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S T AS TD ALD ILN I NG GE ER R P O S T<br />
An das POSTEINGANGSSTEMPEL<br />
Marktgemeindeamt <strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong><br />
Name(n) der zu fördernden Person(en): Geburtsdatum: Bestätigung Schule / Kindergarten:<br />
ANTRAG auf GEWÄHRUNG<br />
ANTRAGSTELLER – Familienname:<br />
Alle mit dem Antragsteller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen:<br />
Familienname und Vorname<br />
Kindergartenbeihilfe – Pflichtschulbeihilfe – Schul- oder Studienbeihilfe<br />
(Nichtzutreffendes bitte streichen)<br />
Vorname: Geb.Datum:<br />
Ordentlicher Wohnsitz (Postleitzahl, Straße, Hausnummer, Telefonnummer):<br />
Familienstand:<br />
ledig verh. verw. gesch. dauernd getrennt lebend In Lebensgemeinschaft lebend<br />
Beruf (letzte Tätigkeit): Vers.Nr.<br />
Bankverbindung – Kto-Nr./BLZ:<br />
Geburtsdatum<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
zum<br />
Antragsteller<br />
Ausgeübter Beruf<br />
Familienbeihilfe<br />
ja/nein<br />
Einkommen<br />
ja/nein<br />
Ich erkläre hiermit verbindlich, dass meine Gesuchsangaben richtig sind und ich insbesondere mein und das<br />
Einkommen der in meinem Haushalt lebenden Personen vollständig bekanntgegeben bzw. nachgewiesen habe.<br />
Ich erkläre mich einverstanden, dass bei Vorlage von (einem) Jahreslohnzettel(n) beim zuständigen Finanzamt<br />
eine Überprüfung durchgeführt wird.<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass auf Grund unrichtiger oder unvollständiger Angaben gewährte Beihilfen unverzüglich<br />
an die Marktgemeinde <strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong> zurückzuzahlen sind. Über die Gewährung der angeführten Förderungen<br />
und deren Höhe entscheidet der zuständige Ausschuss des Gemeinderates. Ein Rechtsanspruch darauf<br />
besteht jedoch NICHT!<br />
<strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong>, am (eigenhändige Unterschrift des Antragstellers)<br />
Jänner - März 2005 · 1/05 19<br />
AMTLICHES