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S T AS TD ALD ILN I NG GE ER R P O S T<br />

An das POSTEINGANGSSTEMPEL<br />

Marktgemeindeamt <strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong><br />

Name(n) der zu fördernden Person(en): Geburtsdatum: Bestätigung Schule / Kindergarten:<br />

ANTRAG auf GEWÄHRUNG<br />

ANTRAGSTELLER – Familienname:<br />

Alle mit dem Antragsteller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen:<br />

Familienname und Vorname<br />

Kindergartenbeihilfe – Pflichtschulbeihilfe – Schul- oder Studienbeihilfe<br />

(Nichtzutreffendes bitte streichen)<br />

Vorname: Geb.Datum:<br />

Ordentlicher Wohnsitz (Postleitzahl, Straße, Hausnummer, Telefonnummer):<br />

Familienstand:<br />

ledig verh. verw. gesch. dauernd getrennt lebend In Lebensgemeinschaft lebend<br />

Beruf (letzte Tätigkeit): Vers.Nr.<br />

Bankverbindung – Kto-Nr./BLZ:<br />

Geburtsdatum<br />

Verwandtschaftsverhältnis<br />

zum<br />

Antragsteller<br />

Ausgeübter Beruf<br />

Familienbeihilfe<br />

ja/nein<br />

Einkommen<br />

ja/nein<br />

Ich erkläre hiermit verbindlich, dass meine Gesuchsangaben richtig sind und ich insbesondere mein und das<br />

Einkommen der in meinem Haushalt lebenden Personen vollständig bekanntgegeben bzw. nachgewiesen habe.<br />

Ich erkläre mich einverstanden, dass bei Vorlage von (einem) Jahreslohnzettel(n) beim zuständigen Finanzamt<br />

eine Überprüfung durchgeführt wird.<br />

Ich nehme zur Kenntnis, dass auf Grund unrichtiger oder unvollständiger Angaben gewährte Beihilfen unverzüglich<br />

an die Marktgemeinde <strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong> zurückzuzahlen sind. Über die Gewährung der angeführten Förderungen<br />

und deren Höhe entscheidet der zuständige Ausschuss des Gemeinderates. Ein Rechtsanspruch darauf<br />

besteht jedoch NICHT!<br />

<strong>Stadl</strong>-<strong>Paura</strong>, am (eigenhändige Unterschrift des Antragstellers)<br />

Jänner - März 2005 · 1/05 19<br />

AMTLICHES

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