Download ansøgning om kortaftale (pdf) - Danske Bank

MASTERCARDCORPORATE CARDJeg ønsker ekspresleveringAnsøgningen er sendt pr. fax. Original skal fremsendesDe stjernemarkerede felter SKAL som minimum udfyldes.Ansøgning omprivathæftende firmakortFirmaoplysningerFirmanavn *CVR-nr. *MasterCard Corporate Card aftalenummer *Personlige oplysningerCPR-nr. * Navn som i pas (maks. 22 karakterer kan præges på kortet inkl. mellemrum) *Adresse *Postnummer * By *Land *Mobiltelefon erhverv * (husk landekode f.eks. DK+45)Privat telefon /mobilE-mail erhvervEvt. medarbejdernummerSkal udfyldes *Jeg er gift Alene SamlevendeSkal udfyldes med et eller flere kryds *Egen villa eller rækkehus Ejerlejlighed FritidshusNuværende adresse siden (måned/år) *Enke/enkemand Skilt/separeretAndelsbolig Lejebolig AndetAntal flytninger de sidste fem år *Sprog - al fremtidig information fra Danske Bank ønskes påDanskEngelskIndtægtsforholdÅrsindtægt før skat * Månedlig indtægt efter skat * Løn udbetalesMånedligtAndetBeskæftigelseAnsættelses form *Funktionær Selvstændig Timelønnet AndetAnsat siden (måned/år) *Valg af kort (kun et kryds) *MasterCard Corporate ClassicKortmaksimum 45.000 kr.Med forsikring, med loungeMed forsikring, uden loungeMasterCard Corporate GoldKortmaksimum 50.000 kr. (minimum)Med forsikring, med loungeMed forsikring, uden loungeMasterCard Corporate PlatinumKortmaksimum 100.000 kr. (minimum)Med forsikring, med loungeUden forsikring, med loungeUden forsikring, uden loungeUden forsikring, med loungeVedlæg venligst en kopi af din seneste årsopgørelse og forskudsopgørelse fra SKAT ogde tre seneste lønsedler, hvis du søger om MasterCard Corporate Card med maksimumstørre end 50.000 kr.Andet kortmaksimum til det valgte kortkr.Betalingsform (kun et kryds) *Betaling via BetalingsserviceiBetaling via indbetalingskortReg. nr.Kontonummer(pengeinstitut), AfdelingPinkode (kun et kryds) *Jeg ønsker en selvstændig pinkodetil mit MasterCard Corporate CardJeg ønsker at have samme pinkode til mit MasterCard Corporate Card, som jeg har tilmit nedenstående kort udstedt af Danske BankKortnummerKorttypeSide 1 af 2MCC0001 2013.11Danske Bank A/SCVR-nr. 6112 62 28 - København

MASTERCARDCORPORATE CARDAnsøgning omprivathæftende firmakortAttesteringJeg bekræfter, at oplysningerne i denne ansøgning er rigtige. Jeg skriver under på, at jeg har læst og accepteret kortbestemmelserne ogprislisten for MasterCard Corporate Card.Jeg anerkender at skylde Danske Bank det beløb, der måtte være trukket på kortkontoen med eventuelt tillæg af rente samt gebyrer ogomkostninger, når virksomheden har refunderet beløbet til min løbende konto, jf. pkt. 2.7.2 i kortbestemmelserne.Hæftelse for tredjemandsmisbrug er begrænset af §§62-64 i Lov om betalingstjenester.Jeg accepterer, at- Danske Bank foretager en kreditvurdering, herunder evt. indhenter og videregiver oplysninger hos/til kreditoplysningsbureauer og/ellerpengeinstitutter, og om nuværende og eventuelt tidligere engagementer med Danske Bank koncernens selskaber,- Danske Bank løbende vurderer min økonomi, der også omfatter et eventuelt engagement med andre af Danske Bank-koncernensselskaber. Oplysninger om mine kundeforhold, herunder mit CPR-nr., må derfor gives til og modtages fra de øvrige selskaber iDanske Bank-koncernen,- der til kortet kan knyttes de tillægsydelser, der til enhver tid gælder,- aftalegrundlaget for MasterCard Corporate Card består af denne ansøgningsblanket, kortbestemmelserne og prislisten,- kortet udelukkende må anvendes til erhvervsmæssigt brug, d.v.s. til at betale udgifter på vegne af virksomheden,- anvendes kortet i strid med aftalen til privat forbrug, hæfter jeg personligt og direkte for forbruget.Det kan oplyses, at Danske Bank udveksler oplysninger med samarbejdspartnere for at oprette og administrere de tillægsydelser, der erknyttet til kortet – det gælder også ved eventuel skadebehandling. Samarbejdspartnere kan oplyses ved henvendelse på telefon70 20 70 20.Jeg er opmærksom på, at banken modtager provision, når jeg bruger kortet i forretninger mv.Jeg er bekendt med, at oplysninger om transaktioner på kreditkortet samt oplysninger om posteringer på den hertil hørende kortkonto nueller på et senere tidspunkt kan sendes til min nuværende arbejdsgiver til brug i virksomhedens rejseafregningssystem eller til MasterCardSmart Data Online statistik.Det valgte MasterCard Corporate Card kan have en forsikring, der også dækker private rejser. Hvis det er tilfældet - og hvis årsgebyretsammen med visse andre personalegoder overstiger SKATs såkaldte bagatelgrænse på 5.500 kr. (2013) - er værdien af kortet (årsgebyret)skattepligtigt. I så fald skal jeg betale skat af den samlede værdi af personalegoderne, og jeg skal oplyse den samlede værdi på selvan-givelsen.Dato * Ansøgers underskrift *Legitimation – skal vedlæggesHusk at underskriveSom legitimation vedlægges kopi af * ID-kort Kørekort Pas Løbenr. UdløbHvis ansøgeren har bopæl udenfor Danmark, skal følgende yderligere vedlægges:• Dokumentation for ansøgers bopælsadresse (udskrift fra lokal skattemyndighed eller en forbrugsafregning fra et forsyningsselskab)• Hvis kortansøgers bopæl er placeret i et land inden for EU skal ansøger dokumentere sin TIN-kode (Tax Identification Number).• Hvis kortansøgers bopæl er placeret i et land uden for EU skal ansøger dokumentere CPR-nr. eller nationalt ID-nummer/socialsecurity number/national insurance number, hvis ansøger ikke har et CPR-nr.Firmaets bekræftelseAttesteringVi bekræfter kortbestillingen ifølge den firmaaftale, der er indgået om privathæftende firmakort.Ligeledes attesterer vi at de fremsendte kopier af ansøgers legitimationsdokumenter svarer til originalerne.Firmastempel *Navn på tegningsberettigede/fuldmagtshaver *Dato *Navn på tegningsberettigede/fuldmagtshaver *Dato *Tegningsberettigedes/fuldmagtshavers underskrift *Tegningsberettigedes/fuldmagtshavers underskrift *Original firmakortansøgning skal altid sendes til Danske Bank.Husk at underskriveDanske Bank · Att.: Card Administration · Holmens Kanal 2-12 · 1092 København KHusk at underskriveTelefon 70 25 10 15 · Fax 70 25 10 13 · www.danskebank.dk Side 2 af 2MCC0001 2013.11Danske Bank A/SCVR-nr. 6112 62 28 - København