Danske lastskibe - Søfartsstyrelsen

TEMAUNDERSØGELSE FRA OPKLARINGSENHEDENDANSKE LASTSKIBEGRUNDSTØDNINGER 2000 - 2008

SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dkTemaundersøgelsen er udsendt den 23. september 2008Temaundersøgelsen kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmesidewww.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.OpklaringsenhedenOpklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danskehandels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande,hvor udenlandske skibe er involveret.FormålFormålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om defaktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og detbegivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelseneller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretligeaspekter ved ulykkerne.Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrigefunktioner og virksomhed.IndberetningNår et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorligpersonulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes.Telefon 39 17 44 00Telefax 39 17 44 16E-post: oke@dma.dkUden for kontortid kan Opklaringsenheden træffespå telefon 23 34 23 01Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 2

Indholdsfortegnelse1 Indledning ............................................................................................................... 42 Sammenfatning....................................................................................................... 53 Data om alle 45 grundstødninger............................................................................ 73.1 Hovedtal.......................................................................................................... 73.2 Konsekvenser ................................................................................................. 73.3 Bridge resource management......................................................................... 83.4 Grundstødninger med lods om bord ............................................................... 83.5 Antal navigatører om bord .............................................................................. 83.6 Vejrforhold....................................................................................................... 93.7 Sejladsens fase............................................................................................... 93.8 Geografisk område ......................................................................................... 93.9 Tidspunkt på døgnet ..................................................................................... 103.10 Rederier - operatører .................................................................................... 104 Inddeling af grundstødninger i typer ..................................................................... 104.1 Navigation ..................................................................................................... 104.1.1 Omstændigheder ved de 28 grundstødninger relateret til navigation ... 114.1.2 Bridge resource management (BRM) ................................................... 124.1.3 Tidspunkt på døgnet ............................................................................. 124.1.4 Fatigue - Generelt ................................................................................. 134.1.5 Fatigue - Faldt i søvn eller døsede........................................................ 134.1.6 Fejl på grund af fatigue ......................................................................... 134.1.7 Brovagtsalarm ....................................................................................... 144.1.8 Sønæringsbevis, uddannelse og erfaring ............................................. 154.2 Manøvrering.................................................................................................. 164.3 Teknisk fejl .................................................................................................... 174.4 Andet............................................................................................................. 175 Grundstødninger – udenlandske lastskibe over 300 BT i danske farvande.......... 176 Bilag...................................................................................................................... 18Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 3

1 IndledningFormålet med denne temaundersøgelse er at præsentere en række data omgrundstødninger med danske lastskibe. Undersøgelsen giver ikke et entydigt svar på,hvorfor grundstødninger sker, men oplysningerne giver svar på mange spørgsmål omemnet. Det er hensigten, at oplysningerne skal kunne anvendes i rederierne og afmyndighederne til forebyggelse af grundstødninger.Temaundersøgelsen omfatter danske og grønlandske lastskibes grundstødningerworld wide. Kun lastskibe over 300 BT er omfattet, fordi hovedparten af grundstødteskibe under denne grænse er specialskibe, der har et andet sejladsmønster.Kontaktskader, hvor et skib påsejler kaj, mole, bro, fyr eller lignende er ikke omfattet.Undersøgelsen dækker perioden 1. januar 2000 til 30. juni 2008.Temaundersøgelsen er struktureret således at kapitel 3 indeholder data om alle 45grundstødninger i perioden. I kapitel 4 er de delt op i grundstødninger relateret til hhv.navigation (28), manøvrering (7), tekniske fejl (7) og andet (3). Inddelingen i kapitel 4 eren konstruktion i denne temaundersøgelse, der gør det muligt at nuancereinformationerne og gøre dem mere anvendelige i forebyggelsesøjemed. Det vil forenkelte grundstødninger kunne diskuteres om den skulle være placeret i den ene elleranden gruppe. I bilaget findes en lang række data for de enkelte grundstødninger.Opklaringsenheden har kun udarbejdet rapport om 5 grundstødninger med danskelastskibe i perioden. Grunden til de relativt få rapporter er, at skader på skibene vedgrundstødningerne i de fleste tilfælde har været meget små. I mange tilfælde har skibetværet fri af grunden umiddelbart efter grundstødningen, uden at der har været skaderaf betydning.Der er imidlertid ved alle grundstødninger indsamlet en mængde data, som er blevetgemt i ulykkesdatabasen. De fleste af disse data bliver nu gennem temaundersøgelsengjort tilgængelig i en anonymiseret form.På det seneste er Opklaringsenheden begyndt at indsamle en betydelig mængde dataved alle grundstødninger og kollisioner med danske lastskibe, uanset hvor småskaderne er og hvor ubetydelig hændelsen synes at være. Dette sker for at få et bedredatagrundlag bl.a. til vurdering af vagtholdet om bord og indflydelse af fatigue.Kilder til temaundersøgelsen er Opklaringsenhedens database, søulykkesrapporter,redegørelser og sagsakter.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 4

2 SammenfatningDer har været knap 5 grundstødninger årligt i gennemsnit siden 2000. Der er ingentydelig op eller nedadgående tendens (3.1).De fleste af grundstødningerne skete med skibe under 3000 BT (3.1). Hovedparten afdisse var 2-navigatørskibe. I få tilfælde var der en ekstra navigatør om bord og i en deltilfælde var der ekstra ikke-navigatøerer om bord (3.5).Konsekvenserne var i de fleste tilfælde små. Kun i ét tilfælde er skibet forlist og kun i éttilfælde var der en mindre forurening. Ingen personer er kommet til skade vedgrundstødningerne (3.2).Ved næsten 1/3 af grundstødningerne var der lods på broen. De fleste af disse sketeudenfor dansk farvand og med lodser fra udenlandske lodserier (3.4).Hård vind og dårlig sigt var i relativt få tilfælde en faktor af betydning. De flestegrundstødninger skete under gode sigtbarhedsforhold og under forholdsvisuproblematiske vindforhold. Til gengæld skete godt to tredjedele i mørke (3.6).2/3 af grundstødningerne skete i snævre farvande, så som fjorde, render og kanaler(3.7).Geografisk skete 2/3 af grundstødningerne i danske, norske og svenske farvande samtØstersøen (3.8).Grundstødningerne skete alle tidspunkter på døgnet. Kun i tidsrummet mellem kl. 20og 22 er der sket markant flere. Ingen af grundstødningerne skete i forbindelse medvagtskifte (3.9).Navigation28 grundstødninger var relateret til navigation (4.1).Langt de fleste skete i mørke i snævre eller kystnære farvande, hvor der kræves særligopmærksomhed med navigationen. I ca. halvdelen af tilfældene var der en navigatørog enten en udkig, en lods eller en ekstra navigatør på broen. Ved de øvrigegrundstødninger var navigatøren alene på broen.Utilstrækkelig opmærksomhed på bridge resource management var en faktor ved endel af de grundstødninger, hvor der var flere på broen. Ofte udpegedes ikke endesigneret udkig.Mange opgaver – navigere, styre og holde udkig – for navigatøren var i nogle tilfældeen faktor, når han/hun var alene på broen i kystnære og snævre farvande.Et forsigtigt skøn er, at ved godt 1/3 af grundstødningerne relateret til navigation varutilstrækkelig udkig en faktor.Generelt set var den vagthavende en erfaren navigatør. I lidt over halvdelen aftilfældene var skibsføreren vagthavende. 1/3 havde skibsførereksamen, mens deøvrige havde sætteskipper eller havde anden eksamen.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 5

Kun ved en enkelt grundstødning er det registreret, at den vagthavende faldt i søvn. Idet pågældende tilfælde var alkohol involveret og brovagtsalarmen slået fra.Dokumentation til at vurdere om fatigue har været en faktor er utilstrækkelig. Fatiguehar været en faktor i 2 tilfælde og det er Opklaringsenhedens subjektive vurdering atfatigue kan have været en faktor i yderligere 10 tilfælde.AIS oplysninger fra KLEVSTRAND’s grundstødning i 2006.På baggrund af de relativt små tal er det ikke muligt at vurdere den effekt indførelse afbrovagtsalarm har haft.Manøvrering7 grundstødninger var relateret til manøvrering. I alle på nær én var der lods om bordog i 3 tilfælde var vinden en faktor. (4.2).Tekniske fejl7 grundstødninger var relateret til tekniske fejl. Det drejede sig hovedsaligt omproblemer med styremaskinen eller ”black out” på hovedmaskinen (4.3).Udenlandske skibeTil sammenligning er tal for udenlandske lastskibes grundstødninger i danske farvandemedtaget. For de udenlandske skibe var der forholdsvis langt flere over 3000 BT, dergrundstødte (3.1 og 6).Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 6

3 Data om alle 45 grundstødninger3.1 HovedtalAntal danske og grønlandske lastskibe (DIS, DAS og FTJ) i 2007.Kilde: ”Facts about shipping 2007 – DMA”Lastskibe over 3000 BT 192Lastskibe mellem 500 og 3000 BT 152Lastskibe mellem 300 og 500 BT 49Grundstødninger – danske og grønlandske lastskibe over 300 BT*2008 KUN Indtil 30. juni.8765432102000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Antal grundstødninger fordelt på BT.300-500 BT 500-3000 BT Over 3000 BT I alt7 30 8 45Opklaringsenheden har indsamlet oplysninger til databasen om alle 45grundstødninger. Der er udarbejdet søulykkesrapport om FYKAN 2001 og SCANFJELL 2007 og redegørelser om DORI BRES 2003, DAN CARRIER 2003 ogKLEVSTRAND 2006. Rapporter og redegørelser kan læses på Søfartsstyrelsenshjemmeside under Ulykkesopklaring.Tre af de 45 grundstødninger skete med grønlandske skibe.3.2 KonsekvenserDer var ingen personskader ved de 45 grundstødninger.Der var olieforurening ved én grundstødning - ca. 200-300 liter dieselolie.Konsekvenser.Forlis 1Alvorlig søulykke 7Mindre søulykke 37I alt 45Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 7

En alvorlig søulykke er defineret som: Søulykke, som har forårsaget så store skader påskibet, at det må betegnes som usødygtigt, eller søulykke, som også har medførtalvorlig personulykke.3.3 Bridge resource management• Ved 22 af grundstødningerne var der ud over den vagthavende også endesigneret udkig, en lods eller en ekstra navigatør på broen. Ved 14 af dissevar det mørkt.• Ved 16 af grundstødningerne var navigatøren alene på vagt på broen. Ved 12af disse var det mørkt.• Ved 7 af grundstødningerne er det ikke oplyst, om der var andre endvagthavende navigatør på broen. Ved 5 af disse var det mørkt.Ved 9 af grundstødningerne var der udpeget en udkig.Ved 11 af grundstødningerne var der 2 navigatører på broen.Ved 13 af grundstødningerne var der lods på broen.Oplysningerne viser, at der ofte ikke bliver udpeget en udkig, heller ikke selvom der erflere på broen.3.4 Grundstødninger med lods om bordVed 13 af grundstødningerne var der lods på broen.Ved 6 af disse grundstødninger var hovedproblemet manøvrering (se undermanøvrering).Ved 4 grundstødninger var hovedproblemet navigation.Eksempler: I et tilfælde gav en lods en forkert rorkommando. I et andet tilfældepasserede skibet i mørke en bøje få meter på den forkerte side.Ved 3 grundstødninger med lods var hovedproblemet tekniske fejl.10 af de 13 grundstødninger med lods skete udenfor danske farvande med lodser fraudenlandske lodserier.De mange grundstødninger med lods om bord viser vigtigheden af godt samarbejde,god kommunikation og kontrol af navigationen, også når der er lods på broen.3.5 Antal navigatører om bord• På 32 af skibene skulle der være 2 navigatører iht. minimumsbemandingen.• På 8 af skibene skulle der være 3 navigatører iht. minimumsbemandingen.• På 4 af skibene skulle der være 4 eller flere navigatører iht.minimumsbemandingen.• 1 skib uoplyst.Ved 23 grundstødninger er der oplysning om det faktiske antal navigatører om bord. Ito af disse tilfælde var der en ekstra navigatør om bord.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 8

Ved 20 grundstødninger er der oplysning om det faktiske antal besætningsmedlemmerom bord. I 11 tilfælde var der flere besætningsmedlemmer om bord end angivet iminimumsfastsættelsen.3.6 VejrforholdSigtbarhedGod sigt – sigt over 5 sømil 33Moderat sigt – 2 til 5 sømil 1Dårlig sigt – 0,5 til 2 sømil 1Tæt tåge/byger - sigt under 0,5 3Ikke oplyst 7I alt 45LysforholdLyst 11Tusmørke 2Mørkt 31Ikke oplyst 1I alt 45Vind0-9 m/s 2310-19 m/s 9Over 20 m/s 1Ikke oplyst 12I alt 453.7 Sejladsens faseSejladsens faseUdenfor kystnært 1Kystnært 8Snævert farvand (fjorde, floder, render, 30kanaler o.lign.)I havn/ til ankers 6I alt 453.8 Geografisk områdeGeografisk områdeDanske fjorde, render o.lign 6Norske fjorde, render o.lign 9Svenske fjorde, render o.lign 3Indre danske farvande (Skagen – Gedser) 6Østersøen 6Kielerkanalen 2Andet udenlandsk område 3Danske havne 1Svenske havne 1Andre udenlandske havne 3Grønlands vestkyst 4Færøerne 1Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 9

3.9 Tidspunkt på døgnet0000- 0200- 0400- 0600- 0800- 1000- 1200- 1400- 1600- 1800- 2000- 2200-0159 0359 0559 0759 0959 1159 1359 1559 1759 1959 2159 23593 4 4 4 2 1 4 2 3 4 10 43.10 Rederier - operatørerÈn operatør med relativt få skibe skiller sig ud med 9 grundstødninger i perioden.Et andet lidt større rederi havde 5 grundstødninger. Heraf var 4 med lods om bord.Et rederi havde 3 grundstødninger og de øvrige rederier havde mellem en og togrundstødninger.4 Inddeling af grundstødninger i typerGrundstødninger inddelt i typer efter hvad ulykken er relateret tilNavigation 28Manøvrering 7Teknisk fejl 7Andet 3I alt 454.1 NavigationVed 28 af grundstødningerne er det vurderet, at grundstødningen er relateret tilnavigation.I sagens natur sker næsten alle disse grundstødninger i snævre eller kystnærefarvande, hvor navigationen kræver stor opmærksomhed fra navigatøren. Navigatørenskal normalt bruge GPS, radar (herunder parallelindekssejlads), papirsøkort ogelektroniske søkort foruden fyrlinier og fyrvinkler, bøjer m.m. for hele tiden at være påhøjde med situationen og vide hvornår kursen skal korrigeres eller skibet skal drejes.Eksempel 1:Skibet var på rejse op langs den norske kyst. Den 12. januar kl. 15.45 afgik skibet fraTrondheim mod Lysøysund. Skibsføreren og styrmanden var på broen. Kl. ca. 21.15sejlede skibet hen over et skær nord for Svinøyflua. Skibets bund ramte skæret.Hovedmaskinen blev stoppet og det blev hurtigt konstateret, at der varvandindtrængning i maskinrummet. Ørlandet Radio blev kontaktet og orienteret omsituationen.Føreren forsøgte at manøvrere skibet ved hjælp af bovpropellen, menstrømforsyningen blev kort efter afbrudt. Skibet drev derefter på skæret Leiskjerflua.Besætningen blev en halv time senere evakueret af en redningshelikopter.Føreren valgte at gå nord om Svinøyflua, uanset afmærkningen i området viste, atSvinøyflua skulle passeres syd om. I søkortene om bord var der ikke noget derindikerede, at skibet ikke kunne gå nord om, men der var flere gange udsendtadvarsler om grunde på stedet, og dette var man ikke klar over om bord.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 10

Eksempel 2:Styrmanden var alene i styrehuset i mørke og i et snævert, indenskærs farvand medmange fyr og bøjer. Han skulle både navigere, styre og holde udkig. Da han opdagede,at han havde passeret WP 31, hvor han skulle have ændret kurs ca. 25° til styrbord,besluttede han – efter et kort blik i kortet – at sejle vest om Skåre-Trebåen. Han oversåimidlertid, at Skåre-Trebåen strækker sig vestover fra lysbøjen, og han overså dengrønne båke, som han skulle have været uden om.Opklaringsenheden mener, at fejlnavigeringen skyldes, at styrmanden ikke kunnekoncentrere sig om skibets sikre navigering, fordi han også skulle bestride hvervenesom rorgænger og som udkig.Elektronisk søkort.4.1.1 Omstændigheder ved de 28 grundstødninger relateret til navigation• 23 af grundstødningerne skete i mørke, 1 i tusmørke og 4 mens det var lyst.• Ved 3 af grundstødningerne var det tåget• Ved én grundstødning var det stormvejr.• Ved 4 af grundstødningerne var der dårlig sejladsafmærkning, fejl vedsejladsafmærkning eller manglende uddybning af rende.• Ved 3 af grundstødningerne var der fejl ved elektronisk søkort eller navigatørenmanglende kendskab til søkortadvarsler/rettelser.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 11

Sejladsens faseUdenfor kystnært 1Kystnært 7Snævert farvand (fjorde, floder, render, 18kanaler o.lign.)I havn/ til ankers 2I alt 284.1.2 Bridge resource management (BRM)• Ved 12 af grundstødningerne var der ud over den vagthavende også endesigneret udkig, en lods eller en ekstra navigatør på broen. Ved 10 af dissevar det mørkt.• Ved 12 af grundstødningerne var navigatøren alene på vagt på broen. Ved 10af disse var det mørkt og ved 1 var det tusmørke. Af disse 12 skete 6 i snævrefarvande og 6 i kystnære farvande, hvor der var nærliggende farer forsejladsen.• Ved 4 af grundstødningerne er det ikke oplyst, om der var andre endvagthavende navigatør på broen. Ved 3 af disse var det mørkt.De mange grundstødninger, hvor den vagthavende ikke var alene på broen, atressourcerne på broen tilsyneladende ikke altid udnyttes optimalt. Opklaringsenhedensrapport om SCAN FJELL’s grundstødning i 2007 viser et eksempel på utilstrækkeligtBRM.• Ved 6 af grundstødningerne var der 2 navigatører på broen.• Ved 4 af grundstødningerne var der lods på broen.• Ved 6 af grundstødningerne vides det, at der var udpeget en designeret udkig.Ved 15 af grundstødningerne var der ikke udpeget designeret udkig, mens detved 7 af grundstødningerne ikke vides, om der var udpeget designeret udkig.Ikke overraskende var der ligeledes mange grundstødninger, hvor den vagthavendevar alene på broen. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at navigatørerne har ensærdeles vanskelig opgave, når de er alene på vagt i mørke i snævre indenskærsfarvande, og både skal varetage navigation, rortjeneste og udkig. Opklaringsenhedensredegørelse om KLEVSTRAND’s grundstødning i 2006 viser et eksempel på dette.En uhensigtsmæssig og spredt placering af styreenhed, elektronisk søkort, rader, radioog manøvrehåndtag letter ikke navigatørens opgave.Et forsigtigt skøn er, at det var en faktor ved 11 af de 28 grundstødninger, at der ikkeblev holdt ordentligt udkig.Det kan i de fleste tilfælde ikke fastslås, om en udpeget udkig ville have forhindretgrundstødningen, men det er Opklaringsenhedens opfattelse, at en velinstrueret udkig- som havde fået besked om at melde observation af fyr og bøjer, herunder fyrkarakterog farve samt pejling – ville have været en væsentlig assistance til den vagthavendestyrmand.4.1.3 Tidspunkt på døgnet0000- 0200- 0400- 0600- 0800- 1000- 1200- 1400- 1600- 1800- 2000- 2200-0159 0359 0559 0759 0959 1159 1359 1559 1759 1959 2159 23592 4 2 2 1 0 1 0 2 3 9 2Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 12

Ingen af grundstødningerne skete i forbindelse med vagtskifte.4.1.4 Fatigue - GenereltFatigue er et bredt begreb, der anvendes i mange sammenhænge. Generelt erOpklaringsenhedens datagrundlag til at vurdere om fatigue har været en faktor lille vedgrundstødningerne, da de fleste har været mindre alvorlige og derfor ikke har væretundersøgt til bunds.For at få et større datagrundlag til at vurdere fatigue har Opklaringsenheden siden 1.januar 2008 øget dataindsamlingen betydeligt ved alle grundstødninger og kollisioner,uanset om konsekvenserne ved grundstødningerne er ubetydelige.I et hollandsk papir til IMO har man forsøgt at sammenfatte begrebet fatigue.In both accident data analyses and in the literature study it was found that fatigue iscreated by several causes, such as:1. physical load, a.o. caused by long working hours, interrupted sleep, growingworkload;2. perceptual work load, a.o. work load during watchkeeping, i.e., to deal withmany signals, to take decisions at the right moment, continuous alertness, theburden of high frequency inspections, criminalization of seafarers, obstructionswith regard to shore leave; and,3. health, a.o. unhealthy lifestyle (overweight, lack of exercise, alcohol abuse),ineffective use of rest periods, not recognizing fatigue.Fatigue kan være en factor ved alle typer grundstødninger. I denne temaundersøgelsevurderes fatigue dog kun ved de grundstødninger, der er relateret til navigation.Hvis man ser på fatigue alene i relation til grundstødninger er der to problemstillinger.Den vagthavende er faldet i søvn pga. fatigue eller den vagthavende begår fejl pga.fatigue.4.1.5 Fatigue - Faldt i søvn eller døsedeDer er kun oplysninger om, at den vagthavende faldt i søvn ved 1 af de 28grundstødninger. Dette udelukker imidlertid ikke, at det kan have været tilfældet vedflere grundstødninger. I det pågældende tilfælde var alkohol en faktor. Der varvagtalarm. Men den var ikke i brug.4.1.6 Fejl på grund af fatigueDer er ingen dokumentation for overtrædelse af hviletidsreglerne ved degrundstødninger, som Opklaringsenheden har undersøgt.Ved 16 grundstødninger relateret til navigation kan det med rimelig sikkerhed fastslås,at fatigue ikke har været en faktor, som har haft betydning for grundstødningen.I 2 tilfælde havde den vagthavende indtaget alkohol. I ét af disse tilfælde sov denvagthavende. I begge tilfælde var det mørkt, og den vagthavende var alene på broen.Ved yderligere 10 grundstødninger kan fatigue muligvis have været en faktor, der istørre eller mindre grad har påvirket den vagthavendes gøren.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 13

Der skal her gøres opmærksom på at ovenstående ikke er bestemt efter faste kriterier,men er Opklaringsenhedens subjektive vurdering ud fra den samlede mængde data forden enkelte grundstødning.Ved de 10 grundstødninger, hvor fatigue kan have været en faktor, var denvagthavende alene på broen i de 7 tilfælde. Ulykkerne skete mellem kl. 20.45 og 04.50.9 skete i mørke. Alle 10 skibe var 2-navigatør skibe.4.1.7 BrovagtsalarmDanske lastskibe konstrueret før 1. marts 2003 skulle have brovagtsalarm senest:under 500 BT - 1. marts 2004mellem 500 og 3000 BT - 1. marts 2005over 3000 BT – 1. marts 200617 af grundstødningerne skete i perioden 2000 til 2004, hvor der ikke var indført krav tilbrovagtsalarm for de pågældende skibe på ulykkestidspunktet. Mindst et ogsandsynligvis flere af disse skibe havde brovagtsalarm installeret, før det blev lovkrav.11 af grundstødningerne skete i perioden 2005 – juni 2008, hvor der var krav ombrovagtsalarm på ulykkestidspunktet.Antal grundstødninger relateret til navigation før og efter krav om brovagtsalarm2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Før 1 3 4 6 3kravEfterkrav2 4 3 2FYKAN – Grundstødt og forlist i 2001.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 14

4.1.8 Sønæringsbevis, uddannelse og erfaringVagthavendePå broenSønæringsbevis Nautisk eksamen År Sejltidi mdr.01 Styrmand vagthav. Skibsfører Skibsførereksamen 1982 9203 Fører vagthavende Sætteskipper Sætteskippereksamen 1997 300406 Fører vagthavende Sætteskipper Sætteskippereksamen 1970*2.grad2. grad08 Fører vagthavende Sætteskipper 14809 Fører vagthavende 4911 Styrmand vagthav. Styrmand 3. grad Sætteskippereksamen 1997 3112 Fører vagthavende Sætteskipper Sætteskippereksamen 1998 6614 Styrmand vagthav. Skibsfører Skibsførereksamen 1998 3015 Fører vagthavende Skibsfører Skibsførereksamen 1980 10816 Fører vagthavende Sætteskipper 110Styrmand på broen17 Styrmand vagthav. Officer in chargeoff NavigationalWatch, Reg.II/119 Fører vagthavende Kystskipper Kystskippereksamen 1971 5720 Styrmand vagthav.Fører på broenSkibsførerSkibsførerSkibsførereksamenSkibsførereksamen19941997494121 Styrmand vagthav. Sætteskipper Sætteskipp.eksm. 1. gr 1976 11722 Fører vagthavende Sætteskipper*23 Fører vagthavende 7327 Styrmand vagthav. Sætteskipper Sætteskippereksamen 2003*(minus tankskibe)29 Fører vagthavende Kystskipper Kystskippereksamen 1959 14432 Fører vagthavende Sætteskipper Sætteskippereksamen 1980 15033 Styrmand vagthav. Skibsfører Skibsførereksamen 1980 10535 Fører vagthavende Skibsfører Skibsførereksamen 1974 9336 Styrmand vagthav. Kystskipper Kystskippereksamen 1959 14638 Fører vagthavende Skibsfører Skibsførereksamen 1984 10339 Styrmand vagthav. Skibsfører33Fører på broen Skibsfører 2. grad Styrmandseksamen 1976 4342 Fører vagthavende Sætteskipper 4243 Fører vagthavende Skibsfører 2. grad Styrmandseksamen 1980 12144 Styrmand vagthav.Fører på broenSkibsførerSætteskipperSkibsførereksamenSætteskipp.eksm. 1. gr19801972112117* Grønlandske skibe. **Sejltiden kan være højere.Ved 16 af de 28 grundstødninger var føreren vagthavende.Ved 11 grundstødninger var en styrmand vagthavende.Ved 1 grundstødning vides ikke hvilken navigatør, der var vagthavende.19 af de vagthavende havde taget eksamen i Danmark, 4 på færøerne og én i Polen. 4er uoplyst.1214Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 15

SønæringsbevisSkibsfører 9Sætteskipper 10Styrmand 2. eller 3. grad 3Kystskipper 3Ikke oplyst 3I alt 28Antal år fra eksamen til grundstødning0-1 01-3 13-6 46-10 1Over 10 13Ikke oplyst 9I alt 28Registreret sejltid som navigatør*0-12 mdr. 013-24 mdr. 125-50 mdr. 751-100 mdr. 5Over 100 mdr. 11Ikke oplyst 4I alt 28* Sejltiden kan være højere.4.2 ManøvreringVed 7 af grundstødningerne er det vurderet, at grundstødningen er relateret tilmanøvrering.Eksempel 1:Et uventet modgående pramtog i den snævre kanal forvirrede lodsen, som foretognogle mindre velovervejede manøvrer. Førerens indgriben kunne ikke nå at hindre, atskibet lagde sig på tværs i kanalen og grundstødte.Eksempel 2:Et containerskib havde en bundberøring under en havnemanøvre. Efter alle trosser varbjerget, og skibet var drevet lidt væk fra kajen, blev der lavet en fremmanøvre. Der varplanlagt et hårdt bagbord drej så snart agterskibet var fri af kajhjørnet. Farten blev lidtfor høj, og drejet for langsomt. Skibet tog bunden med styrbord side.2 grundstødninger skete i kanaler, 3 skete i smalle render og én skete underhavnemanøvre. I et tilfælde skulle skibet gå på siden af et andet skib i et megetsnævert farvand.I 3 tilfælde var vind på mellem 12 og 17 m/s en medvirkende faktor.I et tilfælde var der tale om fejlbetjening af manøvrehåndtag.Ved 6 af grundstødningerne var der lods om bord.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 16

4.3 Teknisk fejlVed 7 af grundstødningerne er det vurderet, at grundstødningen er relateret til tekniskfejl.Eksempel 1:Under afgang med lods om bord satte roret sig fast styrbord helt over og skibet blev afvinden ført på grund. Årsagen til rorsvigt ikke fundet.Eksempel 2:Under sejlads med selvstyreren gik roret pludselig ud til styrbord. Den vagthavende gikover til håndstyring, drejede bagbord og slog bak, men skibet løb på grund med ca. 10knobs fart. Skibet blev bragt flot ved højvande og sejlede for egen kraft i havn.I 3 tilfælde var der problemer med selvstyrer og/eller styremaskine, i 3 tilfældestoppede hovedmaskinen og i et tilfælde var der problemer med gearet.4.4 AndetÉn grundstødning skete, da et agterfortøjet skib drev for ankeret. Vind på ca. 13 m/svar en medvirkende faktor.Ved 2 grundstødninger er de nærmere omstændigheder ikke kendt.5 Grundstødninger – udenlandske lastskibe over 300BT i danske farvandeTil sammenligning er antallet af udenlandske skibes grundstødninger i danske farvandefordelt på skibsstørrelser vist nedenfor. Her ses det, at der er lige så mange skibe over3000 BT som under 3000 BT der grundstøder.Antal grundstødninger fordelt på BT for udenlandske grundstødninger i farvandeneomkring Danmark (1. januar 2000 til 30.juni 2008).300-500 BT 500-3000 BT Over 3000 BT Ikke oplyst I alt3 81 82 22 187Opklaringsenheden har udarbejdet 31 rapporter og redegørelser om udenlandskeskibes grundstødninger i danske farvande i perioden. Rapporter og redegørelser kanlæses på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.soefartsstyrelsen.dk underUlykkesopklaring.Der henvises desuden til Opklaringsenhedens temaundersøgelser om grundstødningerog kollisioner i hhv. Storebælt og Øresund, der ligeledes kan læses på hjemmesiden.Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 17

6 BilagA: SkibsnummerB: TidspunktC: LysforholdD: Vind i meter pr. sekundE: SigtbarhedF: Sejladsens fase – UK = Udenfor kystfart, KN = Kystnært, SF = Snævert farvand, H = I havn, A = Til ankersG: Har fatigue haft betydning for grundstødningenH: Antal navigatører på broen – lodsen ikke inkluderet.I: Designeret udkig udpegetJ: RorgængerK: Lods på broenL: VagtformM: Antal navigatører om bordN: Antal navigatører iht. minimumsfastsættelseO: Antal besætningsmedlemmer om bordP: Antal besætningsmedlemmer iht. minimumsfastsættelseQ: Krav om brovagtsalarm på ulykkestidspunktetR: Brutto tonnageS: SkibstypeA B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:01 19:38 Mørkt 10 GodsigtRuten var lagt syd om en pulle, men pga. trafik kom skibet nord for denplanlagte rute. Styrmanden så ikke i søkortet, at dybden over bankenUK Nej 1 Ja Nej Nej 3-skifte 6 13 Nej 22000 olietank Navigationover 5 kun var ca. 11 meter. Skibets dybgang var 11,40 agter.02 08:07 Ikkeoplyst7 Ikkeoplyst03 21:05 Mørkt 10 Godsigtover 5Der var lods om bord. Skulle gå på siden af et andet skib. Farten var ca.0,5 knob. Da de var ca. 25 meter fra det andet skib indtrafgrundstødningen.Ved sejlads i skærgård valgte føreren at afkorte ruten ved at gå indenomet lysafmærket skær. Ifølge skibets søkort skulle der være vanddybdenok. Søkortene var imidlertid ikke oprettede, og føreren var ikke bekendtmed søkort advarsler om grunde med lav vanddybde på stedet.SF Nej Min1Ja 2 4 Nej 700 Stykgods ManøvreringSF Nej 2 Nej Nej 2 2 5 5 Nej 1400 Stykgods NavigationManglendekendskab tilsøkortadvarselTemaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 18

A B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:04 19:33 Mørkt Ikkeoplyst05 00:15 Mørkt 9 Godsigtover 506* 06:10 Mørkt 2 Godsigtover 507 05:15 Mørkt 15 Godsigtover 508 23:25 Mørkt Bygersigt

A B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:15 20:45 Lyst 3 Godsigtover 516 08:00 Lyst 3 Godsigtover 517 01:55 Mørkt 1 Godsigtover 518 06:25 Mørkt 13 Godsigtover 519 17:00 Tusmørke5 Godsigtover 520 18:33 Mørkt 6 Godsigtover 521 21:50 Mørkt 3 Ikkeoplyst22* 21:16 Mørkt 7 Godsigtover 523 12:40 Lyst 7 Ikkeoplyst24 13:48 Lyst Godsigtover 525 18:00 Mørkt 17 Dårligsigt0,5-2Skipperen blev så optaget af tidevandstabeller og strømkort at hanglemte at holde udkig og ramte derved klipperne ud for en ø med en fartaf 8 knob.Indsejlingen til en havn var snæver i forhold til lastskibets størrelse.Dybdeoplysninger var mangelfulde, og afmærkningen ikke egnet for såstore skibe. Det var første gang lastskibet anløb havnen.Styrmand og udkig var på vagt. Styrmanden har forklaret, at han drejedefor tidligt.KN 1 Nej Nej Nej 2 4 Nej 900 Stykgods NavigationMangelfuld udkigSF Nej 2 Nej 2 6 Nej 1450 Stykgods NavigationBegrænsningerved afmærkningKN 1 Ja Nej 2 6 Nej 1650 Olietank NavigationSkibet lå fortøjet med to agtertrosser og otte sjækler på bagbord ankerog lossede. Ankeret holdt ikke, og skibet nærmede sig land. På trods afforsøg med at manøvrere skibet med maskine og bovpropeller tog skibetgrunden to gange.A Nej 1 Nej Nej Nej 3 8 Nej 2700 Olietank AndetVejrforholdSkibsføreren støttede sig udelukkende til det elektroniske søkort. I dettevar gradnettet imidlertid forskudt, hvorfor den på kortet viste sejlads ikkevar i overensstemmelse med den faktiske sejlads. Skibet blev slået lækved grundstødningen.Skibet var for indgående i en skærgård med lods om bord. Lodsenvalgte en alternativ rute pga. trafik. Da skibet skulle passere en bøjeuden lys kom skibet få meter på den forkerte side af bøjen og berørtebunden let.Skibet grundstødte, da vagthavende navigatør tog fejl af fyrtårn oglysbøje. Skibet blev bragt flot ved at pumpe ballast ud.I mørke ramte skibet et skær. Der var kraftig strøm, som skibsførerenhavde ikke taget tilstrækkelig højde for.Skibet afgik fuldt lastet fra havn. Der var lods om bord, som udstakkurser til skibsføreren, der stod til rors. På et tidspunkt gav lodsen enforkert rorordre, som føreren fulgte. Føreren blev kort efter klar over, atder var noget galt og spurgte lodsen. Lodsen blev klar over, at hanhavde givet en forkert rorordre, men da var det for sent og skibetgrundstødte.Et uventet modgående pramtog i den snævre kanal forvirrede lodsen,som foretog nogle mindre velovervejede manøvrer. Førerens indgribenkunne ikke nå at hindre, at det skibet lagde sig på tværs i kanalen oggrundstødte.På vej ud af den yderste del af sejlrenden, i kuling og snetykning. Dervar lods ombord. Skibet af vinden presset ud af renden og satte sig påsandgrund.KN Nej 1 Nej Nej Nej 2 2 4 4 Nej 450 Stykgods NavigationFejl ved elektronisksøkortMangelfuld udkigSF Nej 2 Ja Ja 3 9 Nej 2800 Olietank NavigationKN 1 Nej Nej Nej 2 6 Nej 1850 Olietank NavigationMangelfuld udkigSF Nej 2 Ja Nej Nej 2 2 7 Nej 400 Stykgods NavigationSF Nej 1 Nej Ja 2 5 Nej 1350 Stykgods NavigationForkert rorordreSF Nej 1 Ja 6 14 Nej 30000 Olietank ManøvreringSF Nej 2 Ja ? ? Nej 2850 Stykgods ManøvreringVejrforholdTemaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 20

A B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:26 13:10 Lyst 3 Godsigtover 5Under sejlads ind mod havn ramte skibet med ca. 10 knobs fart enukendt genstand eller tog grunden. Fortsatte i havn.KN Nej 1 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 5 5 Ja 400 Bugser Andet27* 00:55 Mørkt Moderat sigt2-528 07:45 Lyst 15 Godsigtover 529 21:00 Mørkt 9 Godsigtover 5Skibet grundstødte i snævert farvand i Grønland. En styrmand og udkigvar på vagt.A dredger departed at 0500 hours with a load of stone. Before a turningpoint in narrow waters in the Swedish archipelago the speed wasreduced to approx. 5 knots. Because of wind and current the ship wasdifficult to manoeuvre. The master tried to increase speed, but the shiphit the rock first forward and then aft. The ship was not stopped, butpassed the rock.Skib var på vej op gennem et sund. På vagt var alene skibsføreren. Dervar god sigtbarhed, mørkt og nordvestlig vind på 8-10 m/sek. På grundaf manglende opmærksomhed fra skibsføreren stødte skibet på grundmed 9 knobs fart.SF 1 Ja Nej Nej 2-skifte 2 2 6 Ja 350 Stykgods NavigationSF Nej 2 Nej Andet 2 2 4 4 Ja 600 Andet ManøvreringVejrforholdKN Nej 1 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 4 4 Ja 500 Stykgods NavigationMangelfuld udkig30 14:57 Lyst Ikkeoplyst31 17:35 Tusmørke7 Godsigtover 532 21:45 Mørkt 28 Bygersigt

A B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:34 13:25 Lyst 5 Godsigtover 535 21:40 Lyst Godsigtover 536 04:30 Mørkt 3 Godsigtover 537 11:16 Lyst 6 Godsigtover 538 02:05 Mørkt Godsigtover 539 02:00 Mørkt 10 Godsigtover 540 15:25 Lyst 5 Godsigtover 541 23:45 Mørkt Godsigtover 542 07:10 Mørkt 8 Godsigtover 5Under tæt passage af en ø slog selvstyreren pludselig ud til styrbord.Den vagthavende slog over til håndstyring, drejede bagbord og slog bak,men skibet løb på grund med ca. 10 knobs fart. Skibet blev bragt flot vedhøjvande kl. ca. 22.00, og sejlede for egen kraft i havn.SF Nej 1 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 9 7 Ja 3400 Stykgods Teknisk fejl vedselvstyrerSkibet havde en bundberøring på vej ud til sejlruten, efter skibet havdeværet på reden for ombordtagning af stores.SF Nej Min1Nej 6 12 Ja 8000 Reefer NavigationSkibet sejlede på grund med 10 knobs fart. Styrmanden var alene i SF 1 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 6 4 Ja 1200 Stykgods Navigationstyrehuset, i mørke og i et snævert, indenskærs farvand. Han drejede forMangelfuld udkigsent efter passage af drejepunkt.Under kanalsejlads med en beholden fart på ca. 7,5 knob fik skibet”black out” og fremdrift og styring mistedes.Kort før kajen tilrådede lodsen at sejle tæt på et hjørne tæt ved den Hnordlige bred for at få et godt afsæt for det endelige anløb. Påkaptajnens forespørgsel, om der var vand nok, blev dette bekræftet aflodsen. Kaptajnen fulgte derfor lodsens råd, uanset at skibet herved komuden for det planlagte spor, og skibet satte sig med lav fart fast i ensandbanke. Det blev trukket flot ca. 2 timer senere og sejlede til kaj foregen kraftSF Nej 1 Ja Ja Ja 2-skifte 2 2 5 4 Ja 1350 Stykgods Teknisk fejl vedhovedmaskineriNej Min Ja Nej Ja 4 4 13 Ja 11000 Kemika1lietankNavigationKommunikationmed lodsUnder anduvning af en havn i mørke drejede den vagthavende ikkehurtigt nok, fordi han blev i tvivl om et fyr tæt forude. Skibet ramtegrunden ved fyrøen og blev stående. Bragt flot ca. 12 timer senere ved 2slæbebåde og fortøjet i Mandal. Efter losning og med ekstrapumpemateriel fik skibet sejltilladelse til reparationsværft.SF 2 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 8 5 Ja 2200 Stykgods NavigationMangelfuld udkigSkibet grundstødte kort efter afgang i snæver rende. SF 1 Ja Nej Nej 2-skifte 2 2 7 6 Ja 2750 Stykgods Årsag ikke oplystLastskib 2658 BT under sejlads i kanal. På broen var skibsføreren oglods. Der opstod lækage på hovedmotorens smøreoliesystem, hvorvedsmøreolietrykket faldt, og motorens stoppede på automatik, hvorvedskibet grund stødte i kanalens østside med 6 knobs fart. Skibet komhurtigt flot ved at man hævede vandstanden i kanalen, hvorefter skibetkunne fortsætte for egen kraft.Under passage i en fjord i mørke faldt skibsføreren i et tørlastskib på3382 BT i søvn, og skibet sejlede på land og blev stående. Skibsførerenvar alene på broen. Skibet kom flot ved egen hjælp ca. 1 time senere.SF Nej 1 nej Nej Ja 2-skifte 2 2 7 6 Ja 2650 Stykgods Teknisk fejl vedhovedmaskineri,inkl. propeller mv.SF Ja 1 Nej Nej Nej 2-skifte 2 2 9 7 Ja 3400 Stykgods NavigationMangelfuld udkigSov på vagtenAlkoholTemaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 22

A B C D E Hændelsesforløb F G H I J K L M N O P Q R S Relateret til:43 20:45 Mørkt GodsigtVed ankomst til havn støder skibet mod en ukendt undervandshindring.Dette forårsager et hul i bagbord side af skriget, hvorvedH Nej Min1Nej 2-skifte 2 2 6 Ja 2350 Stykgods NavigationMangelfuldeover 5 bovthrusterrummet fyldes med vand. Efter udlosning sejler skibet tiloplysningerværft.44 03:25 Mørkt MegettættågeEt dansk kemikalietankskib var i ballast med lods om bord. Sigtbarheden SF Nej 2 Nej Ja Ja 2-skifte 3 3 11 8 Ja 2700 Kemikavar ca. 1 sm. med Vind 3 – 5 m/s, frostvejr ca. 1-2 C. Farten var 5 -6knobs grundet sejlads i is. På et tidspunkt reduceres sigt hurtig og gikover i tæt tåge med en sigt på ca. 0,1 sm. Umiddelbart efter et styrbordsdrej fra 028 til 075 i sejlruten var det ikke muligt at lokalisere en rød bøje.Som resultat heraf påbegyndte lodsen et bagbord drej, idet han menteskibet var for langt til styrbord. Herefter tog skibet umiddelbart letgrundet på skibets bagbord side. Passagen som skibet skulle i gemmenvar 80 meter bred Skibet blev styret med håndstyring under passagenog ved tidspunktet, hvor grunden blev taget. Efterfølgende viste det sigat den røde bøje ikke var på sin position, da den af isen var sat 150-200meter tættede på land. Skibet navigerede i papir søkort, idet der ikke vardækning via E-søkort basen, der blev benyttet nyindkøbte lokale kort.lietank45 23:10 Mørkt 15 På grund af problemer med gearet til hovedmaskinen, blev skibet medforsæt sat på grund på mudderbund på floden for at afventeslæbebådsassistance for at komme til kaj.* Grønlandsk flag. Tomt felt betyder at oplysningen ikke er registreret.HNavigationNedsat sigtFejl ved bøjeNej Min Nej Nej Nej 3 8 Ja 2850 Stykgods Teknisk fejl1Temaundersøgelse fra OpklaringsenhedenSide 23