Vordruck - Landratsamt Waldshut

Wenn Ihr Ehegatte auch erwerbstätig ist bitte diese Seite vervielfältigen!
Arbeitgeber PLZ, Ort, Datum
Landratsamt Waldshut
Amt für Staatsangehörigkeits-
recht und Ausländer
Kaiserstr. 110
79761 Waldshut-Tiengen
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Arbeitgeberbescheinigung
zur Vorlage beim Ausländeramt
Staatsangehörigkeit:
Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet
Wohnanschrift
Der genannte Arbeitnehmer ist bei mir / uns beschäftigt seit:
als: (Art der Tätigkeit)
Das Arbeitsverhältnis ist
unbefristet befristet bis gekündigt seit
Bei dem Beschäftigungsverhältnis handelt es sich um
eine Vollzeitbeschäftigung
eine Teilzeitbeschäftigung mit Stunden wöchentliche Arbeitszeit.
eine geringfügige Beschäftigung mit Stunden wöchentliche Arbeitszeit.
Das Arbeitsentgelt beträgt:
wöchentlich Euro / Netto
monatlich Euro / Netto
Krankenversicherung besteht bei:
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird
bestätigt:
Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers
Bitte vollständig ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen

Landratsamt Waldshut Eingang: __________
- Amt für öffentliche Ordnung und Ausländerwesen -
Kaiserstraße 110 falls Kaution - VE
79761 Waldshut-Tiengen
PK-Nr.: ___________
Abgabe einer Verpflichtungserklärung
I. Angaben zum Gastgeber
1.1 Familienname
1.2 Vorname
1.3 Geburtstag
1.4 Geburtsort
1.5
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
1.6 Staatsangehörigkeit
1.7
Ausweisdokument
Ausweisnummer
1.8 Bei Ausländern: Aufenthaltstitel
1.9 Personen im Haushalt
1.10
1.11
Telefon (Angabe freiwillig)
Email (Angabe freiwillig)
Grund für die Abgabe der
Verpflichtungserklärung
II. Angaben zum Gast
2.1 Familienname
2.2 Vorname
2.3 Geburtstag
2.4 Geburtsort
2.5 Staatsangehörigkeit
2.6
Adresse des Besuchers
im Ausland
2.7 Reisepass (Falls möglich bitte Kopie beifügen) Nr.:
Verwandtschaftsverhältnis zum
2.8 Antragsteller (Gastgeber)
2.9 Datum der beabsichtigten Einreise
2.10 Besuchszeitraum / Dauer
2.11 Sitz der deutschen Botschaft
deutsch
Ausländischer Pass
Reisepass
Personalausweis
Niederlassungserlaubnis
Aufenthaltserlaubnis bis:
Besuchsaufenthalt
Beantragung eines Visums zur Familienzusammenführung

III. Angaben zu weiteren Besuchern
3.1 Ehegatte
3.1.1 Name, Vorname
3.1.2 Geb.-Datum und -Ort
3.1.3 Reisepass (Falls möglich bitte Kopie beifügen)
3.2. 1. Kind (Für weitere volljährige Personen bitte extra Antrag ausfüllen)
3.2.1 Name, Vorname
3.2.2 Geb.-Datum und -Ort
3.3 2. Kind
3.3.1 Name, Vorname
3.3.2 Geb.-Datum und -Ort
3.4 3. Kind
3.4.1 Name, Vorname
3.4.2 Geb.-Datum und -Ort
3.5 4. Kind
3.5.1 Name, Vorname
3.5.2 Geb.-Datum und -Ort
IV. sonstige Angaben
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Ich habe bereits früher einmal
eine Verpflichtungserklärung für
einen Besuchsaufenthalt
abgegeben
Der von mir eingeladene Besuch
war bereits früher einmal in
Deutschland
Nr.:
nein
Ja, und zwar im Jahre
nein
Ja, und zwar im Jahre
Der von mir eingeladene Besuch mir/uns
wohnt bei: unter dieser Adresse:
Ich bestreite meinen
Lebensunterhalt aus folgendem
Einkommen:
Folgende Nachweise meines
Einkommens liegen bei:
Selbstständig
Arbeitnehmer
Rentner

Erklärung des Verpflichtungsgebers vor der Ausländerbehörde zur Abgabe der
Verpflichtungserklärung
Ich bestätige, vor Abgabe der Verpflichtungserklärung auf folgende Punkte ausdrücklich hingewiesen
worden zu sein:
1. Umfang der eingegangenen Verpflichtungen
Die Verpflichtung umfasst die Erstattung sämtlicher öffentlicher Mittel, die für den Lebensunterhalt
einschließlich der Versorgung mit Wohnraum sowie der Versorgung im Krankheitsfall und bei
Pflegebedürftigkeit aufgewendet werden, zum Beispiel Kosten für Ernährung, Bekleidung, Wohnraum –
privat oder im Hotel – sowie Kosten für Arzt, Medikamente, Krankenhaus, Pflegeheim oder sonstige
medizinisch notwendige Behandlungen. Dies gilt auch, soweit die Aufwendungen auf einem gesetzlichen
Anspruch beruhen, im Gegensatz zu Aufwendungen, die auf einer Beitragsleistung beruhen. Aus den
genannten Gründen empfiehlt sich der Abschluss einer Krankenversicherung. Die Verpflichtung umfasst
auch die Kosten einer möglichen zwangsweisen Durchsetzung der Ausreiseverpflichtung nach den
Paragraphen 66 und 67 Aufenthaltsgesetz. Derartige Abschiebungskosten sind zum Beispiel Reisekosten
(Flugticket und / oder sonstige Transportkosten), eventuelle Kosten einer Sicherheitsbegleitung
sowie Kosten der Abschiebehaft.
2. Dauer der eingegangenen Verpflichtungen
Die aus der Verpflichtungserklärung resultierende Verpflichtung erstreckt sich unabhängig von der Dauer
des zugrunde liegenden Aufenthaltstitels auf den gesamten sich der Einreise anschließenden Aufenthalt,
auch auf Zeiträume eines möglichen illegalen Aufenthalts. Im Regelfall endet die Verpflichtung mit dem
Ende des vorgesehenen Gesamtaufenthaltes oder dann, wenn der ursprüngliche Aufenthaltszweck
durch einen anderen ersetzt und dafür ein neuer Aufenthaltstitel erteilt wurde.
3. Vollstreckbarkeit
Die aufgewendeten öffentlichen Mittel können im Wege der Vollstreckung zwangsweise beigetrieben
werden.
4. Freiwilligkeit der Angaben
Alle von mir gemachten Angaben und Nachweise beruhen auf Freiwilligkeit. Ich wurde von der
Ausländerbehörde auf den Umfang und die Dauer der Haftung hingewiesen, die Möglichkeit von
Versicherungsschutz sowie die zwangsweise Beitreibung der aufgewendeten Kosten im Wege der
Vollstreckung, soweit ich meiner Verpflichtung nicht nachkomme.
Ich wurde belehrt, dass unrichtige und unvollständige Angaben strafbar sein können, zum Beispiel bei
vorsätzlichen, unrichtigen oder unvollständigen Angaben kann man mit einer Freiheitsstrafe bis zu drei
Jahren oder einer Geldstrafe belangt werden. Siehe auch Paragraph 95 Aufenthaltsgesetz. Ich bin damit
einverstanden, dass meine Daten gemäß Paragraph 69 Absatz 2 Nummer 2 h Aufenthaltsverordnung
gespeichert werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass eine Ablichtung der Verpflichtungserklärung
bei der Auslandsvertretung abzugeben ist und somit vor Antragstellung eine Kopie gefertigt werden
sollte.
Weiterhin bestätige ich, zu der Verpflichtung auf Grund meiner wirtschaftlichen Verhältnisse in der Lage
zu sein und erkläre, dass ich keine weiteren Verpflichtungen eingegangen bin, die die Garantiewirkung
der aktuellen Verpflichtungserklärung gefährden.
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt dieser Belehrung verstanden und einen
Abdruck davon erhalten habe.
Unterschrift des sich Verpflichtenden:
_______________________________________________
Datum, Name