Ersterteilung Begleitetes Fahren mit 17 - Landratsamt Waldshut
Ersterteilung Begleitetes Fahren mit 17 - Landratsamt Waldshut
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Antrag auf <strong>Ersterteilung</strong>/Erweiterung einer Fahrerlaubnis<br />
- <strong>Begleitetes</strong> <strong>Fahren</strong> <strong>mit</strong> <strong>17</strong> -<br />
Bitte Antrag <strong>mit</strong> Schreibmaschine oder Druckbuchstaben (leserlich) ausfüllen.<br />
Deutsche(r): Andere Staatsangehörigkeiten:<br />
1. Ich beantrage<br />
� die <strong>Ersterteilung</strong> der Fahrerlaubnis für die Klasse _______ (<strong>Begleitetes</strong> <strong>Fahren</strong> <strong>mit</strong> <strong>17</strong>)<br />
< Geburtsdatum<br />
< Familienname<br />
< Vornamen<br />
< Geburtsname<br />
< Geburtsort<br />
< Staatsangehörigkeit<br />
< jetzige Anschrift:<br />
Ort, Straße<br />
< Telefon-Nummer<br />
� die Erweiterung meiner Fahrerlaubnis, der Klasse(n) ______ auf die Klasse ______ (<strong>Begleitetes</strong> <strong>Fahren</strong> <strong>mit</strong> <strong>17</strong>)<br />
Mein jetziger Führerschein ist ausgestellt am ______________ <strong>mit</strong> der Führerschein-Nr. ___________________<br />
von ____________________________________________<br />
(Ausstellungsbehörde)<br />
� die Aushändigung eines Kartenführerscheines nach Vollendung des 18. Lebensjahres. Den Kartenführerschein<br />
möchte ich beim Bürgermeisteramt / der Führerscheinstelle (Unzutreffendes bitte streichen) abholen.<br />
2. Wird die Erteilung der Klassen B und BE beantragt, ist folgende ergänzende Erklärung zum Führerscheinantrag<br />
abzugeben:<br />
� Ich möchte die Prüfung für die Klasse B zuerst absolvieren und möchte daher, dass zunächst eine Prüfungsbescheinigung für diese Klasse<br />
ausgefertigt wird.<br />
� Ich möchte die Prüfung für beide Klassen zusammen absolvieren und bitte daher um Ausfertigung einer Prüfungsbescheinigung für beide<br />
Klassen.<br />
3. Als Begleitperson/en benenne ich die auf dem/denn angefügten Beiblatt / Beiblättern aufgeführten<br />
Personen (ein Blatt je Begleitperson).<br />
________________________________ _______________________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift (Antragsteller/in)<br />
4. Zustimmung beider Elternteile (oder Nachweis über alleiniges Sorgerecht) bzw. gesetzlichen Vertreter:<br />
Ich bin da<strong>mit</strong> einverstanden, dass der /die Antragsteller/in am Modellversuch „<strong>Begleitetes</strong> <strong>Fahren</strong> ab <strong>17</strong>“ in Baden-<br />
Württemberg teilnimmt. Mit der/n benannten Begleitperson(en) bin ich ebenfalls einverstanden.<br />
Name Vorname Geburtsdatum Unterschrift<br />
5. Der Antrag ist beim Bürgermeisteramt einzureichen.<br />
Folgende Unterlagen sind vorzulegen:<br />
1. Kopie des Personalausweises bzw. des Reisepasses<br />
2. Lichtbild (biometrisch nach der Passverordnung, mind. 35x45 mm)<br />
[auf der Bildrückseite bitte Namen vermerken]<br />
3. Sehtestbescheinigung<br />
Name der Fahrschule:<br />
4. Bescheinigung über Sofortmaßnahmen am Unfallort<br />
5. Unterschrift des Antragstellers auf der Rückseite (bitte wenden)<br />
6. Antrag auf der Rückseite vom Bürgermeisteramt bestätigen lassen.<br />
Zuständiger TÜV:<br />
7. Beiblatt Begleitperson/en (einschl. Kopie des Personalausweises oder Reisepasses, Kopie des Führerscheins)
Bestätigung durch die Stadt- / Gemeindeverwaltung als Ortspolizeibehörde:<br />
- Unterschrift des Antragstellers innerhalb des Rahmens -<br />
(<strong>mit</strong> schwarzem Faserstift)<br />
1. Die/Der vorstehend genannte Führerscheinbewerber(in) wohnt seit _____________ in der hiesigen Gemeinde.<br />
Sie/Er ist <strong>mit</strong> 1. Wohnsitz polizeilich gemeldet. (bei Nebenwohnsitz ist eine Bearbeitung nicht möglich)<br />
Früherer Wohnsitz: _________________________________________________________________________<br />
2. Gegen die Erteilung bestehen keine -folgende- Bedenken: __________________________________________<br />
(z.B. Bedenken wegen schwerer oder wiederholter Vergehen gegen Strafgesetze, Neigung zum Trunke, zu Drogen, zu Ausschreitungen, insbesondere<br />
Rohheitsvergehen)<br />
_____________________ Siegel _____________________________________________________<br />
Datum Unterschrift (Stadt- / Gemeindeverwaltung als Ortspolizeibehörde)<br />
______________________________________________<br />
vom LRA auszufüllen<br />
Beschluss:<br />
Karteikartenauskunft angefordert bei: _______________________am: _______________<br />
VZR Anfrage am :_____________ Eintragung: Ja Nein Schriftlich<br />
ZFER Anfrage am :_____________ Eintragung: Ja Nein Behörde: __________<br />
Ausländeranfrage: _____________ Polizei-Anfrage.:_____________ Fs bestellt: _________________<br />
Prüfauftrag erstellt:_____________ Prüfauftrag an: TÜV � Lörrach � Freiburg � TÜV/Dekra ________________<br />
Führerschein erhalten am: __________________ Unterschrift: ____________________________________<br />
� alter Fs „Ungültig“ gestempelt. � Benachrichtigt am:______________________________<br />
� alter Fs vernichtet. � zugesandt ans BGM:____________________________<br />
Führerschein erhalten am: __________________ Unterschrift: ____________________________________<br />
� alter Fs „Ungültig“ gestempelt. � alter Fs vernichtet.<br />
� Benachrichtigt am:_________________<br />
� zugesandt ans BGM:_______________<br />
<strong>Landratsamt</strong> <strong>Waldshut</strong> * Straßenverkehrsamt * Postfach 1642 *<br />
*79744 <strong>Waldshut</strong>-Tiengen * Tel. 07751/86-2306*<br />
Führerscheinsache: _______________ EUR<br />
__________________ _______________ EUR<br />
______________________<br />
Gesamtsumme: EUR<br />
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