarbejdet mellem den mere teoretisk 

og mere praksisnære forskning i kvalitet i Sundhedsvæsenet, 

herunder at understøtte en særlig indsats vedrørende 

patientsikkerhed og risikostyring. 

Styrke den praksisnære forskningskompetence på sygehusene 

gennem involvering i frembringelse, spredning og 

brug af forskningsgenereret evidens på kvalitetsområdet. 

Styrke SDU's forskning i kvalitet i Sundhedsvæsenet, som 

en naturlig aktivitet i relation til igangværende sundhedstjenesteforskning. 

Styrke udnyttelsen af kliniske databaser og forskningsmuligheder 

på sygehusene og det øvrige Sundhedsvæsen. 

At opbygge et fælles forskningsmiljø omkring Institut for 

Sundhedstjenesteforskning, SDU og Center for Kvalitet, 

Region Syddanmark for forskning i kvalitetsudvikling og 

patientsikkerhed, der kan blive nationalt førende, som internationalt 

anerkendt. 

Forskningsnetværk: 

I samarbejde med flere andre aktører blev forskningsnetværket 

for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet 

(FPKS) etableret den 12. januar 2010, hvor der blev 

afholdt stiftende generalforsamling. 

FPKS er oprettet med henblik på samarbejde mellem 

forsknings- og udviklingsmiljøer, der fokuserer på patientsikkerhed 

og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. 

Netværket er etableret for at fremme dialogen mellem 

forskning og praksis, samt stimulere og facilitere forskning 

inden for patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsnet. 


der vil blive lagt 

vægt på i 2011 

Læring og vidensdeling: 

Læring og videndeling i patientsikkerhed vil fortsat være 

et højt prioriteret område – og i 2011, nu også med et 

særligt fokus på de nye aktører i primærsektor som samarbejdspartnere. 

Patientsikkerhed og Sundheds IT: 

Sundhedsvæsnet er komplekst og komplekse systemer 

kendetegnes bl.a. ved at de enkelte komponenter påvirker 

hinanden. 

I de rapporterede utilsigtede hændelser (UTH) fra sygehusenhederne, 

ses der en stigning i UTH, hvor kliniske IT 

systemer, som fx EPJ, laboratoriesystem, medicinmodul 

beskrives som en medvirkende eller direkte årsag til en 

utilsigtet hændelse eller nærved – hændelse. Her er det 

ofte systemernes funktionalitet eller manglende funktionalitet, 

der er i fokus, og ”systemerne” bliver fremstillet 

som en selvstændig faktor for, at det gik galt eller var lige 

ved at gå galt. Undersøgelse af de rapporterede hændelser, 

som vedrører elektronisk patient medicinering viser, 


at der også er andre faktorer end ”systemet”, som er 

medvirkende årsag til UTH. Det kan dreje sig om, at reglerne 

for medicinadministration og enstrenget medicinhåndtering 

ikke bliver fulgt, at der er uklarhed om, hvordan 

reglerne skal forstås eller om manglende fælles forståelse 

at nye arbejdsgange. Implementering af nye IT 

systemer kræver ofte betydende og gennemgribende forandringer, 

som har afgårende indflydelse på mange basale 

arbejdsgange i den kliniske hverdag. Det i sig selv kan 

give anledning til generering af nye og ukendt risici. 

Når UTH vedrørende sundheds IT analyseres, og når der 

skal ske implementering og forandringer, er det vigtigt, at 

der ikke sker en isolering af enkeltfaktorer og opgaver. 

Der kan opstilles i en simpel årsag – virknings sammenhæng. 

Der skal tænkes i sammenhænge og relationer, og derfor 

skal der arbejdes målrettet med at: 

• Patientsikkerhed medtænkes ved indkøb, udvikling og 

implementering af sundheds IT. 

• Kvalitets- og patientsikkerheds nøglepersoner inviteres 

ad hoc ind i de regionale fora, som beskæftiger sig 

med sundheds IT. 

• Der forud for en implementering af sundheds IT, foretages 

en sikkerhedsvurdering / risikoanalyse i samarbejde 

med klinikerne med fokus på: 

• Hvor der er usikre prosser, og hvad kan gå galt. 

• Hvor der er variationer, der kan påvirke sikkerheden. 

• Hvilke justeringer, barriere og beslutninger der skal 

foretages inden anvendelsen. 

Forskning: 

Oprettelse af forskningsenheden i kvalitetsudvikling og 

patientsikkerhed, hvor der første halvår skal udarbejdes 

en forskningsstrategi. 


hjemmesider, links 

Hjemmeside: 

Se mere på Center for Kvalitets hjemmeside: 

www.centerforkvalitet.dk 

Publikationer: 

• GTT Manual 

Der er i forbindelse med implementering af GTT 

udarbejdet en manual omhandlende bl.a. lokal organisering 

af arbejdet med journalgennemgang, 

FAQ´s, kalibrering af reviewerteam, proces omkring 

journalgennemgang mm. 

• Lovudvidelsen 

Der er udarbejdet materiale til formidling af den 

gode historie, bl.a. film med interview af praktiserende 

læge samt artikler omkring erfaringer med 

rapportering af UTH i Almen praksis. 

• Statistisk Proces 

I efteråret 2010 udkom den reviderede SPC håndbog 

• MTV-rapport om fald 

72 


• Ugeskrift for Læger 

To artikler omhandlende læring og patientsikkerhed 

er færdiggjort og antaget. 


Regionen 

Regionshuset: 

Kvalitetskonsulent Maria Frank 

Mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk 

Center for Kvalitet: 

Specialkonsulent Michael Dyre Stæhr 

Mail: michael.dyre.staehr@regionsyddanmark.dk 

Specialkonsulent Inge Pedersen 

Mail: inge.pedersen@regionsyddanmark.dk 

Specialkonsulent Lene Von Bülow 

Mail: lene.von.bulow@regionsyddanmark.dk 

Specialkonsulent Anne Zierau Kudsk 

Mail: anne.z.kudsk@regionsyddanmark.dk 

Kommunikationskonsulent Maria Vallø 

Mail: maria.vallø@regionsyddanmark.dk 

Kontaktpersoner på Sygehus og Psykiatri 

Sydvestjysk Sygehus: 

Risikomanager Ragnhild Kallestrup 

Mail: ragnhild.kallestrup@svs.regionsyddanmark.dk 

Sygehus Sønderjylland: 

Risikomanager Tine Ursin Grau 

Mail: tine.ursin.grau@shs.regionsyddanmark.dk 

Sygehus Lillebælt: 

Risikomanager Lone Nygaard Boysen 

Mail: Lone.Nyggard.Boysen@slb.regionsyddanmark.dk 

Odense Universitets-hospital og Svendborg Sygehus 

Risikomanager Agnete Tophøj 

Mail: agnete.tophoej@ouh.regionsyddanmark.dk 

Risikomanager Helle Rexbye 

Mail: helle.rexbye@ouh.regionsyddanmark.dk 

Gigthospitalet i Gråsten 

Risikomanager Elisabeth Hørlück Jessen 

Mail: ehjessen@gigtforeningen.dk 

Psykiatrien i Region Syddanmark 

Risikomanager Peter Jezek 

Mail: Peter.Jezek@psyk.regionsyddanmark.dk 


Region 


Region Sjælland 

Regional primær sektor: 

Etablering af en regional patientsikkerhedsorganisation, i 

samarbejde med praktiserende læger og kommunerne i 

Region Sjælland, til varetagelse af den udvidede sundhedslov. 

Ansættelse af to regionale risikomanagere henholdsvis 

1. september og 1. oktober 2010. 

Sygehus Nord: 

Der er rapporteret 2.600 utilsigtede hændelser inden for 

kategorierne: 

Medicin 1.127 

Anæstesi 22 

Fald 199 

Andet 27 

Forveksling 300 

Hjertestop 8 

Kontinuitetsbrud 502 

Operation/invasive undersøgelser 74 

Selvmord 2 

Øvrige 549 

I alt 2.810 

Sygehus Syd: 

Der er i 2010 oprettet 2996. Sagsbehandlede sager er 

hændelsesklassificeret i følgende kategorierne 

Medicin 506 

Anæstesi 38 

Fald 348 

Forveksling 402 

Hjertestop 9 

Kontinuitetsbrud 529 

Operation/invasive undersøgelser 149 

Selvmord 2 

Øvrige 456 

I alt 2.439 

Sager der er klassificeret i forhold til DDKM: 

Allergi og intolerans 10 

Erkendelse af kritiske forværring 45 

Forvekslingsindgreb 52 

Hjertestopbehandling 2 

Instrumenter mv. efterladt i patient 2 

Involvering af medicinsk apparatur 79 

Ledsaget patienttransport 10 

Lægemiddeladministration 174 

Lægemiddeldispensering 106 

Lægemiddelordination 226 

Mærkning af prøvemateriale til undersøgelse 

42 

Patientidentifikation 212 

Reaktion på prøvesvar 88 

Rekv. og prøvetagning til diag. undersøgelse 

171 

Sedation uden anæstesipersonale 1 

Selvmord og selvmordsforsøg 2 

74 


Der er gennemført 27 kerneårsagsanalyser + 2 aggregeret 

med afdækning af følgende temaer, 

• Fejlkommunikation 

• Kontinuitetsbrud 

• Forsinket reaktion på kritisk forværring. 

• Ledsaget patienttransport 

• Udstyr og apparatur 

• Procedure og retningslinjer 

• Arbejdsmiljø 

• Oplæring uddannelse 

Yderligere 8 KÅA er under udarbejdelse 

Psykiatrien: 

Der har fra 1. januar til den 31. december været rapporteret 

265 utilsigtede hændelser til DPSD. 

Den overvejende del, i alt 140, er vurderet med minimal 

eller ingen risiko, 27 er vurderet med moderat risiko, 10 

er vurderet med betydende risiko og 22 er vurderet med 

katastrofal risiko. Der mangler fortsat en risikovurdering 

på det resterende 66 indberettede utilsigtede hændelser. 

Fordeling af utilsigtede hændelser i henhold til DDKM: 

Lægemiddeldispensering 23 

Lægemiddeladministration 42 

Lægemiddelordination 14 

Erkendelse af kritisk forværring 6 

Patientidentifikation 21 

Selvmord og selvmordsforsøg 18 

Hjertestopbehandling 2 

Involvering af medicinsk apparatur 5 

Reaktion på prøvesvar 1 

Allergi og intolerans 1 

Der er udarbejdet 10 kerneårsagsanalyser og 6 er under 

udarbejdelse. Kerneårsagsanalyserne har været udarbejdet 

i forbindelse med selvmord, selvmordsforsøg og uventede 

dødsfald. Det er ikke udarbejdet kerneårsagsanalyser 

ved alle rapporterede hændelser om selvmord/ selvmordsforsøg. 

Dette skyldes, at afdelingerne/distrikterne 

har vurderet, at der ikke var et tilstrækkeligt læringspotentiale 

i den enkelte hændelse eller at der ikke har været 

ressourcer og tid til at udarbejde en kerneårsagsanalyse. 

Der har fortsat været fokus på undervisning, herunder 

undervisning af alle nyansatte i Psykiatrien i forbindelse 

med fællesintroduktionen af alle nyansatte. 

Der er udarbejdet retningslinjer for: 

• Vurdering af selvmordsrisiko 

• Patientidentifikation 

• Der er nedsat en arbejdsgruppe der er i gang med at 

udarbejde en retningslinje for anvendelsen af begrebet 

skærmning og observations niveau. 


Aktiviteter fælles for Regional primær sektor, Sygehus 

Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien: 

Planlægning og afholdelse af patientsikkerhedsseminar for 

patientsikkerhedsansvarlige / sagsbehandler 

• Deltagelse i netværk mv. 

• Deltagelse i arbejdsgruppe under lægemiddelkomitéen 

• Deltagelse i nationale netværksmøder for riskmanager 

• Deltagelse i arbejdsgruppe vedr. Sundhedsaftale om 

opfølgning på UTH (i sektorovergange) 

• Deltagelse i den tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe 

• Deltagelse i regionale arbejdsgrupper for 

• patientsikkerhed 

• Deltaget i undervisning i DPSD2 

Den regionale koordineringsgruppe for patientsikkerhed 

har etableret systematisk samarbejde med apoteket om 

medicin hændelser. 


lagt særlig vægt på i 

det seneste år: 

Der er et samarbejde med klinisk- IT afdeling om utilsigtede 

hændelser. 


Etablering og opstart af Region Sjællands tværsektorielle 

patientsikkerhedsgruppe. Gruppen består af repræsentanter 

fra regionens 17 kommuner, regionens to sygehuse, 

psykiatrien, det præhospitale område samt de to regionale 

risikomanagere. 

Sygehus Nord: 

Der er gennemført patientsikkerhedsrunder i alle afdelinger. 

Etablering af monitorering med Global Trigger Tool. 

Analyse af mortaliteten. 

Der er udarbejdet handlingsplaner for følgende overordnede 

patientsikkerhedsområder: 

1. Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 

2. Sepsis 

3. Patientidentifikation 

4. Rettidig reaktion på prøvesvar 

5. Forebyggelse af forvekslingsindgreb 

6. Hjertestopbehandling 

7. Information ved overflytning mellem enheder og institutioner 

8. Medicinering: 

• Lægemiddelordination 

• Lægemiddeldispensering 

• Lægemiddeladministration 

9. Patientfald 

10. Klinisk IT 

Sygehus Syd: 

Analyse af mortaliteten med udarbejdelse af handleplaner 

for følgende overordnede patientsikkerhedsområder: 

• Observationer og overgange 

• Udredning/multidisciplinære forhold 

76 


• Sepsis (sen behandling og dyrkning) 

• Grad af behandlingsniveau ikke angivet 

• Kommunikationsproblemer 

• Dokumentationsproblemer 

Målrettet uddannelsestilbud vedr. opfølgning på kritiske 

observationsfund til lægegruppen. 

Uddannelse af MAT-ambasadører (sygeplejersker og læger) 

afviklet på alle matrikler. 

Undervisning i den kritisk syge patient på fælles introdag 

for nyansatte. 

Fortsat uddannelse af grupper af medarbejdere i patientsikkerhedsdatabasen 

Der er afholdt 3 netværksmøder for sagsbehandlere og 

patientsikkerhedsansvarlige på 3 geografier. 

Der er afholdt 1 temaeftermiddag for afdelingsledelserne 

omkring basal observation. 

Afholdt 2 patientsikkerhedsseminarer i samarbejde med 

Nord og Psykiatrien 

Patientsikkert sygehus (kun Næstved) 

• Baseline data opsamlet. 

• Alle pakker sat i gang til pilottestning 

• Første læringsseminar gennemført. 

• Sygehus-event gennemført 

• Der er gennemført patientsikkerhedsrunder i 4 afdelinger. 

Psykiatrien: 

Undervisning og information: 

• Styrke patientsikkerhedskulturen ved at skabe tillid i 

forhold til indberetninger af UTH, dette sker blandt andet 

på fællesintroduktionen af alle nyansatte medarbejdere, 

ved at informere om emnet og undervise i 

rapportering af UTH. 

• Styrke DSPD-sagsbehandlere ved at undervise i indberetninger 

af UHT ude på de enkelte lokaliteter. 

• Styrke ledelsesengagementet gennem øget krav om 

deltagelse i audits vedrørende kontaktpersonsordningen 

og enstrenget medicinordination samt deltagelse i 

kerneårsagsanalyser. 

Analyse af dødsfald 

• Der er foretaget udtræk af data fra PAS – systemet, 

med henblik på at få det komplette datasæt af selvmord 

og uventet dødsfald, og holde det op mod hvor 

mange der bliver rapporteret i DPSD for 2010. Rapportering 

til DPSD og efterfølgende analysearbejde generer 

viden om årsager til selvmord og uventet dødsfald, 

og det giver mulighed for læring på tværs af organisationen. 

Viden om de utilsigtede hændelser kan pege på 

mønstre og dermed give mulighed for iværksættelse af 


forebyggende tiltag. For at kunne udnytte denne mulighed 

er det afgørende, at de utilsigtede hændelser 

indberettes i DPSD i større omfang end det på nuværende 

tidspunkt er tilfældet. 



vægt på i 2011: 

Alle sygehuse i Region Sjælland: 

Der er sat særlig fokus på følgende tiltag mhp. reduktion 

af dødeligheden: 

1. Mortalitetsaudit 

2. Operation Life 

3. Sikker Kirurgi Tjeklisten 

4. Hygiejne 


Implementering af den udvidede sundhedslov i den regionale 

primærsektor: 

• Startseminarer - startende med de alment praktiserende 

læger samt speciallægerne. 

• Udfærdigelse af informationspjece 

• Udvikling af det tværsektorielle samarbejde 

• Læring mellem patientklager og UTH 

Sygehus Nord: 

• Implementering af fælles observationsskema. 

• Risikoscoring af patienter 

• Sikker Mundtlig Kommunikation 

• Gennemførelse og opfølgning af patientsikkerhedskulturundersøgelse 

blandt alle ansatte på sygehuset. 

Sygehus Syd: 

• Risikoscoring af patienter 

• Sepsis 

• Sikker Mundtlig Kommunikation 

• Gennemførelse og opfølgning af patientsikkerhedsrunder 

på alle 3 store matrikler 

• Multidisciplinære forhold/- konferencer 

• Rettidige tilsyn fra andre afdelinger 

• Opfølgning månedligt på tiltag til nedbringelse af dødeligheden 

Patientsikkert sygehus: Spredning til af relevante pakker 

til relevante afdelinger på Næstved Sygehus. 

Undervisning i DPSD2 til alle sagsbehandlere. 

Psykiatrien: 

• Analyse af dødsfald og aggregeret kerneårsagsanalyse: 

• Psykiatrihuset indhenter data fra PAS-systemet en 

gang om måneden over patienter, der er døde, inden 

de har afsluttet kontakten med Psykiatrien. Psykiatrihuset 

foretager en journalgennemgang og identificerer, 

selvmord eller uventede dødsfald. Hvis dette er tilfældet, 

kontaktes de lokale DPSD-sagsbehandlere og 

patientsikkerhedsansvarlige, og der laves aftale om 

indberetning til DPSD og eventuel udarbejdelse af en 

kerneårsagsanalyse. 

78 


• En gang om året udarbejdes en aggregeret kerneårsagsanalyse 

med henblik at sprede viden i organisationen. 

Nye indsatsområder: 

Implementering af patientsikkerhedsrunder i Psykiatrien 

Fra januar 2010 gennemføres der patientsikkerrunder på 

et sengeafsnit i hvert distrikt/afdeling, en gang om året. 

Ved patientsikkerhedsrunden deltager: 

• En repræsentant fra Psykiatriledelsen 

• En repræsentant fra distriktsledelsen/afdelingsledelsen 

(evt. den patientsikkerhedsansvarlige) 

• Afsnittets overlæge og afdelingssygeplejerske (evt. 

den patientsikkerhedsansvarlige) 

• To medarbejderrepræsentanter fra det pågældende afsnit 

(inkl. afdelingens DPSD-sagsbehandler) 

• Riskmanager 

Dødelighed i Psykiatrien: 

Psykiatriledelsen vil tage initiativ til, at dødelighed i Psykiatrien 

drøftes med de øvrige regioners psykiatriledelser 

i begyndelsen af 2011. Intentionen er at få skabt et fælles 

billede af, hvornår der er tale om overdødelighed i Psykiatrien 

samt hvilke indikatorer, der skal vurderes i forbindelse 

med et dødsfald i Psykiatrien 

UTH i sektorovergange: 

Den 1. september trådte udvidelse af Sundhedsloven i 

kraft, herunder bestemmelserne om patientsikkerhed. 

Dermed skal hhv. regionerne og kommunerne modtage 

og analysere rapporter om UTH fra sundhedspersonalet i 

primærsektoren samt sikre læring til forebyggelse af UTH. 

Dette betyder, at der i den nye generation af sundhedsaftaler 

indgår et nyt indsatsområde om håndtering af UTH i 

sektorovergange. Til håndtering af UTH i sektorovergange, 

er der nedsat en tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, 

med deltagelse af riskmanager fra sygehusene, 

Regionshuset og repræsentanter fra kommunerne. 

Ny udgave af DPSD-DPSD 2: 

Implementeringen af det nye rapporteringssystem til utilsigtede 

hændelser DPSD2. 

Publikationer, hjemmesider. 

links: 


Informationspjece til den regionale primærsektor. 

Sygehus Nord: 

Der er udsendt nyhedsbrev om observation af kritisk syge 

patienter og nyt fælles observationsskema, herudover har 

der været udsendt et nyhedsbrev om patientsikkerhedskulturmåling. 

Der er gennemført 9 årsagsanalyser i 2010. 

Psykiatrien: 

Lokal intranetside omfattende: 

• Link til rapportering 


• Undervisningsmateriale 

• Lovgivning 

• Link til sagsbehandlersystemet 

• Link til temarapporter 

• Diverse vejledninger 

• OBS-meddelelser 

• Opgavebeskrivelser for DPSD- sagsbehandlere og patientsikkerhedsansvarlige 

• Pjece om patientsikkerhed 

• Liste over patientsikkerhedsansvarlige og DPSD- sagsbehandlere 

fra de enkelte distrikter og afdelinger 

• Materiale fra patientsikkerhedsseminar nov. 2010 


regionen: 

Sundhedsfaglig chef Preben Cramon, 

pdc@regionsjaelland.dk, 5787 5204 

Regional patientsikkerhedsansvarlig Liv Nørregaard Skøtt, 

lnsk@regionsjaelland.dk, 5787 5230 

Risikomanager Janet Johannessen, 

jjoh@regionsjaelland.dk, 5787 5249 

Risikomanager Synne Schou Øhrberg, 

sysc@regionsjaelland.dk, 5787 5243 

80 


Region 


Region Hovedstaden, 

Enhed for Patientsikkerhed 

Plan og mål 

Regionen kvalitetsplan 

Regionen vedtog en ny kvalitetshandlingsplan for 2010- 

2013, hvor et af målene er reduktion i mortalitet og patientskade. 

Dette måles ved at: 

• Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) 

nedbringes med 10 %. 

• Patientskader reduceres med 25 %. 

• Hospitalserhvervede infektioner reduceres med 50 %. 

• Antal af rapporteringer af utilsigtede hændelser fra 

praksissektor stiger. 

• Akkrediteringsstatus ved hhv. Joint Commission International 

(JCI) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) 

opnås. 

Arbejdet med patientsikkerhed tager udgangspunkt i denne 

målsætning. 

Rapportering og analyser 

Rapportering af utilsigtede hændelser i 2010 

• Antal rapporterede hændelser, sekundær sektor: 

16.962 

• I perioden fra 1. april - 31. december 2010 blev det 

muligt at rapportere fra det Præhospitale område. I 

perioden er der rapporteret 79 hændelser. 

• Fra 1. september – med udvidelsen af loven – har 

praksissektor rapporteret i alt 190 utilsigtede hændelser 

• Antal indsendte rapporter: 13.056 

• Andel indsendte rapporter med SAC-score 3: 1,0 % 

• Andel ikke anonyme rapporter: 88,5 % 

• Andel rapporter fra læger: 13 % 

Regional distribuering af utilsigtede hændelser 

I Region Hovedstaden videreformidler Enhed for Patientsikkerhed 

systematisk og i anonymiseret form utilsigtede 

hændelser til relevante instanser og nøglepersoner i regionen 

med henblik på læring og videnspredning. Konkret 

drejer det sig om utilsigtede hændelser vedrørende praksis 

og sektorovergange, regionens elektroniske medicineringsmodul 

(EPM) og andre it-systemer, indkøb og udstyr, 

medikoteknisk udstyr, fysiske rammer, hjertestop, præhospital, 

vagtcentral og ambulancer, patienttransport, 

medicinforvekslinger, alvorlige medicineringsfejl, forsinkede 

henvisninger, sondeernæring og hændelser med alvorlige 

konsekvenser. 

Kerneårsagsanalyser og fejlkildeanalyser 

Der blev i 2010 igangsat 63 kerneårsagsanalyser, hvoraf 

15 omfattede to eller flere af regionens hospitaler. 

På regionalt niveau har der været gennemført én fejlkildeanalyse 

vedrørende kritiske sygepatienter, der er vanskelige 

at overflytte. Fejlkildeanalyser er i stigende omfang 

ved at blive anvendt som proaktivt risikoanalyseredskab 

på hospitalerne i regionen. 


Temarapporter 

Der er udarbejdet temarapporter om 

• Opsamling på 63 analyser over medicineringsfejl 

• Infusionspumper 

• Telefoni 

• Kritiske prøvesvar (er ikke godkendt ultimo 2010) 

Akut Regionalt Patientsikkerheds-team (APS-team) 

Formålet med APS-team er at kunne foretage en hurtig 

risikovurdering og håndtering af akutte alvorlige patientsikkerhedsmæssige 

problemer, når disse vedrører et større 

antal patienter eller organisatoriske enheder og er på 

tværs af flere virksomheder i regionen. 

Region Hovedstaden har i 2010 aktiveret APS-teamet én 

gang på baggrund af risiko for forkerte blodprøvesvar ved 

udprint fra Labka. 

Administration og overvågning 

DPSD2 

I forbindelse med udvidelsen af loven, som trådte i kraft 

den 1. september 2010, etablerede Sundhedsstyrelsen en 

ny database til rapportering af utilsigtede hændelser. 

Kort tid før implementeringen den 1. september viste det 

sig, at DPSD2 alene fungerede i Internet Explorer 6, som 

langt fra bruges alle steder i alle regioner. Det betød, at 

DPSD2 ikke var funktionsdygtigt på Region Hovedstadens 

hospitaler. Region Hovedstaden valgte derfor at fortsætte 

med rapportering og sagsbehandling fra hospitalerne og 

det præhospitale område i DPSD1. Praksisområdet, som 

ikke er afhængig af IE version, tog DPSD2 i anvendelse. 

Det er planen, at DPSD2 vil være klar til implementering 

medio 2011. 

Harmonisering af vejledninger 

I forbindelse med at regionens handlingsplan for patientsikkerhed 

udløb i 2010, har der været gennemført en 

yderligere harmonisering og udvikling af tværgående vejledninger 

indenfor patientsikkerhedsområdet. 

Overvågning af patientsikkerhed 

• Hospitalerne i regionen har i forbindelse med forberedelse 

til akkreditering opstillet indikatorer og gennemført 

løbende monitorering af Joint Commissions seks 

patientsikkerhedsmål. 

• De fleste hospitaler i regionen har igangsat monitorering 

af patientskader ved anvendelse af global trigger 

tool i 2010. Der har i regional regi været afholdt kurser 

samt netværksmøde med henblik på udveksling af erfaringer 

og resultater. 

• Hvem måned udarbejdes en oversigt til regionens kvalitetsråd. 

Her beskrives de alvorlige utilsigtede hændelser 

med patientdata (alder og køn), hændelsen (én 

sætning) og skaden (død eller varigt handicap). 

82 


IPL-Patientsikkerhed (Identifikation-problemløsning) 

Der har i arbejdet med patientsikkerhed - og kvalitet i øvrigt 

- vist sig behov for et system til at håndtere opfølgning 

på handlingsplaner i forbindelse med fx kerneårsagsanalyser, 

patientsikkerhedsrunder, mortalitets-, og fejlkildeanalyser 

samt global trigger tool. Endvidere giver systemet 

mulighed for opfølgning på fx akkrediteringshandlingsplaner. 

Til dette har regionen videreudviklet IPL, som 

i forvejen blev brugt til arbejdsmiljø, til IPL-Patientsikkerhed. 

Systemet blev taget i brug den 1. oktober 

2010 efter grundig afprøvning og implementering i psykiatrien. 

Praksissektor og implementering af lovudvidelsen 

Region Hovedstaden har i et projekt organiseret arbejdet 

med implementering af Patientsikkerhed i Praksissektoren. 

Projektbeskrivelsen er tilgængelig på sundhed.dk. 

Projektet vægter udvikling af robust samarbejde mellem 

Koncern Praksis, Enhed for Patientsikkerhed og yderne. 

Desuden vægtes udvikling af en risikomanagerfunktion til 

området i Enhed for Patientsikkerhed, udvikling af materiale 

til ydernes eget arbejde med patientsikkerhed, og 

undervisning af regionale aktører i patientsikkerhed. Der 

er modtaget godt 190 hændelser på området i DPSD1 og 

2 i 2010, hvoraf de fleste er fra almen praksis. 

Forberedelse til patientombuddet 

Enhed for Patientsikkerhed har deltaget i en regional arbejdsgruppe, 

der har udarbejdet læringsmateriale til anvendelse 

ved dialogsamtaler i forbindelse med systemklager 

fra patienterne. Det patientsikkerhedsmæssige fokus 

har været at sikre, at dialogsamtalerne også medfører organisatorisk 

læring. 

Læringssættet indeholder en film og webbaseret undervisning 

om håndtering af dialogsamtalen, ofte stillede 

spørgsmål, præsentation til undervisning, eksempler på 

læring efter dialogsamtalen, regional vejledning, dialogredskab 

til den anerkendende og lærende dialogsamtale, 

skabelon til invitation til dialogsamtale, pjece til den første 

telefoniske kontakt mm. 

Uddannelse og netværk 

Risikomanagernetværket 

Enhed for Patientsikkerhed samarbejder med risikomanagerne 

på regionens hospitaler, psykiatrien, Koncern IT og 

Apoteket i et netværk, der mødes én gang månedligt. 

Netværkets fokus er implementering af regionens handlingsplan 

for patientsikkerhed, ligesom netværket bruges 

til erfaringsudveksling og kompetenceudvikling. 

Kurser 

Enhed for Patientsikkerhed har i 2010 gennemført 17 kurser 

for knapt 395 kursister. Lægernes procentvise andel i 

kurserne er 16,5 % 


Der er afholdt følgende regionale kurser: 

• Patientsikkerhed for nye patientsikkerhedskoordinatorer 

• Patientsikkerhed for lægesekretærer og elever 

• Sikker mundtlig kommunikation 

• Fejlkildeanalyse 

• Global trigger tool 

• Kerneårsagsanalyse 

• Statistisk processtyring og patientsikkerhedsindikatorer 

• Sygehusbyggeri og patientsikkerhed 

• Kom i gang med IPL-Patientsikkerhed 

• DPSD1 – rapport og statistik 

• DPSD2 superbruger 

Lokalt er der gennemført undervisning for ledere, medarbejdere 

og nøglepersoner indenfor patientsikkerhed. Undervisningen 

har bl.a. haft fokus på patientsikkerhed generelt, 

ledelse af arbejdet med patientsikkerhed og sikker 

mundtlig kommunikation. 

Konsulentbistand 

Enhed for Patientsikkerhed yder konsulentbistand til regionens 

hospitaler omkring patientsikkerhed. I 2010 ved: 

• Kerneårsagsanalyser på regionens hospitaler. 

• Databehandling og overvågning af processer ved statistisk 

processtyring. 

• Patientsikkerhed for nyansatte AC-medarbejdere på 

regionens hospitaler. 

• Sikker mundtlig kommunikation. 

• Sagsbehandling samt træk af statistik og rapporter i 

DPSD. 

• Global trigger tool. 

Patientinvolvering 

Patientambassadører fra netværket i Dansk Selskab for 

Patientsikkerhed har repræsenteret patientens perspektiv 

i patientsikkerhedsarbejdet på Region Hovedstadens kurser 

for nye patientsikkerhedskoordinatorer i regionen. 

Desuden har seks hospitaler i regionen inviteret patientambassadører 

med til deltagelse på fx kvalitetsrådsmøder 

eller patientsikkerhedsrunder. 

Kliniske risikoområder 

Komitéarbejde 

Patientsikkerhed er repræsenteret i følgende regionale 

komitéer, grupper og netværk: 

• Det regionale kvalitetsråd 

• Hygiejnekomiteen 

• Den Regionale Lægemiddelkomité 

• Hjertestopkomité 

• Medico-teknisk komité 

• Transfusionskomité 

• Ernæringskomiteen 

• Kliniske IT-systemer i øvrigt 

• Forvekslingsgruppen vedrørende medicinering 

• Bygnings- og forsyningssikkerhed 

84 


• Systemgruppe for EPM og effektiv systemadgang 

(EVS) 

• National HSMR-styregruppe 

• Netværk for Patientoplevet Kvalitet 

Kerneårsagsanalyser og utilsigtede hændelser med regionalt 

perspektiv er formidlet til relevante råd, komitéer og 

grupper. 

Infektionsforebyggelse 

E håndhygiejnekampagne har været gennemført på samtlige 

hospitaler i regionen. Kampagnens elementer har været 

at fremme en kultur, der legaliserer at man minder 

hinanden om god håndhygiejne, opsætning af point-ofcare 

spritdispenserer, compliancemåling via direkte observation 

herunder lokal dialog om resultaterne, plakater, 

klistermærker og andet kampagnemateriale. 

Medicinering 

Håndteringen af medicinsikkerhed har bestået af løbende 

overvågning af medicineringshændelser rapporteret i 

DPSD, regionale hændelsesgennemgange i forbindelse 

med advarsler fra Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen 

samt to selvstændige projekter. I samarbejde med 

Enhed for Klinisk Farmakologi og den Regionale Lægemiddelkomite 

er regionens alvorlige medicineringshændelser 

i foregående år gennemgået med henblik på læring 

og iværksættelse af konkrete tiltag. Teamet har ligeledes 

deltaget i en regional arbejdsgruppe omkring risikolægemidler, 

og som del heraf foretaget ATC kodning af regionens 

medicineringsfejl med henblik på identifikation af 

lægemidler og situationer omkring lægemidler, der kræver 

særlig opmærksomhed. 

Præhospital 

Region Hovedstaden besluttede i regionens præhospitale 

samarbejdsforum at opstarte rapportering af utilsigtede 

hændelser på det præhospitale område allerede inden 

udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft. 

Der er i 2010 påbegyndt otte kerneårsagsanalyser, hvor 

regionens ambulanceleverandører, vagtcentral eller 112 

har deltaget. 

På baggrund af analyserne er bl.a. iværksat tiltag, der 

skal: 

• Forbedre regionens instruks for bestilling af transporter, 

så det er nemmere at identificere hvilken transportform 

den enkelte patient har behov for. 

• Undersøge mulighederne for at forebygge adresseforvekslinger 

ved alarmopkald. 

• Optimere, hvilke sug der er i ambulancerne og hvordan 

de anvendes. 

• Undersøge mulighederne for at forenkle den præhospitale 

visitation. 

Sikker kirurgi 

Sikker kirurgi tjeklisten er pilottestet på mindst ét kirurgisk 

speciale på alle regionens hospitaler med kirurgisk 

funktion. Der har været gennemført to netværksmøder i 

regionalt regi. 


Status ved årsskiftet er, at De Fem Trin integreres med 

sikker kirurgi tjeklisten i en regional vejledning for invasive 

procedurer herunder oprationer. Desuden er der arbejdet 

på at få tjeklisten integreret i it-systemet ORBIT. 

Lokale initiativer 

Amager: Har harmoniseret diabetesbehandlingen 

på tværs af hele hospitalet herunder bl.a. 

standardisere dokumentationen af behandling 

for hhv. insulin-krævende og ikke-insulin 

krævende patienter. 

Har styrket anvendelse af stregkodescanning 

i forbindelse med dispensering og 

administration af medicin. 

Bispebjerg: 

Vil øge sikkerheden i forbindelse med 

hjertestopbehandling mv. og har udskiftet 

og harmoniseret alle defibrillatorer og opsætning 

af AED startere på hospitalet. 

Har haft fokus på reduktion af fald særligt 

i geriatrisk og neurologisk afdeling. 

Har udarbejdet vejledninger, der understøtter 

sikker procedure i rapporteringen 

af kritiske resultater af diagnostiske undersøgelser 

og analyser. 

Bornholm: 

Vil fremme sikker sepsis-behandling ved 

målrettet fokus på implementering af hospitalets 

vejledning på området. 

Har indført armbånd til faldtruede patienter, 

så opmærksomheden øges hos personalet 

og antallet af faldhændelser reduceres. 

Frederiksberg: Har implementeret Early Warning Score i 

alle medicinske afsnit, herunder løbende 

monitorering af compliance. 

Der har været foretaget mortalitetsanalyse 

for at undersøge om der forekom forebyggelige 

dødsfald på hospitalet. 

Frederikssund: Har styrket portørfunktionens arbejde 

med patientsikkerhed, hvilke bl.a. har 

øget fokus på overgange og givet andre 

perspektiver på risici i forbindelse genoplivning 

ved hjertestop. 

Har haft fokus på sepsisbehandling, herunder 

styrket observation af vitale værdier. 

Gentofte: 

Har efter en patientsikkerhedsrunde indført 

opfølgningsrunder på alle afdelinger 

efter 6 mdr. med henblik på at fastholde 

afdelingerne i aftalte handlingsplaner og 

fremme en proaktiv risikovurdering. 

86 


Har indført månedlig workshop, hvor afdelingernes 

patientsikkerhedskoordinatorer 

(PSK) kan komme og sagsbehandle egne 

sager i fællesskab med andre PSK og hospitalets 

risikomanager. 

Glostrup: 

Vil sikre udbredelse af sikker mundtlig 

kommunikation i form af ISBAR og skrivned-og-læs-op. 

I forbindelse med håndhygiejnekampagne 

er en uniformsvejledning blevet udarbejdet 

og implementeret. 

Helsingør: 

Herlev: 

Hillerød: 

Har haft fokus på effektivisering af sagsbehandlingen 

af utilsigtede hændelser 

med henblik på ejerskab i afdelingen, implementering 

af og udarbejdelse af handlingsplaner 

og aktiv brug af data. 

Vil fremme sikker transport af prøver fra 

kliniske afdelinger til laboratorier (biokemi, 

mikrobiologi, og patologi). Dette er 

gjort ved anvendelse af farvede poser til 

de fire laboratorier, introduktion og oplæring 

af piccoline, formidling af instruks 

mm. 

Har forberedt implementering af pakkerne 

i forbindelse med hospitalets deltagelse i 

det nationale projekt ”Patientsikkert sygehus”. 

Har etableret et diabetes team, der har til 

opgave at sikre vurdering og behandling 

af diabetes patienter på hospitalet. 

Hvidovre: 

Har øget medinddragelse og ansvar i afdelingerne 

ved implementering af handleplaner 

afdækket ved patientsikkerhedsrunder 

samt ved sagsbehandlingen af UTH’er. 

Har på baggrund af pilottest af global trigger 

tool etableret redskabet som en fast 

del af driften i 2010. 

Har fokuseret på sikker mundtlig kommunikation 

og MRSA-screening. 

Psykiatri: 

Har skærpet kravene til dokumentation af 

vurdering af risiko for selvmord, og der er 

udviklet nye flashcards. Der er desuden 

afsat 6,2 mill. til at selvmordsforebygge 

eksisterende badeværelser. 

Har udarbejdet en fælles ECT journal, der 

skal anvendes på alle centre. Hertil er 

Time-Out proceduren udvidet til at indeholde 

syv punkter. Desuden er det præciseret 

i vejledningen, at ECT patienter skal 

vurderes for risiko for fald. 


Har færdiggjort sit standardsortiment, og 

har nu som det første speciale et komplet 

standardsortiment. 

Rigshospitalet: Har arbejdet med udbredelse af sikker 

mundtlig kommunikation i form af ISBAR 

og skriv-ned-og-læs-op på hospitalet. Har 

etableret systemer til overvågning af infektioner 

i forbindelse med CVK ved at udtrække 

alle patienter med CVK fra ORBIT, 

OPUS Notat, CIS Journal (intensiv afsnit) 

og sammenkørsel med mikrobiologernes 

database. 

Nationalt og internationalt 

Nationalt projekt ”Patientsikkert Sygehus” 

Hillerød Hospital er involveret i projektet under Dansk 

Selskab for Patientsikkerhed. 

Projektet har en hjemmeside på 

http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/patientsikkertsygehus.aspx 

Europæisk projekt ”PSIP” 

Region Hovedstaden deltager i EU-projektet PSIP: Patient 

Safety through Intelligent Procedures in Medication. 

Projektets formål er at etablere en prototype på intelligent, 

kontekstafhængig, beslutningsstøtte som kan implementeres 

i de elektroniske medicineringsmoduler. 

Projektet har i 2010 bl.a. haft fokus på identificering af 

patientbehov med henblik på ’patient empowerment’ i forbindelse 

med medicineringsprocessen og vurdering af it 

baserede system hertil. Desuden har der været gennemført 

en omfattende simulationstest af et beslutningsstøttemodul 

i regi af Region Hovedstadens IT eksperimentarium. 

Projektet har en hjemmeside på www.regionh.dk/psip. 

Repræsentation i JCI advisory board 

Regionens enhedschef har plads i Joint Commission International 

Advisory Board, der bliver inddraget i forbindelse 

med revision af akkrediteringsstandarderne. 

Konferencer 

Enhed for Patientsikkerhed har i 2010 haft indlæg på følgende 

konferencer: 

• “Seminar om Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedssektoren, 

4. maj 2010, Nyborg” 

• “The Fourth International Conference on IT in Health 

Care: Sociotechnical Approaches (ITHC2010), 23.-24. 

juni 2010, Ålborg. 

• ISQua's 27th International Conference, 10.-13. oktober 

2010, Paris. 

88 



lagt særlig vægt på i 

det seneste år: 



vægt på i 2011: 

Enhed for Patientsikkerhed har haft forskellige indsatsområder 

i 2010: 

• EU-projektet PSIP: Patient Safety through Intelligent 

Procedures in Medication 

• Sikker kirurgi tjeklisten 

• Præhospital 

• Medicineringsområdet 

• Praksissektoren 

Indsatsområderne vil i det kommende år være: 

• Gennemførelse af udvidelsen af patientsikkerhedsordningen 

til praksissektor og præhospital. 

• Etablering af indikatorer indenfor patientsikkerhed 

med udgangspunkt i patient administrative data. 

• Inddragelse af erfaringerne fra klagesystemet til 

fremme af større patient-sikkerhed. 

hjem- 


mesider, links: 

Rabøl LI, Andersen ML, Ostergaard D, Bjørn B, Lilja B, 

Mogensen T.: De-scriptions of verbal communication errors 

between staff. An analysis of 84 root cause analysisreports 

from Danish hospitals. Qual Saf Health Care. 2011 

Jan 5. 

Hellebek A, Skjoet P: Aggregated review of route cause 

analyses related to medication, Information Technology in 

Helath Care: Socio-Technical Ap-proches 2010 p.15-17. 

IOS Press, Amsterdam 2010. 

Hjemmeside 

www.regionh.dk/patientsikkerhed 


regionen: 

Enhedschef Beth Lilja 

Region Hovedstaden 

Enhed for Patientsikkerhed 

Hvidovre Hospital 

Kettegård Allé 30 

2650 Hvidovre 


Bilag V: 

Kommunernes organisering af arbejdet 

med utilsigtede hændelser 

Af Kommunernes Landsforening 

Hensigten med dette indlæg er at give et overblik over, hvordan kommunerne overordnet 

set organiserer arbejdet med rapporteringen af utilsigtede hændelser. 

Der foreligger ingen standardiserede retningslinjer for organiseringen af arbejdet 

med utilsigtede hændelser, hvorfor udgangspunktet for kommunernes organisering 

er tilpasning til lokale betingelser og eksisterende strukturer. Da kommunerne er 

inde i en fortsat udvikling på området, er indeværende en status dækkende for dags 

dato, og der vil derfor uden tvivl fortsat ske ændringer og justeringer i kommunernes 

organisering. 

Valget af organisering afhænger af den måde, man i øvrigt har valgt at organisere 

sig på i kommunen og af kommunens størrelse. Kommunerne kompenseres med 10 

mio. kr. årligt til opgaven fra 2011 og årene frem (10 pl.). Det betyder, at der er begrænsede 

midler til arbejdet med utilsigtede hændelser i de enkelte kommuner og 

til at etablere et system herfor i det tværsektorielle samarbejde. Den økonomiske 

kompensation lægger nogle snævre rammer, som betyder, at rapporteringssystemet 

i så høj grad som muligt integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag og fora. 

To overordnede organisationsmodeller 

Kommunerne har valgt at organisere arbejdet forskelligt, men som hovedregel inden 

for to overordnede modeller med hhv. en central organisering og en decentral 

organisering. 

Den centrale organisering indebærer, at arbejdet primært varetages centralt i kommunens 

forvaltning(er). Det er således den/de centrale initialmodtager(e)/sagsbehandler(e) 

som modtager og sagsbehandler rapporteringer fra fagforvaltningernes 

udførerenheder, fx plejecentre, sundhedsplejen og sociale botilbud. De centrale 

sagsbehandlere sikrer i deres arbejde, at de lokale ledelser og medarbejdere orienteres 

om de utilsigtede hændelser og inddrages i sagsoplysning, analyser og udarbejdelse 

af handleplaner omkring forebyggende initiativer og tiltag. 

Den decentrale organisering indebærer, at sagsbehandlingen lægges ud til den enkelte 

udførerenhed, fx plejecenter, sundhedsplejen og botilbud. Her kan det være 

en leder eller medarbejder, som får opgaven med at sagsbehandle, analysere og udarbejde 

handleplaner. Som DPSD2 er opbygget er det dog ikke muligt at oprette 

initialmodtagelse i de enkelte udførerenheder, hvilket betyder, at rapporteringerne 

modtages af en eller flere centralt placerede initialmodtager(e), som så herefter sender 

rapporteringerne til sagsbehandling i udførerenhederne. 

DPSD2 understøtter således ikke fuldt ud den decentrale organisationsmodel, hvilke 

mange kommuner, som ønsker en decentral organisationsmodel, ikke finder 

hensigtsmæssigt. Det opleves som et tidskrævende og fordyrende led, at rapporteringerne 

skal igennem en central initialmodtager inden udførerenhedens leder eller 

90 


medarbejder kan komme i gang med sagsbehandling, analyse og udarbejdelse af 

handleplaner til forebyggelse. 

Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange 

Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det aftales mellem region 

og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de 

utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning 

dette arbejde skal foregå i fællesskab. I alle de nye sundhedsaftaler fra 

2010 er det således beskrevet, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning 

på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange. 

I hovedparten af aftalerne er det beskrevet, at den indledende sagsbehandling skal 

foretages der, hvor hændelsen er sket. Dette skyldes, at rapporteringer i DPSD2 automatisk 

sendes til initialmodtageren fra hændelsesstedet. Herefter aftaler aktørerne 

i fællesskab, hvordan de vil foretage analysen og hvem, som har hovedansvaret. 

En udbredt model for organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange 

tager afsæt i de eksisterende samarbejdsfora, som fx samordningsudvalgene. 

Flere steder er det beskrevet, at analyser af utilsigtede hændelser i sektorovergange 

skal forelægges samordningsudvalget til orientering og drøftelse. Flere 

steder er det endvidere aftalt, at der nedsættes netværksgrupper eller koordinerende 

grupper under det administrative sundhedsaftalesystem, som sørger for, at der sker 

en koordineret erfaringsopsamling af arbejdet i samordningsudvalgene. Her kan 

man også vurdere behovet for og foretage nærmere analyser af de tværsektorielle 

hændelser, som parterne vurderer, er af en sådan karakter, eller kvantitet, at de bør 

afdækkes nærmere. 

Da sygehusene i januar 2011 endnu ikke er blevet koblet op på DPSD2, er der endnu 

begrænsede erfaringer med samarbejdet. Når sygehusene kommer med på 

DPSD2 i april 2011 formodes det dog at blive muligt at dele sager og etablere konkrete 

samarbejder om utilsigtede hændelser i sektorovergange. I 2010 har der således 

ikke været det forventede fælles redskab for kommuner og sygehuse til at sagsbehandle 

utilsigtede hændelser i sektorovergange. 

Uddannelsesaktiviteter 

Kommunerne har i 2010 haft stor uddannelsesaktivitet i relation til rapportering af 

utilsigtede hændelser. Rigtig mange kommuner har sendt medarbejdere af sted på 

COK og Dansk Selskab for Patientsikkerheds risikomanagerkursus og CSC’s superbrugerkursus 

i DPSD2. Samtidig har kommunerne lokalt iværksat store uddannelsesindsatser 

for frontlinjemedarbejderne med henblik på at informere om lovens 

indhold, om afgrænsning af rapporteringspligtige hændelser og ikke mindst om udfyldelse 

af det elektroniske rapporteringsskema i DPDS2. 

Uddannelsesaktiviteten forventes at fortsætte i 2011, da information om loven skal 

ud til rigtig mange kommunale medarbejdere, og da løbende og forventede justeringer 

i DPSD2 skal kommunikeres ud til frontlinjepersonalet og alle de mange 

kommunale medarbejdere, der skal sagsbehandle i DPSD2.

ÃƒÂ…rsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?