ergänzende angemessene Lernförderung - Landratsamt Waldshut
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Tag der<br />
Antragstellung<br />
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe<br />
- für <strong>ergänzende</strong> <strong>angemessene</strong> <strong>Lernförderung</strong> –<br />
Füllen Sie bitte diesen Antrag (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus.<br />
Dienststelle<br />
<strong>Landratsamt</strong> <strong>Waldshut</strong> - Jobcenter<br />
Team<br />
Eingangsstempel<br />
_______________________________ _______________________________________________<br />
Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers<br />
A. Persönliche Daten zum leistungsberechtigten Kind<br />
__________________________________ ________________________________ __________________________<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Die/Der Leistungsberechtigte besucht eine allgemein-/berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung<br />
______________________________________ _____________________________________________<br />
Name der Schule/Einrichtung Anschrift der Schule/Einrichtung<br />
B. Es wird nachfolgend aufgeführte Leistung für Bildung und Teilhabe beantragt:<br />
für eine <strong>ergänzende</strong> <strong>angemessene</strong> <strong>Lernförderung</strong><br />
Kostennachweis des gewünschten Anbieters / Dienstleisters<br />
Bestätigung der Schule über den Umfang und der Notwendigkeit der <strong>Lernförderung</strong> ist beigefügt<br />
Umseitige Einverständniserklärung wurde zur Kenntnis genommen und erteilt<br />
________________________________________________________________________________<br />
Sollten Sie keine laufenden Leistungen nach den Sozialgesetzbüchern II oder XII (SGB II oder SGB XII) erhalten,<br />
benötigen wir zusätzlich folgende aktuelle Unterlagen (in Kopie):<br />
Kindergeldbescheid mit Bescheid Kinderzuschlag Kindergeldbescheid mit Wohngeldbescheid<br />
C. Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.<br />
____________________ __________________ ________________ _____________________<br />
Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen<br />
Antragstellerin/Antragsteller Vertreters des/der<br />
(nur bei Volljährigkeit) Leistungsberechtigten
Name, Vorname:____________________<br />
Straße:____________________________<br />
Wohnort:__________________________<br />
Geburtsdatum:_____________________<br />
Einverständniserklärung<br />
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass zwischen dem <strong>Landratsamt</strong> <strong>Waldshut</strong>, Jobcenter,<br />
Waldtorstraße 14, 79761 <strong>Waldshut</strong>-Tiengen und<br />
• der Schule/Schulträger (für Ausflüge, <strong>Lernförderung</strong>, Mittagsverpflegung, Schülerbeförderung)<br />
• dem Amt für Wirtschaftsförderung und Nahverkehr (Schülerbeförderung)<br />
• den Anbietern für ergänzend <strong>angemessene</strong> <strong>Lernförderung</strong><br />
• den Anbietern für gemeinschaftliche Mittagverpflegung<br />
• den für von Ihnen gewählten Anbietern für Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (wie z.B.<br />
Vereine, Anbieter für Musikunterricht, Veranstalter für Freizeiten, o.ä.)<br />
• Wohngeldstelle<br />
• dem Amt für Soziale Hilfen Behinderten- und Altenhilfe<br />
• Familienkasse<br />
ergänzend Daten zur Bearbeitung für Leistungen im Rahmen des Bildungs- und Teilhabepaketes<br />
übermittelt werden können.<br />
________________________ _________________________<br />
Datum Unterschrift
(von der Antragstellerin / vom Antragsteller auszufüllen)<br />
Bestätigung der Schule<br />
Für _____________________________________________ geboren am _______________<br />
(Name, Vorname)<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die erforderlichen Daten bei der Schule eingeholt werden und entbinde die Schule von<br />
der Verpflichtung zur Amtsverschwiegenheit und zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Die Zustimmung<br />
wird freiwillig abgegeben. Ein Widerruf der Erklärung ist jederzeit möglich.<br />
Ich werde die Bestätigung der Schule selbst beibringen.<br />
______________________ ________________________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin / Antragsteller bzw. gesetzliche(r) Vertreter(in)<br />
(von der Schule auszufüllen)<br />
Es wird bestätigt, dass für die o. g. Schülerin / den o. g. Schüler eine die vorhandenen schulischen Angebote <strong>ergänzende</strong><br />
<strong>angemessene</strong> <strong>Lernförderung</strong> geeignet und zusätzlich erforderlich ist, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten<br />
wesentlichen Lernziele (Versetzung, Bestehen der Abschlussprüfung) zu erreichen.<br />
Folgende <strong>Lernförderung</strong> (Nachhilfe) wird empfohlen:<br />
Unterrichtsfach _______________________ Umfang: _______ Stunden (wöchentlich)<br />
Unterrichtsfach _______________________ Umfang: _______ Stunden (wöchentlich)<br />
Klassenstufe _____________________________<br />
Förderzeitraum von _______________ bis _______________<br />
Werden besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe (z.B. Einzel- oder Gruppenunterricht) oder die Qualifikation des<br />
Nachhilfelehrers (z.B. besondere pädagogische oder fachdidaktische Kompetenz) gestellt?<br />
nein ja, Anforderung bitte beschreiben:<br />
Für Rückfragen an die Schule:<br />
____________________________________________________________<br />
____________________________________________________________<br />
____________________________________________________________<br />
Frau / Herr Telefondurchwahl<br />
__________________________________________________ ____________________________<br />
__________________________ ___________________________<br />
Ort, Datum Stempel der Schule Unterschrift
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